UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU FACULTATEA STOMATOLOGIE CATEDRA STOMATOLOGIE TERAPEUTIC

Date moderne referitoare la etiologia i patologia cariei dentare

Student:Calara Octavian, grupa 3508 Conf. Univ. Chetru Viorica

Cuprins Introducere Terenul favorabil Calitatea smalului dentar Lichidul bucal Microflora bucal cariogen Placa bacterian dentar Substratul alimentar fermentabil Rolul cariogen al hidrocarburilor Hidrocarburile cu poteniale cariogene maxime Obligativitatea contactului direct al hidrocarburilor cu dintele Teoriile mecanismelor externe n geneza cariei dentare Teoria chimico-parazitar Teoria proteolitic Teoria proteolizei-chelaiunii Teoriile mecanismelor interne n geneza cariei dentare

INTRODUCERE n etiologie cariei dentare au fost incriminai factori multipli de origine intern sau extern organismului. Dei n anumite situaii cu manifestri clinice particulare rolul factorilor interni nu poate fi negat, n majoritatea covritoare a cazurilor caria dentar apare fr echivoc ca rezultat al aciunii unor factori exteriori. Explicarea mecanismului de producere al cariei dentare a adus n discuie numeroase ipoteze. Astzi se cunosc circa 400 de teorii referitor la geneza cariei dentare, cele mai vechi i cunoscute de specialiti sunt teoriile de genez ale lui Miller, Gottlieb, Eintin, Scharz i Martin. ns doar un numr restrns de teorii au nfruntat trecerea timpului, n pofida faptului c nici una dintre ele nu ofer singur argumente suficient de convingtoare. Studiile clinice i experimentale din ultimele decenii acrediteaz ns ideea c un fenoment att de complex cum este caria dentar depinde de factori cauzali multipli, care trebuie s acioneze simultan pentru declanarea procesului de mbolnvire, ceea ce conduce la ipoteza unei triade de foctori etiologici: terenul, flora micorbian i alimentaia (Kriechevsky, Keyes). TERENUL FAVORABIL Calitatea smalului dentar Rezistena smalului dentar fa de carie este, n bun parte, condiionat de structura sa, care este determinat, la rndul ei, pe de o parte de influenele ce s-au exercitat asupra dintelui n perioada de dezvoltare, iar pe de alt parte de influenele exogene i endogene exercitate asupra dintelui adult. n perioada de dezvoltare dobndirea rezistenei la carie a unui dinte reprezint aproape n ntregime, achiziia acestei perioade, fiind tributar desfaurrii normale a tuturor metabolismelor intermediare. Instalarea unor tulburri metabolice produse de o alimentaie neraional, discrinii sau boli intercurente, pot avea o serie de repercusiuni asupra germenului dentar n formare la ft, n cazul gravidei, sau asupra dezvoltrii i mineralizrii dinilor permaneni n cazul copiilor. Consecin acestora este o structurare deficitar a esuturilor dure dentare n dispunerea cristalelor de hidroxiapatit din smal i din dentin, intr-o arhitectur modificat fa de cea normal (displazii) i cu micorarea coninutului n saruri minerale, concomitent cu creterea cantitii de esut organic (hipoplazii). Displaziile i hipoplaziile fac parte din grupul distrofiilor dentare, fiind capabile s favorizeze apariia procesului carios, sau s grbeasc evoluia sa prin acumulare de microorganisme bucale acidogene i hirocarbonate fermentabile n defextele de structur ale smalului. Graviatatea distrofiilor este n funcie direct de momentul apariiei tulburrilor metabolice n cursul forrii smalului, cu ct mai precoce cu ct mai grav, de intensitatea i durata acestor dismetabolisme, de cumularea mai multor factori dismetabolici, precum i de nsumaea aciunii acestora de-a lungul mai multor etape de dezvoltare a dintelui. Din aceast perspectiv, cunoscnd ct mai bine factorii care pot perturba etapele de formare a smalului i anume: constituirea matricei organice, mineralizarea i maturarea preeruptiv, cresc i posibilitile de prevenire a cariilor dentare.

