Rezident Buta Vizitiu Adrian Anu I Stomatologie Generala IASI

Asocierea dintre boala parodontală și severitatea convulsiilor

la pacienții cu epilepsie refractară

1. Introducere
Boala parodontală este o infecție orală obișnuită și se referă la gingivită și
parodontită.1 Deoarece sănătatea bucală contribuie la sănătatea generală, la stima de sine și la
calitatea vieții, 2 este semnificativ să abordăm nevoile de sănătate parodontale ale acestor
pacienți. Puține investigații au studiat sănătatea bucală la persoanele cu epilepsie3-5 și au
arătat o prevalență ridicată a unei igiene orale precare, a bolii parodontale și a deteriorării
stării dentare. Un studiu a arătat că pacienții care au epilepsie slab controlată și au crize
recurente au o sănătate orală mai slabă în comparație cu pacienții care sunt mai bine
controlați.3 Din aceste rezultate, se pare că convulsiile pot fi o caracteristică importantă care
determină apariția stării de sănătate orală.
Obiectivele acestui studiu au fost de a compara parodontita și starea gingivitei la
subiecții cu epilepsie refractară pentru a determina influența frecvenței convulsiilor asupra
stării parodontale.
2. Metode
Acest studiu transversal a fost realizat în spitalul școlar de recomandare terțiară al
UNICAMP, Campinas. Pacienții care utilizează acest spital universitar sunt omogeni în ceea
ce privește statutul socio-economic și educațional cu venituri mai mici și au fost clasificați
drept statut socio-economic scăzut.
Am recrutat o sută nouă pacienți consecutivi (60 de femei; vârsta medie 38,8 􏰀 14 ani) din
ambulatoriul nostru pentru epilepsie parțială refractară (45 cu epilepsie extratemporală și 64
cu epilepsie cu lob temporal). Acești pacienți au avut un diagnostic de epilepsie refractară
confirmat prin criterii clinice, electroencefalografice și de rezonanță magnetică, din martie
2008 până în iunie 2009. Nu au fost incluși subiecții cu epilepsie generalizată idiopatică și
primară.
Pacienții au fost însoțiți de partenerul lor sau de un alt membru apropiat al familiei
care a acționat ca un control comparativ. Controlul grupul a cuprins 100 de subiecți sănătoși
(60 de femei; 39,3 ± 13,5 ani). Subiecții de control nu au avut antecedente de boli
neurologice.
Toți subiecții și-au dat consimțământul scris în cunoștință de cauză pentru a participa
la studiu, aprobat de Comitetul de evaluare internă al instituției noastre.
Evaluările și măsurătorile clinice au fost efectuate de către medici stomatologi,
instruiți și calibrați. Examinările au fost efectuate folosind oglinzi bucale și sonde în formă de
seceră sub lumină naturală și cu subiecții așezați pe un scaun vertical obișnuit. Rezultatele au
fost înregistrate pe o foaie de screening standardizată.
Nivelul de igienă orală, inclusiv un indice al plăcii; și starea parodontală, inclusiv
gingivita și adâncimea buzunarului măsurate cu o sondă parodontală. Indicele de placă6 a fost
utilizat pentru a măsura nivelul de igienă orală. Criteriile au fost după cum urmează: 0 = fără
placă în zona gingivală; 1 = o peliculă subțire de placă care aderă la marginea gingivală liberă
și zona adiacentă a dintelui, recunoscută numai prin rularea unei sonde pe suprafață; 2 =
acumulare moderată de depuneri moi în buzunarul gingival, pe marginea gingivală și / sau pe
suprafața dintelui adiacent; și 3 = materie moale abundentă în buzunarul gingival și / sau pe
marginea gingivală și suprafața dintelui adiacentă. Subiecții cu scoruri 2 și 3 au fost
considerați ca având o igienă orală proastă. Starea parodontală a fost determinată utilizând
indicele gingival al Lo ̈e7 și criteriile au fost după cum urmează: 0 = gingia normală; 1 =
inflamație ușoară: ușoară modificare a culorii, ușor edem și fără sângerare la sondare; 2 =
inflamație moderată: roșeață, edem și geam și sângerare la sondare; și 3 = inflamație severă:
roșeață și edem marcat, ulcerație și tendință la sângerări spontane. Subiecții cu scor 2 sau 3 au
fost considerați a avea gingivită. Sănătatea parodontală a fost măsurată înregistrând cel mai
adânc buzunar de pe cel mai posterior dinte din fiecare cadran și un incisiv central în fiecare
maxilar sau dintele cel mai apropiat de acesta dacă lipsea dintele index. Subiecții cu o
adâncime de punga măsurată de 4 mm sau mai mult pe unul sau mai mulți dinți index au fost
considerați ca având parodontită.8 Numărul de dinți cariosi s-a bazat pe detectarea dinților
cariați netratați.
Evaluarea igienei orale a fost evaluată prin frecvența periajului dentar: mai mult de o
dată pe zi; 1 dată pe zi; nu. Datele dietetice au fost colectate dintr-un scor dietetic săptămânal
de zahăr completat de fiecare subiect. Criteriile au fost următoarele: 1 = cantitate mică; 2 =
cantitate moderată și 3 = cantitate mare. Starea de fumat a fost specificată la fumătorul actual
sau nu la fumător.
Frecvența convulsiilor și istoricul medicamentelor au fost colectate din istoricul
pacientului și examinarea și revizuirea notelor de asistență ambulatorie în momentul în care
au venit pentru programarea neurologică. Ratele convulsiilor au fost determinate ca număr de
convulsii în luna înscrierii subiectului în studiu.
2.1. Analize statistice

