Sunteți pe pagina 1din 48

ARGUMENT

Sistemul nervos face legatura dintre organism si mediul inconjurator; controleaza si regleaza activitatea tuturor tesuturilor si organelor. Sistemul nervos ne controleaza activitatea de la o miscare la alta, totul fara exceptie; este cea mai complexa si cea mai importanta retea de control si distributie a informatiilor. Fara sistemul nervos nu exista auz si vedere. Nu este durere si bucurie, dar nu sunt nici miscari coordonate; ar fi de neanchipuit reglarea unor functii fiziologice ca digestia sau respiratia fara sa mai vorbim despre importanta memoriei si a luarii de decizii, despre sentimente, afectivitate, gandire si vorbire. Deteriorarea celulei nervoase poate avea consecinte grave deoarece celulele distruse nu se refac niciodata. Pentru sustinerea activitatii SNC este nevoie de mult oxigen si substante nutritive, adica de o bogata circulatie sanguina. La baza tulburarilor vasculo-cerebrale stau perturbarea in concentratia de oxigen si intreruperea circulatiei prin anoxie. Astfel se produc grave suferinte tisulare cu leziuni mari si deficite motorii. Acestea sunt tranzitorii cand capacitatea de redresare hemodinamica a creierului se poate restabili. Leziunile devin ireversibile atunci cand aportul celular energetic pentru mentinerea vietii celulare devine insuficienta. Alaturi de tulburarile de motilitate apar si alte tulburari : de sensibilitate, sfincteriene, trofice, senzoriale. Factorii determinanti sunt: HTA, ateroscleroza, traume psiho-afective, stari de incordare, conflictuale si de tensiune emotionala, oboseala fizica, excese alimentare si/sau alcoolice, insolatia, variatiile bruste de temperatura si de presiune. Dorind sa stiu cat mai multe in ceea ce priveste aceasta afectiune am efectuat un studiu de cercetare intitulat: incidena pacienilor cu AVC n secia de Neurologie a Spitalului Judeea de Urgen Vlcea pe o perioad de 7 zile.

Rolul asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa (sau sa-l asiste in ultimile clipe) prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur, daca ar fi avut forta, vointa sau cunostintele necesare. Asistenta medicala trebuie sa isi recastige independenta cat mai repede posibil. - Virginia Henderson Principii fundamentale ale ingrijirii bolnavului

CAPITOLUL I NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A SISTEMULUI NERVOS

Totalitatea organelor predominant din tesutul nervos specializat in receptionarea, transmiterea si prelucrarea informatiilor (excitatiilor) culese din mediul extern sau intern, formeaza sistemul nervos. Rolul sistemului nervos: Face legatura dintre organism si mediul inconjurator Coordoneaza si regleaza activitatea tuturor tesuturilor si organelor Stimuli primiti sub forma influxului nervos sunt analizati si pe baza lor se elaboreaza comenzi ce sunt trimise spre toate organele si sistemele. Aceste functii se realizeaza in principal prin acte reflexe care au la baza arcurile reflexe: Receptor Cale aferenta Centrul nervos Cale eferenta Efector Sistemul nervos este impartit in: 1. Sistemul nervos somatic sau al vietii de relatie,care asigura legatura organismmediu exterior.Acesta se imparte in: i. S.N. central encefal + maduva spinarii ii. S.N. periferic-nervi cranieni + nervi spirali 2. Sistemul nervos vegetative autonom care asigura coordonarea functionarii organelor interne. Acesta este format din: o portiune central situate in maduva spinarii si trunchiul cerebral si o portiune periferica ganglioni+ fibre nervoase vegetative.

1. SISTEMUL NERVOS SOMATIC

SISTEMUL NERVOS CENTRAL: ENCEFALUL- impartit in trei zone: creierul mare, trunchiul cerebral si cerebelul. Creierul mare este impartit in doi lobi frantali, doi lobi parietali, doi lobi temporali si doi lobi occipital: lobul frontal este sediul neuronului motor central, deci sediul miscarilor voluntare; leziunile lobului frontal se insotesc de tulburari motorii(paralizii), tulburari in exprimarea verbal si scrisa, tulburari de comportament. Lobul parietal este sediul cortical al analizatorului sensibilitatii generale; Lobul temporal cuprinde sediul cortical al analizatorului auditiv;

Lobul occipital este sediul capatului cortical al analizatorului vizual Este important de notat faptul ca functia vorbirii este localizata in partea stanga pentru toti dreptacii si pentru majoritatea stangacilor. DIENCEFALUL-cuprinde talamusul-releu(intrerupere sinaptica) pentru toate sensibilitatile, cu exceptia celor olfactive, vizuale si auditive; metatalamusul,releu al sensibilitatilorvizuala si auditive; hipotalamusul central superior de integrare, reglare si coordonare ale principalelor functii ale organismului, printer care metabolismul intermediar, secretia

endocrina,termoreglarea, digestia prin centrii foamei, setei si satietatii, unele acte comportamentale, ritmul somn-veghe s.a. EMISFERELE CEREBRALE Emisferele cerebrale prezinta partea cea mai voluminoasa a sistemului nervos central.Sunt legate intre ele prin comisurile creierului si in interior contin ventriculii laterari I si II.Activitatea mai complexa a membrului drept psi localizarea centrului vorbirii in emisfera stanga determina asimeria de volum, emisfera stanga fiind mai dezvoltata la dreptaci. Emisferele cerebrale prezinta trei fete: lateral,mediala si inferioara(bazala). Pe fata lateral se observa doua santuri mai adanci: fisura laterala a lui Sylvius si santul central Rolando. Aceste santuri delimiteaza patru lobi: lobul frontal, situate inaintea santului central: lobul parietal, deasupra scizurii laterale; lobul temporal sub fisura lateral; lobul occipital situate in partea posterioara. Santurile mai putin adanci inpart lobul in in giri. Pe fata medial se observa santul corpului calos.in partea posterioara se afla scizura calcarina care este un sant orizontal. Pe fata bazala incepe fisura lateral a lui Sylvius care imparte aceasta fata in lob orbital, situate anterior de fisura lateral, si lob temporo-occipital, situat posterior de fisura lateral. La nivelul lobului orbital se remarca un sant cu directie antero-posterioara, santul olfactiv, care adaposteste bulbul olfactiv.

Lateral de santul olfactiv se afla santurile orbitare dispuse sub forma literei H,intre care se delimiteaza giri orbitari. Lobul temporo-occipital prezinta santul hipocampului, santul colaterar si santul occipito-temporal. Intre acestea se delimiteaza trei giri: hipocampic, occipito-temporal medial si occipito-temporal lateral. Ca si la cerebel, substanta cenusie este dispusa la suprafata, formand scoarta cerebrala, si, inprofunzime formand nucleii bazali(corpii striati). Substanta alba inconjoara ventriculii cerebrali I si II. Corpii striati reprezinta nuclei importanti ai sistemului extra piramidali si sunt situati deasuora si lateral de talamus. SCOARTA CEREBRALA Reprezinta etajul superior de integrare a activitati sistemului nervos. Substanta alba a emisferelor cerebrare este formata din fibre de proiectie, comisurale si de asociatie. Fibrele de proiectie unesc in ambele sensuri scoarta cerebrala cu centrii subiacentii.Fibrele comisurale unesc cele doua emisfere formand corpul calos, formixul(trigonul cerebral) si comisura alba anterioara. Fibrele de asociatie leaga regiuni din aceeasi emisfera cerebrala. Scoarta cerebrala cuprinde paleocortexul si neocortexul. PALEOCORTEXUL (sistemul limbic) Are conexiuni intinse cu analizatorul olfactiv, hipotalamus, talamus, epitalamus si mai putin cu neocortexul. Cele mai importante componente ale sitemului limbic sunt calea olfactiva formata din nervii olfactivi si hipocampul. Paleocortexul ocupa o zona restransa pe fata mediala a emisferelor cerebrale.Este alcatuit din doua straturi celulare si este sediul proceselor psihice alectiv-emotionale si al actelor de comportament instictiv. NEOCORTEXUL

Neocortexul este alctuit din sase straturi celulare reprezinta sediul proceselor psihice superioareactivitatea nervoasa superioara- ANS. Functiile neocortexului se grupeaza in: senzitive, asociative si motorii. Functiile senzitive se realizeaza prin segmentele corticale ale analizatorilor. Functiile asociative realizeaza perceptia complexa a lumii inconjuratoare si semnificatia diferitelor senzatii. Functiile motorii. Emisferele cerebrale controleaza intreaga activitate motorie somatica, voluntara si involuntara.Principalele structuri implicate in acest control sunt cortexul motor si nucleii bazali REFLEXELE CONDITIONATE SI NECONDITIONATE Reflexul neconditionat este innascut si este caracteristic speciei

umane(ex:reflexul alimentar, reflexul de aparare). Reflexul conditionat este un raspuns,, invatat pe care centrii nervosi il dau unui stimul initial indiferent(fara importanta biologica). La aparitia unui semnal absolut(cu importanta biologica)animalul de experienta raspunde printr-un reflex neconditionat. La un semnal indiferent animalul nu da nici un raspuns sau are o reactie de orientare. Reflexele conditionate fata de ce le innascute se inchid la nivelul cortical. Ele se sting daca stimulul conditionat nu este intarit din timp in timp prin cel absolut( inhibitie corticala). La baza tuturor activitatilor nervoase stau doua procese: excitatia si inhibitia. Excitatia este procesul nervos activ care se manifesta prin initierea unei activitati sau amplificarea uneia preexistente. Inhibitia este tot un proces activ care se manifesta prin diminuarea sau sistarea unei activitati anterioare. Ambele procese sunt extrem de mobile, putand iradia pe o suprafata corticala sau sa se concentreze intro zona limitata.