1. Perturbarea formrii matricei organice a smalului poate aprea n caz de : caren de vitamiana A, C; bolile infecto-contagioase, alimentaia srac n proteine, n sarcin i alaptare etc. 2. Perturbarea mineralizrii matricei smaltului poate aprea n caz de: caren de calciu i fosfor; modificarea raportului normal calciu-fosfor din alimentaie (de la 2/1 la 1/3); carena de vitamina D; dereglri hormonale etc. 3. Perturbarea maturrii preeruptive a smalului poate aprea n caz de: caren de flor, claciu i fofai; dereglri hormonale etc. Lichidul bucal Alcatuit n cea mai mare parte din saliv are o compoziie complexp, n alctuirea sa intrnd secretate de antul gingival, sau pungile parodontale, produsele rezultate din degradrile resturilor alimentare i din activitatea enzimatic a florei microbiene, precum i elementele provenite din exercitarea funciei emunctoriale a mucoasei bucale. Protecia anticarioas a lichidului bucal se exercit n esen, prin intermediul a trei factori: proprietile fizice, chimice i antimicrobiene ale secreiei salivare. 1. Proprietile fizice ale secreiei salivare. Fluxul salivar. Se tie c salivaia abundent contribuie la actul de autocurire splnd de pe suprafaa dentar resturile alimentare aderente, mpiedicnd concentrarea florei microbiene numai pe anumite zone i dispersnd activitatea enzimatic n ntreaga cavitate bucal. Vscozitatea salivei. O saliv foarte vscoas favorizeaz reinerea i aderarea resturilor alimentare pe suprafaa dintelui i n spaiile retentive ale arcadelor dentare, crend condiii optime debutului procesului carios. Vscozitatea depinde de cantitatea de mucin care, la rndul ei este invers proporional cu cantitatea de saliv secretat. 2. Proprietile chjmice ale lichidului bucal. Activitatea enzimatic. Cea mai important enzima salivar este alfa amilaza, cu un rol n digestia hidrocarbonatelor. Sistemele tampon salivare. pH-ul cobort al lichidului bucal nu ofer o protecie anticarioas eficient, datorit slabei capaciti de tamponare a aciditii rezultate din activitatea enzimatic i microbian. Un pH apropiat de neutralitate sau de zonele alcaline, dimpotriv ofer dinilor o protecie anticarioas. Remeneralizarea smalului cariat. Saliva uman are un potenial deosebit de remineralizare a smalului cariat. Mecanismul const n precipitarea ionilor de calciu i fosfat din lichidul bucal sub forma unor fosfai de calciu insolubili care se incorporeaz n smal, desfiinind defectele incipiente aprute prin demineralizri superficiale. 3. Proprietile antimicrobiene ale lichidului bucal. Lizozimul. O carbohidraz care scindeaz polizaharide din constituia peretelui celular al microorganismelor, inhib aderena bacteriilor la hidroxilapatit i provoac liza lor.

Peroxidaza. Un factor antimicrobian activ asupra lactobacilor i altor specii bacteriene. Imunoglobulinele. n special IgA, dar i IgG i Ig M care ating 1-3% din valoarea plasmatic. Concentraia lor salivar este invers proporional cu cantitatea salivar secretat. Aglutinele. Sunt incriminate n inhibarea creterii i producererii lizei lactobalilor. Opsoninele. Sunt alctuite din IgG i IgM i anumii constitueni ai complementului. Mecanismul de aciune se manifest prin sensibilizarea microorganismelor pentru a fi mai uor fagocitate de ctre leucocite. MICROFLORA BUCAL CARIOGEN

