farSISTEMUL RESPIRATOR

Sistemul respirator, systema respiratorium, constituie totalitatea organelor ce contribuie la realizarea unei funcii de importan vital asigurarea organismului cu oxigen i eliminarea din organism a dioxidului de carbon (fig. 74). Respiraia prezint un fenomen fiziologic foarte complicat, care cuprinde dou faze importante, indispensabile vieii: 1) respiraia pulmonar; 2) respiraia tisular. Oxigenul absorbit de plmni este dus cu sngele arterial la esuturi. Aici are loc respiraia tisular (arderile intracelulare), nsoit cu degajarea dioxidului de carbon, care se ntoarce prin vene, cu sngele venos, n plmni, unde este eliminat n mediul ambiant. n realizarea acestui proces, sngele este cel care vehiculeaz ntre plmni i esuturi. Prin urmare, respiraia pulmonar este numai o faz preliminar, prin care n organism ptrunde oxigenul necesar metabolismului i se elimin dioxidul de carbon. n morfologia acestui sistem deosebim cile respiratorii i organele respiratorii plmnii.
Fig. 74. Organele sistemului respirator: 1 cavum nasi; 2 pharyngs; 3 cavum oris; 4 cartilago epiglottica; 5 plica vestibularis; 6 ventriculus laryngis; 7 plica vocalis; 8 cartilago tyroidea; 9 cavum laryngis; 10 trachea; 11 bifurcatio tracheae; 12 bronchus principalis dexter; 13 bronchus principalis sinister; 14 lobus superior pulmonis dextri; 15 lobus superior pulmonis sinistri; 16 lobus medius pulmonis dextri; 17 lobus inferior pulmonis sinistri; 18 lobus inferior pulmonis dextri. 1 2 5 7 3 4 6 8 9 10 12 14 16 18 148 17 11 13 15

Cile respiratorii sunt reprezentate de cavitatea nazal, nazofaringe, orofaringe, laringe, trahee i bronhii de diferit calibru, inclusiv i bronhiolele, prin care are loc transportul aerului inspirat bogat n oxigen n alveolele pulmonare i suprimarea dioxidului de carbon. Din organele enumerate, cavitatea nazal i faringele sunt numite ci respiratorii superioare, iar laringele, traheea i bronhiile ci respiratorii inferioare. n aceste organe aerul se nclzete, se purific i se umecteaz. Prin cile respiratorii aerul ptrunde n alveolele pulmonare nconjurate de o reea capilar alveolar unde, prin difuziune, are loc metabolismul gazos dintre aerul inspirat i snge. Acesta este nivelul unde sngele i aerul se gsesc n contact pe o mare suprafa. Pentru efectuarea respiraiei i asigurarea incontinu a circulaiei aerului, cile respiratorii prezint urmtoarele trsturi: ele reprezint un schelet dur constituit din elemente osoase i cartilaginoase, ce prentmpin prolabarea pereilor; suprafaa intern a cilor respiratorii este acoperit cu o tunic mucoas bogat n vase sangvine i glande, epiteliu ciliar, noduli limfoizi, ce contribuie la nclzirea, umectarea, curirea aerului, ndeplinind i funciile de protecie biologic; pereii foarte subiri i umiditatea tunicii mucoase a organelor respiratorii, ce asigur permiabilitatea gazelor; suprafaa mare a alveolelor pulmonare, ce asigur posibilitile maximale de contact cu aerul inspirat.

Nasul
Deosebim nasul extern i cavitatea nazal. Nasul extern, nasus externus, care reprezint o proeminen median, de form piramidal, situat n mijlocul feei, este constituit din patru regiuni (fig. 75): rdcina nasului, radix nasi, cu sediul n depresiunea dintre frunte i nas glabela; apexul nasului, apex nasi, care privete inferior i prezint dou orificii, numite narine, nares, fiind porile de acces ale aerului n cavitatea nazal i de evacuare a acestuia. Ele sunt separate de partea mobil a septului nazal; dorsul nasului, dorsum nasi, care se formeaz la unirea prilor laterale ale nasului extern i se ntinde de la rdcin i pn la vrful nasului; profilul este variabil,
149

dup individ, i poate fi rectiliniu, concav (crn), convex (nas hipocratic) i deviat; aripile nasului, alae nasi, reprezint partea inferioar mobil a feelor laterale. Exteriorul nasului este determinat de scheletul osteocartilaginos. Poriunea superioar a nasului este osoas, imobil i format de oasele nazale, apofizele frontale ale maxilei, spina nazal anterioar i apofizele palatine ale maxilei. Scheletul jumtii inferioare a nasului este cartilaginos, format de cartilajele nazale laterale, cartilago nasi lateralis, ce reprezint dou lame triunghiulare situate de o parte i de alta a liniei mediane pe feele laterale ale nasului. inferior de aceste cartilaje se afl cartilajul mare al aripii nasului, cartilago alaris major. ntre cartilajele laterale i cartilajul mare al aripii nasului sunt amplasate 1-2 cartilaje accesorii, cartilagines nasi accessoriae. Aripile nasului, pe lng cartilaje mari cuprind i formaiuni conjunctivale fibroase, care permit remodelarea formei nasului. n spatele acestor formaiuni fibroase se afl 1-2 cartilaje alare mici, cartilagines alares minores, poriunea inferioar a crora delimiteaz nrile. Poriunea anterioar a septului nazal este format de cartilajul impar al septului nazal, cartilago septi nasi, n forma literei T, care prin marginea superioar se unete cu lama perpendicular a etmoidului, iar prin cea posterioar cu vomerul; lama transvers formeaz o parte a dorsului nasului i se 9 incurbeaz pe prile laterale 8 pn la aripile nasului.
Fig. 75. Scheletul nasului extern: 1 cartilagines alares minores; 2 nares; 3 cartilago alaris major; 4 cartilagines nasales accessoriae; 5 cartilago nasi lateralis; 6 cartilago septi nasi; 7 os nasale; 8 processus frontalis maxillae; 9 os frontale. 7 6 5 4 3 2 150 1

Cavitatea nazal, cavum nasi, prin septul nazal este mprit n dou jumti care comunic cu: sinusurile paranazale, situate n jurul ei; anterior, prin dou nri, cu exteriorul; posterior, prin coane, choanae cu rinofaringele. Septul nazal, septum nasi, este format din trei pri: anterioar membranoas, pars membranacea, medie, cartilaginoas, pars cartilaginea i posterioar, pars ossea. Primele dou poriuni formeaz partea mobil a septului nazal, pars mobilis septi nasi. La cavitatea nazal deosebim vestibulul nazal, vestibulum nasi, i cavitatea nazal propriu-zis, cavitas nasi propria (fig. 76). Frontiera dintre ele reprezint o proeminen de pe peretele lateral, numit pragul cavitii nazale, limen nasi, format de marginea superioar a cartilajului alar mare. Prezena limen nasi are importan funcional, deoarece
27 26 25 24 23 22 1 2 3 4 5 6 7 8 9

21 20 19 18 17 16

10 13 12 11 14 Fig. 76. Cavitatea nazal: 1 crista galli; 2 recessus sphenoethmoidalis; 3 apertura sinus sphenoidalis; 4 sinus sphenoidalis; 5 meatus nasopharyngeus; 6 clivus; 7 tonsilla pharyngealis; 8 arcus anterior atlantis; 9 axis (C2); 10 plica salpingopharyngea; 11 palatum molle; 12 ostium pharyngeum tubae auditivae; 13 plica salpingopalatina; 14 palatum durum; 15 labium superius; 16 meatus nasi inferior; 17 concha nasalis inferior; 18 vestibulum nasi (nasale); 19 limen nasi; 20 meatus nasi medius; 21 concha nasalis media; 22 atrium meatus medii; 23 agger nasi; 24 os nasale; 25 meatus nasi superior; 26 concha nasalis superior; 27 sinus frontalis. 151

15

aerul e dirijat spre etajul superior (olfactiv) al cavitii nazale, prin inspiraii puternice i scurte; distrugerea acestei regiuni face ca simul mirosului s diminueze, iar restabilirea plastic a nasului extern readuce funcia olfactiv la normal. Din interior vestibulul este acoperit de piele care conine periori (vibrise) i glande sebacee. inflamaia glandelor sebacee anexate acestora dau natere furunculelor vestibulului nazal. Majorarea suprafeei cavitii nazale se datoreaz septului nazal i cornetelor nazale, trei la numr, care mpart cavitatea nazal n dou compartimente i meaturi nazale: meatul nazal comun, drept i stng, ce reprezint spaiul delimitat medial de septul nazal i lateral de marginile libere ale cornetelor nazale, meatul nazofaringean o fie vertical posterior de cozile cornetelor nazale, i cte trei meaturi de fiecare parte a cavitii nazale: meatul nazal superior, mediu i inferior, care comunic cu sinusurile paranazale. n meatul nazal superior se deschid, prin intermediul unor orificii, celulele etmoidale posterioare i sinusul sfenoidal. n meatul nazal mediu, pe peretele lateral, tunica mucoas formeaz o duplicatur ce delimiteaz o fisur semilunar, hiatus semilunaris, n poriunea anterioar a creia se afl poriunea inferioar a infundibulului etmoidal, infundibulum ethmoidale, prin care se deschide sinusul frontal; n poriunea mijlocie a hiatului semilunar se deschid celulele etmoidale anterioare i medii, iar n poriunea posterioar sinusul maxilar. La nivelul extremitii posterioare a cornetului nazal mediu se afl orificiul sfenopalatin, foramen sphenopalatinum, prin care trec vasele sangvine i nervii cu acelai nume. n meatul nazal inferior, la 10 mm de la extremitatea anterioar a cornetului nazal inferior, se deschide orificiul canalului nazolacrimal, canalis nasolacrimalis. Cavitatea nazal este acoperit de tunica mucoas, tunica mucosa. Ea ader intim la pericondru i la periostul pereilor cavitii nazale i ptrunde n sinusurile paranazale; la nivelul choanelor aceasta se continu cu mucoasa rinofaringelui, iar prin canalul nazolacrimal cu cea a sacului lacrimal. n sinusuri tunica mucoas este mai subire, mai srac n glande mucoase i mai puin vascularizat, realiznd la acest nivel i funcia de periost. Continuitatea mucoasei nazale cu mucoasa sinusurilor paranazale explic posibilitatea propagrii inflamaiilor mucoasei
152

nazale (rinita) la sinusuri (sinusit, care poate fi frontal, maxilar, etmoidal i sfenoidal). Anterior mucoasa nazal se continu cu epiteliul vestibulului nazal, asemntor ca structur cu pielea. n conformitate cu particularitile morfologice i funcionale deosebim dou regiuni ale tunicii mucoase: inferioar, numit regiune respiratorie, regio respiratoria, i superioar, regiunea olfactorie, regio olfactoria. Regiunea respiratorie rspunde peretelui inferior al cavitii nazale, cornetului inferior i mijlociu, i meaturilor nazale inferior i mediu. Mucoasa acestei regiuni este tapetat cu epiteliu stratificat nzestrat cu cili vibratili i numeroase glande seroase, mucoase i mixte prin secreia crora mucoasa se menine umed i umezete aerul inspirat. Cilii i mucusul secretat de glande contribuie la reinerea impuritilor i purificarea aerului. n secretul glandelor nazale se conine mucina i lizozimul ce posed proprietatea de dezinfectare. Bogata reea vascular din tunica mucoas creeaz condiii favorabile de nclzire a aerului inspirat pn la 32-340 C. La nclzirea aerului inspirat contribuie i plexul cavernos venos al cornetelor, plexus cavernosus conchae, care este bine dezvoltat la nivelul cornetului inferior i a poriunii antero-inferioare a septului nazal membranos. Aceste regiuni se numesc locus Kisselbachii. Aici hemoragiile nazale sunt relativ mai frecvente. La copilul nou-nscut esutul vascular cavernos nc lipsete, prin ce i se explic lipsa acestor hemoragii. Regiunea olfactorie corespunde cornetului nazal superior, bolii cavitii nazale i septului nazal de la acest nivel. Tunica mucoas a acestei regiunii conine celule neurosenzoriale, ce reprezint segmentul periferic - receptor al analizatorului olfactiv prin intermediul cruia se apreciaz calitatea aerului inspirat, mirosul, asigurndu-se i funcia de protecie. Cavitatea nazal mai ndeplinete i funcia de fonaie n calitate de rezonator. n caz de inflamaie a tunicii mucoase (rinit) are loc dereglarea vocii. Sinusurile paranazale, sinus paranasales, reprezint nite caviti pneumatice situate n oasele craniului facial i cerebral, ce comunic cu cavitatea nazal (fig. 77). Ele au rol de izolator termic i rezonator al
153

sunetelor. Sinusurile sunt cptuite cu o tunic mucoas subire ce concrete cu periostul; n ea lipsesc plexurile cavernoase. La nou-nscut este dezvoltat numai sinusul maxilar; celelalte sinusuri difereniindu-se mai trziu. Sinusul frontal apare la vrsta de 2 ani, cel sfenoidal la 3 ani, iar celulele etmoidale la 3-6 ani.
1 3 4 2 3 4 2 1

Fig. 77. Sinusurile paranazale: 1 sinus frontalis; 2 sinus maxillaris; 3 cellulae ethmoidales; 4 cavum nasi.

Sinusul maxilar, sinus maxillaris, cel mai voluminos, este situat n corpul maxilei, n form de piramid cu vrful ndreptat spre tuberozitatea maxilei, se mrginete cu fosa pterigopalatin. Baza reprezint i peretele lateral al cavitii nazale, pe ea se gsete orificiul de deschidere a sinusului, hiatul maxilar, hiatus maxillaris. Peretele anterior corespunde fosei canine. n acest loc peretele sinusului este cel mai subire, fiind utilizat n caz de deschidere a sinusului. Peretele posterior al sinusului este apropiat de celulele etmoidale posterioare i sinusul sfenoid, fiind n raport cu fosa infratemporal i pterigopalatin. Peretele superior al sinusului, la fel subire, formeaz planeul orbitei. Pe el se afl canalul i anul infraorbital prin care trece fasciculul vasculonervos infraorbital.
154

Peretele inferior, sau podeaua sinusului, este format de apofiza alveolar a maxilei, ce corespunde premolarului ii i molarilor i i ii. Lama osoas, ce desparte cavitatea sinusului de alveolele dentare, este subire i poate contribui la propagarea infeciei dentare la mucoasa sinusului maxilar. n unele cazuri rdcinile dinilor ptrund n cavitatea sinusului, afeciunile inflamatorii odontogene putnd cauza sinusite maxilare. Forma i dimensiunile sinusului maxilar sunt variabile i depind de vrst, sex, tip constituional, forma i dimensiunile maxilei. Volumul sinusului variaz de la 3-5 cm3 i pn la 30-40 cm3. Adeseori sinusurile sunt asimetrice. Sinusul frontal, sinus frontalis, este situat n osul frontal, are forma unei piramide cu baza ndreptat n jos i cu vrful n sus. Deosebim trei perei ai acestuia: anterior, posterior i inferior. Cel mai gros este peretele anterior, ndeosebi la nivelul arcului superciliar. Peretele posterior este cel mai subire. Peretelui inferior i se descriu partea nazal i orbital. Partea orbital, datorit ptrunderii celulelor etmoidale, la fel este subire. Pe peretele inferior (baza) se gsete un orificiu care continu cu canalul nazofrontal i prin infundibulul etmoidal se deschide n meatul nazal mijlociu. Sinusul frontal reprezint dou caviti asimetrice desprite printrun sept, septum intersinusale frontale. n unele cazuri acest sept poate lipsi. Sinusul poate fi i cu mai multe camere, iar volumul acestuia variaz mult: de la 3-5 cm3 i pn la 12 cm3. Sinusul sfenoidal, sinus sphenoidalis, este situat n corpul sfenoidului. Prezint ase perei: superior, inferior, anterior, posterior i doi laterali. Peretele superior este subire, fiind n raport cu aua turceasc, unde este adpostit hipofiza. Peretele inferior este mai gros (8-10 mm) i contribuie la formarea bolii rinofaringelui. Peretele posterior este bine pronunat fiind n raport cu clivusul occipitalului. Grosimea pereilor laterali nu depete 1-2 mm; este n raport cu sinusul cavernos care conine artera carotid intern i nervii cranieni iii, iV, V, Vi. Cavitatea sinusului printr-un sept este mprit n dou jumti asime 155

trice. Fiecare jumtate, la rndul su, printr-un orificiu, apertura sinus sphenoidalis, de pe peretele anterior se deschide n recesul sfeno-etmoidal, recessus sphenoethmoidalis, localizat posterior de cornetul nazal superior. n 75 % cazuri cavitatea sinusului sfenoidal crete, adernd la celulele etmoidale posterioare. Labirintul etmoidal este format de 7-12 caviti neregulate, numite celule etmoidale, cellulae ethmoidales. Deosebim celule etmoidale anterioare, medii i posterioare. Cele anterioare i medii se deschid n meatul nazal mijlociu, iar cele posterioare n meatul nazal superior. Secreia nazal este de obicei asociat cu infecii acute ale cilor respiratorii superioare. Datorit raporturilor i particularitilor morfofuncionale, nasul face parte din triunghiul periculos al feei: nas, ochi, buza superioar, deoarece infeciile componentelor cavitii nazale se pot propaga n: 1) fosa cranian anterioar prin lama ciuruit a osului etmoid; 2) nazofaringe i esuturile moi retrofaringiene; 3) urechea medie prin canalul auditiv; 4) sinusurile paranazale; 5) aparatul lacrimal; 6) rar ntlnit, dar foarte periculoas, extinderea infeciei de la nas i sinusurile paranazale la meninge; 7) prin conexiunile dintre venele faciale i cele oftalmice infeciile de la pielea nasului, care conine multe glande sebacee, se poate extinde la sinusul cavernos; 8) ca urmare a unui traumatism craniocerebral nsoit de fracturi ale lamelei ciuruite i rupturi ale meningelor are loc scurgerea de lichid cefalorahidian prin meaturile cavitii nazale.

Laringele
Laringele, larynx, este un segment al sistemului respirator cu funcie dubl: conduce aerul spre i de la plmni, constituind n acelai timp principalul organ al fonaiei. Topografia laringelui. Laringele este situat n regiunea anteromedian a gtului, inferior de osul hioid. n raport cu coloana vertebral corespunde vertebrelor cervicale CIV-CVII; la copil este mai ridicat CIIICIV, iar la btrni mai cobort CVI-CVII, ca urmare a procesului de
156

coborre ce-l sufer toate viscerele n legtur cu vrsta. La femeie este mai ridicat dect la brbat. La nou-nscut epiglota corespunde marginii superioare a i vertebre cervicale i ader la uvula palatului moale, ceea ce i permite copilului s sug i s respire n acelai timp. La 7 ani laringele coboar cu o vertebr, iar la 13 ani ocup poziia sa definitiv. El este acoperit anterior de fascia cervical i muchii infrahioidieni; anterior i lateral de lobii glandei tiroide; posterior se afl partea laringian a faringelui. ntre aceasta i feele laterale ale faringelui se delimiteaz, de fiecare parte, recesul piriform al faringelui, recessus piriformis, care n jos continu n esofag. Prin ele trec elementele lichide ale hranei n timpul deglutiiei. Raporturile cu aceast poriune a faringelui explic tulburrile de fonaie n unele faringite, precum i tulburrile de deglutiie (disfagia) n unele laringite. Marginile laringelui sunt n numr de trei: dou posterolaterale, ce au raporturi cu mnunchiul vasculonervos al gtului, i una anterioar, ce ntr n raport cu istmul glandei tiroide i linia alb cervical. Superior laringele prin ligamente este suspendat de osul hioid, inferior continu cu traheea, iar prin muchiul sternotiroid este fixat pe stern. Dei este bine fixat cu osul hioid, cu faringele, traheea, laringele are o mobilitate suficient de mare. Fiziologic el prezint micri active n direcie supero-inferioar n timpul deglutiiei, fonaiei i respiraiei. Aceast mobilitate este posibil datorit esutului conjunctiv lax perilaringian i elasticitii traheei. Aceste micri sunt uor determinate dac punem degetul la incizura superioar a cartilajului tiroid. Constituia laringelui (fig. 78). Laringele este constituit din urmtoarele elemente: - scheletul cartilaginos; - articulaiile i ligamentele; - musculatura; - tunica mucoas i submucoas.

Scheletul cartilaginos
Scheletul cartilaginos este compus de trei cartilaje impare i patru pare.
157

Cartilajul tiroid, cartilago thyroidea (fig. 79), este hialinic, impar, cel mai mare, vizibil i palpabil uor n regiunea anterioar i median a gtului, unde unghiul sau poart numele popular de mrul lui Adam. Este format din dou lame tetragonale, lamina dextra et sinistra, unite anterior sub un unghi de 900 la brbai i 1200 la femei, numit prominentia laryngea, mai bine pronunat la brbat. Mai prezint pe marginea superioar incizura tiroidian superioar, incisura thyroidea superior, iar pe marginea inferioar incizura tiroidian inferioar, incisura thyroidea inferior. Lamelele tiroidului prezint superior i inferior dou perechi de coarne superioare, cornua superiora i inferioare, cornua inferiora. Coarnele inferioare mai scurte, posed pe faa medial o fa articular pentru a face legtur cu cartilajul cricoid. 20 1 2 Fig. 78. Scheletul laringelui: 3 4 1 corni majus ossis hyoidei; 2 epiglottis; 3 cornu minus ossis hyoidei; 19 4 corpus ossis hyoidei; 5 lig. hyoepiglotticum; 6 lig. thyrohyoideum 5 medianum; 7 lamina dextra carti- 18 6 laginis thyroideae; 8 prominentia laryngea; 9 lig. cricothyroideum; 7 17 10 arcus cartilaginis cricoideae; 8 11 lig. cricotracheale; 12 ligg. 16 anularia (trachealia); 13 cartilagi15 nes tracheales; 14 cornu inferius 14 cartilaginis thyroideae; 15 tubercu9 lum thyroideum inferius; 16 linea obliqua; 17 tuberculum thyroideum 10 superior; 18 cornu superius cartila- 13 11 ginis thyroideae; 19 lig. thyrohyoi12 deum laterale; 20 cartilago triticea. Pe faa lateral a lamelelor se afl linia oblic, linea obliqua, unde se inser muchii sternotiroid i tirohioid.
158

2 6

3 4 a

5 4 b

Fig. 79. Cartilajul tiroid (a aspect anterior; b aspect posterior): 1 incisura thyroidea superior; 2 cornu superius; 3, 5 laminae dextra et sinistra; 4a facies articularis thyroidea; 4b cornu inferius; 6 prominentia laryngea; 7 incisura thyroidea inferior.

Cartilajul cricoid, cartilago cricoidea (fig. 80), este hialinic, impar. Are forma unui inel cu pecetea situat posterior i arcul anterior, arcus cartilaginis cricoideae; arcul este uor palpabil inferior de cartilajul tiroid. Poriunea posterioar are o form tetragonal, lamina cartilaginis cricoideae, i prezint pe marginea superioar dou 4 1 4 fee articulare pentru unirea cu cartilajele aritenoide i bilateral n apropiere de marginea inferioar dou fee articulare pentru coarnele inferioare ale cartilajului tiroid. 3 3
Fig. 80. Cartilajul cricoid, aspect anterosuperior: 1 lamina; 2 arcus; 3 facies articularis thyroidea; 4 facies articularis arytenoidea. 159

Epiglota, cartilago epiglottica (fig. 81), cartilaj impar, format din cartilaj elastic. Are forma unei frunze, cu partea lat orientat superior, i peiolul sau coada, petiolus epiglottidis, inferior. Cu ajutorul peiolului se prinde pe faa intern a unghiului tiroidian, inferior de incisura lui superioar. Faa anterioar, convex, este orientat spre rdcina limbii; mucoasa epiglotei se reflect pe limb, formnd cele trei plici gloso-epiglotice. Faa posterioar concav este orientat spre cavitatea laringelui.
Fig. 81. Cartilagele laringelui: a cartilago epiglottica (aspect posterior); b cartilago arytenoidea et corniculata (aspect posteromedial) 1 petiolus epiglottidis; b: 1 facies posterior; 2 processus muscularis; 3 facies articularis; 4 facies medialis; 5 processus vocalis; 6 cartilago corniculata. a

6 1 5 4 3 b

Cartilajul aritenoid, cartilago arytenoidea (fig. 81), este hialin, par. Are forma unei piramide triunghiulare, prezentnd o baz, basis cartilaginis arytenoideae; un vrf, apexul cartilajului aritenoid, apex cartilaginis arytenoideae i trei fee: anterolateral, facies anterolateralis, pe marginea inferioar a creia se fixeaz muchiul vocal; faa medial, facies medialis, orientat spre faa respectiv a cartilajului de partea opus; faa posterioar, facies posterior, este concav, privete spre faringe, fiind un recipient pentru muchii aritenoizi transvers i oblic. Baza prezint o fa articular care servete la articularea cu marginea superioar a cartilajului cricoid i dou apofize: una anterioar,
160

apofiza vocal, processus vocalis, pentru inseria ligamentelor vocale, i una lateral, apofiza muscular, processus muscularis, pentru inseria unor muchi intrinseci ai laringelui. Cartilajul corniculat, cartilago corniculata (fig. 81), prezint dou mici cartilaje situate deasupra aritenoidelor n plica aritenoepiglotic. Cartilajul cuneiform, cartilago cuneiformis, este par, elastic, aezat lateral de cartilajul corniculat, n plica aritenoepiglotic. Cartilajele tritice, cartilagines triticeae, n form de bob de gru, sunt dou cartilaje mici situate n grosimea ligamentului tirohioidian. Cu vrsta, deseori, cartilajele laringelui se calcific. Fracturi ale scheletului laringean se pot produce n urma unor lovituri (box, karate) sau comprimri cu o ching pentru umr n cazul unui accident de automobil. Aceste fracturi produc o hemoragie submucoas i edem, obstruaie respiratorie, modificarea vocii i uneori incapacitate de a vorbi.

Articulaiile i ligamentele laringelui

Cartilajele laringelui se unesc ntre ele prin dou perechi de articulaii, celelalte legturi fcndu-se prin ligamente i membrane (fig. 78, 82). Articulaia cricotiroid, articulatio cricothyroidea, este par, format din suprafeele articulare ale cricoidului i feele coarnelor inferioare ale tiroidului. Au cte o mic capsul cptuit de stratul sinovial la interior. Reprezint nite articulaii combinate n care micrile de alunecare nainte i napoi au loc n jurul unui ax transversal. Aceste micri contribuie la ntinderea plicelor vocale i invers. Articulaia cricoaritenoid, articulatio cricoarytenoidea, se realizeaz ntre feele articulare de pe marginea superioar a lamei cricoidului i feele articulare de pe baza celor dou cartilaje aritenoide. n aceast articulaie se realizeaz micrile de rotaie n jurul axului vertical, ce au ca rezultat aproprierea i ndeprtarea plicelor vocale; mai sunt posibile micrile de alunecare nainte, n afar i n jos. Toate aceste micri au ca rezultat ngustarea sau lrgirea glotei intercartilaginoase.
161

1 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12

Fig. 82. Articulaiile i ligamentele laringelui; aspect 2 posterior. 1 epiglottis; 2 cornu majus 3 ossis hyoidei; 3 cartilago triticea; 4 cornu superius cartilaginis thyroideae; 5 lamina 4 dextra cartilaginis thyroideae; 6 cartilago arytenoidea; 5 7 lig. cricoarytenoideum posterius; 8 lig. ceratocri6 coideum posterius; 9 articu7 latio cricothyroidea; 10 lig. 8 ceratocricoideum laterale; 11 cartilagines tracheales; 9 12 lamina cartilaginis cri10 coideae; 13 articulatio cricothyroidea; 14 cornu inferius cartilaginis thyroideae; 11 15 articulatio cricoarytenoidea; 16 processus muscularis; 17 processus vocalis; 18 lig. thyroepiglotticum; 19 cartilago corniculata (Santorini); 20 lig. thyrohyoideum laterale; 21 membrana thyrohyoidea.

