CARIA DENTAR GENERALIT

Boala carioasa este o maladie infec ioas , transmisibil , ce produce prin demineralizare modific ri n con inutul mineral al esuturilor minerale dure i care are n anumite condi ii capacitatea de reversibilitate i vindecare prin procese de remineralizare. Unii consider (Elderton R.J.) c procesele carioase reprezint n mod fundamental o manifestare a unui dezechilibru dintre ionii de calciu i fosfat n esutul dentar i saliv , mediat de microorganismele pl cii bacteriene i influen at de unii factori (fluor). Leziunea carioas cavitar apare cnd rezultatul acestei balan e minerale se nclin foarte mult ntr-o parte, printr-o pierdere net a s rurilor minerale din esuturile dure dentare. Atunci cnd prin m suri preventive i terapeutice, modific m ecosistemul microbiologic bucal, predomin redepunerea de minerale, avnd ca rezultat oprirea progresiei leziunii prin fenomene de remineralizare. Caria dentar este un fenomen de origine extern ac ionez att pe din i vitali, ct i devitali. In ultimele decenii, in geneza cariei dentare s-au selectionat 3 factori cauzali, si anume: flora microbiana bucala, unele componente alimentare si calitatea structurilor dentare. In aceste conditii, pentru declansarea leziunilor carioase este necesara interferenta obligatorie a acestor 3 cauze. Placa bacterian Ast zi la baza etiologiei cariei dentare st ipoteza pl cii bacteriene specifice, care recunoa te c placa bacterian este patogenic atunci cnd se asociz cu maladia carioas . Placa bacterian bogat n Streptococ. mutans i Lactobacili, este considerat a fi odontopatogenic , responsabil de apari ia i progresia cariei dentare. Placa matur are capacitatea de a metaboliza foarte rapid zaharoza din aportul alimentar prin lan ul glicolitic, producnd acizi organici care asigur o sc dere profund mai pu in de cantitatea zaharozei ingerate. Asupra ecosistemului microbian reprezentat de placa bacterian se exercit ac iunea unor factori care i pot schimba caracteristicile, denumi i determinan i ecologici. Sediile susceptibile pentru atacul cariogen:
y

i prin prisma faptului c nu afectez

din ii inclu i sau neerup i, ale c ror suprafe e externe nu sunt expuse direct n mediul bucal, i

i prelungit a pH-ului

pl cii; deci activitatea cariogen a pl cii va fi stimulat mai puternic de frecven a consumului i

an urile i fostele

suprafe ele netede aproximale situate imediat sub punctul de contact sunt ferite de ac iunea benefic a autocur irii, a cur irii artificiale i a salivei, suprafe ele netede vestibulare i linguale din treimea gingival , sunt zone mai pu in susceptibile, fiind expuse direct factorilor naturali de ap rare mpotriva cariilor, ns la pacien ii cu risc cariogen mare, la acest nivel se g sesc att leziuni active necavitare (Whitespot), ct i cavitare. suprafe e radiculare, mult mai susceptibile la carii.

Aportul alimentar Con inutul mare n acizii existen i n fructe i sucuri scad pH-ul salivar, cu cre terea posibilit ii de apari ie a unor demineraliz ri locale sau eroziuni chimice susceptibile de a deveni sediile unor viitoare carii. Prezen a abundent a monozaharidelor u or fermentabile (zaharoza), este un factor cheie n cariogenez , deoarece o expunere frecvent la zaharoz poate reprezenta cel mai important element n dezvoltarea unei pl ci patogene prin sinteza rapid de polizaharide intra- i extra-celulare de c tre S. mutans. Cariogenitatea carbohidra ilor cre te n ordinea glucoz , galactoz , lactoz , fructoz , zaharoz . Con inutul bogat n fluor duce la o mai mare capacitate de remineralizare a leziunilor carioase prin sc derea solubilit ii structurii dentare, sc derea energiei de suprafa metabolizarea carbohidra ilor de c tre S. mutans. Con inutul n diferite oligoelemente este absolut necesar att pentru dezvoltarea cantit ii de fosfat n diet va scade solubilitatea substan elor dentare anorganice. O alimenta ie dur va avea un efect direct asupra din ilor prin favorizarea unei abraziuni fiziologice a suprafe elor ocluzale ce va nl tura zonele de reten ie, prin stimularea secre iei de saliv cu efect carioprotectiv i o autocur ire mult mai eficient . Saliva, prin capacitatea sa tampon va favoriza remineralizarea leziunilor incipiente, iar unele oligoelemente rezorbite din alimente (fluor) au un efect anticariogen esen ial. Dieta influen eaz n mod direct structura dentar, fie prin scaderea pH-ului in urma abuzului de alimente i sucuri acide, fie provocnd demineralizri locale i eroziuni cervicale. Alimentele dure i / sau acre stimuleaz secre ia salivar benefic in instalarea proceselor de remineralizare. Dieta influen eaz activitatea bacterian prin prezen a n cantitate mare i n timp ndelungat a zaharozei ce favorizeaz, prin elaborarea de polizaharide extracelulare de ctre i mineralizarea mugurilor dentari, ct i pentru reglarea cantit ii i calit ii de saliv . Cre terea a suprafe elor dentare sl bind astfel adeziunea pl cii i prin blocarea glucozil-transferazei ce este implicat n

Streptococcul mutans, formarea unei plci aderente, groase i foarte cariogene (Gafar, Iliescu, Lctu u) . Prin con inutul n substan e aglutinante i neutralizante, dieta poate avea i un efect antimicrobian. Dieta influen eaz n mod direct structura dentar , fie prin sc derea pH-ului n urma consumului repetat de alimente i sucuri acide, fie provocnd demineralizari locale i eroziuni cervicale (Andrian, L c tu u). Factorii salivari Ac ioneaz la nivelul lichidului bucal, care mai con ine celule epiteliale descuamate,

acoperite de o flor microbian bogat , leucocite i produse de degradare enzimatic alimentar . n primul rnd o cantitate de 1 1,5 l, asigur : o protec ie eficient printr-o adev rat sp lare a suprafe elor dentare de resturile alimentare aderente; o ndep rtare poten ial a tuturor microorganismelor ce nu ader de suprafe ele orale mpiedicnd concentrarea florei patogene numai pe anumite zone dispersnd astfel propria activitate enzimatic pe o suprafa ct mai mare. O saliv vscoas , cu o cantitate mare de mucin are capacitatea de a precipita n mediul solid nglobnd numero i microbi, iar o saliv seroas cu o slab vscozitate asigur o mai mare putere de autocur ire. Propriet ile antimicrobiene. Sunt conferite de diferite proteine salivare (lactoferin , lactoperoxidaz , aglutinine i lizozim), care n situa ii normale sunt prezente n permanen , au un spectru larg de activitate, dar sunt mai eficiente n ap rarea antibacterian a esuturilor moi orale. Sunt dovezi i a existen ei unei componente imunologice n saliv , reprezentat de Ig A serice din lichidul parodontal i Ig A secretorie, format n ductul glandei parotide, rezistent n mediul salivar, cu o ac iune cert anti- S. mutans. Rezisten a la carie se bazeaz la interfa a smal plac bacterian . Prezen a ionului bicarbonat i raportul lui cu ionii de sodiu asigur cre terea pH-ului la nivelul pl cii pentru o anumit perioad de timp, rezultat la care contribuie i hidroliza ureii i sialinei, prin care se produce amoniac. Dac perioada de atac acid ( ut acid) este mai mic dect perioada de ac iune a capacit ii tampon salivare, protec ia anticariogen este asigurat . Dimpotriv , dac atacul acid dureaz mai mult sau este chiar continuu, prin cumularea rezultatelor unor frecvente aporturi de zaharoz ntre mese, atunci demineralizarea este continu , iar procesul carios este ini iat. Dac pH-ul este men inut peste 5,5, ionii de calciu i fosfat n prezen a ionilor de fluor au capacitatea de a se rentoarce n esuturile dure dentare demineralizate, prin fenomenul de remineralizare. Acesta are loc indiferent de stadiul de evolu ie al cariei n smal sau dentin , uneori promovnd suprafe e dentare chiar mai rezistente la atacul acid dect cele naturale ini iale. i pe capacitatea tampon a salivei de a anula pH-ul sc zut de

Cuno tiin ele din ce n ce mai precise privind etiopatogenia au stabilit n mod clar c procesele carioase sunt n mod fundamental o manifestare a unui dezechilibru global dintre ionii de calciu i fosfat n esutul dentar i saliv , mediat de microorganismele pl cii, dar sub influen a unor factori, dintre care cel mai important este fluorul. Din punct de vedere etiologic, demineralizarea produs n fazele active ale cariei, are loc n timpul sc derii pH-ului sub 5 (pH critic), perioad denumit ut acid, datorit produc iei masive de i glucoz ). acizi organici de c tre unele specii microbiene din placa bacterian , capabile de fermenta o anumit component din substratul glucidic al aportului alimentar (zaharoz n aceast ipotez , la ini ierea i progresia cariilor, un rol activ l au att gazda, reprezentat de rezisten a esuturilor dure dentare cu existen a unor zone de susceptibilitate la atacul acid, cantitatea i calitatea lichidului bucal, ct i alimenta ia prin efectul pre- i post-rezorbtiv, la care se adaug i timpul de ac iune al pH-ului critic. Stabilirea nivelului de afectare prin carie Evaluarea nivelului de afectare carioas individual se face prin aprecierea : 1. Bilan ului cariilor care cuprinde:    nr. cariilor primare; nr. din ilor trata i; nr. extrac iilor prin carie.

2. Activitatea sau inactivitatea cariilor; 3. Sediul cariilor :   n locuri de predilec ie; n zone considerate ca fiind rezistente la carie.

4. Modul de propagare al cariei i grupele de din i afectate; 5. Num rul de carii noi ap rute ntr-o anumit perioad de timp; 6. Existen a cariilor n remisie sau a celor cu evolu ie ntrerupt ; 7. Calculul indicilor de carie : DMF-T = num rul din ilor afecta i de carie;
DMF  T ! numarul de dinti cariati  obturati  extrasi numarul total de dinti in urma cariei x 100

DMF-S = num rul suprafe elor cariate;

F S !

nu arul

de suprafete cariate  restaurate  absente nu arul total de suprafete (128)

x 100

DMFR = num rul total de suprafe e radiculare expuse, cariate.

