P. 1
Caz Clinic

Caz Clinic

3.0

|Views: 3,141|Likes:
Published by beduard_alexandru

More info:

Published by: beduard_alexandru on Jan 09, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPTX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/13/2013

pdf

text

original

PREZENTARE DE CAZ

B.I.L., sex masculin, 53 ani Mediu urban IGH Cluj ± din 23 ±prezent

1/9/2012

2

M. I.
abdomen m rit în volum (de 5 zile) transpira ii nocturne inapeten sc dere ponderal ( 10kg în 2 luni ±mai 2010 ulterior pâna în 2011: 4 Kg) gre uri, v rs turi alimentare i bilioase tinitus
3

poliartrit reumatoid psoriazic (de25 ani) spondilit anchilozant (de 25 ani) -tratament cronic cu imunosupresoare i AINS hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc înalt 2009 EDS: ulcer gastric cu HP pozitiv i post consum de AINS Biopsii: f r semne de malignitate 2010: control endoscopic: ulcera ii prepiloric (biopsii f r semne de malignitate) 4 .A.P.P.

AVC .neoplasm gastric operat Frate .A. Tata .diabet zaharat tip II .C Mama .V.neoplasm mamar operat diabet zaharat tip II.H.M Salariat Nefum tor Nu consum alcool .HTA C.

v rs turi inapeten transpira ii nocturne . dureri abdominale difuze gre uri.B.asociaz Humira 40 mg la 2 s pt mâni din septembrie 2010 cre terea în volum a abdomenului progresiv de aproximativ 5 zile .A pacient cunoscut cu: . .tratament cronic cu imunosupresoare Mtotrexat 20 mg/s pt.I. 20 ani .afec iuni autoimune.

75.EXAMEN OBIECTIV I=1. G =70kg (IMC=22.09) Stare general : ALTERAT Tegumente i mucoase:  paloare sclero-tegumentar Sistem osteo-articular:  modificari artrozice la nivelul articula iilor extremit ilor  limitarea motilit ii cervicale  sensibilitate la percu ia apofizelor spinoase  aplatizarea lordozei  fractura de platou tibial drept ±mers schiopatat 1/9/2012 7 .

AV= 80/min  Zgomote cardiace ritmice  Suflu sistolic apexian .EXAMEN OBIECTIV Aparat respirator:  Torace cifotic  MV-absent bilateral bazal asociat cu matitate Aparat cardiovascular:  TA = 120/60mmHg.

EXAMEN OBIECTIV Aparat digestiv:  Abdomen m rit în volum  Matitate deplasabil în flancuri  Semnul valului pozitiv .

Sdr pleural Sdr. Ascitic. anemic Sdr.DIAGNOSTIC CLINIC Sdr. de hiperemeza Poliartrita reumatoida psoriazica ( de 25 de ani) Psoriazis ( de 30 de ani) Spondilit anchilozant ( de 25 de ani) Hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc înalt .

ascitic?  Sdr ascitic la un pacient cu boli imunologice si tratament îndelungat cu imunosupresoare.ciroza hepatic   Din anamneza i examenul obiectiv se exclud ca i cauze de ascita  Patologia cardiac  Ar mai putea intra în discu ie o patologie renal . intr în discu ie:   Tbc Boala neoplazic ( ulcer gastric cu HP pozitiv i post consum de AINS .biopsii f r semne de malignitate) Mtx timp îndelungat ± hepatotoxic.Care ar putea fi etiologia sdr.

8 amilaze=42 glicemie=96.1 proteine=4. elemente: 3750 elem/mm3=limfocite Biochimie: albumine=1.Paracenteza Paracenteza (3000ml)    Macroscopic : lichid serocitrin Citologie: foarte frecven i limfoci i. hematii. rare celule mezoteliale nr.3 LDH=423 .

