Sunteți pe pagina 1din 3

PREZENTARE CAZ CLINIC

DATELE PERSONALE AL BOLNAVULUI


Am avut de examinat bolnava M.D., 48 ani, de profesie secretara, care s-a internat in clinica
in data de 29.11.2015 in conditii de urgenta pentru urmatoarele acuze:
-durere intermitenta in regiunea abdominala superioara(epigastru, hipocondru drept), cu
iradiere in spate
-greata si varsaturi
-inapetenta
ISTORIC
Din relatarile bolnavei reiese ca boala actuala a debutat in urma cu 6 luni
-durerea este surda, intermitenta, iradiaza in spate, fiind de cele mai multe ori precipitata
de mesele grele
-cu 3 luni inainte de inceperea acestor dureri, a prezentat un discomfort vag in regiunea
abdominala superioara, pirozis retrosternal si indigestii
-fara istoric de febra sau icter
-antecedentele personale medicale si chirurgicale sunt nesemnificative, neaga fumat,
consuma alcool ocazional si este nulipara.
ORIENTAREA CATRE ORGAN SAU SISTEM
Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a tubului digestive superior
EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE SI SISTEME
-constitutie obezitate grad I (IMC 31.2)
-pozitie- indiferenta
-mers- normal
-tegumente si mucose- normal colorate,
-tesut musculoadipos- bine representat
-sistem osteoarticular- integru morfofunctional
-sistem limfatic- ganglioni superficiali nepalpabili, nedurerosi
APARAT RESPIRATOR
-torace normal conformat, mobil la miscarile respiratorii
-percutie- sonoritate pulmonara simetrica bilateral
-auscultatie- murmur vezicular simetric bilateral, fara zgomote supraadaugate
APARAT CARDIOVASCULAR
-TA 140/85 mmHG
-puls 76 BPM regulat
-soc apexian greu decelabil la palpare
-fara sufluri
-puls periferic present
APARAT DIGESTIV
-abdomen suplu, depresibil, nedureros, participa la miscarile respiratorii
-fara organomegalii sau mase palpabile
-fara fluid liber
-zgomote intestinale normale
-tuseu rectal normal
APARAT URO-GENITAL
-loje renale nedureroase

-rinichi nepalpabili
-puncte ureterale nedureroase
NEUROLOGIC
-orientata temporo-spatial
-ROT prezente
-RFM pupilar normal
EXAMEN LOCAL
L-am axat pe examenul aparatului digestive si am constatat urmatoarele:
-inspectie- abdomen normal conformat, mobil cu miscarile respiratorii, tegumente normal
colorate, fara cicatrici, fara circulatie colaterala
-palpare- fara hiperestezie cutanata, fara contracture sau aparare cutanata, fara
organomegalii sau mase palpabile, ficat la rebordul costal, splina nepalpabila
-percutie- fara fluid liber
-auscultatie- zgomote intestinale prezente
-tuseu rectal- normal
DIAGNOSTICUL DE PROBABILITATE
In urma analizei datelor anamestice si a examenului clinic obiectic, m-am orientat asupra
diagnosticului clinic de probabilitate de litiaza biliara.
ANALIZE PARACLINICE SI DE LABORATOR
Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de
laborator:
-ecografie abdominala- mici calculi in fundul vezicii biliare; vezicula biliara de volum normal
cu pereti supli; nu se vizualizeaza calculi in arborele bliliar; traiectul biliar nu este dilatat;
ficat, pancreas, splina, rinichi normale.
-endoscopie digestive superioara- stomac, duoden, esofag normale
-EKG- se fac doua, ambele normale
-amilaza serica- 103 U/L (23-85 VN)
-lipaza serica 43 U/L (7-60 VN)
DIAGNOSTICUL POZITIV
In urma datelor anamnestice, examenului clinic si a datelor paraclinice, am stabilit
diagnosticul pozitiv de litiaza biliara
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Cu toate ca diagnosticul pare a fi bine sustinut, se impune luarea in discutie a
diagnosticelor diferentiale:
-pentru durerea cronica in regiunea abdominala superioara, ne putem gandi la ulcer peptic,
litiaza biliara, pancreatita cronica, boala cardiac ischemica
-natura surda si localizarea difuza a durerii sugereaza origine viscerala
-iradierea in spate favorizeaza orientarea diagnosticului spre pancreatita, dar poate sa
apara si in suferintele biliare
-precipitarea postprandiala sugereaza afectarea pancreasului sau a vezicii biliare
-prezenta simptomelor dispeptice sugereaza litiaza biliara sau ulcer peptic
-luan in considerare cele de mai sus, litiaza biliara este cel mai probabil diagnostic, chiar
daca celalelte nu pot fi in ca excluse
-ecografia abdominala de prima linie este neinvaziva si furnizeaza informatii folositoare
despre traiectul biliar si pancreas
-la pacienta de fata, avem un pancreas normal si calculi multipli de mici dimensiuni in
fundul veziculei biliare

-dar prezenta calculilor nu trebuie sa excluda celelalte posibilitati diagnostic pentru ca


suferinta poate fi de alta natura avand in vedere ca acesti calculi sunt des asimptomatici
-investigatii ulterioare:
-EKG normal, cee ace indica faptul ca boala cardiaca ischeica este putin probabila
-endoscopia digestive superioara exclude ulcerul peptic
-chiar daca amilaza serica este usor crescuta, faptul ca lipaza serica se gaseste in limite
normale ne indica o cauza cel mai probabil extrapancreatica a amilazemiei
DIAGNOSTICUL DEFINITV COMPLET
In baza celor expuse pana acum, am stabilit urmatorul diagnostic definitv: litiaza biliara,
suspicionat in urma anamnezei si examenului clinic, sustinut si confirmat de investigatiile
paraclinice ecografia este modalitatea diagnostic de elective la suspiciunea de litiaza
biliara.
INDICATIA CHIRURGICALA
Colecistectomia laparoscopica este tratamentul de elective la pacientii simptomatici cu
litiaza biliara, colecistectomia clasica efectuandu-se mai rar, de obicei in prezenta
complicatiilor.
EVOLUTIA FARA TRATAMENT
Aparitia complicatiilor:
-inflamatorii- infectioase, colecistita acuta-peritonita, angiocolita
-mecanice- litiaza de cale biliara principal
-degenerative- cancer al colectistului, al calor biliare principale
TRATAMENT
Tratament medico-chirurgical - Colecistectomie laparoscopica + antibioterapie (Amicilina,
Augmentin, Cefalisporine) + reechilibrare hidro-electrolitica, acido-bazica, nutritiva