TRUNCHIUL CEREBRAL

Este format din trei etape: bulb(maduva prelungita), puntea lui Voroliv si mezencefalul. In trunchiul cerebral isi are originea zece din cele doisprezece perechi de nervi cranieni. Buabul puntea si mezencefalul sunt sediul unor reflexe sematice si vegetative: salivator, de deglutitie, de voma, tuse, stranut, masticator, cardioacceleratoi, cardioinhibitatori, de clipire, de acomodare, fotomotor si lacrimal. Cerebelul ocupa fosa posterioara a craniului, fiind separat de emisferele cerebrale prin cortul cerebelului, excrescenta a durei mater cerebrale. Este situat inapoia bulbului si a puntii, cu care delimiteaza cavitatea ventriculului IV. Are forma unui fluture, prezentand o portiune mediana,vermisul si doua portiuni laterale,voluminoase, numite emisfere cerebrare. Cerebelul este legat de bulb, punte si mezencefal prin pedunculii cerebrali inferiori, mijlocii si superiori. Acesti pedunculi contin fibre aferente si eferente; cei mijlocii contin numai fibre aferete.

Suprafata cerebelului este brazdata de santuri paralele cu diferite adancimi. Unele sunt numeroase si superficiale, delimitand lamelele cerebrale, altele mai adanci, care delimiteaza lobulii cerebelului, iar altele foarte adanci in numar doua, care delimiteaza lobii cerebelului. Lobi sunt: anterior(neocerebel), posterior (paleocerebel) si floculo madular (arhicerebel). La exterior, se afla un strat de substanta cenusie, care formeaza scoarta cerebelului. Scoarta cerebeloasa inconjoara alba centrala, care trimite prelungiri in interior, dand, in ansamblu, aspectul unei coroane de arbore,de unde si numele,,arborele vietii .In interiorul masei de substanta alba se gasesc zone de

substanta cenusie, care formeaza nucleii cerebelului. Extirparea cerebelului produce astemie(scaderea fortei voluntare),astazie (tulburari ale ortostatismului) si atonie(diminuarea tonusului muscular). Dupa cateva luni tulburarile se diminueaza prin compensare corticala. MDUVA SPINRII

Este partea sistemului nervos central, adapostita in canalul vertebral. Maduva spinarii contine, structural, o materie cenusie in forma de H (corpuri celulare nervoase, inconjurate de materie alba care este impartita in trei perechi de coarne, potrivit localizarii lor: anterioare, laterale si posterioare. Coarnele anterioare ale substantei cenusii sunt motorii, cele posterioare sunt senzitive iar cele laterale au functii vegetative. Substanta alba este formata din cai motorii descendente si cai senzitive ascendente. SNC este acoperit de membrane cu rol trofic si de protectie numite meninge (spinale, la nivelul maduvei spinarii si cerebrale la nivelul encefalului).

Cele

trei foite

meningeiene

sunt: dura mater o structura fibroasa

rezistenta si separata de peretii canalului vertebral prin spatiul epidural; arahnoida are o structura conjunctiva si este separata de piamater printrun spatiu care contine lichidul cefalorahidian (LCR); piamater este o membrana conjunctiva vasculara cu rol nutritiv, inveleste maduva la care adera patrunzand in santuri si fisuri, in grosimea ei se gasesc vase arteriale. Maduva are doua functii: reflexa si de conducere. Functia reflexa este indeplinita de catre neuronii somatici si vegetativi. Principalele reflexe spinare somatice sunt reflexele miotatice si nociceptive dar si reflexul de mers.

Reflexele miotatice constau in contractia brusca a unui muschi caraspuns in intinderea tendonului sau. Reflexul se pune in evidenta lovind cu un ciocan de cauciuc tendonul muschiului.In mod curent aceste reflexe se cerceteaza la nivelul tendonului lui Ahile (reflexul ahilian) si la tendonul de insertie a muschiului cvadriceps pe gamba (reflexul rotulian). Reflexele miotatice sunt monosinaptice. Receptorii sunt reprezentati de proprio receptorii musculari fusurile neuro musculare. Calea aferenta este asigurata de primul neuron senzitiv proprioceptiv din ganglionul spinal si de prelungirile acestuia. Prelungire denritica lunga merge la periferiesi se termina la nivelul receptorului. Prelungirea axonala scurta pratunde in maduva prin radacinile posterioare si se bifurca. O ramnificatie face sinapsa cu neuronul motor di coarnele anterioare de aceeasi parte inchizand arcul reflex miotatic iar o alta ramnificatie face sinapsa cu al doilea neuron proprioceptiv din coarnele posterioare de unde pldeaca fasciculele sinocerebeloase. Centrul reflexului miotatic este chiar sinapsa dintre neuonul senzitiv si cel motor. Calea eferenta este axonul motor iar efectorul, fibra musculara striata. Reflexele miotatice au rol in mentinerea tonusului muscular si a pozitiei corpului. Reflexele nociceptive constau in retragerea unui membru ca raspuns la stimularea dureroasa a acestuia. Acestea sunt reflexe de aparare. Receptorii sunt localizati in piele si sunt mai ales terminati in nervoase libere. Caile aferente sunt prelungiri (dendritele) ale neuronilor din ganglionul spinal. Centrii sunt polisinaptici formati din neuroni senzitivi de ordinul al doilea , neuroni de asociatie si neuroni motori. Calea eferenta este reprezentata de axonii neuronilor motori iar efectorul este muschiul flexor care retrage mana sau piciorul din fata agentului cauzator al durerii. Reflexele polisinaptice prezinta proprietetea de a iradia la nivelul SNC antrenand un nunar crescut de neuroni la elaborarea raspunsului. Studiul legilor care guverneaza fenomenul de iradiere a fost facut de Pfluger.

Reflexele spinale vegetative. In maduva spinarii se inchid reflexele de reglare a vasomotricitatii(reflexe vasoconstrictoare si vasodilatatoare), sudorale, pupilodilatatoare,cardioacceleratoare, de mictiune, de defecatie si sexuale. Functia de conducere a maduvei spinarii este asigurata de caile ascendente si descendente prezentate anterior , dar si de cai scurte , de asociatie. Fiziologia neuronului si a sinapsei Neuronul reprezinta unitatea morfofunctionala a sistemului nervos. Din punct de vedere al formei si al dimensiunilor, sunt foarte diferiti. Forma neuronilor este variabila: stelata (coarnele anterioare ale maduvei ), sferica sau ovalara (in ganglionii spinali ),piramidala (zonele motorii ale scoartei cerebrale ), sifusiforma (in stratul profund al scoartei cerebrale ).

In functie de numarul prelungirilor, neuronii pot fi: unipolari au aspect globulos cu o singura prelungire /psdudounipolari se afla in ganglionul spinal si au oprelungire care se divide in t, dendrita se distribuie la periferie iar axonul patrunde in sistemul nervos central; bipolari de forma rotunda, ovala sau fusiforma, cele doua prelungiri pornind de la polii opusi ai celulei (neuronii din ganglionii

spiral corti si vestibular scarpa din retina si din mucoasa olfactiva );multipolari au o forma stelata, piramidala sau piriforma si prezinta numeroase prelungiri dendritice si un axon. Dupa functie, neuronii pot fi; receptori, care prin dendritele lor,receptioneaza stimulii din mediul exterior sau din interiorul organismului (somatosenzitivi si viscerosenzitivi), motori ai caror axoni sunt in legatura cu organele efectoare (somatomotori sau visceromotori), intercalari (de asociatie) care fac legatura dintre neuronii senzitivi si motori . Neuronul este format din corpul celular (pericarionul) si una sau mai multe prelungiri care sunt de doua tipuri; dendritele prelungiri celulipete (majoritatea neuronilor au mai multe dendrite) si axonul care, functional este celulifug, prelungire unica a neuronului. Corpul neuronului este format din neurilena (membrana plasmatica), neuro plasma (citoplasma) si nucleu. Neurilema celulei nervoase este subtire, delimiteaza neuronul si are o structura lipoproteica. Neuroplasma contine organite celulare comune (mitocondrii, ribozomi, reticul endoplasmatic, cu exceptia centrozomului deoarece neuronul nu se divide), incluziuni pigmentare si organite specifice; corpii Nissl din corpul celular si de la baza dendritelor, cu rol in metabolismul neuronal si neurofibrilele care se gasesc atat in neuroplasma cat si in prelungiri avand rol mecanic, de sustinere si in conducerea impulsului nervos. Nucleul Celulele nervoase motorii senzitive si de asociatie au un nucleu unic, cu 1-2 nucleoli. Celulele vegetative centrale sau periferice prezinta deseori un nucleu excentric, aceste celule pot avea nuclei dubli sau multipli.

