ARGUMENT

Civilizaia pe care o construim astzi tinde s fac viaa omului ct mai sedentar i lipsit de cele mai mici eforturi. n dorina noastr obsedant de confort, uitm c suntemfiine active i ncercm s reducem activitatea noastr doar la simpla apsare a unui buton. n acest scop, construim tot felul de roboi i de mainrii,care treptat nlocuiesc munca noastr de zi cu zi, noi avnd rolul de a-i supraveghea.Solicitarea muscular esteastfel nlocuit cu solicitarea psihic deci cu efort intelectual. Sntatea noastr este ameninat de aceast boal a civilizaiei moderne care se traduce prin lipsa de micare i surmenaj neuro-psihic. Totui civilizaia nseamn i poluare, care asociat cu lipsa de activitate fizic, cu carene alimentare ce afecteaz grav sistemul imunitar, oamenii contactnd astfel tot felul de infecii. Viteza crescut n activitile prestate, o mai mare viteza de deplasare, criza de timp, graba. Avnd n vedere creterea numrul bolnavilor cu artroze, lucrarea de fa i propune s ncerce gsirea unor noi modaliti de aplicare precoce i sistematic a procedeelor i mijloacelor de recuperare prin care pacienii s-i restabileasc mai repede capacitatea funcional i s asigure reintegrarea social i, uneori, profesional. Dei este u n s u b i e c t e x p l o r a t , l a s l o c d e c e r c e t a r e i d e mb u n t i r e a a c t u a l e l o r me t o d e i procedee de tratament.Tema aleas pentru aceast lucrare, dei limitat ca extindere l oblig la o conduit terapeutic i de recuperare mai deosebit, de tot ce este clasic n recuperarea artrozelor.

INTRODUCERE

Dat fiind extrema variabilitate i complexitate de situaii precum i implicaiile deosebite ale fiecrui detaliu de ngrijire i asistare a pacientului cu artroz, trebuie asigurat permanent de ctre echipe instruite i specializate la maxim n acest tip de activitate, echipate nu doar cu mijloace tehnice medicale specifice ci i cu centre de simulare performane, n care s poat fi reproduse i simulate situaii practice concrete ntlnite, ct i scenarii posibile, n diferite circumsante i n diferite asocieri lezionale. Lucrarea vizeaz: s identifice elementele care condiioneaz n cel mai nalt grad, ansa de vindecare a pacientului cu artroz; frecvena i factorii responsabili de apariia complicaiilor i accidentelor ngijirilor prespitaliceti; pe baza rezultatelor studiului s realizeze un complex de standarde de ngrijiri medicale i organizatorice al dispecerizrii i interveniei n ngrijirea prespitaliceasc a artrozei. Aparatul specializat care efectueaz micrile corpului uman este denumit aparat locomotor, iar funcia complex a acestui aparat se numeste delocomoie. Organismul n micare trebuie privit ca un tot unitar, ca un ntreg, nu ca o manifestare izolat a unor mecanisme ale unor aparate i sisteme care ar aciona complet independent . La baza micrilor stau factori morfofuncionali rezultai din micarea nsi i care nu sunt altceva decat organele aparatului locomotor (oase, articulaii, muchi) i organele sistemului nervos (receptori, nervi senzitivi, mduva spinrii, encefal, nervi motori, plci motorii, sisteme gama).
2

Organismul n micare trebuie privit ca un tot unitar, ca un ntreg, micarea fiind rezultatul intrrii n aciune a tuturor factorilor morfofuncionali amintii. Intrarea n aciune a acestor factori i mecanismul lor sunt stereotipe i pot fi considerate ca niste principii . Din istoricul anatomiei se desprind cteva nume celebre, cum ar fi grecul Galien (131-201) sau Andre Vesal (1524-1564), cel mai mare anatomist al secolului XVI-lea, care a trit la Bruxelles, fiind unul dintre primii care s -au ocupat de sistematizarea tehnicii diseciei corpului omenesc. Anatomia omului, ca i celelalte ramuri ale tiinelor naturii, a cunoscut n secolele urmtoare dup nfrngerea prejudecilor religioase, un remarcabil progres i a ajuns s stea la baza studiului a numeroase activiti tiinifice i artistice. coala romneasc de anatomie a adus o important contribuie la dezvoltarea acestei ramuri a biologiei. Numele lui Fr.Rainer, Gr. T.Popa, V. Papilian, Z. Iagnov, E. Repciuc, D. Riga, T. Rusu i al multor altora vor rmne strns legate de evoluia anatomiei, n general, i a anatomiei funcionale, n special. Definiia lui Fr. Rainer - Anatomia este tiina formei vii- concretizeaz concepia colii romnesti de anatomie.

CAPITOLUL I: ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

1.1.

ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR

Aparatul locomotor, aparat specializat care ndeplineste funcia locomotorie a organismului, este alctuit dintr-un complex de organe cu structuri si funcii diferite. La cele 206 segmente osoase, peste 430 muchi striai si peste 310 articulaii trebuie adugate reeaua nervoas (cu cile aferente si eferente) si reeaua vascular care irig toate aceste organe.

1.OASE Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme si dimensiuni diferite, ceea ce demonstreaz relaia dintre aspectul lor exterior si funciile care le revin. Din punct de vedere al aspectului exterior, oasele se mpart n trei tipuri : oase lungi oase scurte oase plate Oasele lungi sunt formate dintr-un tub de substan osoas compact, avnd n centru un canal medular si la cele dou extremiti, mai mari ca volum, cte un bloc de substan spongioas, nconjurat de un strat de substan compact. Ele acioneaz ca prghii si prin intermediul lor se vor realiza miscri rapide si de mare amplitudine, motiv pentru care alctuiesc scheletul membrelor. Oasele scurte sunt blocuri de substan spongioas acoperite de un strat de substan compact. Rolul lor este de a suporta elastic greutatea corpului (oasele tarsiene), de a contribui la meninerea echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale (vertebrele), sau de a permite executarea miscrilor complexe si delicate ale minii (oasele carpiene). Oasele plate sunt late si subiri si particip la alctuirea unor caviti care protejaz organele importante (cutia cranian) sau la realizarea unor suporturi stabile (oasele bazinului), sau ofer muchilor suprafee ntinse si mobile de inserie (omoplatul). Indiferent de tipul lor, suprafaa oaselor nu este perfect neted dect n anumite poriuni. n rest, prezint numeroase neregulariti, linii, suprafee rugoase, apofize, tuberoziti, spine etc., care servesc drept zone pentru inseriile musculare. Forma si dimensiunile acestora sunt dependente de forele cu care trag grupele musculare si direcia acestor fore. Osul-organ are rol att n susinerea corpului, ct si n locomoie. Statica si locomoia, sub toate formele lor, determin si n os, prin greutatea corpului si prin jocul forelor musculare (tonusul si contracia), o stare de tensiune (de eforturi unitare), tranformnd osul ntr -o
5

mecanostructur de tipul construciilor minime absolute. Organizarea osului, n care intr o cantitate minim de material, s-a dovedit construcia cea mai economic si n acelasi timp cea mai adaptat ca rezisten si ca elasticitate. Pentru a se obine sfrmarea unui os normal trebuie s se apese asupra lui cu o for foarte mare. 2.MUCHII Corpul omenesc dispune de un numr de peste 430 muschi striai care reprezint n totalitatea lor 40-45% din greutatea ntregului corp. Un muschi striat este alctuit din mai multe elemente:corpul muscular, tendonul, jonciune a tendinomuscular, inseria muchiului, tecile sinoviale, bursele seroase anexate, vasele si nervii muchiului. Marea majoritate a mu chilor au forme si dimensiuni diferite, ceea ce reprezint, de la nceput un indiciu al relaiilor dintre formele organelor contraciiile si funciile lor diverse. n ansamblu, toi mus chii se pot grupa dup forma lor n: muchi scuri muchi lungi muchi lai muchi inelari Muchii scuri realizeaz mpreun ansambluri musculare. Prototipul muchilor scuri este reprezentat de muchii sanurilor vertebrale, care contribuie la meninerea coloanei n extensie . Datorit numrului si independenei elementelor, ei menin coloana, asigurandu-i n acelasi timp suplee prin jocul contraciilor lor. Muchii lungi sunt, dup forma lor de trei tipuri: muchi fuziformi, muchi cilindrici si muchi mixt. Muchii lungi fuziformi, de forma unor fuse, au ca prototip muchii gtului si ai membrelor. Produc micri de for relativ mare si de amplitudine mare .

Muchii lungi cilindrici au aproximativ aceeai lime pe toat ntinderea lor si se ntlnesc tot la membre. Produc micri de amplitudine mare, dar de for mic si contribuie mai mult la meninerea direciei de micare. Muchii lai sunt, dup grosimea lor, de dou tipuri: muchi lai si subiri muchi lai si de dimensiuni mai mari. Muchii lai si subiri alctuiesc centurile care nchid marile caviti ale corpului. Prototipul lor este reprezentat de muchii abdominali, care susin greutatea viscerelor. Sunt dispui n planuri suprapuse si fasciculele lor sunt orientate n sensuri diferite . Muchii lai si de grosimi mai mari au ca prototip muchii care acoper cavitatea toracic si mobilizeaz membrele superioare. Sunt, n general, de form triunghiular, baza inserndu-se larg pe coloana vertebral torace si bazin, iar vrful, reprezentat de un tendon puternic, se inser pe un punct al membrului superior . Muchii inelari au forma circular si permit prin contracia lor, deschiderea sau nchiderea anumitor orificii. Exemplu: orbicularul ochilor, orbicularul buzelor etc. Tot un muschi inelar, dar cu totul deosebit ca dimensiune si import an, poate fi considerat si muchiul diafragm, care alctuieste plafonul cavitii abdominale si planseul cavitii toracice.

3.ARTICULAII Ctre extremitile lor segmentele osoase sunt legate ntre ele prin pri moi,participnd astfel la formarea articulaiilor. Articulaiile n funcie de gradul lor de mobilitate se clasific n: 1. prima grup o formeaz sinartrozele (articulaiile fixe), n care miscrile sunt minime sau inexistente. Aceste articulaii sunt lipsite de o cavitate articular, iar funcia lor de mobilitate diminuat pn la dispariie,nemairmnnd dect niste zone interosoase, cu un esut intermediar, care poate fi transformat chiar n esut osos, ceea ce face ca delimitarea dintre oase s dispar. n funcie de stadiul de evoluie al mezenchimului care se interpune ntre oase, deosebim: sinfibrozele (extremitile oaselor sunt unite prin esut fibros) sincondrozele (legtura se face prin esut cartilaginos) simfizele (esut interpus este fibrocartilaginos) sinostozelor (mezenchimul se osific)

2. A doua grup de articulaii o formeaz articulaiile semimobile, cu miscri ceva mai ample, denumite amfiartroze (hemiartrozele,schizartrozele) n care zona intermediar prezint o fant incomplet, aparut sub influena unor micri de amplitudine redus. 3. A treia grupa, cea a adevratelor articulaii, este reprezentat de diatroze (articulaiile mobile), caracterizate prin prezena unei caviti articulare, care apare ntre extremitile oaselor. Astfel, ntr-o prim categorie ar intra articulaiile cu un singur grad de libertate: a) articulaiile plane (artrodiile) au suprafeelele articulare congruente; micarea lor este numai de alunecare, cum se ntmpl ntre apofizele articulare cervicale sau ntre oasele carpiene. b) articulaiile cilindroide sunt asemntoare balamalelor. Un capt articular are forma unui cilindru plin sau a unui mosor (trohlee), iar cellalt este scobit si configurat corespunztor. Se deosebesc dou variante: articulaia trohlean, ca o balama, cum este articulaia cotului si articulaia trohoid, sub form de pivot, n jurul creia se face miscarea, cum este articulaia radiocubital superioar. A doua categorie o formeaz articulaiile cu dou grade de libertate: a) articulaia elipsoidal are una din extremitile osoase n form de condil, cu seciunea anteroposterioar elipsoidal (genunchi) sau un condil si o cavitate scobit corespunztoare (articulaia radiocarpian). b) articulaia selar (n form de sa) cu o suprafa convex si alta concav n sens invers, ca cea trapezometacarpian a policelui. A treia categorie este reprezentat de articulaiile cu cea mai mare libertate de miscare, adic articulaiile cu trei grade de libertate: Articulaiile sferoidale (enartrozele) sunt alctuite dintr-un cap articular aproape globulos, mai mic sau sau mai mare dect o jumtate de sfer, si dintr-o cavitate mai ntins sau mai scobit.

10

1.2. SEMIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Sistemul locomotor are trei componente majore: o oase o articulaii o muchi cu nervii lor. Cea mai bun examinare trebuie s aib n vedere regiunile anatomice, iar examinarea propriu-zis s fie fcut ntr-o anumit ordine, potrivit legilor mecanicii articulare si musculare. Scheletul ndeplineste n organism mai multe funcii: o d form si suport corpului o reprezint depozitul de calciu usor mobilizabil (97%) o unele elemente ale scheletului protejeaz corpul fa de fore externe si interne. Oasele ofer suprafee de inspecie pentru muschi si reprezint prghii de miscare. Agentul dinamic al locomoiei este reprezentat de muschiul scheletic. 1. Simptomele Simptomele majore ale suferinei sistemului locomotor sunt: o durerea o impotena funcional Bolnavul cu o afeciune a aparatului locomotor poate s acuze unul sau mai multe simptome ca : durerea, impotena funcional, atitudinea vicioas si diformitatea, tulburrile de sensibilitate. Durerea este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care mbrac aspectele cele mai felurite ca loc de apariie, intensitate caractere si evoluie. Mecanismul fiziopatologic al durerii n afeciunile aparatului locomotor este complex si n mare parte necunoscut. Mai frecvent ntlnim aa-numitele dureri somatice, condiionate de excitaia extero i proprioceptorilor, iar durerile aa-numite viscerale, care se
11

refer la segmentul interoceptiv, se ntlnesc mult mai rar. Durerea pe care o acuz bolnavul are urmtoarele caracteristici: neptoare, usturtoare, arztoare, lancinant, sfsietoare sau pulsatil. Ea poate fi continu sau intermitent, progresiv sau alternant ca evoluie, bine localizat sau difuz, vie sau surd, superficial sau profund. Aceiasi ageni provocatori ( ciupirea, neparea, cldura, curentul electric etc.) aplicai pe o zon limitat si pentru scurt timp provoac dureri neptoare, dar aplicai pe o zon mai larg si pentru o perioad de timp mai lung dau dureri arztoare. Durerile pulsatile rezult din coliziunea undei pulsatile cu organele sensibile la durere. Proiecia senzaiei dureroase si localizarea durerii la tegument se pot realiza cu unele mici erori, deoarece claritatea si ntinderea proieciei pot s varieze. Durerea profund este adesea descris ca fiind difuz si vag localizat. n cazurile care impulsurile iniiale care merg de-a lungul cii pentru durere, n orice punct de la nerv la cortex, dau natere unei senzaii proiectate n regiunea periferic, inervat de organele terminale ale acestei ci, apare o durere patologic proiectat. n cazurile n care durerea este proiectat ntr-o zon ndepratat fa de punctul de excitare al organului terminal si n general superficial fa de acest punct, apare o durere referit. Durerea profund cu origine n organele aparatului locomotor poate fi nbuit, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat, deoarece tinde s iradieze. Ea este deosebit de neplcut si chiar provoac grea. Caracterul durerilor pe care le acuz bolnavul ne poate sugera de la nceput diagnosticul. Astfel, dac bolnavul acuz o durere lombar mai veche, care la un moment dat, n urma unui efort de ridicare, iradiaz ntrunul din membrele inferioare, ne vom gndi la posibilitatea unei hernii de disc. Dac durerea este fugace si cuprinde alternativ diferite articulaii, ne vom gndi la un reumatism poliarticular. Dac apare, cnd la un genunchi, cnd la cellalt si se nsoete de hidartroz, bolnavul prezint o hidrartroz intermitent.
12