Aparatul ligamentar al laringelui. ntre osul hioid i marginea superioar a cartilajului tiroid e racordat membrana tirohioidian, membrana thyrohyoidea; poriunea median este ntrit prin ligamentul tirohioidian median, lig. thyrohyoideum medianum, iar marginile posterioare sunt libere i formeaz ligamentele tirohioidiene laterale, ligg. thyrohyoidea lateralia, care unesc coarnele superioare ale tiroidului cu coarnele mari ale osului hioid.
162

Ligamentul hioepiglotic, lig. hyoepiglotticum, unete faa anterioar a epiglotei cu marginea superioar a corpului osului hioid. La coborrea laringelui acest ligament se ntinde, epiglota primete o poziie vertical i n aa fel se asigur trecerea liber a aerului n cavitatea laringelui. Ligamentul tiroepiglotic, lig. thyroepiglotticum, fixeaz peiolul epiglotic de cartilajul tiroid, la nivelul incizurii superioare. Ligamentele vocale, lig. vocale (fig. 83), n numr de dou, sunt componente ale plicelor vocale i se fixeaz pe faa intern a unghiului cartilajului tiroid i pe apofiza vocal a cartilajelor aritenoide. Ele reprezint marginea superioar a conului elastic. De lungimea lor este legat tonalitatea vocii; cu ct ele sunt mai lungi, cu att vocea va fi mai joas (de bas) i invers. Lungimea ligamentelor vocale este n medie de 20 25 mm la brbai i de 16 20 mm la femei.
Fig. 83. Conul elastic i ligamentele vocale; aspect superior: 1 cartilago thyroidea; 8 2 rima glottidis (pars intermembranacea); 3 processus 7 vocalis cartilago arytenoidea; 4 rima glottidis (pars intercartilaginea); 5 cornu supe- 6 rior cartilaginis thyroideae; 6 cartilago corniculata; 5 7 conus elasticus; 8 lig. vocale.

1 2 3 4

Ligamentele vestibulare, ligg. vestibulares, sunt componente ale plicelor vestibulare; se inser pe unghiul cartilajului tiroid i pe faa anterolateral a cartilajelor aritenoide. Ligamentul cricotraheal, lig. cricotracheale, reprezint o formaiune inelar fibroas ce unete marginea inferioar a cricoidului cu primul inel traheal.
163

Muchii laringelui
Toi muchii laringelui sunt striai i pot fi mprii n dou grupe: 1 muchii extrinseci, ce se inser cu un capt pe laringe iar cu cellalt pe organele vecine, pe osul hioid i stern (muchii infrahioidieni ai gtului); 2 muchii intrinseci sau muchii proprii, care au originea i inseria pe cartilajele laringelui. Funcional muchii intrinseci sunt repartizai n patru grupe: I. Muchi ce influeneaz dimensiunile glotei: muchiul cricoaritenoidian posterior, care este dilatator al glotei, i muchii cricoaritenoidian lateral, tiroaritenoidian, aritenoidian transvers, aritenoidian oblic, care sunt constrictori ai glotei.
17 16 15 1 Fig. 84. Muchii laringelui; aspect posterior: 3 1 arcus palatopharyngeus; 2 tonsila palatina; 3 epiglottis; 4 aditus laryngis; 5 pars arye4 piglottica; 6 m. arytenoideus 5 obliquus; 7 lamina dextra cartilaginis thyroideae; 8 m. cricothy6 roideus; 9 paries membranaceus tracheae; 10 cornu inferius car7 tilaginis thyroideae; 11 m. cricoarytenoideus posterior; 12 lamina cartilaginis cricoideae; 13 m. arytenoideus transversus; 14 cornu superius cartilaginis thyroideae; 15 plica glossoepiglottica lateralis; 16 radix linguae; 17 uvula palatina. 2

14 13

12 11 10 8

164

Fig. 85. Muchii laringelui; aspect lateral: 26 1 cornu majus ossis hyoidei; 25 2 epiglottis; 3 lig. hyoepiglotticum; 4 cornu minus ossis 24 hyoidei; 5 corpus ossis hyoidei; 23 6 esut adipos; 7 lig. thyrohyoideum medianum; 8 membrana 22 quadrangularis; 9 m. thyroepi21 glotticus; 10 cartilago thyro20 idea; 11 lig. cricothyroideum medianum; 12 cartilago cri19 coidea; 13 lig. cricotracheale; 18 14 ligg. anularia trachealia; 15 cartilagines tracheales; 17 16 m. cricoarytenoideus latera- 16 lis; 17 m. cricoarytenoideus posterior; 18 m. thyroarytenoideus; 19 processus muscularis cartilaginis arytenoideae; 20 cartilago corniculata; 21 cartilago cuneiformis; 22 m. aryepiglotticus; 23 cornu superius cartilaginis thiroideae; 24 membrana thyrohyoidea; 25 cartilago triticea; 26 lig. thyrohyoideum laterale.

6 7 8 9 10

11 13 14 12

15

II. Muchi ce influeneaz starea coardelor vocale: muchiul cricotiroidian, care este tensor al coardelor, i muchiul vocal partea intern a muchiului tiroaritenoidian care relaxeaz plicele vocale. III. Muchi ce influeneaz dimensiunile intrrii n laringe: muchiul ariepiglotic care nchide intrarea n laringe i muchiul ceratocricoid. IV. Muchii epiglotei: muchiul tiroepiglotic i aritenoepiglotic. Muchiul cricoaritenoidian posterior, m. cricoarytenoideus posterior, este situat pe faa posterioar a lamelei cartilajului cricoid i se inser pe apofiza muscular a cartilajului aritenoid de aceeai 165

parte. influeneaz articulaia cricoaritenoidian: la contracia acestui muchi are loc rotaia cartilajului aritenoid spre exterior i dilatarea fantei glotice. n caz de paralizie a acestuia, fanta glotic nu se dilat i poate aprea un fenomen nsoit de dispnee sau chiar i asfixie. Muchiul cricoaritenoidian lateral, m. cricoarytenoideus lateralis, este situat sub lamela cartilajului tiroid, cu originea pe poriunea lateral a arcului cricoidului, se ndreapt supero-posterior i se inser pe apofiza muscular a aritenoidului. La contracia lui baza aritenoidului se rotete medial, iar plicele vocale, apropiindu-se ntre ele, realizeaz constricia fantei glotice. Muchiul tireoaritenoidian, m. thyroarytenoideus, este situat la nivelul ventriculului laringian, lateral sub lamela cartilajului tiroid. Are originea n unghiul cartilajului tiroid i se inser pe apofiza muscular a cartilajului aritenoid. Funcia i mecanismul de aciune corespund cu cele ale muchiului precedent; astfel mm. cricoarytenoideus lateralis i thyroarytenoideus sunt muchi sinergiti. Muchiul aritenoidian transvers, m. arytenoideus transversus, este unicul muchi impar al laringelui, format din fascicule paralele ntre ele, cu direcie transversal, care se ntind de pe faa posterioar a unui aritenoid pe faa posterioar a aritenoidului de partea opus. La contracia acestui muchi cartilajele aritenoidiene se apropie ntre ele ngustnd poriunea intercartilaginoas a fantei glotice. Muchiul aritenoidian oblic, m. arytenoideus obliquus, este par, aezat pe faa posterioar a muchiului transvers, fasciculele cruia au o direcie oblic de la apofiza muscular a unui cartilaj aritenoidian i pn la marginea lateral i apexul cartilajului omonim de partea opus. Fasciculele acestor muchi se ncrucieaz, formnd litera X. Aciunea este identic cu cea a muchiului aritenoidian transvers. Muchiul cricotiroidian, m. cricothyroideus, este pereche, are originea prin dou fascicule pe arcul cartilajului cricoid i se inser pe marginea inferioar a cartilajului tiroid (partea rectilinie, pars recta) i pe cornul inferior al tiroidului (partea oblic, pars obliqua). Muchiul acioneaz asupra articulaiei cricotiroidiene, apropriind cartilajul ti 166

roid de arcul cricoidului. La contracia muchiului are loc nclinarea cartilajului tiroid nainte, ceea ce duce la majorarea distanei dintre el i cartilajele aritenoidiene, tensionnd astfel coardele vocale. Muchiul vocal, m. vocalis, este pereche, situat n plica vocal, lateral de ligamentul vocal. Are originea pe marginea inferioar a unghiului cartilajului tiroid i se fixeaz pe apofiza vocal a cartilajului aritenoid. Acest muchi reprezint fasciculele interne ale muchiului tiroaritenoidian, care, parial, se interes n ligamentul vocal. n componena muchiului se observ fibre musculare orizontale, verticale i oblice. Funcional este considerat tensor al coardelor vocale. Muchiul aritenoepiglotic, m. aryepiglotticus, se afl n grosimea pliurilor omonime i se ntinde ntre apexul aritenoidelor i marginea lateral a epiglotei. n componena acestui muchi se prelungesc fasciculele muchiului aritenoid oblic i mpreun contribuie la nchiderea intrrii n laringe. Aceast aciune are loc n timpul deglutiiei i prentmpin ptrunderea substanelor alimentare n cile respiratorii. Muchiul tiroepiglotic, m. thyroepiglotticus, este un muchi mic, constant, format din cteva fascicule musculare aezate ntre faa anterioar a epiglotei i faa intern a lamelei cartilajului tiroid. Muchiul ceratocricoid, m. ceratocricoideus, ncepe pe ligamentul tirohioid lateral i se fixeaz pe lamela cartilajului cricoid. La contracia acestui muchi are loc ngustarea ntrrii n laringe. Cavitatea laringelui, cavitas laryngis, n seciune frontal are form de clepsidr (fig. 86,87), unde zona central este ngustat, iar superior i inferior de ea este dilatat. Cavitatea laringelui, convenional, este submprit n trei etaje: superior vestibulul laringian, vestibulum laryngis; mediu ventriculii laringelui, ventriculus laryngis, i inferior cavitatea infraglotic, cavitas infraglottica. Vestibulul laringelui este cuprins ntre aditusul laringian i plica vestibular, plicae vestibulares. ntre ele se afl fanta vestibular, rima vestibuli. Vestibulul comunic cu faringele prin aditusul laringelui, aditus laryngis, delimitat anterior de epiglot, bilateral de pliurile aritenoepiglotice, plicae aryepiglotticae, iar posterior de plica
167

interaritenoid, plicae interarytenoidea. n grosimea pliurilor aritenoepiglotice se afl trei formaiuni: cartilajul cuneiform, muchiul ariepiglotic i ligamentul ariepiglotic.
Fig. 86. Cavitatea laringelui n seciune frontal: 1 epiglottis; 2 vestibulum laryngis; 3 rima vestibuli; 4 cartilago thyroidea; 5 plica vestibularis; 6 m. thyroarytenoideus; 7 m. cricothyroideus; 8 cartilago cricoidea; 9 cavitas infraglottica; 10 m. vocalis; 11 plica vocalis; 12 ventriculus laryngis. 12 11 10 8

2 4 5

6 7

Etajul mediu, ventriculii laringelui, reprezint spaiul dintre pliurile vestibulare n partea de sus i pliurile vocale n partea de jos. Ventriculii laringelui ndeplinesc rol de rezonatori ai sunetelor, contribuind i la nclzirea aerului inspirat. Pliurile vocale, plicae vocales, delimiteaz cea mai ngust parte a cavitii laringelui glota sau fanta glotic, rima glottidis (rima vocalis). Pliurile vocale reprezint o duplicatur a tunicii mucoase, n componena creia deosebim ligamentul vocal, ligamentum vocale, i muchiul vocal, m. vocalis. Fanta glotic este compus din dou poriuni: una anterioar, cuprins ntre pliurile vocale i numit partea intermembranoas, pars intermembranacea, i una posterioar mai mic, cuprins ntre feele mediale ale apofizelor vocale ale cartilajelor aritenoide, numit parte
168

intercartilaginoas, pars intercartilaginea (fig. 83). Dimensiunea anteroposterioar a fantei glotice la brbai este de 20 24 mm, la femei 16 20 mm. Partea intermembranoas este mai lung i mai ngust, cea intercartilaginoas invers mai scurt i mai lat. n respiraie liber limea glotei este de 5 mm, n strigt i respiraie forat atinge 15 mm, iar n fonaie poate s se ngusteze. 1 Fig. 87. Cavitatea laringelui n seciune sagita30 l: 1 uvula palatina; 2 radix linguae; 3 epiglottis; 2 4 plica aryepiglottica; 29 3 5 vestibulum laryngis; 28 4 6 tuberculum cuneifor5 me; 7 tuberculum cor- 27 26 niculatum; 8 ventricu6 lus laryngis (Morgagni); 7 25 24 9 mm. arytenoidei; 8 23 10 cavitas infraglottica; 9 22 11 lamina cartilaginis cricoideae; 12 cavitas 10 21 laryngis; 13 trachea; 20 11 14 tunica mucosa tra19 chealis; 15 esophagus; 12 18 16 glandula thyroidea; 17 17 cartilagines trachea13 14 les; 18 arcus cartilaginis 16 15 cricoideae; 19 lig. cricothyroideum medianum; 20 cartilago thyroidea; 21 plica vocalis; 22 plica vestibularis; 23 tunica mucosa laryngis; 24 lig. thyrohyoideum medianum; 25 lig. hyoepiglotticum; 26 corpus ossis hyoidea; 27 m. geniohyoideus; 28 cartilago epiglottica; 29 m. genioglossus; 30 foramen caecum linguae.
169

Etajul inferior, cavitatea infraglotic, este spaiul cuprins ntre plica vocal i marginea inferioar a cartilajului cricoid. Treptat se dilat i continu cu cavitatea traheei. Forma fantei glotice poate fi examinat la omul viu prin laringoscopie unde bine se vd rdcina limbii, intrarea n laringe, pliurile vestibulare i cele vocale, fanta vestibular i cea glotic. La o respiraie forat se vd traheea i bifurcaia ei. Curentul de aer ce trece prin fanta glotic n timpul expiraiei conduce la oscilarea pliurilor vocale. Vibraiile ligamentelor se transmit coloanei de aer i, ca rezultat, apar sunetele. Tembrul vocii, specific fiecrui om n parte, ine de lungimea, grosimea i ncordarea pliurilor vocale. La procesul de fonaie contribuie toi muchii laringelui. Laringele este fixat n poziia sa datorit contraciei muchilor supra- i infrahioidieni. Muchii cricotiroidieni determin bascularea anterioar a tiroidului, ca urmare se produce ntinderea plicilor vocale i ngustarea rimei glotice. nchiderea glotei are loc la contracia sincronic a muchilor cricoaritenoidieni laterali, tirioaritenoidieni, aritenoidieni transvers i oblici, la fel i a muchiului vocal. unicul antagonist al tuturor acestor muchi este muchiul cricoaritenoidian posterior, ce dilat rima vocal. Cavitatea laringelui este tapetat de tunica mucoas de culoare roz, iar pe alocuri ntre alb i galben. Ea este acoperit de epiteliu ciliar i conine numeroase glande seroase. Deosebit de aglomerate sunt n regiunea pliurilor vestibulare, a ventriculelor laringelui i suprafaa posterioar a epiglotei. Secretul lor umecteaz pliurile vocale. Tunica mucoas conine numeroi noduli limfoizi, aglomerai mai ales la nivelul epiglotei i a ventriculilor laringelui. Conglomerrile de noduli limfoizi n mucoasa ventriculelor formeaz tonzila laringian. n regiunea pliurilor vocale tunica mucoas este tapetat cu un epiteliu pluristratificat, plat, concrescut cu baza submucoas i lipsit de glande. Submucoasa este format din esut conjunctiv lax, a crui dezvoltare este diferit dup regiuni. Astfel, n regiunea feei posterioare a epiglotei i marginea liber a pliurilor vocale stratul submucos este slab dezvoltat, iar mucoasa ader strns la straturile profunde. n alte regiuni, de exemplu,
170

faa lateral a ligamentului vocal i plicele aritenoepiglotice, stratul submucos e abundent, n cazuri patologice putndu-se produce o infiltraie seroas, cunoscut sub numele de edem supraglotic. Din cauza acestuia, respiraia devine anevoioas, putndu-se ajunge pn la asfixie. n aceast situaie este necesar o intervenie chirurgical de urgen traheotomie (incizia traheei i introducerea unui tub prin care s ptrund aerul). n baza submucoas a laringelui se conine o mare cantitate de fibre elastice i fibroase, care constituie membrana fibroelastic a laringelui, membrana fibroelastica laryngis. Se compune din dou pri: membrana tetragonal i conul elastic. Membrana tetragonal, membrana quadrangularis, se afl sub mucoasa etajului superior al laringelui i contribuie la formarea peretelui vestibulului. Superior ajunge la pliurile aritenoepiglotice, iar inferior, cu marginea ei liber, formeaz ligamentele vestibulare. Conul elastic, conus elasticus (fig. 83), se afl sub tunica mucoas a etajului inferior al laringelui. Reprezint o component important conjunctivoelastic a laringelui, se prinde inferior pe arcul i lama cartilajului cricoid i merge n sus, pentru a se fixa pe faa intern a unghiului cartilajului tiroid i pe apofiza vocal a cartilajelor aritenoide. Marginea sa superioar, liber, ntins ntre cartilajele tiroid i aritenoid, formeaz ligamentul vocal.

Funciile laringelui
1. Respiratorie n respiraie glota se dilat, asigurnd trecerea liber a aerului; n inspiraie laringele coboar, iar coardele vocale se deplaseaz uor ntre ele; n expiraie laringele se ridic, iar coardele vocale revin la poziia lor iniial. 2. De fonaie sunetul laringian se produce la nivelul glotei, n faza expiraiei, prin vibraiile corzilor vocale i variaiile glotei. 3. De protecie are loc nclzirea de mai departe a aerului, umectarea i curirea lui datorit secretului glandelor mucoase i epiteliului ciliat. La mecanismul de protecie particip i zonele reflexogene ale laringelui (.. ): prima zona este localizat pe faa laringian
171

a epiglotei i marginile pliurilor aritenoepiglotice, deci la ntrarea n laringe; a doua zon se afl pe faa anterioar a cartilajelor aritenoide i ntre apofizele vocale; a treia zon se afl n spaiul infraglotic. La iritarea acestor regiuni glota se nchide provocnd tuse, care mpinge corpurile strine n afar. La deglutiie laringele se deplaseaz n sus, epiglota nchide aditusul laringian, n acelai timp pliurile vocale i cele ventriculare se apropie, iar secretul glandelor ventriculare umecteaz coardele vocale, evitnd astfel uscarea lor. Mucoasa laringian de deasupra coardelor vocale este extrem de sensibil i contactul cu un corp strin provoac imediat o tuse exploziv. Aparatul fonator reprezint un complex de organe, antrenate la formarea vocii. Este vorba de: laringe, faringe, cavitatea nazal, sinusurile paranazale, limb, buzele, dinii, diafragmul, plmnii cu pleura, bronhiile, traheea. n laringe se produc sunete nearticulate, care ulterior sunt modificate n cavitatea nazal, n sinusurile paranazale, n faringe i n cavitatea bucal, constituind vocea. Funcia fonatorie a laringelui este mult influenat de hormonii glandelor endocrine tiroida, suprarenalele, glandele genitale, hipofiza. hormonii acestor glande reprezint excitanii fiziologici ai muchilor laringelui. La dereglarea sferei de influen hormonal se modific tonusul muscular, iar paralel i calitile vocii.

Traheea
Traheea este un organ de forma unui tub aproape cilindric cu peretele posterior turtit, cu o lungime de 11 13 cm i diametrul transversal de 15 18 mm. Continu inferior cu laringele, ce corespunde vertebrei cervicale Vi, i se termin la nivelul vertebrei V toracice, unde se divide n dou bronhii principale bifurcaia traheei, bifurcatio tracheae (fig. 88). n acest loc, din partea de jos, ultimul cartilaj al traheei are forma de V i proemin n interiorul ei formnd carina traheal, carina tracheae, ce servete ca punct de reper n bronhoscopie. n regiunea bifurcaiei traheea este bine fixat pe organele adiacente, iar poriunea
172

superioar poate fi puin deplasat, deoarece este nconjurat de un esut conjunctiv lax.
25 24 23 22 1 2 3 4 19 18 17 16 20 21 5 6 7 8

15 14

12 11 10 13 9

Fig. 88. Traheea i bronhile; aspect anterior: 1 prominentia laryngea; 2 lig. cricotracheale; 3 ligg. anularia trachealia; 4 esophagus; 5 bronchus principalis sinister; 6 a. pulmonalis sinistra; 7 bronchus lobaris superior sinister; 8 bronchus segmentalis anterior; 9 bronchus segmentalis basalis lateralis; 10 bronchus lobaris inferior sinister; 11 pars thoracica aortae; 12 esophagus; 13 v. azygos; 14 bronchus lobaris inferior dexter; 15 bronchus segmentalis basalis anterior; 16 bronchus lobaris medius dexter; 17 a. pulmonalis dextra; 18 bronchus segmentalis apicalis; 19 bronchus lobaris superior dexter; 20 bronchus principalis dexter; 21 bifurcatio tracheae; 22 cartilagines tracheales; 23 cartilago cricoidea; 24 lig. cricothyroideum medianum; 25 cartilago thyroidea. 173

Traheea este situat n planul mediosagital al corpului, avnd o direcie oblic de sus n jos i dinainte napoi. Grosimea straturilor situate naintea traheei crete de sus n jos. La nivelul limitei superioare intervalul, care o separ de piele, este de circa 18 20 mm; la nivelul aperturii superioare a toracelui aceast distan este de 45 mm, iar la nivelul bifurcaiei 70 75 mm. Apropierea maxim a traheei de piele n regiunea ei superioar face posibil aplicarea traheotomiei n caz de obstrucie a cilor respiratoare superioare. n timpul traheotomiei, care se efectueaz n cel mai scurt timp, trebuie de inut cont de faptul c peretele posterior al traheei este membranos i poate fi uor strpuns cu bisturiul, ceea ce poate conduce la lezarea esofagului. Conform regiunilor pe care le strbate, deci topografic, traheea are dou poriuni: una cervical, pars cervicalis, i alta toracal, pars thoracica. ultima este mai lung i ncepe la nivelul aperturii superioare a toracelui. Poriunea cervical are raporturi cu urmtoarele formaiuni: anterior cu istmul glandei tiroide, muchii infrahioidieni i spaiul pretraheal, ce conine esut adipos, i venele tiroidiene inferioare; posterior cu esofagul; lateral cu lobii glandei tiroide i fasciculul vasculonervos al gtului. Raporturile cu glanda tiroid explic posibilitatea comprimrii traheei n gu sau alte tumori tiroidiene, ceea ce poate produce asfixie. n poriunea toracal traheea are raporturi: anterior cu timusul i vasele mari de la baza inimii; posterior cu esofagul; lateral, la dreapt cu pleura mediastinal dreapt, vena cav superioar, nervul frenic drept i arcul venei azigos, iar la stnga cu pleura mediastinal stng i arcul aortei. La nivelul bifurcaiei se afl un numr mare de ganglioni limfatici. Structura traheei. Traheea este format dintr-o membran fibromusculoelastic, n grosimea creia se afl 15 20 de inele cartilaginoase, incomplete n partea lor posterioar. Cartilajele traheei, cartilagines tracheales, sunt unite prin inele fibroelastice, numite ligamente inelare, ligg. anularia sau trachealia. Primul ligament inelar, ce unete laringele cu traheea, este ligamentul cricotraheal.
174

Peretele posterior al traheei este membranos, paries membranaceus, i fiind n raport posterior cu esofagul permite trecerea bolului alimentar prin esofag. n grosimea membranei fibroelastice se conin fibre musculare orizontale, netede, care n ansamblu alctuiesc muchiul traheal, m. trachealis. El reprezint parc o punte ce unete cele dou extremiti ale arcurilor cartilaginoase. Contraciile muchiului traheal apropie extremitile arcurilor, micornd astfel lumenul traheal. Din interior cavitatea traheei este cptuit de tunica mucoas, tunica mucosa, subire, aderent, nu formeaz pliuri, bogat n noduli limfoizi i glande mucoase, seroase i seromucoase. Epiteliul este predominant cilindric ciliat, pseudostratificat. Vibraiile cililor joac rol de protecie, contribuind la eliminarea secreiilor spre laringe i faringe. Conine multiple terminaii nervoase, la excitarea crora survine tusea. Mucoasa de la nivelul carenei reprezint una din zonele cele mai sensibile ale arborelui traheobronhial, fapt pentru care aici se produce reflexul de tuse. n caz c un copil aspir un corp strin el se sufoc i tuete. Dac corpul strin depete carena, tusea se oprete, ns atelectazia pulmonar poate genera o respiraie dificil (dispnee). Carena este considerat ca fiind ultima linie de aprare i adeseori tusea puternic provocat de iritaia ei duce la expulzarea corpului strin aspirat. Dac acesta nu se elimin, se produce asfixia, care necesit intervenie chirurgical urgent. n aceste cazuri se mai poate utiliza o metod simpl care const n aplicarea suficient de puternic a unei presiuni sub diafragm pentru a crea un flux de aer, care s expulzeze obiectul obturant. Membrana extern este adventiia, tunica adventitia, format din esut conjuctivoadipos ce conine nervi, vase sangvine, limfatice, noduli limfoizi i fascicule musculare ale muchiului traheoesofagian, ce unete peretele membranos al traheei cu faa anterioar a esofagului.

Bronhiile
Bronhiile principale, dreapt i stng, bronchi principales dexter et sinister, rezult din bifurcarea traheei la nivelul discului intervertebral dintre vertebrele iV i V toracale. n interior, la locul bifurcaiei, se g 175

sete o creast sagital, numit pintenele traheal, care separ originea celor dou bronhii principale. Fiecare bronhie principal se ndreapt n jos, n afar i puin napoi ctre plmnul respectiv, n care ptrunde prin hil; ele descriu un unghi de 75 85 cu deschidere inferioar (fig. 88). Proiectate pe peretele anterior al toracelui, bronhia dreapt corespunde coastei a Vi-a i spaiului al Vii-lea intercostal, iar cea stng, spaiului a Vi-lea intercostal. Bronhia dreapt este mai scurt (3 cm), mai larg, are un traiect mai vertical i prezint o prelungire a traheei, fapt care explic de ce corpii strini aspirai ptrund mai frecvent n ea. Bronhia principal stng are un traiect mai orizontal, este mai subire i mai lung (5 cm). Superior este ncruciat de crja aortei, iar posterior este n raport cu aorta descendent, esofagul i nervul vag stng; bronhia dreapt este ncruciat de vena azigos, iar posterior de ea se afl nervul vag. Structura bronhiilor este asemntoare cu cea a traheei. Scheletul bronhiei din dreapta are 6 8 semiinele cartilaginoase, iar a celei din stnga 9 12; acestora descriindu-se poriunile extrapulmonar i intrapulmonar. n structura peretelui lor membranos predomin stratul muscular neted. Mucoasa conine epiteliu ciliar, celule endocrine diseminate ce aparin sistemului APuD; din exterior sunt acoperite cu adventiie.

