Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAPITOLUL IV
DATELE PERSONALE
Includ numele i prenumele pacientului, vrsta, sexul, adresa i eventual num rul de telefon, ocupa ia, situa ia familial . Acestea permit evaluarea general a mediului din care provine i n care i desf oar activitatea pacientul, statutul social, gradul de instruire i posibilitatea de cooperare.
ANAMNEZA
1. Motivele prezent rii
y y y y y y sngerare gingival probleme estetice legate de recesiuni sau migr ri dentare tulbur ri masticatorii legate de mobilitate dentar halitoz , gust nepl cut n cavitatea oral senza ie tensiune sau prurit la nivelul gingiei simptomatologie legat de complica iile bolii parodontale (abcese parodontale, parestezii, sindrom endo-parodontal) y probleme odontale (carii simple i complicate).
Multe dintre problemele legate de s n tatea parodontal nu constituie n mod obligatoriu un motiv de solicitare a ngrijirilor dentare, ele fiind descoperite n timpul anamnezei i examenului clinic efectuate pentru cauze extra-parodontale.
43
PARODONTOLOGIE CLINIC
Abordarea psihologic a pacientului este primordial n parodontologie din cauza stringen elor ce se impun n cursul tratamentului. Pacientul poate releva n cursul examenului o stare de anxietate, nervozitate, roaderea unghiilor, degetele ng lbenite de igar etc.
2. Tratamentele anterioare
Acest istoric are importan pentru practician n ceea ce prive te diagnosticul i investiga iile. Trebuie insistat asupra urm toarelor aspecte: - frecven a vizitelor la specialist - eventualele edin e de motivare/tratamente parodontale, neurmate de men inere / edin e de men inere - extrac iile efectuate (cauza) - iatrogenii (obtura ii debordante, tratamente endodontice incorecte, tratamente ortodontice prost conduse, aparatele gnatoprotetice necorespunz toare, etc.).
3. Antecedente familiale
Similitudinea unei simptomatologii n snul unei familii nu este nc , n stadiul actual al cercet rilor, un element fiabil n parodontologie cu excep ia parodontitei juvenile care pare a avea un caracter familial i care ar fi transmis n mod recesiv (Saxer, 1980).
44
PARODONTOLOGIE CLINIC
EXAMENUL CLINIC
1. Examenul exobucal
Acesta se efectueaz rapid i simultan cu etapele precedente urm rindu-se: tipul de respira ie bucal , simetria facial , dimensiunea vertical , aspectul tegumentelor, sensibilit i faciale particulare, tumefac ii, adenopatii.
3. Examenul endobucal
3.1. Igiena oral . Evaluarea igienei se realizeaz ini ial printr-o rapid observare a cantit ii de plac bacterian , de tartru, pigment ri, aspectul esuturilor, faetor ex ore, etc. Cuantificarea st rii de igien oral ca i necesarul de tratament se fac prin nregistrarea urm torilor indici: y Indicele de plac PLI sau indicele lui Silness i Le Apreciaz prezen a sau absen a pl cii vizibile cu ochiul liber. y Indicele gingival sau GI: indicele lui Le i Silness Cuantific prezen a inflama iei gingivale. O gingivit moderat corespunde indicelui 1, ea devine sever plecnd de la 1,5. y Indicele CPITN: Community Periodontal Index of Treatment Needs Se noteaz cinci stadii de gravitate de la 4 la 0, scorul cel mai mare necesitnd un tratament complex, existnd pungi mai mari de 6 mm, i merge pn la 0 absen a bolii nu necesit tratamente. 3.2. Halitoza Este un ghid pre ios pentru diagnostic i poate avea origini numeroase precum: reten ia alimentar , depozitele tartrice, deshidratarea, cariile, protezele nengrijite, alcoolismul, fumatul. 45
PARODONTOLOGIE CLINIC
Halitoza poate fi consecin a numeroaselor pungi parodontale, a unei gingivite ulcero-necrotice. Charon atribuie bolii parodontale un miros caracteristic gudron uscat. 3.3. Mucoasele i buzele Se urm re te: forma, culoarea, prezen a de pl gi, irita iile datorate obiceiurilor vicioase, varia iile anatomice normale (interliniu articular, leucoedem i granula ii Fordyce) i patologice (lichen plan, leucoplazii, afte, neoplasme, hipertrofii etc.). 