Adesea nu trebuie uitat faptul c durerea, fiind iradiat, poate s ndrepte atenia examinatorului asupra unei alte regiuni dect cea bolnav. Exemple tipice le constituie n centur, la bolnavii cu afeciuni ale coloanei vertebrale. Impotena funcional reprezint un al doilea sindrom subiectiv important. Poate s fie parial sau total si poate s intereseze un segment de membru n totalitate sau mai multe membre. Cauzele impotenei functionale sunt multiple: ntreruperea continuitii osoase sau a formaiilor musculotendinoase care execut micarea, blocajele, redorile sau anchilozele articulare, reacia antalgic n urma unui traumatism sau a unei afeciuni dureroase, leziunile nervilor rahidieni sau leziunile sistemului nervos central etc. O form deosebit a impotenei funcionale este aceea care poate s apar n cadrul crizelor pitiatice. Dup cum se tie, n isterie nu exist leziuni organice, punctul de plecare fiind o idee fix, obsedant, care provoac inhibiia parial a centrilor de elaborare psihic contient si dezlnuirea de acte incontiente. Din punct de vedere al evoluiei, impotena funcional poate fi trectoare sau definitiv, regresiv staionar sau progresiv. n urma unui traumatism osteoarticular fr leziuni nervoase, ea este de obicei trectoare, dar atunci cnd sunt interesai si nervii, poate fi definit. n forma paralizant a poliomielitei, impotena funcional este progresiv n faza acut, regresiv n faza de regresiune a paraliziilor i staionar n faza de schelet; n miopatii, paraplegie ERB etc. este progresiv. Atitudinile vicioase i diformitile pot s determine pe bolnav s se prezinte la medic, chiar dac nu sunt nsoite de durere sau de impoten funcional. Ele pot s mbrace cele mai diverse forme legate de regiunea interesat si de boala care le determin. Tulburrile de sensibilitate. Bolnavul poate s acuze uneori existena unor tulburri subiective ale sensibilitii, sub forma unor diverse senza ii pe piele, n muchi, mucoase, n trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzaii anormale,
13

amoreli, furnicturi, nepturi etc.). Aceste tulburri, frecvente n polinevrite, scleroza n plci, tabes etc. pot s apar si n cervicartroze, hernii de disc sau alte afeciuni ale aparatului locomotor. Membrul fantom este o form particular a tulburrilor de sensibilitate la amputai si const n falsa percepie a segmentelor corporale care lipsesc. n aceste impresii complementare ale amputaiilor, fantoma se manifest ca o prelungire a bontului, fie la membrul amputat, fie c sufer unele deplasri. Oricum, fantoma urmeaz micrile bontului, ca i cum segmentul lips ar continua s existe. Uneori, invalizii afirm chiar c pot s execute miscri voluntare cu ea. Alteori, la locul segmentelor lips acuz dureri importante si rebele la orice tratament. 2. Simptome obiective Examenul clinic obiectiv ale aparatului locomotor decurge conform normelor de examinare a oricrui alt aparat sau sistem. Aceasta const din inspecie, palpare si auscultaie, la care se vor aduga unele manevre specifice semiologiei acestui aparat, precum si determinarea mobilitii pasive, efectuarea unor msurtori i mulaje, examenul reelei vasculare si examenul neurologic. 3. Inspecia Poate releva deformri, deplasri, modificri ale dimensiunilor. La inspecia articulaiilor se pot observa: tumefieri, modificri de culoare (ex: deviaia degetelor, scolioza coloanei vertebrale, flexia genunchilor, retrac ia degetelor piciorului) trebuie reinute leziunile nodulare, tumefaciile tecilor tendinoase, reducerea musculaturii periarticulare (care poate creea falsa impresie a mririi articulaiei). O atenie deosebit se va acorda distribuiei regionale a modificrilor articulare, element important pentru diagnosticul artritelor. Modificrile reelei venoasesubcutanate, ntlnite n special la membrul inferior, sub forma cunoscut a varicelor, constau n reliefarea pregnant a trunchiurilor venoase, n special pe faa intern a gambei, a genunchiului i la partea inferiointern a coapsei, deci n domeniul safanei interne. Apar fie ca nite
14

traiecte albastrui, fie ca nite cordoane fluctuoase, boselate si neregulate, sub tegument, care pare mai subire si uneori mai negricios. Iniial, se constat o simpl dilatare, nsoit de o ngrosare a peretelui venos, apoi trunchiul devine sinuos si neregulat pentru ca n final s se constituie ampulele varicoase. Aspectul cel mai caracteristic l constituie degenerscena unui segment din safena si a colateralelor din acea regiune, cu formarea unui pachet varicos. Cu timpul, varicele se ntind pe tot traiectul safenei interne, la nceput pe trunchiul principal, apoi si pe afluen i, de unde se pot propaga si la safena extern. Ambele re ele venoase ajung astfel s fie interesate, dar n mod inegal, leziunile mai grave observndu-se aproape de gamb, pe faa ei anterointern. Inspecia trebuie completat cu manevre, care pot s pun mai bine n eviden insuficiena circulaiei de ntoarcere. Edemul, simptom frecvent ntlnit n marea majoritate a afeciunilor aparatului locomotor, se prezint sub cele mai variate forme. Deosebirile se refer la sediu, ntindere, mobilitate, duritate si nuana tegumentului. Fistula Un alt semn observat prin inspecie poate fi reprezentat de existen a uneia sau mai multor fistule. Fistula se prezint ca un orificiu cutanat cu marginile ngroate, violacee, nconjurat de tegument normal, rosu sau eczematizat. Ea este rezultatul unei inflamaii cronice abcedate, de natur divers i cu sediu uneori diferit si constituie mijlocul de evacuare a coleciilor purulente trenante. n descrierea unei fistule se va nota sediul i aspectul ei, precum i caracterul secreiilor care se scurg prin orificiu. Hipotrofia i atrofia musculara. Simptome capitale, hipotrofia i atrofia musculara nsoesc de regul afeciunile aparatului locomotor. Musculatura - i mai ales ,grupele musculare, mari, cum sunt cvadricepsul i deltoidul - se atrofiaz rapid n orice afeciune care limiteaz posibilitile de miscare. Simpla imobilizare spontan sau terapeutic a unui segment, oblignd muchii la inactivitate, se manifest n mod obligatoriu prin
15

apariia atrofiei musculare. De obicei,atrofia muscular poate fi cu uurin pus n legtur cu o afeciune bine precizat a aparatului locomotor. Uneori ns , mai ales n cadrul atrofiilor musculare ntinse, diagnosticul diferenial se complic. De aceea este necesar s tim s ne orientm i n atrofiile musculare de origine neuromuscular. Aceste atrofii pot s aib o origine fie mielopatic , fie nevritic, fie distrofic. Hipertrofia muscular poate s fie fiziologic sau patologic; profesiunile manuale i activitatea sportiv duc la hipertrofie muscular fiziologic, nsoit de o crestere a randamentului muscular. Exist ns unele afeciuni, manifestate clinic prin hipertrofie muscular, n care randamentul muscular este mult sczut fa de cel normal. 4. Palparea Trebuie efectuat cu blndee, adesea cu evitarea miscrilor brute, ample, dureroase. n timpul acesta se va urmri cu atenie faa pacientului care si va modifica expresia n acest timp. De asemenea se vor urmri i modificrile de temperatur local (care este semn de imflamaie). Prin palpare se ncearc s se stabileasc sensibilitatea oaselor si ligamentelor, originea anatomic i consistena deformaiilor ( fluid sinovial , osos , cartilaginos , subcutanat ) amplitudinea si fora msicrilor n fiecare articulaie, miscrile active i pasive, crepitaiile osoase sau micrile anormale. Crepitaiile osoase sau cracmentele apar ca mici pocnituri imitnd scritul zpezii. Acumularea de lichid n articulaii sau n bursele adiacente se recunoate prin prezena fluctuentei. Caracterul tegumentului Elasticitatea tegumentului trebuie i ea controlat. Uneori tegumentul prezint ngrori ntinse, este foarte puin elastic si nu se poate mica pe esuturile profunde subcutanate.

16

Modificrile reelei venoase subcutanate n caz de varice, trunchiurile venoase se prezint la palpare ca niste cordoane moi si reductibile. Venele varicoase apar sub forma unor cordoane elastice, relativ rezistente la presiune, numai acolo unde exist o hipertrofie a peretelui. La locul ampulelor varicoase, peretele venos subiat se las foarte usor deprimat cu degetul mai ales cnd tegumentul este mai subire la acest nivel. n vecintatea cordoanelor sau pachetelor varicoase, esuturile pot fi normale. Hipotonia si atonia muscular Dac hipotrofia si atrofia muscular sunt semne care se fac remarcate la inspecie, hipotonia muscular se pune n eviden prin palpare. Hipertonia muscular Muchii hipertrofiai funcionali au un tonus uor crescut, spre deosebire de muchii sedentarului, care sunt mai flasci. Orice afeciune a aparatului locomotor declanseaz, un grad mai mic sau mai mare de contractura muscular, cu scopul de a se imobiliza segmentul n cauza i a feri bolnavul de durerile provocate de micarea lui. Temperatura local Temperatura cutanat a corpului omenesc nu este uniform pe toat suprafaa tegumentului; ea se poate controla fie manual si comparativ fa de segmentele supra- i subiacente, ca i fa de segmentul omolog din partea opus. Valorile temperaturii cutanate: a) temperatura cutanat nu este rspndit uniform pe toat suprafaa corpului b) temperatura local este influenat de prezena organelor subdiacente tegumentului c) organele vasculare apropiate de tegument ridic temperatura regional d) n ceea ce priveste membrele acestea prezint o temperatur care descreste de la rdcin spre extremiti, variind ntre 26,2-36,2 pentru membrele superioare i ntre 27-32 pentru cele inferioare.
17

Temperatura local poate s creasc sau s scad n diferite stri patologice. Atta timp ct la locul unei fracturi se formeaz clus, cldur local se menine mai ridicat, datorit reaciilor vasomotorii si existen ei hiperemiei post fracturale. Orice proces inflamator se nsoeste de cresterea cldurii locale. Osteitele, osteomielitele, artritele acute sau cronice de cele mai diferite etiopatogenii se nsoesc n mod obligatoriu de cresterea temperaturii locale. Prezena tumorilor osoase se pune n evidena si prin cresterea temperaturii locale,unul din semnele clinice cele mai importante. Temperatura membrelor paralizate este mai ridicat n seciunile totale ale mduvei i are o topografie invers celei normale, adic cres te spre extremitatea membrelor. Hemohidartroza este pus n eviden prin palparea articulaiilor. n unele afeciuni revrsarea lichidian intraarticular se datoreaz rupturii vaselor sinoviale i ia numele de hemartroz. Raporturile reperelor osoase Palparea ofer posibilitatea unui important control asupra raporturilor dintre diversele repere osoase. Formaiunile tumorale sau pseudotumorale Sub termenul de tumoare se nelege o formaiune anormal care apare sub tegument sau care se descoper cu ajutorul palprii. Numrul formaiunilor pseudotumorale: histuri superficiale sau profunde tumorile de form lobulat tumorile esutului conjunctiv tumori osoase tumori vasculare tumori ale parenchimului glandular

18

Fluctuena Semn al prezentei unei colecii lichidiene, fluctuena apare de obicei la locul n care inspecia a decelat existena unei mriri de volum, nsoit sau nu de roea, durere sau cldur local. Durerea provocat Palparea unei regiuni, poate s dea bolnavului o senzaie dureroas caracteristic anumitor afeciuni. n rupturile de menisc apsarea este dureroas la interlinia articular anterointern sau anteroextern a genunchiului, iar n fracturile fr deplasare, punctul dureros corespunde nivelului traiectului de fractur. Crepitaia Este un semn palpatoriu si auscultatoriu, legat de existen a fie a unor afeciuni ale esuturilor moi fie a unor afeciuni osoase. Auscultaia Este rar folosit n examenul aparatului locomotor; unele afeciuni se manifest prin semne auscultatorii, care trebuie cunoscut. Reflexele O manevr neurologic important n examenul aparatului locomotor o reprezint determinarea reflexelor osteotendinoase i cutanate. Pentru aceasta se aseaz bolnavul ntr-o poziie ct mai comod n decubit dorsal. Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indic existen a leziunilor la nivelul neuronului senzitiv centripet sau al neuronului motor centrifug, ca n: poliomioelita anterioar acut seciuni nervoase seciuni totale de mduv n prima faz tabes polinevrite miopatii
19

Reflexele cutanate Se cerceteaz cu ajutorul unui ac, cu care se zgrie anumite zone tegumentare. Msurtori Msurtorile unui segment sunt necesare pentru aprecierea exact a atrofiei sau hipertrofiei acestuia, a scurtrii sau alungirii lui, pentru precizarea dimensiunilor unei diformiti sau pentru confec ionarea aparatelor ortopedice si a protezelor. 5.Electrodiagnosticul de stimulare Este un mijloc de explorare a sistemului neuromuscular, bazat pe rspunsurile motorii, senzitive si senzoriale ale nervilor, muchilor i ale centrilor nervoi fa de excitantul electric. Dispunem de dou metode principale pentru a studia reacile la excitantul electric ale sistemului neuromuscular: 1. Electrodiagnosticul de stimulare calitativ 2. Electrodiagnosticul de stimulare cantitativ, care cuprinde: pronaxia climaliza indicele cronaxic curbele de intensitate-durat Electrodiagnosticul este un examen rapid si care cere un aparataj simplu. Electodiagnosticul de stimulare cantitativ: msurtorilor de cronaxie ale capacitilor de eliminare stabilirea curbelor de intensitate Electrodiagnosticul clasic de stimulare calitativ, face parte integrant din examenul neurologic al aparatului locomotor, cruia i aduce totdeauna elemente semiologice folositoare, pentru diagnostic.
20

Modificri calitative Rspunsul muchiului sntos la excitaia prin curent galvanic este reprezentat de o contracie vie, rapid i brusc; dac contracia apare la prag i este imediat, orict timp ar trece curentul. Ea apare la polul negativ la nchiderea curentului i la pragul de excitaie. 1. Electromiografia Poate ajuta la stabilirea sediului unui proces patologic n sindroamele de compresiune medular sau radicular din cadrul herniilor discale, tumorilor, coastelor cervicale supranumerare. 2. Artroscopia Tehnica relativ simpl const n introducerea unui tub endoscopic prevzut cu un izvor de lumin printr-o butonier artrotomie fcut la nivelul interliniei articulare - n locul unde semnele clinice au indicat examinarea probabil a leziunilor. Patologia aparatului locomotor recunoate i ea o ierarhie a predominaiei unor anumite afeciuni pentru anumite perioade de vrst . Nounscuii pot prezenta astfel numeroase malformaii congenitare: anurile si amputaiile aa-zise amniotice din boala ulcerocompresiv Ombredanne, anomalii musculare de tipul nervilor, luxaii congenitale. Traumatismele obstreticale se pot solda cu fracturile cele mai diverse, pe prim plan rmnnd ns fracturile de clavicul, femur si humerus. Traumatismele la vrsta copilriei se soldeaz mai rar cu fracturi, deoarece, oasele sunt mai elastice, corpul mai usor si musculatura mai puin dezvoltat. Tinereea i maturitatea constituie etapa de vrst n care traumatismele se afl pe primul plan: traumatismele sportive ntre 18 i 26 de ani, fracturile produse prin accidente de munc sau prin accidente de circulaie ntre 30 i 40 de ani, luxaiile ntre 30 i 65 de ani. 3. Prevenirea escarelor Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse ntre dou planuri dure (os i pat).
21

Cauzele pot fi: 1. generale sau determinate: paralizii ale membrelor casexie stri de subnutriie obezitate vrsta bolnavi adinamici cu ateroscreloz. 2. locale sau favorizate, n evitarea crora intervine asistentul medical meninerea ndelungat n aceeai poziie cute ale lenjeriei de pat i corp frmituri (biscuii, pine, gips) igiena defectuas Asistentul medical va schimba poziia bolnavului imobilizat la pat la 2 sau 3 ore iar la nevoie mai des; va ajuta la splarea zilnic a bolnavilor cu ap sau spun, va unge regiunile expuse umezelii; va scutura patul bolnavului zilnic sau ori de cte ori este nevoie. Asistentul medical va ajuta la favorizarea vascularizaiei n zonele comprimate prin masaj.

22

CAPITOLUL II: Noiuni generale despre artroze

Artroza este o artropatie degenerativ, multifactorial i heretogen, caracterizat prin degradarea progresiv a cartilajului articular, nsoit de o reacie hipertrofic a osului subcondral ce are drept consecin neoformare de os i cartilaj i variate reacii ale celorlalte structuri articulare(sinovial, capsul, menisc) exprimate prin modificri clinice i radiologice caracteristice.

2.1. EPIDEMIOLOGIE Artroza este de departe cea mai frecven suferin articular i a 2 -a cauz de invaliditate la persoanele de peste 50 de ani, dup boala ischemic coronarian, ceea ce atrage dup sine un impact economic enorm i o transform ntr -o adevrat problem de sntate public. Incidena ei crete cu vrsta, fiind maxim ntre 55 -75 de ani. Datele statistice difer de la un studiu la altul, dar n medie se poate aprecia c (1,2): - afectare clinic apare la 0,1% dintre persoanele de 25 -35 de ani, la 10% dintre cei de peste 65 ani - i la 30% dintre cei de peste 75 ani - modificri radiologice apar la 1% dintre cei de 25 -35 de ani, 30% dintre cei de peste 65 de ani i - 80% dintre persoanele de peste 75 ani - modificri anatomo-patologice la nivelul cartilajului articular sunt identificate la toi decedaii de peste 65 de ani.
23

Pn la 55 de ani (la menopauz) boala are o inciden egal pe sexe, dup aceast vrst este de dou ori mai frecvent la femei, cu excepia localizrii de la old, singura considerat mai frecvent la brbai. Localizarea predilect a procesului artrozic este la nivelul articulaiilor diartrodiale, articulaii cu o mare mobilitate, n funcionarea crora cartilajul joac un rol important, aa cum sunt: genunchiul, oldul, mna, articulaiile coloanei vertebrale.

2.2. ETIOLOGIE Din acest punct de vedere, artroza nu se deosebete de bolile reumatice inflamatorii, deoarece nici etiologia sa nu este cunoscut. Totui, au fost identificai numeroi factori favorizani care au fost mprii n dou categorii: A. Factori care determin o predispoziie general pentru boal B. Factori care determin anomalii biomecanice locale A. Din prima categorie fac parte: Factorii favorizani ai artrozei A. Factorii care determin o predispoziie general pentru boal: 1.Ereditatea 2.Vrsta 3.Sexul 4.Obezitatea 5.Densitatea osoas 6.Hipermobilitatea 7.Alte boli: diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, hiperuricemia

24

B. Factori care determin anomalii biomecanice locale: a) Solicitarea anormal a unor esuturi normale: 1. Stressul mecanic : -suprasolicitri repetate (activiti sportive, artropatia ocupaional) -obezitatea -anomalii de static 2. Traumatisme : subluxaii, luxaii, fracturi b) Solicitarea normal a unor esuturi anormale: 1. Boli congenitale : -boala Legg-Calve-Perthes -luxaia congenital de old -displazia de acetabul -displazia de condili femurali -boala Blount 2. Alterri secundare ale cartilajului articular : -boli infecioase -boli inflamatorii -boli metabolice -boli endocrine -boli neurologice 1. Ereditatea- exist o agregare familial a bolii, dovedit de studii familiale i pe gemeni monozigoi. Aceasta este mai evident pentru formele poliarticulare i pentru artroza minii. Interesarea este poligenic, probabil la nivelul genelor care asigur sinteza colagenului i a proteoglicanilor, iar transmiterea se face autozomal dominant. 2. Vrsta- aa cum am artat, incidena bolii crete cu vrsta. Unii consider acest lucru un proces fiziologic de mbtrnire al cartilajului, aa cum se ntmpl cu orice esut al organismului, lansnd chiar termenul de "insuficien
25

cartilaginoas". Totui, artroza este mai mult dect att, lucru susinut i de observaia c modificrile articulare datorate exclusiv vrstei difer de cele din Artroz. 3. Sexul- dup menopauz, femeile fac de 2 ori mai frecvent boala; prevalena fiind mai mare la femeile histerectomizate, n schimb, femeile care iau substituie hormonal estrogenic au o inciden mai sczut a artrozei comparativ cu cele care nu iau o astfel de terapie. Acest lucru este evident mai ales pentru formele poliarticulare. Aceste observaii nu au nc o explicaie clar. S -a artat c pe suprafaa osteoblastelor exist receptori pentru estrogen, iar studiile in vitro au evideniat c estrogenii modific culturile de condrocite. 4. Obezitatea- s-a pus problema dac artroza, prin hipomobilitatea i sedentarismul pe care le induce, favorizeaz obezitatea, sau dac obezitatea favorizeaz apariia artrozei. Studii numeroase arat c reducerea greutii corporale ncetinete procesul artrozic. Asocierea dintre artroz i obezitate este mai evident la femei i este legat mai ales de localizarea de la nivelul genunchiului (unde determin afectare bilateral), mai puin de cea de la old i de la mini. O reducere a greutii corporale cu 5 kilograme scade riscul de apariie al gonartrozei simptomatice cu 50%. Pe lng suprasolicitarea mecanic, numeroi factori metabolici contribuie la apariia artrozei la pacienii obezi, fcnd din obezitate un factor de risc sistemic. 5. Densitatea osoas- exist o asociere negativ ntre osteoporoz i artroz. S-a emis ipoteza c o densitate osoas sczut la nivelul osului subcondral suport mai bine suprasolicitrile dect osul normal. De asemenea, boli asociate cu o densitate osoas crescut, ca boala Paget sau osteopetroza, sunt asociate cu o frecven sporit a artrozei, cu afectare poliarticular i precoce. 6. Hipermobilitatea- articulaiile foarte mobile sunt cele mai afectate de procesul artrozei.