Plmnii
Plmnii, pulmones (gr. pneumon), n numr de doi: plmnul drept, pulmo dexter, i plmnul stng, pulmo sinister, aezai simetric n cavitatea toracic, de o parte i de alta a mediastinului; inferior sunt n adiacen cu diafragmul, antero-lateral i posterior cu peretele toracic. Forma i volumul plmnilor variaz. Plmnul drept este mai scurt i mai lat dect cel stng, deoarece cupola dreapt a diafragmului ocup o poziie mai nalt dect cea stng. Plmnul stng este mai lung i mai ngust, fiind determinat de prezena inimii i a pericardului. Plmnii au forma unui con i prezint o baz, un vrf, trei fee i dou margini (fig. 89).
176

Fig. 89. Plmnii, aspect anterior: a pulmo dex1 ter; b pulmo sinister 1 larynx; 2 trachea; 2 3 3 apex pulmonis; 4 facies costalis; 5 bifurcatio tracheae; 6 - lobus superi4 or; 7 fissura horizontalis 5 (pulmonis dextri); 8 fis- 6 6 sura obliqua; 9 incisura cardiaca; 10 lobus me7 dius; 11 lobus inferior; 8 12 facies diaphragmati- 10 9 ca; 13 margo inferior. 11 11 12 13 A B Baza plmnului, basis pulmonis, adiacent la diafragm, motiv pentru care mai este numit i faa diafragmatic, facies diaphragmatica, este concav, triunghiular i corespunde concavitii diafragmului. Vrful plmnului, apex pulmonis, are o form rotunjit, fiind deplasat n afara cavitii toracice, depind apertura toracal superioar cu 2 3 cm, i rspunde fosei supraclaviculare de la baza gtului. Faa costal, facies costalis, este cea mai masiv, convex i vine n raport direct cu peretele toracic (coaste i muchii intercostali). Faa medial, facies medialis, uor concav, prezint dou poriuni: anterioar mediastinal, pars mediastinalis, adiacent la pericard, i posterioar vertebral, pars vertebralis, situat n anul pulmonar al toracelui. Aceast poriune ader la extremitile posterioare ale coastelor i la corpurile vertebrelor toracale. Pe poriunea mediastinal, n treimea ei superioar, este situat hilul plmnului, hilum pulmonis, pe unde ptrund n plmni bronhia principal, artera pulmonar, arterele bronhice, nervi i ies venele pulmonare, venele bronhice, vasele limfatice. Aceste elemente nfurate de esut conjunctiv constituie rdcina plmnului, radix pulmonis. 177

Raporturile dintre elementele constitutive ale rdcinii plmnului din dreapta i din stnga sunt diferite (fig. 90, 91). n hilul plmnului stng elementul superior l constituie artera pulmonar, sub care se afl bronhia principal i mai inferior de ea dou vene pulmonare; n hilul plmnului drept superior se afl bronhia principal, sub ea artera pulmonar i inferior de ea dou vene pulmonare. Deci, ca regul, privite de sus n jos distribuirea elementelor n hilul plmnului este urmtoarea: din stnga artera, bronhia, venele (ABV); din dreapta bronhia, artera, venele (BAV); iar privite n sens anteroposterior sunt aezate astfel: mai ventral sunt situate venele pulmonare, apoi urmeaz artera pulmonar i dorsal bronhia principal (VAB).
1 Fig. 90. Plmnul drept, aspect medial: 1 apex pulmonis; 2 nodi lymphatici bronchopulmonales; 3 bron2 chus principalis dexter; 3 4 a. pulmonalis dextra; 4 5 vv. pulmonales dextrae; 6 lig. pulmonale; 7 facies diaphragmatica; 8 margo inferior; 5 9 lobus medius pulmonis dextri; 10 impressio cardiaca; 11 fissura obliqua; 6 12 margo anterior; 13 fissura horizontalis; 14 facies mediastina7 lis; 15 lobus superior; 16 hilum pulmonis.

16 15 14 13 12 11 10 9

Feele plmnilor sunt delimitate de margini. La fiecare plmn deosebim trei margini: 1 marginea anterioar, margo
8 178

anterior, este ascuit i delimiteaz faa costal de cea medial (pars mediastinalis); la plmnul drept ea este convex, iar la cel stng concav i prezint incisura cardiac, incisura cardiaca pulmonis sinistri, inferior de care marginea anterioar trimite o prelungire, numit lingul, lingula pulmonis sinistri; 2 marginea inferioar, margo inferior, este subire i ascuit, i delimiteaz faa costal i medial de cea diafragmatic; 3 marginea posterioar este mai rotunjit, corespunde anurilor pulmonare (costo-vertebrale) i se formeaz la trecerea feei costale n cea medial partea ei vertebral. Feele plmnilor sunt traversate de fisuri care divid organul n lobi, lobi pulmones (fig. 89,90,91). Lobii pulmonari reprezint totalitatea parenchimului i stromei care se organizeaz n jurul unei bronhii lobare i a ramurilor ei. Plmnul drept este alctuit din trei lobi: superior, mijlociu i inferior, iar cel stng din doi lobi: superior i inferior. Pe ambii plmni deosebim fisura oblic, fissura obliqua, care ncepe pe marginea posterioar a plmnului, la nivelul apofizei spinoase a vertebrei a iii-ea toracale, i se ndreapt anterior pe faa costal; la nivelul coastei a Vi-a, la frontiera dintre partea osoas i cea cartilaginoas, ea continu pe faa diafragmatic, apoi pe faa medial ajungnd pn la hilul plmnului. Fisura oblic divide plmnul stng n doi lobi: superior i inferior, lobus superior i lobus inferior. n plmnul drept distingem i fisura orizontal, fissura horizontalis pulmonis dextri, care pornete de pe faa costal a plmnului, se desprinde din poriunea mijlocie a scizurii oblice, se ndreapt medial i ajunge la nivelul hilului. Prin intermediul acestei fisuri din lobul superior al plmnului drept se separ lobul mijlociu, lobus medius pulmonis dextri, care se observ numai n aspect frontal i medial. n aspect posterior i lateral pe plmnul drept, ca i pe cel stng, se vd doar doi lobi: superior i inferior. La nivelul fisurilor, la lobii pulmonari deosebim cte o fa interlobar, facies interlobaris, acoperit de pleura visceral, ptruns la acest nivel.

179

Fig. 91. Plmnul stng; aspect medial: 1 apex pulmonis; 2 hilum pulmonis; 3 facies mediastinalis; 4 margo anterior; 5 vv. pulmo17 nales sinistrae; 6 lobus superior; 7 impressio cardiaca; facies medias16 tinalis; 8 incisura cardiaca pulmonis sinistri; 15 9 fissura obliqua; 10 lingula pulmonis sinistri; 11 facies diaphragma- 14 tica; 12 margo inferior; 13 lobus inferior; 14 lig. pulmonale; 15 nodi 13 lymphatici bronchopulmonales; 16 facies costalis; 17 fissura obliqua; 18 bronchus principalis sinister; 19 a. pulmonalis sinistra.

19 18

1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12

Diviziunea plmnilor n lobi variaz: poate lipsi fisura orizontal i atunci plmnul drept va avea numai doi lobi; adeseori n plmnul stng se observ trei lobi, mai rar pot fi patru lobi. Fiecare lob se mparte n segmente bronhopulmonare. Segmentul bronhopulmonar prezint o poriune a plmnului care corespunde unei ramuri de ordinul i a bronhiei lobare i ramurilor respective ale arterei pulmonare i altor vase i nervi. Fiecare segment este desprit de cele vecine prin septe din esut conjunctiv, prin care trec venele segmentare. noiunea de segment pulmonar este clar conturat nu numai ca o unitate morfologic, ci i ca una funcional, clinic i chirurgical (fig. 92).
180

Segmentul pulmonar are, n general, o form aproximativ piramidal, cu baza situat la nivelul suprafeei plmnului i cu vrful ndreptat spre hil. Prin vrful piramidei ptrund ramificaiile bronice, nsoite de cte o arter. Diviziunile bronhiei i ale arterei se continu pn la nivelul lobulilor pulmonari i ale formaiunilor bronho-alveolare.
Fig. 92. Segment pulmonar: unitate morfofuncional, clinic i anatomochirurgical. Lobul mijlociu: 1 segmentul lateral (S4); 2 segmentul medial (S5); 3 planul intersegmentar interlatero-medial; 4 hilul seg1 mentului lateral; 5 pediculul segmentului lateral format din artera i bronhia segmentar; 6 vena intersegmentar; 7 artera lobului mijlociu; 2 8 bronhia lobului mijlociu; 9 vena lobului mijlociu; 10 pediculul segmentului medial format din bronhia i artera segmentar; 11 hilul segmentului medial; 12 vena medial mediastinal. 5 6 7 8 9 11 S4 3 10 12

S5

Structura plmnilor
Plmnii sunt organe constituite dup tipul glandelor acinoase, fiind formai dintr-un sistem de canale rezultate din ramificaiile bronhiei principale care alctuiesc arborele bronic i un sistem de sculei alveolari, care constituie formaiunile unde are loc schimbul gazos. Arborele bronic, arbor bronchialis, constituie totalitatea ramificaiilor intrapulmonare ale bronhiilor principale (fig. 88).
181

n hilul plmnului bronhia principal dreapt se mparte n trei bronhii lobare, bronchus lobaris: superioar, mijlocie i inferioar, iar bronhia principal stng trimite dou bronhii lobare: superioar i inferioar. Bronhiile lobare se mpart n bronhiile segmentare, bronchi segmentales. Bronhia lobar superioar dreapt, bronchus lobaris superior dexter, se mparte n trei bronhii segmentare: apical, anterioar i posterioar. Bronhia lobar medie dreapt, bronchus lobaris medius dexter, se divide n dou bronhii segmentare: medial i lateral. Bronhia lobar inferioar dreapt, bronchus lobaris inferior dexter, este foarte scurt i d cinci bronhii segmentare: apical (superioar), medial (cardiac), bazal anterioar, bazal lateral i bazal posterioar. Bronhia principal stng se bifurc n hilul pulmonar n dou ramuri: bronhia lobar superioar i bronhia lobar inferioar. Bronhia lobar superioar stng, bronchus lobaris superior sinister, se mparte n patru bronhii segmentare: apexoposterioar, anterioar, lingular superioar, lingular inferioar. Bronhia lobar inferioar stng, bronchus lobaris inferior sinister, se divide n cinci bronhii segmentare: apical (superioar), medial (cardiac), bazal anterioar, bazal lateral i bazal posterioar. Bronhiile segmentare asigur aeraia unor poriuni ale plmnului, de form conic, la care baza este ndreptat spre suprafaa organului, iar apexul spre rdcina lui, numite segmente bronhopulmonare, segmenta bronchopulmonalia. n centrul segmentului se afl bronhia i artera segmentar, iar la limita cu segmentul adiacent vena segmentar. Segmentele sunt separate ntre ele prin esut conjunctiv slab vascularizat. Denumirile segmentelor corespund denumirilor bronhiilor segmentare (fig. 93). Conform nomenclaturii anatomice internaionale, n fiecare plmn se afl cte 10 segmente (tab. 4).

182

Tabelul 4 Corelaiile dintre ramificrile arborelui bronhial i segmentele bronhopulmonare n conformitate cu Nomenclatura anatomic internaional
Bronhiile Bronhiile lobare principale Bronhiile segmentare Segmentele bronhopulmonare Seg. apicale (SI) Seg. posterius (SII) Seg. anterius (SIII) Seg.laterale (SIV) Seg.mediale (SV)

Bronchus Bronchus lobaris Bronchus segmentalis principalis superior dexter apicalis (Bl) dexter Bronchus segmentalis posterior (BII) Bronchus segmentalis anterior (BIII) Bronchus lobaris Bronchus segmentalis medius dexter lateralis (BIV) Bronchus segmentalis medialis (BV)

Bronchus lobaris Bronchus segmentalis Seg.apicale (superius) inferior dexter apicalis (superior)(BVI) (SVI) Bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus) (BVII) Seg. basale mediale (cardiacus)(SVII)

Seg. basale anterius Bronchus segmentalis basalis anterior (BVIII) (SVIII) Bronchus segmentalis basalis lateralis (BIX) Bronchus segmentalis basalis posterior (BX) Seg. basale laterale (SIX) Seg. basale posterius (SX)

Bronchus Bronchus lobaris Bronchus segmentalis Seg.apicoposterius principalis superior sinister apicoposterior (BI+II) (SI+II) sinister Bronchus segmentalis anterior (BIII) Seg. anterius (SIII)

183

Continuare
Bronchus lingularis superior(BIV) Bronchus lingularis inferior(BV) Seg.lingulare superius (SIV) Seg. lingulare inferius (SV) apicale

Seg. Bronchus lobaris Bronchus segmentalis (superius) inferior sinister apicalis (superior) (BVI) (SVI) Bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus) (BVII)

Seg. basale mediale (cardiacus)(SVII)

Bronchus segmentalis Seg. basale anterius basalis anterior (BVIII) (SVIII) Bronchus segmentalis basalis lateralis (BIX) Bronchus segmentalis basalis posterior (BX) Seg. basale laterale (SIX) Seg. basale posterius (SX)

Plmnul drept, lobul superior: i segmentum apicale; ii segmentum posterius; iii segment anterius; lobul mediu: iV segmentum laterale; V segmentum mediale; lobul inferior: V segmentum apicale; Vii segmentum basale mediale; Viii segmentum basale anterius; iX segmentum basale laterale; X segmentum basale posterius. Plmnul stng, lobul superior: i segmentum apicale; ii segmentum posterius; iii segment anterius; iV segmentum lingulare superius; V segmentum lingulare inferius; lobul inferior: Vi segmentum apicale; Vii segmentum basale mediale; Viii segmentum basale anterius; iX segmentum basale laterale; X segmentum basale posterius.

184

D Fig. 93. Segmentele bronhopulmonare (schem): a aspect anterior; b aspect posterior; c aspect lateral din dreapta; d aspect lateral din stnga; e aspect medial din dreapta; f aspect medial din stnga; g aspect inferior. 185

n structura arborelui bronic, bronhia segmentar reprezint bronhia de ordinul iii, bronhia lobar este de ordinul ii, iar cea principal de ordinul i. n continuare fiecare ramur segmentar se divide magistral sau difuz n ramuri, rr. bronchiales segmentorum, pn la bronhii de ordinul 10 12, numite i subsegmentare sau interlobulare. Bronhiile cu diametrul de circa 1 mm ptrund n lobulul plmnului sub denumirea de bronhie lobular, bronchus lobularis. Lobulul pulmonar, lobulus pulmonis, de la suprafaa plmnului, numit i lobul pulmonar secundar, lobulus pulmonis secundarii, reprezint un sector al parenchimului care vzut n spaiu are aspectul unei piramide, cu baza ndreptat spre exteriorul plmnului, unde formeaz figuri poligonale, ce se vd cu ochiul liber. Ei sunt separai prin esut perilobular. n ambii plmni se numr pn la 1000 de lobuli. Lobulii situai n profunzime au forme variate. Axul lobulului este strbtut de bronhia lobular, cu diametru de 1 mm, care mai conine esut cartilaginos. n interiorul fiecrui lobul pulmonar bronhia se mparte n 18 24 bronhiole terminale, bronchiole terminales, numrul crora n ambii plmni este de circa 20 000. Diametrul bronhiolelor terminale este de 0,3 0,5 mm. Prin bronhiolele terminale se termin arborele bronic, arbor bronchialis, cile respiratorii ale sistemului respirator.

Structura bronhiilor
Bronhiile sunt alctuite din urmtoarele tunici: fibrocartilaginoas, muscular i mucoas. Paralel cu ramificarea are loc i modificarea structurii bronhiilor. Tunica fibrocartilaginoas reprezint un strat extern de esut conjunctiv lax, n grosimea cruia se afl poriuni cartilaginoase. Semiinelele cartilaginoase ale bronhiilor principale la nivelul bronhiilor lobare sunt substituite cu inele cartilaginoase, iar ncepnd cu bronhiile segmentare, inelele sunt nlocuite prin lamele sau plci cartilaginoase izolate. Concomitent cu descreterea calibrului ramificaiilor bronhiale are lor i micorarea dimensiunilor lamelelor cartilaginoase. n pereii bronhiilor lobulare plcile cartilaginoase diminueaz mult i la trecerea lor n bronhiolele terminale dispar n totalitate.
186

Superficial de tunica fibrocartilaginoas se afl peribronhia, ce reprezint un esut conjunctiv format din fibre colagene i elastice, ce continu cu septele interlobulare. Tunica muscular este alctuit din fibre musculare netede circulare aezate interior de cea fibrocartilaginoas. O contracie puternic a acestui muchi d o constricie a bronhiilor cu insuficien respiratorie acut; aceast situaie constituie o boal numit astmul bronic. Tunica mucoas are un epiteliu pluristratificat, cu cili vibratili, a cror micare este ndreptat spre cile respiratorii superioare. Mucoasa mai are numeroase glande, care diminueaz ca numr pe msur ce scade diametrul bronhiolei. Paralel cu micorarea plcilor cartilaginoase n pereii bronhiilor are loc sporirea fibrelor musculare. n pereii bronhiolelor terminale predomin muchii netezi, lipsete cartilajul, dispar glandele, iar epiteliul ciliar se menine. Prin bronhiolele terminale aerul ptrunde n parenchimul respirator al plmnului format din bronhiole respiratorii, canale alveolare i saci alveolari. Fiecare bronhiol terminal se mparte n dou bronhiole respiratorii, bronchioli respiratorii, pe pereii crora apar alveole pulmonare ce constituie 2% din numrul total de alveole. Se determin trei generaii de deviere dihotomic a bronhiolelor respiratorii (de ordinul i, ii, iii). n ele, paralel cu conducerea aerului, se iniiaz metabolismul gazos ntre aerul inspirat i snge. Bronhiolele respiratorii de ordinul iii formeaz nite dilatri, numite vestibul, forma i dimensiunile crora variaz. De la fiecare vestibul pornesc 3 17 canale alveolare, ductuli alveolares. Ele la rndul su trimit de la 1 pn la 4 ramificaii. Pereii lor comport alveole i se termin cu saci alveolari, sacculi alveolares, care sunt alctuii din alveole pulmonare, alveoli pulmonis (fig. 94). Diametrul canalului alveolar i sacului alveolar constituie 0,2 0,6 mm, iar al alveolei 0,25 0,3 mm.

187

Th V
(II)

2(I)

3 4 5

(III)

Fig. 94. Arborele bronhic: 1 tracheea; 2 bronhiile principale primare (i); 3 bronhiile lobare (ii); 4 bronhiile segmentare (iii); 5 bronhiile subsegmentare i interlobulare (iV-Vii); 6 bronhie intralobular) (Viii); 7 bronhiole terminale; 8 bronhiole i; 9 bronhiole ii; 10 bronhiole respiratorii ( de ordinul i-iV); 11 saci alveolari i alveole pulmonare; 12 duct alveolar; 13 lobul pulmonar.

Bronhiolele respiratorii, canalele alveolare, sacii alveolari i al5 (IV-VII) veolele pulmonare, nconjurate de (VIII) o reea bogat de capilare sangvine, 6 formeaz arborele alveolar sau 7 acinul pulmonar, arbor alveolaris sau acinus pulmonis, ce constituie 8 parenchimul respirator al plmnului (fig. 95). Acinul pulmonar re9 prezint unitatea morfofuncional a plmnului; n el se realizeaz schimbul de gaze ntre aerul inspirat i snge. Acinusurile, unindu-se 12 11 ntre ele prin intermediul esutului 10 conjunctiv, formeaz lobulul pul13 monar. n fiecare lobul se conin n jurul a 96 100 de acinusuri; n ambii plmni se conin cteva sute de mii de acini; numrul alveolelor pulmonare echivaleaz cu circa 300 350 mln., ceea ce constituie o arie respiratorie de 30 40 m2 ( la o respiraie linitit), iar la o inspiraie profund suprafaa ei atinge 80 100 m2.
188

9 Fig. 95. Arborele alveolar al plmnului: 1 arteriol pulmonar; 2 bron- 8 chus lobularis; 3 bronchioli terminalis; 4 bronchioli respi- 7 ratorii; 5 ductus alveolaris; 6, 9 alveoli pulmonum; 7 reeaua capilar; 8 colector venos. 3 4 5

1 2

Limitele plmnilor
La ambii plmni deosebim limita superioar, anterioar, inferioar i posterioar (fig. 96, 97, 98 ).
Fig. 96. Limitele plmnilor i a pleurei parietale; aspect anterior: i iX costae; 1 apex pulmonis; 2 area interpleurica superior; 3 margo anterior pulmonis; 4 area interpleurica inferior; 5 incisura cardiaca pulmonis sinistri; 6 margo inferior pulmonis; 7 limita inferioar a pleurei parietale; 8 fissura obliqua; 9 fissura horizontalis. 1 I 9 3 8 7 II III IV V VI 2 3 4 5 6

189

Fig. 97. Limitele plmnilor i ale pleurei parietale; aspect lateral din dreapta: i Xii costae; 1 apex pulmonis; 2 fissura horizontalis; 3 fissura obliqua; 4 margo inferior pulmonis; 5 limita inferioar a pleurei parietale.

I II III IV V VI VII VIII Ix x xI xII

Limita superioar corespunde 3 proieciei apexului plmnului i ea este aceiai pentru plmnul drept i cel stng: anterior depete clavi4 cula cu 2 cm, iar prima coast cu 3 4 cm; posterior se proiecteaz la ni5 velul apofizei spinoase a vertebrei Vii cervicale. Proiecia marginii anterioare a plmnului drept difer de cea a plmnului stng. La plmnul drept de la apex ea coboar spre articulaia sternoclavicular dreapt, apoi trece prin mijlocul manubriului sternului; cobornd posterior de corpul sternului ea se deplaseaz spre stn1 ga de linia median pn la cartilajul coastei Vi, unde trece n limita inferioar a 2 plmnului.
Fig. 98. Limitele inferioare ale plmnilor i ale pleurei parietale; aspect posterior: i Xii costae; 1 apex pulmonis; 2 fissura obliqua; 3 margo inferior pulmonis; 4 limita inferioar a pleurei parietale. 190

3 4

Proiecia marginii anterioare a plmnului stng este aceiai ca i a plmnului drept pn la nivelul coastei a iV, unde ea brusc deviaz spre stnga, formnd incisura cardiac pn la linia parasternal, de unde coboar n jos traversnd spaiul intercostal iV i ajungnd la cartilajul coastei Vi trece n limita inferioar. Limita inferioar a plmnului drept pe linia medioclavicular intersecteaz coasta Vi, pe linia axilar anterioar coasta Vii, pe linia axilar medie coasta Viii, pe linia axilar posterioar coasta iX, pe linia scapular coasta X; pe linia paravertebral se termin la nivelul colului coastei Xi. La acest nivel limita inferioar trece brusc n limita lui posterioar. Limita inferioar a plmnului stng trece la fel ca i la plmnul drept, ns se afl ceva mai jos. Limita posterioar la ambii plmni este aceeai i trece de-a lungul coloanei vertebrale de la capul coastei ii pn la limita inferioar a plmnului. Dup cum se observ, proieciile limitelor plmnilor coincid n regiunile apical i posterioar; divergena dintre limitele anterioare i inferioare este cauzat de dimensiunile plmnilor cel drept este mai scurt i mai lat dect cel stng i de faptul c plmnul stng mai formeaz incisura cardiac n regiunea marginii lui anterioare. Este important i cunoaterea proieciei lobilor pulmonari pe peretele toracelui. Pentru determinarea acestora, n clinic, se iau ca elemente de reper coasta iV pentru delimitarea lobilor pe faa anterioar i lateral a toracelui i spina scapulei pentru delimitarea lobilor pe faa posterioar. Deasupra coastei iV, de partea dreapt, pe faa anterioar a toracelui, se afl lobul superior, iar sub ea lobul inferior. Pe peretele posterior al toracelui, mai sus de spina scapulei, se afl lobul superior al plmnului, iar dedesubtul ei lobul inferior. Pe peretele lateral al toracelui, n dreapta, deasupra, este lobul superior, iar mai jos lobul mijlociu i cel inferior; din stnga, superior de coasta a patra, este lobul superior, iar sub ea lobul inferior.

191

Funciile plmnilor
Funcia principal a plmnilor este schimbul de gaze. La mamifere i la om aerul nu este pompat, dar este sorbit, inspirat, deci ptrunde n plmni datorit crerii diferenei de presiune n timpul micrilor respiratorii. n inspiraie muchii respiratori, acionnd asupra articulaiilor costovertebrale, contribuie la majorarea volumului cavitii toracice sporind diametrele anteroposterior i transversal ale toracelui. Cu ct coastele sunt mai lungi pe att mai mult cresc i aceste dimensiuni. La aceasta se adaug contracia poriunii musculare a diafragmului, ce mrete diametrul longitudinal toracic. Aceste micri conduc la dilatarea cavitii toracice, mai pronunat n partea inferioar. Vrful plmnilor se afl n condiii mai puin favorabile din punct de vedere funcional i, corespunztor, de nutriie. De aceea ele i reprezint regiunea celor mai frecvente localizri a diferitor procese patologice. Plmnii, fiind unii cu pereii toracici i tracionai de acetia, i mresc volumul, ocluznd sinusurile pleurale. Astfel, n inspiraie, aerul atmosferic ptrunde prin cile respiratorii pn la nivelul alveolelor, unde au loc schimburile de gaze. Metabolismul gazos are loc la nivelul barierei alveolocapilare, unde capilarul vascular vine n contact cu cteva alveole pulmonare. La acest nivel, prin difuziune, oxigenul trece din alveole n capilare, iar dioxidul de carbon difundeaz invers, din capilare n alveole. Presiunea oxigenului n alveole este cu 35 40 mm mai mare dect n snge, iar a dioxidului de carbon cu 6 mm mai mare n snge, n comparaie cu cea din alveole. Funcia fagocitar, datorit prezenei n structura peretelui alveolelor a macrofagocitelor alveolare, care posed nsuirea de a fagocita. Aceste celule pot migra n interiorul alveolelor i n esutul septelor interalveolare. Particip la metabolismul apei, lipidelor, srurilor i reglarea bilanei clorului n organism, asigurnd astfel meninerea la un nivel constant a echilibrului acido-bazic. Asigur secreia bronic. Alveolele pulmonare din interior sunt cptuite cu celule, numite alveolocite, care au capacitatea de a produce o substan biologic activ surfactant, cu capaciti bactericide. Funcia principal a surfac 192

tantului este meninerea tensiunii superficiale a alveolelor i prentmpinarea prolabrii lor n timpul expiraiei. Paralel cu respiraia obinuit, n plmni are loc i respiraia colateral, care se realizeaz prin porii din pereii alveolelor pulmonare. La maturi, dar mai frecvent la btrni, ndeosebi n lobii inferiori, pe lng lobulii pulmonari se deosebesc nite formaiuni trabeculare constituite din alveole i canale alveolare prin care se efectueaz respiraia colateral. Aceste complexe alveolare atipice fac legtura dintre diferite segmente bronhopulmonare. Particularitile morfologice menionate contribuie i la rspndirea infeciei.