8g/dl VSH =70-136/mm 13 Fe = 10 microg/dl Atg HBs negativ Atc anti HCV negativ .3pg C med Hb eritr=31.7g/dl Ht = 30.Sdr anemic Hb = 9.4 g/dl Uree = 80mg% Creatinin = 1.7g/dl L = 3330/mm Tr = 209000/mm Glicemie = 85.7% Er =4000000/mm VEM=76.49 U/l BD = 0.35 Albumina=2.8 mg% ASAT = 30 U/l ALAT = 19 U/l BT = 0.21 U/l Colesterol = 85 mg% Trigliceride = 113mg% TQ = 20 sec INR = 1.7fL Hb med eritr=24.

DIAGNOSTIC ETAP 1 Sdr. de hiperemez Anemie hipocrom microcitar feripriv Poliartrita reumatoid psoriazic ( de 25 de ani) Psoriazis ( de 30 de ani) Spondilit anchilozant ( de 25 de ani) Hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc înalt 1/9/2012 14 . ascitic Sdr.

neobstructive (diam~810mm) Colec ie pleural dreapt în cantitate moderat Ascit subhepatic în cantitate mic Ascit în micul bazin în cantitate mic /moderat Reevaluare ecografic : Peritoneul mult îngro at cu anse aglutinate mai exprimate în hipocondrul drept i flancul drept . f r imagini focale Colecist cu pere i îngro a i (în cadrul HTP?). LD=146mm. microndular . RS cu multiple imagini de calculi. LS=104mm. RD.ECOGRAFIE ABDOMINAL Ficat cu contur hepatic discret neregulat. ecostructur inomogen . ecogenitate crescut .

prezint câteva leziuni izodense hipocaptante cu dimensiuni de pân la 12 mm RS.CT TORACO-ABDOMINO-PELVIN CU SUBSTAN DE CONTRAST F r leziuni focale pulmonare Colec ii pleurale bazale bilateral în cantitate medie. hipocaptant . RD cu multipli calculi neobstructivi Adenopatii celiace i în hilul hepatic. Splina cu ax CC 120mm. cu atelectazie de compresiune Ficat cu structur omogen nativ i postcontrast iv. cu excep ia unei forma iuni de 9 mm în segmentul II izodens . cu tendin la confluere într-un bloc adenopatic . cu dimensiuni de pân la 3cm.

pe o lungime de 6-7cm. Infiltrare nodular a omentului cu aspect de ³omental cake¶¶ Concluzie: Aspect posibil de Tu. cu dispari ia stratific rii perietale. splenice i peritoneale. Determin ri secundare hepatice. intestin sub ire. cu diamentru de pân la 3cm. Colec ie lichidian în cantitate mic subhepatc.CT TORACO-ABDOMINO-PELVIN CU SUBSTAN DE CONTRAST Ultima parte a ansei jejunale sunt usor dilatate. exist i alte anse enterale aderente de acest seg. în ambele gutiere paracolice i în micul bazin între anse. în aval de aceast zon peretele intestinal fiind îngro at de pân la 15mm. . de intestin sub ire cu aspect modificat Exist mai multe adenopatii mezenterice de mici dimensiuni.

CT .

Imagini CT .

Imagini CT .

f r focare alveolare Cord cu cinetic parietal modificat (Fibrila ie atrial ?).FIBROSCAN Hepatopatie stadiul F3 Metavir. . Aort de aspect normal. RADIOGRAFIE TORACIC Diafragme hipomobile Colec ii pleurale bilaterale în cantitate mic .

DIAGNOSTIC DE ETAP Ascit de etiologie neprecizat Carcinomatoz peritoneal ? Tuberculoz peritoneal ? Forma iune tumoral jejunal Forma iune tumoral lob hepatic stâng (segmentul III) Forma iuni tumorale splenice Ulcer gatric HP pozitiv Anemie hipocrom microcitar feripriv Poliartrita reumatoid psoriazic ( de 25 de ani) Psoriazis ( de 30 de ani) Spondilit anchilozant ( de 25 de ani) Hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc înalt .

protector gastric. cortizonic  .. tratament de REHE. antibiotic. antialgic.. Se instituie transfuzie de PPC i MER....SE TRANSFER ÎN CHIRURGIE III Laparoscopie diagnostic Induc ia anesteziei generale hemoptizie masiv insuficien respiratorie acut TRANSFER PE SEC IA ATI Hb= 7?..