8. Aprecierea bilan ului radiologic ;

l coronar : j j j j j

0 = nici o radiotransparen ; 1= carie n treimea extern a smal ului; 2 = carie n treimea intern a smal ului; 3 = carie n treimea extern a dentinei; 4 = obtura ie cu radiotransparen 5 = obtura ie dentinar sub ea (carie secundar

marginal , recidiv );
j l apical; l parodontal;

9. Aprecierea evolu iei cariilor prin alte mijloace complementare :     sistem FOTI; sistem DI-FOTI; coloran i pentru smal i dentin , detectorul electronic de m surare a impedan ei esuturilor minerale ale dintelui,etc. Dac la o examinare clinic minu ioas se pun n eviden leziuni carioase primare i

secundare multiple, cu semne de activitate carioas , ntr-o cavitate oral cu foarte multe restaura ii, cu tratamente endodontice i din i absen i, pacientul va avea un risc mare la carie. La pacien ii din aceast categorie se mai pot observa leziuni pe suprafe ele netede sau pe suprafe ele radiculare expuse ct i la unele grupe de din i considerate mai rezistente la carie. n categoria cu risc sc zut la carie pot fi grupa i pacien ii care nu prezint :
o nici o leziune carioas primar sau secundar la o examinare clinic o nici o obtura ie sau foarte pu ine pentru vrsta dentar respectiv

extrac ie prin carie. To i pacien ii nencadra i n aceste dou categorii pot fi clasifica i n categoria cu risc mediu la carie. n func ie de apartenen a la una din aceste categorii, fiecare pacient va beneficia de:

FR !

nu arul

de suprafete nu arul

radiculare cariate  restaurate total de suprafete expuse

 absente

x 100

i radiografic ;

i nici un istoric de

    

strategie individual

de tratament a bolii carioase, cu evaluzarea

posibilit ilor de remineralizare ale leziunilor respective; un tratament lezional privind design-ul cavit ii; tratament medicamentos al organului pulpo-dentinar; alegerea tehnicii i materialului de obtura ie; stabilirea perioadei la care va fi chemat la reevaluare.

Factori de risc n apari ia cariilor Se urm resc principalii factori de risc :

  

factori locali factori alimentari factori de risc de la nivelul fluidului oral

FACTORII LOCALI:

 din i cu morfologie accentuata  incongruen dento-alveolar cu inghesuire  din i cu malpozitii (versii, rotatii)  din i cu dentinogenez imperfect, cu distrofii dentare secundare de tipul cariilor circulare la frontalii superiori (caria de biberon), sau sindromul dentar Dubreuil-Chambardel .  din i cu obtura ii debordante, cu restaurri protetice la care depunerea plcii bacteriene se poate face in zona coletului acolo unde exist o adaptare defectuoas .  la pacien ii ce sufer de sindrom disfunc ional al sistemului stomatognat, cu tulburri musculare, ocluzale, ale ATM, ce creeaza condi ii favorabile depunerii de plac bacterian i de apari ie a cariilor  la pacien ii cu boal parodontal (gingivite, parodontopatii) la care, datorit prezen ei inflama iei gingivale, igiena este precar i favorizeaz apari ia de carii, in special in zona coletului precum i pe suprafe ele radiculare ce devin expuse plcii bacteriene cariogene FACTORII ALIMENTARI Dieta influen eaz n mod direct structura dentar, fie prin scaderea pH-ului in urma abuzului de alimente i sucuri acide, fie provocnd demineralizri locale i eroziuni cervicale. Alimentele dure i / sau acre stimuleaz secre ia salivar benefic in instalarea proceselor de remineralizare. Dieta influen eaz activitatea bacterian prin prezen a n cantitate mare i n timp ndelungat a zaharozei ce favorizeaz, prin elaborarea de polizaharide extracelulare de ctre Streptococcul mutans, formarea unei plci aderente, groase i foarte cariogene (Gafar, Iliescu, Lctu u) .

Prin con inutul n substan e aglutinante i neutralizante, dieta poate avea i un efect antimicrobian. Dieta influen eaz n mod direct structura dentar , fie prin sc derea pH-ului n urma consumului repetat de alimente i sucuri acide, fie provocnd demineralizari locale i eroziuni cervicale (Andrian, L c tu u). Cariogenitatea carbohidra ilor fermentabili nu este determinat de cantitatea consumat ci de frecven a consumului. Esen ial este perioada de timp n care zah rul este la dispozi ia activit ii metabolice bacteriene. O consecin practic este aceea c reducerea snacks-urilor ce con in zah r este mai important dect reducerea cantit ii de zah r. n timpul zilei trebuie stabilit un maximum de intervale f r zah r. Modul de aport al carbohidra ilor fermentabili trebuie ales intr-un mod n care s minimalizeze timpul de contact cu din ii (ceai n cea c nu n biberon, limonad cu paharul nu cu paiul). BOLILE GENERALE IMPORTANTE PENTRU CARILE DENTARE Cateva boli pot influenta indirect procesul carios:      schimbari n structura i compozitia salivei schimbari n tiparul dietei ce induce carii administrarea de medicamente (dupa continut i carbohidratii fermentabili, Ph redus, sau afec iuni ale salivei) iradieri n zona cap gt ce duc la distrugerea glandelor salivare boli ale copil riei ce influenteaz formarea smaltului

Exemple de boli generale ce vor avea ca rezultat uscaciunea gurii sau schimbari n compozitia salivei Boli Sistemice :
o Boli auto-imune o Imunodeficiente o Tulburari hormonale: o Boli neurologice o Tulburari ale glandelor endocrine o Hipertensiunea o Deshidratarea o Senilitatea

o Tulbur ri psihice o Tulburari neurologice

Defecte locale n glandele salivare: Dezvoltarea tulburarilor de secre e salivar Tumori n glandele salivare Obstruc ii (sialolitiaze) Inflamatia glandelor salivare (sialoadenita)

Medicamente Medicamentele pot interfera cu cariile dentare n cateva moduri: Continutul in carbohidrati fermentabili ce duce la o formare voluminoasa de plac de acid Ph redus Determina la schimbari n producerea i compozitia salivei Hiposialia (reducerea debitului salivar) este cel de-al treilea efect secundar al folosirii medicamentelor. i productie

CLASIFICAREA CARIILOR Afec iunile coroanelor dentare cuprind leziuni sau modificri ale integrit ii, formei, pozi iei sau culorii por iunilor extra-alveolare ale din ilor). Din punct de vedere clinic, ele se mpart (Andrian, Gafar, Iliescu) n: I. leziuni (distruc ii) ale esuturilor dure dentare, care n func ie de factorii etiologici, pot fi: a) b)
o o

De etiologie carioas -cariile dentare De etiologie necarioas: fisurile i fracturile dentare uzurile dentare

II. anomalii coronare dentare aprute n urma unor anumi i factori (genetici, congenitali, inflamatori sau bio-mecano-func ionali) n timpul dezvoltrii i erup iei din ilor pe arcade. Ele cuprind modificrile de form, volum, culoare, numr i pozi ie ale din ilor) (Zarnea) /

I. TIPURI DE LEZIUNI CARIOASE-CLASIFICARE

Criteriile de clasificare ale leziunilor carioase existente la ora actual sunt multiple, ele bazndu-se pe diferite caracteristici precum: aspectele clinice, radiografice i histologice ale procesului carios (Baum & Lundt). n unele situa ii se iau n considera ie i afectarea unui anumit tip de dinte, grup de din i sau anumit suprafa a dintelu (Marzouk &Ostnder) . n descrierea unei anumite leziuni carioase, cu siguran , se pot utiliza elemente ale mai multor criterii, i uneori chiar se indic acest lucru pentru stabilirea unui diagnostic ct mai precis i a unei conduite terapeutice adecvate. Prezent m n continuare criteriile de clasificare ale leziunilor carioase precum i clasele taxonomice ce deriv din acestea (Andrian) 1. Aspectul clinic Leziuni necavitare: este prezent o leziune de subsuprafa , acoperit de un strat de smal aproximativ integru, aspru la suprafa . Este considerat stadiu reversibil al leziunii carioase prin procese de remineralizare (terapeutice sau naturale); Leziuni cavitare: caracterizate de o solu ie de continuitate la suprafa a smal ului, cu pr bu irea prismelor i formarea unei cavit i. Este considerat stadiu ireversibil, el beneficiind numai de tratament restaura iv. 2. Tipul lezional Leziuni carioase ini iale, primare sau incipiente: descriu primul atac asupra unei suprafe e a dintelui; Leziuni carioase secundare sau recurente: sunt cele observate sub sau n jurul marginilor sau pere ilor inconjur tori ai unei obtura ii existente aprnd cel mai adesea la marginile aproximale i linguale ale unei obtura ii aproximale, f r a ajunge n zona punctului de contact, n an uri i fosete care nu au fost inglobate n cavitate, la nivelul suprafe elelor de lng zonele fracturate. 3. Evolu ia clinic Carii cu evolu ie acut-progresiv (acute) -carii explozive sau rampant caries: procese cu evolu ie rapid care afecteaz de obicei mai mul i din i. Dentina lezional este moale i de culoare g lbuie. Sunt frecvent inso ite de reac ii pulpare severe. Carii cu evolu ie lent progresiv (cronice) - evolu ia lor se intinde pe o perioad mai lung de timp, sunt de diferite profunzimi, i au tendin a de a evolua n num r redus. Dentina lezional este de consisten dur i de culoare inchis .

De obicei diferen a intre caria acut

i cea cronic se face pe baza colora iei, consisten ei,

mirosului, vrstei, duratei evolu iei i posibilei reac ii pulpare. Carii cu evolu ie intrerupt (sta ionare sau oprite n evolu ie): apar n situa iile clinice cnd, fie prin pr bu irea prismelor de smal fie prin absen a dintelui vecin sunt create condi iile propice cur irii, autocur iriii i contactului direct cu saliva. n aceste cazuri, apare un strat de dentin scleros (hipermineralizat), bine reprezentat, care se opune unui atac cariogen ulterior (Lc tu u) . Carii vindecate: reprezint leziuni carioase ini iale, remineralizate datorit accesului direct al factorilor favorizan i remineralizan i. De obicei sunt localizate la nivelul coletului, urm rind orientarea festonului gingival i apar cnd leziunile incipiente beneficiaz prin erup ia pasiv a dintelui de expunerea direct la fluxul salivar i la mijloacele de cur ire i autocur ire. 4. Topografia leziunii Carii de fisur orale. Carii de suprafa neted : sunt cariile care evolueaz la nivelul tuturor suprafe elor din ilor, exceptnd an urile, fisurile i fosetele. 5. Direc ia vectorului de atac Caria cu front de atac anterior. Forward decay (leziunea de fisur ) reprezint acel tip de leziuni la care conul carios la nivelul smal ului este mai mare sau cel pu in egal cu cel din dentin . Procesul carios la nivelul dentinei progreseaz mult mai rapid dect la nivelul smal ului, astfel inct conul carios la acest nivel tinde s se extind lateral, subminnd smal ul. Caria cu front de atac retrograd Backward decay (leziunea de suprafa dentinare a smal ului. Modelul de atac sau criteriul forward-backward de clasificare a cariei poate fi considerat ca o reprezentare grafic a modului de evolu ie a leziunii n dinte. 6. esutul afectat Carii de smal -corespund leziunilor carioase incipiente sau ini iale; Carii de dentin -corespund cariilor cavitare ce afecteaz smal ul i dentina; Carii de cement (de suprafa radicular ): sunt localizate pe suprafe ele radiculare afectnd cementul i dentina. Sunt asociate procesului fiziologic de mb trnire i fenomenului de recesiune neted ) denume te acel tip de leziuni rezultate n urma ini ierii atacului carios de la nivelul extremit ii i foset (fisurale): acele carii care evolueaz la nivelul fosetelor i fisurilor

de pe fa a oral a din ilor maxilari anteriori i a din ilor laterali pe fe ele ocluzale, vestibulare i

10

gingival . Au o evolu ie mai mult n suprafa , putnd inconjura dintele, caz n care poart numele de carie senil sau serpiginoas . 7. Profunzimea cavit ii Caria superficial- afecteaz smal ul, fiind o carie incipient structurale minime, fa de care penetrabilitatea microbian este redus. Caria de adncime minim. Leziunea carioas se intinde pn la jonc iunea smal -dentin, unde apar modificri ale dentinei, creindu-se posibilitatea de penetrare microbian n profunzim. Caria profund. Leziunea intereseaz smal ul i dentina aproape n totalitate, rmnnd doar un strat sub ire se dentin care separ camera pulpar de exterior. Caria penetrant. Forma care realizeaz comunicarea cu camera pulpar i se complic cu inflama ia pulpar. 8. Iatrogenic Cariile reziduale (recidivele de carie): sunt reprezentate de esutul patologic care nu a fost indep rtat n timpul unei proceduri restaura ive, fie accidental, din neglijen sau inten ionat. Uneori, o mic cantitate de dentin cariat situat foarte aproape de pulp se poate l sa, acoperit de un material de coafaj specific care stimuleaz depunerea de dentin de repara ie, izolnd caria de pulp . Dentina cariat se poate indep rta ulterior. 9. Num rul de fe e afectate
 Leziuni carioase simple: afecteaz o singur suprafa

i prezint modificri

a dintelui,

 Leziuni carioase compuse: afecteaz dou suprafe e ale dintelui,  Leziuni carioase complexe: afecteaz trei sau mai multe suprafe e ale dintelui.