Prin temperatur, umiditate, pH-ul, marea varietatede substraturi nutritive i condiiile de aero- sau anaerobioz, cavitatea bucal asigur condiii ideale de via i multiplicaer pentru microorganisme. Microflora bucal are un caracter mixt, saprofit, fiind alctuit din numeroi i diveri streptococi, ntre care predomin grupul streptococilor viridans (Str. Mutans, Str. Salivarus, Str. Sanguinus, Str. Mitis, Str. Milleri) alcturi de care se ntlnesc stafilococi, diplococi i bacili gram-pozitivi, bacili fusiformi i bacteroides, Veillonella, Neisseria, levuri, spirochete, spirili, vibrioni, microorganisme filamentoase etc. Microorganismele saprofite obinuite ale cavitii bucale provoac apariia proceselor carioase dac se pstreaz regimul alimentar cariogen. Din aceast perspectiv se poate considera c fiind produs de microorganisme i avnd drept agent cauzal, de obicei un streptococ, caria dentar este, n linii mari, la animale de experien, o boal infecioas. Ea depinde, ns, de felul alimetaiei, animalele hrnite cu o diet lipsit de hidrocarburi nefcnd carii. Placa bacterian dentar Binomul patogenic alimentaie cariogen/flor microbian acidogen ia natere la nivelul plcii bacteriene dentare. Placa bacterian constituie un sistem ecologic microbian viguros, bine adaptat mediului su, avnd o activitate metabilic intens, sistem care se prezint sub forma unui strat mucoglicoproteic, puternic aderent la suprafaa dintelui. Acest sistem reprezint un important potenial patogenic, att pentru smal ct i pentru parodoniul marginal. Placa bacterian ia natere iniial sub forma unor centre de condensare, predominant la nivelul spaiilor aproximale i n apropierea rebordului gingival, care se unete i se extind, cuprinznd o suprafa tot mai mare. Formarea plcii este favorizat de coborrea pH-ului bucal spre zone acide, lipsa igienei bucale, predominarea hidrocarburilor n alimentaie, creterea concentraiei ionice, n special cu ioni bivaleni, creterea cantitii de mucin secretat de grandele salivare i creterea concentraiei celulelor epiteliale n lichidul bucal, printr-o descuamare exagerat a mucoasei. Potenialul patogenic al plcii dentare se datoreaz numrului imens de microorganisme pe o suprafa mic, cele mai numeroase fiind acidogene. S-a constatat c la indivizii carioreceptivi exist n plcile bacteriene semnificativ mai multe microorganisme acidogene dect la indivizii carioimuni.

SUBSTRATUL ALIMENTAR FERMENTABIL Alimentaia ocup un loc semnificativ printre cauzele cariei dentare, echilibrul su sub aspectul raportului cantitativ dintre principiile alimentare fiind un important factor profilactic. Dintre alimente, efectele cariogene cele mai active le au hidrocarburile n faza prerezorbtiv, n special asocierea dulciurilor cu finoasele. Rolul cariogen al hidrocarburilor Relaia dintre glucide i carie este confirmat de numeroase observaii clinice i experimentale. Primul studiu epidemiologic modern, efectuat n 1935 n Groenlanda, a comparat indicele de mbolnvire carioas a populaiei din centrul insulei, a crei hran rmasese neschimbat de sute de ani, cu cel al populaiei din vestul insulei care a abandonat regimul alimentar strmoesc alctuit din grsimi i proteine, n favoarea conservelor, a cerealelor i dulciurilor importate. Creterea numrului de carii a fost semnificativ la cel de-al doilea lot. Statisticele arat c, n timpul celui de-al doilea rzboi mondial, cnd reducerea hidrocarburilor din alimentaie s-a fcut cu aproape 2/3, a sczut n mod esenial i numrul de carii, pentru ca dup rzboi, odat cu reluarea alimentaiei obinuite, indecele de afectare prin carie s depeasc nivelul antebelic. Cercetrile ulterioare au scos n eviden c n produsele alimentare naturale neprelucrate, exist unele substane care scad incidena cariei. Astfel, fina neagr de gru, melesa i siropul de trestie de zahr nerafinat reduc solubilitatea hidroxiapatitei, comparativ cu produsele rezultate prin rafinarea lor, datorit prezenei unor fosfai organici sau unor substane tampon. Obligativitatea contactului direct al hidrocarburilor cu dintele Prezena hidrocarburilor n cavitatea bucal, ca substrat pentru aciune fermentativ a microorganismelor cariogene, este obligatorie pentru producerea cariei dentare. Efecttul cariogen al hidrocarburelor nu depinde numai de contactul lor cu dintele, ci i de durata acestui contact. Un rol important n acest sens l are consistena fizic a alimentelor. Alimentele moi sunt mai cariogene dect cele tari ca i cele sub form de pulberi fine fa de cele lichide. De asemenea, vscozitatea i adezivitatea unor produse zaharoase (caramele, jeleuri, rahat, alvi) favorizeaz n mod deosebit apariia cariei prin staionarea ndelungat n cavitatea bucal, ndeosebi n locurile retentive, unde autocurirea este insuficient. Asocierea lipidelor n preparatele zaharoase le reduce timpul de retenie pe dinte i deci nocivitatea. Hidrocarburile cu poteniale cariogene maxime Pentru a exercita o aciune cariogen notabil, n afara ingerrii n cantiti apreciabile sau la intervale frecvente i a staionrii ct mai ndelungate n cavitatea bucal, glucidele trebuie s fie degradate rapid de microflora acidogen pn la acizi organici. Zaharoza este hidrocarbura cu cel mai nsemnat potenial cariogen deoarece pentru nmulire i dezvoltare este utilizat de microorganisme mai mult dect oricare principiu nutritiv. Dup potenialul cariogen al hidrocarburilor se consider c zaharoza i fructoza sunt cele mai nocive, urmate de glucoz, lactoz i maltoz.