FORMA IUNI PERITONEALE MILIARE. Drenaj în Douglas. (TBC PERITONEAL?). Conversie. . Multiple forma iuni miliare pe suprafa a peritoneului i parietal. Lavaj. Se deceleaz hempneumoperitoneu= 700ml. intestin sub ire i mezenter. Dg: HEMOPERITONEU.SE TRANSFER PE CHIRURGIE III Protocol operator:       Laparotomie exploratorie. Adenopatii mezenterice. SDR ADEREN IAL. Biopsii peritoneale viscerale i parietale Biopsie ganglionar Adezioliza. Aspira ie.

respectiv peritonite tuberculoase.imagini compatibile cu prezen a de BAAR în ariile granulomatoase. Microscopie: limfoganglionii .   Concluzie: aspectul histologic i colora iile speciale efectuate sunt compatibile unei adenita granulomatoase tuberculoase.colora ia Ziehl-Nielsen.granuloame multiple. cu necroz central .EXAMEN HISTOPATOLOGIC Piesa . .2 ggl i peritoneu Macroscopie: Noduli albicio i cu arii hemoragice perinodulare.

TBC peritoneal .

TBC limfoganglionar .

Diagnostic final .

CONSULT PNEUMOFTIZIOLOGIC Tratament cu tuberculostatice de linia I: -Pirazinamid -Izoniazid -Rifampicin -Etambutol Hepatita acut medicamentoas (antituberculostatice?) .

PROBE DE HEPATITA??? .

SE RETRANSFER ATI  PE SEC IA    sistarea tratamentului cu tuberculostatice (10 zile)«TRATAMENT EVOLU IE FAVORABIL ««. se reintroduce terapia antituberculoas cu: .Rifampicin 300mg/Izoniazid 150mg . GPT BT BDFA GGT Reajustarea dozelor terapeutice -Rifampicin 300mg/Izoniazid 150mg . se solicit consultul penumoftiziologului.Etambutol 400mg Cre terea valorilor probelor hepatice GOT.Etambutol 400mg Evolu ie favorabil .

pân în dreptul spa iului intercostal III Colec ie pleural în cantitate mare în marea cavitate pleural dreapt . cu atelectazie complet a lobului inferior drept F r adenopatii de dimensiuni semnficicative Hemidiafragmul drept mult ascensionat .CT TORACIC CU SUBSTANTA DE CONTRAST      Colec ie pleural stâng în cantitate mic Colec ie închistat ce coafeaz vârful pl mânului drept ce se extinde atât spre pleura mediatstinal latero si retrotraheal pân la nivelul crosei venei azygos cât i pe peretele lateral al toracelui. delimitat anterior de scizura oblic .

C.CT TORACIC CU S. .

CONSULT CHIRURGIE TORACIC      Se monteaz un tub de dren hemitorace drept Lichid cu aspect sangvinolent In prima zi 200 ml lichid A doua zi 100 ml lichid Se suprim tubul dup 18 zile .

câmp plin cu hematii. frecvente PMN.Rivalta: pozitiv . nuclei tineri cu nucleoli) -R.EXAMINARI PARACLINICE Bacteriologie: -Lichid pleural-cultur : nu s-au dezvoltat germeni Citologie (lichide biologice) : examen citologic lichid pleural . celule mezoteliale atipice (citoplasm balonizat . frecven i limfoci i.

HP= neg -bulb. Concluzie: gastrita corporeala (eroziuni de tip cronic) Examen histopatologic: gastrita corporeala cronica atrofica. Stomac: -corp gastric cu nr eroziuni de tip cronic :biopsii -antru fara leziuni.GASTROSCOPIA Esofag fara leziuni. intensitate moderata . D2 liber.