Pleura. Cavitatea pleural

Pleura, pleura, reprezint o membran seroas ce acoper plmnii i pereii cavitii toracice. Ea are rolul de a facilita micrile de alunecare ale plmnilor n timpul respiraiei. Pleura este format din dou foie nchise n form de sac: pleura visceral i pleura parietal. Foiele se continu ntre ele printr-o linie de reflexie, situat la nivelul pediculului pulmonar. Pleura visceral, pleura visceralis, acoper din toate prile plmnii, este foarte aderent la parenchim, ptrunde n fisurile dintre lobii plmnilor. n regiunea rdcinii plmnilor pleura visceral se prelungete nemijlocit n pleura parietal formnd ligamentul pulmonar, lig. pulmonale. Acest ligament este pereche i se ntinde de la rdcina plmnului n jos pn aproape de diafragm. Pleura parietal, pleura parietalis, nvelete pereii cavitii toracice din interior. Conform localizrii deosebim pleura costal, diafragmal i mediastinal (fig. 99,100). Pleura costal, pleura costalis, tapeteaz faa intern a coastelor i muchilor intercostali, adernd nemijlocit la fascia endotoracic; este mai groas dect n celelalte regiuni i poate fi desprins relativ uor, datorit prezenei de esut conjunctiv lax. Acest spaiu de clivaj permite realizarea pneumotoraxului extrapleural (introducerea de aer sau material plastic n afara pleurei parietale). Linia de trecere a pleurei costale n cea diafragmal se afl puin mai sus de locul de inserie a diafrag 193

mului, astfel nct unghiul ascuit de origine al muchiului este umplut cu esut conjunctiv. Pleura diafragmatic, pleura diaphragmatica, este poriunea care nvelete faa superioar a diafragmului, cu excepia poriunii centrale, unde la diafragm concrete pericardul. Ea este foarte subire i extrem de aderent la diafragm.
Fig. 99. Schema cavitilor pleurale; seciune frontal: A A - regiuni pleuropulmonare; B regiune mediastinal; 1 pleura costal dreapt; 2 bronhie principal dreapt; 3 plmn drept; 4 cavitate pleural; 5 pleur visceral; 6 muchiul diafragmal i pleura diafragmal; 7 reces pleural frenocostal; 8 pleura costal stng; 9 plmn stng; 10 pleur mediastinal; 11 bronhie principal stng; 12 perete costal la nivelul aperturii toracice superioare. 2 4 12 11 10 A B 9 A' 8 7

1 2 3 4 5 6

11 10 11

9 8

Fig. 100. Schema cavitilor pleurale; seciune 5 transversal: 1 1 pleur mediastinal 7 dreapt; 2 pleur mediastinal stng; 3 pleur costal dreapt; 4 pleur costal stng; 5 reces costomediastinal anterior; 6 reces 3 costomediastinal posterior; 7 plmn drept; 8 pl6 mn stng; 9 pleur visceral; 10 bifurcaia traheei; 11 regiune mediastinal. 194

Pleura mediastinal, pleura mediastinalis, este adiacent la organele mediastinului, concrete cu pericardul, fiind dispus ntre faa intern a sternului i faa lateral a coloanei vertebrale. La nivelul aperturii superioare a cutiei toracice, deasupra vrfului plmnilor, pleura costal i cea mediastinal formeaz cupola pleural, cupola pleurae. Acoperind vrful plmnului ea ajunge n fosa supraclavicular, la 2 3 cm deasupra claviculei i la 3 4 cm deasupra primei coaste. Cupola pleural are raporturi cu: muchii scaleni lateral; artera i vena subclavicular medial i anterior; plexul cervical superior; capul i colul primei coaste posterior. Cu toate aceste formaiuni cupola pleural este unit prin intermediul fasciculelor de esut conjunctiv i muscular ce formeaz aparatul suspensor al cupolei (fig. 101).

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 4 5 6

Fig. 101. Aparatul suspensor al cupolei: a norma anterioar. 1 ligament transversopleural; 2 ligament costopleural; 3 fascia endotoracic (poriunea superioar); 4 ramura ventral nerv spinal T1; 5 artera subclavicular; 6 vena subclavicular; 7 coasta i; 8 ligament vertebropleural. b norma lateral. 1 ligament vertebropleural; 2 ligament transversopleural; 3 ligament costopleural; 4 fascia endotoracic; 5 pleura cervical dom pleural; 6 coasta i. 195

Cavitatea pleural, cavitas pleuralis (fig. 98,99), reprezint un spaiu ngust dintre pleura parietal i cea visceral, care n mod normal este o cavitate nchis, virtual, avnd o cantitate infim de lichid care favorizeaz alunecarea. La respiraie plmnul acoperit de pleura visceral liber gliseaz pe suprafaa intern neted i umectat a pleurei parietale. n condiii patologice, cavitatea pleural poate deveni real, fiind umplut cu puroi (pleurezie), snge (hemotorax) sau aer (pneumotorax). n cazul n care cantitatea de lichid sau de aer este mare, plmnul respectiv va fi colabat ctre hil, funcia respiratorie devenind nul. Presiunea n cavitatea pleural este negativ, constituind un factor principal n mecanica respiratorie prin favorizarea dilatrii plmnului. De asemenea, ea nlesnete circulaia venoas att prin venele pulmonare, ct i prin venele cave superioar i inferioar. Pleura conine multiple reele sangvine, limfatice, nervoase i terminaii nervoase, din care cauz lezarea sau inflamarea ei este foarte dureroas i poate produce ocul pleural. O mare concentraie de terminaii nervoase, ce formeaz zone reflexogene puternice, sunt localizate la nivelul hilului pulmonar, iritaia cruia, la fel, poate duce la ocul pleuropulmonal. n locurile de trecere a pleurei parietale dintr-o regiune n alta se formeaz recesuri pleurale, recessus pleurales. Prin urmare, recesul pleural reprezint o parte component a cavitii pleurale delimitat de dou foie ale pleurei parietale, constituind nite spaii de rezerv pentru aceste caviti; n caz de pleurite, cnd are loc dereglarea procesului de formare i absorbie a lichidului seros, el se acumuleaz n aceste sinusuri. La trecerea pleurei costale n cea diafragmatic se formeaz recesul costodiafragmal, recessus costodiaphragmaticus. Acesta este cel mai pronunat i pe linia axilar medie adncimea lui ajunge la 9 cm. La trecerea pleurei diafragmatice n cea mediastinal se formeaz recesul frenicomediastinal, recessus phrenicomediastinalis, mai puin pronunat, orientat sagital. Recesul costomediastinal, recessus costomediastinalis, la fel este slab dezvoltat i se formeaz la trecerea pleurei costale n cea mediastinal, mai adnc din stnga. Recesul vertebromediastinal, recessus vertebromediastinalis, este format la trece 196

rea pleurei costale n cea mediastinal, n partea posterioar, situat la nivelul unghiului costovertebral. Limitele pleurei. Limita superioar a sacilor pleurali corespunde limitei apexului plmnului. Limitele anterioar i posterioar se potrivesc cu contururile plmnilor drept i stng. Limita inferioar corespunde liniei de trecere a pleurei costale n cea diafragmal i se afl cu 1 2 cm mai jos de limita inferioar a plmnului corespunztor. Din dreapta limita inferioar intersecteaz coasta Vii pe linia medioclavicular, coasta Viii pe linia axilar anterioar, coasta iX pe linia axilar medie, coasta X pe linia axilar posterioar, coasta Xi pe linia scapular; la nivelul colului coastei Xii limita inferioar trece n cea posterioar. Limita inferioar a pleurei din stnga e situat ceva mai jos dect cea din dreapta. Limitele anterioare ale plmnilor drept i stng, de la nivelul coastei ii i pn la nivelul coastei iV, sunt mult apropiate i trec paralel una fa de alta; superior i inferior de aceste repere ele diverg, formnd dou spaii triunghiulare, numite arii interpleurale superioar i inferioar (fig. 96). Aria interpleural superioar, area interpleurica superior, este situat posterior de manubriul sternului cu vrful orientat n jos. n aceast regiune la copii se afl timusul, iar la aduli reminescenele acestei glande i esut adipos. Din aceste considerente ea se mai numete aria timic, area thymica. Aria interpleural inferioar, area interpleurica inferior, se afl posterior de corpul sternului i extremitile anterioare ale coastelor iV, V i spaiilor intercostale corespunztoare de partea stng. Este orientat cu apexul n sus. n acest triunghi se afl pericardul, de unde provine i a dou denumire aria pericardic, area pericardiaca. La copii aria interpleural inferioar este mai bine pronunat. Spaiul pleural potenial umplut cu un strat capilar de lichid faciliteaz micrile plmnului, iar obliterarea acestui spaiu printr-un proces patologic are unele consecine funcionale. n timpul respiraiei pleurele normale, netede i umede, nu produc zgomot, ns n cazul unei inflamaii (pleurit) suprafeele devin rugoase i produc un zgomot care poate fi auzit n auscultaie. Acumularea unor cantiti mari de lichid n cavitatea pleural (hidrotorace) poate conduce la comprimarea complet a plmnului. Deoarece cupolele pleurei se extind
197

n regiunea cervical. Ele sunt expuse riscului prin diferite plgi produse la acest nivel, provocnd un pneumotorax deschis. Pleurele pot fi lezate i n cazul unei anestezii cu blocajul ganglionului stelat sau al plexului brahial. Adeseori fracturile costale pot produce pneumotorax, dar tipul cel mai obinuit este pneumotoraxul spontan, care rezult, deseori, din ruptura unor vezicule de pe suprafaa plmnilor. Mediastinul, mediastinum (fig. 102), reprezint regiunea median a toracelui, delimitat de sacii pleurali drept i stng, care conine un complex de organe ce aparin diferitelor sisteme, vase i nervi. El corespunde spaiului dintre stern i poriunea toracic a coloanei vertebrale, n sens antero-posterior i ntre apertura toracal superioar i diafragm, n sens supero-inferior. Mediastinul ocup aproximativ 1/5 din cavitatea toracic, are o form ovoid neregulat i prezint cinci perei: pereii laterali sunt formai de cele dou foie pleurale mediastinale; peretele anterior de faa posterioar a sternului; peretele posterior de corpurile vertebrelor toracale i discurile intervertebrale; peretele inferior de faa superioar a diafragmului. Peretele superior lipsete i corespunde aperturii toracale superioare, prin care mediastinul comunic pe larg cu x spaiile regiunii cervicale. T1 Fig. 102. Seciune medio- x S sagital prin mediastin (dup V. Papilian): 4 Y Y S mediastinul superior; A 5 P A mediastinul anterior; M mediastinul mijlociu; M P mediastinul posterior; XX planul aperturii superioare a toracelui; YY planul ce separ mediastinul superior de cel inT12 ferior.
198

un plan orizontal, convenional trasat de la unghiul sternal anterior i pn la marginea inferioar a celei de a patra vertebre toracale, mparte mediastinul n dou regiuni: superioar i inferioar (PnA). n mediastinul superior, mediastinum superius, se afl timusul, venele brahiocefalice, poriunea superioar a venei cave superioare, arcul aortei i arterele ce deviaz de la el, poriunea superioar a esofagului, traheea, poriunile respective ale canalului limfatic toracic, ale trunchiurilor simpatice, ale nervilor vagi i diafragmatici. Mediastinul inferior, mediastinum inferius, este subdivizat n trei compartimente: anterior, mijlociu i posterior. Mediastinul anterior, mediastinum anterius, delimitat de faa posterioar a sternului i faa anterioar a pericardului, conine ganglioni limfatici, ramuri ale arterei toracale interne, esut conjunctiv i adipos. Mediastinul mijlociu, mediastinum medium, este mai voluminos i se ntinde ntre planul prepericardic i cel pretraheal. Conine inima cu pericardul, poriunea inferioar a venei cave superioare, bronhiile principale, aorta ascendent, trunchiul pulmonar, arterele i venele pulmonare, nervii diafragmatici, ganglioni limfatici. Mediastinul posterior, mediastinum posterius, este delimitat anterior de pericard, iar posterior de vertebrele toracale V Xii i i ii lombare. n mediastinul posterior se afl poriunea toracic a aortei descendente, venele azigos i hemiazigos, ductul toracic, trunchiul simpatic, nervii vagi, esofagul, ganglionii limfatici mediastinali posteriori i prevertebrali. Conform BnA, mediastinul printr-un plan frontal convenional ce trece prin trahee i rdcinile plmnilor, este divizat n dou compartimente: mediastinul anterior i mediastinul posterior. n mediastinul anterior se afl inima cu pericardul, aorta, trunchiul pulmonar, arcul aortei, timusul, nervii frenici, vena cav superioar, ganglionii limfatici parasternali, mediastinali i diafragmatici superiori. n mediastinul posterior se afl esofagul, partea toracic a aortei, canalul limfatic toracic, vena azigos i hemiazigos, nervii vagi, trunchiurile simpatice, vena cav inferioar, ganglionii limfatici posteriori, mediastinali i prevertebrali.
199

Fig. 103. Comunicrile regiunii mediastinale (schematic): 1 cu regiunea anterioar a gtului; 2 cu spaiul extraperitoneal anterior (spaiul preperitoneal); 3, 4 cu spaiul extraperitoneal posterior (spaiul retroperitoneal).

Dei conine vase sangvine, nervi, organe ce aparin diferitelor sisteme (respirator, cardiovascular, digestiv etc.), mediastinul trebuie privit ca un tot unitar din cauza relaiilor strnse dintre toate aceste organe i formai2 uni, a simptomelor comune pe care le 3 prezint n diverse maladii, a amplasrii profunde i a multor altor considerente fiziopatologice i clinice. 4 Mediastinul are numeroase comunicri cu regiunile vecine (fig. 103): superior comunic cu regiunea cervical, regiunile supraclavicular dreapt i stng; inferior cu cavitatea abdominal prin orificiile diafragmului, lateral, prin elementele pediculului pulmonar, comunic cu regiunile pleuro-pulmonare. Toate aceste comunicri explic posibilitatea, ntlnit frecvent n clinic, de propagare a infeciilor de la organele i regiunile din jur spre mediastin i invers.

Dezvoltarea organelor sistemului respirator

Dezvoltarea nasului extern i a cavitii nazale este n strns legtur cu dezvoltarea oaselor craniului facial, cu formarea cavitii bucale i diferenierea formaiunilor olfactive. Primordiul sistemului respirator apare la embrionul uman spre sfritul sptmnii a treia sub form de diverticul pe peretele ventral al intestinului anterior. n dezvoltarea organelor acestui sistem se pot deosebi dou etape: prima etap este cuprins ntre sptmna a asea i
200

luna a asea fetal; etapa a doua ntre luna a asea fetal i vrsta de 7 8 ani. n prima etap se descriu dou faze: a) pseudoglandular, cuprins ntre sptmna a cincia i luna a patra, n care se difereniaz bronhiile i bronhiolele terminale; b) canalicular, cuprins ntre lunile 4 6 fetale n care se difereniaz bronhiolele respiratorii i canalele alveolare, caracterizat printr-o vascularizaie abundent. A doua etap, la fel este subdivizat n dou faze: a) terminal, cuprins ntre luna 6-a i natere, cnd apar infundibulele i alveolele primare; b) alveolar de la natere i pn la 7 8 ani, timp n care alveolele se maturizeaz i se definitiveaz. Primul semn al diferenierii aparatului respirator este apariia unei invaginri cu aspect de an, care treptat se transform ntr-un tub ntins n sens longitudinal. Extremitatea cranial a acestuia rmne n comunicare cu intestinul anterior, constituind viitoarea legtur a cii respiratorii cu calea digestiv, iar extremitatea caudal are forma unui tub nchis. La sptmna a 4-a are loc dilatarea extremitii caudale a acestui tub i subdivizarea lui n dou vezicule, viitorii doi plmni. Din extremitatea cranial se difereniaz laringele, apoi mai jos i traheea. Pn la acest stadiu pereii elementelor aparatului respirator sunt formai numai din endoderm la care ader formaiuni mezenchimale. n procesul ontogenezei se instituie o corelaie morfologic strns ntre derivatele endodermului i mezenchimului. Din primordiile endodermale se formeaz epiteliul i glandele ce acoper cile respiratorii i alveolele, iar din mezenchim toate celelalte esuturi din componena organelor sistemului respirator (cartilajele, ligamentele, musculatura, vasele sangvine i limfatice). La sfritul primei luni apar cartilajele i muchii laringelui, iar la vrsta de 8 9 sptmni se formeaz cartilajele i muchii traheei. Primordiile ambilor plmni sunt asimetrice cel drept este mai mare dect cel stng. Diferenierea arborelui bronhial ncepe n sptmna a 5-a cnd pe fiecare primordiu apar nite proeminene sferice care corespund viitorilor lobi ai plmnilor pe primordiul plmnului drept sunt trei, iar pe cel stng dou. Proeminenele primare se mpart apoi n secundare, dnd natere bronhiilor segmentare n numr de 10 pentru fiecare plmn, definitivnd segmentele pulmonare. Pe extremi 201

tile acestor proeminene se formeaz noi dilatri, care se divizeaz din nou, tabloul amintind dezvoltarea unei glande alveolare (fig. 104). Astfel, n lunile 2 4 de dezvoltare intrauterin se formeaz arborele bronhial. ulterior, n lunile 4 6, se difereniaz primordiile bronhiolelor, iar din luna a 6-a i pn n luna a 9-a canalele alveolare i sacii alveolari. Ctre momentul naterii copilului, ramificrile arborelui bronhial i ale celui alveolar dau cca 18 generaii de ramuri; ramificaia continu pn la vrsta de 7 8 ani cnd sunt prezente 24 generaii de ramuri.
1 A 2 2 1 B 1 1 2C 1

2 D 12 11 10 9 8 6 7 F 13 1

E 2 3 4 5

Fig. 104. Dezvoltarea plmnilor (dup B. M. Patten): A stadiul de 4 mm; B stadiul de 4 mm; C stadiul de 7 mm; D stadiul de 8,5 mm; E stadiul de 10 mm; F stadiul de 20 mm. A i B: 1 traheea; 2 primordii ai plmnilor. C: 1 traheea; 2 bronhiile primare. D: 1 traheea; 2 bronhia dreapt. E: 1 traheea; 2 bronhia stng. F: 1 bifurcaia traheei; 2 lobul superior; 3 bronhia stng; 4 mezenchimul pulmonar; 5 lobul inferior; 6 vena pulmonar; 7 bronhia cardiac; 8 lobul inferior; 9 pleura visceral; 10 lobul mijlociu; 11 bronhia dreapt; 12 lobul superior; 13 bronhia apical. 202

La vrsta de 5 sptmni celomul primar se divizeaz n dou caviti pleurale i una pericardial separate de cavitatea abdominal prin diafragmul n curs de dezvoltare. Din foia visceral a mezodermului ventral splanhnopleur, ia natere pleura visceral. Foia parietal a mezodermului ventral somatopleura, constituie baza derivativ pentru pleura parietal. ntre ambele foie pleurale se formeaz un spaiu capilar complet nchis, numit cavitate pleural. n perioada embrionar dimensiunile plmnilor corespund dimensiunilor cavitii toracice, ns mai trziu creterea lor rmne n urm n comparaie cu esuturile cutiei toracice, de aceea plmnii treptat se extind. La o dezvoltare normal, plmnii, fiind cuprini de foiele seroase, rmn permanent n extensiune ceea ce asigur: o diferen de presiune a oxigenului n cile respiratorii i n sngele ce circul prin reelele capilare alveolare; for de atracie molecular dintre ambele foie pleurale ntre care se afl un strat capilar de lichid seros. Pleura visceral produce lichidul pleural, iar cea parietal l reabsoarbe. Pleura ndeplinete un rol important n procesul de transsudaie i resorbie. Deci, n dezvoltarea plmnului se descriu patru faze: 1 pseudoglandular (sptmnile 5 17), n care diviziunile arborelui bronic au format elementele principale de structur ale plmnilor, cu excepia celor destinate schimburilor gazoase. Mezenchimul este abundent, plmnii avnd aspect glandular. Epiteliul arborelui bronic este cubic; 2 canalicular (sptmnile 16 25) cnd lumenul arborelui bronic se mrete, esutul pulmonar devine bine vascularizat i apar bronhiolele respiratorii; 3 apariia sacilor terminali (sptmna 24 natere), mezenchimul devine o ptur subire localizndu-se printre alveole al cror epiteliu, format din celule alveolare, vine n contact cu endoteliul capilarelor sangvine, formnd membrana respiratorie. Spre finele lunii a 6-a apar celule reglatoare de tensiune superficial a membranei respiratorii. Acestea secret surfactant care, prin reducerea tensiunii superficiale a membranei respiratorii, previne atelectaza pulmonar. Cantitatea lui este suficient pentru a preveni colabarea alveolelor n cazurile de pre 203

maturitate. Elaborarea acestei substane este foarte activ n ultimele dou sptmni care preced naterea; 4 alveolar (natere 7 8 ani). Dup natere are loc dezvoltarea, modificarea i maturizarea ulterioar a organelor sistemului respirator. O cretere vertiginoas a laringelui are loc sub influena hormonilor glandelor sexuale n perioada maturizrii sexuale, ndeosebi a dimensiunilor antero-posterioare. La biat, la vrsta de 12 13 ani, lungimea coardelor vocale este de 13 14 mm; n perioada de schimbare a vocii lungimea lor crete cu 6 8 mm, iar la vrsta de 25 ani atinge 22 25 mm. La fetie, n perioada pubertii, creterea coardelor vocale este mai lent, iar lungimea lor ajunge pn la 18 20 mm. Laringele la brbai n mijlociu este cu 1/3 mai mare dect la femei, proeminnd n regiunea cervical, unde lamelele cartilajului tiroid formeaz aa-numitul mrul lui Adam, lips la femei. Dup natere dezvoltarea plmnilor continu, de regul, pn la vrsta de 3 ani prin formarea de noi alveole primare i mai puin prin creterea volumului alveolelor mature. Spre deosebire de alveolele mature, cele imature pstreaz capaciti de formare a alveolelor noi ce se maturizeaz prin creterea dimensional. La natere sunt prezente 1/8 1/6 din numrul alveolelor adultului; restul se formeaz pn la vrsta de 10 ani. Micrile respiratorii ncep nainte de natere, ceea ce explic prezena lichidului amniotic n plmni. La natere din capacitatea plmnilor este plin cu lichid amniotic, care conine o concentraie mare de clor, puine proteine, secret al glandelor bronice i surfactant. n perioada fetal plmnii sunt redui ca volum, neocupnd n totalitate cavitile pleurale. Pus n ap, plmnul cade la fund, prob medicolegal ce indic dac fetuul a fost nscut mort sau a murit dup natere. Pe parcursul a patru zile dup natere lichidul amniotic este eliminat din plmni prin trei ci: gur i nas, prin presiunea exercitat asupra toracelui n timpul naterii, prin capilarele pulmonare i prin limfaticele ce nconjoar bronhiile. Limfaticele, mai numeroase i mai voluminoase dect la adult, sunt foarte active n primele ore dup natere, dup care activitatea lor scade.
204

Anomalii de dezvoltare a organelor sistemului respirator

Din anomaliile nasului se pot meniona: nasul extern foarte mic, n form de nasture, fr narine; nasul n form de tub, fr narine. La nivelul laringelui se poate constata lipsa sau atrezia epiglotei. La nivelul traheei cea mai frecvent ntlnit este fistula traheoesofagian, care poate fi determinat imediat dup natere, la prima alptare. Pot exista: atrezie traheal, stenoz, deformri i diverticule traheale. La nivelul bronhiilor i plmnilor, o anomalie care prezint interes clinic, este bronhoectazia, condiionat prin apariia unor dilatri sacciforme ale bronhiolelor pulmonare; stenoza bronhilor; agenezia uni- sau bilateral prin lipsa dezvoltrii mugurilor pulmonari; aplazie uni- sau bilateral; hipoplazie la copii cu hernie diafragmatic posterolateral. Exist: variaii ale numrului de lobi; lobi pulmonari ectopici, cu originea din trahee sau esofag; chisturi pulmonare congenitale, dezvoltate n urma unor dilatri ale bronhiilor. Situs inversus, ce intereseaz toate organele corpului sau numai cele toracice.

Explorarea organelor sistemului respirator i a mediastinului

Explorarea nasului extern se face prin inspecie vizual i palpaie, iar cavitatea nazal se examineaz prin metoda de rinoscopie, utiliznd rinoscopul, introdus prin nar. Sinusurile paranazale pot fi examinate prin palpaie, percuie i metode paraclinice: radiologice, ultrasonice, diafanoscopice, cateterizarea i percuia lor cu scop de diagnostic i tratament. La explorarea laringelui prin inspecia vizual i palpaie se determin configuraia extern i mobilitatea. Deasupra laringelui se simte corpul i coarnele mari ale osului hioid, iar inferior se palpeaz primele inele cartilaginoase ale traheei. Examinarea cavitii laringelui se face prin laringoscopie, ultrasonografie, tomografie i laringografie care per 205

mit i determinarea strii funcionale a laringelui n timpul respiraiei i vorbirii; prin metodele de radiografie se stabilete gradul de osificare a cartilajelor. La explorarea traheei i a bronhiilor se utilizeaz, ndeosebi, metodele paraclinice numite mai sus. La examinarea traheei se poate face i palpaia poriunii cervicale; traheoscopia se execut cu laringoscopul pentru poriunea superioar i cu bronhoscopul pentru poriunea inferioar. informaii despre structura i starea funcional a bronhiilor sunt obinute prin metodele de bronhografie, tomografie, bronhoscopie . a. La explorarea plmnilor se folosete inspecia vizual pentru aprecierea tipurilor de torace, frecvena respiratorie, care n repaos este 16 18 respiraii pe minut, tipul respirator, care la femei este costal superior, iar la brbai costal inferior, modificarea frecvenei respiratorii tahi- sau bradipnee; modificarea amplitudinii respiratorii, care poate fi bilateral egal sau inegal i unilateral, modificarea tipului respirator. Prin palpare se obin informaii despre transmiterea vibraiilor vocale (bolnavul este rugat s pronune cu voce tare cifrele 33 sau 34, ce conin multe consoane), amplitudinea i frecvena micrilor respiratorii, frectura pleural, caracterul durerii, emfizemul subcutanat. Sonoritatea pulmonar difer n funcie de vrst, grosimea esutului adipos, elasticitatea pulmonar. Prin percuie se determin limitele plmnilor. Limita inferioar este ridicat bilateral n caz de meteorism, ascit, tumori abdominale, sarcin n lunile 6 9. Limita inferioar poate fi cobort bilateral n emfizem pulmonar, astm bronic, n acces . a. Prin auscultaie se determin caracterul zgomotelor care se produc n cile respiratorii, n alveolele pulmonare, n cavitile pleurale. Pe larg sunt utilizate i metodele paraclinice: examenul radiologic bronhoscopia, bronhografia, flurografia. n bronhoscopie bronhoscopul este introdus pn la nivelul bronhiilor segmentare; bronhografia se execut prin introducerea unei substane de contrast n arborele bronhial i efectuarea radiografiilor; cea mai utilizat este explorarea radiologic. Pe larg sunt utilizate aa metode ca: ecografia, tomografia simpl i computerizat, rezonana magnetic nuclear, endoscopia.
206

Metodele de explorare a pleuri sunt asemntoare cu ale plmnilor (palpaie, percuie, auscultaie, metodele radiologice . a.); la explorarea lichidului din cavitatea pleural se execut puncia sinusului costodiafragmatic. Explorarea mediastinului se realizeaz prin metoda de mediastinoscopie i se execut cu ajutorul mediastinoscopului ce se introduce pe cale chirurgical. Aceast metod permite explorarea direct a organelor, precum biopsii din ganglionii limfatici sau din unele tumori.