TEORIILE MECANISMELOR EXTERNE N GENEZA CARIEI DENTARE Teoria chimico-parazitar Potrivit acestei teorii enunate de Miller, caria dentar ncepe de la suprafaa smalului printr-o demineralizare produs de acizii organici de fermentaie rezultai n urma aciunii enzimatice a microorganismelor acidogene asupra higrocarbonatelor. n brea creat n smal prin demineralizare ptrund microorganisme acidogene care continu procesul de decalcifiere declanat, precu i microorganismele proteolitice, care dezagreg substana organic din smal. Prismele alterate se disociaz i se prbuesc, dnd natere unei caviti n care substana organic din prile dure ale dintelui ca i resturile alimentare ptrunse i retenionate constituie medii de cultur pentru dezvoltarea i intesificarea activitii lor. Teoria chimico-parazitar nu reuete s dea explicaii satisfctoare la o serie de fenomene cum sunt: Lipsa cariilor n absolut toate spaiile retentive ale arcadelor dentare la indivizii carioactivi, dei se intrunesc condiiile optime de pH; Mecanismul raportului dintre procesele de demineralizare i remineralizare de care depinde evoluia sau stagnarea proceselor carioase, respectiv vindecarea unor carii incipiente; Apariia brusc a unor carii multiple la dinii unor indivizi indemni de varii pn atunci i care pstreaz o igien bucal corect; Apariia simultan a unor carii cu localizare simetric pe dinii omologi; Distrugerea progresiv prin procese carioase numai a celor 4 incisivi superiori, ntre vrsta de 14-18 ani (sindromul Dubreuil-Chambardel); Apariia unor recideve de carie la acelai dinte n pofida celui mai corect tratament; Cazurile de carie generalizat oprite brusc din evoluie de partea unde este lezat simpaticul cervical. Teoria proteolitic Elaborat de Leber, Underwood i alii i conturat de ctre Gottlieb n forma sub care este astzi cunoscut, teoria proteolitic susine c mecanismul de producere a cariei const ntr-un proces iniial de dezintegrare a substanei organice din esuturile dure dentare ca urmare a ptrunderii microorganismelor proteolitice din flora saprofit bucal, n profunzimea smalului i apui mai departe n dentin. Declanarea atacului cariogen n smal ar avea loc, dup adepii teoriei proteolitice, de-a lungul zonelor cu un coninut bogat n substane organice, cum sunt tecile prismelor, substana interprismatic, lamelele, fusurile, smocurile smalului. Liza substanei organice d natere unor spaii microscopice care permit ptrunderea microorganismelor acidogene responsabile de demineralizare i prbuirea prismelor de smal cu formarea cavitii carioase. Teoria proteolitic nu ia n consideraie aspectele legate de aciunea complex a mediului bucal, rezistena esuturilor dure dentare i integrarea dintelui n economia general a organismului. Teoria proteolizei-chelaiunii Aceast ipotez asupra genezei cariei dentare elaborat n 1954 de Schtz i Martin consider cariile drept efect al demineralizrii esuturilor dentare prin intermediul reaciilor de chelare.