Dendritele, in portiunea lor initiala sunt mai groase, apoi se subtiaza. n ele se gasesc neurofibrile, acestea receptioneaza impulsul nervos si il conduc spre corpul neuronului. Axonul este o prelungire unica, lunga (uneori de 1m) si mai groasa. Este format dintr-o citoplasma specializata numita axoplasma in care se gasesc mitocondrii, vezicule ale reticulului endoplasmatic si neurofibrile. Membrana care acopera axoplasma se numeste axolema si are un rol important in propagarea impulsului nervos. De-a lungul traseului sau, axonul emite colaterale

perpendiculare pe directia sa iar in portiunea terminala se ramifica; ultimele ramificatii butonii terminali contin mici vezicule pline cu mediatori chimici care nlesnesc transmiterea impulsului nervos la nivelul sinapseilor. Butonul mai contine neurofibrile si mitocondrii. Nevroglia La mamiferele superioare, numrul nevrogliilor depete de 10 ori numrul neuronilor. Forma i dimensiunile corpului celular pot fi diferite, iar prelungirile variabile ca numr. Se descriu mai multe tipuri de nevroglii: celula Schwaun, astrcitul, oligodendroglia, microglia celulele ependimare i celukle sateli te. Nevrogliile sunt celule care se divid intens (sunt singurele elemente ale esutului nervos care dau natere tumorilor din SNC), nu conin neurofibrile i nici corpi Nissl. Au rol de suport pentru neuroni, de protecie, trofic, rol fagocitar, n sintez a tecii de mielin i n sinteza de ARN i a altor substane pe care le cedeaz neuronul. Celula nervoasa are proprietatile de excitabilitate si conductibilitate, adica pote genera un potential de actiune care se propaga si este condus . Conducerea impulsului nervos Aparitia unui potential de actiune intro zona a membranei neuronale determina aparitia unui nou potential de actiune in zona vecina .asadar ,aparitia unui potential de actiune intr-un anumit punct al membranei axonale este

consecinta depolarizarii produse de un potential de actiune anterior. Aceasta explica de ce toate potentialele de actiune aparute de-a lungul unui axon sunt consecinta primului potential de actiune generat la nivelul axonului respectiv .

Conducerea la nivelul axonilor mielinici In acest caz, potentialul de actiune poate sa apara in orice zona a membranei. Proprietatile electrice ale membranei permit depolarizarea regiunilor adacente iar potentialul de actiune este condus intr-o singura directie opusa, unde s-a produs potentialul de actiune anterior, membrana este in stare refractara absoluta. De fapt termenul de conducere este impropriu deoarece orice nou potential de actiune este un eveniment complet nou, care se repeta, se regenereaza de-a lungul axonului. Conducerea la nivelul axonilor mielinizati Datorita proprietatilor izolatoare ale mielinei potentialul de actiune apare la nivelul nodurilor ronvier si sare de la un nod la altul intrun tip de conducere numita saltatorie . acest tip de conducere permite viteze mult mai mari (100m/s fata de 10m/s in fibrele amielinice). Aceasta explica aparitia mai rapida a unor reflexe decat altele . Sinapsa este conexiunea functionala intre un neuron si o alta celula. n SNC ,a doua celula este tot un neuron dar in SNP ea poate fi o celula efectoare, musculara sau secretorie, desi similara cu cea neuroneuronala, sinapsa neuromusculara se numeste placa motorie sau jonctiune neuromusculara. La nivelul sinapselor, transmiterea se face intr-un singur sens . Sinapsele neuroneuronale pot fi axosomatice sau axodendritice, axoaxonice sau dendrodendritice. Din punct de vedere al mecanismului prin care se face transmiterea sinapsele pot fi chimice sau electrice. Oboseala transmiterii sinaptice Stimularea repetata si rapida a sinapselor excitatorii este urmata de descarcari foarte nimeroase ale neuronului post sinaptic, pentru ca, in urmatorele milisecunde, numarul acestora sa scada accentuat. n acest caz, avem de-a face cu un mecanism de protectie impotriva suprastimularii care se realizeaza prin epuizarea depozitelor de mediator chimic de la nivelul terminatiei presinaptice.

Unele medicamente cresc excitabilitatea sinapselor (cofeina), altele o scad (unele anestezice). Reflexul Mecanismul fundamental de functionare a sistemului nervos este actul

reflex. Reflexul reprezinta reactia de raspuns a centrilor nervosi la stimularea unei zone receptoare. Baza anatomica a actului reflex este arcul reflex alcatuit din 5 componente anatomice: receptorul, calea aferenta, centrii nrevosi, calea eferenta si efectorul. Receptorul este o structura excitabila care raspunde la stimuli prin variatii de potentiali gradate proportional cu intesitatea stimulului. Majoritatea receptorilor sunt celule epitoriale, diferentiale si specializate in celule senzoriale (gustative, auditive, vestibulare). Alti receptori din organism sunt corpusculii senzitivi-mici organe pluricelulare alcatuite din celule, fibre conjunctive si terminatii nervoase dendritice. Uneori rolul de receptor il indeplinesc chiar terminatiile butonate ale dendritelor. La nivelul receptorului are loc transformarea energiei stimulului in impuls nervos. In functie de provenienta stimulului se deosebesc: Exteroreceptori primesc stimulii din afara organismului; Interoreceptori p imesc stimulii din interiorulorganismului; Proprioreceptori primesc stimuliide la muschi, tendoane, articulatii si informeaza despre pozitia corpului si permit controlul miscarii, n functie de tipul de energie pe care o prelucreaza; Chemoreceptori stimulati chimici: muguri gustativi, epiteliul olfactiv, corpii carotidieni si aortici, nociceptorii sunt considerati ca facand parte din aceasta categorie deoarece sunt stimulati de substante chimice eliberate de celulele distruse; Fotoreceptori sunt stimulati de lumina: celule cu conuri si bastonase; Termoreceptori raspund la variatiile de temperatura: terminatii nervoase libere;

Mecanoreceptori stimulati de deformarea membranei celulare: receptori pentru tact, vibratii si presiune. In functie de viteza de adaptare : Fazici rspund cu o crestere a activitatii la aplicarea stimulului, dar n ciuda mentinerii acestuia, activitatea lor scade ulterior: receptorul olfactiv; Tonici prezint activitatea relativ constanta pe toata durata aplicarii stimulului: receptorul vizual; La nivelul receptorului are loc traducerea informatiei purtate de stimul in informatie nervoasa specifica (impuls nervos). Calea aferenta receptorii vin in contact sinaptic cu terminatiile dendritice ale neuronilor senzitivi din ganglionii spinali sau de pe traiectul unor nervi cranieni. Prin centrii unui reflex se intelege totalitatea structurilor din sistemul nervos central care participa la actul reflex respectiv. Sistemul nervos periferic Sistemul nervos periferic (SNP) contine prelungirile neuronilor care constituie nervii pe traiectul carora se pot gasi si ganglioni (aglomerari de corpi neuronali situati in afara SNC; cei senzitivi sunt asezati pe radacina posterioara a nervilor spinali si pe traiectul unor nervi cranieni si sunt alcatuiti din neuroni senzitivi; cei vegetativi se afla de o parte si de alta a coloanei vertebrale in apropiere de viscere sau in peretele acestora si sunt alcatuiti din neuroni vegetativi). Prelungirile axonilor sunt: axonul (prin care influxul nervos pleaca de la celula) si dendritele (prin care influxul vine la celula). Corpii neuronali formeaza substanta cenusie a sistemului nervos iar prelungirile acestora formeaza substanta alba. Nervii periferici sunt fascicule de nervi individuali care sunt fie senzitivi, fie motori sau micsti. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni in numar de 12 perechi nervii rahidieni .

Nervii cranieni transmit mesaje de la si catre muschii care-i permit persoanei miscarea si activitatile zilnice. Afectarea nervilor cranieni produce urmatoarele dereglari: Nervul I olfactiv (senzorial): anosmie, hiposmie, parosmie. Nervul II optic (senzorial): amauroza, ingustarea campului vizual, acromatoxie, hemeralopie, nictalopie . Nervul III oculomotor (motor): strabism, diplopie, midriaza . Nervul IV trohlear (motor): diplopie prin paralizia muschiului oblicul mare. Nervul V trigemen cel mai mare nerv cranian: are o componenta motorie care inerveaza muschii temporali si maxilara si o componenta senzitiva care inerveaza corneea, fata, capul si membranele mucoase. Lezarea acestui nerv produce: nevralgie faciala, anastazia mucoasei bucale, trismus (inclestarea maxilarului), paralizia muschilor masticatori. Nervul VI oculomotor extern (motor): diplopie, strabism intern. Nervul VII facial (motor): paralizia fetei, fata asimetrica, imposibilitatea

incretirii fruntii si a inchiderii ochiului, comisura bucala coborata, tulburari de gust, scaderea secretiei lacrimale si salivare. Narevul VIII acustico vestibular (format din nervi auditivi si vestibulari din punte): tulburari de echilibru. Nervul IX glosofaringian (mixt): tulburari de gust, paralizia muschilor faringelui cu dificultate de deglutitie. Nervul X vag (mixt, motor senzitiv, secretor pentru toate organele interne toraco abdominale): tulburari de ritm cardiac tulburari respiratorii, deglutitie, digestive. Nervul XI spinal (accesor; motor): tulburari de fonatie, paralizia laringelui si valului palatin, paralizia maschilor trapez si sternocleidomastoidian. Nervul XII hipoglos (motor): hemiparalizia si hemiatrofia limbii, tulburari in articulatia cuvintelor, tulburari in masticatie si inghitire.

Din trunchiul cerebral se desprind nervii cranieni: III+IV din mezencenfal V+VI+VII+VIII- din punte IX+X+XI+XII din bulb Trunchiul cerebral este format din bulb+punte+pedunculii cerebrali.

2. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV

Sistemul nervos vegetativ isi poate coordona activitatea si independent de vointa; de aceea este numit si sistemul nervos autonom. Activitatea sa este reglata de segmentele superioare ale SNC si in mod special de scoarta. Sistemul nervos vegetativ sau autonom coordoneaza activitatea organelor interne: bataile inimii, presiunea sanguina, distributia sangelui, recventa miscarilor respiratorii, secretia, etc prin reglarea functiilor cardiovasculare, respiratorii si endocrine. Simpaticul si parasimpaticul exercita asupra fiecarui organ actiuni antagoniste: unul stimuleaza, celalat inhiba. Astfel, influxul simpatic creste activitatea cardiaca intimp ce influxul parasimpatic o diminua. Dimpotriva, influxul parasimpatic creste activitatea digestiva in timp ce influxul simpatic o inhiba. Excitatia simpatica mareste catabolismul in timp ce parasimpaticul creste anabolismul. Prin aceste actiuni antagoniste, se favorizeaza mentinerea homeostaziei.

CILE DE TRANSMITERE ALE SISTEMULUI SENZITIV

Sunt fasciculele ascendente, aferente, centripede, care conduc impulsulk nervos de la centrii nervosi din maduva (primit de la piele, muschi, tendoiane, aponevroze) in centrii nervosi superiori din encefal (bulb, cerebel, talamus). CAILE DE TRANSMITERE ALE SISTEMULUI MOTOR Sunt fasciculele descendente, centrifuge, eferente, care conduc influxul nervos de la scoarta cerebrala si ceilalti nuclei din encefal la neuronul motor periferic din coarnele anterioare ale maduvei spinarii care la randul sau trimite axonul la organele efectoare(ex: muschi).

CAPITOLUL II NOIUNI DESPRE ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

DEFINITIE AVC este una din leziunile primitive ale creierului, cel mai adesea apare brusc (adica nu este precedata de o altereare progresiva a starii de constienta), frecvent se constata existenta unui deficit motor (hemiplegie a membrelor drepte sau stangi, hemiplegie facio-brahiala dreapta sau stanga); anamneza descopera antecedente cardiovasculare (HTA, infarct miocardic sechelar, cardiopatie ischemica, arteroscleroza). ETIOLOGIE In etiologia AVC intervin trei categorii de factori: A. Factori de risc a) Varsta 40-45 de ani AVC hemoragic - peste 60-65 de ani AVC ischemic

b) Sexul AVC are o incidenta aproximativ egala la cele doua sexe, totusi hemoragia cerebrala, ca si infarctul cerebral, apar mai des la barbati. c) Factorul nervos Starile de incordare psihica si emotionala au o neta actiune nefavorabila asupra organismului in ansamblu. Ele induc descarcari repetate si masive de catecolamine cu efecte hiperglicemiante, hipertensive si eterogene; cauzeaza o serie de disfunctii pe plan metabolic. De obicei factorul nervos actioneaza cu alti factori de risc: cofeina, alcool, nicotina, toxice. Cofeina in consumul excesiv de cafea poate fi considerata un factor de risc; tutunul reprezinta un factor nociv prin faptul ca nicotina are un efect vasoconstrictor si tahicardizant; alcoolul reprezinta un factor de risc prin urmatoarele mecanisme: creste grasimile circulante in sange, intensifica unel tulburari de coagulare sanguina, mareste concentratia de acid uric in sange, creste secretia de catecolamine si insulina. B. Factori determinanti a) HTA fiind un factor care modifica structura peretelui b) vascualar, avand rol major in provocarea hemoragiei cerebrale. Impreuna cu HTA intervin si factorii de risc care favorizeaza aparitia accidentelor vasculocerebrale cum ar fi: diverse cardiopatii, arteroscleroza, arteriiopatii de cauze variate, toxice, boli sanguine, etc. Oricat de crescuta ar fi HTA niciodata nu rupe un vas sanatos, adica cu o structura normala. Este necesar ca vasul sa fie modificat structural ca sa fie rupt. c) Arteroscleroza cerebrala este frecventa si importanta in etiologia hemoragiei cerebrale. Ea este implicata in producerea structurii vasculare, cauzatoare de revarsate hemoragice ale creierului. Poate sta la originea unor anevrisme la nivel cerebral. C. Factori declasanti

traume psiho-afective, starile de incordare, starile conflictuale, starile de

tensiune emotionala, oboseala fizica., excesele alimentare si/sau alcoolice, insolatia, variatiile bruste de temperatura si de presiune, prezenta unor dureri viscerale. CLASIFICARE AVC ischemic (infarct cerebral) apare la o persoana de varsta inaintata, instalarea comei este acuta, rapida, dar nu brutala; sunt posibile varsaturi; este posibila incontinenta sfincteriala; respiratia este normala sau modificata; este prezenta HTA, hTA sau TA normala; pulsul devine aritmic (fibrilatie arteriala); tegumentel devin palide, cianotice; temperatura corpului este rar modificata; aparitia edemului cerebral este progresiva; se instaleaza hemiplagia membrelor drepte sau stangi, hemiplegie facio-brahiala drepta sau stanga; redoarea cefrei este absenta; tonusul muscular este scazut; LCR este limpede. AVC hemoragic apare la o persoana de varsta medie; isntalarea comei este supraacuta, brutala; varsaturlie sunt frecvente; incontinenta sfincteriana este frecventa; respiratia este profund alterata; apare HTA, tahicardie; tegumentele sunt rosiatice, facies vultuos; se instaleaza hipertermia; aparitia edemului cerebral este rapida; apare paralizia membrelor, deficitul motor, uneori tatraplegie; de obicei redoarea cefei este prezenta, tonusul muscular este crescut; LCR este hemoragic. Encefalopatia hipertensiva aceasta suferinta a creierului datorita cresterii TA sistemice se caracterizeaza prin abolirea starii de constienta (coma) precedata de: cefalee, tulburari vizuale (cecitate), vertij, varsaturi si este insotita posibil de convulsii, deficit motor discret, LCR sanguinolent. Formele de coma sunt: Gradul I coma usoara sau superficiala: starea de constienta nu este complet pierduta; circulatia si respiratia sunt normale.

Gradul II coma profunda sau stadiul II: pierderea completa a cunostintei; pacientul nu mai reactioneaza la nici un fel de excitanti; reflexele sunt abolite; functiile vietii vegetative (respiratia si circulatia) sunt pastrate. Gradul III coma carus sau stadiul III: apar tulburari vegetative (respiratorii si circulatorii); pacientul prezinta midriaza, colaps, hipotermie. Gradul IV coma depasita sau ireversibila: pacientul este tinut in viata prin respiratie mecanica (asistata). EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME, PROBLEME ALE PACIENTILOR CU AVC Accident vascular ischemic: I. Accident vascular ischemic tranzitor

a) AIT in teritoriul carotidian: tulburari de vedere la un ochi (cecitate monoculara, defect de camp vizual), afazie (tulburari de vorbire si/sau de intelegere a vorbirii), deficit motor (hemiplegie facio-brahiala, monioplegie crurala), tulburari de sensibilitate segmentara (brahial, crural); b) AIT in teritoriul VB: criza de drop-attack (cadere brusca, fara pierderea starii de constienta); deficit motor (paraplegie, tetraplegie, tulburari de sensibilitate pentru jumatae din corp); paralizii de nervi cranieni (III - XII) insotite de deficit motor sau tulburari de sensibilitate in membrele de partea opusa nervului cranian paralizat; mutism akinetic (se datoreaza AIT atunci cand este raqpid reversibil sub 24 ore); vertij (sindrom vestibular); fenomene cerebeloase (tulburai de meras si echilibru, tulburari in coordonarea miscarilor) II. Accident vascular constituit AVCI constituit reprezinta pentru creier ceea ce reprezinta infarctul pentru cord, leziunile sunt permanente si definitive. Semnele clinice de atac ischemic constituit: a) In teritoriul carotidian

1. La nivelul arterei carotide interne: tulburari de vedere la un ochi si deficit motor la membrele de partea opusa. 2. La nivelul arterei cerebrale anterioare: paralizia membrului pelvin de partea opusa si tulburari psihice (depresie, apatie sau din contra euforie). 3. La nivelul arterei cerebrale medii (artera sylviana): obstructia partiala in ramificatiile superficiale produce un deficit motor la nivelul unui membru superior si a unei jumatati a fetei de partea opusa a arterei, ischemice la care se asociaza (in leziunile de emisfera stanga) si afazia; obstructia totala se manifesta prin hemiplegie facio-brahio-crurala + somnolenta si/sau stare comatoasa + devierea globilor oculari spre partea opusa paraliziei + hemianospie (bolnavul nu percepe campul vizual de partea paralizata) + tulburari de sensibilitate la nivelul segmentelor paralizate + tulburari vegetative mai mult sau mai putin grave in raport de edemul cerebral (importanta acestuia). Daca bolnavul afre globii oculari orientati spre o parte si paralizia membrelor de partea opusa, leziunea este localizata in emisfera cerebrala de partea spre care sunt indreptati globii oculari (bolnavul priveste spre leziune). b) In teritoriul VB 1. La nivelul arterei bazilare, ischemia poate produce: tulburari de constienta (coma) + tetraplegie + tulburari respiratorii + paralizii de nervi cranieni. In formele grave evolutia este rapida spre deces. In formele de supravietuire sechele sunt severe. Daca obstructia arterei bazilare este incompleta se observa somnolenta sau coma superficiala variabila in timp + mutism akinetic + paralizii de nervi oculomotori + tulburari de vedere + nigstagmus + tulburari vegetative. 2. In ischemia bulbului rahidian se pot observa paralizia nervilor IX, X, XI, XII: tulburari de deglutitie, de fonatie, de troficitate a limbii, de sensibilitate a vaslului palatin, amigdalelor, faringelui + deficit motor la nivelul membrelor sau un sindrom piramidal cu ROT vii si semnul Babinski pozitiv + tulburari de sensibilitate la nivelul membrelor + nigstagmus + vertij si tulburari de echilibru +