. circumferent. infiltrativa.RECTOSIGMOIDOSCOPIA Pregatire slaba. Concluzie: stenoza colon descendent (neoplasm de colon??) . care nu se poate depasi cu endoscopul Se recolteaza biopsii. Progresie pana la 55 cm de OA unde se deceleaza formatiune tu. stenozanta.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL LEZIUNILOR OBSTRUCTIVE Neoplasm de colon Diverticuloza cu diverticulita Boli inflamatorii intestinale -Boala Crohn -Colita ulcerohemoragica Carcinoid Limfom intestinal Tumori metastatice Tumori benigne mari -polip -lipom -schwanom .

In fosa iliaca stanga exista un bloc inflamator de 38/20mm cu aer la nivelul peretilor colonici. fin granular. flux hepatopet. multiple imagini de calculi de 5-6mm. . permeabila. Fara lichid in jur. RS. Splina omogena =132mm VU transonica. fara imagini focale. VP=12mm. ecogenitate crescuta. Colecist cu aspect de hepatizatie.ECOGRAFIA ABDOMINALA Ficat de dimensiuni normale. RD normali.

ECOGRAFIA ABDOMINALA .

ECOGRAFIA ABDOMINALA .

fina lama de lichid. hiperemici. Fara adenopatii.CT ABDOMINAL CU S. Sigma: -exista un segment de cca 45 mm lungime cu pereti discreti ingrosati (5-6mm).C. inflitrarea grasimii. CONCLUZIE: Bloc inflamator la nivelul micului bazin Diverticulita cu peridiverticulita . -edem la nivelul mezosigmei. -in vecinatatea acestui segment exista 2 diverticuli. -colectie lichidiana in cantitate mica in jurul anselor intestinale din micul bazin.

C.CT ABDOMINAL CU S. .

C. .CT ABDOMINAL CU S.

EXPLORARI PARACLINICE EX. SUMAR URINA Prot=norm Ket= 15mg/dl Ery=10/ul Gluc=norm Ubg=norm Bil=normal UROCULTURA >100.000 UFC/ml E. Coli .

DIAGNOSTIC DE ETAPA ASCITA CARCINOMATOZA PERITONEALA? TUBERCULOZA PERITONEALA? .

AV=98 b/m .EXPLORARI PARACLINICE Radiografie toracica: fara leziuni focale pulmonare. EKG: RS. Cord cu aorta dilatata.

EKG .

ECOGRAFIE CARDIACA
Ao=32mm. AS=33mm. VAo normale. VM hiperkinetica, cu calcifiere incipienta de inel posterior. VS=47/30mm. VD=20mm. Concluzie: Insuficienta mitrala grad I/II Insuficienta tricuspidiana grad I

CAUZELE DEFICIENTEI DE FIER
Alimentatie inadecvata Dieta vegetariana Lipsa mijloacelor de procurare a hranei Nevoi crescute Sarcina Malabsortie Aclorhidrie Gastrectomie Hemoragii cronice Gastrointestinale

Alaptare

Hematurie recidivanta Uterine

Boala celiaca

Stenoza de colon (neoplasm de colon??) (diverticulita cu peridiverticulita??) Gastrita corporeala (eroziuni de tip cronic)

EXAMEN HISTOPATOLOGIC

Microscopie: materialul examinat este reprezentat de doua fragmente de mucoasa de tip colonic infiltrate de insule de adenocarcinom tubular moderat diferentiat tip intestinal

Concluzie: Adenocarcinom tubular moderat diferentiat.

NEOPLASM DE COLON .

NEOPLASMUL DE COLON .

DIAGNOSTIC FINAL Adenocarcinom de colon descendent Anemie hipocroma microcitara feripriva regenerativa Gastrita corporeala cu eroziuni de tip acut Steatoza hepatica Litiaza biliara veziculara asimptomatica Insuficienta mitrala grad I/II Insuficienta tricuspidiana grad I Infectie urinara joasa cu E. Coli .