Prin chelaiune se nelege o reacie fizifo-chimic ntre ioni metalici i radicali organici i anorganici cu formarea, independent de pH-ul local, a unor combinaii complexe n care ionul metalic este legat stabil. TEORIILE MECANISMELOR INTERNE N GENEZA CARIEI DENTARE Pprnind de la observaiile clinice care nu pot explica debutul procesului carios printr-una din ipotezele etiopatogenice comentate, unii autori consider caria dentar ca rezultat al tulburrilor produse n esuturile dentare pe cale neurohormonal. Din acest motiv, teoriile aa-numite interne au la baza considerentul c dintele, n totalitatea sa, reprezint un organ pe deplin n circuitul metabolic al macroorganismului. Observaiile clinice i cercetrile experimentale au dus la emiterea unor ipoteze privind rolul factorilor generali. 1. esuturile dure dentare formeaz o entitate biologic, mpreun cu mediul salivar i sngele din pulpa dentar. n acest context, dintele joac rolul unei membrane semipermiabile, care dirijeaz schimburile ionice i hidrice dintre snge i saliv. Caria dentar este astfel considerat drept o boal a organului dentar, care apare cnd se produc disfuncii ale componentelor unitii dinamice biologice saliv- dinte- snge, datorit scderii consecutive a rezistenei esuturilor dure dentare (Eggers-Lura). Diveri ageni cariogeni, cum sunt microorganismele, acizii sau enzimele, n condiiile de sidfuncie, ot deveni active roducnd deperdiia componentei minerale i organice a dintelui. 2. Un alt mecanism endogen ne ofer teoria enzimatic, care cosider c anumite excitaii patologice, sau leziuni, la nivelul sistemului central pot produce modificri biochimice n compoziia limfei dintinare. Conform acestei teorii etiopatogenice procesul carios ar ncepe n interiorul esuturilor dure dentare, urmnd o evoluie centrifug, dispre dentin spre smal (Csrney). Aceast ipotez este infirmat de o serie de dovezi clinice dintre care amintim depunerea dentinei secundare, apariia cariilor la dinii devitali, precum i formarea cariilor de contact. 3. Mult discutat a fost i ipoteza neurodistrofiei. Care afirmp c la baza bolii cariose st o tulburare a centrilor nervoi trofici (Dechaume, Entin, Fargin-Fayolle, Lukimski). Tulburrile consecutive de ordin general se repercuteaz, la rndul lor, asupra structurii i funiei trofice a odontoblatilor. Distrofia localizat a odontoblatilor care apare n aceste condiii, se produce la nivelul esuturilor dure dentare prin fenomenul de demineralizare. Semnele distrofice preced cu cteva luni leziunea carioas propriu-zis, sub forma unor simptome premonitrii i anume sensibilitatea la dulce i acru. Tulburrile biochimice se traduc clinic prin apariia n smal a unei pete cretoase, dup care urmeaz un proces de decalvifiere a smalului i dentinei, urmat de necroza lor i apariia cavitii carioase. Astfel, conform acestei ipoteze, caria dentar ar fi o necroz neurotrofic.

Bibliografie Memet Gafar, Odontologie. Caria dentar, Bucureti, 1995. Alexei Terehov, Corneliu Nstase Odontologie. Practica modern, Chiinu, 2012. .. , Medicin stomatologic Nr 1 (26) 2013 http://ro.wikipedia.org/wiki/Carie_dentar%C4%83