dispnee. In ischemia puntii se pot observa paralizia nervilor VI. VII, VIII: paralizia miscarii globilor oculari, paralizie faciala, surditate sau hipoacuzie + tulburari respiratorii, tulburari ale starii de constienta. Daca bolnavul are globii oculari indreptati spre membrele paralizate, lezarea este in trunchiul cerebral, bolnavul isi priveste membrele paralizate. In ischemia mezencefalului se pot observa paralizia de nervi oculomotori III, IV + peticit motor al membrelor de partea opusa globului ocular paralizat + tulburari de sensibilitate + semne de siferinta cerebeloasa, modificari de tonus muscular, miscari involuntare. 3. Obstructia arterelor cerebrale posterioare si a ramurilor sale se manifesta in raport cu localizarea leziuniii prin tulburari de vedere, cerebeloase, miscari involuntare. Un loc aparte il ocupa sindromul talamic manifestat prin dureri deosebit de intensse + hipoestezie + iluzii de miscare, toate acestea la nivelul membrelor de partea opusa talamusului afectat + hemianopsie + dezorientare + tulburari psihice + somnolenta sau alterearea ritmului somn-veghe. Accidentul vascular hemoragic I. Hemoragia subarahnoidiana Etiologia acestei afectiuni este reprezentata aproape in totalitate de ruperea unei malformatii vasculare (anevrism, angiom). Mai poate sa apara ca o complicatie in evolutia HTA, ASC, luesului, TBC-ului, endocarditei lente, a bolilor de colagen, tumori si metastaze cerebrale, in boli de sange (anemii, leucemii, purpura trombocitopenica), in boli hepatice si renale, insolatii, administrarea necontrolata de anticogulante. Semnele clinice se grupeaza intr-un trepied caracteristic: cefalee + semne de iritatie meningeene + LCR hemoragic Debutul poate fi supraacut: bolnavul este comatos de la inceput + crize de rigiditate decerebrata + tulburari vegetative mari, evolutia fiind rapida spre deces.

In forma cu debut acut bolnavul acuza cefalee si treptat starea de constienta se altereaza asociindu-se semne de HIC (varsaturi, tulburari vegetative, paralizii de nervi VI + redoare de ceafa). Semnele de iritatie meningeene sunt: redoare de ceafa, dureri in rahis cu probe de elongatie pozitive, atitudine in cocos de pusca, fotofobie, impunandu-se evident diagnosticul diferential cu meningita unde este prezent tabloul infectios. In evolutia unei hemoragii subarahnoidiene apar tulburari respiratorii, tulburari de ritm si frecventa cardiaca, variatii ale TA. Tendinta spre colaps si aparitia edemului pulmonar sunt semne de gravitate extrema. De asemeni apar tulburari sfincteriene si oliguria. Praclinic pe langa prezenta sangelui in LCR, evidwentiatra in punctia rahidiana, un riol deosebit il are explorarea CT descopera locul de unde a pornit sangerarea si prezenta sangelui in spatiile lichidiene. II. Hemoragia cerebrala HTA si ateromatoza constituie cauzele prinicipale care stau la baza producerii acestei mari drame a creierului. Hemoragia cerebrala difuza: bolnavul deobicei obez si cu HTA de varsta relativ tanara (40-45 ani) poate prezenta unele semne care anticipeaza producerea hemoragiei manifestate prin cefalee, varssaturi, ameteal cateva zile. Daca hemoragia este masiva, fulgeratoare, bolnavul intra in coma de la inceput, cu tulburari mari vegetative (respiratie stertoroasa + reactie febrila + incotintenta sfincteriana + tahicardie cu extrasistole + transpiratii abundente + cresterea TA, fata este cianozata, congestionata, crizele de rigiditate decerebrata completeaza tabloul clinic extrem de grav iar decesul survine la 1-2 zile. Forma acuta se manifesta prin alterarea starii de constienta, bolnavul prezinta crize de epilepsie si tulburari vegetative cu modificari respiratorii, hipertermie, incontinenta sfincteriana.

In hemoragiile de mica intensitate starea de constienta a bolnavului este pastrata, clinic se manifesta prin cefalee, varsaturi, vertij, tulburari de vorbire, somnolenta, obnubilare, crize de epilepsie, deficit motor la nivelul unor segmente. Formele clinice Hemoragia ventriculara (prezenta sangelui in ventriculii cerebrali) se manifesta violent cu coma profunda, tulburari vegetative mari, crize de rigidate decerebrata, redoare de ceafa, varsaturi. Hemoragia de emisfera cerebrala. Pot exista prodroame manifestate prin hemicranie localizarea durerii orientand spre locul de producere a hemoragiei. In faza acuta, bolnavul are starea de constienta altereta, varsa, tulburarile vegetative sunt prezente, gravitatea ascestor manifestari fiind in raport cu gradul de dezvoltare al edemului cerebral ce insoteste hemoragia. Se poate observa in aceasta forma o suferinta neurologica de tipil deficitului motor pentru membrele de partea opusafocarului hemoragic dar cu semnul Babinski pozitiv bilateral. Hemoragia de trunchi cerebral (bulb, punte, pedunculi). Mai frecvent se localizaeza la nivelul puntii Varolio. Simptomatologia in acest caz este manifestata prin starea comatoasa prin tetraplegie + crize de luciditate decerebrata + tulburari vegetative si caracteristic se remarca aspectul globilor aculari si ai pupilelor: mioza punctiforma bilaterala sau devierea glonilor aculari in sensuri opuse sau coborarea brusca a globilor oculari cu revenirea lenta respectabila. Hemoragia bulbara este insotita de grave tulburari respiratorii, coma si stop cardiac iar in hemoragia pedunculara, laturi de tulburarea starii de constienta, se observa paralizii ale nervilor oculomotori, modificari ale tonusului muscular, tulburari de coordonare. Hemoragia cerebeloasa se manifesta prin tulburari de echilibru bolnavul nu poate pastra ortostatismul, avand tendinta de cadere pe spate; tulburari de coordonare a

miscarilor, hipotonie mjusculara si tulburari vegetative.la acestea se adauga varsaturi, vertij, paralizii de nervi cranieni (VI, VII), sindrom bilateral, tulburari cardiace si respiratorii. Date anatomice de vascularizatie cerebrala Vascularizatia creierului ste impartita in doua mari teritorii arteriale: I. II. Teritoriul anterior carotidian Teritoriul posterior vertebro bazilar (VB)

I.

Circulatia sangelui prin teritoriul anterior carotidian este urmatoarea: artera carotida comuna dreapta si stanga, artera carotida externa si interna dreapta si stanga. Artera carotida externa dreapta si stanga vascularizeaza regiunea cervicala superioara si fata. Artera carotida dreapta si stanga patrunde in interiorul craniului si se ramifica in artera oftalmica, artera cerebrala anterioara, artera cerebrala mijlocie (sylviana), artera comunicanta posterioara. Partea de encefal vascularizata prin teritoriul carotidian este reprezentata de: - globii oculari - lobii frontali - lobii parietali - fata externa a lobilor temporali

II.

Circulatia sangelui prin teritoriul posterior VB este urmatoarea: artera subclavie (dreapta/stanga), artera vertebrala (dreapta/ stanga). Cele doua artere vertebrale dreapta si stanga strabat coloana vertebrala in sens ascendent si patrund in craniu prin gaura occipitala, unde se unsesc intre ele si formeaza artera bazilara. Artera bazilara (unica, nepereche), se afla in dreptul trunchiului cerebral si da ramuri colaterale pentru ascularizatia acestuia (ramurile circumferintei bulbare, pontine, mezencefalice). Ramurile terminale ale erterei bazilare sunt arterel cerebrale posterioare (drepta/stanga).

Partea din encefal vascularizata prin teritoriul posterior VB este reprezentata de: a) Trunchiul cerebral: bulb, punte, mezencefal. Din trunchiul cerebral se desprind nervii cranieni dupa cum urmeaza: perechile III si IV mezencefal, perechile V, VI, VII, VIII punte, perechile IX, X, XI, XII bulb. b) Fata interna a lobului temporal c) Lobul occipital d) Cerebelul e) Structurile nervoase specifice: talamusul, hipocampul, aria hipotalamica

posterioara, zona subtalamica. Intre cele doua teritorii vasculare, carotidian si VB, exista un sistem de anastomoze care permite trecerea sangelui dintr-un teritoriu in altul. De asemenea intre cele doua emisfere exista un sistem de comunicare vasculara care permite trecerea sangelui dintr-o pasrte in cealalata in ambele sensuri. Vasele de sange ale fetei si scalpului comunica printr-o reeta vasta cu vasele de sange din interiorul craniului. Toate aceste legaturi vasculare devin extrem de importante in cazul producerii unui accident ischemic, intr-un anumit teritoriu, deoarece

aprovizioneaza cu sange, prin sistemul de anastomoze, contribuind la restrangerea, la limitarea zonei afectate de ischemie. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE

Asistenta are datoria de a favoriza respiratia prin desfacerea la gat, eliberarea cailor respiratorii superioare, eventual indepartarea protezei mobile, masurarea TA, observarea respiratiei; pozitionarea corecta a bolnavului; creaza conditii optime de spitalizare (microclimat, pat dotat cu tot auxiliarul necesar, sursa de oxigen, crearea unei obscuritati); evalueaza capacitatea bolnavului de a se mobiliza, asezarea

membrelor acestuia in pozitie functionala, mobilizarea pasiva, mobilizarea activa daca starea lui permite; incurajeaza bolnavuls a se mobilizeze singur in pat cat poate si daca poate; ajuta bolnavul in deplasare si il invata cum sa foloseasca anumite mijloace pentru deplasare (fotoliu rulant, cadru metalic, baston). De asemeni asistenta evalueaza: capacitatea bolnavului de a vorbi, citi, scrie; capacitatea de deglutitie; observa integritatea mucoaselor. Asistenta are rol in pregatirea fizica si psihica a bolnavului atunci cand acesta este supus unor investigatii radiologice, examinari radioactive cu radioizotopi, examinari electrice, unor punctii lombare, occipitale, examenlului fundului de ochi, recoltarii produselor pentru examene de laborator; serveste medicul cu materialul necesar; respecta si asigur regulile de asepsie.