26

7. Alte boli- asociate cu o frecven crescut a artrozei sunt: diabetul zaharat, hiperuricemia, hipertensiunea arterial. B. n ceea ce privete cea de-a doua categorie de factori favorizani, cei locali, exist dou situaii care predispun la artroz: solicitatea anormal a unor esuturi normale i solicitarea normal a unor esuturi anormale. a) solicitarea anormal a unor esuturi normale e produs de: 1. Stressul mecanic repetat, anormal exercitat pe unitatea de suprafa articular, datorat unor fore mecanice excesive: eforturi fizice repetate, micri legate de activitatea profesional (artropatia ocupaional), activitatea sportiv, obezitatea, anomaliile de static. 2. Traumatisme. Cele de la nivelul genunchilor pot duce la ruptura ligamentelor ncruciate, meniscului, altereaz cartilajul i predispun la artroz chiar la vrste tinere. Dup meniscectomie, pn la 89% dintre pacieni dezvolt gonartroz. Fracturile, subluxaiile, luxaiile, prin schimbarea raporturilor normale din articulaii, afecteaz de asemenea funcia mecanic i favorizeaz artroz. b) solicitarea normal a unor esuturi anormale e produs de: 1. Alterri primitive ale cartilajului i articulaiilor: displazii de old, luxaia congenital de old, displazia de acetabul, displazia de condili femurali, boala Blount (necroza aseptic a condilului tibial medial sau hemiatrofia congenital a epifizei tibiale superioare), etc. 2. Alterri secundare ale cartilajului articular: dup boli infecioase, inflamatorii, metabolice, endocrine, neurologice.

27

2.3. CLASIFICAREA ARTROZELOR 2.3.1.CLASIFICARE ETIOLOGIC

Cel mai important criteriu de clasificare al bolii artrozice este cel etiologic.Din acest punct de vedere, artroza poate fi primitiv sau secundar. Clasificarea etiologic a artrozei A. Artroz idiopatic (primitiv) a) Localizat: 1. Mini: nodulii Heberden i Bouchard, rizartroza 2. Genunchi (gonartroza): femurotibial - compartimentul medial, femurotibial 3. -compartimentul lateral, femuropatelar 4. Coloana vertebral (spondiloza): cervical, dorsal, lombar 5. old (coxartroz): polar superioar, median, concentric 6. Picioare: hallux valgus, artroza tanonavicular, degetele n ciocan 7. Alte localizri: umr, cot, articulaia temporo-mandibular, etc. b) Generalizat: mai mult de 3 determinri articulare B. Artroz secundar: 1. Cauze anatomice: -boli congenitale articulare -anomalii de static 2. Traumatisme: -contuzii, microtraumatisme repetate, subluxaii, luxaii, fracturi -intervenii chirurgicale (de ex. meniscectomia) -hemartroze 3. Cauze inflamatorii: -infecioase: tuberculoza osoas, infecii cu germeni piogeni

28

-neinfecioase: orice artropatie de tip inflamator (poliartrita reumatoid, artrita psoriazic, spondilartropatiile seronegative, etc.) 4. Cauze metabolice: -guta -hemocromatoza -ocronoza -condrocalcinoza 5. Cauze endocrine: -acromegalia -hiperparatiroidia -hipotiroidia -diabetul zaharat 6. Cauze neurologice: -artropatia Charcot 7. Alte boli: -osteonecroza aseptic -boala Paget a osului -osteopetroza -osteocondrita, etc. Artroz primitiv sau idiopatic: reprezint majoritatea cazurilor, este asociat cu vrsta sau factori genetici, este n general pluriarticular i este mult timp asimptomatic, fiind bine tolerat de bolnav. Artroz secundar altor suferine: nu este legat de vrst i se manifest clinic rapid. Acest tip de artroz este mono- sau oligoarticular, fiind localizat la nivelul articulaiilor afectate de suferina care o favorizeaz. Cauzele care pot genera artroz secundar sunt:
29

- cauze anatomice: boli congenitale articulare, inegalitate de membre inferioare, modificri de static, etc, - traumatisme: contuzii, subluxaii, luxaii, fracturi, intervenii chirurgicale (meniscectomia), hemartroze, leziuni cronice (legate de profesie, -artropatia ocupaional-, activiti sportive) - cauze inflamatorii: -infecioase (b. Koch, germeni piogeni) sau neinfecioase (orice artropatie inflamatorie), - cauze metabolice: gut, hemocromatoz, ocronoz, condrocalcinoz, - cauze endocrine: acromegalia, hipertiroidia, DZ, hipotiroidia, - cauze neurologice: b. Charcot. - alte boli articulare: osteonecroza aseptic, b. Paget a osului, osteopetroza, asteocondrita.

2.4. PATOGENIE

Procesul patogenic de la nivelul cartilajului articular cuprinde n principal dou aspecte: degradarea progresiv a cartilajului articular reacia reparatorie a osului subcondral 1. Degradarea cartilajului articular n stadiile iniiale, prima modificare const n alterarea cantitativ i calitativ a metabolismului condrocitelor, ndeosebi n ceea ce privete sinteza componentelor matricei extracelulare, ceea ce are drept urmare alterarea proprietilor matricei extracelulare. Se produce o comutare a sintezei condrocitelor, de la sinteza normal de colagen de tip I (caracteristic unui fenotip condrocitar matur) spre colagen de tip I, III, IX i X (ce caracterizeaz un fenotip condrocitar imatur). Prima consecin biochimic este lezarea reelei de colagen care solidarizeaz macromoleculele de proteoglicani, datorit unui exces de fibre de
30

colagen de tip IX, care sunt legate covalent de fibrele de colagen de tip II. n timp, colagenului de tip II i scade complet sinteza, fiind nlocuit de tipul I, care are rezisten i elasticitate inferioare.Sinteza de proteoglicani este i ea alterat, acestora sczndu-le dimensiunile, capacitatea de agregare cu acidul hialuronic (datorit clivrii proteinei de legtur) i raportul normal dintre condroitin -sulfat i keratan-sulfat (n sensul creterii concentraiei de keratan -sulfat). Toate aceste modificri se acompaniaz de creterea permeabilitii matricei i n consecin a coninutului de ap, ceea ce duce la nmuierea cartilajului i la scderea rezistenei sale la compresiune. Alterarea poart numele de condromalacie i este ireverisibil. Totodat, prin hidratare excesiv, cartilajul devine mai permeabil pentru enzimele catabolice, care n condiiile normale ale unor proteoglicani semihidratai, nu difuzau dect n mic msur. Se nchide astfel un cerc vicios, condrocitele, care se gsesc n contact nemijlocit cu componentele matricei extracelulare, detectnd modificrile n osmolaritate i densitate de la nivelul acesteia. n stadiile iniiale, unele condrocite mor, nemaifiind protejate de o matrice funcional, iar cele rmase viabile sufer diviziuni mitotice, cu apariia unor noi clone de condrocite. La nivelul lor au loc intense procese de sintez, att de proteoglicani i colagen, ct i de enzime proteolitice (de 5 -6 ori mai mult dect n mod normal). n stadiile tardive, aceast sintez se prbuete i cartilajul devine hipocelular. n multe regiuni cartilajul hialin este nlocuit cu fibrocartilaj, tip de cartilaj bogat n colagen I, cu caliti mecanice inferioare. Sinteza condrocitar anormal este rezultatul activrii acestora de ctre citokine, mediatori lipidici (prostaglandine), produi metabolici ai condrocitelor (ca oxidul nitric) i constitueni ai matricei extracelulare nsi (fragmente de fibronectine. La rndul lor, condrocitele activate devin capabile s sintetizeze unele proteaze i mediatori proinflamatori. La acest proces contribuie i sinoviocitele de tip A (macrofag-like) care fagociteaz fragmente de cartilaj, ceea ce conduce la inflamaie sinovial i eliberarea n cavitatea articular a unor medi atori ca
31

matrixmetalo- proteinazele (MMP) i citokine. Astfel, macrofagele sinoviale perpetueaz activarea condrocitar i contribuie la rndul lor la degradarea matricei extracelulare. Unele citokine ca IL-1 i TNF-a, dar i oxidul nitric, IL-17, IL-18 scad sinteza componentelor matriceale, cresc sinteza enzimelor catabolice, scad proliferearea condrocitelor, ntr-un cuvnd favorizeaz degradarea cartilajului. De altfel, s-a constatat c n cartilajul artrozic, condrocitele au un numr mai mare de receptori pentru IL-1 dect n cel normal, ceea ce le face mai susceptibile la aciunea acesteia. n schimb, condrocitele din articulaiile talusului au un numr sczut de receptori pentri IL-1, ceea ce ar putea explica frecvena mai mic a artrozei la acest nivel. Alte citokine ca IGF-1 (insulin-like growth factor), TGF-b (transforming-growth factor) stimuleaz sinteza de fibre de colagen, proteoglicani i inhibitori tisulari de matrixmetaloproteinaze (TIMP) i inhib sinteza de MMP. n artroz s-a constatat o scdere a rspunsului condrocitelor la aceste citokinele anabolice, precum i o scdere a concentraiei de TIMP ceea ce conduce la un dezechilibru ntre MMP i TIMP. Se poate considera c ruperea echilibrului ntre sinteza i formarea componentelor matricei extracelulare st la baza degradrii cartilajului artrozic. 2. Reacia reparatorie a osului subcondral Modificrile de la nivelul osului subcondral sunt practic concomitente cu cele ce se desfoar la nivelul cartilajului. Osul subcondral ncearc o reparaie a distrugerilor articulare, devenind foarte activ metabolic. El prezint mai multe procese: eburnare, adic osteoscleroz subcondral, hipervascularizaie, stimulare a osteoblatilor cu formare de osteofite marginale prin hiperplazie de esut osos i neoformare de cartilaj. Hiperplazia osoas are drept punct de plecare zonele de metaplazie cartilaginoas situate la marginea osului subcondral sau la locul de inserie al capsulelor i ligamentelor. Cartilajul ce acoper osul nou format conine ns colagen de tip I, care este lipsit de proprietile mecanice ale celui de tip II.
32

Mecanismul care st la baza producerii osteofitelor nu este complet elucidat. n acest sens sau emis mai multe ipoteze: penetrarea vaselor sanguine la nivelul straturilor bazale ale cartilajului degradat, vindecarea deficitar a microfracturilor osului subcondral marginal, congestia venoas determinat de alterrile capilarelor i de staz. Procesul de eburnare, de osteoscleroz, cu formarea unei substane asemntoare fildeului, cu creterea densitii osului la nivel subcondral este primul semn de degenerare a osului. 2.5. ANATOMIE PATOLOGIC

Indiferent de cauza care a stat la baza procesului degenerativ articular, modificrile anatomo-patologice sunt similare. Ele intereseaz cartilajul articular, osul subcondral, precum i celelalte structuri articulare (membrana sinovial, capsula articular, ligamentele, etc.). Primele modificri vor aprea la nivelul cartilajului articular i vor interesa att elementele celulare ct i matricea extracelular. Macroscopic vor aprea urmtoarele modificri: la nceput cartilajul i va pierde aspectul neted i va suferi un proces de nmuiere (condromalacie) mai ales la nivelul zonelor supuse stresului mecanic. De asemenea, straturile sale superficiale vor prezenta zone de fibrilare, consecina alterrilor reelei matricei extracelulare. Pe msur ce procesul avanseaz, apar fisuri, despicturi iniial orizontale i apoi verticale care se propag n grosimea cartilajului, ajungnd pn la os. Apoi cartilajul se va eroda i se va subia progresiv, pn cnd unele zone de os subcondral rmn descoperite. Mici fragmente de cartilaj se pot desprinde i pot migra n cavitatea articular, genernd uneori reacii inflamatorii. Ele poart numele de "oareci articulari". n stadiile tardive, cartilajul articular se subiaz pn la dispariie, lsnd osul subcondral complet expus. Alterarea de diferite grade
33

a condrocitelor (evideniabil la microscopul optic sau la cel electronic) este principala modificare microscopic. Acestea prezint alterri ale membranei, degenerri citoplasmatice i nucleare. Tehnici histochimice speciale permit evidenierea alterrii sintezei celulare, multe clone de condrocite sintetiznd colagen de tip I sau III. Pot apare i condrocite hipertrofiate care sintetizeaz colagen X sau colagen nefibrilar. Osul subcondral sufer i el modificri importante. Iniial apare un proces de eburnare, de scleroz subcondral, proces care se accentueaz progresiv. n stadiile mai avansate, procesul de remodelare osoas se exprim prin formarea osteofitelor, exostoze ce apar la interfaa os-cartilaj sau de-a lungul inseriei capsulei articulare. Tot la nivelul osului subcondral, apar chiste pline cu matrice extracelular degenerat mixomatos, esut fibros sau cartilaginos. Unele dintre aceste chiste se pot deschide n cavitatea articular. Datorit scderii capacitii de amortizare a ocurilor, la nivelul osului subcondral pot apare microfracturi. n afar de scl eroza subcondral, osteofitoz i chiste mai poate apare i osteoporoz epifizar de diferite grade.Celelalte structuri articulare pot suferi i ele modificri secundare. Membrana sinovial dezvolt o reacie inflamatorie mic sau moderat, caracterizat prin proliferarea minim a celulelor sinoviale i o discret infiltrare limfo-plasmocitar. Sinovita este moderat i inconstant, fiind mai mult o consecin dect o cauz a distruciei articulare. Uneori poate conine fragmente de cartilaj sau poate prezenta o sinovit rece determinat de precipitarea cristalelor de hidroxiapatit sau pirofosfat de calciu. Panusul nu apare niciodat. In stadiile tardive, capsula articular i ligamentele se pot ngroa printr-un proces de fibroz i se pot retracta. Scderea utilizrii articulaiei i a mobilitii poate conduce cu vremea la atrofii musculare. Toate aceste modificri, care duc n timp la ngustarea spaiului articular, subluxaii, deformri i uneori la anchiloze, constituie esena expresiei morfologice a artrozei.

34

2.6.

TABLOUL CLINIC

Boala artroz este asimptomatic mult timp. Debutul este lent, insidios, bolnavul nu poate preciza momentul apariiei primelor simptome. De cele mai multe ori cnd se prezint la medic, tabloul clinic este deja constituit, iar multe modificri sunt ireversibile. Durerea articular este de departe cel mai important simptom al bolii. Ea are urmtoarele caracteristici: este principala cauz de durere cronic la vrstnici, este mai evident la femei, are intensitate variabil, n funcie de pragul individual, dar i de localizare (oldurile dor cel mai tare, minile cel mai puin), este meteodependent (frigul, umezeala o accentueaz). Clasic, apare i se intensific la efort i se amelioreaz n repaus, dar 30% din bolnavi au i dureri nocturne sau de repaus. Nu exist o corelaie ntre intensitatea durerii i severitatea modificrilor radiologice. Cartilajul articular, principala structur afectat de procesul artrozic, nu este inervat, dar la apariia durerii din artroz contribuie mai muli factori (22): factori mecanici: Afectarea formei articulaiilor, prezena osteofitelor, distruciile articulare determin apariia unor fore anormale care, aplicate unor structuri de vecintate (capsul, ligamente, etc.), bogat inervate, determin durere. factori osoi: Microfracturile din osului subcondral aprute ca urmare a scderii rezistenei i a creterii presiunii de la acest nivel provoac durere. La acestea se adaug obstrucia fluxului venos, mecanism incriminat n apariia durerilor nocturne. factori sinoviali: Uoara inflamaie sinovial, la care se adaug bursita, entesita contribuie la durere. factori musculari: Contractura muscular reflex, ntr-o prim etap i atrofiile musculare, n etapele tardive contribuie i ele la durere.
35

 factori neurologici: Compresia exercitat de afectarea discului intervertebral sau de osteofite asupra mduvei sau a rdcinilor nervoase (n spondiloz cu precdere) genereaz dureri importante. durerea iradiat: Durerea poate iradia de la nivelul unei articulaii artrozice la alta. Exemplele cele mai elocvente sunt: durerea la umr n spondiliza cervical, durere la old n spondilizalombar, durere la genunchi n coxartroz. Redoarea articular, dificultatea resimit la nceputul micrilor sau procesul de "nclzire" al articulaiilor dup un repaus prelungit este apanajul suferinelor articulare de tip inflamator. Ea poate aprea ns i n artroz, dar spre deosebile de artropatiile inflamatorii, nu depete 5 - 30 min. Reducerea mobilitii este la nceput antalgic, bolnavul ncercnd involuntar s nu-i solicite articulaiile, pentru a nu-i provoca durere, mai ales la unele micri care determin tracionare capsulei, tendoanelor, ligamentelor. Ulterior apar i alte cauze: prezena osteofitelor, distrugerea cartilajului i a osului subcondral, ngroarea capsulei i a ligamentelor, deformriile, atrofiile musculare i n ultim instan anchilozele. Impotena funcional de diferite grade este i ea rezultatul modificrilor amintite mai sus. Examenul clinic al unui bolnav artrozic poate pune n eviden: sensibilitate la palparea marginilor osoase i a interliniului articular, mrirea de volum a articulaiilor (prin modificri proliferative ale osului subcondral), tumefacia discret a prilor moi, cracmente articulare, crepitaii articulare determinate de frecarea unor suprafee rugoase, limitarea micrilor active i pasive, deformri articulare (luxaii, subluxaii), anchiloze. O situaie particular trebuie menionat. Artroza prezint frecvent pusee congestive. Ele sunt declanate de "oarecii articulari", fragmentele de cartilaj detaate i migrate n cavitatea articular, sau de precipitarea cristalelor de hidroxiapatit sau pirofosfat de calciu. Clinic aceast situaie se exprim prin: recrudescena durerii, creterea temperaturii
36

locare, eventual reacie exudativ, cu creterea cantitii de lichid sinovial, cu alte cuvinte artroza se transform n artrit.