INIMA
Inima, cor, reprezint organul central al sistemului cardiovascular, contraciile ritmice ale creia realizeaz circulaia sngelui, condiia principal n asigurarea activitii organismului ca un tot unitar.

Configuraia extern
inima este un organ muscular, cavitar, de forma unui con cu o mare capacitate de adaptare la necesitile fizice i metabolice ale organismului. Cordul dispune de baz, basis cordis, orientat n sus i posterior, i apex, apex cordis, orientat oblic n jos, nainte i n stnga. Baza este format de atrii, auricule i vasele sangvine mari. Apexul aparine ventriculului stng. La inim se disting patru fee i dou margini: faa anterioar, sternocostal, facies sternocostalis (fig. 105,106), se afl posterior de corpul sternului i cartilajele coastelor iii Vi; faa inferioar, diafragmal, facies diafragmatica, ader la centrul tendinos al diafragmului; feele laterale, orientate spre plmni, numite fee pulmonare dreapt i stng, facies pulmonis dextra et sinistra; marginea dreapt, margo dexter, este ascuit i corespunde ventriculului drept i atriului drept, se ntinde de la locul de deschidere a venei cave superioare i pn la apexul inimii; marginea stng, margo sinister, este mai scurt dect cea dreapt, mai rotunjit, corespunde peretelui ventriculului stng i se ntinde de la auricula stng pn la apex.
207

Fig. 105. Inima; faa sternocostal: 1 arcus aortae; 2 truncus pulmonalis; 3 auricula sinistra; 4 a. coronaria sinistra et v. cordis magna; 15 5 margo sinister; 6 sulcus inter14 ventricularis anterior; 7 ventriculus sinister; 8 apex cordis; 9 in- 13 cisura apicis cordis; 10 ventriculus 12 dexter; 11 margo dexter; 12 auricula dextra; 13 a. coronaria dextra; 14 pars ascendens aortae; 15 v. 11 cava superior; 16 lig. arteriosum. 10

1 16 2 3 4 5

6 7

9 20

Fig. 106. Inima; faa diafragmatic: 19 1 v. cava superior; 2 ar1 18 2 cus aortae; 3 a. pulmonalis dextra; 4 sinus venae 17 3 cavae; 5 atrium dextrum; 16 6 v. cava inferior; 7 si4 15 5 nus coronarius; 8 v. cordis 6 parva; 9 r. interventricula14 7 ris posterior; 10 v. cordis 13 8 media; 11 ventriculus dex12 9 ter; 12 r. circumflexus a. 10 coronaris sinistra; 13 ven11 triculus sinister; 14 v. posterior ventriculus sinister; 15 atrium sinister; 16 vv. pulmonales sinistrae; 17 a. pulmonalis sinistra; 18 a. subclavia sinistra; 19 a. carotis communis sinistra; 20 truncus brachiocephalicus. 208

Pe suprafaa inimii distingem cteva anuri prin care trec vasele proprii ale inimii, acoperite de epicard i esut adipos. Pe faa sternocostal se afl dou anuri: anul coronar, sulcus coronarius, dispus transversal, reprezint limita dintre atrii i ventricule. n anterior anul este ntrerupt de trunchiul pulmonar i aorta ascendent, posterior de care se afl atriile. Superior de acest an, pe faa diafragmatic, se afl atriile inimii i un al doilea an, longitudinal anul interventricular anterior, sulcus interventricularis anterior, ce corespunde limitei dintre ventriculul drept i stng pe faa anterioar a inimii. Regiunea ce corespunde ventriculului drept este cu mult mai vast n comparaie cu cea ce se potrivete ventriculului stng. Pe faa diafragmatic se afl anul interventricular posterior, sulcus interventricularis posterior, ce pornete de la anul coronar la nivelul de deschidere a sinusului coronarian n atriul drept i ajunge pn la apexul cordului. La acest nivel ambele anuri interventriculare se unesc i formeaz incisura apical a cordului, incisura apicis cordis. Pe suprafaa diafragmal aria ventriculului stng este mai mare dect cea a ventriculului drept. inima este compartimentat, prezentnd dou atrii i dou ventricule, morfofiziologic fiind constituit din inima dreapt (atriul drept i ventriculul drept) venoas, i inima stng (atriul stng i ventriculul stng); inima dreapt nu comunic cu cea stng. Atriile i ventriculele comunic ntre ele prin orificiile atrioventriculare prevzute cu cte un aparat valvular i fiecare ventricul comunic cu artera corespunztoare printr-un orificiu, la fel, prevzut cu valve. Atriile sunt caviti neregulat cuboidale aezate spre baza inimii prezentnd fiecare cte ase perei. Peretele lor medial este comun peretele septal, care este reprezentat de septul interatrial. Atriile se caracterizeaz prin capacitate mai mic dect a ventriculelor, form cuboidal, multiplicitatea orificiilor care se deschid n ele, grosimea mult mai mic a pereilor i lipsa muchilor papilari; fiecare atriu are cte o prelungire numit auricul. Ventriculii au o capacitate mai mare dect atriile, form piramidal, grosimea mult mai mare a pereilor i prezena muchilor papilari. Sunt desprii unul de cellalt prin septul interventricular. Au form piramidal cu baza orientat spre atrii. Baza fiecrui ventricul prezint un orificiu atrioventricular i unul arterial (pulmonar n dreapta i aortic n stnga). Vrfurile ventriculelor sunt
209

orientate spre vrful inimii. Cavitatea fiecrui ventricul prezint dou compartimente cu rol morfologie diferit (fig. 107): un compartiment, de recepie, primete n diastol sngele din atriu; este aezat n dreptul orificiului atrioventricular i are perei accidentai. Cellalt compartiment este de evacuare, din ele sngele este expulzat n timpul sistolei n arter, se gsete n dreptul orificiului arterial, pereii sunt netezi. n ventriculul drept are aspect de plnie: con arterial sau infundibulul, iar n ventriculul stng este de form cilindric: canalul arterial.
Fig. 107. Compartimentele morfofuncionale ale cavitii ventriculare: A compartiment de recepie 2 al ventriculului drept; B com1 4 partiment de evacuare al ventri3 culului drept: 1 con arterial; 2 orificiul trunchiului arterial pulmonar; A1 compartimentul de recepie al ventriculului stng; B1 compartimentul de evacuare al ventriculului stng; 3 canalul B1 A1 A B arterial; 4 orificiul aortic.

Suprafaa intern a pereilor ventriculari este accidentat de numeroase proeminene coloane musculare. Acestea sunt de trei ordine (fig. 108): coloane musculare de ordinul i, numite muchi papilari, de form conic cu baza aderent la perete i vrful liber de pe care pleac corzile tendinoase ctre valva atrioventricular. Deosebim trei tipuri de muchi papilari: muchi papilar simplu, muchi papilar bifid i muchi papilar multifid (fig. 109). Coloane musculare de ordinul ii cu aspectul unor arcuri musculare cu ambele extremiti fixate pe peretele ventricular i cu poriunea mijlocie liber; coloane musculare de ordinul iii, trabeculae carneae, cu nite reliefuri aderente pe toat lungimea de peretele ventricular. Spre vrful fiecrui ventricul coloanele de ordinul i i ii se ntrees formnd o zon cavernoas.
210

1 4 6

5 2

1 3

Fig. 108. Coloanele musculare ale Fig. 109. Tipuri de muchi papereilor ventriculari: pilari: 1 coloana muscular de ordinul i 1 muchi papilar simplu; (muchi papilar); 2 coloana mus- 2 muchi papilar bifid; cular de ordinul ii; 3 coloana 3 muchi papilar multifid. muscular de ordinul iii; 4 orificiu atrioventricular prevzut cu valvul; 5 perete ventricular; 6 corzi tendinoase.

Compartimentele inimii
Atriul drept, atrium dextrum, are form de cub neregulat care anterior se prelungete cu auricula dreapt, auricula dextra, camer mic cu aspect de reea n interior. La atriul drept deosebim ase perei (fig. 111). Peretele anterior prezint coloanele musculare, numite muchii pectinai, mm. pectinati, care se termin cu creasta terminal, crista terminalis. Pe suprafaa extern a atriului i corespunde anul terminal, sulcus terminalis, ce determin limita dintre cavitatea atriului i a auriculei. Poriunea posterioar dilatat, unde se deschid ambele vene cave, se numete sinusul venelor cave, sinus venorum cavarum. 211

Pe peretele superior este situat orificiul de deschidere al venei cave superioare, ostium venae cavae superioris, iar pe cel inferior orificiul venei cave inferioare, ostium venae cavae inferioris. ntre orificiile venelor cave se observ tuberculul intervenos, tuberculum intervenosum, care la ft ndreapt fluxul de snge din vena cav superioar nemijlocit n ventriculul drept. Orificiul venei cave inferioare este nzestrat cu valva venei cave inferioare, valvula venae cavae inferioris, mai bine pronunat la copii. n perioada intrauterin ea ndreapt fluxul de snge din atriul drept n cel stng prin orificil oval. Peretele medial constituie septul interatrial, septum interatriale, pe care se observ o depresiune oval, numit fosa oval, fossa ovalis. Ea este delimitat n sus i nainte de limbul fosei ovale, limbus fossae ovalis. La nivelul fosei ovale septul interatrial este subire i format numai din dou foie ale endocardului.
Fig. 110. Compartimentele 15 inimii: 1 aortae; 2 a. pulmonalis sinistra; 3 atrium sinistrum; 4 vv. pulmonales sinistrae; 5 ostium atrioventriculare 14 sinistrum; 6 ventriculus sinister; 7 valva aortae; 13 8 ventriculus dexter; 9 valva trunci pulmona- 12 lis; 10 v. cavae inferior; 11 ostium atrioventricula- 11 re dextrum; 12 atrium dextrum; 13 vv. pulmonales 10 dextrae; 14 a. pulmonales sinistra; 15 v. cavae superior. Prin sgei este indicat direcia circulaiei sngelui. 1 2

4 5 6 7 9 8

212

Fig. 111. Atriul i ventriculul drept: 1 v. cavae superior; 2 fos- 12 sa ovalis; 3 musculi pectinati; 4 valva atrioventricu- 11 laris dextra; 5 mm. papillaris; 6 - myocardium; 7 epi- 10 cardium; 8 trabeculae carneae; 9 chordae tendineae; 10 valvula sinus corona- 9 rii; 11 v. cavae inferior; 8 12 crista terminalis.

1 2 3 4

5 6

7 Atriul drept comunic cu ventriculul drept prin ostiul atrioventricular drept, ostium atrioventriculare dextrum; ntre acesta i orificiul venei cave inferioare se afl orificiul sinusului coronarian, ostium sinus coronari, nzestrat cu valvula sinusului coronarian, valvula sinus coronarii. n vecintatea acestui orificiu se afl orificiile punctiforme ale venelor minimale ale inimii, foramina venarum minimarum. Valvula sinusului coronar, ostiul atrioventricular drept i un fascicul conjunctiv, care pleac de la valvula sinusului coronar, delimiteaz triunghiul Koch la nivelul cruia se afl nodulul atrioventricular Aschoff Tawara. Ventriculul drept, ventriculus dexter (fig. 111), are forma unei piramide triunghiulare cu vrful orientat n jos, iar cu baza n sus. Deosebim cavitatea propriu-zis i continuarea ei n sus i spre stnga, numit con arterial, conus arteriosus. Conform formei are trei perei: anterior, posterior i medial, reprezentat de septul interventricular. Septul interventricular, septum interventriculare, constituit din poriunea superioar mai scurt, cu o structur fibroasa partea membranoas, pars membranacea, i una inferioar, mai lung, muscular pars muscularis. Peretele posterior (inferior), plat, ader la centrul aponevrotic al diafragmului, iar cel anterior este bombat. Grosimea peretelui anterior i a celui posterior este de 5 7 mm. Baza piramidei este orientat spre 213

atriu i posed dou orificii: unul posterior, ce asigur comunicarea cu atriul drept ostiul atrioventricular drept, ostium atrioventriculare dextrum, i altul anterior, ce se deschide n trunchiul pulmonar, ostium trunci pulmonalis. Orificiul atrioventricular drept este prevzut cu valva atrioventricular dreapt (tricuspid), valva atrioventricularis dextra (valva tricuspidalis) care nu permite ca sngele n timpul sistolei ventriculului s se rentoarc n cavitatea atriului (fig. 112). Ea este alctuit din trei valvule sau cuspide, de form triunghiular, care se inser cu baza lor pe inelul fibros, anulus fibrosus, al acestui orificiu, iar marginile libere sunt orientate n cavitatea ventriculului. Cuspidele reprezint nite cute ale endocardului, formate din esut fibros dens care prin intermediul a 10 12 coarde tendinoase, chordae tendineae, se fixeaz pe muchii papilari, mm. papillares. Conform poziiei deosebim: cuspida septal, cuspis septalis, care este fixat de partea septului interventricular; cuspida anterioar, cuspis anterior, i cuspida posterioar, cuspis posterior. Coardele tendinoase pornesc i de la trabeculele crnoase ale septului interventricular, fixndu-se concomitent pe marginea liber a dou cuspide vecine, la fel i pe faa lor orientat n cavitatea ventriculului.
Fig. 112. Valva atrioventricular dreapt: 1 cuspis anterior; 2 cuspis posterior; 3 cuspis septalis; 4 mm. papillaris; 5 chordae tendineae; 6 trabeculae carneae.

3 5

n regiunea conului arterial suprafaa intern a ventriculului este neted, iar suprafaa propriu-zis este neregulat din cauza reliefurilor ridicate de miocard care formeaz trabeculele crnoase, trabeculae carneae i muchii papilari, mm. papillares. Muchii papilari pot fi unici sau multipli, mari sau
214

mruni. n ventriculul drept, de obicei, exist trei muchi papilari anterior, posterior i septal, mm. papillares anterior, posterior et septalis. Pot fi i muchi auxiliari. Majoritatea coardelor tendinoase descind de la muchii papilari anterior i cel posterior. un numr mai redus pornesc de pe trabeculele crnoase i muchii papilari septali. Muchiul papilar anterior este legat de peretele ventriculului printr-un fascicul crnos, numit trabecula septo-marginal, trabecula septomarginalis, prin care trece o ramur a fasciculului his. Coardele tendinoase ale unui muchi papilar se unesc cu dou cuspide nvecinate, ceea ce asigur nchiderea complet a orificiului atrioventricular n timpul sistolei ventriculului. n timpul sistolei sngele din atriul drept este propulsat n ventriculul drept, fiind direcionat de-a lungul peretelui interior spre apex. La sistola ventriculului drept sngele de la apex este ndreptat spre baz de unde pornete trunchiul pulmonar. Ostiul trunchiului pulmonar, ostium trunci pulmonalis, este situat pe partea anterioar a bazei ventriculului i este prevzut cu valva trunchiului pulmonar, valva trunci pulmonalis (fig. 113). Aceasta este alctuita din trei valvule semilunare anterioar, stng i dreapt, valvula semilunaris anterior, valvula semilunaris sinistra, et valvula semilunaris dextra. Ele au o margine fix, care ader la perete, i alta liber, care n poriunea mijlocie prezint cte un nodul nodulul valvulei semilunare, nodulus valvulae semilunaris. Aceste valvule prentmpi2 n refluxul sngelui n diastol 3 1 Fig. 113. Valva trunchiului 4 pulmonar: 1 truncus pulmonalis; 2 valvula semilunaris anterior; 3 valvula semilunaris sinistra; 4 valvula 6 5 semilunaris dextra; 5 nodulus valvulae semilunaris; 6 lunulae valvularum semilunarium; 7 7 ventriculus dexter.
215

din trunchiul pulmonar n ventriculul drept, iar nodulii contribuie la ermetizarea ostiului trunchiului pulmonar. ntre peretele trunchiului pulmonar i fiecare din valvulele semilunare se formeaz lunule semilunare, lunulae valvularum semilunarium. Atriul stng, atrium sinistrum (fig. 114), are o form cuboid imperfect i anterior continu cu auriculul stng, auricula sinistra. Este delimitat de atriul drept prin septul interatrial. Pereii cavitii atriului sunt netezi deoarece muchii pectinai sunt doar n auriculul atriului. Auriculul stng este mai lung i mai ngust ca cel drept. n atriul stng se deschid orificiile a patru vene pulmonare, ostia venarum pulmonalium. Aceste vene nu comport valve. Prin orificiul atrioventricular stng, ostium atrioventriculare sinistrum, atriul comunic cu ventriculul stng. Ventriculul stng, ventriculus sinister (fig. 114), ca i cel drept, are o form de piramid triunghiular. Pereii sunt de trei ori mai groi dect ai celui drept, atingnd 10 15 mm, ceea ce ine de funcia pe care o ndeplinete propulsarea sngelui n aort. 1 Fig. 114. Atriul i ventriculul 11 2 stng: 1 septum interatriale; 2 fossa 10 3 ovalis; 3 valva atrioventricularis sinistra; 4 septum interventricu4 lare; 5 mm. papillaris; 6 trabe9 5 culae carneae; 7 myocardium; 8 epicardium; 9 chordae ten6 dineae; 10 musculi pectinati; 7 11 auricula sinistra. n poriunea superioar, baza piramidei, deosebim dou orificii: atrioventricular stng, ostium atrioventricularis sinistrum, aezat posterior i spre stnga, iar spre dreapta de el orificiul aortei, ostium aorticum. Primul este dotat cu valva atrioventricular stng (valva mitral), valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis), constituit
216 8

din dou cuspide: cuspida anterioar, cuspis anterior, i cuspida posterioar, cuspis posterior. Cuspidele, prin intermediul coardelor tendinoase, sunt unite cu cei doi muchi papilari: anterior, m. papillaris anterior, i posterior, m. papillaris posterior; ca i n ventriculul drept sunt i muchi papilari accesori. Fiecare muchi papilar se unete prin coardele tendinoase cu ambele cuspide ale valvei mitrale. Trabeculele crnoase sunt foarte bine dezvoltate, ndeosebi n regiunea apexului inimii. Orificiul aortei este prevzut cu valva aortic, valva aortae (fig. 115), care are aceeai structur ca i valva trunchiului pulmonar. Este alctuit din trei valvule semilunare: posterioar, valvula semilunaris posterior; dreapt i stng, valvulae semilunares dextra et sinistra. nodulii valvei aortice sunt mai masivi i mai bine dezvoltai dect la valvele trunchiului pulmonar. ntre valv i peretele aortei se formeaz lunule semilunare, lunulae valvularum semilunarium aortae. La nivelul lunulelor dreapt i stng de la aort pornesc arterele coronare dreapt i stng, a. coronaria dextra et a. coronaria sinistra.
Fig. 115. Valva aortic: 1 valvula semilunaris dextra; 2 valvula semilunaris sinistra; 3 valvula semilunaris posterior; 4 chordae tendineae; 5 m. papillaris. 3 2 4 5

217

Structura pereilor cordului

Peretele cordului este constituit din trei straturi: un strat intern sau endocardul; stratul mijlociu sau miocardul; stratul extern, seros, numit epicard. Endocardul, endocardium, cptuete toate compartimentele inimii din interior, acoper muchii papilari, pectinai i coardele tendinoase, i se continu cu intima arterelor i venelor. Toate cuspidele reprezint nite duplicaturi de endocard ntre lamelele crora se afl o foi subire de esut conjunctiv. Endocardul atriilor este mai gros dect al ventriculelor, mai bine pronunat pe septul interventricular i la nivelul ostiurilor aortale i al trunchiului pulmonar. Miocardul, myocardium, (fig. 116), morfologic i funcional reprezint cel mai bine dezvoltat strat al cordului. Are o structur polimorf constituit din esut muscular cardiac striat (cardiomiocite tipice), esut conjunctiv fibros, cardiomiocite atipice (celule ale sistemului conductil), vase i nervi. Miocardul alctuiete pereii ventriculelor i ai atriilor avnd o arhitectur perfect adaptat funciilor lor. Anatomic miocardul atriilor este separat de cel al ventriculelor prin inele fibroase, sincronizarea contraciilor miocardului fiind asigurat de sistemul conductil al cordului care este unic pentru toate compartimentele inimii. Miocardul atriilor este alctuit din dou straturi: superficial, constituit din fascicule transversale, comun pentru ambele atrii, i profund, separat pentru fiecare atrium n parte. ultimul conine fascicule musculare longitudinale cu originea pe inelele fibroase ale orificiilor atrio-ventriculare, i fascicule circulare localizate n jurul orificiilor de deschidere ale venelor cave i pulmonare. Miocardul ventriculelor dispune de trei straturi musculare: superficial, mediu i intern sau profund. Stratul superficial este comun pentru ambii ventriculi, pornete de la inelele fibroase, fiind orientate oblic n jos spre apexul inimii unde formeaz un vrtej, numit vortex cordis. De aici, fr ntrerupere, fasciculele musculare trec n stratul intern al miocardului, care la fel este comun pentru ambii ventriculi. Fasciculele acestui strat sunt longitudinale i particip la formarea muchilor papilari i a trabeculelor crnoase. ntre straturile superficial
218

i profund se afl stratul mediu din fibre musculare circulare, fiind separat pentru fiecare ventricul i mai bine dezvoltat n ventriculul stng. Fasciculele acestui muchi la fel pornesc de la inelele fibroase. ntre aceste starturi ale miocardului ventriculelor exist multiple fibre i fascicule musculare de legtur. 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 B Fig. 116. Miocardul: A: 1 vv. pulmonales dextrae; 2 vv. pulmonales sinistrae; 3 v. cava superior; 4 valva aortae; 5 auricula sinistra; 6 valva trunci pulmonalis; 7 stratul mijlociu al miocardului; 8 sulcus interventricularis anterior; 9 stratul extern al miocardului; 10 vortex cordis (stratul profund). B schema traiectului fasciculelor musculare n interiorul pereilor inimii. A

n structura inimii mai deosebim aa-numitul schelet moale sau fibros pe care se inser fasciculele musculare i cuspidele aparatului valvular (fig. 117, 118). Scheletul fibros este constituit din urmtoarele formaiuni: - septul interventricular membranos; - inelele fibroase, anulus fibrosus dexter, anulus fibrosus sinister,
219

care nconjoar orificiile atrioventriculare drept i stng; proiecia acestor inele corespunde anului coronarian al inimii; - inelele fibroase ale aortei i trunchiului pulmonar; - trigonul fibros drept i stng, trigonum fibrosum dextrum et sinistrum, sunt dou formaiuni triunghiulare de esut conjunctiv dens situate ntre inelele fibroase ale orificiilor atrioventriculare i ale celui aortic. Triunghiul fibros drept este mai bine pronunat i leag ntre ele cele trei inele atrioventriculare: drept, stng i cel aortic. Acest triunghi este unit i cu partea membranoas a septului interventricular. n triunghiul fibros drept este un orificiu prin care trec fibrele fasciculului atrioventricular al sistemului conductil al cordului. Trigonul fibros stng este cu mult mai mic i este unit numai cu inelul fibros stng.
1 8 2 5 4 d 7 e c a b 7 6 3

Fig. 117. Scheletul fibros al inimii: 1 inel fibros pulmonar; 2 inel fibros aortic; 3 inel fibros atrioventricular drept; 4 inel fibros atrioventricular stng; 5 trigon fibros stng; 6 trigon fibros drept; 7 fila coronaria; 8 tendonul conului pulmonar; a valvula tricuspidian ventral; b valvula tricuspidian caudal; c valvula tricuspidian medial (septal); d valvula bicuspidian ventral; e valvula bicuspidian dorsal. 220

Astfel, n constituia miocardului se poate determina interconexiunea morfofuncional a trei componente: 1 contractil, reprezentat de cardiomiocite; 2 de sprijin, reprezentat de structurile fibroase din jurul orificiilor atrioventriculare i a vaselor mari ce pornesc de la inim, de fasciculele conjunctive ce ptrund n miocard i de epicard; 3 sistemul conductil al inimii.
15 16 17 18 1 2 3 4 5 14 13 12 11 8 10 9 Fig. 118. Inima: inelele fibroase i aparatul valvular (seciune transversal la nivelul atriilor): 1 valvula semilunaris posterior aortae; 2 trigonum fibrosum sinistrum; 3 anulus fibrosus dexter; 4 cuspis septalis; 5 cuspis anterior; 6 ventriculus dexter; 7 cuspis posterior; 8 trigonum fibrosum dextrum; 9 anulus fibrosus sinister; 10 cuspis posterior; 11 cuspis anterior; 12 ventriculus sinister; 13 conus arteriosus; 14 valvula semilunaris sinistra trunci pulmonalis; 15 valvula semilunaris anterior trunci pulmonalis; 16 valvula semilunaris dextra trunci pulmonalis; 17 valvula semilunaris sinistra aortae; 18 valvula semilunaris dextra aortae. 221 7 6

Aparatul valvular al inimii, ce regleaz circulaia sngelui ntr-o singur direcie, prezint un complex morfofuncional constituit din: inele fibroase, cuspide, coarde tendinoase, muchi papilari, iar pentru aort i trunchiul pulmonar inelul fibros, valvulele semilunare i sinusul valvular. Epicardul, epicardium, este stratul de la exterior ce ader intim la miocard i constituie foia visceral a pericardului seros, lamina visceralis pericardii serosi. Reprezentnd o membran seroas, el este alctuit dintr-o lamel fin de esut conjunctiv, tapetat cu mezoteliu. Epicardul acoper i poriunile iniiale ale aortei i trunchiului pulmonar, poriunile terminale ale venelor cave i pulmonare, unde trece n foia parietal a pericardului seros. n faza de relaxare total a inimii diastol, sngele din venele cave i cele pulmonare trece n atriul drept i stng. Dup aceasta urmeaz contracia sistola atriilor, care ncepe de la nivelul de deschidere a venei cave superioare i se extinde la ambele atrii i, ca urmare, sngele din atrii prin orificiile atrioventriculare este pompat n ventriculi. Apoi n pereii inimii ncepe unda contraciilor ventriculelor sistola, i sngele este pompat n aort i trunchiul pulmonar. n acest timp valvele atrioventriculare se nchid, iar refluxul sngelui din aort i trunchiul pulmonar este mpiedicat de valvulele semilunare. Consecutivitatea sistolei i diastolei n compartimentele inimii este coerent cu structura sistemului conductil al inimii prin care are lor rspndirea impulsului nervos. Cadena impulsurilor este generat numai de celulele specializate ale nodulului sinoatrial i ale sistemului conductil al inimii.

