Sistemul de evaluare a uzurii dinților: O orientare clinică modulară

pentru diagnosticarea și planificarea managementului dentițiilor

uzate

REZUMAT
Uzura dintelui este o afecțiune multifactorială, ducând la pierderea țesuturilor
dentare dure, și anume a smalțului și a dentinei. Uzura dinților poate fi împărțită în:
uzura mecanica (uzură și abraziune) și uzura chimică (eroziune). Din cauza etiologiei
sale multifactoriale, uzura dinților se poate manifesta în multe reprezentări diferite, și
prin urmare, poate fi dificil să se diagnosticheze și să se gestioneze situatia clinica.
În evaluarea uzurii dentare descrise mai jos (TWES – tooth wear evaluation
system), toate instrumentele necesare sunt prezentate în diferite module. Acestea
permit medicului dentist sa efectueze un proces de diagnosticare de ultimă generație.
Pentru a evita riscul unei utilizări prea greoaie, medicul dentist poate selecta numai
acele module care sunt adecvate pentru o anumită situatie. Cu TWES, este posibil să
se recunoască problema (calificare), sa se noteze severitatea acesteia (cuantificarea),
sa se diagnosticheze cauzele probabile și sa se monitorizeze (progresul). În plus, este
posibil să se determine când să se înceapa un tratament, sa se decida ce fel de
tratament să se aplice și să se estimeze nivelul de dificultate tratamentului de
restaurare.

INTRODUCERE
Uzura dinților este o afecțiune multifactorială si poate fi împărțită în uzură
mecanică (uzură și abraziune) și uzura chimică (eroziune). Attriția este intrinsecă uzurii
mecanice ca urmare a contactului dinte-dinte, de exemplu bruxism. Abraziunea este
uzura mecanică extrinsecă ca urmare a altor factori și anume: procedurile de igienă
orală incorecte și obiceiurile vicioase (roaderea unghiilor, a pixului). Eroziunea este
uzura chimică, nu este cauzata de carii, fiind o urmare a acizilor intrinseci sau
extrinseci. Mecanismele individuale de uzură acționează rar singure, dar
interacționează între ele. Cum toti oamenii mesteca și, prin urmare, au atritie, iar in
societatea modernă, majoritatea persoanelor au o dieta eroziva și, prin urmare, au
eroziune, este practic imposibil sa se separe aceste fenomene. Recent, s-a afirmat că
eroziunea creste procesul de uzură. Acest lucru poate fi explicat prin consumul tot mai
mare de băuturi și alimente acide. Mulți ani, uzura dinților a avut un interes redus în
practica clinică de zi cu zi, dar în zilele noastre acest lucru este schimbat. Uzura dinților
devine din ce în ce mai semnificativa în menținerea starii de sănătate a dentiției. Există,
de asemenea, dovezi că prevalența uzurii dinților este în creștere, deși datele sunt
limitate și contradictorii. Deteriorarea si uzura dintelui este ireversibilă și va compromite
astfel dentiția pentru întreaga durată de viață. Acest lucru poate necesita repetate și din
ce în ce mai complexe și costisitoare restaurări. Prin urmare, este important ca
diagnosticul de uzură a dinților sa se faca cat mai devreme și sa fie luate măsuri
preventive adecvate.

Sistemul de evaluare a uzurii dinților (TWES)