RECOLTAREA LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN LCR este un produs de secretie al plexurilor coroide la nivelul ventriculului IV, cu rol de protectie a SNC, cu rol nutritiv si excretor, care circula in spatiul subarahnoidian. Este o metoda de rutina care furnizeaza date esentiale in diagnosticul neuroinfectiilor si hemoragiilor meningiene, in afectiuni neurologice neurochirurgicale, al starilor comatoase . Recoltarea se executa pe nemancate, prin punctie lombara, suboccipitala sau ventriculara . La pacientii cu stare decubit generala alterata se executa in si

lateral pentru a evita lipotimia. Tehnica de punctionare si prelevare presiunea de scurgere sau se masora

va fi strict asptica. Se observa

tensiunea cu manometrul Claude. Se extrag 10 20 ml (dupa scurgerea catorva picaturi). Lichidul se repartizeaza in mai multe eprubete sterile ( entru diferite examinari) aproximativ 4 ml in fiecare eprubeta. Se fac examinari : - Citologice (masurarea elementelor celulare /mm: limfocite, polinucleare, eozinofile, atipii celulare)

- Bacteriologice BK si alti germeni - Serologice - sifilisul SNC - Biochimice LCR = solutie apoasa , bogat salina , limpede ca apa de stanca. Volum: 100 -150 ml; D =1005 1009; pH = 7,4 7,5 Tensiunea : o 10 20 cm apa in decubit lateral o 20 25 cm apa in pozitie sezand o 0 suboccipital o 0 5 cm apa la sugari Prin punctia executata se verifica prezenta sau absenta sangelui. Punctia lombara este conta indicata in caz de hipertensiune craniana deoarece, prin extragerea de lichid, exista riscul de a provoca accidente foarte grave. Reducerea rapida a presiunii cauzeaza hernierea structurilor cerebrale (amigdalelor cerebeloase in gaura occipital), producand compresiune bulbar (asupra centrilor vitali), ceea ce poate cauza moartea. Pentru aceasta, toate punctiile lombare trebuie sa fie precedate de un examen al fundului de ochi pentru a verifica presiunea intracraniana. EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI (OFTALMOSCOPIA) Examinarea se face intr o camera obscura cu ajutorul oftalmoscopului care mareste elementele de 15 20 ori. Prin oftalmoscopie directa se examineaza: corpul vitros, retina, papilla nervului optic (pata oarba), macula (pata galbena), vasele retiniene. Pregatirea bolnavului : pentru examinarea fundului de ochi ( F.O.) este necesar ca pupila sa fie dilatata . In acest scop asistenta medicala va instila 1 2 picaturi de homatropina 1% sau mydrium in sacul minute inainte de examinare . conjunctival , cu 30

Administrarea de homatropina si mai ales de atropina este contraindicate in glaucom . MASURAREA TENSIUNII IN ARTERA CENTRALA A RETINEI Se determina cu oftalmodinamometrul , imediat dupa examenul F.O. ;

pregatirea bolnavului este comuna pentru ambele examinari . Valoarea normal a T.A.C.R.= 35 mmHg +_10 Examenul F.O. si masurarea T.A.C.R. se indica : in si in bolile tumori

cardiovasculare, renale, diabet zaharat, pulmonare precum cerebrale, boli neurologice. ELECTROENCEFALOGRAFIA ( E.E.G. )

Inregistreaza activitatea bioelectrica a creierului.Legatura cu pacientul se face prin cabluri cu electrozi metalici. Se pot inregistra simultan 4, 6, 8, 10, 12 sau 24 derivatii, dupa numarul canalelor pentru care sunt construite. Pe traseele obtinute, se pot distinge 4 tipuri de ritmuri cerebrale: -ALFA =8 12 c/ s -BETA =14 30 c/s -TETA = 4 7 c/s -DELTA = 0,5 3 c/s E.E.G. se utilizeaza in diagnosticul diferential al formelor de epilepsie; al infectiilor neurologice, al traumatismelor cerebrale, leziuni vasculare, tumori cerebrale. Pregatirea pacientului : 3 zile inainte este interzisa medicatia scalpul si parul sa fie curate (se spala parul) se incurajeaza pacientul sa fie linistit sis a se odihneasca se explica procedura: durata 1 ora sau mai mult; testul nu este dureros; electrozii sunt atasati pe cap

pacientul sta confortabil intr un scaun sau este culcat pe pat, cu ochii inchisi, nemiscat, pentru ca biocurentii produsi de contractile muscular modifica rezultatul copiii mici sunt adormiti si apoi se face inregistrarea .

ANGIOGRAFIA CEREBRALA Arteriografia cerebral: este indicata pentru vizualizarea radiologica a sistemului arterial cerebral; usual, vasele folosite pentru introducerea cateterului sunt: carotida, vasele cerebrale sau femurale; substanta de contrast se injecteaza atunci cand se fac filmele. Pregatirea pacientului: o sedare, evaluarea funciilor vitale, testarea la iod, explicarea procedurii; durata 2 3 ore; o anestezia local la locul punciei. Dup extragerea cateterului se aplic presiune la locul punciei cel putin 5 minute. Se verifica frecvent locul punciei pentu prezenta unui eventual hematom. n cazul folosirii carotidei, se verific eventuala apariie a dificultii respiraiei sau a deglutiiei. Substana folosit poate crete presiunea intracranian. EXAMENUL FUNCIEI DE ECHILIBRU Funcia de echilibru se controleaz prin semne spontane vestibulare i probe provocate. Semne spontane Nistagmusul spontan (micarea ritmic a globilor oculari, care poate fi orizontal, pe vertical sau rotatorie) Proba braelor ntinse (persoana examinat trebuie sa tina bratele intinse, in pozitie fixa, timp de 2 minute, cu ochii inchisi). In cazul unei alterari functionale bratele deviaza pe partea labirintului in hipofunctie.

Proba Romberg (cand bolnavul sta in pozitie verticala, cu bratele lipite de corp si picioarele apropiate, cu ochii inchisi). Exisata trei posibilitati : pozitia capului nu deviaza (normal), deviaza in dreapta sau deviaza in stanga. Proba mersului in stea (Weil-Babinsky): bolnavul legat la ochi si supravegheat de un ajutor face 5 pasi inainte si 5 pasi inapoi intr-o directie indicata. Daca exiata o leziune labirintica, bolnavul, in loc sa urmeze o linie dreapta, va devia progresiv spre labirintul in hipofunctie. Semne provocate o Prora calorica (irigatia timpanului cu apa calda 40C si apa rece 25C; se urmaresc nistagmusul si celelalte reactii vestibulare) o Proba rotatorie (bolnavul este asezat pe un scaun rotator care se invarteste cu 10 turatii in 20 secunde, apoi se opreste brusc; se masoara durata nistagmusului, care in mod normal este de 10-20 secunde) o Proba pneumatica cerceteaza nistagmusul prin compresiunea si decompresiunea cu un dus de aer cu para Politzer a labirintului membranos, in cazul unei fistule labirintice. o Proba electrica se face cu un curent continuu de intensitate mica. Doi electrozi inveliti in tifon se aplica, unul pe un tragus si al doilea pe celalalt tragus. La trecerea curentului electric, de la un pol la altul, la un individ normal se constata deviataia capului intodeauna spre polul pozitiv. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENII AUTONOME I DELEGATE DE APLICARE A TRATAMENTULUI Bolnavii cu AVC sunt mobilizati la pat; ei isi pun intrega lor nadejde in asistenta medicala care are sarcina de a-i ingriji. In aceste cazuri asistenta creeaza conditii optime de comfort, efectueaza igiena generala si corporala, asigura alimentarea la pat activ sau pasiv, supravegheaza starea generala (urmareste si

noteaza zilnic functiile vitale si vegetative: puls, respiratie, TA, temperatura, diureza, scaun, tegumente, mucoase), aplica mijloacele de prevenire a escarelor (aparitia unei escare este o nota proasta pentru asistenta), previne complicatiile, desfasoara activitatea de educatie pentru sanatate. Asistenta medicala asigura tramentul la pat si tot la pat executa EKG. Din tratament fac parte lichidele administrate intravenos: manitol, solutii de glucoza hipertone, corticoizi, solutii clorurate izotone. Reguli de administrare a medicamentelor: Respectarea medicamentelor prescrise Identificarea medicamentelor prescrise Verificarea calitatii medicamentelor, sa nu fie degradate alterate Respectarea caii de administrare Respectarea orarului de administrare si a ritmului prescris de medic Respectarea dozei prescrise Respecvtarea somnului fiziologic al pacientului Evitarea incompatibilitatii intre medicamente Servirea pacientului cu doza unica de medicament Respectarea succesiunii in administrarea medicamentelor Lamurirea pacientului asupra medicamentelor prescrise Anuntarea imdeiata a greselilor de administrare a medicamentelor Administrarea imediata a medicamentelor deschise Prevenirea infectiilor intraspitalicesti