222

Sistemul conductil al inimii

Fig. 119. Sistemul conductil al cordului (schem): 1 v. cava superior; 2 nodus sinuatrialis; 3 atrium sinistrum; 4 nodus atrioventricularis; 5 truncus fasciculi atrioventricularis; 6 valva atrioventriculares; 7 crus dextrum et crus sinistrum fasciculi atrioventri6 cularis; 8 fasciculele conductoare Purkinje; 9 ventriculus sinister; 10 ventriculus dexter; 12 11 septum interventriculare; 12 v. cavae inferior; 13 atrium dextrum. 1 2 4 3 5 6 13 10 9 8 7

11

Activitatea ritmic a inimii i coordonarea contraciilor atriilor i ventriculelor este realizat de sistemul conductil care este constituit din fibre musculare atipice dispuse n miocard. El este format din esut muscular de tip embrionar care i-a pstrat capacitatea de a se contracta ritmic. Este un sistem ce reprezint vestigiul tubului cardiac primitiv embrionar, din care la adult rmn zone numite regiuni nodale. Sistemul conductil este constituit din nodulul sinoatrial, nodulul atrioventricular i fasciculul atrioventricular cu doi pedunculi ai si. Nodulul sinoatrial, nodus sinuatrialis (nodul Keith-Flack), este localizat sub epicard, n peretele atriului drept, ntre orificiul venei cave superioare i cel al auriculului drept. De la acest nodul impulsurile se rspndesc n miocardul atriilor i n nodulul atrioventricular.
223

Nodulul atrioventricular, nodus atrioventricularis (Aschoff-Tawara), este situat n profunzimea poriunii inferioare a septului interatrial. De la acest nodul excitaiile pleac spre fasciculul atrioventricular. Fasciculul atrioventricular, fasciculus atrioventricularis (his), pornete de la nodulul atrioventricular, trece prin partea membranoas a septului interventricular i la nivelul prii musculare se mparte n doi pedunculi, drept i stng, crus dexter et sinister, ramificaiile crora se rspndesc n miocardul ventriculelor corespunztoare. Fasciculul his se termin cu o reea de fibre, numit reeaua Purkinje, situat sub endocardul ventricular, rr. subendocardiales.

Pericardul
Pericardul, pericardium (fig. 120), este o membran seroas ce acoper inima i rdcinile vaselor mari, formnd un spaiu nchis, numit cavitatea pericardiac, cavitas pericardiaca, unde se afl o cantitate mic de lichid seros. Este alctuit din dou straturi: extern fibros, pericardium 1 fibrosum, i intern seros, peri- 15 14 cardium serosum. 2 13 3 Fig. 120. Pericard: 4 1 a. subclavia sinistra; 2 ar12 5 cus aortae; 3 lig. arteriosum; 4 a. pulmonalis sinistra; 5 a. 6 pulmonalis dextra; 6 sinus 7 transversus pericardi; 7 vv. 8 pulmonales sinistrae; 8 sinus 11 obliquus pericardi; 9 lamina parietalis pericardum serosum; 9 10 v. cava inferior; 11 vv. 10 pulmonales sinistrae; 12 v. cava superior; 13 pericardum serosum; 14 trunchus brachiocephalicus; 15 a. carotis communis sinistra.
224

Pericardul fibros, la nivelul vaselor mari, continu cu adventiia vaselor. Pericardul are forma unui trunchi de con cu baza fixat de centrul tendinos al diafragmului i cu vrful ndreptat superior, unde cuprinde poriunile iniiale ale vaselor magistrale poriunea ascendent a aortei, trunchiului pulmonar, venele cave i cele pulmonare. La pericard distingem trei poriuni: sternocostal, diafragmal i mediastinal dreapt i stng. Partea sternocostal ader nemijlocit la corpul sternului i la cartilajele coastelor iV, V i Vi, unindu-se cu peretele toracelui prin ligamentele sternopericardiace superioare i inferioare, ligg. sternopericardiaca superior et inferior, acoperind aria dintre pleurele mediastinale dreapt i stng, area interpleurica inferior, seu pericardica. Partea diafragmal este concrescut cu centrul tendinos al diafragmului. Partea mediastinal, printr-un esut conjunctiv poros, este unit cu pleura mediastinal. Posterior poriunea mediastinal a pericardului este susinut de ctre ligamentele vertebro-pericardiace i esofago-pericardiace. Raporturile pericardului fibros sunt identice cu ale inimii, deoarece aceasta, fiind nvelit de el, are raporturile sale chiar prin intermediul pericardului. Pericardul seros are o structur asemntoare cu pleura i peritoneul, deci reprezint o variant a tunicilor seroase. La el deosebim dou foie: parietal, lamina parietalis, care tapeteaz din interior pericardul fibros, i visceral, lamina visceralis, sau epicardul, care acoper nemijlocit miocardul. ntre foia visceral i parietal se formeaz un spaiu capilar cavitatea pericardiac, cavum pericardiaca. Aici se afl o mic cantitate de lichid care uureaz alunecarea. n cazuri patologice, aceast cantitate de lichid poate fi mare, ajungnd pn la 1 2 litri, constituind un motiv de ngreunare a micrilor inimii. n aceste situaii este necesar de a evacua acest lichid prin puncia pericardului. n cavitatea pericardiac deosebim dou sinusuri: unul situat la baza cordului, delimitat anterior de aort i trunchiul pulmonar, iar posterior de faa anterioar a atriului drept i vena cav superioar, numit sinus transvers al pericardului, sinus transversi pericardii. Cellalt se afl pe faa diafragmal a inimii
225

ntre venele pulmonare stngi de sus i vena cav inferioar de jos i din dreapta, numit sinusul oblic al pericardului, sinus obliquus pericardii. Peretele anterior al acestui sinus este format de faa posterioar a atriului stng, iar cel posterior de pericard. Prin acest sinus se poate palpa esofagul. n norm prin sinusul transvers al pericardului se poate uor de trecut cu degetul arttor al minii. Proiecia pericardului pe peretele anterior al toracelui corespunde: superior unei linii care unete a doua articulaie condrosternal dreapt cu prima din stnga; inferior unei linii orizontale duse prin baza apendicelui xifoid, depind sternul cu 2 cm la dreapta i cu 8 cm la stnga. Prin unirea marginilor acestor linii se capt proiecia pericardului. n interiorul acestei proiecii exist o poriune liber, extrapulmonar, de forma unui triunghi, cu vrful la articulaia a patra condrosternal stng, cu baza la articulaia cartilajului al aptelea costal, iar cu marginile la sinusurile pleurale. n acest triunghi pericardul nu este acoperit de pleur i puncia lui n acest spaiu este mai avantajoas, deoarece la acest nivel pericardul vine n contact direct cu peretele toracic.

Topografia inimii
Axul longitudinal al inimii este orientat oblic de sus n jos, de la dreapta spre stnga i postero-anterior, formnd cu axa corpului un unghi de 400, deschis n sus. inima este situat asimetric: 1/3 este dispus n dreapta liniei mediane, cuprinznd cea mai mare parte a atriului drept i o mic parte a ventriculului drept, 2/3 aflndu-se n stnga acestei linii. inima dreapt, venoas este anterioar, iar cea stng, arterial, este dispus posterior. Scheletotopia inimii reprezint proiecia limitelor inimii pe pereii cutiei toracice (fig. 121). Limita superioar corespunde liniei care unete marginile superioare ale cartilajelor coastelor trei din dreapta i din stnga sternului. Ea corespunde peretelui superior al atriilor.
226

Fig. 121. Scheletotopia inimii: i limita superioar; ii limita dreapt; iii limita inferioar; iV limita stng; 1,2,3,4,5 spaii intercostale; a,b,c,d,e, f coaste.

I c

a b

1 2 3 4 IV

II d 5 Limita dreapt trece e cu 1 1,5 cm spre dreapta de la marginea dreapt a III sternului, ocupnd spaiul dintre cartilajul coastelor iii V, i corespunde peretelui atriului drept. Limita stng ncepe de la cartilajul coastei iii pe linia parasternal stng i continu pn la punctul ce marcheaz apexul inimii. Ea corespunde peretelui ventriculului stng. Limita inferioar corespunde peretelui ventriculului drept i trece orizontal pe linia de proiecie a cartilajului V costal din dreapta prin baza apofizei xifoide pn la apexul inimii. Apexul inimii (ocul apexian) se determin n spaiul intercostal V din stnga cu 1 1,5 cm spre interior de linia medioclavicular stng. Pe coloana vertebral inima corespunde vertebrelor T4 T8. n clinic limitele inimii se determin prin metoda de percuie, unde se poate deslui matitatea cardiac absolut i relativ. Limitele matitii cardiace relative corespund limitelor autentice ale inimii. n funcie de vrst, sex i tip constituional cordul are forme i poziii diferite. Prin examenul radiologic se evideniaz trei poziii principale ale inimii: oblic, specific pentru majoritatea indivizilor; orizontal i vertical. La copii pn la 1 an mai frecvent este ntlnit poziia orizontal a inimii; de la vrsta de 6 ani poziia ei devine oblic. La indivizii hiperstenici inima are o poziie transversal. Poziia orizontal este ntlnit mai frecvent la indivizii cu torace scurt i lat, iar cea 227

vertical la indivizii cu torace lung i ngust. La indivizii hipostenici cordul este situat median. La tipul constituional normostenic inima are o poziie oblic i este deplasat mai mult spre stnga. Cauza cea mai frecvent a modificrilor poziiei cordului o constituie poziia diafragmului, respectiv poziia nalt sau joas a lui (fig. 122).

1 2 3

Fig. 122. Topografia inimii, poziia diafragmului n diferite perioade de vrst (dup Riga): 1 poziia inimii la nou-nscut; 2 la maturi; 3 la vrst naintat.

Anterior inima mpreun cu pericardul parial sunt acoperite de plmni. Pericardul ader nemijlocit numai la corpul sternului i la cartilajul coastelor V i Vi din stnga. Aceast poriune corespunde feei sternocostale a inimii i, anume, peretelui anterior al ventriculului drept. Prin percuie acest sector se determin ca matitate cardiac absolut care caracterizeaz dimensiunile inimii i gradul de acoperire a inimii de ctre plmni. Scheletotopia valvelor inimii reprezint proiecia valvelor pe peretele anterior al toracelui (fig. 123). Orificiile atrioventriculare drept i stng se proiecteaz pe linia oblic care unete extremitatea sternal a cartilajului coastei iii din stnga spre cartilajul coastei Vi din dreapta.
228

Orificiul stng se afl pe aceast linie la nivelul cartilajului costal ii din stnga, iar orificiul drept, care este cel mai anterior, se proiecteaz n dreptul articulaiei cartilajului costal V cu sternul din partea dreapt.
Fig. 123. Proiecia orificiilor cordului i valvelor inimii pe peretele anterior al toracelui: A ostium aortae; B ostium atrioventriculare dextrum; C ostium trunci pulmonalis; D ostium atrioventriculare sinistrum; 1,2,3,4,5 spaii intercosta- A le; a,b,c,d,e,f coaste. B a b c d e f 1 2 3 4 5 C D

Orificiul aortei se afl posterior de marginea stng a sternului la nivelul spaiului intercostal trei. Orificiul trunchiului pulmonar se proiecteaz superior de locul de fixare a cartilajului iii costal din stnga pe stern. Proiecia orificiilor nu corespunde locului de auscultaie cu maxim eficien a zgomotelor cardiace. Aceste focare de auscultaie sunt (fig. 124): pentru orificiul aortic n spaiul al ii-lea intercostal drept, la marginea sternului; pentru orificiul pulmonar pe marginea stng a
Fig. 124. Proiecia focarelor de auscultaie a zgomo- C telor cardiace: A focarul mitral; B focarul tricuspidal; C focarul aortic; D focarul aortic auxiliar Erb-Botkin; E focarul trunchiului pulmonar 1,2,3,4,5 spaii intercostale; a,b,c,d,e,f coaste. a b c d e f B 229 A 1 2 3 4 5 6 E D

sternului, n spaiul ii intercostal; pentru orificiul atrioventricular stng la vrful inimii, n spaiul V intercostal stng cu 1 1,5 cm medial de linia medioclavicular stng; pentru orificiul atrioventricular drept la baza apendicelui xifoid.

Circulaia sangvin i activitatea inimii

Particularitile morfofuncionale ale sistemului cardiovascular asigur circulaia continu a sngelui prin patul vascular, deplasarea fiind condiionat i determinat de numeroi factori, cel mai important este activitatea ritmic a inimii. Fiind un sistem integrator, contribuie la meninerea mediului intern la un nivel constant n toate regiunile organismului, aprovizioneaz cu oxigen i substane nutritive celulele i esuturile i transport dioxidul de carbon i deeurile metabolismului spre organele ce realizeaz eliminarea lor din organism. Acest sistem este alctuit din organul central, numit cord, menit s asigure un flux circulator continuu spre i de la esuturi, i un sistem de vase prin care circul sngele artere i vene. Sngele circul printr-un sistem unic nchis de vase n care deosebim circuitul sangvin mare i mic (fig. 125), care ncep i se termin n compartimentele inimii. Circuitul sangvin mare ncepe din ventriculul stng de unde sngele prin aort, apoi prin arborele arterial este propulsat la toate esuturile i organele corpului. La nivelul capilarelor sngele cedeaz oxigenul i substanele nutritive, iar din esuturi n snge trec substanele metabolice i dioxidul de carbon. Aici sngele arterial se transform n snge venos, care prin venele cave superioar i inferioar se revars n atriul drept, iar de aici n ventriculul drept. Sngele parcurge circuitul sangvin mare, arpoximativ n 22 secunde. Circuitul sangvin mic, numit i pulmonar, ncepe din ventriculul drept prin trunchiul pulmonar i conduce sngele n capilarele acinusurilor. Aici sngele cedeaz dioxidul de carbon i se satureaz cu oxigen, transformndu-se n snge arterial care prin patru vene pulmonare ajunde n atriul stng. De aici sngele trece n ventriculul stng, de unde ncepe circulaia mare. Sngele parcurge circuitul mic n 4 5 secunde.
230

Atriile i ventriculele se contract independent, ns n mod coordonat i ritmic. n procesul activitii inimii deosebim trei faze: sistola atriilor, sistola ventriculelor i diastola general. 1 Fig. 125. Circuitul sangvin mare i mic (schem): 1 reea capilar la nivelul 3 2 capului, poriunii superioare a 5 trunchiului i membrelor supe- 6 4 rioare; 2 a. carotis communis; 7 3 reele capilare pulmonare; 8 4 truncus pulmonalis; 5 v.v. 9 10 pulmonales; 6 v. cavae su- 11 12 perior; 7 aorta; 8 atrium 13 sinistrum; 9 atrium dex15 14 trum; 10 ventriculus sinis17 ter; 11 ventriculus dexter; 16 18 12 truncus coeliacus; 13 19 20 ductus thoracicus; 14 a. hepa22 tica communis; 15 a. gastrica; 21 23 16 v.v. hepaticae; 17 a. lie26 nalis; 18 reea capilar stoma- 24 cal; 19 reea capilar lienal; 25 29 21 v. portae; 22 v. lienalis; 23 a. renalis; 24 v. rena- 27 lis; 25 reea capilar renal; 26 a. mesenterica; 27 v. me- 28 30 senterica; 28 v. cava inferior; 29 reea capilar intestinal; 30 reea capilar la nivelul poriunii inferioare a trunchiului i membrelor inferioare. Faza I sistola atriilor dureaz 0,1 secunde. impulsul pornete de la nodulul sinuatrial. Valvele atrioventriculare, sub presiunea sngelui, deschid orificiile atrioventriculare i sngele trece n ventricule. La sfritul sistolei atriilor cuspidele, greutatea specific a crora este mai mic dect a sngelui, se ridic n sus izolnd atriile de ventricule.
231

Faza a II-a sistola ventriculelor urmeaz dup cea a atriilor, ine 0,3 sec. i sngele este propulsat n aort i trunchiul pulmonar. n acest moment marginile cuspidelor se unesc strns, fenomen nsoit de apariia unui zgomot specific, numit zgomot sistolic, zgomotul I. Zgomotul valvei bicuspide se ascult la nivelul apexului inimii, iar cel al valvei tricuspide la nivelul apofizei xifoide marginea stng a sternului. Sngele din ventriculii inimii exercit o presiune oarecare asupra valvelor atrioventriculare, ns ele nu se deplaseaz n cavitatea atriilor, deoarece n norm acest fenomen este oprit de fora de ncordare a coardelor tendinoase; muchii papilari, contractndu-se, se scurteaz i orificiile atrioventriculare se ngusteaz considerabil. n cavitatea ventriculelor se creeaz condiii n care sngele poate circula numai ntr-o singur direcie n aort i trunchiul pulmonar. Excitaiile se transmit prin sistemul conductil de la apexul inimii spre baza ei. Apoi valvele semilunare se deschid i curentul sangvin comprim cuspidele ctre pereii aortei i trunchiului pulmonar. Valvulele semilunare menin aceast poziie pn cnd presiunea sngelui n ventriculi este mai mare dect n aort i trunchiul pulmonar. Dup ce tot sngele a trecut din ventriculi n aort i trunchiul pulmonar, se ncheie sistola ventriculelor, dup care urmeaz relaxarea lor. Refluxul sngelui nu are loc deoarece recesele dintre valve i pereii aortei i ai trunchiului pulmonar se umplu cu snge i cuspidele proiemin n lumenul vasului; marginile lor libere dotate cu noduli contribuie la nchiderea ermetic a aortei i a trunchiului pulmonar i la apariia unui zgomot specific zgomotul II, care poate fi ascultat n spaiul intercostal doi din dreapta pentru valvele aortei i din stnga pentru valvele trunchiului pulmonar. Faza a III-a diastola total, dureaz 0,4 sec., pereii inimii sunt relaxai i are loc umplerea atriilor cu snge. Activitatea ritmic i concordana fazelor activitii inimii este condiionat de starea morfofuncional a miocardului, sistemului conductil i aparatului valvular, care asigur ermetizarea compartimentelor n faza de sistol.
232

Explorarea inimii
Explorarea inimii ncepe cu inspecia, punnd n eviden modificri de form ale regiunii precordiale, modificri ale pielii sau prezena unor pulsaii vizibile n aceast regiune, de exemplu ocul apexian. Prin palpare se pot percepe pulsaiile, freamte, corespunztoare unor sufluri cardiace, se stabilesc caracterele ocului apexian: sediul, suprafaa, fora, frecvena. Sediul real al vrfului inimii este situat n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular (ns aceast localizare este mult dependent de vrst i tipul constituional). Percuia permite determinarea ariei matitii cardiace ce corespunde limitelor cordului. Auscultaia permite aprecieri ce in de ritmul i frecvena btilor cardiace, de modificrile zgomotelor cordului. Focare de auscultaie ale cordului sunt: - focarul mitral la nivelul apexului cordului; - focarul aortic n spaiul ii intercostal drept parasternal; - focarul trunchiului pulmonar n spaiul ii intercostal stng parasternal; - focarul tricuspidian la nivelul jonciunii corpului sternal cu apendicele xifoid. Explorarea paraclinic se face prin metodele radiologice radioscopia, radiografia, angiocardiografia, ultrasonografia, scintigrafia, cateterismul cardial.

Dezvoltarea inimii
inima se dezvolt din doi muguri ai mezenchimului splanhnic care, formnd cte un cordon celular plin, de o parte i alta a liniei mediane, numite cordoane cardiogene, rapid capt lumen devenind tuburi endoteliale cardiacuri. Aceste tuburi sunt situate ntre membrana orofaringian - cranial i septul transvers - caudal. Curbarea discului embrionar contribuie la apropierea i fuzionarea tuburilor cardiace pentru a forma un tub unic. Fuzionarea se face n sens craniocaudal. Tubul cardiac rezultat este nconjurat de o mas de esut mezenchimatos care i formea 233

z o teac ce-l leag de intestin, mezocardul dorsal, iar pe de alt parte l solidarizeaz de septul transvers prin mezocardul ventral. La nceputul sptmnii a 5-a de dezvoltare a embrionului apar modificrile exterioare i interioare, care contribuie la determinarea formei i poziiei definitive a inimii. Tubul cardiac iniial rectiliniu, prin procese de cretere n lungime, dilatare, ngustare i septare se va transforma n cordul definitiv. Modificrile care conduc la definitivarea cordului ncep chiar nainte ca fuzionarea tubilor cardiaci s fie complet. Dup fuzionarea total a celor dou tuburi endoteliale, tubul cardiac unic prezint: sinusul venos cea mai voluminoas poriune a inimii embrionului; atriul primitiv, ventriculul primitiv i conul arterial. ntre sinusul venos i atriu, orificiul de comunicare este nzestrat cu dou valve ce nu permit rentoarcerea sngelui n sinus n timpul sistolei atriale. Atriul comunic cu ventriculul prin canalul atrioventricular, ngustat de prezena a dou perinie endocardice. Modificrile exterioare se manifest prin creterea accelerat a tubului cardiac, rotaia i deplasarea caudal, ncheiat la nceputul lunii a treia de dezvoltare intrauterin. Datorit creterii accelerate n lungime capt forma unui S culcat, unde extremitatea venoas este deplasat dorsal i cranial, iar cea arterial ventral i caudal. n acest stadiu inima este unicavitar. n timp ce au loc aceste transformri exterioare, inima al crui primordiu se gsete n regiunea cervical, coboar relativ odat cu coborrea septului transvers de care este intim legat i sufer un proces de rotaie datorit cruia ventriculele, situate ventral, se orienteaz caudal i la stnga, iar atriile cranial i la dreapta. Simultan cu modificrile exterioare au loc procese interioare care conduc la separarea compartimentelor i formarea aparatului valvular. Acest proces ncepe la mijlocul sptmnii a patra i se ncheie la finele sptmnii a cincea. Consecinele acestui proces sunt: separarea jumtii drepte i stngi, care ncepe cu apariia septului interatrial. Crescnd de sus n jos, septul mparte atriul primordial n dou stng i drept n aa fel ca orificiile de deschidere ale venelor cave s se afle n cel drept, iar ale venelor pulmonare n cel stng. n centrul septului interatrial se afl
234

un orificiu, foramen ovale, prin care n timpul circulaiei sangvine embrionare o parte a sngelui din atriul drept trece n cel stng. Existena acestui orificiu este o adaptare funcional la tipul special de respiraie fetal, deoarece face posibil trecerea unei cantiti de snge din inima dreapt n cea stng, ocolind circulaia pulmonar. n norm, dup natere, odat cu deschiderea circulaiei pulmonare i creterea presiunii sngelui n atriul stng, orificiul oval se nchide i se formeaz septul interatrial definitiv. Aceasta are loc la sptmna 3 6 dup natere. Din partea atriului drept n locul orificiului oval se menine fosa oval. Auriculele se difereniaz din atriul primar.
B V A S V B A S

B V

Fig. 126. Dezvoltarea cordului la embrion uman: B con arterial; V ventriculi; A atrii; S sinus venos.

Dup septarea atriilor ventriculul primar la fel se mparte n dou jumti prin intermediul unui sept, septum inferius, care crete de jos n sus spre cel interartrial, ns nu definitiveaz separarea cavitilor ventriculare. Perfecionarea septului are loc dup apariia n conul arterial a
235

septului aorto-pulmonar, care separ aorta de trunchiul pulmonar. Acest sept se prelungete n cavitatea ventriculului formnd la ntmpinarea septului inferior partea membranoas a septului interventricular, ceea ce conduce la separarea definitiv a ventriculelor. Din cele patru perinie endocardiale de la frontiera dintre ventricul i conul arterial se difereniaz valvele aortei i ale trunchiului pulmonar. Valvele atrioventriculare se formeaz din plicele endocardiale ale canalului atrio-ventricular. n sptmna a 8-a de dezvoltare intrauterin inima este constituit din patru compartimente. n decursul dezvoltrii inima i schimb poziia prin procesul de coborre. iniial este situat sub faringe, n regiunea branhial, iar n sptmna a 7-ea intratoracic, lng rdcina plmnilor. Mezenchimul care cptuete pereii cavitii pericardiace formeaz foia parietal a pericardului seros. La nivelul mezocardului dorsal continu cu epicardul.

Particularitile circulaiei sangvine la ft

Ftul este aprovizionat cu oxigen i substane nutritive prin circulaia placentar ce se realizeaz n modul urmtor. Sngele arterial de la placent, prin vena ombilical din componena cordonului omonim, ptrunde n corpul ftului la nivelul ombilicului. Trecnd prin marginea liber a ligamentului falciform la nivelul hilului ficatului se bifurc n dou ramuri; una se deschide n vena port, iar cealalt prin ductul venos (Aranti), ductus venosus (Arantii), se vars n vena cav inferioar. n aa mod sngele arterial de la placent nimerete parial nemijlocit n vena cav inferioar, iar parial trece prin ficat, dup care la fel se vars n vena cav inferioar unde se amestec cu sngele venos colectat de la poriunile inferioare ale corpului. n aceast perioad ficatul reprezint i un organ hematopoietic. Prin vena cav inferioar sngele amestecat se vars n atriul drept. Din atriul drept o mic cantitate de snge prin orificiul atrioventricular trece n ventriculul drept. Cea mai mare parte a sngelui, ocolind circulaia pulmonar, prin orificiul oval al septului interatrial nimerete
236

n atriul stng, fiind ndreptat de valva venei cave inferioare care la ft este bine pronunat.
Fig. 127. Circulaia snge16 lui la ft: 1 atrium sinistrum; 2 ventriculus sinister; 3 ventriculus dexter; 4 atrium dextrum; 5 ductus venosus; 6 v. cava inferior; 7 aorta; 8 intestinum; 9 aa. umbilicales; 10 placenta; 11 cordon ombilical; 13 12 12 inel ombilical; 14 v. portae; 15 vv. hepaticae; 11 16 hepar. 1 4 3 2 5 15 14 6 7

Prin vena cav superioar sngele de la regiunea 9 capului, gtului i membrele superioare se vars n atriul drept, mai departe 10 trece n ventriculul drept i trunchiul pulmonar. ns prin trunchiul pulmonar sngele nu ajunge la plmni deoarece arterele pulmonare, la fel ca i plmnii, sunt subdezvoltate; circuitul pulmonar nu funcioneaz. Datorit calibrului mare al ductului arterial, ductus arteriosus (Botalli), care unete trunchiul pulmonar cu aorta (dup nivelul de origine al arterei subclaviculare stngi), sngele venos trece nemijlocit n aort. Deci, dup deschiderea ductului arterial, n aort are loc din nou o amestecare a sngelui placentar cu snge venos. Aadar, la ft toate arterele i compartimentele inimii conin snge mixt placentar, bogat n oxigen i substane nutritive, i snge venos.
237

Prin ramurile aortei acest snge mixt este distribuit la toate organele corpului ftului. Cele din jumtatea superioar, inclusiv i encefalul, se afl n condiii mai favorabile deoarece sunt irigate de arterele dispuse mai sus de locul de vrsare a ductului arterial. Prin aceste vase arterele carotide comune i subclaviculare circul snge mai bogat n oxigen i substane nutritive. mbogirea sngelui cu substanele necesare are loc n placent, unde sngele ajunge prin arterele ombilicale, ce pornesc de la arterele iliace interne ale organismului mamei. De la placent prin vena ombilical impar spre corpul ftului vine snge arterial. Odat cu naterea n sistemul circulator al nou-nscutului se produc modificri eseniale. Dup ligatura i secionarea vaselor ombilicale se micoreaz brusc presiunea sngelui n atriul drept, ceea ce conduce la hipoxia centrului respiratori. Are loc prima inspiraie n condiiile mediului extern, plmnii se dilat i primesc snge de la ventriculul drept prin trunchiul pulmonar. Astfel se realizeaz trecerea brusc de la circulaia placentar la cea pulmonar. ncepe s funcioneze circulaia pulmonar ceea ce conduce la ngustarea reflex a ductului arterial care peste 1,5 2 luni dup natere se oblitereaz i se transform n ligament arterial, ligamentum arteriosum. Paralel cu echilibrarea presiunii sngelui n atriul drept i cel stng nu are loc amestecarea sngelui arterial cu cel venos i orificiul oval pe deplin se nchide la 5 6 luni dup natere. Vena ombilical se oblitereaz, transformndu-se n ligamentul rotund al ficatului, lig. teres hepatis, arterele ombilicale n ligamentele ombilicale laterale, ligg. umbilicales; ductul venos n ligamentul venos, ligamentum venosum.