2.7. DIAGNOSTIC PARACLINIC Explorrile biologice nu relev modificri specifice. Testele de rutin sunt n limite normale, dar ele trebuie efectuate pentru a elucida diagnosticul diferenial. Teste pentru evidenierea etiologiei artrozelor secundare urmresc stabilirea unui diagnostic precoce n aceste cazuri i constau n dozri ho rmonale, antigene neoplazice, explorri metabolice, etc. n ultimii ani s-au fcut numeroase ncercri de a gsi markeri biologici pentru artroze, care s permit diagnosticul precoce al bolii, monitorizarea acesteia i urmrirea rspunsului terapeutic. Astfel de markeri exist, concentraia lor crete n lichidul sinovial de unde prin circulaia limfatic ajung n ser i pot fi identificai. Cei mai importani sunt: -pentru colagen - piridinolina, peptide de colagen II, pentru proteoglicani - keratan-sulfatul, pentru proteaze stromelizina. Lor li se adaug creterea concentraia unor citokine ca: IL-1, TNF-a. Exist i unii indicatori ai activitii anabolice a osului subcondral: osteocalcina, fosfataza alcalin Din pcate, nici unul dintre aceti markeri nu este specific pentru artroz, concentraia lor putnd crete n numeroase alte boli i fiind dificil de cuantificat. Examenul lichidului sinovial n artroz arat un lichid clar sau uor opalescent, neinflamator, cu un numr de celule ce nu depete 2000 de elemente/mm3 i n care domin mononuclearele, PMN reprezentnd mai puin de 25%, cu vscozitate crescut i cheag de mucin ferm, glucoz normal i culturi sterile. n acest lichid mai pot fi identificai: fragmente de cartilaj, cristale de hidroxiapatit i pirofosfat de calciu i o concentraie crescut a markerilor amintii mai sus. Analiza lichidului articular ajut la diagnosticul diferenial cu alte

37

suferine ca: poliartrita reumatoid, artritele septice, guta, pseudoguta, sinovita pigmentar vilonodular. Examenul radiologic este de departe cea mai important explorare imagistic. Modificrile radiologice sunt mai frecvente dect manifestrile clinice, 40% dintre cei care prezint astfel de modificri neavnd simptome clinice. n stadiile iniiale examenul radiologic este normal. n momentul n care acestea apar, boala este deja constituit. Ideal este ca examenul radiologic s se fac cu articulaia n poziia ei obinuit, supus sarcinilor pe care trebuie s la ndeplineasc (ortostatism). Principalele modificri din artroz sunt: ngustarea neuniform a spaiului articular, expresia afectrii progresive a cartilajului articular (structura care n mod normal nu se vede radiologic) scleroz osoas subcondral, expresia procesului de eburnare de la nivelul osului subcondral chiste osoase subcondrale, de diferita dimensiuni, de obicei mici osteofite marginale, expresia procesului de hiperostoza, de neoformare de os. osteoporoz de diferite grade, deformri, subluxaii, anchiloze, tumefacie discret de pri moi. Scintigrafia este o tehnica imagistica sofisticata, utilizata in medicina nucleara, in care un produs radioactiv este administrat pe plan intern iar radiatiile emise sunt detectate la exteriorul corpului de un aparat special numit GAMMA CAMERA. Achizitia imaginilor se poate face simplu sau complex utilizand tehnnica SPECT in care prin prelucrarea imaginilor brute cu ajutorul unor programe speciale se pot reproduce imagini tridimensionale. Alte explorri imagistice (ultrasonografia, TC, RMN) ajut la elucidarea diagnosticului diferenial sau a unor modificri ce pot complica artroza. Astfel, rezonana magnetic nuclear detecteaz precoce suferina de menisc, prezena corpilor intraarticulari, a chistelor osoase sau sinoviale, osteonecroza ase ptic,

38

incongruena suprafeelor articulare, afectarea precoce a osului subcondral, anomalii ale prilor moi. Ultrasonografia se bazeaz pe utilizarea ultrasunetelor, care sunt reflectate sub form de ecouri n funcie de proprietile esuturilor solide i lichide, proporional cu rezistena la ptrundere (impedan a fiecrui organ). Tomografia computerizata (CT) foloseste razele X pentru a crea imagini detaliate a structurilor din interiorul corpului. Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este o tehnica neinvaziva de vizualizare a organelor interne, bazata pe fenomenul fizic cu acelasi nume si care se distinge prin inofensivitatea si sensibilitatea sa n depistarea diferitor defecte structurale sau maladii. Alte explorri: artroscopia, biopsia, mielografia, termografia servesc exclusiv pentru diagnosticul diferenial.

2.8.FORME CLINICO-RADIOLOGICE 2.8.1. SPONDILOZA sub aceast denumire generic se nscriu modificrile degenerative ale coloanei vertebrale. Spondiloza sau spondilartroza este frecvent; procesul degeneraiv poate interesa att articulaiile disco-vertebrale ct i cele interapofizare. Sediile de elecie ale spondilozei sunt zonele cu cea mai mare mobilitate: C5, T8, L3-5. Modificrile clinice sunt urmarea lezrii discului intervertrbral, cu hernierea cel mai frecvent lateral a nucleului pulpos, apariiei osteofitelor anterioare sau posterioare, alunecrii corpilor verte brali, destinderii ligamentelor paravertebrale, spasmului musculaturii vecine. Exist o slab corelaie ntre simptomele clinice i modificrile radiologice; cnd simptomele apar ele sunt dominate de durere care poate fi localizat n zona afectat sau poate iradia de-a lungul rdcinilor interesate. Uneori se poate acompania de manifestri

39

neurologice: alterarea reflexelor osteotendinoase, tulburri motorii sau de sensibilitate n zonele corespunztoare. Spondiloza cervical Spondiloza dorsal Spondiloza lombar 2.8.2. ARTROZA MINII este de 10 ori mai frecvent la femei. Exist 3 localizri importante: la articulaia IFD (nodulii Heberden, descrii de acesta n 1802), la IFP (nodulii Bouchard, descrii n 1884) i artroza carpo-metacarpian a policelui (rizartroza). Simptomele clinice sunt n general terse, dei pot apare uneori reacii inflamatorii violente cu edem i hiperemie, probabil ca urmare a unor stimulri microcristaline. Deformrile articulare sunt frecvente, falangele putnd fi deviate n plan orizontal n direcii diferite, genernd aanumitele "degete erpuitoare" . Chiste pline cu substan gelatinoas se pot forma pe faa dorsal, la baza falangei distale. Rizartroza este frecvent la persoanele ce desfoar activiti manuale. Se caracterizeaz prin: ngustarea spaiului articular, dezvoltarea osteofitelor, subluxaia primului metacarpian pe osul trapez. Exist un subset asociat cu eroziuni la nivelul articulaiei IFD, numit artroz eroziv. Artroza secundar din hemocromatoz este localizat preferenial la articulaiile metacarpofalangiene ale degetelor 2 i 3. 2.8.3. ARTROZA GENUNCHIULUI (GONARTROZA) Gonartroza este una din formele reumatimului degenerativ. Boala reumatismala degenerativa, se mai numeste si artroza, si in functie de localizarea ei poate fi gonartroza (la genunghi), coxartroza (la sold) si spondiloza(la coloana vertebrala). Artroza genunchiului este o afeciune care const n distrugerea cartilajului suprafeelor articulare ale genunchiului. Leziunea primar n artroz este la nivelul cartilajului.
40

Cartilagiul articular este un esut elastic, care acoper extremitile oaselor din articulaii. n mod normal, suprafaa acestor cartilagii este neted, facilitnd mobilitatea articular i absorbind totodat ocurile. Acest lucru este deosebit de important la nivelul articulaiilor mari de la picioare i ale coloanei vertebrale, care suport greutatea corpului. Pe msur ce artroza progreseaz, suprafaa cartilagiilor i a osului de dedesubt devine neregulat i apar excrescene osoase (ciocuri, noduri). Din aceasta cauza culisarea fina a suprafeelor articulare devine imposibila; n mod contrar, ele se freac ntre ele la micri solicitante. Frecvena: Artroza genunchiului este o problem de sntate important prin frecvena mare la populaia de peste 40 de ani, astfel: - afecteaz 25-30% din persoanele n vrst de 45-64 de ani - afecteaz 60% dintre persoanele > 65 de ani Etiologie: Gonartroza este mai frecventa la femei si afecteaza de obicei pe cele care au trecut de 40 de ani. Cauzele sunt multiple, de obicei fiind vorba de dereglari la nivel metabolic si hormonal, insa poate aparea si ca urmare a unor traumatisme. Dereglarile la nivel hormonal ce apar la menopauza (insuficienta ovariana) fac ca femeile ajunse la aceasta etapa a vietii, sa fie predispuse la gonartroza. Suferinzii de diabet, guta precum si obezii se confrunta cu aceeasi problema. Trebuie amintite si problemele circulatorii: varice, flebite, dar si cele rezultate ca urmare a inaintarii in varsta care duc la agravarea gonartrozei. Cauze: 1) Alinierea anormal a genunchiului: in varus sau in valgus 2) Instabilitatea genunchiului: - ligamentar - post-meniscectomie
41

3) Incongruena articular: - prin fractur - prin ruptura meniscului 4) Traumatisme directe: pot produce modificri cartilaginoase degenerative. Traumatismele pot fi unice i majore sau repetate i mici. 5) Inflamaiile: reumatismale i infecioase (septice i specifice). Factorii de risc n gonartroz: Gonartroza apare n mod tipic la persoanele de peste 50 de ani i afecteaza mai frecvent femeile. Motivul pentru care apare mai ales la persoanele de peste aceasta varsta, nu este complet inteles. Probabil ca din cauza pierderii masei musculare cu inaintarea in varsta si totodata din cauza scaderii capacitatii de regenerare a tesuturilor. Gonartroza apare de doua ori mai frecvent la femei. Asocierea varstei si sexului feminin ca factori de risc in gonartroza a condus la elaborarea teoriei endocrino-metabolice. Astfel, inca se considera ca menopauza poate fi un factor de risc major al artropatiei degenerative. 1. Obezitatea Este poate unul dintre cei mai importanti factori de risc pentru artropatia degenerativa in general si pentru gonartroza in mod special. De asemenea creste mult riscul ca gonartroza sa progreseze mai rapid si mai sever. Din acest motiv, scaderea ponderala este prima recomandare cand o persoana este diagnosticata cu gonartroza. Cu cat greutatea pe care articulatia trebuie sa o sustina este mai mica, cu atat durerea este mai redusa si progresia bolii mai incetinita. Din nefericire insa, aceasta indicatie este cel mai adesea trecuta cu vederea de catre persoana suferinda. 2. Factorul genetic Acest factor intra in discutie mai ales in cazurile in care boala apare la o varsta mai mica de 40 de ani. Genele pe care le mostenim de la parinti pot determina calitatea fibrelor de colagen. Fibrele de colagen reprezinta o componenta importanta a cartilajului si aceasta este structura care degenereaza initial si care
42

amorseaza ulterior modificari patologice in intreaga articulatie. Eficienta cu care osul reactioneaza la stresul mecanic si modul in care se autorepara, pot sa fie de asemenea influentate de bagajul genetic. 3. Factori mecanici Activitatea si exercitiile fizice obisnuite nu cresc riscul de atropatie degenerativa a genunchiului. Din acest motiv, gonartroza nu mai este considerata ca un proces din cadrul imbatranirii normale. Insa, activitatea fizica foarte intensa si repetitiva ca si slujbele foarte solicitante fizic cresc mult riscul de gonartroza. Traumatismele repetate suferite la nivelul genunchiului conduc adesea la gonartroza cu trecerea anilor. Aceasta idee sa serveasca drept avertisment! Fisurile sau rupturile de menisc (cartilajul aflat intre capetele articulare femural si tibial) si intinderile ligamentare de la nivelul genunchiului nu trebuie neglijate. Aceste leziuni apar frecvent in urma unor rotatii traumatice. Daca aveti o astfel de leziune consultati un medic ortoped si retineti de asemenea, ca un program de kinetoterapie va poate fi de mare ajutor. Chiar si indepartarea chirurgicala a meniscului rupt (menisc-ectomie) creste riscul de gonartroza, in timp. Simptome: Boala se manifesta prin reducerea mobilitatii articulare si prin dureri violente. De obicei durerea este mult mai puternica atunci cand bolnavul merge sau depune efort. Printr-un examen radiologic amanuntit se poate sti daca este vorba de existena unui lichid intraarticular sau din contra de ingustarea articulatiei si prezenta unor osteofiti, deformatii, sau a unor corpi liberi in articulatie. De la inceputul bolii, cel mai constant simptom este durerea. Este situata doar la nivelul genunchiului sau la nivelul ambilor genunchi daca ambii sunt artrozici. Articulatia afectata nu prezinta de obicei semnele clasice de inflamatie si nu sunt intalnite nici simptomele generale (dureri musculare, febra sau subfebrilitate). Absenta acestor manifestari diferentiaza artroza (boala

degenerativa) de artrita genunchiului, care este o boala inflamatorie, de multe ori

43

prin mecanism autoimun. Durerea se calmeaza la odihna si la repausul articulatiei. Este neobisnuit ca durerea sa apara in cursul noptii. Durrerea poate varia ca intensitate de la o zi la alta, in functie de cat de mult a fost solicitata articulatia genunchiului sau uneori, fara o cauza aparenta. De asemenea, articulatia degenerata poate deveni meteo-sensibila durerea se accentueaza la modificarile presiunii atmosferice. Scaderea mobilitatii in articulatia afectata este de asemenea caracteristica. Progresiv se reduce amplitudinea flexiei si extensiei si in plus, genunchiul devine instabil. Aceasta instabilitate stimuleaza formarea osteofitelor. Ele reprezinta lame de tesut osos care se dezvolta de la marginea articulatiei si reprezinta un mecanism de compesare a instabilitatii. Acest mecanism nu este insa de bun augur deoarece reduce suplimentar mobilitatea articulara si determina si o crestere a intensitatii durerii deoarece jeneaza tesuturile din jur. Iritarea continua a tesuturilor moi din interiorul si din jurul articulatiei determina in cele din urma modificari importante: proliferarea membranei sinoviale cu producerea in exces de lichid sinovial. Acumularea de lichid sinovial in exces determina tumefierea articulatiei hidrartroza, fara sa modifice caracterele durerii descrise anterior. Hidrartroza genunchiului poate fi evidentiata printr-o manevra simpla socul rotulian. Daca exista o cantitate de minim 30 ml de lichid in cavitatea articulara si se apasa cu un deget pe rotula acesta va avea o miscare caracteristica de balotare care nu poate fi confundata. Medicul va cauta acest semn la fiecare examen clinic. In stadiile avansate genunchiul ramane fixat in usoara flexie si putin incurbat inspre exterior si obliga persoana afectata sa se foloseasca de un baston pentru a fi posibila deplasarea. In aceste stadii se instaleaza handicapul. Perioada pana la pierderea functiei articulatiei poate fi prelungita destul de mult daca problema nu este neglijata la inceput si se incepe un program complex de kinetoterapie. Kinetoterpia este esentiala pentru incetinirea progresiei bolii si pentru ameliorarea durerilor.
44

Alte manifestari care va pot deranja daca aveti gonartroza sunt cracmentele articulare (articulatia trosneste la fiecare miscare) si blocarea periodica a articulatiei datorita soarecilor intraarticulari. Soarecii intraarticulari reprezinta fragmente desprinse din cartilajul articular degenerat si care migreaza in interiorul articulatiei. La un moment dat se poate intampla ca aceste fragmente sa ramana fixate intre fata articulara a femurului si cea a tibiei si blocheaza astfel articulatia, temporar. Clasificare: Clasificarea se bazeaz pe: - examenul clinic - examenul radiologic - artroscopie Pe baza acestor examene, AG a fost imprit n 4 stadii de gravitate: 1) stadiul I: modificrile sunt minime: - simptome clinice minime: durere uoara i uneori tumefacie articular - radiologic: nu sunt nc modificri radiologice sau ele sunt minime - artroscopic: semne de degenerare cartilaginoas (cartilaj moale, opac, glbui i uneori cu fibrilare fin a suprafeei articulare) i semne de degenerare meniscal - tratament: conservator: repaus, reducerea greutii corporale (spre cea ideal), purtarea pantofilor cu talp elastic pentru reducerea impactului cu solul, folosirea unui baston pentru descrcarea genunchiului, folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene. n privina corticoizilor, prerile sunt mprite. Lavajul articular artroscopic: se face din abunden n timpul artroscopiei diagnostice. 2) stadiul II: - clinic: simptomele sunt moderate: durere, tumefacie, redoare cresctoare - radiologic: diminuarea spaiului articular pe radiografia n sprijin - artroscopic: fibrilarea cartilajului i meniscuri degenerate
45

- tratament: conservator: repaus, reducerea greutii corporale, purtarea pantofilor cu talp elastic, descrcare prin baston, antiinflamatoarele nesteroidiene merg cel mai bine n acest stadiu. artroscopic: lavajul + debridarea. Este stadiul n care acest tratament d cele mai bune rezultate. Sunt eliminate mici fragmente de cartilaj, prostaglandine i alte enzime din lichidul sinovial, responsabile de durere. 3) stadiul III: - clinic: simptome moderate - radiologic: diminuarea spaiului articular + formarea osteofitelor - artroscopic: fragmentarea cartilajului. Se formeaz o ulceraie ce afecteaz o parte din grosimea cartilajului i al crei fund este neregulat. - tratament: conservator artroscopic: debridare + reacoperirea suprafeei lezate prin: - microfracturi - mozaicoplastie (n leziunile mici: 1,5-2 cm diametru) - autogrefe condrocitare (cu participarea bancilor de esuturi) 4) stadiul IV: - clinic: simptome severe: durere de repaus, redoare articular, deformare articular, instabilitate - radiologic: spaiu articular mult redus, scleroza osoas n zona de sprijin, osteofite, dezaliniere - artroscopic: dezgolirea osului subcondral pe zone ntinse, cu os scleros i dur tratament: antiinflamatoare, osteotomia de realiniere, artroplastia unicompartimental sau total.