10. Dup tipul de cavitate ce necesit a fi preparat G. V. BLACK clasific simple, dup cum urmeaz : Clasa I: cu debut la nivelul defectelor structurale ale din ilor cum sunt fosetele i fisurile. De obicei au trei localiz ri: suprafe ele ocluzale ale molarilor i premolarilor, dou treimi ocluzale ale fe elor vestibulare i orale ale molarilor, i fe ele palatinale ale din ilor anteriori. Clasa II: leziuni care evolueaz la nivelul fe elor aproximale ale premolarilor i molarilor. Clasa III: leziuni care evolueaz la nivelul fe elor aproximale ale din ilor anteriori f r a afecta sau a necesita indep rtarea unghiului incizal. Clasa IV: leziuni ce evolueaz pe fe ele aproximale ale din ilor frontali care afecteaz sau necesit indep rtarea i restaurarea unghiului (unghiurilor) incizal. cavit ile rezultate n urma tratamentului chirurgical al cariei

11

Clasa V: leziuni ce evolueaz n treimea cervical pe fe ele vestibulare i orale ale tuturor din ilor. Clasa VI: leziuni care ini ial nu au fost incluse n clasificarea lui Black. Se intlnesc la nivelul marginilor incizale i vrfurile cuspizilor sau orice suprafa (Baum, Marzouk) . 11. Fe ele dintelui afectate Clasificarea care se bucur de cea mai larg utilizare clinic folose te ini ialele suprafe elor ce umeaz a fi tratate pentru a descrie suprafe ele de restaurat (V-vestibular, P-palatinal, L-lingual, M-mezial, D-distal, O-ocluzal). Sunt posibile diferite combina ii, de exemplu MOD-pentru fe ele mezio-ocluzo-distal . expus la maxim cur irii i autocur irii. De obicei debuteaz la nivelul unui defect de formare sau de origine traumatic

II. LEZIUNI CARIOASE FISURALE

Cariile fisurale sunt reprezentate de leziunile dezvoltate la nivelul an urlor i fosetelor fe elor ocluzale ale din ilor laterali i sunt cel mai frecvent intlnite leziuni n cazul pacien ilor cu risc cariogen redus sau mediu. Ini ial, apar dou leziuni pe laturile an ului, denumite leziuni "n oglind ", care evolueaz independent una de alta, extinzndu-se n suprafa i n profunzime de-a lungul pere ilor an ului. n final, ele se unesc la baza an ului la nivelul jonc iunii smal -dentin , ulterior evolueaz pe un front de atac retrograd, ce submineaz prismele de smal , care se pr bu esc sub ac iunea for elor masticatorii. Aspectul morfopatologic este de con cu vrful spre suprafa a ocluzal dentin . Dup apari ia leziunii cavitare se creaz condi ii de accelerare a evolu iei cariei. n cazul pacien ilor cu o bun reac ie a complexului pulpo-dentinar caria prezint o evolu ie lent-progresiv , n timp ce la pacien i cu probleme sistemice sau n cazul unei virulen e deosebite a atacului microbian evolu ia este rapid-progresiv i apar complica ii pulpare dup o scurt perioad de timp. Cnd evolu ia este lent-progresiv se pun n eviden urm toarele zone: - zona de necroz - dentina i-a pierdut structura canalicular , demine-ralizarea i proteoliza afecteaz n totalitate acest strat, care prezint "focare de lichefac ie"; - zona de dentin infectat inchis; - zona de dentin demineralizat - contaminarea cu bacterii este redus sau poate lipsi; prezint o consisten moale datorit demineraliz rii, ins p strarea matricii organice permite - zona cu concentrare maxim de bacterii, care provoac demineralizare i distrugerea matricii structurii organice; consisten a este moale i este brun -brun i baza spre

12

remineralizarea acestui strat, aspect practic important mai ales n cariile acute profunde, cnd indep rtarea sa determin frecvent deschiderea camerei pulpare; - zona de dentin sclerotic - strat de dentin hipermineralizat ca urmare a reac iilor defensive ale complexului pulpo-dentinar; apare doar n leziunile carioase cu evolu ie cronic ; - zona de dentin s n toas - este denumit i "dentin opac " datorit degenerescentei prelungirilor odontoblastice; lipse te n caria cu evolu ie acut ; - stratul de dentin ter iar ("dentin de reac ie") - produs de odonto-bla ti, n scopul protej rii organului pulpar. Diagnosticarea corect a unei leziuni fisurale n stadiile incipiente este dificil dac se utilizeaz exclusiv metodele clasice de inspec ie i palpare. n cazul n care leziunea este necavitar , la examenul clinic se observ urm toarele situa ii: - an ocluzal colorat i decalcifiat - examenul prin radiografie bite-wing ne indic dac este sau nu prezent demineralizare dentinar ; n cazul n care nu este prezent , diagnosticul este carie de smal ; demineralizarea dentinar indic existen a unei carii necavitare de dentin . - an ocluzal colorat i orificiu mic de deschidere - carie cavitar ; n afar de examinarea clinic , este necesar aplicarea mijloacelor complementare de diagnostic, de tipul radiografiei bite-wing, deoarece reten ionare sondei poate fi determinat de morfologia retentiv a an ului. Este important s posterioare (tip I). n prezent se recomand evitarea metodei tactile i utilizarea metodei vizuale i a mijloacelor complementare de diagnostic. Palparea cu sonda poate distruge integritatea stratului de suprafa care acoper favoriznd extinderea leziunii n dentin . Mijloace complementare de diagnostic al cariilor fisurale: - radiografia bite-wing - radiotransparen a eviden iaz demineralizarea esutului dentinar; - radiografia bite-wing digitizat - evalueaz radiodensitatea esuturilor dentare; este un sistem diagnostic mult mai precis n raport cu metoda clasic ; - sistemul FOTI (Fiber Optical Transilumination) i Di-FOTI (Digital-FOTI) - prezint un mare procent de erori n acest tip de leziune, care se reduce pe m sur ce caria evolueaz n dentin ; eficien a metodei cre te prin utilizarea coloran ilor fluorescen i de tipul Fluor Z. G. A. sau Acriflavin; al smal ului cariat, strat corpul leziunii de smal , compromi nd astfel capacitatea de remineralizare i tim dac leziunea s-a extins sau nu n dentin deoarece cariile de smal pot fi tratate prin mijloace conservatoare de tipul sigil rilor sau restaur rilor preventive cu r ini

13

- detectorul electronic - se bazeaz pe m surarea impedan ei electrice a esuturilor dentare, care scade pe m sur ce caria avanseaz n dentin ; astfel, n cariile de smal impedan a prezint valori de 250-600KQ, n cariile de dentin impedan a variaz ntre 250 i 15 KQ, n func ie de profunzimea cariei; dup unii autori, detectorul electronic ECM (Electronic Caries Monitor) prezint n cariile ocluzale o eficien mai mare n raport cu aplicarea coloran ilor i sistemul FOTI; - dispozitive laser cu fluorescen -sunt cele mai noi i eficiente metode de diagnosticare a cariei fisurale (ex. DiagnoDent-firma Kavo). III. LEZIUNI CARIOASE PROXIMALE Apar frecvent la nivelul suprafe elor netede aflate imediat sub punctul de contact, datorit lipsei condi iilor de ndep rtare a pl cii bacteriene prin mecanismele de autocur ire i cur ire artificial . Studiile realizate pe copii cu vrste cuprinse intre 6-12 ani arat c la molarul de 6 ani procentul de suprafe e nou cariate pe parcursul unui an este de 20, 8% (fa a mezial ). Ini ial evolueaz n suprafa pe perioade de pn la 4-5 ani, dup care se extind n dentin . Aspectul morfopatologic pentru caria de smal este de triunghi cu baza la exterior i vrful c tre dentin , iar din momentul atingerii jonc iunii amelo-dentinare evolu ia este sub forma unui triunghi cu baza spre exterior i vrful indreptat spre peretele parapulpar. Conduc la complica ii pulpare mai frecvent i mai rapid dect cariile fisurale. Tocmai de aceea este necesar diagnosticarea n stadiile incipiente. Mijloace complementare de diagnostic n cariile proximale: radiografia bite-wingdepisteaz leziunea prin radiotransparen a indus de demineralizarea smal ului i a dentinei; - sistemului "Caries Finder" care permite prelucrarea i analiza nuan elor de culoare pe o scal 0-255 (Heaven-1990); analiza radiografic bite-wing se realizeaz prin intermediul unor coduri: - sistemul FOTI (Fiber Optical Transllumination) i DI-FOTI (Digital-FOTI) sunt metode cu un mare procent de reu it n acest tip de leziuni importan a lor cre te n situa ii de malpozi ii dentare i nghesuiri cnd procentul de erori al metodei radiografce bite-wing cre te; ca i n cazul cariei fisurale asocierea cu coloran i fluorescen i cre te eficien a metodei. IV. LEZIUNI CARIOASE CERVICALE Leziunile carioase din treimea cervical apar pe din ii cu convexitate accentuat a fe elor vestibulare i orale i la pacien i cu risc cariogen crescut la care nu mai exist suprafe elor netede ca urmare a tulbur rilor salivare i igienei buco-dentare deficitare. Caria cervical limitat la jonc iunea smal -cement apare ini ial sub forma unor pete paralel cu marginea gingival . Dup o perioad cretoase (carii de smal ), care se intind n suprafa protec ie a