3.4. Saliva Este un element a c rei cantitate i calitate pot fi modificate. La examenul clinic, calitatea este dificil de controlat, n afara aspectului filant sau eventual vscos, i de altfel dificil de corelat cu o patologie parodontal . Cantitatea de saliv este mai u or de controlat i este adeseori modificat n caz de: leziuni ale glandelor salivare, tulbur ri nervoase, anumite medica ii, diabet zaharat etc. 3.5. Examenul dentar Examenul dentar urm re te: 1. existen a cariilor simple (localizare, tip, extindere) i complicate ca i a restaur rilor odontale (aprecierea conform criteriilor Ryge) 2. Integritatea arcadelor dentare: din i absen i, existen a migr rilor, incongruen elor, a malpozi iilor dentare i n general orice situa ie susceptibil de a contraveni bunei desf ur ri a igienei cotidiene ca i calitatea aparatelor gnato-protetice. Problema din ilor absen i este primordial . Care sunt motivele care au dus la extrac ie? 3.6. Examenul parodontal Se apreciaz mobilitatea dentar , aspectul gingiei, existen a snger rii la sondaj, importan a pierderii de ata ament. a. Mobilitatea dentar n cursul examenului clinic, mobilitatea dentar se nregistreaz prin mai multe proceduri (Dumitriu): inspectarea mobilit ii patologice, testul palpatoriu, testul de percu ie, testul de solicitare dentar prin presiune. Pentru evitarea unor false aprecieri, ca urmare a conten iei naturale, dat de blocurile mari de tartru, nainte de evaluarea mobilit ii dentare se face detartraj. 46
PARODONTOLOGIE CLINIC
Un grad redus de mobilitate, resim it numai de medic prin testul palpatoriu, nu i de c tre pacient, caracterizeaz mobilitatea fiziologic a din ilor. Mobiltatea dentar vizibil i resim it att de c tre bolnav ct i de medic se apreciaz n diferite grade, n func ie de direc ia i amploarea deplas rii dintelui. Gradele de mobilitate dentar se apreciaz dup cum urmeaz : 0 = mobilitate fiziologic (fremitus) 1 = mobilitate perceptibil cu degetul (0,2 1 mm n direc ie orizontal ) 2 = mobilitate a coroanei mai mare de 1 mm, n orice direc ie n plan orizontal 3 = mobilitate a coroanei mai mare de 1 mm n orice direc ie orizontal , n plus mi c ri de intruzie/rota ie Trebuie diferen iat o mobilitate reversibil de una care cre te ca urmare a evolu iei bolii parodontale. Pe baza valorilor nregistrate se calculeaz indicele clinic al gradului de mobilitate patologic . Indicele de mobilitate este un criteriu important ce serve te la stabilirea evolu iei clinice a st rii parodontale dup tratament, putndu-se aprecia ameliorarea, agravarea sau sta ionarea/vindecarea st rii clinice. Mobilograma clinic se realizeaz prin nregistrarea n dentoparodontogram , n casete speciale, fie prin cifre, fie printr-un sistem scalar. nregistrarea mobilit ii dentare prin metode clinice este supus subiectivismului operatorului. De aceea, pentru nregistrarea ct mai exact a mobilit ii dentare sau elaborat proceduri instrumentale etalonate riguros. Dintre dispozitivele aflate n practic cit m: Mobilometrul (Dumitriu), Periotest - Siemens (Rateitschak). b. Examenul gingival Permite decelarea eventual n anumite sectoare a unui aspect gingival diferit fa de starea de s n tate parodontal . Aspectul gingival variaz destul de pu in n func ie de tipul de patologie parodontal , cu excep ia GUN unde are aspect caracteristic. Se va urm ri aspectul gingiei culoarea, consisten a, forma, textura, volum, pozi ia, ct i existen a snger rii la sondaj i cantitatea de fluid gingival. Pentru evaluarea st rii parodon iului de nveli se utilizeaz indicii pentru inflama ia gingival , indicii de sngerare la sondaj, indicii de hipercre tere gingival . 47
PARODONTOLOGIE CLINIC
c. Evaluarea parodon iului de sus inere Urm re te gradul de afectare al componentelor parodon iului de sus inere i se face prin evaluarea pierderii de ata ament i a nivelului osos. Elemente de apreciere a gravit ii afect rii parodontale sunt: indicii parodontali, existen a recesiunilor, pungilor, leziunilor de furca ie. Se realizeaz cu ajutorul sondei parodontale i permite o estimare pentru fiecare fa a dintelui care va fi nregistrat n ceea ce prive te forma pungii, nivelul osos, nivelul ata amentului. Aceste m sur tori nu dau nivelul exact al osului, dar permit situarea i urm rirea evolu iei leziunilor.