TRATAMENT Tratament cu: Metronidazol 1fl. La 12 h timp de 5 zile Ciprinol 1fl. La 12 ore timp de 5 zile Chirurgie 3 .

vezica urinara.PROTOCOL OPERATOR Rezectie sigmoidiana in bloc cu vezica urinara (rezectie parietala). Drenaj subcutan. Dg. . Drenaj Douglas si juxtaanastomotic. ureter stang si bont vaginal. peritoneu parietal cu anastomoza colo-colica termino-terminala si ureterocolostomie stanga termino-laterala. bont vaginal. Neoplasm colon sigmoid invadant in peretele abdominal. ureter stang.

.

.

1/100. (barbati) 7.0000 loc.NEOPLASMUL DE COLON EPIDEMIOLOGIE Incidenta CCR: 10.000 loc. (femei) .3/100.

NEOPLASMUL DE COLON ETIOLOGIE  factori genetici  factori de mediu .

NEOPLASMUL DE COLON ETIOLOGIE Factori genetici: .polipoza colonica .nonpolipozic (Lynch) .CCR ereditar .CCR sporadic .

Consum de fibre vegetale Dieta: Seleniu Acid folic Metionina Carcinogeni si mutageni din mediu . posibil predispozanti predispozanti Dieta: lipide. Aspirina. C. carne rosie. probabil Fact. AINS Amine heterociclice. probabil protectori Fact. Aport caloric Fibre alimentare Fact. E Ulei de peste Citrice.NEOPLASMUL DE COLON ETIOLOGIE Factori de mediu Fact. posibil protectori Calciu Vitamina A.

NEOPLASMUL DE COLON MORFOPATOLOGIE  macroscopic: aspect: polipoid infiltrativ-ulcerat stenozant  microscopic: adenocarcinoame =95%  tipuri morfopatologice: -bine diferentiate -moderat diferentiate -slab diferentiate -nediferentiate .

NEOPLASM DE COLON TABLOU CLINIC   asimptomatic simptome date de: obstructia tumorala hemoragia digestiva inferioara anemie (sangerari oculte) invazia loco-regionala a tumori casexia neoplazica Tumora avansata .

NEOPLASM DE COLON TABLOU CLINIC Hemoragia digestiva inferioara:     redusa cantitativ sange amestecat cu materii fecale tumorile distale: sange la suprafata scaunului. tumori proximale: sangerare oculta .

Konig.rar melena/hematochezie . constipatie/falsa diaree emisia de sange rosu/ visiniu amestecat cu materii fecale Cancer de colon proximal: simptome -datorate anemiei hipocrome microcitare .NEOPLASMUL DE COLON Cancer de colon distal: -intereseaza circumferinta lumenului -lumen redus simptome obstructive: dureri colicative si zgomote hidroaerice =Sdr.

NEOPLASMUL DE COLON DIAGNOSTIC POZITIV  manifestari clinice  tuseu rectal  colonoscopia .

.NEOPLASM DE COLON PROGNOSTIC  Invazia intramurala principalii fact. -varsta <30 ani. -metastaze la distanta. limfatica. perineurala => recidiva locala postoperatorie  favorabil: -asimptomatici + hemoragie digestiva inferioara  nefavorabil: -ocluzia. de prognostic  Invazia ganglionara  Invazia venoasa. perforatia.

D. penetreaza complet musculara propria si invadeaza seroasa pana in grasimea pericolica Std.NEOPLASM DE COLON STADIALIZAREA DUKES    Std.orice grad de unvazue tu. invadeaza mucoasa si submucoasa Std.tu. invadeaza musculara propria Std. A. C1.tu. in prezenta metastazelor in >4 ggl.tu.orice grad de invazie tu. B1. C2. limfatici regionali Std. limfatici regionali Std. in prezenta metastazelor in 4< ggl.prezenta metastazelor la distanta (hepatice)    . B2.

NEOPLASMUL DE COLON TRATAMENT  chirurgical  chirurgical + chimioterapie + imunoterapie paliativa in cancerul metastatic .

PARTICULARITA ALE CAZULUI localizare colon stang .sindrom anemic fenomenele inflamatorii .fara fenomene subocluzive .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->