14

de timp se extind n profunzime i duc la apari ia complica iilor pulpare. Le sunt caracteristice fenomene de hipersensibilitate i hiperestezie. Pot fi diagnosticate nc din stadiile incipiente i oprite n evolu ie dac se corecteaz tulbur rile salivare i se aplic terapii de remineralizare. Extinderea n dentin face necesar restaurarea cu materiale plastice. Caria radicular este caracteristic de obicei la persoanele cu vrste peste 40-50 ani la care se expun suprefe ele radiculare n mediul oral, ca urmare a recesiunii parodontale. Suprafe ele radiculare, de i expuse secre iei salivare i periajului buco-dentar dezvolt carii de cement datorit structurii lor particulare. Astfel, prin periaj are loc uzura cementului i expunerea dentinei. De asemenea placa bacterian ini ial n suprafa g se te condi ii propice de dezvoltare la nivelul l ca urilor cementobla tilor i n l ca urile de intrare ale fostelor ligamente dento -parodontale. Evolu ia este cu extindere rapid n dentin . n cazul unei evolu ii acute caria radicular poate determina sec ionarea coroanei dentare. V. UZURA DENTAR Abraziunea este cauzat de ac iunea prin frecare a materialelor exogene asupra suprafe elor dentare (alimente, paste abrazive, pulberi dentrifice abrazive, perii de din i foarte aspre, lefuirea voluntar a din ilor n cursul unor evenimente religioase); Abraziunile se caracterizeaz prin leziuni concave, fine, f r unghiuri interne. Abraziunile asociate igienei orale sunt predominante mai ales pe o hemiarcad deoarece obiceiurile ntre inerii igienei orale difer func ie de mna cu care se face periajul; sunt concomitente cu alte leziuni gingivale hiperplazii, retrac ii acestea din urm fiind cele mai comune . Atri ia descrie leziunile ap rute n urma contactelor dento-dentare func ionale sau parafunc ionale; fenomen de uzur al suprafe elor dentare ntre ele, de obicei nu apar n zona cervical ci incizal sau ocluzal i, uzual, sunt suprafe e plane sau depresiuni n dentin cu margini bine delimitate; se produce la nivelul marginilor incizale, suprafe elor ocluzale i aproximale prin exercitarea ambelor func ii ale aparatului dento-maxilar: mastica ia, degluti ia; poate fi extins pn la cote patologice, prin tulbur ri structurale de mineralizare a din ilor sau prin disfunc ii (Levitch, Mannerberg) Eroziunea reprezint pierderea de esut dur dentar n urma ac iunii unor substan e chimice exogene (sucuri acidulate, la marii consumatori de citrice, b uturi carbonatate sau regurgitarea sucului gastric n boala ulceroas , contact profesional cu acizi laboran i, lucr tori n fabricile de acumulatori); eroziunile pot apare pe fe ele vestibulare sau orale, atac i dezintegreaz att smal ul ct i dentina, implic de obicei distrugeri mari dentare f r linii sau unghiuri ascu ite Atunci cnd leziunile apar lingual sau platinal, principalul factor cauzator poate fi considerat refluxul gastro esofagian. Eroziunea este o lips de substan dur dentar ce nu afecteaz suprafe ele ocluzale.

15

Leziunile abfractive sunt leziuni cervicale ce nu pot fi asociate cu nici un factor cauzator; fiind frecvent clasificate n trecut ca leziuni cervicale idiopatice Recent s-a emis ipoteza inducerii lor de c tre stress-abfractions . Se presupune c stresul mecanic rezultat n urma contactelor nefunc ionale n mastica ie cauzeaz for e i tensiuni ce se concentreaz n zona cingulumului sau n zona cervical , distrugnd leg turile chimice ale prismelor de smal i expunnd zona eroziunilor. Prismele de smal se desprind n timp, cauznd microfracturi ce se propag n axul lung al din ilor, aria afectat eventual desprinzndu-se, genernd o leziune cervical tipic n form de V ce implic smal ul, dentina i uneori cementul. Tratamentul cariei simple cuprinde 3 mari etape: chirurgical (prepararea cavit ii) medical (tratamentul pl gii dentinare) , de restaurare (aplicarea obtura iei definitive) Principii de tratament n caria dentar Abordarea medical actual a tratamentului cariei simple oblig la respectarea n totalitate a principiului biologic, care prevede n principal conservarea maxim , n m sura posibilit ilor, a structurilor dentare indemne n timpul prepar rii cavit ilor. Acest principiu de p strare a esuturilor dentare s n toase se ntlne te n literatur sub conceptul de economie tisular . n urma etapei chirurgicale n tratamentul leziunilor carioase rezult cavit i de diferite clase. Prin aceast etap se urm re te tratamentul lezional adic ndep rtarea dentinei patologice (infectate) dup realizarea unui acces adecvat la corpul leziunii. Cavitatea rezultat INSTRUMENTAR Precizarea unui diagnostic corect i elaborarea unui plan de tratament eficient necesit prezen a n cabinetul stomatologic a unei variate game de instrumente care n general poate fi mp r it astfel:
y y y

va avea anumite caracteristici arhitecturale care s

corespund

exigen elor cerute de materialul de restaurare ales.

instrumentar utilizat la examenul obiectiv; instrumentar utilizat pentru prepararea cavit ilor; instrumentar utilizat pentru restaurarea din ilor. I. INSTRUMENTAR DE EXAMINAT

1. Oglinda dentar Ca orice instrument cu utilizare manual se compune dintr-un mner i partea activ (oglinda propriu-zis ) care poate fi fix sau deta abil . n func ie de imaginea pe care o dau oglinzile pot fi:

16

y y

concave redau o imagine m rit a suprafe ei de observat, util n examenul clinic; plane redau dimensiunea real i sunt indicate n timpul prepar rii cavit ii.

Indica ii
y y y

Indep rtarea limbii i a obrazului pentru a le proteja n timpul prepar rii; Examinarea suprafe elor dentare inaccesibile privirii directe. Reflectarea indirect a luminii de la unitul dentar pe cmpul operator.

2. Sondele dentare rigide Sunt instrumente cu o singur parte activ , sau cu dou p r i active, fiind utilizate de obicei n procedurile de diagnostic i tratament. Sunt patru tipuri de sonde dentare rigide:
y y

Sondele drepte cu un col (gt) drept, utilizndu-se la din ii frontali maxilari; Sonda curb (num rul 23) cu un col curbat n semicerc, ca un arc; are un vrf situat la 900 fa de mner i ne ajut n detectarea cariilor cervicale; Sonda dentar n unghi drept (num rul 6), are un col ce formeaz un unghi drept, plasnd partea activ perpendicular pe mner; este necesar n detectarea cariilor fisurale. Sonda interproximal (num rul 17), al c rui col formeaz dou sau mai multe unghiuri astfel nct vrful este ndreptat spre mner. Acest instrument este indicat pentru detectarea cariilor aproximale situate la nivelul sau sub punctul de contact.

n examinarea cariilor incipiente n smal (white-spot), pentru a nu distruge stratul de suprafa Miller). Aceste instrumente sunt folosite i n palparea pere ilor unei cavit i profunde, n detectarea unor deschideri accidentale ale camerei pulpare. 3. Pensele dentare n func ie de forma p r ii active i dup unghiul pe care-l formeaz cu mnerul se pot mp r ii n;
y y y

aproximativ integru sunt folosite sonde dentare flexibile, din plastic sau din o el (ac

pense curbe cu vrfuri netede; pense curbe cu vrfuri zim ate; pense n unghi obtuz sau drept.

Indica ii Cu ajutorul lor se manipuleaz buletele de vat pentru a usca dintele, rulourile pentru a izola zona din jurul dintelui, instrumentele mici sterilizate din cutii, pe cmpul operator.

17

II. INSTRUMENTARUL PENTRU PREPARAREA CAVIT 1. INSTRUMENTARUL DE MN

ILOR

Utilizarea instrumentarului de mn reduce pericolul afect rii pulpei dentare prin eliminarea vibra iilor i a c ldurii, iar anumite faze se pot executa numai cu aceste instrumente (bizotarea pragului gingival). 1. Clasificare I.Instrumente cu ac iune n smal : a. D l i:
y y y

dalta dreapt ; dalta curb ; dalta dublu angulat .

b. Topori ti de smal c. Bizotatoare de prag gingival. II. Instrumente cu ac iune n dentin : a.Topori ti de dentin ; b.S p lig de dentin ; c.Instrument de precizat unghiuri dentinare; e.Linguri Black.

2. Descriere general Fiecare instrument de mn are urm toarele prti componente:

y

Mnerul care este drept f r varia ii dimensionale. Este octogonal pe sec iune i poate prezenta stria ii sau diferite reliefuri pentru a facilita priza. Gtul (colul) care face leg tura cu lama sau p r ile active ale instrumentului. La acest nivel se ntlnesc unghiuri diferite. Din punct de vedere al num rului de unghiuri, avem instrumente cu un singur unghi, dublu cudate, sau triplu cudate. Ultimele dou se mai numesc i instrumente n contraunghi. Lama este partea instrumentului pe care se g sesc situate marginile t ietoare. Partea activ , reprezint marginea t ietoare a instrumentului. De obicei este sub forma unui bizou cu diferite forme. Unghiul lamei este acela dintre axul lung al lamei i axul lung al mnerului.

y y

18

Unghiul p r ii active este acela dintre marginea t ietoare a acesteia i axul lung al mnerului.

4. Tipuri de instrumentar de mn . I. Pentru smal : 1.D l i: a. D l i drepte b. D l i monoangulare (Wedelstaedt), c. D l i dublu angulate. 2. Topori ca de smal 3.Bizotatoare de prag gingival.

II. Pentru dentin : 1. Topori tile de dentin 2. Topori ti tip sap 3. Topori ti pentru unghiuri 4. Lingurile Black (excavatoare). Cu ele se ndep rteaz dentina patologic .

2. INSTRUMENTE ROTATIVE 1. Piese de mn . Pentru ca s produc rotirea instrumentarului rotativ propriu-zis este necesar ca energia mecanic produs de o surs oarecare s fie transmis la acesta. Rolul de transmisie l au a a numitele piese de mn . a.Piesa dreapt pentru bra ul Doriot. Ea opereaz la viteze mici (5.000-10.000 rpm). Este destinat n prepararea cavit ilor pe din ii frontali, pe fa a vestibular a incisivilor mandibulari i pe fa a ocluzal la molari i premolari. Nu se folosesc dect freze de peste 40 mm lungime i diametru de 2,35 mm. Ele sunt re inute n pies , printr-un sistem de crampoane activat printr-o mi care de mpingere a man onului piesei. b.Piesele contraunghi Opereaz la acelea i viteze, sunt indicate n manopere terapeutice la din ii maxilari i mandibulari. Frezele au la cap tul inactiv un an n care n momentul fix rii se angajeaz o clem din capul piesei. Au o lungime medie de 22 mm iar diametru de 2,35 mm. Zonele inaccesibile pot fi