Examenul profunzimii pungilor parodontale prin sondaj r mne metoda cea mai util pentru diagnosticul maladiei parodontale, de aceea i vom consacra un subcapitol separat.
3.7. Examenul ocluzal Examenul ocluzal necesit o analiz riguroas i precis pentru a observa modific rile traumatizante ale ocluziei fiziologice a pacientului deoarece poate exista o malocluzie care s fie compatibil cu s n tatea parodontal (Genco). Examenul ocluzal se realizeaz n mod clasic ncepnd cu pozi ia de intercuspidare maxim , apoi n retruzie, protruzie i lateralitate n scopul de a detecta orice interferen nefiziologic . Ocluzia patologic se poate exprima n trei elemente ale aparatului stomatognat: y la nivelul articula iei temporo-mandibulare, y la nivelul din ilor prin fa etele de abraziune y la nivelul osului alveolar prin alveoliz . n evaluarea afect rii parodontale sunt necesare mai multe categorii generale de teste:
Categoria 1 Categoria 2 Categoria 3 Categoria 4 = Evaluare microbiologic y Identificarea infec iei cu bacterii patogene = Evaluarea distruc iei tisulare y Indici de distruc ie tisular i de inflama ie = Evaluarea gazdei y Identificarea caracteristicilor situs-urilor gazdei/factorilor de risc = Evaluarea fizic y Evaluarea structurilor de suport dentar la nivelul situs-ului
48
PARODONTOLOGIE CLINIC
SONDAJUL PARODONTAL
Reprezint un procedur important n diagnosticul, prognosticul i evaluarea rezultatelor n managementul bolilor parodontale. Relativ simplu, sub aspect clinic, el se dovede te complex n ceea ce prive te realizarea sa deoarece se opun factori uneori defavorabili, anatomici, histologici, fiziologici, patologici sau lega i de practician.
Sondajul parodontal m soar zona sau punctul unde sonda ntmpin o rezisten fizic dat de ata amentul parodon iului la dinte.
Scopurile sondajului
Estimarea profunzimii an ului gingivo-dentar Estimarea profunzimii pungilor parodontale /gingivale, Evaluarea defectelor muco-gingivale Cuantificarea prin indici gingivali i parodontali a y st rii de igien y factorilor de irita ie marginal (placa i tartrul) y st rii gingiei marginale. Urm re te : y pierderea real de ata ament y n l imea gingiei aderente/ata ate y nivelul crestei osoase i topografia leziunii y gradul de atingere a furca iilor y tendin a la sngerare y perioadele de activitate/inactivitate ale maladiei y identificarea ntinderii distruc iei parodontale y topografia pungilor y clasificarea pungilor.
1. Scopurile sondajului
1.1. Pierderea de ata ament Pentru m surarea pierderii de ata ament se alege un reper fix: jonc iunea smal cement la care se raporteaz toate m sur torile.
49
PARODONTOLOGIE CLINIC
Profunzimea pungii (manifestarea clinic m surabil a bolii) const n distan a ce separ fundul pungii de gingia marginal . Deoarece nivelul gingiei marginale este supus fluctua iilor (ca n cazul hipertrofiilor care dau pungi false f r pierderea de ata ament), reperul fix permite m surarea gradului de recesiune gingival , n raport cu gingia marginal , dar i pierderea real de ata ament, dat de distan a de la fundul pungii la jonc iunea smal cement. Repere: Nivelul ata amentului = distan a dintre baza pungii i un reper dentar fix jonc iunea amelo-cementar (JAC). Aceast distan define te gradul de recesiune parodontal . Recesiune vizibil = distan a care separ marginea gingival de jonc iunea amelo-cementar . Recesiunea invizibil = adncimea pungii, definit ca distan a dintre baza pungii i marginea gingival . Recesiune vizibil + recesiune invizibil = totalul pierderii de ata ament. Determinarea nivelului de ata ament.
