PREZENTARE DE CAZ

B.I.L., sex masculin, 53 ani Mediu urban IGH Cluj ± din 23 ±prezent

1/9/2012

2

M. I.
abdomen m rit în volum (de 5 zile) transpira ii nocturne inapeten sc dere ponderal ( 10kg în 2 luni ±mai 2010 ulterior pâna în 2011: 4 Kg) gre uri, v rs turi alimentare i bilioase tinitus
3

poliartrit reumatoid psoriazic (de25 ani) spondilit anchilozant (de 25 ani) -tratament cronic cu imunosupresoare i AINS hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc înalt 2009 EDS: ulcer gastric cu HP pozitiv i post consum de AINS Biopsii: f r semne de malignitate 2010: control endoscopic: ulcera ii prepiloric (biopsii f r semne de malignitate) 4 .P.P.A.

V.H.diabet zaharat tip II .M Salariat Nefum tor Nu consum alcool .HTA C.neoplasm mamar operat diabet zaharat tip II. Tata .neoplasm gastric operat Frate .AVC .A.C Mama .

B. v rs turi inapeten transpira ii nocturne .afec iuni autoimune.A pacient cunoscut cu: .tratament cronic cu imunosupresoare Mtotrexat 20 mg/s pt. dureri abdominale difuze gre uri.I. 20 ani .asociaz Humira 40 mg la 2 s pt mâni din septembrie 2010 cre terea în volum a abdomenului progresiv de aproximativ 5 zile . .

EXAMEN OBIECTIV I=1. G =70kg (IMC=22.09) Stare general : ALTERAT Tegumente i mucoase:  paloare sclero-tegumentar Sistem osteo-articular:  modificari artrozice la nivelul articula iilor extremit ilor  limitarea motilit ii cervicale  sensibilitate la percu ia apofizelor spinoase  aplatizarea lordozei  fractura de platou tibial drept ±mers schiopatat 1/9/2012 7 .75.

AV= 80/min  Zgomote cardiace ritmice  Suflu sistolic apexian .EXAMEN OBIECTIV Aparat respirator:  Torace cifotic  MV-absent bilateral bazal asociat cu matitate Aparat cardiovascular:  TA = 120/60mmHg.

EXAMEN OBIECTIV Aparat digestiv:  Abdomen m rit în volum  Matitate deplasabil în flancuri  Semnul valului pozitiv .

Ascitic. anemic Sdr. de hiperemeza Poliartrita reumatoida psoriazica ( de 25 de ani) Psoriazis ( de 30 de ani) Spondilit anchilozant ( de 25 de ani) Hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc înalt . Sdr pleural Sdr.DIAGNOSTIC CLINIC Sdr.

Care ar putea fi etiologia sdr.biopsii f r semne de malignitate) Mtx timp îndelungat ± hepatotoxic.ciroza hepatic   Din anamneza i examenul obiectiv se exclud ca i cauze de ascita  Patologia cardiac  Ar mai putea intra în discu ie o patologie renal . ascitic?  Sdr ascitic la un pacient cu boli imunologice si tratament îndelungat cu imunosupresoare. intr în discu ie:   Tbc Boala neoplazic ( ulcer gastric cu HP pozitiv i post consum de AINS .

hematii. rare celule mezoteliale nr.1 proteine=4.8 amilaze=42 glicemie=96.Paracenteza Paracenteza (3000ml)    Macroscopic : lichid serocitrin Citologie: foarte frecven i limfoci i.3 LDH=423 . elemente: 3750 elem/mm3=limfocite Biochimie: albumine=1.

7g/dl L = 3330/mm Tr = 209000/mm Glicemie = 85.8g/dl VSH =70-136/mm 13 Fe = 10 microg/dl Atg HBs negativ Atc anti HCV negativ .35 Albumina=2.3pg C med Hb eritr=31.4 g/dl Uree = 80mg% Creatinin = 1.8 mg% ASAT = 30 U/l ALAT = 19 U/l BT = 0.49 U/l BD = 0.Sdr anemic Hb = 9.7g/dl Ht = 30.7fL Hb med eritr=24.21 U/l Colesterol = 85 mg% Trigliceride = 113mg% TQ = 20 sec INR = 1.7% Er =4000000/mm VEM=76.

de hiperemez Anemie hipocrom microcitar feripriv Poliartrita reumatoid psoriazic ( de 25 de ani) Psoriazis ( de 30 de ani) Spondilit anchilozant ( de 25 de ani) Hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc înalt 1/9/2012 14 .DIAGNOSTIC ETAP 1 Sdr. ascitic Sdr.