19

abordate cu un cap miniatural i freze scurte (16 mm). Atunci cnd capul piesei face numai un unghi drept cu mnerul, piesa se nume te n unghi drept. c.Turbina Odat cu apari ia rotorului cu aer, vitezele conven ionale au putut s creasc pn la valori mari (45.000 100.000 rpm) sau foarte mari (100.000 500.000 rpm). Diametrul frezei a sc zut de la 2,35 mm la 1,6 mm i au o lungime de 19 mm; sunt fixate prin fric iune. Vitezele mari necesit freze diamantate sau din carbur . Tendin a de a se bloca cnd aplic m presiuni mari asigur o siguran crescut n prepararea cavit ii. Un dezavantaj al vitezelor mari este ns sc derea Vitezele mari i foarte mari sunt indicate n prepararea cavit ilor, cnd lucr m numai n smal . De la jonc iunea smal dentin i n dentin vom lucra la viteze conven ionale. Ast zi toate piesele de mn au incorporat un sistem de r cire aer-ap , asigurnd o r cire, o cur ire i o vizibilitate crescut . Cele mai noi piese de mn au inclus i un sistem de iluminare a cmpului operator printr-o fibr optic . Apari ia micromotoarelor electrice i a celor pneumatice a simplificat tehnicile de preparare ale cavit ilor, viteza fiind modificat la aceea i pies de la cele conven ionale (10.000) la cele nalte (60.000) dispozitivul de reglare fiind fie la pedal fie ncorporat n micromotor. 2. Instrumentar rotativ utilizat n prepararea cavit ilor a. Frezele: sunt acele instrumente prev zute cu lame t ietoare i care prelucreaz suprafa a prin a chiere; b. Pietrele: sunt acele instrumente a c ror extremitate activ prezint o suprafa prelucreaz structura prin abrazie. a. Frezele dentare n general, frezele prezint trei mari por iuni:cap gt, tij . Clasificarea lor apeleaz la mai multe criterii: Dup piesa la care pot fi adaptate:
y y y y

sim ului tactil.

abraziv

pentru piesa dreapt ; pentru piesa contraunghi; pentru piesa miniaturizat pentru turbin . freze din o el tratate termic, pn la o valoare a durit ii Vicker de 800, cu care se lucreaz numai n dentin rpm); i numai cu viteze conven ionale (6.000 10.000 i n unghi drept;

Dup material i modul de fabricare:

y

20

freze din carbur de tungsten pulberea din carbur de tungsten este amestecat cu pulbere din carbur de cobalt, sub presiune, i sunt nc lzite n vid pn ce valoarea durit ii Vicker este de 1600-1700. Cu ele se poate lucra att n smal ct i n dentin , la viteze convan ionale sau nalte.

Dup lungimea frezelor:

y y y y y

freze pentru turbin 19 mm, 21mm (L), 25 mm (XL) freze scurte pentru cap miniaturizat 16 mm; freze normale pentru piesa contraunghi 22 mm; freze cu gt lung pentru piesa contraunghi 26 mm; freze normale pentru piesa dreapt 44 mm;

Dup forma p r ii active

y

freze sferice nr. , , 1, . 10 active pe toat suprafa a capului, fiind utilizate n mi c ri laterale de penetrare i de retragere. Sunt indicate n deschiderea procesului carios i plasarea an urilor de reten ie, n m rimile mai mari ajut la ndep rtarea dentinei patologice. freze cilindrice (fissure) cu lame longitudinale nr. 5559 lamele t ietoare sunt paralele cu axul lung al frezei, avnd o orientare fie dreapt , fie u or oblic , n sipral .

freze cilindrice (fissure) cu lame longitudinale sec ionate transversal nr. 555560 lamele t ietoare au aceea i orientare dreapt su n spiral . Frezele cilindrice sunt indicate n:
l rgirea accesului n cavit ile carioase; realizarea formei de contur; realizarea pere ilor cavit ii; unirea a dou procese carioase.

frezele con-invers nr. 33 , 33 , 34, 35, 37, 39 sunt freze care prezint o parte activ sub form de trunchi de con, cu baza mare a ezat frontal. Sunt indicate pentru:
extensia cavit ii; realizarea formei de reten ie; unirea a dou procese carioase; netezirea pereteui pulpar la cavit ile de clasa I-a i a II-a; prepararea cavi

ilor de clasa a V-a.

21

frezele roat nr. 14, 15 dup cum le spune i numele au forma unei ro i plasat perpendicular pe gt i sunt utilizate n:
plasarea an urilor de reten ie n cavit ile de clasa a V-a; sec ionarea coroanelor metalice.

freze par (eliptice) nr. 329, 330,331, 332 aceste freze sunt caracterizate prin unghiuri rotunjite i p r i laterale u or convergente spre gt. Extremitatea capului este curb sau plat , cu unghiuri rotunjite. Acest tip de freze (330) a fost introdus nc din 1930 de dr. Miles Markley, odat cu principiul conservativ n prepararea cavit ilor i cu apari ia tratamentulu restaurativ atraumatic. frezele conice cu lame longitudinale nr. 168172 au forma unui con cu baza mare spre gt iar n func ie de orientarea lamelor design-ul poate fi drept sau n spiral . frezele conice cu lame longitudinale sec ionate transversal nr. 699703 pot avea acela i design ca frezele anterioare i rotunjite.. cap tul plat cu unghiuri u or

frezele nr. 245, 271 i 272 sunt freze cu un design nestandardizat. Ele au fost astfel imaginate pentru a combina unghiurile rotunjite cu cap tul plat. Astfel de freze u ureaz prepara ia cavit ilor care vor avea plan ee netede i unghiuri interne rotunjite. O tendin universal valabil n evolu ia frezelor o reprezint rotunjirea unghiurilor ascu ite. Unghiurile ascu ite rezultate din ac iunea frezelor conven ionale pot provoca concentra ii nalte de stress, crescnd tendin a dintelui la fracturare. Frezele moderne cu unghiuri rotunjite au o via mai lung pentru c nu au col uri ascu ite care s se fractureze sau s se uzeze prematur.

b. Pietrele dentare abrazive 1. Pietre diamantate

y

sunt cele mai longevive i au o mare eficien (demineralizate)

cnd ac ioneaz n smal

i n

dentina s n toas . n schimb au un randament minim n esuturile alterate Descriere general : Sunt formate din trei p r i importante:
y y y

un substrat metalic; pulperea de diamant abraziv ; liant care men ine pulberea de diamant pe substratul metalic.

22

Substratul metalic seaman cu o frez f r lame, fiind descrise aclea i p r i esen iale: tija, gtul i capul. Pentru discurile i pietrele abrazive care au o durat de via scurt , partea activ (discul sau piatra roat ) sunt deta abile de tij (mandrin). Pulberea de diamant diamantele utilizate sunt ob inute pe cale industrial , fie naturale sau sintetice, fiind prelucrate pn la stadiul de pulbere cu diferite forme i m rimi. Liantul poate fi: ceramic (mai rezistent la temperaturi nalte) sau r inic (bachelit , mai elastic). n zilele noastre pulberea de diamant este ata at plaseaz pulberea de diamant. Se g sesc foarte multe forme ale cestor instrumente, diferite de ale frezelor care prezint lame t ietoare: Datorit lipsei de standardizare a instrumentelor diamantate, privind forma i dimensiunile lor, pentru a alege instrumentul dorit este necesar examinarea direct a acestora. M rimea particulelor diamantate este de obicei clasificat astfel:
y y y y

la

substratul metalic prin electoliza unui pelicule de metal de pe substrat pe care se

mare 125-150 ; medie 88-125 fin 60-74 ; foarte fin 38 44 .

n general aceste instrumente nu trebuie folosite n t ierea metalelor sau a r inilor acrliice auto- i termopolimerizabile. Ele vor fi utilizate n special pentru ndep rtarea esuturilor dentare, a coroanelor din por elan i a r inilor compozite. 2. Alte instrumente abrazive Au fost descoperite i utilizate naintea instrumentelor diamantate, ast zi avnd indica ii n special pentru modelarea, finisarea i lustruirea restaura iilor n laborator i n cabinetul stomatologic. Ele sunt mp r ite n dou mari categorii: 1. Instrumente ob inute prin turnarea substan ei abrazive: a. pietre fixate la tij prin turnare: care au capul fix i sunt utilizate predominant pentru tehnici de modelare. Aceste instrumente au o matrice mai moale (polimer rigid sau material ceramic) i se uzeaz n timpul folosirii. Materialele abrazive frecvent folosite sunt: carbura de siliciu (SiC) Carborundum sau oxid de aluminiu (Al2 O3) Alundum. Cele de culoare

23

verde i neagr pot fi folosite n opera iile n smal disponibile att pentru piesa dreapt ct i

i pe dentin . Sunt

pentru contraunghi: conice,

coninvers, cilindrice, flac r , lenticular , de diferite lungimi i diametre b. discuri i pietre roat deta abile: care se fixeaz la un mandrin de m rime conform cu piesa utilizat prezint i care au un filet la un cap t. Aceste instrumente i ele un orificiu n centru prin care va intra urubul de fixare.

piatra Heatless: este confec ionat din Carborundum i are o form roat .

Grosimea ei variaz de la 2,35 mm la 1,17 mm, iar diametrul de la 0,9 mm la 1,8 mm.
discul de Carborundum (Joe Dandy Disk) este plat, i utilizat n special

pentru t ierea n laborator sau n cabinet a lucr rilor protetice. Dac nu sunt manipulate cu aten ie se fractureaz foarte u or.

2. Instrumente ob inute prin placarea substan ei abrazive pe substrat n general sunt reprezentate de discuri mai mult sau mai pu in flexibile, fiind utilizate n special pentru modelarea unei suprafe e neregulate (smal sau restaurare) pentru a ob ine un contur neted, plat sau convex. Majoritatea discurilor flexibile sunt de unic folosin sens orar. Mandrinul f r activ n ambele sensuri. Materialele abrazive sunt cimentate pe un suport flexibil care poate fi hrtie, plastic sau textile. Discurile care au o ac iune secant sunt n general acoperite cu carbur de siliciu sau oxid de aluminiu. Cele care finiseaz
y y y y y

i ata abile la un mandrin.

Mandrinul cu urub are dezavanatjul c rota ia este limitat numai la o mi care de rota ie n urub (mandrin pop-on) nu interfereaz cu zonele de instrumentat fiind

i lustruiesc, con in n special abrazivi naturali:

silicat de calciu, magneziu, fier (ro u); quartz (alb); pulbere de cremene; praf de coral; oxid de fier.

M rimea granula iei pot fi:

y y y

mare; medie; fin ;

24

ultrafin .

De i exist o mare varietate de instrumente abrazive, fiecare practician i va selec iona pentru activitatea cotidian numai cteva tipuri, cu care el a ob inut rezultate optime. 3. INSTRUMENTARUL ULTRASONIC Ultrasunetele sunt vibratii mecanice cu o frecven de 25.000 30.000 Hz mai mare dect

cea care poate fi perceput de urechea omului sub forma de sunet (16.000 Hz). n stomatologie ultrasunetele se produc prin fenomene magnetostrictive (constau n varia ii ale lungimii unor materiale feromagnetice i sunt n func ie de cmpul electromagnetic). Sistemul este format din:
y y y

generator de ultrasunete; pies de mn ; diferite inserturi (p r i active) cu forme n func ie de manoperele pentru care au fost imaginate.