Am folosit testul exact al lui Fisher pentru a analiza relația dintre variabilele
categorice legate de starea de sănătate orală și boala periodontală. Au fost efectuate modele de
regresie logistică pentru a studia asocierea unei igiene orale proaste, a parodontitei, a stării
gingivitei și a frecvenței convulsiilor. Nivelul de semnificație a fost stabilit la p <0,05. Au fost
calculate ratele de probabilitate ajustate și intervalele lor de încredere de 95%. Datele au fost
analizate prin intermediul pachetului de programe statistice SPSS 10.0.
3. Rezultate

Șaizeci și patru de pacienți au avut epilepsie a lobului temporal mezial și 45 au avut

epilepsie a lobului extratemporal (43 cu frontal, unul cu parietal și unul cu debut de criză
temporo-parietală). Toți pacienții luau aceeași terapie antiepileptică în mod regulat (de la 8 la
12 luni în momentul programării). Pacienții au fost tratați cu o combinație de două sau trei
medicamente antiepileptice (inclusiv carbamazepină, lamotrigină, acid valproic, fenitoină,
primidonă, clobazam și topiramat). Așa cum se arată în Fig. 1, igiena orală a fost mai slabă în
rândul pacienților (84,4%); a existat o cantitate semnificativ mai mare de placă dentară
prezentă comparativ cu grupul martor (p <0,001). În plus, s-a observat mai multă gingivită la
pacienți (56,9%) comparativ cu 25% în lotul martor (p <0,001) și parodontită (47,7% și
respectiv 19%, respectiv pacienți și martori).
Rezultatele modelului de regresie logistică pe grupuri (pacienți și martori) de igienă
orală proastă, parodontită și gingivită sunt prezentate în Tabelul 1, ajustat în funcție de vârstă
și sex. Variabila „obiceiuri de spălare a dinților” a fost clasificată în două grupuri întrucât am
combinat 2 subiecți care au răspuns „„ niciodată ”, cu cei cu cei care au răspuns o dată pe zi;
de aceea cele două grupuri erau: (1) cei care se spălau pe dinți de mai multe ori pe zi și (2) cei
care s-au spălat pe dinți o dată sau deloc pe zi). Dietele variabile săptămânale de zahăr au fost
clasificate în două grupuri: 1 (cantitate mică și moderată de zahăr) și 2 (cantitate mare de
zahăr). Pacienții cu epilepsie au aproape 5 ori mai multe șanse de a prezenta o igienă orală
proastă decât martorii și de 4 ori mai multe șanse să prezinte parodontită și gingivită. Sexul nu
a avut influență asupra stării de sănătate orală (p <0,001). Cu toate acestea, vârsta a fost un
factor important; la fiecare an suplimentar de vârstă, crește probabilitatea ca pacienții să aibă
igienă orală slabă și gingivită la 8% și 5% la parodontită (OD = .8; OD = .5, respectiv).