POZI IA MARGINII GINGIVALE Marginea gingival localizat la nivelul coroanei anatomice DETERMINARE Nivelul ata amentului = valoarea adncimii pungii minus distan a de la marginea gingival la JAC ( pungi false). Dac ambele sunt egale pierderea de ata ament este zero Pierderea de ata ament coincide cu adncimea pungii. Pierderea de ata ament este mai mare dect profunzimea pungii. Se adaug la adncimea pungii distan a dintre marginea gingiei i JAC (recesiune total )
1.2. Evaluarea n l imii gingiei aderente restante. n l imea gingiei ata ate (aderente) este distan a dintre jonc iunea muco-gingival i proiec ia pe suprafa a extern gingiei a bazei sulcus-ului gingival sau fundului pungii parodontale. Nu trebuie confundat cu gingia keratinizat , ntruct cea din urm include i marginea gingival . n l imea gingiei keratinizate este distan a care separ linia mucogingival de creasta gingival . Valoarea gingiei ata ate se determin prin sc derea adncimii sulcus-ului sau pungii din n l imea total a gingiei (margine gingival linie muco-gingival ). Aceasta se face prin trac ionarea buzei sau obrazului pentru demarcarea liniei muco-gingivale, concomitent cu sondarea pungii. 50
PARODONTOLOGIE CLINIC
Pentru prognostic favorabil este necesar o n l ime de cel pu in 2 mm. n l imea gingiei ata ate este considerat insuficient atunci cnd trac ionarea periferiei mobile induce mobilizarea marginii gingivale libere. onda parodontal se utilizeaz pentru evaluarea defectelor mucogingivale, determinndu-se suficien a sau insuficien a gingiei ata ate. y Defect muco-gingival de tip I (gingie ata at insuficient ) cnd sonda parodontal p trunde n sulcus-ul gingival la limita sau dincolo de jonc iunea muco-gingival , y Defect muco-gingival de tip II (gingie ata at insuficient ) cnd, prin plasarea sondei parodontale n pozi ie orizontal de-a lungul jonc iunii muco-gingivale, gingia se deplaseaz n direc ie coronoapical .
1.3. Evaluarea nivelului crestei osoase i a topografiei leziunii Boala parodontal reduce n l imea osului i-i modific topografia. Deoarece numai examenul Rx nu permite cunoa terea acestei topografii, sonda parodontal devine cu adev rat o prelungire a oc iului clinicianului. ntinderea pierderii osoase este foarte precis determinat prin evaluarea cu sonda parodontal a distan ei dintre ata amentul gingivodentar i jonc iunea amelo-cementar .
51
PARODONTOLOGIE CLINIC
1.4. Evaluarea gradului de atingere a furca iilor La nivelul din ilor pluriradiculari, zonele interradiculare pot fi atinse de c tre procesul patologic i s devin vizibile i accesibile clinic cu sonde parodontale speciale sondele Nabers. n acest caz un sondaj orizontal permite evaluarea deschiderii zonelor de furca ie radicular . 1.5. Tendin e la sngerare Calitatea sau s n tatea esuturilor moi este apreciat , pe de o parte prin rezisten a la p trunderea sondei i pe de alt parte prin prezen a sau absen a snger rii provocate. Actualmente, tendin a la sngerare se studiaz fie singur , fie n corela ie cu cantitatea de plac , fiind att un criteriu de diagnostic i prognostic al bolii parodontale, ct i un criteriu de activitate / inactivitate. 1.6. Perioadele de activitate ale bolii Boala parodontal fiind un proces infec ios cronic care evolueaz prin cicluri scurte i imprevizibile de activitate distructiv , urmate de perioade de remisiune spontan (Socransky), depistarea activit ii bolii depinde deci, de posibilitatea de a ar ta prin intermediul m sur torilor o modificare a nivelului ata amentului ntr-un situs specific.
52
PARODONTOLOGIE CLINIC
Oricare ar fi for a aplicat ea va trebui s fie ntotdeauna reproductibil pentru a elimina posibilit ile de utilizare post-operator a unei presiuni mai reduse fa de cea folosit nainte de tratament. Valori ale for ei de sondare:
AUTORI Badersten, Miller Van der Velden Caton i col. VALOARE 25 - 50 g/cm2 75 g/cm2 50 g/cm2 0,63 mm 0,35 mm
53
PARODONTOLOGIE CLINIC
4.1.1. Dintele este important o bun sensibilitate tactil pentru a decela prezen a de obstacole (carii, tartru) ntre sond i fundul pungii.