Asistenta medicala asigura tratamentul la pat, bolnavilor. Din tratament fac parte si lichidele administrate intravenous: manitol solutii de glucoza hipertone, corticoizii, solutii clorurate izotone. Medicamentele sunt substante de origine animal, vegetal sau chimice de sinteza transformate prin operatii farmaceutice intro forma de administrare (tablet, drajeuri, capsule, solutii ), folosite pentru prevenirea sau ameliorarea sau

vindecarea bolilor. Medicamentele sunt destinate uzului extern sau intern. Ele se administreaza pe diferite cai cum ar fi: - Cai directe : o Suprafata cutanata si a mucoaselor; o Digestiva (orala, sublinguala, gastric, intestinala); o Respiratorie (nazala, traheobronsica); o Urinar (uretrala). - Cai indirect o Tesutul celular subcutanat; o Tesutul celular muscular; o Intravenos; o Intradermic; Calea intradermica este rezervata unor probe biologice (reactia la tuberculina), vaccinari si efectuarea preanesteziilor locale. Daca din punct de vedere clinic nu exista o deosebire existentiala intre medicament, aliment si otrava, doza administrate determina diferntierea actiunii asupra organismului ca aliment, medicament sau toxic. De exemplu NaCl este consumata zilnic ca aliment, dar poate fi folosita ca medicament. In ingrijirea bolnavului este foarte important sa se cunoasca pentru fiecare medicament urmatoarele: DOZA TERAPEUTIC este cantitatea utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit; DOZA MAXIM este cantitatea cea mai mare suportata de organism fara aparitia unor fenomene toxice; DOZA TOXIC este cantitatea care provoaca o reactie periculoasa pentru organism; DOZA LETAL este cantitatea care provoaca moartea.

REGULI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR Deoarece administrarea medicamentelor presupune o mare raspundere atat pentru medic cat si pentru asistenta medicala si pentru a evita erorile care pot fi fatale se vor respecta urmatoarele reguli: o RESPECTAREA MEDICAMENTELOR PRESCRISE nu se inlocuieste un medicament cu altul cu efect asemanator fara aprobarea medicului; o IDENTIFICAREA MEDICAMENTULUI PRESCRIS prin verificarea etichetei inainte de administrare sau a medicamentului insusi (asistenta medicala trebuie sa-l recunoasca dupa ambalaj, forma de prezentare, consistent, culoare , miros); o VERIFICAREA CALITII MEDICAMENTELOR sa nu fie alterate, degradate. Medicamentele isi schimba culoarea sau aspectul (decolorare, tulburare, precipitare, sedimentare, lichefiere); o RESPECTAREA CII DE ADMINISTRAREeste obligatorie; nerespectarea caii de administrare poate duce la accidente grave; o RESPECTAREA ORARULUI DE ADMINISTRARE, A RITMULUI PRESCRIS DE MEDIC este obligatoriu, deoarece unele substante se descompun sau se elimina din organism intr-un anumit timp. Medicamentele la care doza terapeutica este apropiata de cea toxica, dar nu se respecta orarul se pot transforma in otravuri prin cumularea dozelor. De asemenea nerespectarea orarului poate duce la anularea efectelui terapeutic, iar in cazul antibioticelor, chimioterapeuticelor se produce rezistenta organismului fata de germeni. Orarul de administrare este in functie si de alimentarea pacientului deoarece unele pentru a avea efect terapeutic se administreaza inainte de masa (pansamentele gastrice ), altele in timpul alimantatiei (fermenti digestive), iar altele numai dupa masa (antiemetice). Nu se respecta orarul de administrare cand apar schimbari in starea generala a pacientului sau manifestari de intoleran. Acestea se aduc de urgent la cunostinta medicului;

o RESPECTAREA DOZEI PRESCRISE; o RESPECTAREA SOMNULUI FIZIOLOGIC AL PACIENTULUI - orarul de administrare va fi stabilit astfel incat sa nu fie necesara trezirea pacientului, cu exceptia antibioticelor, chimioterapeuticelor al caror ritm impune trezirea. o EVITAREA INCOMPATIBILITATI unele prin asociere devin ineficace sau daunatoare. Asistenta medicala va cere sfatul medicului inainte de asocierea medicamentelor pe care urmeaza s le administreze. o SERVIREA PACIENTULUI CU DOZA UNIC DE MEDICAMENTvor fi administrate personal de ctre asistenta medic i luat n prezenta ei. o RESPECTAREA - Tablete - Capsule - Soluii - Picturi - Injecii - Ovule vaginale - Supozitoare o LMURIREA PACIENTULUI ASUPRA MEDICAIEI PRESCRISE n cazul n care efectul medicamentului ar putea neliniti pacientul. Asistenta medical trebuie s cunoasc astfel pe lng indicaii i contraindicaii, incompatibilitile i efectele secundare ale medicamentului respective. o ANUNAREA IMEDIAT A GREELILOR DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR. Schimbarea medicamentului, nerespectarea dozei, a cii de administrare sau a orarului va fi adus imediat la cunotint medicului pentru a se putea interveni i pentru a prentmpina complicaiile care ar putea fi fatale pacientului. o ADMINISTRAREA IMEDIAT A MEDICAMENTELOR DESCHISE SUCCESIUNII N ADMINISTRAREA MEDICAMENTELORconst n a pstra urmatoarea ordine:

Soluiile injectabile trebuie administrate imediat dup deschiderea fiolei, deoarece pstrarea lor permite scderea eficacitii medicamentelor sau chiar degradarea lor. o PREVENIREA INFECTIILOR INTRASPITALICESTI prin respectarea masurilor de asepsie si igiena stabilite pentru fiecare cale de

administrare. BOALA EVOLUIE, COMPLICAII, PROGNOSTIC AVC-uI tranzitor se datoreaz unui aport insuficient de snge intr-un anumit teritoriu anatomic ceea ce inseamana o aprovizionarea insuficeienta cu oxigen si substante nutritive la nivelul tesuturilor respective. Evolutia consta in reversibilitate totala fara sechele dar cu tendinta de a se repeta. In formele grave evolutia este rapida spre deces, informele cu supravietuire sechele sunt severe. Boala reprezinta o urgenta medicala deoarece netratata la timp si corect, se transforma dupa mai multe repetari in AVCI constituit care reprezinta pentru creier ceea ce infarctul de miocard reprezinta pentru cord. Hemoragia subarahnoidiana, daca nu s-a produs cu sangerare masiva, bolnavul poate depasi faza acuta dar exista riscul de resangerare la 7-14-21 zile sau oricand mai tarziu. Una din complicatiile frecventa aparute dupa HS este hidrocefalia. Prezenta sangelui in spatiile de circulatie si rezorbtie a LCR din faza acuta produce o reactie inflamatorie meningeala cu repercusiuni asupra eliminarii, absorbtiei LCR din nevrax in sistemel venoase de drenaj; astfel el se acumuleaza in axces prin dezechilibru intre cantitatea produsa si cea resorbita. Alte complicatii sunt: apilepsia, tulburari psihice, paralizii sechelare de nervi cranieni, tulburari vegetative trenante. Hemoragia cerebrala reprezinta una dintre cele mai grave suferinte a creierului, grefata de o mortalitate crescuta iar pentru supravietuitori - de sechele neurologice importante (paralizii, tulburari pshice).

EDUCATIE PENTRU SANATATE Educatia primara consta in precizarea urmatoarelor informatii: o n perioada embrionar, sifilisul, alcoolismul prinilor, rubeola mamei pot leza creierul fragil al copilului; o Sifilisul s fie tratat la timp i nainte de concepia unui copil; o Mama s se fereasc de boli n timpul sarcinii i s respecte regimul dietetic; o Naterea s se fac n uniti spitaliceti; o Control periodic al activitii vizuale; o Tratamentul HTA; o Evitarea stresului emotional i a oboselii fizice; o Alternarea perioadelor de activitate cu cele de repaus; o Evitarea expunerii la cldura excesiv; o Renunarea la tutun, alcool, cafea n exces, grsimi de origine animal. Profilaxia secundar const n depistarea precoce i tratarea corespunzatoare a afeciunilor. Pentru unele persoane, prevenirea accidantului vascular poate ncepe dup ce au avut un accident ischemic tranzitor (AIT) care este un semnal de alarm ca un AVC ar putea s apar n curnd. Consultarea cu promtitudine a unui doctor ar putea ajuta la prevanirea unui AVC. Este imperios necesar solicitarea unui ajutor medical de urgen n cazul n care apar simtome de AIT, care sunt asemanatoare celor ale unui AVC i care cuprind probleme de vedere, de vorbire, de comportament i a procesului de gndire. Un AIT poate provoca o pierdere de cunoti, convulsii, ameeal (vertij), o slbiciune sau amoreal ntro parte a corpului. Simtomele unui AIT, totui, sunt temporare i de obicei dispar dup 10-20 minute, dei uneori ele pot persista pn la 24 ore. Multe AVCuri pot fi prevenite prin contolul factorilor de risc i prin tratarea altor condiii medicale care pot duce la apariia unui AVC. Dac la pacientul respective s-a spus c are o ridigizare/ngrosare a arterelor (ateroscleroz), poate fi nevoie s ia o aspirina pe zi