Tabelul 1
Model de regresie logistică de igienă orală proastă, parodontită și gingivită pe grupuri
(pacienți și martori), ajustat în funcție de vârstă și sex.
 Subiecții care se spală pe dinți de mai multe ori pe zi, au de 25 de ori mai puține șanse
de a prezenta o igienă orală proastă, de 8 ori mai puțin probabil să prezinte parodontită și de
20 de ori mai puțin probabil să aibă gingivită. Numărul de dinți cariați a fost asociat cu
gingivită și parodontită (p <0,001). Toți controlorii actuali ai fumătorilor au o igienă orală
proastă. Starea fumatului și dieta săptămânală cu zahăr nu au fost asociate cu gingivită și
parodontită (p> 0,05).

Fig. 1. Procentul subiecților cu igienă orală slabă, gingivită și parodontită (pacienți și

martori); evaluare statistică Testul exact al lui Fisher: p <0,001.

Tabelul 2 rezumă modelul de regresie logistică a rezultatelor pe grupe de igienă orală

proastă, gingivită și parodontită per convulsie / lună. Frecvența convulsiilor a variat de la 0 la
15 pe lună (2,8 convulsii medii ± 2,9). Pacienții cu epilepsie și cea mai proastă igienă orală
proastă, parodontita și gingivita au avut o incidență crescută a convulsiilor. Frecvența
convulsiilor a fost puternic corelată cu igiena orală proastă (p = 0,010), gingivita (p <0,001) și
boala parodontală (p <0,001).
Hiperplazia gingivală a fost documentată la 21% dintre pacienți. Toți aceștia (23 de
subiecți) au fost consumatori de fenitoină în combinație cu diferite medicamente: 8 cu
topiramat; 6 cu carbamazepină; 5 cu acid valproic; 2 cu lamotrigină și 2 cu clobazam.
Fenitoina a fost asociată cu hiperplazie gingivală (p <0,001).
Distribuția fenitoinei la pacienți în funcție de igiena orală proastă, gingivita și
parodontita sunt prezentate în tabelul 3. Modelul de regresie logistică pe grupuri (consumatori
de fenitoină și alte medicamente) gingivita și parodontita, ajustate în funcție de vârstă și sex, a
fost dezvoltat. Hiperplazia gingivală a fost asociată statistic cu gingivita (p <0,001) și
parodontita (p = 0,024) la pacienții tratați cu fenitoină. Pacienții cărora li s-a administrat
fenitoină au fost de peste 12 ori mai predispuși să prezinte gingivită decât cei care nu au
primit acest medicament și de aproape 3 ori mai probabil să prezinte parodontită.

Tabel 2
Model de regresie logistică prin igienă proastă, gingivită și parodontită per convulsie,
ajustată în funcție de vârstă și sex și alte variabile din grupul de pacienți