Detectarea obstacolelor sub-gingivale (dup Pawlak)
4.1.2. Sonda problema fiabilit ii grada iilor este delicat , deoarece s-au constatat diferen e, deloc neglijabile (pn la 0,6 mm), ntre diferite sonde (Winkler). Aceasta, impune pe ct posibil, ca n cursul sondajului s se p streze ntotdeauna aceea i marc i aceea i sond , la acela i pacient. 4.1.3. Examinatorul se g se te expus erorilor de citire a grada iilor din cauza unei slabe vizibilit i, a unui acces dificil la un situs, a lu rii gre ite a reperelor, a oboselii oculare provocate de cele 192 de m sur tori realizate de pe cele dou arcade complete. 4.2. Factorii histologici i clinici care influen eaz adncimea de sondare
Sonda care plonjeaz n an ul gingival se opre te n t rmuri necunoscute Lindhe
Efectiv, exist o diferen ntre profunzimea m surat a pungii i adncimea sa real (Schreder i Listgarten). Adncimea clinic a an ului gingivo-dentar sau a unei pungi parodontale este reprezentat de m sur torile ob inute n cursul sondajului, rezultnd o m surare supraestimat .
54
PARODONTOLOGIE CLINIC
Adncimea histologic corespunde distan ei care separ marginea liber a gingiei marginale de limita coronar a epiteliului de jonc iune. n cazul pungilor parodontale sonda parodontal traverseaz epiteliul de jonc iune i nu este oprit dect de c tre primele fibre conjunctivale intacte ale ata amentului, mai ales n cazul sondei cu vrf ascu it. 4.2.1. Starea de s n tate a esuturilor parodontale Exist o rela ie direct ntre gradul de inflama ie gingival i penetrarea sondei la o for constant , esuturile inflamate oferind mai pu in rezisten la p trunderea sondei dect esuturile s n toase (Robinson i Vitek). 4.2.2. Pozi ia extremit ii sondei Sonda parodontal tinde s m soare mai mult o localizare apical a epiteliului de jonc iune dect o localizare coronar (Listgarten i col). Sonda p trunde n esuturi i este frnat printr-un efect de hamac datorat condens rii i compresiunii fibrelor ligamentului parodontal, calitatea esuturilor parodontale constituind un element important n p trunderea sondei (Spray i Garnik). 4.2.3. Sngerarea la sondare Un situs inactiv sau un sulcus neinflamat nu sngereaz la sondaj a a cum se ntmpl n cazul cnd epiteliul pungii (sau sulcus-ului) este inflamat sau ulcerat (Geenstein). Sngerarea ngreuneaz lectura datelor direct pe partea lucr toare a sondei. Pe de alt parte, controlul localiz rii vrfului sondei se poate aprecia ntr-o m sur mai redus n pungile care sngereaz fa de cele care nu sngereaz .
Gradul de inflama ie al pungii, evaluat prin sngerare la sondaj este un factor critic n m sur torile adncimii pungii.
55
PARODONTOLOGIE CLINIC
n ceea ce prive te influen a parametrilor - adncimea pungii i sngerarea la sondaj asupra reproductibilit ii m sur torilor, Abbas i col. au ar tat c : y numai m sur torile pungilor care nu sngereaz sunt reproductibile; y adncimea pungii singur nu afecteaz reproductibilitatea m sur torilor; y pungile care sngereaz la sondaj sunt mai adnci dect cele care nu sngereaz . 4.2.4. Influen a accesului anatomic
M SUR TORI Lectura u oar FACTORI CE INFLUEN EAZ LECTURA zone cu acces direct zone frontale amplitudine redus a deschiderii gurii pacientului zone aproximale cu punct de contact strns incongruen e cu nghesuire sectoare posterioare unde cmpul vizual este mult mai ngustat - eroarea de paralax .
Lectura dificil
PARODONTOLOGIE CLINIC
Clasificarea pungilor n func ie de pozi ia extremit ii sondei Pungi gingivale Sonda nu p trunde apical fa de jonc iunea amelo-cementar Pungi parodontale Sonda p trunde dincolo de jonc iunea amelo-cementar , dar supra-osoase nu dep e te, apical, creasta osului alveolar Pungi parodontale Sonda parodontal p trunde dincolo de jonc iunea ameloinfra-osoase cementar i dep e te apical, creasta osului adiacent
Pung gingival
Pung supra-osoas
Oricare ar fi metoda i instrumentul de sondare, practicianul trebuie s evite presiunile excesive i mi c rile brutale care provoac perfora ii ale epiteliului sulcular i de jonc iune, determin rile improprii ale profunzimii pungilor ct i o suferin inutil a pacientului. Date fiind numeroasele probleme care persist , sondajul parodontal nu poate sus ine, el singur, diagnosticul i prognosticul maladiilor parodontale, de i actualmente este mijlocul cel mai practic de care dispunem pentru a pune n eviden diferen ele existente ntre m sur torile nivelului ata amentului unui situs individual.
57