i / sau medicamente care s scad colesterolul. Administrarea unei tablete de aspirin zilnic poate reduce riscul de apariie a unui AVC la o persoan care a mai avut deja un AVC ischemic. Dac se aude un sunet ca un fonet la ascultarea fluxului sanguine din vasele sanguine mari de la nivelul gtului, se recomand continuarea examinrii, de obicei cu efectuare unei ecografii carotidiene. Poate fi folositore administrarea de aspirin sau o intervenie chirurgical pentru redeschiderea arterei carotid blocate. La unele persoane cu un risc crescut de accident vascular cerebral poate fi necesar inserarea unui stent (un tub de metal) n interiorul arterei carotid cu scopul creterii fluxului de snge n zonele blocate de placa de aterom. Acest lucru l face un chirurg de chirurgie vascular. Educaia pacientului cu afeciuni neurologice efectuate de ctre asistenta medical const n precizarea urmtoarelor informaii: - n perioada embrionar, sifilisul, alcoolismul prinilor, rubeola mamei, pot leza creierul fragil al copilului; - Sifilisul s fie tratat la timp i nainte de conceperea unui copil; - Mama s se fereasc de boli n timpul sarcinii i s respecte regimul dietetic; - Naterea s se fac n condiii spitaliceti; - Control periodic al acuitii vizuale, al TA; - Tratamentul HTA; - Evitarea stresuluui emoional i al oboselii fizice; - Alternarea perioadelor de activitate cu cele de repaos; - Evitarea expunerii la cldur excesiv; - Renunarea la tutun, alcool, cafea n exces, grsimi de origine animal. NORME DE SECURITATE A MUNCII N DOMENIUL SANITAR Normele de securitate a muncii in domeniul sanitar sunt reglementari cu aplicabilitate nationala si cuprind prevederi minimal obligatorii pentru desfasurarea diferitelor activitati in conditii de securitate. La locurile de munca in care se

desfasoara activitati in domeniul sanitar, vor fi repartizate numai persoane care au fost instruite din punct de vedere al securitatii muncii. Astfel persoanele care lucreaza in domeniul sanitar vor fi informate cu privire la: Riscurile la care sunt expusi: contractarea unor boli; Partile periculoase ale echipamentelor tehnice utilizate (butelii de oxigen, aparatura electrica in cazul resuscitarii cardio-respiratorie, etc); Dispozitive de protectie existente in serviciul radiologic (ecrabe de protectie, manusi, sorturi); Mijloace de protectie si autoprotectie pentru a evita contaminarea cu produse de excretie (urina, materii fecale, sputa, lichid de ascita, etc); Modul de interventie in az de avarii sau accidente; Semnificatia marcajelor si inscriptiilor diverselor ambalaje (recipiente de stical, cutii, flacoane, etc) pentru pastrarea diferitelor substante, materii si materiale utilizate in procesele de munca, conform standardelo; Semnificatia tablitelor avertizoare cu semnul de pericol, de iradiere, etc; Purtarea echipamentului de protectie care este alcatuit din halat alb, calota, papuci ce pot fi usor decontaminati. Vestiarele echipamentului individual de protectie vor fi separate de cele pentru imbracamintea persoanelor din exterior. Echipamentul de protectie se utilizeaza numai in incinta spitalului, acesta va fi schimbat cu hainele persoanle la schimbarea din tura, dupa o spalare si aseptizare a mainilor. Tehnica spalarii mainilor ar trebui sa dureze 15-30 secunde. Pe mainile ude aplicam 3-5 ml sapun lichid sau un antiseptic care este special si se freaca mainile 5 secunde pentru fiecare dintre cei sase pasi aratati mai jos. Pot fi folositi pe mana curata 3 ml alcool sau gel. Cei sase pasi ai spalarii mainilor: 1) Mainile pe fetele palmare

2) 3) 4) 5) 6)

Mainile pe fetele dorsale Palmele interdigital Degetele cu palma opusa Policele cu palama opusa Unghiile prin rotatie pe palma opusa Cand ar trebui spalate mainile:

- De lucru privind examinarea, investigarea si aplicarea tratamentelor ori de cate ori mainile sunt murdare; - Inainte de contactul direct cu pacientul; - Inainte de baie; - Dupa contactul cu sangele sau cu produsele de excretie; - Dupa indepartarea manusilor; - Inainte si dupa parasirea saloanelorl; - Inainte de manuirea hranei; - Inaintea de procedurile aseptice: ingrijire unie rani, injectii, punctii, etc; - Inainte de contactul cu orice pacient. Se interzice efectuarea oricarei interventii cu mainile umede la echipamentele tehnice electrice si se interzice descompletarea echipamentului electroizolant; In sectiile de anestezie, terapie intensiva si bloc operator, unde se lucreaza si cu gaze narcotice, inflamabile, se interzice purtarea imbracamintii din fibre sintetice sau lana; Se interzice ca in timpul desfasurarii unei tehnici medicale sa se manance sau sa se atinga gura sau fata cu mainile; Se vor utiliza grupuri sanitare separate de cele destrinate bolnavilor; Depozitarea reziduurilor menajere se va face separat de cele rezultate din activitatea medicala; Se cere respectarea intocmai a procedeelor.

STUDII DE CAZ

STUDIU DE CAZ NR 1

NUME SI PRENUME - P.M VRSTA SEX DOMICILIUL STARE CIVIL NAIONALITATE RELIGIE OCUPAIE GRUP SANGUIN ALERGII DATA INTERNRII - 74 ani -F - Comuna Budeti, Jud. Vlcea - vaduv , 2 copii - romana - ortodoxa - casnic -A II Rh (+) - nu se tie alergic

DIAGNOSTIC CLINIC - AVC hemoragic,hemiplegie stanga , HTA - 04.01.2014 DATA LURII N EVIDEN - 04.01.2014 MODALITATEA DE CULEGERE A DATELOR interviu cu pacienta, consultarea surselor secundare (cadrelor medicale, foaia de observaie,

documentele pacientei) STABILIREA LEGATURII CU PACIENTUL la nceput pacienta a fost reinut, apoi i-a deschis sufletul povestind prin ce a trecut. MODUL DE COMUNICARE pacienta comunic coerent, clar. CONDIII DE VIA Locuieste impreuna cu fiul (casatorit); intr-o casa cu patru camere si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si agricultura. OBISNUINE ALIMENTARE este consumatoare de produse bio, obinute din propria gradin. CONSUMATOARE DE CAFEA - 1 cafea pe zi cu lapte

ALCOOL TUTUN ALTE SUBSTANE ODIHNA MUNCA

- ocazional - nu - nu - Pacienta are un somn linistit. - fiind casnic se ocup de casa i de gradin

GRADUL DE PREGATIRE / CULTUR SANITAR nainte dea se mbolnavi respecta cu strictete igiena corporal i administraia medicaiei recomandat de medic. HOBBY-URI grdinaritul ANTECEDENTE - pacienta este cunoscuta cu HTA std II , urmand tratament cu: Tertensiv, Enalapril, Olicard retard, Preductal, Aspenter. FIZIOLOGICE -menarha-la 13 ani; -menopauza la 54 ani; -sarcini:2;nasteri :1 ; avort spontan PATOLOGICE - bolile infecto contagioase ale copilriei , 2 avorturi HEREDO-COLATERALE mama cu HTA - nici un membru al familiei nu sufer de boli contagioase ISTORICUL BOLII - Pacienta P V , in varsta de 74 ani care prezinta in cursul diminetii de 04.01.2014 deficit motor total la nivelul hemicorpului stang se

interneaza de urgent pentru investigatii si tratament de specialitate. STARE LA INTERNARE TA -200/100 mmHg , H 165 cm ,G 76 kg , P 74b/ min , t- 36.9C SEMNE: SUBIECTIVE -insomnie ,lipsa poftei de mncare, scepticism n privina tratamentului, team

OBIECTIVE - anxietate,

- Zgomote cardiace crescute - Tegumente normale - Mucoase normale

ANALIZA DATELOR 1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie Alterarea circulatiei din

cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin HTA, fibrilatie atriala. 2. Nevoia de a bea si a manca - Alimentatie necorespunzatoare din cauza Nevoia de a elimina Eliminare inadecvata manifestata prin incontinenta Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Alterarea mobilitatii fizice Nevoia de a dormi i a se odihni Somn perturbat din cauza disconfortului Nevoia de a se imbraca si dezbraca Dificultate de a se imbraca si dezbraca Nevoia de a fi curat i ngrijit Carente de igiena din cauza prezentei

alterarii centrului nervos manifestat prin dificultate de a inghitii. 3.

urinara. 4.

din cauza deficitului motor si sensorial manifestat prin hemiplegie stanga. 5.

manifestat din senzatie de neplacere fizica si psihica si fizica. 6.

din cauza alterari centrului nervos manifestat prin hemiplegie. 7.

edemului cerebral manifestat prin par murder si gras, in dezordine, miros dezagreabil. 8. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii Perturbarea stimei de sine din Nevoia de a nva Deficit de cunotine manifestat prin dorina de a

cauza lipsei de control a sfincterului urinar manifestat prin neliniste. 9. acumula noi cunotine despre boal.