46

Tratament: Pana in prezent nu s-a gasit nici un tratament care sa vindece gonartroza. Medicul poate prescrie medicamente care se administreaza oral sau care se administreaza local, prin infiltratii sau prin aplicarea unor unguente la suprafata articulatiei. Rolul acestora este de a reduce disconfortul si durerea, de a limita degenerarea tesuturilor articulare si a intarzia progresia afectiunii. a) tratamentul iniial este nefarmacologic, folosind terapia fizic i educarea pacientului b) tratamentul medicamentos include antiinflamatoarele nesteroidiene, injectarea intraarticular de suplimentatoare de viscozitate i injectarea intraarticular de corticoizi. c) tratamentul artroscopic se adreseaz cazurilor severe, n care durerea este intens i exist i o pierdere semnificativ a mobilitii i tratamentul medicamentos nu mai este eficient. Terapia fizic: sunt recomandate: - tonifierea musculaturii (antrenamentul muscular este individualizat i progresiv) - ameliorarea mobilitii genunchiului Modificarea stilului de via: - supravegherea greutii corporale - ameliorarea alimentaiei - ameliorarea obiceiurilor: abandonarea sporturilor (tenis, fotbal, etc.), evitarea ridicrii i purtrii greutilor. Se recomand deplasrile cu bicicleta, iar ca sport doar notul. Tratamentul medicamentos: 1) antiinflamatoarele nesteroidiene: muli autori le recomand ca fiind benefice att asupra durerii ct i pentru ameliorarea mobilitii (prin reducerea inflamaiei). Ibuprofenul s-a dovedit superior altor antiinflamatoare n ameliorarea durerii (n gonartrozele cu durere sever).
47

Avantaje: aciunea ncepe imediat, dozarea este foarte variat, existnd multe clase de antiinflamatoare. Dezavantaje: toxicitatea gastro-intestinal (ulceraii, perforare, sngerare, obstrucie), toxicitate renal, rspunsul este variabil, nu impiedic evoluia bolii. 2) suplimentatoarele de viscozitate: ncearc s restaureze proprietile normale ale lichidului sinovial (lubrifiere, efect antioc), au efect dovedit analgezic timp de luni dup administrare la 70% din cazuri. Indicaii: pacienii cu uzur moderat > 40 de ani. Contraindicaii: sensibilitate la produs, uzur articular mare (n special cnd este nsoit de genu varum secundar), tumefacia sinovial i hidartroza (ntii va fi controlat inflamaia i doar dup aceea vor fi administrate viscosuplimentatoarele), prezena unui obstacol intraarticular (nti va fi scos obstacolul). Probleme nerezolvate: dozajul optim i dac greutatea molecular a preparatului este important i cum. Se pare c produsele cu greutate mai mare sunt mai eficace. 3) corticoizii administrai intraarticular: n prezent exist 2 mari opinii privitoare la aceast terapie: cei care nu susin folosirea intraarticular a corticoizilor pentru c favorizeaz degenerarea articulaiei (artropatia corticoid) i au efect redus i doar simptomatic cei care susin folosirea lor pentru c amelioreaz semnificativ durerea, au efect antiinfl amator puternic, mbuntesc funcia muscular i reduc formarea osteofitelor (ca numr i dimensiune). Complicaii: injectarea corticoizilor n tendoane crete riscul de ruptur; artrita cristal-indus ce determin o reacie inflamatoare (rar; depinde de preparat i de suspensia n care este coninut corticoidul); osteonecroza (distruge osul subcondral n capul i condilul femural).

48

Tratamentul artroscopic: rolul artroscopiei n gonartroz: - rol preventiv: diagnosticul timpuriu al artrozei, naintea apariiei modificrilor Rx - trateaz leziunile asociate care favorizeaz artroza: rupturile meniscale, rupturile ligamentare - rol diagnostic: stabilete gradul artrozei i tratamentul ce trebuie urmat - rol terapeutic: tehnici benefice n gonartroz: a) lavajul: asigur ameliorarea simptomelor la 85% din cazuri. La 2 luni post lavaj 60% dintre cei operai nca mai au ameliorare. Este doar un tratament paleativ modest. b) debridarea: scoate din articulaie fragmente libere meniscale, cartilaginoase sau sinoviale dar i fragmente nc aderente dar parial desprinse. Eficacitatea pe stadii a lavajului + debridrii la 6 ani postoperator: - stadiile I i II: 83% nc aveau ameliorare a simptomelor - stadiile III si IV: 58% nc mai aveau ameliorare a simptomelor c) tehnica microfracturilor: este urmat de rezultate mai bune dect debridarea: la 7 ani postoperator rezultatele bune au reprezentat 75% din cazuri. d) tehnica mozaicoplastiei: indicat pentru leziunile relativ mici: 2 -3 cm ptrai. Rezultatele pe termen scurt sunt mulumitoare la 87% din cazuri. e) autogrefa condrocitar: autogrefa crescut ntr-o banc de esuturi Artroscopia este indicata pentru tratamentul artrozelor de stadiul II si III. Artroplastia genunchiului: este soluia final de tratament a AG (stadiul IV). Antialgice Medicatia de baza este cea impotriva durerii. Antiinflamatoarele nesteroidiene de tipul paracetamolului sau ibuprofenului sunt de mare ajutor in stadiile initiale ale bolii. Nu influenteaza in nici un fel boala in sine insa imbunatatesc semnificativ calitatea vietii si permit bolnavului sa inceapa un program de kinetoterapie fara sa se teama de durere. De obicei nu se administreaza continuu ci doar la nevoie, cand durerea devine mai intensa, dupa o activitate
49

fizica. In timp este posibil sa fie nevoie de medicamente antialgice mai puternice, de exemplu combinatii de paracetamol cu codeina sau substante inrudite. Acestea au o probabilitate mai mare de a cauza efecte adverse cum sunt constipatia sau ameteala. Nu oricine tolereaza aceste medicamente si pot fi chiar daunatoare la hipertensivi sau la cei care au suferit un atac de cord. administreaza doar la indicatia medicului specialist. Unguente Daca exista contraindicatii pentru administrarea orala a antiinflamatoarelor, ele se pot administra si local sub forma de geluri aplicate pe articulatia genunchiului. Acestea sunt foarte sigure deoarece foarte putin din medicamentul aplicat se absoarbe in circulatia sangiuna. Unguentele pe baza de capsaicina Din acest motiv ele se

(substanta obtinuta din planta de piper) sunt de asemenea antialgice eficiente. Pentru a functiona trebuie aplicate pe articulatia dureroasa zilnic, cu regularitate. In stadiile avansate ale gonartrozei cand durerea devine constanta, foarte intensa si nu mai este ameliorata de medicatia obisnuita pot fi necesare antialgice majore. Acestea sunt substante derivate de opioizi de tipul tramadolului. Antialgicele majore au mai multe efecte adverse asa ca va fi necesara o monitorizare permanenta de catre medic . Printre efectele adverse mai suparatoare se numara: confuzia, somnolenta, ameteala, greata si tulburarile digestive. Infiltratii O alta metoda de administrare a medicatiei este prin infiltratie directa in interiorul articulatiei. Pe aceasta cale se pot administra, in scop antialgic, glucocortocoizii. De obicei efectul incepe sa apara in cateva zile si poate dura pana la cateva saptamani sau chiar luni. Prin infiltratie se mai administreaza o substanta inrudita cu lichidul sinovial normal numita hyaluronan. Se poate administra o data pe saptamana, timp de 3-5 saptamani si are un rol de nutritie si lubrifiere a articulatiei. Eficienta acestui medicament nu a fost inca demonstrata, dovezile sunt mai mult anecdotice insa se pare ca poate ajuta la unele persoane.
50

Masajul terapeutic in gonartroza Masajul este indicat in gonartroza in special pentru efectul de tonifiere pe care il are asupra muschilor care stabilizeaza articulatia. Caracteristica definitorie a acestei afectiuni este instabilitatea articulatiei. Alt efect pentru care masajul este benefic in artroza genunchiului este reprezentat de ameliorarea durerii. Acest ultim efect este cu atat mai intens daca se foloseste pentru masaj un gel sau un unguent care contine un antiinflamator nesteroidian sau capsaicina (substanta obtinuta din planta de piper). Masajul are si un rol trofic asupra articulatiei. Stimuleaza circulatia sanguina locala si astfel poate influenta favorabil calitatea lichidului sinoviala, care pe langa rolul de lubrifiant are si rolul de nutritie a cartilajului articular. Kinetoterapia in gonartroza Cel mai important lucru in tratamentul gonartrozei, este continuarea folosiri si exersarii articulatiei genunchiului. Articulatiile nu se uzeaza in cursul activitatilor obisnuite insa, trebuie sa gasit, impreuna cu kinetoterapeutul, un echilibru intre repaus si exercitiu fizic. Prea mult exercitiu poate cauza durere iar pe de alta parte, prea putin determina adesea scaderea mobilitatii articulare. Principalul scop in gimnastica medicala este acela de a intari musculatura care mobilizeaza articulatia genunchiului. Tonifierea musculaturii coapsei (a cvadricepsului femural) ajuta la stabilizarea articulatiei, o protejeaza si in plus reduce si durerea din gonartroza. Fizioterapia in gonartroza Terapia cu ajutorul metodelor fizice este o parte foarte utila a tratamentului multidisciplinar al gonartrozei. In plus, poate chiar ajuta la preventia gonartrozei daca se aplica in timp util dupa diferitele traumatisme ale genunchiului, mai ales la sportivi. Fizioterpia se incepe doar la indicatia medicului deoarece nu are efecte benefice la orice persoana fiind contraindicata in cazul afectiunilor maligne, boli cardiace care nu sunt bine controlate de tratament, in cazul existentei tijelor sau
51

implanturilor la nivelul membrului inferior afectat. Daca nu exista contraindicatii, aceasta forma de terapie este de mare ajutor si in plus, este un tratament care nu provoaca durere, nu este invaziv si poate avea si un efect relaxant atat pentru corp cat si pentru psihic. Ultrasunetele Terapia prin ultrasunete foloseste unde sonore de o anumita frecventa, care nu pot fi percepute de urechea umana, in scopul de stimulare a tesuturilor. Prin trecerea aparatului de ultrasunete pe suprafata tegumentului, tesuturile profunde sunt stimulate de vibratiile produse de undele sonore. Se obtine astfel un efect de incalzire si de stimulare a circulatiei sanguine la nivelul acestor tesuturi. O circulatie sanguina eficienta inseamna o nutritie adecvata a cartilajului articular prima structura a articulatiei care degenereaza in gonartroza. Nutritia adecvata a cartilajului poate mari capacitatea de regenerare la acest nivel si astfel, se poate preveni gonartroza secundara traumatismelor repetate si de asemenea, se incetineste procesul de degenerare in gonartroza incipienta. Ultrasunetele mai realizeaza un micromasaj la nivelul tesuturilor si prin acesta favorizeaza patrunderea in profunzime a medicamentelor administrate local: antiinflamatoare nesteroidiene sau capsaicina. Tehnici antialgice Stimularea electrica cu curenti galvanici, TENS sau curenti de intensitate foarte joasa, reprezinta forme de fizioterapie care au indicatie in gonartroza in principal pentru efectul de calmare a durerii. De asemenea, exercitiile efectuate in apa mai calda au un efect antialgic in masura in care reduc destul de mult actiunea fortei gravitationale asupra genunchiului artrozic. Astfel sunt permise unele exercitii de tonifiere a musculaturii coapsei care in mod obisnuit ar fi foarte mult limitate din cauza durerii.

52

Evolutie si complicatii Este posibil ca evolutia gonartrozei sa fie prevazuta, in anumite limite, pentru fiecare persoana in parte. De obicei, artroza este un proces lent de degenerare care se desfasoara pe durata mai multor ani. Este dureros insa de obicei nu determina deformari si disabilitate marcata. Progresie: In unele cazuri, gonartroza poate progresa mai rapid si determina leziuni mai importante asupra articulatiei. Durerea devine foarte intensa si se reduce mult mobilitatea articulatiei pe parcursul a doar cateva luni. Aceasta este o forma severa de boala care afecteaza mai ales persoanele foarte inaintate in varsta, insa este rara. Este intalnita doar la o persoana din 20 care sufera de gonartroza. In fazele avansate ale bolii, cartilajul articular este atat de uzat si devine atat de subtiat incat nu mai acopera si nu mai protejeaza capetele osoase ale articulatiei. Oasele incep sa se macine treptat deoarece se gasesc in contact direct unul cu celalalt, in timpul fiecarei miscari. Pierderea cartilajului articular, macinarea oaselor si aparitia osteofitelor, strica structura articulatiei si fac in cele din urma ca oasele sa isi piarda alinierea fiziologica si articulatia se deformeaza. Din acest stadiu se instaleaza handicapul si persoana afectata are nevoie de ajutor permanent in deplasare si in toate activitatile cotidiene. Artroza genunchiului nu favorizeaza aparitia artritei reumatoide sau a altei boli articulare si nici nu este o boala care sa se raspandeasca in organism. Este drept ca pot fi afectate mai multe articulatii, de exemplu ambii genunchi si articulatia soldului (coxartroza). Asta se intampla atunci cand aceiasi factori favorizanti actioneaza concomitent asupra mai multor articulatii. Gonartroza nu este asociata cu un risc crescut de boala canceroasa sau cu alte afectiuni mai serioase, desi unele persoane pot dezvolta si aceste boli prin coincidenta.

53

Complicatii: a) alinierea incorect a componentelor; b) dezechilibrul parilor moi; c) complicaii patelare: subluxaii, fractura; d) infecii Uneori pot aparea complicatii in evolutia gonartrozei, inclusiv formarea depozitelor de cristale de calciu in cartilajul articular si aparitia unor chisturi in spatele genunchiului chisturi Baker. Depozitele de cristale de calciu poarta numele de condrocalcinoza si aceasta complicatie este mai des intalnita la persoanele varstnice. Cand aceste cristale sunt prezente artroza tinde sa fie mai dureroasa si evolueaza mai sever. Uneori cristalele de calciu se pot desprinde de pe cartilaj si determina un atac de artrita foarte dureroasa artrita acuta cu cristale de calciu sau pseudoguta. Chistul Baker sau chistul popliteal este perceput ca o umflatura de obicei nedureroasa si moale, in spatele genunchiului. Uneori poate determina o sensibilitate sau disconfort in timpul miscarii. Ele sunt pline cu lichid si se pot sparge la un moment dat cauzand o durere foarte intensa. Chisturile Baker se trateaza de obicei prin aspirarea continutului lichidian cu o seringa si infiltratii cu glucocorticoizi. Msuri igieno-dietetice Pe care medicul le poate recomanda in gonartroza cu scopul de a reduce durerea si de a incetini progresia degenerarii articulare sunt: 1. Abandonarea fumatului. Toxinele din fumul de tigara au efect negativ asupra fibrelor de colagen din intregul corp. Nu numai ca determina imbatranirea precoce a tenului ci si modifica structura colagenului de la nivelul cartilajelor articulare si astfel poate agrava evolutia gonartrozei. 2. Controlul greutatii. Exista numeroase dovezi stiintifice care arata ca supragreutatea amplifica stresul mecanic asupra articulatiilor si mai ales
54

asupra genunchiului. Acest fapt creste riscul ca gonartroza sa se inrautateasca mult in timp. Din cauza modului in care functioneaza articulatia genunchiului, forta la care este supusa in timpul mersului poate fi chiar de 5 ori mai mare decat greutatea corporala. Astfel, chiar si o reducere minora a greutatii, la supraponderali, poate sa aiba un efect benefic major asupra articulatiei. Este recomandata o dieta normala, echilibrata, dar cu un continut redus de calorii si combinata cu un program regulat de exercitii fizice. Dieta si programul de exercitii va fi stabilit de catre medic pentru fiecare persoana in parte. 3. Trebuie evitate eforturile fizice care suprasolicita genunchiul si cauzeaza durere. Reducerea activitatii fizice pe parcursul unei zile. Genunchiul

trebuie sa fie folosit in continuare insa are nevoie de intervale de repaus mai frecvente si mai lungi. 4. Nu se mentine genunchiul in repaus in flexie deoarece aceasta postura mentinuta prea mult timp va afecta in cele din urma musculatura. Pozitia de repaus recomandata este cu genunchiul in extensie intins. 5. Se evita tocurile inalte si incaltamintea incomoda. Tocurile inalte modifica unghiurile de aliniere in articulatia soldului, genunchiului si a degetului mare de la picior si suprasolicita suplimentar toate aceste articulatii. Se recomanda incaltamintea cu toc mic si cu talpa mai groasa si moale. Acest tip de talpa va actiona benefic prin absorbtia socului din timpul mersului. 6. Daca genunchiul este dureros chiar si dupa cativa pasi, nu se forteaza articulatia in timpul mersului. Se foloseste regulat un baston sau o carja pentru ajutor deoarece astfel se reduce semnificativ incarcarea asupra genunchiului afectat, dupa indicatia medicului. Neglijarea acestor recomandari poate duce la accelerarea procesului degenerativ.