Deoarece gestionarea uzurii dinților este dificilă și exigenta, medicul dentist ar
trebui să urmeze o abordare cuprinzătoare. Primul pas important este de a recunoaște
problema, aceasta înseamnand calificarea uzurii dintelui. Ca un pas următor este
necesară cuantificarea uzurii dinților, în alte cuvinte de clasificare a severității. Pentru
aceasta, mai multe tehnici sunt disponibile, atât in vitro, cât și in vivo. Pentru a
cuantifica uzura in vitro a dinților, exista tehnici cum ar fi profilometria, microradiografia,
microscopia electronică de scanare, microscopia forței atomului, test nano-
microhardness și test de permeabilitate a iodurii. Aceste tehnici vor genera mai multe
cunoștințe despre mecanismele complexe care cauzează pierderea țesuturile dentare
dure, dar nu sunt aplicabile pentru medicii dentisti. Pentru cuantificarea uzurii dintelui,
există mulți indici, din păcate, toti având limitările lor. Pentru a face față problemelor
enumerate s-a format sistemul de evaluare a uzurii dinților (TWES; Gebitsslijtage
Beoordelings Systeem, GBS). TWES conține mai multe module. Cu modulele
disponibile, este posibil să se recunoască problema (calificarea), să se clasifice
severitatea (cuantificarea), sa se diagnosticheze cauzele probabile și se se
monitorizeze progresul. În afară de aceastea, este posibil să se determine când să se
înceapă un tratament, ce fel de tratament trebuie aplicat și sa se estimeze nivelul de
dificultate al unui tratament restaurativ.

Module de diagnosticare TWES

Calificarea uzurii dinților este primul pas în diagnosticul de uzură a dinților
(subtipurile de uzură a dinților). Cele mai multe semne determinate ale unuia dintre
subtipuri de uzura a dinților indica o mare probabilitate că acest subtip sa fie implicat în
complexul multifactorial. Majoritatea semnelor indică doar modificări morfologice,
apărute fie în trecut, fie în prezent, în timp ce sensibilitatea și/sau durerea, absența
plăcii, a tartrului sau a petelor indică faptul că procesul eroziv este încă activ. După
calificarea uzurii dintelui, următoarul pas este cuantificarea, cu alte cuvinte, gradul de
severitate. Un screening este simplu și rapid de utilizat în acest scop. Pentru cele șase
sextante, suprafețele ocluzale/incisive sunt clasificate utilizând o scală de clasificare
ocluzală/incisivă ordinală în 5 puncte (0 = fără uzură; 1 = uzură limitată la smalț; 2 =
uzură cu dentină expusă ≤1/3 din înălțimea coroanei; 3 = uzură >1/3, dar <2/3 din
înălțimea coroanei; 4 = uzură ≥2/3 din înălțimea coroanei). În plus, al doilea sextant
este, de asemenea, clasificat la suprafețele palatinale, deoarece aceste suprafețe joacă
un rol semnificativ și în articulare. Aici, se utilizează o scală de clasificare ordinală non-
ocluzală/ non-incisivă în 3 puncte (0 = fără uzură; 1 = uzură limitată la smalț; 2 = uzură
cu dentină expusă). Diferitele scoruri pentru fiecare sextant sunt înregistrate separat și
nu sunt însumate.
 TWES, modulul de cuantificare, lungimea coroanei clinice
Mulți practicieni nu lucrează cu un sistem de clasificare pentru dentiții uzate,
cauza fiind posibil legata de faptul ca este considerată dificilă . În mod clar, unele
exerciții sunt necesare si folosind un instrument de clasificare într-un mod fiabil acestea
sunt un obiectiv realizabil. Ca o ușuara alternativă, un modul este măsurarea simplă a
lungimii coroanei clinice a celor doisprezece dinți din partea superioară și inferioară a
frontului (cei patru canini și cei opt incisivi ai celui de-al doilea și al cincilea sextant).
Reducerea lungimii coroanei poate fi măsurată (marginea incisivă spre joncțiunea
smalț-cement) monitorizata cu o sondă parodontală si inregistrata. Este important de
realizat ca acest modul se concentrează doar pe două dintre cele șase sextante.

TWES, modul de înregistrare a uzurii dinților

Înregistrarea uzurii reale a dinților este esențială în timpul fiecarei programari
periodice la 6 luni. Utilizarea de indici simpli este o necesitate. De asemenea, modulul
de screening TWES menționat anterior este util. În afară de asta, amprentele pentru
modelele de studiu (sau, ori de câte ori este posibil, modele digitale) pot fi realizate,
împreună cu fotografii. Un sistem de notare ar trebui să fie util în toate cele trei situații
(intraoral, fotografii și mulaje dentare).