Anomalii de dezvoltare a inimii

1. Anomalii de numr n literatur sunt descrise cazuri de prezen a dou inimi ce activeaz normal. 2. Anomaliile de poziie apar ctre sptmna a 4 a 6-ea de dezvoltare intrauterin i reprezint consecinele dereglrii creterii, depla 238

srii i rotaiei tubului arterial: a ectopia cervical; b ectopia cervicotoracic; c ectopia abdominal; d dextrocardia; e sinistrocardia; f mediocardia. 3. Anomaliile vaselor mari: a stenoza aortei, care poate fi valvular (la nivelul cuspidelor), supra i infravalvular; b stenoza trunchiului pulmonar valvular, supra- i infravalvular; c persistena ductului arterial; d anevrism aortic; e transpoziia complet a vaselor mari, cnd aorta are originea din ventriculul drept, iar trunchiul pulmonar din ventriculul stng. 4. Anomalii ale compartimentelor inimii: a lips de formare a septului interatrial, ce conduce la atriul comun; b defect al septului interatrial; mai frecvent persistena orificiului oval; c defect al septului interventricular, care apare la dereglarea unirii dintre cele dou poriuni ale acestui sept membranoas i muscular. 5. Anomalii valvulare: a anomalii de numr i poziie; b anomalia Ebtein, cnd o cuspid a valvulei tricuspide este fixat nu pe inelul fibros, dar pe miocard, n cavitatea ventriculului drept. 6. Anomalii combinate ce includ defectele de dezvoltare a inimii i a vaselor mari triada, tetrada, pentada Fallot. Mai frecvent este tetrada Fallot care const din: stenoza trunchiului pulmonar; defect al poriunii membranoase a septului interventricular; aorta lat, care n sistola ventricular primete snge din ambele ventricule; hipertrofia ventriculului drept.

Particularitile de vrst ale inimii

inima la nou-nscut este sferoid; ca urmare a poziiei diafragmului ea este aezat mai superior (cranial) dect la adult. Axa inimii este aproape orizontal, limea este relativ mai mare dect lungimea. La nou-nscut atriile sunt mai voluminoase dect ventriculele; atriul drept este cu mult mai mare dect cel stng, auriculele relativ mai mari dect la cei maturi. n septul interatrial persist orificiul oval. Ventriculele inimii sunt nc slab dezvoltate, volumul ventriculului drept este mai mare dect a celui stng. n primul an se observ o cretere accelerat a inimii n lungime. Dup vrsta de 10 ani ventriculele cresc mai rapid dect atriile. 239

Greutatea inimii la nou-nscut este de 24 gr. La sfritul primului an ea crete de dou ori; la 4 5 ani de 3 ori; la 9 10 ani de 5 ori i la 15 16 ani de 10 ori. Deosebim dou perioade de cretere accelerat a inimii: prima pe parcursul primului an, i a doua n perioada maturitii sexuale. La sfritul primului an de via a copilului ncepe trecerea inimii din poziia transversal n cea oblic. La vrsta de 2 3 ani predomin poziia oblic a inimii. Pe parcursul a apte ani, n perioada de la 7 i pn la 14 ani, volumul inimii se mrete cu 30 35%, iar n patru ani, pe parcursul maturizrii sexuale de la 14 i pn la 18 ani, volumul crete cu 60 70%. Specific pentru aceast perioad este disproporia dintre majorarea volumului compartimentelor inimii i a patului vascular periferic, soldat adeseori cu apariia hipertoniei juvenile.

240

SISTEMUL UROPOIETIC
Sistemul uropoietic constituie un complex de organe care asigur formarea i eliminarea urinei din organism: rinichii produc urina; ureterele evacueaz urina din rinichi; vezica urinar, organ impar, servete ca rezervuar pentru urin; prin uretr urina este eliminat n exteriorul organismului (fig. 128). 1
3 5 2 4 6 7

9 11 12 14 15 16 18

8 10

13

17 19

Fig. 128. Aparatul urogenital masculin: 1 ren sinister; 2 cortex renalis; 3 ren dexter; 4 pyramides renales; 5 hilus renalis; 6 sinus renalis; 7 ureter; 8 apex vesicae; 9 fundus vesicae; 10 corpus vesicae; 11 vesicula seminalis; 12 prostata; 13 corpus penis; 14 radix penis; 15 ductus deferentes; 16 epididymis; 17 glans penis; 18, 19 testes. 241

Rinichii
Rinichiul, ren (gr. nephros), este un organ pereche, de forma unui bob de fasole, care prezint: dou fee una anterioar, facies anterior, i alta posterioar, facies posterior; dou margini una lateral, margo lateralis, convex, i cealalt medial, margo medialis, concav n care se gsete hilul renal, hilus renalis; doi poli unul superior, polus superior, mai bombat, i altul inferior, polus inferior, rotunjit (fig. 129). La omul matur rinichii au o lungime de 12 cm, limea de 5-6 cm, grosimea de 3-4 cm, greutatea ntre 120-200 g, culoarea roie-brun i consistena dens, elastic. Parenchimul 1 renal este friabil, rupndu-se cu uurin n caz de traumatisme.
2 Fig. 129. Structura rinichiului, aspect posterior: 1 polus superior; 2 margo medialis; 3 cortex renis; 4 calyces 6 renales minores; 5 margo lateralis; 6 pelvis renalis; 7 calyces 7 renales majores; 8 medulla renalis; 9 ureter; 10 polus inferior. 3 4 5 8

Prin hil n rinichi ptrund ar- 9 10 tera renal i nervii, i ies ureterul, vena renal i vase limfatice care n ansamblu constituie pedunculul renal. Raporturile dintre elementele hilului renal sunt urmtoarele: bazinetul i poriunea iniial a ureterului sunt aezate posterior; anterior de el se afl artera renal i ramurile ei, mai anterior vena renal (VAu). n apropierea hilului renal drept trece vena cav inferioar i poriunea descendent a duodenului, iar n vecintatea rinichiului stng aorta. hilul renal se adncete n parenchimul rinichiului, formnd sinusul renal, sinus renalis, n care se afl cile urinare - excretoare calicele mici, calicele mari, bazinetul renal, ramificaiile vaselor renale, nervi 242

i esut adipos. La unii indivizi hilul rinichiului este slab difereniat, iar bazinetul aproape n ntregime proemineaz dup limitele organului (tip extrarenal), iar la alii bazinetul n ntregime este nchis de buzele rinichiului (tip intrarenal). La exterior rinichiul este acoperit de o capsul fibroas, capsula fibrosa, alctuit dintr-o reea de fibre colagene i elastice, care-i dau extensibilitate redus i o rezisten mare; dei ader la parenchimul renal, capsula se poate dezlipi cu uurin. Exterior de aceast capsul se afl capsula adipoas, capsula adiposa, care prin hilul renal ptrunde n sinusul renal. Ea este mai bine dezvoltat pe faa posterioar a organului, unde formeaz corpul adipos pararenal, corpus adiposum pararenale. La nou-nscut aceast capsul lipsete, ncepnd s se dezvolte la pubertate. n caz de slbire exagerat, capsula se consum i rinichiul poate deveni mobil. Exterior de aceast capsul se afl fascia renal, fascia renalis, considerat o parte a fasciei endoabdominale. Este alctuit din dou lamele prerenal i retrorenal. Prin multiple tracturi conjunctive, care penetreaz capsula adipoas, este legat cu capsula fibroas a rinichiului; cu ct aceste tracturi sunt mai puternice, cu att mai bine este fixat rinichiul. n sus aceste lamele se unesc, inserndu-se apoi pe diafragm; n partea de jos lamelele nu fuzioneaz i se pierd n esutul adipos extraperitoneal.

Topografia rinichilor
Rinichii sunt situai retroperitoneal n regiunea lombar, bilateral de coloana vertebral, n loja renal delimitat lateral de muchiul transvers al abdomenului, posterior - de muchiul ptrat lombar, medial - de muchiul psoas i superior - de diafragm. n raport cu vertebrele, rinichiul stng se afl de la nivelul vertebrelor toracale Xi-Xii pn la nivelul primelor dou vertebre lombare; rinichiul drept este situat mai inferior i corespunde nivelului vertebrelor lombare i-iii (fig. 130). n raport cu coasta a Xii-a, faa posterioar a rinichiului este traversat pe la jumtatea ei la rinichiul stng i ctre polul superior la cel drept (fig. 131).
243

1 3 5 7 2 4

Fig. 130. Topografia organelor uropoietice: 1 diaphragma; 2 gl. suprarenalis sinistra; 3 gl. suprarenalis dextra; 4 ren sinister; 5 ren dexter; 6 ureter sinister; 7 ureter dexter; 8 rectum; 9 - vesica urinaria. Fig. 131. Scheletotopia rinichilor; aspect posterior: 1 pleura parietalis; 1 2 diaphragma; 3 ren dexter; 4 ren sinister.

Corelaiile cu organele adiacente (sintopia) la rinichiul drept i stng sunt diferite. Polul superior

244

la ambii rinichi este n raport cu glandele suprarenale, de care este separat printr-un esut lax, ceea ce face ca suprarenalele n ptoza rinichilor s rmn pe loc. Faa posterioar la ambii rinichi este n raport cu peretele posterior al cavitii abdominale i vine n contact cu muchiul transvers abdominal, cu muchiul psoas, cu diafragmul, cu muchiul ptrat lombar, de care este separat prin esut adipos pararenal. n aceast mas adipoas trec ultimul nerv intercostal, nervii iliohipogastric, ilioinghinal i genitofemural, fapt care explic iradiaiile durerii n colica renal spre regiunea inghinal, genital i spre coaps. Raporturile feei anterioare sunt deosebite la cei doi rinichi: rinichiul drept este n raport cu faa visceral a lobului drept al ficatului, cu flexura colic dreapt, cu colonul ascendent i cu poriunea descendent a duodenului; faa anterioar a rinichiului stng este traversat de mezocolonul transvers, poriunea sa superioar este n raport cu splina, cu pancreasul, cu faa posterioar a stomacului, iar cea inferioar - cu ansele jejunului. Marginea lateral a rinichiului stng este adiacent la splin i la flexura stng a colonului. Rinichiul este fixat n cavitatea abdominal prin: loja renal muscular, pedunculul renal, fascia renal, capsula adipoas; un rol deosebit revine presiunii intraabdominale. Rinichiul stng este mai bine fixat, iar cel drept mai mobil din cauza presiunii ficatului. Peritoneul parietal formeaz ligamentele hepatorenal, duodenorenal, lienorenal care mpreun cu celelalte formaiuni contribuie la fixarea rinichilor. Rinichii posed o anumit mobilitate legat de micrile respiratorii n expiraie se deplaseaz n sus cu 3-5 cm i n inspiraie coboar.

Structura rinichiului
Sub capsula fibroas a rinichiului se afl parenchimul renal (fig. 132). n seciune frontal acesta prezint dou straturi: un strat periferic cu o grosime de 7-8 mm, de culoare brun-glbuie, care constituie substana cortical, cortex renalis, i o zon situat n interior, de culoare rounchis, numit substana medular, medulla renalis. Substana medular este constituit din nite formaiuni n form de piramide, n numr de 10-20, mai frecvent n numr de 12. Piramidele renale (Malpighi), pyramides renales (Malpighi), n seciune frontal au o form triunghiular cu baza orientat spre cortical, iar cu
245

vrful spre sinusul renal. Prezint striaii radiare formate de tuburile colectoare i de vasele sangvine. La nivelul sinusului renal piramidele se termin cu o suprafa convex, numit papil, papilla renalis, perforat de 1520 orificii papilare, foramina papillaria. Datorit prezenei acestor orificii, papilele renale formeaz o structur ciuruit, numit arie cribroas, area cribrosa. ntre piramide ptrunde substana cortical formnd columnele renale, columnae renales. Astfel, sinusul renal este delimitat de substana medular prin papilele renale i substana cortical prin columnele renale.
Fig. 132. Seciune frontal a rini- 1 chiului: 1 cortex renis; 2 medulla renalis; 3 columnae renales; 4 papillae 2 renales; 5 hilus renalis; 6 pelvis renalis; 7 calyces renales minores; 8 ureter; 9 calyces renales ma- 4 jores.

3 5 6

n seciune substana cortical 7 a rinichiului nu are un desen omogen, prezentnd o alternare de sectoare deschise i ntunecate. ntre 8 substana cortical i cea medular 9 nu exist un hotar clar; la frontiera dintre ele fiecare piramid trimite n substana cortical striaii radiate de forma unor mici conuri de o culoare mai deschis, formnd poriunea radiat, pars radiata. Sectoarele mai nchise, situate printre cele deschise, formeaz poriunea convolut, pars convoluta. unitatea morfofuncional a rinichiului este nefronul (fig. 133). La adult ntr-un rinichi se conin peste un milion de nefroni. nefronul este constituit din patru poriuni, localizarea crora n parenchimul renal este strict determinat. Morfologic la el deosebim: - corpusculul renal (Malpighi); - partea proximal a canaliculului nefronului; - ansa nefronului; - partea distal a canaliculului nefronului.
246

Fiecare component a nefronului are structur, topografie i funcie specific (filtraia sngelui, reabsorbia i secreia). n conformitate cu aceasta, este acceptat urmtoarea clasificare morfo-funcional a elementelor nefronul: 1. Corpusculul renal, glomerulul capilar nconjurat de capsula umleanski-Bowman; 2. Poriunea proximal, care include segmentul proximal al tubului renal, format din tubul renal contort de ordinul i, i poriunea groas a prii descendente a ansei henle; 3. Segmentul subire, descendent i ascendent, al ansei henle; 4. Poriunea distal alctuit din segmentul gros, ascendent distal al ansei renale, i tubul renal contort de ordinul ii.
3 A 7 2 4 A 3 12 13 14 6 8 11 5

15 10

Fig. 133. Schema nefronului: 1 vas afferens; 2 glomerulus corpusculi renalis; 3 vas efferens; 4 tubulus renalis contortus proximalis; 5 tubulus renalis contortus distalis; 6 ansa henle; 7 tubul renal de conexiune; 8 tubul colector; 9 ductus papillares; 10 foramina papillaria; 11 capsula glomeruli; 12 capilare peritubulare; 13 venule; 14 vena arcuata; 15 vasa recta. 247

Corpusculul renal, corpusculum renis, se gsete n substana cortical i este alctuit din glomerulul vascular i capsula umleanskiBowman. Glomerulul vascular al corpusculului renal, glomerulus corpusculi renalis, este format de arteriola glomerular aferent, arteriola glomerularis afferens, ramur a arterei interlobulare; de la ghemul vascular pornete o arteriol glomerular eferent, arteriola glomerularis efferens (fig. 134). Calibrul vasului aferent este mai mare dect a celui eferent. Fragmentul reelei vasculare intraorganice, constituit din arteriola aferent ce formeaz glomerulul capilar de la care din nou se formeaz un vas arterial eferent, a primit numele de reea mirabil renal, rete mirabile renis. Arteriola 1 2 eferent, prsind corpusculul renal, formeaz n jurul tubilor renali un plex capilar bogat. 3
Fig. 134. Structura corpusculului renal (schem): 1 vas afferens; 2 vas efferens; 3 glomerulus corpusculi renalis; 4 cavitatea capsulei corpuscului renal; 5 tubul contort proximal; 6 capsula glomeruli.

6 4 5

Glomerulul vascular este nconjurat de capsula glomerulului, capsula glomeruli, la care deosebim un pol vascular, prevzut cu un orificiu prin care ptrunde arteriola aferent, care formnd glomerulul vascular continu cu o arteriol eferent care iese prin acelai orificiu, i un pol urinar, care se prelungete cu tubul renal. Capsula const din dou foie: foia intern sau visceral, subire ce ader strns la pereii capilarelor glomerulului, formnd membrana filtrant glomerular, i foia extern sau parietal, mai groas i care se continu cu tubul renal. ntre aceste dou foie se formeaz un spaiu ngust cavitatea capsular n care este recepionat filtratul glomerular. La ni 248

velul corpuscului renal se produce ultrafiltrarea plasmei sangvine cu formarea urinei primare. Cantitatea de urin primar este de 150-180 l pe parcursul a douzeci i patru de ore. Spaiul capsular glomerular continu cu lumenul tubului renal proximal format din tubul contort de ordinul i i tubul drept, care reprezint aproape jumtate din lungimea ntregului tub renal; la acest nivel se desfoar cea mai mare parte a resorbiei apei, glucozei i sodiului. urmeaz segmentul intermediar sau ansa henle, care particip la procesele de concentrare i diluie a urinei; ansa continu cu tubul renal distal sau tubul contort de ordinul ii, afluent al tubului colector. Tuburile colectoare continu cu canalele papilare. ultimele se deschid prin orificiile papilare ale ariei cribroase. Corpusculii renali i tuburile renale contorte ale nefronului sunt situai preponderent n substana cortical a rinichiului; substana medular este format din tuburile renale drepte (ansa henle, tuburile renale colectoare i papilare). ntregul sistem tubular al rinichilor are o lungime de 1 peste 100 km (fig. 135).
Fig. 135. Schema amplasrii tuburilor renale i vaselor sangvine n parenchimul renal: 1 fascia renalis; 2 capsula adiposa; 3 capsula fibrosa; 4 tubuli renales contorti; 5 glomeruli; 6 corpuscula renis; 7 vas afferens; 8 vas efferens; 9 capsula glomeruli; 10 a. interlobulares; 11 v. interlobulares; 12 a. arcuata; 13 v. arcuata; 14 medulla renis; 15 a. interlobaris renis; 16 v. interlobaris renis; 17 ductus papillares; 18 pyramides renales; 19 foramina papillaria. 4 6 9 2 3 5 7 8 10 11 12 14 13 15 17 19 249 16 18

Asemenea inimii i encefalului, n comparaie cu alte pri ale corpului, i rinichii au parte de o aprovizionare sangvin de excepie. Chiar dac fluxul sangvin total se modific substanial n urma pierderii de lichide sau a unei hemoragii, cantitatea de snge care trece prin rinichi rmne de 60 litri pe or, ceea ce demonstreaz importana rinichiului: activitatea lui este att de important pentru meninerea vieii nct trebuie meninut chiar dac aceasta se resfrnge asupra activitii altor sisteme. Diferite tulburri renale, inclusiv i hipertensiunea i hipotensiunea arterial, lezeaz nefronii i pot mpiedica activitatea de filtrare a rinichiului. n condiii normale produsele toxice azotoase, cum ar fi ureea, ajung n urin. Rinichiul bolnav ns nu le poate filtra i astfel produsele toxice de provenien proteic se acumuleaz n organism. Din aceste motive, bolnavilor, care sufer cu rinichii, li se prescrie un regim alimentar hipoproteic, pentru evitarea creterii nivelului de uree n snge. n structura rinichiului deosebim dou tipuri de nefroni: 80% nefroni corticali, la care corpusculii renali sunt localizai n zona extern a substanei corticale, i 20% nefroni juxtamedulari, ai cror corpusculi renali se afl la frontiera dintre zona intern a corticalei i substana medular. Pentru nefronii juxtamedulari sunt caracteristice trei particulariti: 1 glomerulii vasculari sunt mai bine pronunai n comparaie cu nefronii corticali, iar calibrul arteriolei aferente este egal cu cel al arteriolei eferente; 2 ansa henle este cu mult mai lung i ajunge aproape de orificiul papilar, pe cnd la nefronii corticali ansa este localizat n poriunea periferic a piramidei; 3 arteriola eferent nu formeaz reeaua capilar pericanalicular, dar cobornd n piramida substanei medulare se ramific n vasa recta; ajungnd la apexul piramidei ele se rentorc n substana cortical unde se vars n venule, formnd anastomoze arteriolo-venulare. nefronii juxtamedulari funcioneaz numai n cazuri excepionale nsoite de iemia substanei corticale a rinichiului. Parenchimul renal este divizat n segmente, lobi i lobuli. La baza acestui mod de organizare se afl particularitile distribuirii ramificrilor intraorganice ale arterelor renale. La rinichi deosebim cinci segmente (fig. 136): superior, segmentum superius; anterior superior, segmentum
250

1 2

1 5

3 4 4

Fig. 136. Segmentele renale: 1 segmentul superior; 2 segmentul anterior superior; 3 segmentul anterior inferior; 4 segmentul inferior; 5 segmentul posterior.

anterius superius; anterior inferior, segmentum anterius inferius; inferior, segmentum inferius; posterior, segmentum posterius. Fiecare segment este constituit din 2-3 lobi renali. un lob renal, lobus renalis, include o piramid renal cu substana cortical adiacent i este delimitat 2 1 de ctre arterele i venele interlobare (fig. 137). ntr-un lob renal se conin peste 600 de lo- 6 buli corticali. Lobulul cortical, lobulus corticalis, este alctuit din poriunea radiat i o parte Piramida 3 renal din partea convolut, delimitat de lobulii adiaceni prin arterele i venele interlobulare.
Fig. 137. Lob renal (schem): 1 a. et v. interlobulares; 2 glomeruli tubuli renales contorti; 4, 5 a. et v. interlobares; 6 a. arcuata. 251 5 4

Aparatul juxtaglomerular
Fiecare nefron este nzestrat cu un complex de celule nalt specializate ce constituie aparatul juxtaglomerular descoperit de Goormaghtigh. Aparatul juxtaglomerular se afl n regiunea polului vascular al corpusculului renal i este constituit din trei elemente principale: 1 celule juxtaglomerulare ale arteriolei aferente; nainte de a ptrunde n glomerul celulele musculare netede ale tunicii medii a acestui vas sunt nlocuite cu celule epitelioide sau mioepitelioide, care formeaz un manon n jurul arteriolei; 2 macula densa, ce reprezint un grup de celule epiteliale prismatice, situate n peretele tubului contort de ordinul ii, la locul de contact cu arteriola aferent i 5 4 corpusculul su corespunztor; este o zon chemo2 3 senzitiv; 6
Fig. 138. Aparatul juxtaglomerular (schem): 1 artera eferent; 2 celule musculare netede; 3 macula densa; 4 tub renal distal; 5 membrana bazal; 6 lamina elastic intern; 7 artera aferent; 8 celule juxtaglomerulare; 9 epiteliu glomerular; 10 perinia polar. 10 7 8 9 1

3 un grup de celule localizate n spaiul triunghiular al polului vascular dintre arteriola aferent i eferent, numit perinia polar. Aparatul juxtaglomerular reprezint o parte din sistemul neurohormonal ce contribuie la asigurarea homeostazei srurilor minerale, cu
252

rol n reglarea debitului sangvin i a presiunii arteriale. Acestui aparat i se atribuie i un rol endocrin, deoarece secret renin, depresin i eritropoetin.

Cile urinare
Cile urinare sau de eliminare a urinei se mpart n intrarenale, ce se afl n parenchimul renal, i extrarenale localizate n afara lui. Cele intrarenale sunt canalele colectoare i cele papilare. ultimele, prin orificiile papilare, se deschid pe apexul piramidal n area cribrosa. urina eliminat prin orificiile papilare trece n calicele mici, calicele mari, bazinetul renal, care n regiunea hilului renal trece n ureter. Aceste structuri formeaz cile extrarenale de evacuare a urinei. Fiecare papil renal, n vrful piramidei, cuprinde un calice renal mic, calyx renalis minor, la care deosebim fornicele, fornix, ce nconjur papila renal, poriunea ngustat, numit colul, collum, i caliciul propriu-zis. ntr-un calice renal mic se pot conine 2-3 papile renale. La unirea a 2-3 calice renale mici se formeaz un calice renal mare, calicyx renalis major. n structura rinichiului deosebim 6-12 calice mici, la unirea crora se formeaz trei calice mari: calicele superior, calyx superior, calicele mediu, calyx medius, i calicele inferior, calyx inferior. Prin confluena calicelor mari se formeaz bazinetul renal, pelvis renalis, la care, n raport cu hilul renal, deosebim o poriune intrarenal sau sinusal, i o poriune extrarenal, care se ngusteaz i continu cu ureterul. Deosebim trei forme de constituire a bazinetului renal: 1 embrional, cnd calicele renale mici comunic nemijlocit cu bazinetul renal; 2 fetal, cnd calicele renale mari i mici continu n ureter; 3 matur, unde se observ un numr obinuit de calice mici i mari; cele mari, unindu-se, trec n bazinetul renal, iar apoi continu cu ureterul. Dup localizare distingem bazinete intrarenal, extrarenal i intermediar. Forma bazinetului renal poate fi ampular, ramificat i mixt (fig. 139).
253

1 3 2

2 1

B C Fig. 139. Forme de bazinet i calie renal: A ampular; b ramificat; c mixt. 1 calyces renales minores; 2 calycer renales majores; 3 pelvis renalis. 1 1 D S

2 4 3

Fig. 140. Aparatul fornical al rinichiului (D n diastol; S n sistol): 1 muchiul levator al fornicelui; 2 muchiul sfincter al fornicelui; 3 muchiul longitudinal al caliciului; 4 muchiul spiralat al caliciului; 5 muchiul sfincter al caliciului. 254

n structura calicelor mici i mari a bazinetului renal se contureaz trei tunici mucoas, muscular i adventiia. Fibrele musculare netede ale fornicelui formeaz doi muchi ridictor al fornicelui, m. levator fornicis, i constrictor al fornicelui, m. sphincter fornicis. n pereii calicelui mic deosebim m. longitudinalis calycis i m. spyralis calycis. Muchii levator al fornicelui i longitudinal al calicelui dilat calicele, contribuind la acumularea urinei, iar muchii sfincter al fornicelui i spiralat al calicelui ngusteaz calicele, golindu-le de urin. Aceste elemente musculare, ce contribuie la evacuarea urinei i prentmpinarea refluxului renal, constituie aparat fornical al rinichiului (fig. 140).