LD=146mm.ECOGRAFIE ABDOMINAL Ficat cu contur hepatic discret neregulat. f r imagini focale Colecist cu pere i îngro a i (în cadrul HTP?). RD. microndular . LS=104mm. ecogenitate crescut . RS cu multiple imagini de calculi. ecostructur inomogen . neobstructive (diam~810mm) Colec ie pleural dreapt în cantitate moderat Ascit subhepatic în cantitate mic Ascit în micul bazin în cantitate mic /moderat Reevaluare ecografic : Peritoneul mult îngro at cu anse aglutinate mai exprimate în hipocondrul drept i flancul drept .

cu atelectazie de compresiune Ficat cu structur omogen nativ i postcontrast iv. cu excep ia unei forma iuni de 9 mm în segmentul II izodens . Splina cu ax CC 120mm.CT TORACO-ABDOMINO-PELVIN CU SUBSTAN DE CONTRAST F r leziuni focale pulmonare Colec ii pleurale bazale bilateral în cantitate medie. hipocaptant . cu tendin la confluere într-un bloc adenopatic . prezint câteva leziuni izodense hipocaptante cu dimensiuni de pân la 12 mm RS. cu dimensiuni de pân la 3cm. RD cu multipli calculi neobstructivi Adenopatii celiace i în hilul hepatic.

în aval de aceast zon peretele intestinal fiind îngro at de pân la 15mm. de intestin sub ire cu aspect modificat Exist mai multe adenopatii mezenterice de mici dimensiuni. Infiltrare nodular a omentului cu aspect de ³omental cake¶¶ Concluzie: Aspect posibil de Tu. exist i alte anse enterale aderente de acest seg. cu dispari ia stratific rii perietale.CT TORACO-ABDOMINO-PELVIN CU SUBSTAN DE CONTRAST Ultima parte a ansei jejunale sunt usor dilatate. . splenice i peritoneale. pe o lungime de 6-7cm. Colec ie lichidian în cantitate mic subhepatc. în ambele gutiere paracolice i în micul bazin între anse. intestin sub ire. Determin ri secundare hepatice. cu diamentru de pân la 3cm.

CT .

Imagini CT .

Imagini CT .

f r focare alveolare Cord cu cinetic parietal modificat (Fibrila ie atrial ?). . Aort de aspect normal.FIBROSCAN Hepatopatie stadiul F3 Metavir. RADIOGRAFIE TORACIC Diafragme hipomobile Colec ii pleurale bilaterale în cantitate mic .

DIAGNOSTIC DE ETAP Ascit de etiologie neprecizat Carcinomatoz peritoneal ? Tuberculoz peritoneal ? Forma iune tumoral jejunal Forma iune tumoral lob hepatic stâng (segmentul III) Forma iuni tumorale splenice Ulcer gatric HP pozitiv Anemie hipocrom microcitar feripriv Poliartrita reumatoid psoriazic ( de 25 de ani) Psoriazis ( de 30 de ani) Spondilit anchilozant ( de 25 de ani) Hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc înalt .

SE TRANSFER ÎN CHIRURGIE III Laparoscopie diagnostic Induc ia anesteziei generale hemoptizie masiv insuficien respiratorie acut TRANSFER PE SEC IA ATI Hb= 7?.. antialgic.. tratament de REHE. antibiotic. cortizonic  .... protector gastric.. Se instituie transfuzie de PPC i MER.

Aspira ie. FORMA IUNI PERITONEALE MILIARE. Se deceleaz hempneumoperitoneu= 700ml. Biopsii peritoneale viscerale i parietale Biopsie ganglionar Adezioliza. . Dg: HEMOPERITONEU. Multiple forma iuni miliare pe suprafa a peritoneului i parietal. Adenopatii mezenterice. Drenaj în Douglas. intestin sub ire i mezenter. Lavaj.SE TRANSFER PE CHIRURGIE III Protocol operator:       Laparotomie exploratorie. (TBC PERITONEAL?). Conversie. SDR ADEREN IAL.

cu necroz central .colora ia Ziehl-Nielsen.2 ggl i peritoneu Macroscopie: Noduli albicio i cu arii hemoragice perinodulare. respectiv peritonite tuberculoase.imagini compatibile cu prezen a de BAAR în ariile granulomatoase. .EXAMEN HISTOPATOLOGIC Piesa . Microscopie: limfoganglionii .granuloame multiple.   Concluzie: aspectul histologic i colora iile speciale efectuate sunt compatibile unei adenita granulomatoase tuberculoase.

TBC peritoneal .

TBC limfoganglionar .

Diagnostic final .

CONSULT PNEUMOFTIZIOLOGIC Tratament cu tuberculostatice de linia I: -Pirazinamid -Izoniazid -Rifampicin -Etambutol Hepatita acut medicamentoas (antituberculostatice?) .

PROBE DE HEPATITA??? .

GPT BT BDFA GGT Reajustarea dozelor terapeutice -Rifampicin 300mg/Izoniazid 150mg .Rifampicin 300mg/Izoniazid 150mg . se reintroduce terapia antituberculoas cu: . se solicit consultul penumoftiziologului.Etambutol 400mg Cre terea valorilor probelor hepatice GOT.Etambutol 400mg Evolu ie favorabil .SE RETRANSFER ATI  PE SEC IA    sistarea tratamentului cu tuberculostatice (10 zile)«TRATAMENT EVOLU IE FAVORABIL ««.

pân în dreptul spa iului intercostal III Colec ie pleural în cantitate mare în marea cavitate pleural dreapt . delimitat anterior de scizura oblic . cu atelectazie complet a lobului inferior drept F r adenopatii de dimensiuni semnficicative Hemidiafragmul drept mult ascensionat .CT TORACIC CU SUBSTANTA DE CONTRAST      Colec ie pleural stâng în cantitate mic Colec ie închistat ce coafeaz vârful pl mânului drept ce se extinde atât spre pleura mediatstinal latero si retrotraheal pân la nivelul crosei venei azygos cât i pe peretele lateral al toracelui.