Tabel 3
Distribuția fenitoinei la pacienți.
4. Discutie
Infecțiile dentare au fost corelate cu alte tulburări sistemice.9 Epilepsia necontrolată a
fost asociată cu o morbiditate și mortalitate crescută, 10,11 în special în țările în curs
de dezvoltare.11
Rezultatele noastre au arătat că pacienții cu epilepsie au o probabilitate crescută de a avea o
igienă orală slabă, gingivită și parodontită. Sănătatea bucală deficitară la pacienții cu epilepsie
a fost deja demonstrată mai devreme, 3-5, dar prevalența și severitatea generală a bolii
parodontale legate de severitatea convulsiilor la pacienții cu epilepsie nu au fost prezentate
anterior.
Retenția prelungită a particulelor alimentare în cavitatea bucală poate duce la placa
dentară. Placa dentară este considerată unul dintre factorii etiologici primari pentru
gingivită12,13 și poate fi o progresie rapidă către parodontită. Succesiunea bolii va
determina mobilitate crescută și eventual pierderea dinților.
Frecvența periajului dentar și numărul de carii s-au dovedit anterior a avea relații cu
boala parodontală.12 Confirmăm că neglijarea igienei poate fi considerată o cauză
esențială a patologiei parodontale. Ka ́ rolyha ́zy și colab., În 2003, au raportat că
igiena orală este de obicei inadecvată la pacienții cu epilepsie slab controlată. Am
arătat că starea parodontală era destul de slabă la pacienții cu convulsii mai frecvente;
igiena orală proastă, gingivita și parodontita au fost asociate statistic cu frecvența
convulsiilor.
Rezultatele sugerează că severitatea convulsiilor predispune la o stare mai slabă de
sănătate orală. În studiul nostru, prevalența bolii parodontale în grupul pacienților a
fost strâns asociată cu nivelul de igienă orală care poate fi cauzat de îngrijirea dentară
inadecvată. Credem că îngrijirea orală de rutină este o prioritate scăzută la acești
subiecți, odată ce dizabilitățile fizice și limitele pe care le prezintă convulsiile sunt
uneori atât de solicitante, încât îngrijirea sănătății orale nu este considerată o
preocupare principală. Parodontita și gingivita pot scădea odată cu controlul
convulsiilor, așa cum am observat la pacienții cu rate mai mici de convulsii.
Grupul de control a prezentat, de asemenea, niveluri ridicate de igienă orală proastă.
Unul dintre motive este că accesul la serviciile de sănătate orală și la programele de
prevenire dentară este limitat în țara noastră, iar atenția pentru îngrijirea orală este
ignorată. Cu toate acestea, scorurile pacienților au fost și mai slabe, degradând
sănătatea parodontală.
Rezultatele analizelor modelului de regresie logistică în frecvența convulsiilor au
arătat că convulsiile necontrolate prezintă un factor grav care duce la creșterea
apariției atât a gingivitei, cât și a parodontita. Caria a fost mai mare la pacienții cu
convulsii slabe controlate și sunt reprezentative pentru comportamentul acestui grup
de a menține dinții curați și a frecvenței îngrijirii zilnice a igienei orale.
Creșterea excesivă gingivală este un efect advers bine cunoscut și raportat frecvent al
fenitoinei. Nu a fost surprinzător faptul că am identificat un număr semnificativ de
hiperplazie gingivală; fenitoina este încă utilizată pe scară largă la pacienții care
primesc terapie pe termen lung, deși poate fi prescrisă o nouă generație de
medicamente antiepileptice și rămâne unul dintre cele mai frecvent utilizate
medicamente în epilepsie. apare la pacienții care iau alte medicamente. În studiul
nostru, pacienții au primit politerapie, dar fenitoina a fost singurul medicament asociat
cu creșterea excesivă gingivală.
Studiul nostru privind starea fumatului și datele dietetice nu au fost asociate cu
sănătatea bucală. Măsurătorile zahărului din dietă și timpul de fumat sunt complexe și
sunt supuse părtinirii. Mai mult, acestea sunt încă atribuite ca factori de risc mai
degrabă decât ca factori cauzali pentru boala parodontală, deoarece nu sunt suficiente
pentru a provoca în mod independent boala.
Rezultatele studiului nostru au arătat că igiena orală este proastă
prevalența și ratele de gingivită / parodontită la pacienții fără
tratamentul cu fenitoină a fost mai mic decât cel cu acesta. Placă dentară
 și inflamația gingivală sunt considerate un factor de risc important
16,17
În această analiză transversală, nu am putut evalua prospectiv sănătatea parodontală și
nici influența efectelor medicamentelor pe termen lung. O altă limitare a acestui studiu
apare din faptul că abordarea noastră nu a permis investigarea predispoziției genetice a
subiecților pentru bolile parodontale. O analiză longitudinală în urma ambelor
controale și a pacienților nou diagnosticați ar oferi cu siguranță mai multe dovezi cu
privire la impactul convulsiilor refractare și al interacțiunilor medicamentoase asupra
sănătății parodontale.
5. Concluzii
În concluzie, acest studiu a dat informații noi și relevante din punct de vedere clinic
referitoare la severitatea convulsiilor cu bolile parodontale. Studiul nostru a arătat
nevoia de prevenire a bolilor dentare și necesitatea de a oferi tratament dentar
pacienților cu epilepsie. O intervenție în comportamentul oral al pacienților refractari
va ajuta la îmbunătățirea abilităților lor de auto-îngrijire, cum ar fi periajul și folosirea
ata dentară, declarată ca fiind crucială pentru prevenirea progresiei bolii parodontale.