Ureterul
ureterul reprezint un conduct tubular lung de 25-30 cm care continu bazinetul i se deschide n vezica urinar. Diametrul extern este de 6-10 mm, situat retroperitoneal i conform regiunilor pe care le strbate i se descriu patru poriuni (fig. 128, 130): poriunea abdominal, pars abdominalis; poriunea pelvian, pars pelvina; poriunea intramural, pars intramuralis, ce penetreaz peretele vezicii urinare i partea intravezical, pars intravesicalis, ce se afl n cavitatea vezicii i trece sub tunica ei mucoas. Calibrul ureterului este neuniform i la frontiera dintre poriuni este ngustat. Prima ngustare se afl la trecerea bazinetului n ureter (2-4 mm); a doua la trecerea poriunii abdominale n cea pelvian, ce corespunde liniei terminale a bazinului (4-6 mm), iar a treia la nivelul ntrrii ureterului n vezica urinar (4 mm). ntre acestea se gsesc poriuni mai dilatate, pn la 10 15 mm. Proiecia ureterelor pe peretele posterior al abdomenului corespunde liniei verticale ce unete extremitile apofizelor transversale ale vertebrelor lombare. Pe peretele anterior al abdomenului ureterele sunt situate n acelai plan cu marginea lateral a muchilor drepi ai abdomenului. La nivelul liniei terminale a bazinului ureterele trec peste arterele iliace, situndu-se anterior de ele; ureterul drept traverseaz artera iliac extern, iar cel stng artera iliac comun.
255

Peretele ureterului este alctuit din trei tunici: tunica extern, adventiia, tunica adventitia, care are legturi strnse cu esutul conjunctiv subperitoneal; tunica medie muscular, tunica muscularis, cu un strat intern longitudinal i un strat extern de fibre circulare; n treimea inferioar se mai adaug nc un strat longitudinal, extern, care se continu cu musculatura vezicii, favoriznd, prin contracia sa, deschiderea ritmic a orificiilor ureterale; tunica intern, mucoas, tunica mucosa, care prezint numeroase pliuri longitudinale.

Vezica urinar
Fig. 141. Vezica urinar, veziculele seminale i prostata; aspect posterior: 1 apex vesicae; 2 tunica muscularis; 3 vesica urinaria; 4 ureter; 5 vesicula semina- 12 lis; 6 prostata; 7 apex prostatae; 8 glandulae bulbourethrales; 9 m. transversus perinei 4 profundus; 10 ampulla ductus deferentis; 11 fundus vesicae; 5 12 ductus deferens. 1 2 3 4 5 6

11 Vezica urinar este un or7 gan impar, cavitar, cu funcie 10 de rezervor. n ea, prin uretere, se acumuleaz urina de la ri8 9 nichi de unde prin uretr este eliminat n exterior. La matur volumul vezicii variaz ntre 250-500 ml. n alctuirea vezicii urinare se disting urmtoarele poriuni: vrful, apex vesicae, situat pe partea antero-superioar i orientat spre peretele anterior al abdomenului; vrful care se continu cu ligamentul ombilical median, lig. umbilicale medianum; poriunea inferioar dilatat fundul, fundus vesicae, i poriunea medie dintre vrf i fund, numi 256

t corpul vezicii, corpus vesicae. Poriunea de trecere a vezicii n uretr se numete colul vezicii, collum vesicae; n poriunea distal a colului vezical se afl orificiul intern al uretrei, ostium urethrae internum. Topografia. Vezica urinar se afl n cavitatea micului bazin, posterior de simfiza pubian, de care este desprit prin esut celular lax (fig. 142) plasat n spaiul retrosimfizial.
Fig. 142. Bazin masculin n seciune sagital: 1 peritoneum parietale; 2 vesica urinaria; 3 vesicula seminalis; 4 rectum; 5 ductus ejaculatorius; 6 glandula bulbourethralis; 7 corpus spongiosum penis; 8 scrotum; 9 preputium penis; 10 glans penis; 11 corpus cavernosum penis; 12 prostata; 13 symphysis pubica; 14 m. rectus abdominis.

14 1 13 12 11 4 10 5 2 3

Sintopia vezicii uri- 9 7 6 8 nare la brbai i la femei este diferit. La brbai faa posterioar a vezicii urinare este adiacent la rect, veziculele seminale i ampulele ductului deferent; faa superioar contacteaz cu ansele intestinului subire; fundul vezicii ader la prostat. La femei faa posterioar a vezicii urinare este n raport cu colul uterin i cu vaginul; faa superioar - cu corpul i fundul uterului: fundul vezicii ader la diafragmul urogenital. Vezica goal n raport cu peritoneul este dispus extraperitoneal, deoarece peritoneul, care coboar pe faa posterioar a peretelui abdominal, trece direct pe faa posterioar a vezicii; iar cnd vezica este plin, vrful su se ridic deasupra simfizei pubiene, ridicnd i peri 257

toneul, care o acoper posterior i de prile laterale, deci este n raport mezoperitoneal. n caz de o retenie acut de urin, se pot face puncii vezicale de evacuare trecnd cu acul deasupra simfizei, fr riscul de a perfora peritoneul. La brbai, la trecerea peritoneului de pe faa posterioar a vezicii pe rect, se formeaz recesul rectovezical, excavatio rectovesicalis, iar la femei, trecnd pe uter, formeaz recesul vezicouterin, excavatio vesicouterina. Vezica urinar este fixat pe pereii micului bazin i organele vecine prin ligamente i fascicule musculare. Superior este meninut de peritoneu i ligamentele ombilicale median i laterale; anterior prin ligamentul pubovezical, lig. pubovesicale la femei i ligamentul puboprostatic, lig. puboprostaticum. La brbai la fixarea vezicii urinare mai contribuie i muchiul rectovezical, m. rectovesicalis, iar la femei diafragmul urogenital.

Structura vezicii urinare

Peretele vezicii este alctuit din patru tunici: 1 tunica extern, parial fibroas i parial seroas, tunica serosa; 2 tunica muscular, tunica muscularis, format din trei straturi de fibre musculare netede orientate diferit: stratul extern i intern, dispuse longitudinal, i stratul mijlociu format din fibre circulare, care n jurul colului vezical i pe poriunea iniial a uretrei formeaz sfincterul vezicii urinare, m. sphincter vesicae. Aceste straturi musculare continu unul din altul, formnd o unitate morfofuncional, numit muchi detrusor al vezicii urinare, m. detrusor vesicae, rezultatul contraciei cruia este evacuarea complet a coninutului vezical; 3 tunica mucoas, tunica mucosa, cptuete n interior vezica, fiind separat de tunica muscular prin tunica submucoas, tela submucosa. Cnd vezica este goal mucoasa formeaz numeroase cute care dispar pe msur ce vezica se umple. La nivelul fundului vezicii exist o zon neted de form triunghiular lipsit de plice, deoarece tunica mucoas ader intim la cea muscular. Aceast zon este numit trigonul vezical, trigonum vesicae (Lieutaud), n unghiurile posterioare ale cruia se afl orificiile ureterale, ostia ureteres, iar n unghiul anterior, orificiul intern al uretrei ostium urethrae internum. Baza trigonului vezical este format de plica interureteric, plica interureterica, a tunicii
258

mucoase; 4 baza submucoas, tela submucosa, este bine dezvoltat pe toat suprafaa vezicii, n afar de trigonul vezical unde n norm ea lipsete. n partea posterioar a orificiului uretral, la nivelul unghiului inferior al trigonului vezical, deosebim o proeminen n form de con, numit uvula vezical, uvula vesicae, cu rol ocluziv.
Fig. 143. Vezica urinar, prostata i partea prostatic a uretrei masculine: 1 lig. umbilicale medianum; 2 tunica muscularis; 3 tunica mucosa; 4 plica interureterica; 5 ostium ureteris; 6 trigonum vesicae; 7 uvula vesicae; 8 ostium urethrae internum; 9 crista urethralis; 10 pars membranacea urethrae; 11 ductuli prostatici; 12 ostium ductus ejaculatorius; 13 utriculus prostaticus; 14 prostata; 15 substantia muscularis prostatae; 16 basis prostatae. 1 2 3

16 15 14 13 12 11

4 5 6 7 8 9 10

Uretra
uretra se prezint diferit la brbat i la femeie. La brbat este un organ comun aparatului urinar i genital, deservind miciunea i ejaculaia. La femei ea servete numai pentru trecerea urinei. uretra masculin, urethra masculina, se prezint sub forma unui conduct cu traiect sinuos i calibru neuniform. ncepe cu orificiul intern al uretrei, ostium urethrae internum, din peretele vezicii urinare i se termin cu orificiul extern al uretrei, ostium urethrae externum, situat pe glandul penisului. Lungimea uretrei la adult este n medie de 15-22 cm; la pubertate ajunge pn la 10-12 cm. Din punct de vedere a mobilitii, deosebim dou poriuni: fix i mobil. Limita dintre ele prezint locul de inserie pe penis a ligamentului fundiform.
259

n raport cu regiunile pe care le strbate, uretra se mparte n patru poriuni: intramural, de la baza vezicii urinare, care strbate peretele vezical; prostatic, membranoas i spongioas (fig. 142, 143). Partea prostatic, pars prostatica, penetreaz prostata i are o lungime de 3 cm. Peretele posterior prezint o creast uretral, crista urethralis, care n poriunea sa mijlocie are o proeminen, numit colicul seminal, colliculus seminalis, la vrful creia se deschide utriculul prostatic, utriculus prostaticus. De o parte i de alta se deschid cele dou orificii ale canalelor ejaculatoare i orificiile canalelor excretoare ale prostatei, nivel de la care uretra masculin devine cale comun urogenital. Partea membranoas, pars membranacea, este uretra cuprins ntre prostat i bulbul penian; este scurt (1-1,5 cm) i strbate diafragmul urogenital. La acest nivel uretra e nconjurat de fascicule musculare striate, care formeaz sfincterul voluntar al uretrei, m. sphincter urethrae. Datorit acestui muchi i a foielor fasciilor perineului, poriunea membranoas este bine fixat i constituie zona cea mai puin mobil a ntregii uretre. n poriunea membranoas se afl orificiile glandelor uretrale. Partea spongioas, pars spongiosa, este uretra cuprins n corpul spongios al penisului cu o lungime de 15-17 cm. O atenie deosebit necesit sectorul uretrei care dup penetrarea diafragmului urogenital pe un traiect de 5-6 mm, nu este acoperit de esut erectil i se afl nemijlocit sub pielea perineului. Aceasta este zona cea mai slab a ntregului canal i peretele ei poate fi uor traumatizat la o introducere neatent a cateterului metalic sau a altor instrumente. Segmentul terminal al poriunii spongioase, la nivelul glandului penian, se dilat formnd fosa navicular, fossa navicularis urethrae. n stare normal uretra masculin are aspectul de S, prezentnd dou curburi: curbura posterioar, relativ fix cu concavitatea orientat n sus i nainte; curbura anterioar cu convexitatea nainte, care dispare la penisul n erecie i la efectuarea sondajului vezicii urinare. La nivelul uretrei spongioase se deschid orificiile glandelor bulbouretrale. Calibrul uretrei este neuniform i prezint patru zone de ngustare: la nivelul orificiului extern, o ngustare lung cilindric n corpul spon 260

gios, la nivelul diafragmului urogenital, la nivelul orificiului intern. Zonele ngustate alterneaz cu zonele dilatate: n poriunea prostatic, la nivelul bulbului uretral i n poriunea terminal fosa navicular (fig. 144). Poriunile cele mai nguste au un diametru de 8 mm, iar cea mai dilatat de 10-12 mm. De existena acestor particulariti trebuie s se in cont la efectuarea son1 dajelor uretrale. 2 Fig. 144. Uretra masculin (dilatri, ngustri i cur3 buri): 4 1 vesica urinar; 2 orificiul 5 intern al uretrei; 3 dilatarea prostatic; 4 strmtoarea poriunii membranoase; 5 fundul 6 de sac al bulbului; 6 strmtoarea spongioas; 7 dilatarea fosei naviculare; 8 orificiul extern. 7 n structura peretelui ure8 trei deosebim: tunica mucoas, care are un epiteliu stratificat cilindric i conine numeroase glande, gll. urethrales (glande Littre), ce se deschid n uretr i n stare de vacuitate formeaz plici longitudinale; tunica muscular, situat numai n poriunea uretrei prostatice i membranoase unde conine fibre netede aezate n dou straturi: profund longitudinal i superficial circular, care n poriunea iniial a uretrei formeaz sfincterul intern al uretrei. La nivelul uretrei membranoase fibrele striate formeaz sfincterul striat voluntar al uretrei sau sfincterul extern, m. sphincter urethrae externus. Uretra feminin, urethra feminina, servete exclusiv la eliminarea urinei i este mai scurt i mai larg dect la brbat. Are o lungime de 35 cm i un diametru de 8-10 mm. ncepe de la vezica urinar cu orificiul intern al uretrei, ostium urethrae internum, i se termin cu orificiul extern, ostium urethrae externum, care se deschide n vestibulul vaginului
261

la 2 cm inferior de clitor. Peretele anterior al uretrei se afl posterior de simfiza pubian i ader la plexul venos al vezicii urinare. Peretele posterior concrete cu peretele anterior al vaginului. ndreptndu-se n sens inferior, uretra penetreaz diafragmul urogenital, unde fasciculele musculare formeaz sfincterul voluntar din esut muscular striat, m. sphincter urethrae. n structura uretrei feminine deosebim tunicile mucoas i muscular. Tunica mucoas formeaz pliuri longitudinale. Cea, care trece pe peretele posterior, este mai pronunat i constituie creasta uretral, crista urethralis. Epiteliul uretrei formeaz nite depresiuni, numite lacune uretrale, lacunae urethralis, n care se deschid glandele uretrale, glandulae urethrales. Tunica muscular este format din fascicule de fibre musculare netede i striate aezate n dou straturi longitudinal intern, subire, ce reprezint continuarea fibrelor longitudinale ale vezicii, i stratul circular extern, mai bine pronunat, care reprezint o continuare a sfincterului vezicii, formnd sfincterul involuntar al uretrei. La nivelul penetrrii diafragmului urogenital uretra este nconjurat de fascicule musculare, care formeaz sfincterul voluntar, m. sphincter urethrae.

Dezvoltarea organelor sistemului uropoietic

Stadiul somitelor de dezvoltare a mezodermului, cuprins ntre ziua a 20-a i 30-a, are ca trstur dominant segmentarea mezodermului paraxial. n acest stadiu mezodermul paraxial se segmenteaz succesiv de la extremitatea cefalic spre cea caudal, formnd somite. La aceast etap mezodermul intermediar este parial segmentat, formnd nefrotoamele, care fac legtura cu celomul intraembrionar, delimitat de somatopleur i splanhnopleur (fig. 145). Deci, nefronii efectueaz legtura dintre partea segmentat i asegmentat a mezodermului. Deosebim nefrotomi cefalici, trunculari i pelvieni. Din nefrotomii mezodermului intermediar vor lua natere organele aparatului urinar, n a crui evoluie se disting stadiile de: pronefros, mezonefros i metanefros. Din el deriv, de asemenea, organe ale cilor genitale.
262

Fig. 145. Embrionul n seciune transversal la etapa ctorva somite: i intestinul primar; ii mezoderm; 1 somit, segment al mezodermului dorsal; 2 nefrotom; 3 splanchnotom, poriune asegmentat a mezodermului; 4 somatopleur; 5 visceropleur; 6 celom; 7 mezou dorsal; 8 mezou ventral; iii ectoderm; 9 tub neural; 10 coard spinal.

1 2 3

9 10 III II

4 5 6

7 I 8

Spre deosebire de organele altor sisteme, n dezvoltarea rinichilor are loc substituirea consecvent a unei formaiuni morfologice cu alte6 5 le: pronefrosului cu me4 2 3 zonefros i ultimului cu 1 etapa I metanefros (fig. 146). Pronephros
Fig. 146. Dezvoltarea rinichilor i ureterelor: 1 celom; 2 protonefridii; 3 nefrostom; 4 canal pronefros; 5 aort; 6 glomerulus pronephrosus; 7 metanefridii; 8 capsul mesonephros; 9 tubulus mesonephrosus; 10 ductus mesonephricus; 11 cloac; 12 vas afferens; 13 glomerulus mesonephrosus; 14 a. renalis; 15 caliciile renale; 16 rinichi; 17 bazinet renal; 18 ureter. 9 8

10 7 etapa a II-a Mesonephros 13

12

14 16 15 17 18 11

etapa a III-a Metanephros

263

Pronefrosul, pronephros, reprezint cea mai simpl form de organizare a organului de excreie. Se difereniaz la sptmna a 3-a din nefrotomii cefalici i este constituit dintr-un sistem de canalicule, numite protonefridii. La un capt protonefridele se dilat n form de plnie i se deschid n cavitatea corpului, iar cellalt capt se vars n canalul pronefros (canalul Wolf). De la aort pornesc arterele segmentare care formeaz glomeruli vasculari n care se realizeaz filtrarea sngelui. Lichidul eliminat ptrunde mai nti n cavitatea corpului, apoi n protonefride i prin canalul comun se vars n cloac. Se consider c la embrion pronefrosul funcioneaz numai 40-50 ore. Rinichiul primar, mesonefros (corpul Wolf), se difereniaz la sptmna a 4-5-a din nefrotomii trunculari. Este alctuit din canalicule segmentare contorte metanefridii. La aceast etap are loc un fenomen de importan vital se efectueaz legtura canaliculelor cu sistemul vascular, formndu-se corpusculii renali. Cu un capt al su canaliculele se deschid n canalul mezonefral, ductus mesonephricus (canalul Wolf), ceea ce face ca produsele metabolismului s nu mai ptrund n cavitatea corpului, dar se elimin de la capsula corpusculului renal, prin canalul mezonefral, n cloac. Spre finele lunii a doua are loc reducia parial a canaliculelor mezonefrosului i rinichiul primar i suspend funcia. Din vestigiile canaliculelor mezonefrosului i ale canalului mezonefral la embrionul mascul se formeaz epididimul i cile deferente, iar la cel feminin - anexele ovarelor. La aceast etap a embriogenezei, din mezoteliul cavitii corpului, se difereniaz canalele paramezonefrale pare, ductus paramesonephricus (canalul Muller), care se unesc ntr-un canal comun cu deschiderea n sinusul urogenital. Acest canal nu ndeplinete funcia de excreie, din el difereniindu-se organele genitale feminine interne (trompele uterine, uterul i vaginul). n continuare mezonefrosul este substituit de rinichiul definitiv. Metanefrosul, metanephros, se difereniaz n a doua lun de dezvoltare embrionar din esut metanefrogen i ductul mezonefral. Din poriunea caudal a canalului mezonefral apare un diverticul sau canal metanefral nconjurat de esut metanefrogen. Pe msura dez 264

voltrii i creterii acestui diverticul, din extremitatea lui proximal, se formeaz tuburile renale colectoare, calicele renale, bazinetul renal i ureterul. Canaliculele renale din componena nefronului se difereniaz din esutul metanefrogen. Metanefrosul se formeaz n poriunea caudal a corpului, inferior de bifurcaia aortei. n sptmna a 8-10-a are loc ascensiunea rinichilor. Paralel are loc rotaia la 900 a rinichilor n jurul axului vertical i deplasarea lor n spaiul retroperitoneal. Dezvoltarea definitiv a rinichiului are loc dup natere. Ontogeneza vezicii urinare i a uretrei este n concordan cu modificrile ce au loc n cloac, alantoid i canalele mezonefrale. Cloaca, printr-o membran frontal, numit membrana urorectal, membrana urorectalis, se separ n compartimentul ventral sinusul urogenital, sinus urogenitalis, i un compartiment dorsal, din care se va forma rectul. Sinusul urogenital comunic cu alantoisul. Din sinusul urogenital se difereniaz o parte a vezicii urinare i uretra. Din poriunea inferioar a alantoisului i din sectoarele din regiunea orificiilor canalelor mezonefrale se formeaz fundul i triunghiul vezicii urinare. Corpul i apexul vezicii urinare se formeaz din alantois i sinusul urogenital.

Anomaliile de dezvoltare a sistemului uropoietic

Aceste anomalii reprezint cele mai frecvente malformaii ale organismului, ceea ce sporete interesul practic pentru ele. Sunt mai frecvente dect la alte sisteme deoarece dezvoltarea embrionar a aparatului urogenital este rezultatul unor procese complexe, consecina ntlnirii, n primul rnd, a dou sisteme distincte: secretor i excretor. Deosebim patru grupe principale de anomalii ale rinichilor: anomaliile de numr, anomaliile de poziie, anomaliile de reciprocitate, anomaliile de structur. Anomalii de numr: aplazia uni- sau bilateral; hipoplazia uni- sau bilateral; hipoplazie segmentar, ce se caracterizeaz prin alternarea zonelor hipoplazice cu cele normale; un rinichi; rinichi accesoriu, ren accesorium; trei sau patru rinichi; rinichi dedublat cu dou bazinete renale i cu dou uretere.
265

Anomaliile de poziie, distopiile renale, distopia renis, sunt determinate de dereglarea procesului de ascensiune i rotire a rinichilor. Deosebim distopie homolateral toracal, pelvian, lombar, iliolombar i distopie heterolateral, ncruciat, cnd rinichiul este deplasat spre partea opus i deseori concrete cu cellalt rinichi.

D E F Fig. 147. Anomalii de dezvoltare a rinichilor i ureterelor: A anomalie de numr; B distopie iliolombar unilateral i ureter dublu; C rinichi n form de L; D rinichi sigmoid; E rinichi n form de potcoav; F rinichi n form de mas renal vertical. 266

Anomaliile de reciprocitate sunt reprezentate prin fuzionarea celor doi rinichi, care poate fi simetric, conducnd la formarea rinichiului n potcoav, rinichiului dublu, i asimetric cu formarea rinichiului sigmoid, rinichiului n form de L (fig. 147). Mai frecvent se ntlnete rinichiul n potcoav, unde cei doi rinichi sunt unii la nivelul polului inferior printr-un istm. Rinichiul n potcoav este o malformaie combinat: de form, de rotaie i de vascularizare. Rinichiul dublu se prezint ca o mas parenchimatoas singular, formnd dou caviti, de obicei inegale. Are dou forme: 1 duplicaia renoureteral complet, cnd fiecare rinichi are ci de eliminare independente, inclusiv uretere care se deschid separat n vezic; 2 duplicaie renoureteral incomplet, ureterele rinichiului se unesc pe traiectul lor, implantndu-se n vezic printr-un singur orificiu. Anomaliile de structur ale rinichilor: structura lobular, polimegacalicis, polichistoz, multichistoz. Anomaliile de dezvoltare a ureterelor. Ele sunt de obicei asociate cu cele renale. Ele pot fi astfel clasificate: 1 anomalii de numr absena ureterului, ureter orb, ureter dublu, ureter triplu, ureter bifurcat; 2 anomalii de calibru: stenoze ureterale congenitale, megaureter, ureterocel. ureterocelul reprezint o dilatare chistic (n form de chist) a poriunii distale a ureterului, care se constat mai frecvent la nivelul poriunii intravezicale i proemin n cavitatea vezicii urinare (fig. 148). ureterocelul poate fi uni- i bilateral. Factorii, ce predispun la apariia acestei anomalii frecvente, sunt: stenoza ostiilor ureterelor, deschiderea vertical a ureterelor, lungirea poriunii intramurale a ureterelor. ureterocelul mai frecvent se ntlnete la femei, fiind bilateral. ureterocelul de dimensiuni mari, la fetie, adeseori poate proemina n uretr, ceea ce poate duce la retenie acut de urin. 3 - anomalii de poziie ureter retrocav; 4 deschiderea ectopic a ureterelor, care poate fi intra- sau extravezical. intravezical, cnd ureterele se deschid n vezic, dar nu n unghiul lateroposterior al trigonului vezical; extravezical, cnd ele se deschid n organele vecine (uretr, vagin, rect, uter). Malformaiile congenitale ale vezicii urinare: vezica urinar dubl; diverticule parietale; tunica mucoas poate forma pliuri n regiunea triunghiului vezical; formarea fistulelor rectovezicale i ombilicovezicale; vezica fusiform, ca la ft i nou-nscut; distopia vezicii; extrofia vezical.
267

Fig. 148. Anomalii de dezvoltare a ureterelor: A trifurcaia poriunii abdominale a ureterului; B ureter triplu; C ureter dublu; D ureter dublu bilateral; de partea dreapt deschiderea ectopic a unui ureter; E ureter dublu, unul din uretere este dilatat i formeaz o dilatare chistic n vezica urinar; F ureterocel n poriunea distal a ureterului. 268

Extrofia vezical este o malformaie rar dar grav, cauzat de o defeciune de dezvoltare a membranei cloacale. Duce la agenezia peretelui anterior al abdomenului, a vezicii i a simfizei pubiene, asociat cu absena aparatului sfincterian al vezicii urinare i uretrei. Malformaiile congenitale ale uretrei: epispadia, hipospadia, dublarea uretrei, stenoza uretrei, diverticule de-a lungul uretrei.

Explorarea organelor sistemului uropoietic

Palparea i percuia nu prezint importan n examinarea rinichilor. Rinichii devin palpabili doar cnd sunt mobili, ptozai sau mrii. Ptoza renal se ntlnete mai frecvent la femei. Sunt descrise trei grade de ptoz renal: gradul i se palpeaz polul inferior; gradul ii rinichiul este palpabil n ntregime; gradul iii rinichiul se palpeaz n fosa iliac. Sunt palpabile i punctele dureroase anterioare i posterioare ale ureterelor. Punctele dureroase anterioare ale ureterelor sunt urmtoarele: - punct ureteral superior subcostal, situat pe linia orizontal care trece prin ombilic, la intersecia cu marginea exterioar a muchiului drept abdominal, devine dureros n afectarea bazinetului; - punct ureteral mijlociu suprainterspinos, situat la unirea treimii medii cu treimea extern a liniei orizontale care unete cele dou creste iliace antero-superioare; - punctul ureteral inferior perceput prin tueu rectal sau vaginal, corespunde poriunii terminale a ureterului. Punctele dureroase posterioare ale ureterelor: punctul costovertebral situat n unghiul format de coasta Xii i coloana vertebral; punctul costovertebral dislocat n unghiul format de ultima coast cu masa muscular sacrolombar. Explorarea paraclinic se realizeaz prin metode radiologice (urografia, pielografia, angiografia, sonografia, scintigrafia, cistografia care reprezint radiografia vezicii urinare). uretra masculin se examineaz prin inspecie, palpaie, cateterism, uretroscopie, uretrografie.
269