55

2.8.4. ARTROZA OLDULUI (COXARTROZA) Coxartroza denumita si artroza soldului este o artropatie cronica, caracterizata din punct de vedere morfologic prin alterari degenerative ale cartilajului articular, asociate cu leziuni proliferative ale tesutului osos subiacent. Considerata multa vreme ca o boala legata de imbaranire, de unde si vechea denumire de morbus coxae senilis, astazi, gratie lucrarilor experimentale si histologice ale lui Rutishauser si ale scolii sale ca si lucrarilor lui Pauwels, se admite ca in coxartroza leziunile sunt expresia adaptarii tesutului osos la factorii de presiune excesiva pe care ii suporta in unele imprejurari articulatia. Aceasta este intr-atat de adevarat incat, daca se suprima aceste conditii defavorabile se constata revenirea osului la starea normala. Coxartroza este una dintre cele mai frecvente artroze si in acelasi timp, una dintre cele mai grave deoarece afectarea sa duce la deficiente serioase in stabilitatea si mobilitatea bolnavului. Se intalneste de obicei la varsta de 50-60 de ani sau chiar la tineri, in caz de malformatie a articulatiei coxofemurale.

56

Inafara denumirii de artroza mai este folosit si termenul de reumatism degenerativ si cel de osteoartrita localizat la articulatia soldului. Etiologie Coxartroza constituie o boala plurietiologica, dar monopatogenica, expresie a degradarii anatomo functionale a soldului. Afectiunea este intalnita la persoane care depasesc varsta de 40 ani iar frecventa ei creste odata cu varsta. Ea intereseaza in mod egal ambele sexe, cu o usoara predominanta la sexul feminin. Aproape toate clasificarile etiologice ale coxartrozei fac dinstinctia intre formele primare sau idiopatice si forme secundare. Coxartrozele primare constituie aproximativ jumatate din numarul total si ele debuteaza catre varsta de 60 ani; adesea ele sunt bilaterale, se insotesc de artroze ale altor articulatii, iar radiologic sunt artroze de tip central. Ele par sa fie cauzate de factori generali, inca putin cunoscuti, care altereaza cartilajul articular, producand leziuni de uzura precoce la nivelul articulatiilor supuse la eforturi maxime. Coxartrozele secundare sunt acelea la care factorii locali pot sa fie incriminati drept cauze declansatoare ale afectiunii. Dintre coxartrozele secundare cele mai frecvente sunt acelea consecutive alterarilor datorate: - malformatiilor congenitale coxofemurale - ex. displazia sau luxatia congenitala de sold, coxa vara sau valga, protruzia acetabulara juvenila. - deformatiilor coxofemurale castigate - ex. sechelele traumatice ale capului femural sau cotilului dupa fracturi, luxatii, decolare epifizara. O alta categorie de coxartroze secundare sunt acele care, fara sa fie datorate malformatiilor sau tulburarilor de statica articulara, recunosc totusi cauze locale care au alterat sinoviala sau cartilajul articular, elemente pe care se va dezvolta
57

mecanicii articulare prin tulburari de statica articulara care pot fi

ulterior artroza. Astfel sunt coxartrozele secundare unei coxite infectioase sau reumatismale, condromatozei soldului, sinovitei traumatice. Patogenie Functionalitatea normala a unei articulatii depinde de integritatea normala a

morfofunctionala a componentelor sale si de prezenta cantitativ lichidului sinovial care asigura nutritia cartilajului si ungerea articulara.

Nutritia cartilajului este in mod normal foarte precara depinzand, printre altele, de o serie de factori mecanici de frecare si presiune care favorizeaza

patrunderea lichidului sinovial in porozitatile cartilajului. Nutritia cartilajului poate deveni deficitara in imobilizarile articulare, precum si in tulburarile de secretie a lichidului sinovial, in particular a acidului hialuronic, de catre celulele sinoviale in porozitatile cartilajului. Perturbarea echilibrului articular in coxartroza poate fi determinata de factori biologici sau mecanici. Primele modificari decelabile in coxartroza se situeaza la nivelul cartilajului care acopera capul femural si acetabulul. Procesul de degenerescenta a cartilajului, in zona in care nu suporta greutatea corpului, provoaca o proliferare activa a vaselor subiacente stratului calcifial al cartilajului, pe care il invadeaza si il transforma in tesut osos. Astfel, in zona neportanta a capului femural si a cotilului au loc procese osteogenetice cu formare de osteofiti. In zona care suporta greutatea corpului, cartilajul degenerat se subtiaza pana la disparitie. Suprafata osoasa neprotejata de cartilaj si supusa unei presiuni enorme se eburnifica, iar sub aceasta zona in grosimea tesutului spongios al capului, apare o densificare osoasa. La acest nivel exista o reactie vasculara accentuata care este responsabila de densificarea si ingrosarea travelor osoase dar care lipseste pe linia de transmitere maxima a presiunii, unde tesutul osos este resorbit si inlocuit cu focare de fibroza si pseudochiste. De aceea, coxartroza apare ca o tulburare vasculara care modifica natura tesuturilor articulare, in special a cartilajului si a
58

osului si se insoteste de dureri si de deformari mari. Zona de condensare osoasa este in mod special responsabila de producerea stimulilor durerosi. Simptomatologie Semnele clinice ale coxartrozei sunt durerea la mers, limitarea miscarilor si atitudinea vicioasa a coapsei. Durerea la mers este simptomul principal. Ea apare dupa o distanta variabila si obliga bolnavul sa se opreasca pentru cateva minute, dupa care reluarea mersului este mai mult sau mai putin usurata. Durerea dispare la repaus. Din cauza durerii mersul este schiopatat, iar mersul pe teren accidentat, urcarea sau coborarea scarilor sunt deosebit de penibile. La scularea din pat sau dupa o perioada mai indelungata de stat pe scaun, primii pasi sunt foarte durerosi, iar dupa ce s-a facut incalzirea articulatiei, durerile scad sau inceteaza total. Sediul durerii variaza : uneori ea este situata la radacina coapsei, pe fata anterioara si se poate sa se intinda pana la genunchi; alteori durerea se gaseste pe fata interna a coapsei in regiunea muschilor adductori. Durerea articulara se explica prin faptul ca suprafetele osoase se preseaza si ,,se freaca una de alta, cartilajul distrugandu-se astfel se produce o iritatie mecanica ce determina si o inflamatie locala care explica cauza durerii in miscare. Celelalte semne subiective intalnite in coxartroza sunt inconstante. Astfel bolnavii pot sa perceapa uneori, in cursul unor anumite miscari cracmente in articulatia soldului, iar alteori prezenta unor episoade bruste dar pasagere de blocaj al articulatiei soldului. Atitudinea vicioasa apare tarziu in evolutia coxartrozei si este datorata, la inceput contracturii musculare datorata incongruentei articulare. Atitudinea vicioasa a soldului este in flexie, adductie si rotatie externa. Astfel flexia coapsei este compensata printr-o hiperlordoza lombara, adductia coapsei printr-o ridicare a bazinului de partea bolnava iar rotatia externa printr-o rotatie cu antepulsia bazinului de partea bolnava. Numai dupa corectarea acestor atitudini de
59

decompensare se v-a aprecia exact amplitudinea atitudinii vicioase a soldului bolnav. Limitarea miscarilor se manifesta prin jena accentuata pe care o resimte bolnavul cand vrea sa-si incruciseze genunchii sau prin imposibilitatea de a se incalta de partea bolnava ,,semnul pantofului; bolnavul se incalta pe la spate prin flectarea genunchiului. Limitarea miscarilor pasive este constanta in coxartroza si poate sa fie apreciata prin masurarea unghiurilor. Flexia coapsei poate sa fie limitata pana la 900 sau chiar mai putin, abductia este considerabil limitata si destul de precoce in raport cu flexia. Rotatia interna si mai putin cea externa, sunt limitate, in comparatie cu acelea ale soldului sanatos. Dupa un oarecare timp de evolutie a coxartrozei se intalneste in mod constant o hipertrofie a musculaturii coapsei si a fesei care se datoreaza faptului ca

suprafetele articulare nu se mai adapteaza perfect una cu cealalta datorate deformarilor extremitatilor osoase prin hipertrofie si osteofitoza. Examenul radiologic pune in evidenta leziunile radiologice ale coxartrozei: Pensarea spatiului articular care arata uzura cartilajului articular iar in formele incipiente ea poate sa lipseasca. Alterarea structurii osoase consta in procesul de condensare osoasa, de atrofie calcara numit osteoscleroza si rarefierea osoasa uneori geodica. Osteofitoza consta in formarea unor excrescente osoase numite osteofite care se dezvolta la periferia invelisului cartilaginos si al capului femural. Modificarea formei capului femural si a cotilului. Capul femural apare turtit datorita unei infundari in zona de sprijin. Cavitatea cotiloida prezinta o inclinare mare ceea ce duce la ovalizarea cotilului. Examenul de laborator este redus; VSH, leucocitoza sunt in valori normale, uneori acidul uric este crescut.
60

SEMNE RADIOLOGICE Examenul radiologic este foarte edificator pentru coxartroza. El prezinta: osteoscleroza marginala, cu ingrosarea sprancenei cotiloide. ingustarea spatiului articular hipertrofie osoasa. Diagnosticul se stabileste pe baza anamnezei, a examenului clinic si a celui radiologic. Principala afectiune cu care se face diagnosticul diferentiat este bursita trohanteriana, care are simptome asemanatoare, cu iradierea durerii spre marele fesier, dar nu prezinta limitarea miscarilor in articulatia coxo-femurala. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC In baza unor masuri terapeutice adecvate, evolutia coxartrozei este lent progresiva, agravanta. La multi bolnavi aceasta evolutie se poate intinde pe 10 - 15 ani mai mult, la altii insa evolutia poate fi rapid invalidanta, in 1 - 2 ani. Agravarea coxozelor se exprima in general prin intensificarea durerilor, prin accentuarea impotentei functionale, ca si prin agravarea deformarilor: scurtarea membrului inferior, deformarea bazinului. Dintre toate artrozele, coxoza are caracterul cel mai invalidant si ireversibil, de unde prognosticul rezervat. TRATAMENT Obiectivele tratamentului coxartrozelor sunt: combaterea durerilor diminuarea redorii si a impotentei functionale mentinerea functiei articulare si recastigarea miscarii (partiale, totale) micsorarea handicapului.

In tratamentul coxozelor, ca si a celorlalte artroze se folosesc mai multe mijloace: 1. Masurile igienico-dietetice si educative: micsorarea solicitarilor articulatiei coxo-femurale prin evitarea ortostatismului prelungit, a mersului pe scari sau pe teren accidentat;
61

dieta echilibrata (hipocalorica in cazul obezilor).

2. Tratamentul medicamentos, care consta pe de o parte in folosirea unei medicatii antialgice si antiinflamatorii (tratament simptomatic), iar pe de alta parte in folosirea unei medicatii ce isi propune sa influenteze pozitiv insusi fondul evolutiv al bolii (medicamente numite de reumatologii americani Direase Modifying Osteo Arthritis Drugs DMOAD). In tabelul urmator prezentam principalele grupe de medicamente folosite in tratamentul artrozelor: I.Tratamentul simptomatic A. cu actiune de scurta durata a)analgeticele (paracetamo1, tramadol) b)antiinflamatoarele nesteroidiene: ibuprofen, diclofenac, indometacin, piroxicam, tenoxican, celebrex, movalis, ketoprofen c)gel-urile si unguentele: ketoprofen (flexene), diclofenac, Fastum gel, B. cu actiune de lunga durata a. b. corticosteroizii depozit, intraarticular: triamcilonon acidul hialuronic

II. Medicamentele DMOAD: glucozaminosulfat condroitinsulfat pentosansulfat orgoteina extracte de avocado si soia tetraciclinele terapiile experimentale. III. Tratamentul balneo-fizioterapic are cele mai largi recomandari cu cele mai eficiente rezultate. Pot fi folosite toate formele si metodele de tratament: electroterapie, hidroterapie, termoterapie ca si kinetoterapia. Tratamentul fizicalkinetic al coxartrozei urrnareste implinirea urmatoarelor obiective:
62

- combaterea durerii; - asigurarea unei bune stabilitati a soldului; - asigurarea unor unghiuri de mobilitate functionale si evitarea instalarii atitudinilor vicioase. Pentru combaterea durerii, medicina fizica ofera o gama foarte larga de proceduri, totul este ca ele sa fie cunoscute si aplicate individualizat de la caz la caz in functie de mecanismele patogenetice care stau la baza durerii, stabilirea tipului de reactivitate al bolnavului, pragul lui de sensibilitate la durere etc. Caldura locala poate fi la fel de utila ca si recele aplicat local sau crioterapia, depinde doar de substratul morfo-patologic caruia ne adresam. In criza dureroasa se recomanda repausul la pat, medicatie analgetica si decontracturanta, apoi solux albastru urmat de masaje usoare decontracturante, curenti diadinamici (monofazat) fix si perioada lunga. Dupa ameliorarea durerilor si contracturii musculare asociem baile kinetoterapice si dussl subacval. Aplicam cu preponderenta kinetoterapia la pat (gimnastica posturala, exercitii izometrice, mobilizarii active ajutate, flexi-extensii pe plan orizontal si abductie-adductie pe plan orizontal si apoi usor inclinat). Ceea ce este esential pentru o reducere semnificativa a durerii se leaga de posturarea antalgic. Fie ca lucram cu rece local sau cu cald, aceste tratamente trebuie aplicate in pozitie de decubit (descarcare articulara) cu soldul intr-o flexie lejera sustinuta pasiv prin perne, sac de nisip etc. (relaxarea musculaturii, locul in care nasc stimuli durerosi). Daca exista posibilitatea tratamentului in apa, baia calda generala, baia cu namol, dusul subacval, prin asigurarea conditiilor esentiale (descarcarea articulatiei, relaxare musculara, sedare), calmarea durerilor este mult mai placuta. O incalzire superificiala se poate obtine in cele mai obisnuite conditii fara a fi nevoie de deplasare la un serviciu de fizioterapie: punga cu sare de bucatarie incalzita, perna electrica.
63

Proteza resurfacing Pentru incalzirea structurilor profunde este neaparat nevoie de aparatura medicala specifica: microunde, unde scurte, ultrasunet. Utilizarea curentului galvanic fie sub forma de galvanizare simpla, fie sub forma de ionogalvanizare reclama o durata mare de timp (in jur de 30 min.), intensitati relativ mari ale curentului, de aici, respectarea cu mare riguozitate a regulilor de aplicatie pentru a evita aparitia arsurilor chimice care vor compromite tot programul de recuperare. Aceleasi precautii se iau pentru orice aplicatie de curenti de joasa frecventa. Acolo unde exista aparatura necesara, este de preferat utilizarea curentilor de medie frecventa si a curentilor interferentiali. Formulele de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese si/sau alternate in functie de modul in care abordam durerea (simptomatic sau etiopatogenetic). Tot cu scop antalgic se foloseste si ultrasunetul a carui actiune este de maxima eficienta asupra manifestarilor algice si inflamatorii periarticulare ce insotesc de obicei coxartroza. Masajul, pe lng efectul antalgic este si miorelaxant sau, daca se doreste, tonifiant, in functie de manevrele utilizate. Fara a intra in toate detaliile tehnicilor de masaj, pot fi utile cateva consideratii practice. Pozitionarea bolnavului este extrem de importanta deoarece fiecare pozitie permite o mai buna abordare a diferitelor structuri.
64

Manevrele de masaj depasesc zona soldului coborand spre genunchi si urcand- spre coloana vertebrala lombara si se adreseaza tuturor structurilor: piele, tesut celular subcutanat, fascii, tendoane si muschi. Impotriva redorii articulatre, al doilea element important al deficitului functional a1 bolnavului, kinetoterapia este arma terapeutica de baza care permite recastigarea unor amplitudini functionale. Ca regula generala, sensul miscarii va fi in sens opus tendintei naturale a bolii de limitare a miscarilor. Asadar, mobilizarea pasiva va insista pe miscarile de extensie, abductie si rotatie interna. Greu de recuperat mobilitatea intr-o articulatie in care deja redoarea sa instalat. Mobilizarea pasiva insoteste masajul, dupa tractiunea si comprimarea articulatiei. Miscarile pasive se efectueaza in diferite axe si planuri, analitic sau global. Cea mai convenabila pozitie de lucru este decubitul dorsal care avantajeaza toate miscarile, cu exceptia extensiei. Acolo unde este posibil, pe langa tehnicile manuale de mobilizare articulara, se recurge si la mecanoterapie in special tractiuni mecanice - care permit o durata mai mare de actiune si o dozare perfect cuantificata a fortei externe de actiune.

Proteza de sold necimentata cu cerclaj

Refacerea fortei musculare si a echilibrului dintre muschii agonisti si antagonisti, in special a muschilor stabilizatori ai soldului (in plan frontal si in plan
65

sagital) trebuie inceputa cat mai precoce si continuata mereu printr-un program de intretinere a tonusului si fortei musculare, chiar daca s-a ajuns la o forta de contractie normala. Se insista asupra tonifierii urmatorilor muschi: - fesierul mijlociu - stabilitatea soldului in plan frontal; - fesierul mare si ischiogambierii - stabilitate in plan sagital si contracararea flexum-ului de sold; - cvadriceps - pentru a conserva extensia completa de genunchiului. Odata ce aceste obiective au fost atinse, programul de kinetoterapie devine mai mult global, functional, decat analitic, pentru a reintegra articulatia coxofemurala in schemele normale de miscare, sau cat mai aproape de normal. Un aspect important ce nu trebuie neglijat il constituie invatarea bolnavului ca in timpul miscarilor active sa poata executa, la inceput sub control constient si mai apoi automat, urmatoarele activitati motorii: - flexia soldului cu pastarea lordozei fiziologice; - adductia soldului fara participarea patratului lombelor (adica fara ascensiunea hemibazinului); - rotatie pura, izolata strict in articulatia coxo-femurala, fara a rota intreg bazinul. La fel ca si pentru bolnavii cu gonartroza, kinetoterapeutul are obligatia sa faca educatia bolnavului privind igiena soldului. - folosirea obligatorie in timpul mersului a unui baston purtat in mana opusa soldului afectat si mai ales utilizarea lui corecta pentru a se realiza efectiv o descarcare a soldului bolnav; - evitarea purtarii de greutati; - evitarea purtarii incaltamintei cu toc inalt; - efectuarea zilnica a unui program minimal de exercitii fizice de intretinere musculara si articulara;

66

- evitarea pastrarii prelungite a unor pozitii antalgice( cu flexia soldului) precum si statul prelungit in fotoliu sau scaune joase; - pentru odihna se va prefera pozitia de decubit cu gambele usor ridicate deasupra planului patului. Coxartroza anchilozanta, care este de obicei nedureroasa, va beneficia de un program continuu de kinetoterapie pentru a evita instalarea pozitiilor vicioase.