Pentru a controla c ldura generat n piesa de mn , este ncorporat i un sistem de r cire cu ap . Energia utilizat pentru ndep rtarea smal ului i a dentinei, este generat n interiorul piesei, iar amplitudinea mi c rii inserturilor este determinat de num rul de watti produ i. Instrumentele ultrasonice sunt utilizate pentru:
y y

detartraj; ndep rtarea depozitelor moi i a colora iilor exogene de pe suprafa a din ilor i a restaura iilor; condensarea amalgamului n cavitate. 4. INSTRUMENTARUL LASER

LASER reprezint ini ialele fenomenului denumit n limba englez light amplification by stimulated emission of radiation, prin care un gaz sau un cristal este stimulat pentru a emite fotoni cu o anumit lungime de und , care sunt amplifica i i filtra i, ob inndu-se astfel un fascicul luminos coerent. Fascicolul de raze este condus printr-o fibr optoc sau sistem de oglinzi, pn la cap tul emi tor, unde este focalizat prin ni te lentile spre vrful acestuia. n cariologie, utilizarea laser-ului va evita nc lzirea excesiv a esuturilor ce va afecta ulterior pulpa. Pentru a controla energia fascicolului i implicit energia degajat la locul de impact, fascicolul continuu poate fi i pulsat sau chiar superpulsat (un impuls=0,25ns), caz n care c ldura

25

este disipat eficient, f r ca temperatura pulpei s fie modificat semnificativ; n acest scop este indicat i r cirea cu ap a cmpului operator. III. INSTRUMENTAR UTILIZAT PENTRU RESTAURAREA DIN ILOR. A. Instrumente de preparare a materialelor (spatule de ciment) Multe materiale pentru obtura ie, n cariologie, se prepar prin amestecarea unui lichid cu o pulbere sau a dou paste, cu ajutorul unor instrumente. Cele mai obi nuite sunt spatulele de ciment , care au gtul drept, i p r ile active plate, cu suprafe ele netrede i marginile rotunjite. n func ie de materialul preparat, ele pot fi din metal, plastic, agat sau stelit. B. Spatulele bucale Forma p r ii active i angularea gtului acestor instrumente sunt foarte variate. Ele sunt indicate n transportul i manipularea materialelor plastice dup prepararea lor. Partea activ are o suprafa mai mic i are margini i col uri rotunjite. Pentru a minimaliza adeziunea materialului cu teflon. Pot fi din o el sau plastic. i a facilita cur irea lor, pot fi placate la suprafa C. Instrumente de condensare (fuloare) Reprezint instrumentul necesar condens rii oric rui material plastic n cavitatea preparat . De obicei au suprafe ele netede, iar gtul prezint diferite unghiuri i curburi. Sunt de diferite dimensiuni, iar partea activ are form rotund , cilindric sau dreptunghiular . Fuloarul pentru amalgam prezint un cap t activ cu stria ii, ne cesar transportului materialului n cavitate, i celal lt cap t neted, pentru condensare. D. Instrumente pentru netezire Sunt asem n toare fuloarelor, realiznd netezirea suprafe ei obtura iilor metalice, nainte i dup modelarea lor. Au suprafa a activ neted , gtul are angula ii diferite iar partea activ prezint forme variate, cum ar fi: sferic , ou, coad de castor, conice. Unii clinicieni, folosesc pentru aceast manoper i instrumente rotative care imit forma frezelor i care au suprafaa activ a capului perfect neted . E. Instrumente pentru modelare Sunt instrumente t ietoare, cu partea activ sub form de lam , fie bizotate pe o singur suprafa sau dublu bizotate. Cele mai obi nuite sunt instrumentele Hollenback, care prezint Instrumentele discoid-cleoid sunt instrumente active la ambele capete, cu form triunghiular i sferic i cu margini dublu bizotate ascu ite. ambele margini dublu bizotate, cu vrful ascu it i cu gtul mono- sau biangulat.

26

Cu itele pentru amalgam prezint o lam care are o singur margine t ietoare, simplu bizotat . Cu itele universale sunt de tipul Bard-Parker, cu diferite forme. Unele sunt f cute pentru anumite scopuri, cum ar fi cu itul Willson, care are partea activ plan , bizotat pe o parte i ndoit pe lat, la un unghi drept, putnd fi astfel introdus pentru a putea modela amalgamul sub punctul de contact.. F. Instrumente de finisat i lustruit Sunt instrumente rotative (freze, pietre, discuri abrazive, perii, gume) pentru tura ii conven ionale. a. Frezele de finisat vor trebui s aib cel pu in 12 lame t ietoare, unele din ele avnd chiar 40 de lame paralele, nesec ionate transversal, dispuse longitudinal n continuarea gtului, mai pu in accentuate, avnd o capacitate secant redus . Sunt din o el pentru amalgam i din carbur de tungsten pentru r ini compozite. Ele taie foarte pu in din structura materialului, ndep rtnd numai excesul, ob innd astfel o suprafa neted . Partea activ are diferite forme: sferice, conice, flac r , par , etc. Datorit durit ii lor mai mici nu sunt active pe smal . b. Discurile i benzile (strips-urile) abrazive de hrtie sau plastic. Discurile sunt descrise la instrumentarul abraziv. Din aceast categorie mai fac parte i benzile abrazive nguste (stripsuri) care prezint numai o suprafa activ , la mijloc fiind o zon f r abraziv, care se adapteaz prima n zona interdentar mai ngust . Ini ial vom ac iona cu jum tatea pe care este un material abraziv cu granula ii mai mari, i apoi pentru lustruirea final cu partea abraziv mai fin , prin mi c ri de du-te-vino, dinspre vestibular i oral. c. Periile au diferite forme (conice, cilindrice, roat ) i sunt fixate prin n urubare la un mandrin sau prin turnare la tij . Se folosesc singure sau mpreun cu paste abrazive n lustruirea suprafe elor metalice. d. Gumele au la rndul lor diferite forme: conice, cup , lenticulare, flac r . Sunt turnate sau fixate prin n urubare. Sunt utilizate n lustruirea obtura iilor metalice, unele din ele fiind mai active avnd ncorporate n cauciuc i diferite materiale abrazive. Etape de realizare a tratamentului cariei dentareprepararea cavit ilor:  Deschiderea procesului carios prin care se creeaz o cale de acces spre interiorul procesului carios, n scopul preg tirii cavit ii instrumentar rotativ.  Exereza dentinei alterate const n ndep rtarea n ntregime a con inutului procesului carios, inclusiv a esutului dentinar afectat n mod vizibil se utilizeaz escavatoare bine ascu ite sau instrumentar rotativ.

27

 Extensia preventiv const n amplasarea marginilor cavit ii n zonele dentare supuse actelor de autocur ire i accesibile cur irii artificiale, pn n esut s n tos (pante?? cuspidiene, fe e vestibulare i orale).  Realizarea formei de reten ie se realizeaz prin:      paralelismul n plan axial a, cel pu in, 2 pere i verticali, ntlnirea pere ilor laterali n unghi drept cu peretele-pulp sau parapulpar, unghiuri bine exprimate la ntlnirea pere ilor laterali ntre ei, realizarea fundului cavit ii plan sau n trepte, realizarea de cavit i de reten ie sub form de coad de rndunic ; n cazul cavit ilor clasa a II-a (pe fa a ocluzal ), clasa a III-a i a IV-a (pe fa a oral ).  Forma de rezisten cavit ile trebuie s aib pere i suficient de rezisten i pentru a face fa att for elor care se exercit pe suprafe ele din ilor, ct i for elor centripete dezvoltate n masa?? obtura iei.  Finisarea marginilor cavit ii realizarea de margini groase de smal prin ndep rtarea anfractuozit ilor smal ului, rotunjirea unghiurilor conturului exterior al cavit ii. Bizotarea se realizeaz la nivelul cavit ilor de clasa I, cavit ile de clasa a II-a, doar la nivelul pragului gingival i al marginilor cavit ii ocluzale. La cavit ile de clasa a III-a, a IV-a, aV-a, nu se face bizotare ci, doar, se urm re te ca marginile s nu prezinte anfractuozit i, s fie drepte i netede.  Cur area final sau toaleta cavit ii. Reprezint manopera de cur ire, de uscare i inspec ie final a cavita ii. Se ndep rteaz pulberile dentinare restante, resturile mici de smal r mase eventual din etapa anterioar , urmele de saliv i de snge. Sp larea se face cu seringa cu ap nc lzit , iar uscarea cu cteva jeturi de aer necontaminat cu eventuale urme de ulei (cu o sering ), dar nu mai mult de 10 secunde, pentru a mpiedica desicarea dentinei i lezarea organului pulpo-dentinar. La sfr it facem o inspec ie final a cavita ii. TRATAMENTUL PLAGII DENTINARE Materialele i substan ele utilizate n terapia i protec ia complexului pulpo-dentinar trebuie s ndeplineasc urm toarele condi ii:
y y

s nu constituie o surs de irita ie pulpar s sec ionate;

i s nu cauzeze modific ri ireversibile; i nervoase afectate sau

realizeze un pansament protector al fibrelor Tomes i antibacterian ;

y y

s aib o ac iune antitoxic

s obstrueze tubulii dentinari deschi i;

28

s constituie un mediu izolant pentru pulpa dentar fa de obtura ie definitive i fa

de agen ii nocivi din materialele

de excita iile transmise din cavitatea bucal ;

s nu fie neutralizate de unele componente ale materialului de obtura ie definitiv , dar nici ele s nu le influien eze pe acestea; s stimuleze mecanimele de neodentinogenez , dar numai limitat n dreptul leziunii; ac iunea lor s nu fie modificat de umorile tisulare; s nu coloreze dintele; s se poat aplica u or; s adere la suprafe ele pe care se aplic i , la nevioe, s poat fin ndep rtate; s aib eficacitate maxim n cantit i mici; s nu necesite condi ii speciale de conservare n cabinetul stomatologic.

y y y y y y y

Nici un material existent nu ndepline te simultan aceste condi ii, el fiind ales n func ie de situa ia clinic existent . LINERII Sunt straturi relativ sub iri de material utilizate n primul rnd pentru a asigura o barieir cu scopul de a proteja dentina de elementele toxice ce pot difuza din restaurare i /sau de fluidele orale care pot penetra u or prin fenomenul de micropercolare la interfa a dinte-restaura ie. Ele contribuie i la o izolare electric ini ial , iar n unele situa ii, cnd leziunea carioas este cronic sau are o evolu ie acut-progresiv , promoveaz 1. Liner-ii tip solu ie Ele genereaz un film sub ire, 2-5 prin evaporarea unor solu ii de lacuri naturale (Copal sau alte r ini dizolvate ntr-un solvent volatil). Aceste produse sunt de tip varnish. Aceste lacuri mai pot con ine i timol, eugenol, floruri. Produse: Copalite , Sealcoat Caulk-Varnish Copal Varnish Sunt i liner-i care avnd apa ca vehicul, nglobeaz mai mul i constituien i, care, n loc s fie dizolva i sunt n suspensie, numindu-se liner-i tip suspensie i care asigur un strat mai gros (2025 cu o oarecare protec ie termic suplimentar ). Preparate comerciale Calxyl, Calasept ,Pulpdent Calcipulpe 3. Liner-i tip cement Ace ti lineri sunt auto sau fotopolimerizabili, asigur un strat de pn la 1 mm, aderent la dentin , mult mai rezistrent n timp ca liner-ii tip suspensie. Preparate: i o medica ie pulpar . i profund

29

 Autopolimerizabile:DYCAL (Caulk) Cu priz fotoindus : CALCIMOL LC (VOCO) -

Pentru calit ile lor deosebite, n ultimul timp au fost prepara i i liner-i pe baz de glassionomer (auto- i fotopolimerizabili). II. MATERIALE PENTRU BAZ (CIMENTURILE) Sunt folosite n cariile cu evolu ie lent progresiv sau acut progresiv stabilizat , profunde i medii (dac avem loc) peste un liner ntr-un strat de 1-2 mm, cu scopul de a asigura:
y y

o protec ie termic pentru pulp ; un suport mecanic suplimentar pentru obtura ie, distribuind stress-ul ocluzal local de la restaura ie spre suprafa a dentinar subiacent ; un suport mecanic pentru bol ile cuspidiene sau crestele de smal subminate.