Bibliografie: 1. Kinane DF. Causation and pathogenesis of periodontal disease. Periodontology 2001;25:8–20. 2.
Einarson S, Gerdin EW, Hugoson A. Oral health impact on quality of life in an adult Swedish population. Acta Odontologica
Scandinavica 2009;67:85–93.3. Karolyhazy K, Kivovics P, Fejerdy P, Aranyi Z. Prosthodontic status and recom- mended
care of patients with epilepsy. Journal of Prosthetic Dentistry 2005;93:177–82.4. Ka ́ rolyha ́ zy K, Kivovics P, Hermann P,
Feje ́ rdy P, Ara ́ nyi Z. Five-year follow-up of oral health and seizure condition of patients with epilepsy: a prospective
observational study. Community Dental Health 2010;27:233–7.5. Ka ́rolyha ́zy K, Kova ́cs E, Kivovics P, Feje ́rdy P, Ara ́nyi
Z. Dental status and oral health of patients with epilepsy: an epidemiologic study. Epilepsia 2003;44:1103– 8.6. Silness J, Lo
̈e H. Periodontal disease in pregnanc. II: Correlation between oral hygiene and periodontal condition. Acta Odontologica
Scandinavica 1964;22:121– 35.7. Lo ̈e H. The gingival index, the plaque index and the retention index systems. Journal of
Periodontoly 1967;38:610–6.8. Einarsdo ́ttirER,Gunnsteinsdo ́ttirH,Hallsdo ́ttirMH,SveinssonS,Jo ́nsdo ́ttirSR, Olafsson VG,
et al. Dental health of patients with Parkinson’s disease in Iceland. Special Care in Dentistry 2009;29:123–7.9. Slavkin HC,
Baum BJ. Relationship of dental and oral pathology to systemic illness. Journal of the American Medical Association
2000;284:1215–7.10. Costa AL, Yasuda CL, Franca Jr MC, Morita ME, Cendes F. Epilepsy is highly associated with severe
dentoalveolar and maxillofacial injuries. Epileptic Dis- orders 2011;13:61–4.11. Tellez-Zenteno JF, Nguyen R, Hernadez-
Ronquillo L. Injuries, accidents and mortality in epilepsy: a review of its prevalence risk factors and prevention. Revista de
Investigacio ́n Clı ́nica 2010;62:466–79.12. Coventry J, Griffiths G, Scully C, Tonetti M. ABC of oral health: periodontal
disease. British Medical Journal 2000;321:36–9.13. Pihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. Periodontal diseases.
Lancet 2005;366:1809–20.14. Aragon CE, Burneo JG. Understanding the patient with epilepsy and seizures in the dental
practice. Journal of the Canadian Dental Association 2007;73:71–6. 15. Tonetti MS, Claffey N. Advances in the progression
of periodontitis and proposal of definitions of a periodontitis case and disease progression for use in risk factor research.
Group c consensus report of the 5th European workshop in periodontology. Journal of Clinical Periodontology
2005;32(Suppl. 6):210–3. 16. Reali L, Zuliani E, Gabutti L, Scho ̈nholzer C, Marone C. Poor oral hygiene enhances gingival
overgrowth caused by calcineurin inhibitors. Clinical Phar- macology & Therapeutics 2009;34:255–60.17. Cornacchio AL,
Burneo JG, Aragon CE. The effects of antiepileptic drugs on oral health. Journal of the Canadian Dental Association
2011;77:b140.

Rezident Buta Vizitiu Adrian Anu I Stomatologie Generala

IASI