Proteza de sold necimentata cu suruburi

In cazurile de coxartroza secundara a unor afectiunii medicale (SA, PR, infectii specifice sau nespecifice), tratamentul fizical kinetic nu reprezinta decat o parte a tratamentului complex al afectiunii de fond, are un caracter simptomatic si urmeaza in general, evolutia bolii cauzale. 4. Tratamentul ortopedico-chirurgical poate fi precoce sau tardiv. Cel precoce se adreseaza bolnavilor cu coxartroze secundare unor anomalii congenitale, ca displazia subluxanta de sold, carora li se efectueaza osteotomii corectoare. Tratamentul ortopedico-chirurgical tardiv se adreseaza bolnavilor cu artroze de sold evoluate, care nu mai raspund la tratament medical. Acestora li se implementeaza proteze totale de sold.
67

Singurul tratament curativ este tratamentul chirurgical: interventii chirurgicale non-protetice (Osteotomiile de reaxare-nu se mai practica in aceasta perioada); Interveniile chirurgicale protetice (proteze totale cimentate/necimentate, hemiartroplastia cu proteza bipolara sau A.

Proteza de sold necimentata 2.9. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Diagnosticul diferenial al bolii artrozice se face n funcie de localizare, principalele entiti incriminate fiind: -pentru coloana vertebral: boala Forestier, spondilita anchilozant, osteoporoza, metastazele vertebrale -pentru mn: poliartrita reumatoid, artrita psoriazic, sindromul Reiter -pentru old: necroza aseptic de cap femural -pentru genunchi: leziunile traumatice (ruptur de menisc, de ligamente ncruciate), necroza aseptic de epicondili femurali, artrita septic, osteocondrit.

68

2.10. TRATAMENTUL Obiectivele tratamentuli n artroz sunt: diminuarea durerii i a inflamaiei, creterea mobilitii n artriculaiile afectate i meninerea functiei, prevenirea handicapului fizic, evitarea toxicitii medicamentose, ameliorarea calitii vietii. Tratamentul cuprinde mai multe aspecte : 1.Indeprtarea factorilor favorizani: corectarea greutii corporale, schimbarea locului de munc n cazul n care bolnavul practic meseri ce solicit nefiziologic anumite articulaii, msuri de protejare a articulaiilor afectare (baston de aceeai parte, nclminte special care s diminueze impactul, etc.) 2.Educaia fizic adecvat: pentru ameliorarea mobilitii articulare, prevenirea atrofiilor musculare i a osteoporozei sunt recomandate exerciii izometrice. 3.Tratamentul medicamentos poate face apel la mai multe grupe de medicamente ce pot fi administrate sistemic, intra-articular sau topic. Terapie sistemic: Analgetice uzuale de tipul: acetaminofen, noramidopirin sunt folosite iniial pentru controlul durerii din artroz Anti-inflamatoarele nesteroidiene (AINS), principalul instrument medicamentos al reumatologilor, i gsesc o larg utilitate n tratamentul bolii artrozice. Folosirea lor impune cteva meniuni: - unele AINS, ca aspirina i indometacinul scad sinteza proteoglicanilor accentund degradarea cartilajului articular i ngreunnd refacerea osului subcondral. - cel mai adesea ne adresm unei categorii de bolnavi vrstnici, ca re asociaz frecvent i alt patologie, deci trebuie inut cont de numeroasele reacii adverse ale acestor droguri. Tocmai de aceea, cele mai noi ghiduri terapeutice privind artroza recomand utilizarea AINS
69

COX-2 specifice, lipsite de reaciile adverse ale AINS clasice, sau asocierea AINS neselective cu misoprostolul la pacienii cu risc gastro-intestinal crescut. Totui, efectele cardiace aprute n studiile pe termen lung cu coxibi, au limitat mult utilizarea acestora, fcnd necesare studii suplimentare avnd drept obiectiv sigurana cardiovascular. Analgetice pure: tramadolul, opioidele pot fi folosite pe perioade scurte de timp n cazul durerilor articulare foarte mari, care nu au putut fi controlate prin alte mijloace medicamentoase. Medicaia patogenic n artroz continu s fie un deziderat. Aanumitele medicamente modificatoare de structur (structure modifying osteoarthritis agents) reprezint teoretic medicaia ideal n artroz, singura capabil s previn distruciile articulare i s refac structura cartilajului. Aceste medicamente ar trebui s realizeze mai multe lucruri: s stimuleze sinteza condrocitar a componentelor matricei extracelulare i s diminueze degradarea acestora. Deocamdat sunt considerate doar suplimente nutritive. n prezent exist mai multe preparate care aspir la statutul de medicamente modificatoare de structur n artroz: glucozaminosulfatul, condroitinsulfatul (sau combinaia dintre acestea), diacerin, piascledine. Exist mai multe studii clinice care au artat c tratamentul cu glucozaminosulfat i condroitin sulfat ncetinete degradarea cartilajului articular i amelioreaz simptomatologia artrozei. Tolerana acestor preparate este foarte bun, dar durata tratamentului este lung. Diacerinul inhib sinteza IL-1 la nivelul sinovialei, precum i expresia receptorilor pentru IL-1 de pe suprafaa condrocitelor. Studiile pe animale au artat o reducere a sintezei de colagenaze. Studiile clinice au artat o ameliorare a simptomelor comparabil cu cea
70

determinat de AINS, dar efectul clinic s-a manifestat dup minimum 6 sptmni de tratament i a necesitat o administrare ndelungat. Un alt preparat Piascledine- care conine un amestec de uleiuri vegetale nesaponificabile (soia i avocado), utilizat iniial n sclerodermie, i -a dovedit eficiena i n artroz. Mecanismul su de aciune nu este bine elucidat, dar exist unele dovezi legate de capacitatea sa de a inhiba MMP i de a stimula sinteza TGF-. Se administreaz o capsula de 300 mg/zi pe termen lung, efectul benefic aparnd dup 45 zile de tratament. Insuficienta eficacitate a acestor produse face ca atenia i sperana cercettorilor s se ndrepte i spre alte preparate: factorul de cretere insulin -like, doxiciclina (care are proprietatea de a inhiba proteazele) i altele. Terapia intra-articular: Corticoizi intraarticulari: sunt utili mai ales dac exist sinovit i reacie inflamatorie. Administrarea lor este cu att mai indicat cu ct artrocenteza n sine (evacuarea lichidului) are efect benefic. Administrrile repetate ns accentueaz condrorezorbia i determin alterri suplimentare ale cartilajului articular. Mecanismul exact prin care corticoizii acioneaz nu se cunoate, dar s-a demonstrat c n culturile de sinoviocite provenite din articulaiile artrozice, acetia inhib sinteza de IL-1 i TNF-a. Din aceste motive, terapia intraarticular cu corticoizi trebuie limitat la 3-4 administrri pe an. Pentru utilizare intraarticular se folosesc anumite preparate cortizonice (betametazon, triamcinolom), iar tratamentul trebuie urmat de repaus timp de 24 ore. Hialuronatul: se tie c n articulaiile artrozice, concentraia i dimensiunile hialuronatului sunt reduse. De aceea, administrarea intraarticular a acestuia sau a derivaiilor si, este justificat, studiile
71

clinice artnd o reducere semnificativ a durerilor n cazul gonartrozei. Anticorpii monoclonali anti IL-1 sau antagonitii receptorilor de IL-1 administrai intra-articular reprezint o nou perspectiv n terapia artrozei, bazat pe rolul important pe care IL-1 l are n procesul patogenic al acestei boli (35). Studiile cu aceti ageni biologici sunt l a nceput, dar primele rezultate arat o ameliorare semnificativ a simptomatologiei dup o lun de tratament i un profil de siguran excelent. Terapia topic: Capsaicina: administrat sub form de crem inhib eliberarea de substan P la nivelul terminaiilor nervoase i poate diminua durerea articular din artroz. Metil-salicilaii pot fi administrai i topic. 4.Tratamentul balneofizical face apel la: bi clade, hidroterapie, mpachetri cu parafin, diatermie, infraroii, ultrasunete, etc. 5.Tratamentul chirugical reprezint un instrument terapeutic din ce n ce mai important. Momentul trebuie ales cu grij, deoareace o ntrziere a acestuia poate compromite rezultatele, prin apariia unor modificri ireversibile (atrofii musculare, afectri de nervi, osteoporoz). El dispune de mai multe proceduri: debridri, nlocuirea cu grefe autologe de esut cartilaginos, sinovectomie, extragerea fragmentelor de cartilaj osteotomii, rezeciile osteofitelor voluminoase artroplastii protezri articulare, care n cazul protezei de old i mai nou a celei de genunchi au ameliorat spectaculos prognosticul acestor bolnavi. Tratamentul chirurgical este deocamdat singurul capabil s spulbere mitul incurabilitii acestei boli.
72

2.11. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN TRATAMENT SI INGRIJIRE Culegerea datelor se face prin discutii directe cu bolnavul sau cu

a)

apartinatorii acestuia. Se urmareste identificarea si stabilirea antecedentelor personale si heredo-colaterale, motivele internarii si istoricul bolii, precum si verificarea functiilor vitale, prin: - masurarea tensiunii arteriale in scopul descoperirii modificarilor morfofunctionale ale inimii - masurarea pulsului in scopul obtinerii de informatii privind starea anatomofunctionala a inimii si vaselor. Pulsul poate fi luat pe orice artera accesibila palpatiei, care poate fi comprimata pe un plan osos: radiala, temporala superficiala, carotida, humerala, femurala, pelviana. In practica curenta, pulsul se ia la nivelul arterei radiale, din care motiv, in limbajul cotidian, prin puls intelegem pulsul arterei radiale. - masurarea temperaturii b) Planificarea ingrijirilor in functie de necesitati De o reala importanta este cunoasterea celor 14 nevoi ale omului, stabilite de Virginia Henderson, cadru mediu sanitar: Nevoia de a respira Nevoia de a manca si bea Nevoia de a elimina Nevoia de a se misca , a avea o buna postura Nevoia de a dormi si a se odihni Nevoia de a se imbraca si dezbraca Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale Nevoia de a fi curat Nevoia de a evita pericolele
73

Nevoia de a comunica Nevoia de a actiona dupa credintele si valorile sale Nevoia de a se realiza Nevoia de a se recrea Nevoia de a invata c) Stabilirea obiectivelor in functie de prioritati: aceasta etapa este dirijata in doua subetape: examinarea datelor culese cu interpretarea lor (tinand cont de datele stiintifice) si stabilirea problemelor reale ce afecteaza sanatatea pacientului si a sursei de dificultate d) Realizarea ingrijirilor: Dupa formularea obiectivelor se poate trece la realizarea ingrijirilor, care reprezinta baza procesului de ingrijire De felul cum se va actiona acum, de calitatea cadrului sanitar depinde mersul evolutiv al bolii spre vindecare sau cronicizare. Supravegherea starii generale, executarea examinarii si tratamentelor, administrarea medicamentelor responsabilizeaza foarte mult un asistent medical. Greseli constand in nerespectarea dozelor, a cailor de administrare, administrarea unor medicamente cu termen de valabilitate depasit, pot da nastere la accidente grave, chiar fatale. Crearea climatului favorabil, atitudinea apropiata, constituie factorii importanti ai unei bune pregatiri psihice. In preajma examinarilor de orice natura, asistenta medicala trebuie sa lamureasca bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinarilor, cautand sa reduca la minimum durerile. Bolnavul nu trebuie indus niciodata in eroare, deoarece va pierde increderea in cadrele medicale. De aceea el trebuie sa cunoasca foarte bine care sunt procedeele terapeutice, care sunt posibilitatile, dar si limitele lor. Este necesara colaborarea permanenta intre asistentul medical, pacient si medicul curant.

74

e) Evaluarea: analizarea si evaluarea obiectivelor propuse, permite evaluarea procesului de ingrijire si aducerea de modificari pe intreaga evolutie a starii de sanatate a pacientului. PREGTIREA BOLNAVILOR PENTRU EXAMENE CLINICE I EXPLORRII PARACLINICE

Examenul clinic are dou etape distincte : cea a informrii medicului prin date subiective, rezultate din discuia cu bolnavul (anamnez) i examenul obiectiv fizic efectuat prin : inspecie, palpare, percuie i auscultaie. Anamneza Metoda anamnestic const n discuia cu bolnavul : ntrebri puse de ctre medic i rspunsuri date de bolnav. n cadrul acestui dialog este bine s fim ateni ca prin ntrebrile puse s nu-i sugerm bolnavului rspunsuri fr legtur cu boala. Din anamnez trebuie s rezulte : motivele care l-au determinat pe bolnav s vin la medic (spital) ; istoricul apariiei i dezvoltrii bolii actuale ; antecedentele personale ale bolnavului (fiziologice i privind bolile de care a suferit anterior); antecedentele patologice eredo-colaterale (ale prinilor, frailor, familiei) ; condiiile lui de via i munc. Examenul fizic nainte de a trece la examenul obiectiv propriu-zis, asistenta medical trebuie s cntreasc i s msoare bolnavul n nlime, notnd ca atare datele obinute n rubrica respectiv a foii de observaie. Inspecia se face n maniera general, dar i pe segmente i aparate.
75

Se poate aprecia : faa bolnavului, care poate fi suferind, deshidratat, icteric ; poziia bolnavului ; eventuale aspecte anormale depistate prin examenul segmentar i cu aparate; aspectul toracelui (static i dinamic, micrile respiratorii) ; aspectul regiunii precordiale (sediul ocului, vrful inimii : bombri, retracii), forma i dimensiunile ; palparea reprezint timpul principal al examenului obiectiv. Prin palpare se poate constata: temperatura ridicat, uscciunea, umiditatea, elasticitatea, sensibilitatea tegumentelor, amplitudinea micrilor respiratorii (vibraiile vocale, freamtul pectoral), sensibilitatea zonelor de pe abdomen (p unctele dureroase specifice pentru unele organe - stomac, duoden etc.) ; mrirea de volum a unor organe sau prezena unor mase anormale (neoplasme diverse, chisturi, abcese) ; rigiditate sau aprare muscular, semn de inflamaie peritoneal ; inflamaie cutanat ; apariia durerii provocate (seamn cu durerea spontan, are o topografie limitat i apare la examene succesive n acelai loc). EXPLORRI HEMATOLOGICE I BIOCHIMICE Analizele hematologice Cuprind determinarea numrului hematiilor, leucocitelor, a hemoglobinei (Hb), hematocritului, formula leucocitar, V.S.H., explorarea hemostazei, T.S. i T.C., timpul Howell, coagulograma etc.

76

Hemoglobina - normal este de 12-15 g%, mai crescut la brbai i mai sczut la femei. Scderea hemoglobinei se poate observa n diferite anemii, n special hipocrome, hemoragii, infecii acute i cronice, n intoxicaii. Hematocritul - raportul dintre componentele solide ale sngelui i partea lichid (plasma). Normal este de 40-45%, scade n hemoragii, n hiperhidratare, anumite stri de oc. Numrul de leucocite este de 6.000-8.000/mm, creterea numrului de leucocite (leucocitoza), o ntlnim n procesele inflamatorii acute (abces, flegmon, septicemii, afeciuni acute inflamatorii ale diferitelor organe -pneumonie, colecistite acute, apendicite acute etc.). Creterea se face mai ales pe seama polinuclearelor neutrofile. Numrul de trombocite este ntre 150.000-300.000 /mm. El variaz mult la acelai subiect n cursul a 24 de ore ; scade la femei premenstrual. O scdere sub 100.000 /mm poate fi nsoit de tendina de sngerare generalizat, petesii, echimoze, dar aceasta nu constituie o regul absolut. V.S.H. (viteza de sedimentare a hematiilor) normal la brbat este de 4 -10 mm la or i 5-12 mm la 2 ore; la femei 7-15 mm la or i 10-20 mm la 2 ore. n condiii fiziologice este crescut la femei n perioada menstrual i a sarcinii. Patologic este crescut n cursul tuturor bolilor infecioase sau inflamatorii. n reumatism i mai ales n neoplazii, V.S.H. este foarte crescut. Pentru cercetarea hemostazei se utilizeaz multiple teste, ns n mod uzual se folosesc : timpul de sngerare (T.S. = 2-4 minute), timpul de coagulare (T.C. = 3-6 minute) ; timpul de recalcificare (Howell) - normal ntre 6-120 secunde ; timpul de protrombin (Gluich) - msoar activitatea complexului protombinic i reprezint timpul de coagulare a plasmei n prezena unui extract tisular de tromboplastin. Normal este de 12 - 15 secunde.
77

Examenul de urin este obligatoriu pentru fiecare bolnav chirurgical. El face parte din minimum de explorri ce se fac bolnavilor chiar c u cele mai minore suferine. Aceasta cuprinde : cantitatea de urin, care este normal de 1.000 - 1.500 ml ; culoarea - limpede, uor glbuie ; densitatea 1.015- 1.030 ; pH acid 5,5-6,5. Se cerceteaz albumina, glucoza, corpii cetonici, pigmenii biliari care sunt abseni i urobilinogenul n urme fine. Sedimentul urinar cuprinde : epitelii ; leucocite ; cristale rare ; hematii absente sau foarte rare ; cilindri abseni. ROLUL ASISTENTEI N PREGTIREA PREOPERATORIE I NGRIJIREA POSTOPERATORIE 1. ROLUL ASISTENTEI N PREGTIREA PREOPERATORIE A PACIENTULUI. Pregtirea pacientului naintea interveniei chirurgicale este un element major de prevenire a infeciilor postoperatorii. De ea depinde evoluia i reuita operaiei. Pregtirea preoperatorie a pacientului se face diferit n funcie de : felul interveniei chirurgicale (pe tubul digestiv, pe aparatul renal etc.) ; starea fiziologic a pacientului ; boli asociate (anemie, diabet, boli pulmonare) ;

78

 timpul avut la dispoziie (unele intervenii permit o pregtire preoperatorie de cteva zile - ulcer gastric, colecistita acut etc. - sau mai ndelungat, iar altele impun actul chirurgical de urgen - apendicita acut, ulcer gastric perforat, hernie trangulat etc.). Pregtirea general preoperatorie Aceasta const n : examen clinic i paraclinic ; pregtirea psihic ; pregtirea fizic ; urmrirea funciilor vitale i vegetative ; observarea eventualelor schimbri ; regimul dietetic. 1. Examenul clinic: Acesta este efectuat de ctre medicul chirurg ajutat de asistenta medical. Pune n eviden starea fiziologic a pacientului, dnd totodat posibilitatea depistrii unor deficiene ale organismului i a unor boli nsoitoare. Examenul clinic este completat de examenul paraclinic. 2. Pregtirea psihic : Informarea pacientului privind intervenia chirurgical : pacientul este informat despre necesitatea interveniei chirurgicale, ri scuri, eventuale mutilri i i se cere consimmntul ; se suprim tot ceea ce ar putea s produc pacientului o stare de nelinite ; se reduce starea de anxietate prin informaii privind intervenia chirurgical; se pune pacientul n contact cu convalescenii a cror evoluie postoperatorie este bun ; i se creeaz pacientului o stare de confort psihic, oferindu -i-se un mediu ambiant plcut ;
79

 la indicaia medicului i se administreaz calmante. 3. Pregtirea fizic: igiena tegumentelor, unghiile trebuie s fie tiate scurt i fr oj, toaleta cavitii bucale, toaleta nasului ; pregtirea cmpului operator ; msurarea funciilor vitale ; asanarea focarelor de infecie 4. Pregtirea local: ncepe de obicei, nainte cu o zi de intervenie. Cu o sear nainte, se ndeprteaz regiunea proas, se face baia general, se mbrac bolnavul cu lenjerie de corp curat. Regiunea pe care se face incizia se dezinfecteaz cu alcool i se acoper cu o compres steril. Dac acest lucru nu a fost fcut, pregtirea se face n ziua interveniei, prin splarea i uscarea regiunii, urmat de dezinfecia cu alcool sau tinctur de iod. Cu ocazia pregtirii regiunii se observ dac n vecintatea zonei nu exist puncte de foliculin, eczeme, deoarece sunt surse de infecie postoperatorie. n dimineaa interveniei se msoar temperatura i tensiunea arterial, se ndeprteaz lacul de unghii. 5. Regimul alimentar: Va urmri asigurarea unei cantiti de ap i de calorii n funcie de necesitile pacientului. Acesta va fi adecvat deficienelor bolnavului, va ine seama de intervenia chirurgical ce urmeaz a se efectua, vrsta i greutatea pacientului. n dimineaa zilei operaiei nu se va da nici un fel de aliment pentru a prentmpina vrsturile din timpul anesteziei.