TWES, cuantificare a modulelor, ocluzal/incisiv cu granulație fină și cu

granulație fină non-ocluzală/non-incisivă
Există trei motive pentru care medicul trebuie să evalueze uzura dinților în
detaliu: atunci când în una sau mai multe sextante uzura dintelui este de gradul 2 sau
mai mare; atunci când monitorizarea în detaliu este necesară pentru a evalua măsurile
preventive; sau atunci când este necesara o abordare dateliata pentru un plan de
tratament. În acest scop, o diagramă este conceputa pentru clasificarea suprafețelor
ocluzale/incisive ale dinților.

TWES, modul de istorie orală, chestionare

O istorie orală medicală și dentară cuprinzătoare este indispensabila pentru orice
intervenție dentară și uzura dinților nu face excepție. Medicul generalist are deja la
dispoziție fișa medicală a pacienților săi, în timp ce în unele informații sunt obținute
înainte sau în timpul primei vizite. Așa-numitul Scorul ASA (Societatea Americană a
Anesteziștilor scorurile I, II, III, IV, V și VI) clasifică pacienții în mai multe grupuri de risc,
și făcând acest lucru, medicul dentist este deja conștient de bolile sistemice. Unele
dintre ele pot contribui la cantitatea de uzură a dinților, cum ar fi astmul, diabetul
zaharat, bolile autoimune, Sindromul Sjogren, refluxul gastro-esofagian. Întrebări
despre radioterapie în regiunea oro-facială, vărsături, disfuncția și xerostomia sunt
importante în acest context, de asemenea. Ca medicamente, ar fi tranchilizantele,
antihistaminicele, antiemeticele și antiparkinsonienele care pot cauza uscăciune orală,
și, prin urmare, uzura dintelui. Întrebările despre profesie și hobby-uri ar trebui să fie
puse, de asemenea. Persoanele care lucrează într-un mediu acid au un risc crescut de
uzură a dinților. Acest lucru este cunoscut și pentru persoanele care lucrează ca
degustători de vinuri. Persoanele cu hobby-uri, precum sporturile de înot sau de
anduranță au un risc mai mare de uzura dinților, atât prin deshidratare, cât și prin
băuturile consumate. Utilizarea de stimulente, cum ar fi fumatul, alcoolul, drogurile și
cofeina favorizeaza bruxismul și respectiv atriția.
Cunoștințe despre utilizarea produselor de igiena orala ale pacienților sunt
importante, deoarece aceste produsele pot prezenta un pH scăzut și/sau pot fi abrazive
sau protective (fluor). Deși cercetările recente despre acest rol protector al fluorului sunt
promițătoare, dovezile privind eficacitatea clinică sunt încă limitate. În cadrul domeniului
de uzură a dinților, utilizarea chestionarelor nu este încă standardizata. Cu toate
acestea, chestionarele pot fi de mare ajutor (chestionarele despre parafuncții orale,
boala de reflux, tulburări de alimentație și o gură uscată) si pot oferi o perspectivă
asupra posibililor factori etiologici ai dentiției uzate.

TWES, modul de analiza salivara

Saliva este cel mai relevant factor biologic pentru prevenirea uzurii dinților.
Începe să acționeze chiar înainte de atacul acid, cu o creștere a cantitatii salivare ca
răspuns la stimulii acizi. Saliva joacă un rol în formarea peliculei dentare, poate preveni
demineralizarea și îmbunătățește remineralizarea. Pentru medicul dentist, evaluarea
parametrilor salivari este realizabilă; parametrii fiind fluxul salivar, capacitatea tampon
și/sau pH-ul.

O propunere de clasificare a uzurii dentare se poate face pe baza distribuției sale

(localizate sau generalizată), a severitatii sale (ușoară, moderată, severă sau extremă)
și originii sale (mecanică/chimică și intrinsecă/extrinsecă)

Module de tratament/management
TWES, plângerile pacientului si motivele medicului să înceapă tratamentul/management
După finalizarea procedurii de diagnosticare, următorul pas este de a investiga
dorințele pacientului pentru tratament si argumentele medicului pentru tratament si
gestionarea cazului. Motivele pentru care un pacient solicita ajutorul pot fi sensibilitate
și/sau durere; dificultăți de mestecat/mâncat; afectarea aspectului oro-facial din cauza
pierderii de tesut dentar; integritatea dinților.