Acest suport mecanic cre te rezisten a mpotriva disloc rii stratului sub ire de liner, de deasupra pulpei n timpul condens rii amalgamului. Eugenatul de zinc Rezult din amestecul eugenolului cu o cantitate suficient de oxid de zinc. Amestecurile sunt relativ slabe, astfel nct au ap rut cimeturi mbun t ite: cimentul IRM care este eugenat de zinc + polimer de nt rire. n plus particulele de oxid de zinc din pulpere au fost tratate la suprafa pentru a produce o mai bun adeziune. Eugenolul este constituientul principal al esen ei de cui oare n care se g se te sub propor ie de 80-90%. Din punct de vedere chimic, n formula de structur se remarc componenta sa fenolic . Aceasta este neutralizat cu ajutorul pulberii de oxid de zinc. Oxidul de zinc este o pulbere amorf , alb , greu solubil n ap cu o reac ie slab bazic . Eugenatul de zinc are o capacitate antiseptic foarte bun s-a dovedit a fi de 86% (Negucioiu). Cimenturile oxifosfat de zinc Form de prezentare: pulbere amestec de oxizi metalici (n principal oxid de zinc) i lichid acid ortofosforic. Propriet i:
y y

i de lung durat , astfel nct

capacitatea de sterilizare a dentinei de la baza cavit ii dup o perioad de 90 de zile de la aplicare

protec ie mecanic : protec ie chimic : protec ie antibacterian protec ie termic : protec ie electric :

30

biocompatibilitate relativ deoarece pH-ul ini ial foarte sc zut (1,5 1,6 imediat dup aplicare i 4-6 la o or dup aplicare) afecteaz organul pulpo-dentinar i inhib neodentinogeneza.

Indica ii:
y

obtura ii de baz n cavit i medii i profunde sub amalgam, dup izolarea pl gii dentinare cu un varnish.

Produse: ADHESOR Cimentul policarboxilic Forma de prezentare:

y y

pulbere (oxid de zinc) i lichid (acid poliacrilic) sistemul calsic; pulbere (amestec de oxid de zinc i acid poliacrilic) i lichid (ap distilat ) sistemul anhidru; capsule predozate (anhidre). diametrul moleculei de acid poliacrilic este mai mare dect diametrul canaliculelor dentinare;
y

Nivelul sc zut de iritare pulpar s-ar explica prin:

y

acidul poliacrilic este atras de proteine, limitndu-I astfel difuziunea de-a lungul canaliculelor dentinare.

Propriet i:
y y

rezisten mare la compresiune, u or efect bactericid efect carioprofilactic adeziune crescut protec ie chimic la dentin (mbun t it prin ad ugarea de fluoruri sau fosfat tricalcic), de natur chimic (leg turi ntre grup rile carboxil i ionii de calciu);

i antimicrobian datorat adeziunii crescute la pere ii dentinari

(percolare mult redus );

y y

conductibilitate termic

i electric redus ;

biocompatibilitate bun (greutatea molecular mare a acidului poliacrilic, atingerea pH-ului neutru ntr-un timp scurt). Totu i, n cavit ile profunde necesit aplicarea unui liner; nu induce remineralizarea dentinei, neodentinogeneza, i pulpare incipiente. nu inhib inflama iile

Indica ii:
y

obtura ii de baz n cavit i superficiale, medii i profunde.

Produse:DRALA POLICARBOXILIC DURELON (Espe);

31

Cimenturile glassionomere tip II Forma de prezentare:

y

pulbere (sticl de alumino-silicat) i lichid (acid poliacrilic sau copolimeri de acid maleic i itaconic); sisteme anhidre (lichidul este apa distilat sau solu ie diluat de acid tartric); capsule predozate (necesit aparate de mixat i dispozitive de activare i aplicare specifice firmei produc toare, ex. Ketac Fil, ESPE).

y y

Propriet i:
y

rezisten

la compresiune superioar cimenturilor oxifosfat de zinc i policarboxilic

(rezisten a cre te timp de 3-4 luni de la inserare);

y y

efect carioprofilactic considerabil prin con inutul crescut de fluoruri; adeziune crescut la substratul dentinar realizat prin pun i de hidrogen la colagen i leg turi ionice la hidroxiapatit , ce cre te timp de 3-4 luni dup inserare (poate fi mbun t it prin remineralizarea sau tratarea dentinei cu agen i de cur ire acid tartric/poliacrilic); sigilare foarte bun datorat : adeziunii chimice, contrac iei minime de priz i electric redus ; (cre terea rapid a pH-ului spre valori neutre, greutatea i

coeficientului de expansiune termic similar cu al dentinei;

y y

conductibilitate termic biocompatibilitate bun

molecular mare a acizilor ncorpora i)

y

nu induce neodentinogeneza, remineralizarea dentinei, i remisiunea fenomenelor inflamatorii pulpare incipiente).

Indica ii:
y

obtura ii de baz n toate cavit ile ce au peretele pulpar mai profund de 0,5-1mm fa de jonc iunea amelo-dentinar . Este material de elec ie n cazul obtur rii cu compozite.

Produse:
sisteme cu priz chimic (autopolimerizabile);Fuji II GC; Ionobond sisteme cu priz

foto-ini iat :KETAC CEM VITREMER, VITREBOND

(3M);FUJI II LC (GC SUA);PHOTAC BOND (ESPE). Materiale de restaurare fizionomice Sunt reprezentate de materiale care au o culoare asem n toare din ilor, conferind restaur rilor un aspect ct mai fizionomic.

32

Adezivii dentinari pentru compozit Sunt utiliza i direct peste dentin glassionomer VLC (restaur ri laminate). Adeziunea chimic , implic leg turi interatomice realizate la interfa a adeziv-substrat. Unele (studii) au ar tat c agen ii adezivi i colagenul sunt foarte diferi i astfel nct m sura pn la care acest tip de leg tur particip la ntreaga adeziune este discutabil . Adeziunea mecanic implic ob inerea unor suprafe e dentinare i amelare, ct mai fin neregulate cu microcavit i n care adezivul s penetreze i s se fixeze dup polimerizare.
y

i smal n cavit ile superficiale, iar n cariile medii sau

profunde avnd n vedere c pot irita pulpa sunt aplica i peste o baz sau un liner, de obicei din

la smal : cu ct suprafa a de adeziune va fi mai mare, cu att adeziunea va fi mai puternic . Acest lucru l ob inem prin bizotare, cnd pe lang suprafa a lateral a unei prisme supunem condi ion rii acide si capetele altor prisme, ob innd astfel microcavit i, ce vor contribui astfel la realizarea microreten ei mecanice. (fig. 46); la dentin , pe lng orificiiile canaliculelor dentinare lipsite de smear-layer care asigur o oarecare microreten ie, prin utilizarea unor agen i chelatori (EDTA, ac. citric) ce ndep rteaz smear-layer-ul sau a unor acizi organici mai slabi numi i condi ionetri dentinari (Dentin conditioner ac. poliacrilic 10%) se ob ine i o suprafa dentinei intertubulare cu dou efecte:
cre te suprafa a de adeziune; apar neregularit i foarte multe i fine n dentina intertubular , asigurnd

neregulat a

astfel o bun microreten ie mecanic dentinar . O adeziune bun este asigurat de:
y y

un film ct mai sub ire ntre restaurare i substrat; interfa a adeziv-dinte va fi ct mai intim , agentul de adeziune trebuind s fie capabil s se apropie de moleculele substatului pn la o distan m surabil n nanometri.

Adezivi dentinari pentru amalgam Ei pot fi folosi i pentru a lega amalgamul de structura dentar , amalgamul de amalgam, sau amalgamul de alte sbstraturi metalice. Condi ionarea acid (gravajul acid) Realizeaz minu ioas microreten ia mecanic i o uscare perfect cu aer. a restaura iilor din compozit, prin condi ionarea acid a smal ului cu o solu ie sau un gel de H3PO4 (30-50%) pentru 60 secunde, urmat de o sp lare

33

Produc torii au prezentat acidul sub dou forme mai frecvente: lichid i gel, con innd H3PO4, 37-50%. Aspectul smal ului condi ionat corect este opac i alb cretos. Adeziunea la dentin Leg turile se fac n special cu faza anorganic (hidroxiapatit ), care din p cate aici este mai pu in reprezentat Pe lng ca la smal , dar sunt posibile i leg turi chimice cu faza organic leg tura chimic , adeziunea la dentin se bazeaz i pe o puternic (colagenul dentinar). Adezivul va avea o structur bipolar : leg tur micromecanic , n care adezivul penetreaz att n orificiile canaliculelor dentinare dilatate, prin disolu ia acid a dentinei peritubulare, ct i n microretentivit ile realizate n acela i mod pe dentina intertubular . Condi ionarea acid a suprafe ei dentinare are ca obiectiv principal ndep rtarea smear-layer-ului slab intrinsec, pentru a permite adeziunea la matricea dentinar subiacent . Al doilea obiectiv al condi ion rii acide ar fi demineralizarea matricei dentinare superficiale, crescnd porozitatea dentinar pentru a permite infiltra ia r inei adezive n suprafa . Adezivii pot fi cu priz ini iat chimic sau cu priz fotoindus , cu dou componente (baz i catalizator), sau monocomponente. Polimerizarea celor cu priz chimic se face sub restaurarea din compozit, iar la cele cu priz fotoindus se face n general nainte de aplicarea r inii compozite propriu-zise. Oricare ar fi modul de aplicare, stratul de adeziv trebuie s fie ct mai uniform i sub ire posibil. Recent au ap rut sistemele adezive amelo-dentinare mono-componente, care se aplic dup o condi ionare acid total i simultan att a smal ului, ct i a dentinei, timp de 15-20 secunde. n acest sistem primerul i adezivul sunt ncorporate n acela i flacon (Prime-Bond). 1. R INILE COMPOZITE Ele constituie n clasificarea A.D.A. (American Dental Association), dup r inile acrilice autopolimerizabile, a II-a clas de materiale utilizate n restaur rile cu r ini prin metoda direct . n chimie, termenul de material compozit se refer la o asociere a dou sau mai multe componente cu propriet i diferite, dar care perfect cuplate vor da na tere la un produs final cu propriet i diferite, superioare fa de cele ini iale puse n reac ie. Clasic, n stomatologie r inile compozite sunt formate din:
o faza continu , liantul r inos (matricea organic ), care asigur substratul materialului

compozit, reprezentnd 30-50% din volum;

34

o faza dispersat , umplutura anorganic care cre te rezisten a la for ele de uzur , i scade

coeficientul de contrac ie de priz

i coeficientul liniar de expansiune termic

i asigur

materialului un aspect ct mai fizionomic;

o agen ii de cuplare care permit o leg tur ct mai bun ntre cele dou faze, de aceasta

depinznd n mare m sur caracteristicile superioare ale r inilor compozite;

o adjuvan i n propor ie de 5%, care au rolul fie de a controla reac ia de polimerizare prin

diferi i ini iatori, acceleratori, inhibitori, sau a influen a calit ile estetice prin stabilizatori, diferi i coloran i i pigmen i.