80

6. Urmrirea funciilor vitale i vegetative i observarea apariiei unei schimbri: A. Msurarea funciilor vitale i vegetative : msurarea i notarea temperaturii ; msurarea i notarea pulsului ; msurarea i notarea tensiunii arteriale ; msurarea i notarea respiraiei ; msurarea i notarea diurezei ; msurarea i notarea scaunului. B. Observarea apariiei unor modificri n starea pacientului : apariia febrei, chiar foarte mic ; apariia unor infecii ale pielii, ORL sau pulmonare. Apariia oricror modificri trebuie anunat imediat medicului.

2. ROLUL ASISTENTEI N NGRIJIRILE POSTOPERATORII ALE PACIENTULUI ngrijirile postoperatorii ncep imediat dup intervenia chirurgical i dureaz pn la vindecarea complet a pacientului. Scopul ngrijirilor postoperatorii este acela de a restabili funciile organismului, asigurarea cicatrizrii normale a pl gii i prevenirea complicaiilor. Asigurarea poziiei pacientului n pat Poziia pacientului n pat este de regul n decubit dorsal, fr nici o pern sub cap. Pericolul de asfixie i de aspiraie a secreiilor din trahee sau a vrsturilor poate fi nlturat prin culcarea pe un pat drept, fr pern, cu capul ntr-o parte. Mobilizarea pacientului Mobilizarea trebuie s se realizeze ct mai precoce, nct s diminueze frecvena complicaiilor venoase, evit escarele de decubit i favorizeaz creterea
81

amplitudinii respiratorii. Pacientul va fi ridicat din pat a doua zi, cu atenie, dac are tub de dren i sond urinar. Mobilizarea se face progresiv, pn cnd bolnavul capt ncredere n forele proprii i se ncepe cu poziia eznd, apoi la marginea patului i dup cteva minute n picioare. Ridicarea brusc i trecerea prea rapid n picioare se poate solda cu apariia unui deficit de irigaie momentan a creierului, ce poate fi urmat de pierderea cunotinei. Compensarea pierderilor de lichide: se administreaz pe cale paranteral, soluii hidro-electrolitice (glucoza 5%, 10%, ser fiziologic); se administreaz pe cale oral ap sau alte lichide (600 - 700 g). Supravegherea funciilor vitale: Respiraia : ampl i rar imediat dup operaie, datorit anesteziei, devine uor accelerat din cauza durerii postoperatorii i anxietii. Respiraia revine la normal dup 24-36 ore. Meninerea unui ritm alert vdete o complicaie pulmonar, iar respiraia zgomotoas arat o obstrucie. Un rol deosebit n prevenirea complicaiilor postoperatorii l au tusea asistat, tapotajul toracic, exerciiile respiratorii. Pulsul trebuie urmrit, deoarece creterea frecvenei i scderea volumului sunt semnele prbuirii circulaiei sau hemoragiei n primele ore. n urmtoarele zile trebuie corelat cu valoarea temperaturii. Tensiunea arterial este n direct corelaie cu pulsul. Faciesul bolnavului trebuie urmrit atent, modificarea putnd s ne informeze asupra unor complicaii imediate : paloarea exagerat este semnul unei hemoragii sau a prbuirii circulaiei, cianoza este semnul asfixiei, buzele uscate pot evidenia deshidratarea. Temperatura este uor sczut imediat dup intervenie, poate s creasc pn la 38 C sau apariia febrei n zilele urmtoare este semn de infecie.
82

Diureza nu sufer modificri importante. Se face controlul urinii din punga de drenaj vezical, care poate arta o discret hematurie, prin traumatizarea vezicii n timpul decolrii sau datorit sondei autostatice, pe care de altfel o suprim la 24 h. Prima miciune apare de regul dup 6 ore de la intervenie. Calmarea durerii postoperatorii Intensitatea durerii postoperatorii urmeaz o curb ascendent cu maximum n noaptea ce urmeaz operaiei, pentru ca apoi s diminueze progresiv, la 48 ore postoperator. Combaterea durerii este important n primele zile, deoarece durerea face s creasc anxietatea, favorizeaz insomnia, mpiedic pacientul s se odihneasc (mpiedic confortul). Pentru calmare i pentru asigurarea a cel puin 8 -12 ore de somn se administreaz antialgice, tranchilizante i barbiturice. Preluarea alimentaiei orale Se face ct mai precoce, se permite pacientului s bea lichide (ap, ceai puin ndulcit), la nceput cantiti mici, apoi din ce n ce mai mari. Ulterior se prescriu : supa de zarzavat srat normal, iaurt, lapte, piure de legume, carne fiart sau fript, n funcie de reluarea tranzitului. Restabilirea tranzitului intestinal Pacientul prezint o uoar tensiune a peretelui abdominal, chiar o hiperestezie superficial, moderat i dureri n primele 2-3 zile dup operaie. Combaterea balonrii se face prin mobilizare precoce, prin stimularea peristaltismului intestinal. Restabilirea tranzitului intestinal este o problem pe care asistenta medical trebuie s o aib permanent n atenie. Supravegherea plgii i a tubului de dren n mod normal, dac plaga chirurgical evolueaz fr nici o problem, firele se pot scoate n a 5-a, a 8-a zi. Plaga va fi controlat zilnic la vizit.

83

Pansamentul curat se schimb la 2 zile, iar cel mbibat cu secreii se schimb zilnic, iar dac secreia este abundent se schimb de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secreiilor. Evoluia plgii poate fi uneori nefavorabil. Apariia unui croset febril (38 39C), n a treia zi, a patra zi dup operaie, nsoit de senzaie de tensiune, durere, usturime la nivelul plgii este obligatoriu controlul plgii, la nivelul creia se observ o zon congestionat, uneori printre fire scurgndu-se lichid seropurulent. Apariia puroiului impune scoaterea firelor (parial sau total), debridarea plgii, dezinfectia i eventual, drenarea ei. Plgile drenate din timpul operaiei vor fi controlate zilnic pentru a urmri eficacitatea i calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secreiilor drenate.

84

STUDII DE CAZ

85

CAZ CLINIC NR.1 Prezentarea cazului:Doamna T.S. n vrst de 63 ani,domiciliat n Vlcea, pensionar, cstorit, 3 copii, se interneaz la data de 2.01.2014 la secia de Ortopedie a Spitalului Judeean de Urgen Vlcea cu diagnosticul de: Coxartroz Motivele internrii: Pacienta s-a internat cu: - dureri i impoten funcional, old drept Profilul pacientei i percepia strii de sntate: Doamna T.S. este o persoan sociabil, se poate comunica cu dnsa despre problemele personale, este cstorit de 40 de ani, are o alimentaie echilibrat, nu-i place activitatea fizic, locuiete ntr-un apartament cu 3 camere, n condiii bune. Antecedente medicale: - hedero-colaterale: neag - personale: - fiziologice: a avut menarh la 14 ani, menopauza la 47 ani, ciclu regulat, 3 nateri normale. - patologice: nesemnificative Istoricul bolii: Pacienta, pe data de 2.01.2014 a plecat la pia, mergnd pe jos, 2 staii de main. Cnd a cobort de pe trotuar, pacienta nu a vzut c lng bordur este o i a czut. Pacienta nu a mai putut s se ridice, i a fost ajutat de ctre un trector care a anunat imediat salvarea.Pacienta a simit mai nti o arsur, dup care o durere vie. A fost internat de urgen la spital pentru tratament. Protocol medical actual: Examen fizic general: Simptome generale
86

- astenie - durere - starea general alterat Greutate 65 kg, talie 160 cm Stare de contien - este cooperant, contient Stare de nutriie - normoponderal Tegumente mucoase - normale esut celular subcutanat - normal fr edeme Sistem ostearticular - durere la nivelul oldului drept cu imposibilitatea sprijinului pe acest picior. Aparat respirator: - normal - 16 respiraii/min. Aparat cardio-vascular: - normal - TA: 130/70 mmHg - AV:80/min - ritm cardiac regulat Sistem nervos: - rspunsul la stimuli este prezent - OTS prezent Sistemul urinar: - diureza pe 24 ore aproximativ 1100 ml - urina este hipercom - miciunile sunt normale - rinichii normali Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, suplu, nedureros la palpare.Tranzit prezent.
87

ANALIZE EFECTUATE Hemoglobina - Hb 11,5 mg% - HTC 33,9 mg% - leucocite 6.000/mm

VSH

- 125 mm/h

Examene biochimice sanguine: - glicemie: 110 mg% - uree: 14,3 mg% - creatinin: 0,8 mg% - colesterol total: 237 mg% - TGO: 154 UI - TGP: 484 UI - bilirubin total: 0,6 mg% INVESTIGAII PARACLINICE - Radiografie old stng - EKG Tratamentul medicamentos administrat pe perioada internrii: 1. Algocalmin 2. Soluie Ringer, pev. 3. Ketonal diluat n 1-2 ml de ser fiziologic, i.v. 4. Dulcolax 2 dg. Numai n perioada de constipaie, peros 5. Diazepam 1 tb. seara, peros. Analiznd datele anamnestice i observaiile

Aprecierea nursing:

personale, se aprecieaz din punct de vedere nursing c pacienta

88

T. S. prezint: - respiraie normal: 16 resp/min - TA - 130/70 mmHg - pulsul - este amplu, regulat, AV=80/min - tegumentele calde, transpirate - nutria este bun - somnul este modificat, bolnava prezint o stare de oboseal marcat, nelinite, nu reuete s adoarm noaptea din cauza durerilor. - eliminarea intestinal este normal - eliminarea urinar -este normal, diureza/24h este de aproximativ 1500 ml. - reacii cutanate tegumentele datorit transpiraiilor abundente au tendin la deshidratare, necesit igien riguroas, tamponri de mai multe ori pe zi cu soluie de mueel, pudr de talc. Pacienta a suportat bine spitalizarea, nu au fost incidente, a cooperat cu echipa de ngrijire; evoluia bolii pe perioda spitalizrii este satisfctoare, simptomatologia prezent la internare s-a ameliorat. Din datele culese reiese c pacienta prezint probleme de dependen la urmtoarele nevoi: 1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE prin modificarea strii de bine legat de durere manifestat prin agitaie. 2. NEVOIA DE A ELIMINA prin alterarea eliminrii intestinale prin constipaie i meteorism abdominal. 3. NEVOIA DE A FI CURAT I NGRIJIT prin riscul alterrii integritii tegumentelor datorate imposibilitii acordrii ngrijirilor de igien corporal. 4. NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI prin perturbarea modului de somn, legat de starea de criz. 5. NEVOIA DE A COMUNICA prin tendina de auto-izolare.

89

Proces de ngrijire
Nevoia fundamental Probleme de dependen Manifestri de dependen -depresie -fric -nelinite -facies crispat. Sursa de dificultate -fizic: fractur -psihic: anxietate. Diagnostic nursing -alterarea strii de bine datorit fracturii, manifestat prin durere. Obiective Intervenii Autonome -pacienta s aib o stare de bine fizic i psihic. -s nu mai prezinte durere la nivelul oldului, n termen de trei zile. -aplic punga cu ghea -administrez medicaia recomandat de medic, respectnd doza, orarul de administrare i efectul acesteia -recoltez snge pentru analizele biochimice -ncurajez pacienta s-i exprime nevoile i dorinele. -mogirea alimentaiei cu fructe,legume crude,lapte, sucuri dulci i alte alimente stimulatoare ale tranzitului i peristaltismului intestinal,pen-tru corectarea eliminrilor. -masaj abdominal pentru prevenirea Delegate -pung cu ghea algocalm n 1f, i.v. -Ketonal -analize biochimice. -durerea persist dar cu o intensi-tate mai mic. Evaluare

1. Nevoia -durere de a evita -inecuri-tate pericolele datorit prezenei durerii la nivelul memrului imobilizat

2. Nevoia -constipa-ie de a cronic elimina -dureri la defecaie -scaune cu frecen redus, dure i uscate -scderea tranzitului intestinal datorit imobilizrii.

-meteorism abdominal -dificultate n a elimina.

-fizic: digestie laborioas -social: lipsa de cunotine asupra alimentaiei corecte.

-alterarea eliminrii intestinale legat de diminuarea peristaltismului, manifesta-t prin emisie de scau cu diferena la 3 zile.

-pacienta s prezinte scaun normal, s nu mai aib constipaie.

-dulcolax 1 tb. numai pe perioada de constipaie.

-absena escarelor, anchilozeicon tracturi-lor.

90

3. Nevoia -dificultatea de a fi curat de autoi ngrijit ngrijire -imposibilitatea acordrii ngrijirilor de igien corporal.

-pacienta este foarte nelinitit, manifestnd neputin n forele proprii.

-fizic: durere -psihic: anxietate -social: nerecunoaterea mijloace-lor de a se ngriji singur.

4. Nevoia de a dormi i a se odihni

-somn insuficient i neodihnitor

-insomnie -somn agitat cu treziri frecvente -oboseal -iritabili-tate -nelinite.

-fizic: durere -psihic: anxietate.

-riscul alterrii integritii tegumentelor datora te imposibilit-ii acordrii ngrijirilor de igien corporal -insecuritate datorit durerii la nivelul oldului drept, manifesta-t prin stare de nelinite. -perturbarea modului de somn legat de starea de criz (durere, anxietate).

-meninerea integritii tegumente-lor prin prevenirea escarelor i acordarea ngrijirilor de igien corporal -ameliorarea progresiv a activitii musculare a oldului pentru prevenirea anchilozei. -pacienta s beneficieze de somn odihnitor cantitativ i calitativ.

crampelor -administrez medicaia laxativ prescris de medic,urm-resc efectul. -prevenirea apariiei escarelor prin masarea zonelor expuse la escare dup ce s-a fcut toaleta acestuia -schimbarea i meninerea curat a lenjeriei de pat i de corp, colac de cauciuc n zonele predispuse escarelor.

-pacienta reuete s treac cu bine starea de stres i anxietate.

-linitirea -diazepam pacientei 1tb seara -aerisirea camerei la culcare. i linite n salon -administrez medicamentele prescrise de medic. -ofer pacientei un pahar cu lapte cald, seara la culcare.

-n urma interventiilor acordate pacienta a putut s adoarm.

91

5. Nevoia -limitarea de a se micrilor mobiliza datorit aparatului gipsat.

-fizic: aparatul gipsat durere -psihic: anxietate -social: nerecu noaterea mijloace-lor de mobilizare 6. Nevoia -comunicare -perturbarea -fizic: de a redus cu imaginii de stare de comunica anturajul la sine prin criz nivelul neputin. -psihic: afectiv frica de -comunicare prognostic redus -social: datorit imposibili nelinitii i tatea anxietii. adaptrii la mediul de spital.

-imobilizare la pat i imposibilitatea schimbrii poziiei datorit aparatului gipsat ce a fost aplicat.

-alterarea strii de bine legat de fractur, manifestat prin limitarea micrilor.

-meninerea poziiei corecte a membru lui afectat pentru prevenirea formrii calusului vicios.

-ajut pacienta -radiograpentru a se putea fie old mobiliza drept. susinnd-o -radiografierea membrului afectat pentru urmrirea evoluiei consolidrii.

-absena escarelor anchilozei, contrac turilor.

-tendina de autoizolare manifesta-t prin lipsa comunic-rii la nivel afectiv.

-pacienta s poat comunica cu echipa de ngrijire i s aib ncredere n asistenta medical.

-stabilesc relaii de ncredere cu pacienta -o ajut s evite depresia -discut cu pacienta distrgndu-i atenia de la membrul afectat.

-pacienta comunic cu echipa de ngrijire decla-rnd c se simte mulumit i ne leas.

92