TWES, modul de începere a tratamentului/managementului

Medicul dentist are două opțiuni: consiliere/ monitorizare și tratamentul de
restaurare. Consiliere înseamnă educarea pacientului cu privire la cauzele posibile ale
uzurii dintelui existent și, luând în considerare posibilii factori etiologici, să ia măsurile
adecvate, măsuri preventive, dacă este posibil. Monitorizarea poate fi efectuată prin
cuantificarea cantitatii de uzură a dinților de către unul dintre modulele TWES
menționate; producerea (digitală) de mulaje; și realizarea de fotografii intraorale.
Scopul principal al consilierii si monitorizarii este încercarea de a detecta semnele de
uzură progresivă pentru a evita pierderea în continuare a țesuturilor cât mai mult posibil.
Procedând astfel, începutul unui tratament de restaurare poate fi amânat sau chiar
evitat. Avantajele unui tratament de restaurare pot fi reducerea sensibilității și/sau a
durerii, îmbunătățirea funcției masticatorii, îmbunătățirea esteticii oro-faciale și
prevenirea pierderii ulterioare a țesuturilor dentare dure.
Criteriile primare de care trebuie tinut cont in inceperea tratamentului sunt :
cantitatea de substanta dentara pierduta, care suprafete sunt afectate si numarul de
dinti afectati.
Factorii secundari care influențează decizia de a începe un tratament de
restaurare sau nu sunt viteza de pierdere a țesuturilor dentare dure, vârsta de
pacientului și factorii etiologici care pot fi descurajati.
Factori generali de complicare. Acești factori influențează toate tipurile de
tratamente dentare si includ starea generală de sănătate a pacientului, capacitatea
pacientului de a fi supus tratamentului indelungat, valoarea maximă a deschiderea gurii,
care dinti sunt tratati, precum și prezența tulburarilor temporomandibulare.
Factori specifici de complicare: severitatea pierderii suprafeței dintelui; tratamente
odontale efectuate anterior (restaurări directe/indirecte); tratamente protetice efectuate
anterior; alte probleme dentare care necesită tratament (de exemplu, carii, probleme
endodontice, probleme parodontale, anomalii ortodontice); relație maxilo-mandibulara;
ocluzie/articulație perturbată.

CONCLUZIE
Uzura dinților este o afecțiune multifactorială care duce la pierderea țesuturilor
dentare dure și poate fi împărțita în subtipuri de uzură mecanică (intrinsecă și
extrinsecă) și uzura chimică (intrinsecă și extrinsecă). Din cauza etiologiei
multifactoriale, uzura dinților se poate manifesta în multe moduri și, prin urmare, poate fi
dificil de gestionat. TWES prezentat este un ghid clinic, care vizează optimizarea
procesului (atât de calificare, cât și de cuantificare) și îmbunătățirea selecției
tratamentului adecvat. Din păcate nu există sisteme sau instrumente bazate pe dovezi
pentru diagnosticarea și gestionarea uzurii dinților; până în prezent, toate textele sunt
opinii bazate pe experți. Propunerea de TWES este, de asemenea, bazata pe experți, si
este cel mai orientativ si cuprinzător ghid până în prezent. Textele menționate mai sus
se concentrează în principal pe strategiile de management de restaurare, cu doar o
minima atenție pentru procesul de diagnosticare. În acest context, ele raportează
scheme logice cu privire la planificarea tratamentului
TWES este primul sistem care sprijină medicul dentist în luarea deciziilor cu
privire la consilierea și monitorizarea pacientului și atunci când este nevoie de tratament
de restaurare. În plus, TWESS ghidează, de asemenea, clinicianul în a judeca în avans
dificultatea planului de tratament proiectat. Acest lucru este important pentru îngrijirea
adecvată a pacientului. Astfel, clinicianul poate decide să să efectueze el însuși planul
de tratament sau să se refere la pacientului la o clinică specializată.

Referat realizat de Cebuc Laura Elena sub indrumarea Prof. Univ. Dr. Mihaela
Sanda Popescu