Faza organic Primele materiale fizionomice aveau faza organic excesiv. Formula original a lui Bowen avea la baz un monomer difunc ional BIS-GMA (Bifenolglicidilmetacrilat), alte r ini compozite con innd alt monomer mai pu in vscos, dar cu o duritate mai mare U.D.M. (uretan-dimetacrilat), care n unele formule li se adaug un monomer difunc ional i mai pu in vscos, TEGDM (trietilenglicol-dimetacrilat). reprezentat de polimetilmetacrilat (PMMA), care ns prezenta un coeficient de contrac ie de priz accentuat i un grad de uzur

Faza dispersat umplutura anorganic (filler) Din punct de vedere al granulometriei, r inile compozite se pot clasifica n:
o compozite cu particule mari macroparticule macrofiller ( = 10-100 Q m o compozite tradi ionale (conven ionale) cu midiparticule ( = 1-10 Q m), au o pondere a

umpluturii anorganice de 75-80% ca volum,

o compozitele cu microumplutur (microfilleri cu = 0,01-0,1 Q m), o compozi ie omogen : n care particulele de Si coloidal sunt dispersate omogen i uniform n

masa fazei organice;

o compozi ie heterogen (cu filler organic) n care particulele din compozit prepolimerizat cu = 1-20 Q m i o cantitate mic de Si pirogenic au fost ad ugate fazei organice. o Compozitele hibride.

Reac ia de polimerizare Reac ia de priz a r inilor compozite poate fi declan at chimic (r ini compozite autopolimerizabile), sau luminos (fotopolimerizabile), sau mixt (dual). 2. Cimenturile ionomere de sticl

35

In restaurarea coronar , cimenturile glass ionomere sunt considerate ast zi materiale indispensabile, fiind utilizate ca lineri, baze, materiale de restaurare tranzitorie sau de lung durat reconstituire coronar :
y y y y

i chiar materiale de

glass ionomeri conven ionali: Fuji IX (GC); Ionobond (Voco); glass ionomeri cu particule metalice: Argion (Voco); ChelonSilver (Espe); glass ionomeri cu vscozitate crescut :KetacMolar (ESPE); glass ionomeri modifica i cu r in : Vitrebond (3M);Vitremer (3M); Fuji II LC (GC). i cement, fiind materialele care

Cimenturile ionomere de sticl ader chimic la smal , dentin

permit prepararea cea mai conservatoare, limitat doar la exereza esuturilor alterate. Un avantaj al cimenturilor glass ionomere este faptul c ader la dentina umed f r s necesite un adeziv intermediar, a a cum se ntmpl n cazul compozitelor. De i biocompatibilitatea cimenturilor ionomere de sticl este nc subiect de controverse, se pare c reac iile pulpare survenite chiar i n cazul unor cavit i profunde sunt de scurt durat i reversibile. Cimenturile ionomere de sticl sunt materiale de restaurare co ronare care pot fi considerate bioactive, avnd propriet i antimicrobiene i de remineralizare. Indica ii i contraindica ii ale cimenturilor ionomere Indica ia de elec ie a acestui material este aceea de liner sau baz n obtura ii laminate de tip sandwich deschis sau nchis n asociere cu r inile compozite dar i cu amalgamul de argint, c ruia i confer o baz solid , izolatoare termic i electric. Opacitatea ca i imposibilitatea ob inerii unei suprafe e lucioase pe termen lung, determin utilizarea lor n restaurarea din ilor frontali doar n cazul cavit ilor de clasa a III de amplitudine -a, foarte redus , sau ca material tranzitoriu ce urmeaz a fi colat ulterior cu r ini compozite. In schimb, adeziunea chimic excelent la toate tipurile de esuturi dure dentare ca i sensibilitatea lor tehnic mai redus dect n cazul materialelor compozite, fac din aceste materiale solu ia optim pentru restaurarea leziunilor cervicale carioase i necarioase n zone pu in vizibile sau la pacien i care nu sunt foarte exigen i n ceea ce prive te aspectul estetic al tratamentului. O alt aplica ie specific cimenturilor ionomere de sticl este obturarea prepara iilor de tip tunel pentru leziunile proximale incipiente, frecvente la pacien ii acestei grupe de vrst . In cazul componentei ocluzale a cavit ilor de clasa a II-a ca i n cavit ile de clasa I, unde solicit rile ocluzare au punct de aplicare la marginea sau pe suprafa a restaur rilor, nici un tip de ciment ionomer de sticl nu poat fi utilizat pentru obtura ii de lung durat ci doar pentru obtura ii provizorii sau tranzitorii, Intruct cimenturile glass ionomere sunt materiale adezive, calitatea sigil rii marginale depinde n primul rnd de calitatea adeziunii stabilite ntre material i esuturile dure dentare. Chiar

36

dac nu se utilizeaz sisteme adezive care s intermedieze microreten ia mecanic

i leg turile

chimice la nivelul interfe ei, este obligatorie ob inerea unei cavit i curate i uscate (dar nu desicate), necontaminat de saliv , snge sau detritusuri. Pentru unele produse se recomand condi ionarea dentinei cu solu ii care ndep rteaz detritusurile rezultate n urma prepar rii, pentru crearea unei interdifuziuni cu dentina subjacent . Ca i n cazul r inilor compozite, protec ia dentinei cu un liner pe baz de hidroxid de calciu se recomand numai n cazul cavit ilor foarte profunde sau cu dentin afectat sau hipersensibil . Cimenturile ionomere de sticl sunt sensibile tehnic, necesitnd o dozare foarte corect a amestecului, pentru a asigura att rezisten a mecanic suficient ct i adeziunea chimic adecvat . Sistemele precapsulate sunt avantajoase deoarece simplific procedura de preparare i faciliteaz inser ia materialului n cavitate prin injectare, diminund riscul inglob rii aerului. Materialul se modeleaz cu instrumente de plastic, iar excesul se ndep rteaz dup priza primar utiliznd instrumente manuale ascu ite. Majoritatea cimenturilor modificate cu r in necesit fotoactivare timp de 40 de secunde pentru fiecare strat de material aplicat dar unele materiale de acest tip con in i un sistem chimic de ini iere a polimeriz rii r inii, permi nd priza materialului chiar n absen a sursei de fotoactivare. In cazul utiliz rii cimentului ionomer de sticl ca material de baz , materialul de restaurare (compozit sau amalgam) se poate aplica n aceia i edin , dup nt rirea complet a cimentului. Unele studii recomand mordansarea suprafe ei cimentului ionomer de sticl simultan cu smal ul i dentina, anterior aplic rii sistemului adeziv corespunz tor compozitului utilizat. In cazul aplic rii cimentului ionomer de sticl ca material de restaurare unic, obtura iile pot fi prelucrate mecanic cu pietre diamantate la cteva minute dup nt rire deoarece produsele moderne sunt mult mai pu in sensibile la deshidratare i umiditate. Totu i, se recomand amnarea finis rii i lustruirii obtura iilor cu ciment ionomer de sticl , cel pu in 24 de ore, timp n care se protejez obtura ia prin aplicarea unui lac sau a unei r ini fotoactivate. 3. Amalgamul de argint Principalul amalgam utilizat ast zi in stomatologie este amalgamul de argint non gama 2, cu con inut mare de cupru (12-30% cupru), care are propriet i fizice i chimice ameliorate demonstrate de peste 20 de ani de studii clinice i de laborator. Aliaj de argint Tradi ional Non Gama2 Denumire comercial Spheralloy Optalloy Dispersalloy i performan e clinice superioare n compara ie cu amalgamul de argint tradi ional, calit i

37

Cupralloy Tytin Sybraloy Principalele calit i ale amalgamului de argint constau n durabilitatea considerabil cost sc zut, care determin carioase la nivelul din ilor laterali. De i amalgamele dentare nu ader satisf c toare chiar la structurile dentare, etan eitatea restaur rilor este n mare m sur prin i n cazul aliajelor conven ionale, fiind asigurat i pre ul de i ast zi utilizarea ca material de elec ie n restaurarea leziunilor

fenomenul de autosigilare legat de procesul de coroziune. Apari ia sistemelor adezive speciale pentru amalgam a mbun t it notabil etan eitatea acestor materiale, diminund riscul colora iilor esutului adiacent i a permis realizarea unor prepar ri mult mai conservatoare, comparabile dimensional cu cavit ile pentru materiale compozite i cimenturi ionomere de sticl . Introducerea amalgamelor non- -2 n practic a redus considerabil o serie de dezavantaje legate n primul rnd de dilatarea mercuroscopic , modificarea de culoare, defectele marginale i eliberarea mercurului secundar coroziunii. Ca urmare, de i n anumite ri utilizarea amalgamelor tradi ionale este interzis , amalgamele non- -2 continu s fie aplicate n zona lateral . Componentele din amalgam pot induce reac ii alergice foarte rar iar cantitatea de mercur eliberat n timpul plas rii i ndep rt rii acestor restaur ri este foarte redus , numeroase alte surse de poluare cu mercur fiind prezente n alimente, ap Propriet ile de fluaj i creep ale amalgamului Fenomenul de fluaj se m soar ce amalgamul a f cut priza i reflect ac ioneaz n timpul prizei amalgamului i reflect modific rile dimensionale ale acestuia cnd este solicitat. Creep-ul, pe de alt parte, se m soar de regul dup modific rile dimensionale constante, cnd asupra lui for e statice sau dinamice (m sur torile cele mai semnificative sunt sub solicit ri i aer.

dinamice periodice, care evit solicit rile ocluzale). Creep-ul este definit ca o deformare continu . El este foarte pronun at dincolo de o anumit temperatur numit temperatura echicoeziv , cnd legaturile intergranulare se modific de la terminale la dislocarea materialului, urmand tiparul misc rilor de dizlocare ale obtura iei, facilitnd deformarea vibil a acesteia. Este recunoscut faptul c , cu cat energia utilizat n condensare este mai mare, cu atat mai redus va fi creep-ul. Indica i i mod de aplicare Indica iile amalgamului de argint cuprind restaur ri ale leziunilor carioase primare mari i medii situate pe fe ele ocluzale, proximale i cervicale ale molarilor i premolarilor.

38

Pentru a minimaliza riscul expunerii la mercur n timpul prepar rii aliajului, se utilizeaz materiale precapsulate, controlul strict al de eurilor i uneori diga i aspiratorul chirurgical. Condesarea manual , de i mai laborioas , prezint o serie de avan fa de condensarea mecanic sau taje ultrasonic , fiind mai pu in riscant i asigurnd un material cu un con inut uniform de mercur.

39