CT TORACIC CU S.C. .

CONSULT CHIRURGIE TORACIC      Se monteaz un tub de dren hemitorace drept Lichid cu aspect sangvinolent In prima zi 200 ml lichid A doua zi 100 ml lichid Se suprim tubul dup 18 zile .

frecvente PMN. nuclei tineri cu nucleoli) -R.Rivalta: pozitiv . frecven i limfoci i. celule mezoteliale atipice (citoplasm balonizat .EXAMINARI PARACLINICE Bacteriologie: -Lichid pleural-cultur : nu s-au dezvoltat germeni Citologie (lichide biologice) : examen citologic lichid pleural .câmp plin cu hematii.

intensitate moderata .GASTROSCOPIA Esofag fara leziuni. Stomac: -corp gastric cu nr eroziuni de tip cronic :biopsii -antru fara leziuni. Concluzie: gastrita corporeala (eroziuni de tip cronic) Examen histopatologic: gastrita corporeala cronica atrofica. D2 liber. HP= neg -bulb.

Concluzie: stenoza colon descendent (neoplasm de colon??) .RECTOSIGMOIDOSCOPIA Pregatire slaba. care nu se poate depasi cu endoscopul Se recolteaza biopsii. stenozanta. Progresie pana la 55 cm de OA unde se deceleaza formatiune tu. infiltrativa.. circumferent.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL LEZIUNILOR OBSTRUCTIVE Neoplasm de colon Diverticuloza cu diverticulita Boli inflamatorii intestinale -Boala Crohn -Colita ulcerohemoragica Carcinoid Limfom intestinal Tumori metastatice Tumori benigne mari -polip -lipom -schwanom .

ECOGRAFIA ABDOMINALA Ficat de dimensiuni normale. Colecist cu aspect de hepatizatie. VP=12mm. RS. Splina omogena =132mm VU transonica. ecogenitate crescuta. Fara lichid in jur. multiple imagini de calculi de 5-6mm. flux hepatopet. . fara imagini focale. permeabila. In fosa iliaca stanga exista un bloc inflamator de 38/20mm cu aer la nivelul peretilor colonici. RD normali. fin granular.

ECOGRAFIA ABDOMINALA .

ECOGRAFIA ABDOMINALA .

C. Sigma: -exista un segment de cca 45 mm lungime cu pereti discreti ingrosati (5-6mm). hiperemici. -edem la nivelul mezosigmei. inflitrarea grasimii. Fara adenopatii. fina lama de lichid.CT ABDOMINAL CU S. CONCLUZIE: Bloc inflamator la nivelul micului bazin Diverticulita cu peridiverticulita . -colectie lichidiana in cantitate mica in jurul anselor intestinale din micul bazin. -in vecinatatea acestui segment exista 2 diverticuli.

.CT ABDOMINAL CU S.C.

C. .CT ABDOMINAL CU S.

SUMAR URINA Prot=norm Ket= 15mg/dl Ery=10/ul Gluc=norm Ubg=norm Bil=normal UROCULTURA >100. Coli .EXPLORARI PARACLINICE EX.000 UFC/ml E.

DIAGNOSTIC DE ETAPA ASCITA CARCINOMATOZA PERITONEALA? TUBERCULOZA PERITONEALA? .

EKG: RS.EXPLORARI PARACLINICE Radiografie toracica: fara leziuni focale pulmonare. Cord cu aorta dilatata. AV=98 b/m .

EKG .

ECOGRAFIE CARDIACA
Ao=32mm. AS=33mm. VAo normale. VM hiperkinetica, cu calcifiere incipienta de inel posterior. VS=47/30mm. VD=20mm. Concluzie: Insuficienta mitrala grad I/II Insuficienta tricuspidiana grad I

CAUZELE DEFICIENTEI DE FIER
Alimentatie inadecvata Dieta vegetariana Lipsa mijloacelor de procurare a hranei Nevoi crescute Sarcina Malabsortie Aclorhidrie Gastrectomie Hemoragii cronice Gastrointestinale

Alaptare

Hematurie recidivanta Uterine

Boala celiaca

Stenoza de colon (neoplasm de colon??) (diverticulita cu peridiverticulita??) Gastrita corporeala (eroziuni de tip cronic)

EXAMEN HISTOPATOLOGIC

Microscopie: materialul examinat este reprezentat de doua fragmente de mucoasa de tip colonic infiltrate de insule de adenocarcinom tubular moderat diferentiat tip intestinal

Concluzie: Adenocarcinom tubular moderat diferentiat.

NEOPLASM DE COLON .

NEOPLASMUL DE COLON .

Coli .DIAGNOSTIC FINAL Adenocarcinom de colon descendent Anemie hipocroma microcitara feripriva regenerativa Gastrita corporeala cu eroziuni de tip acut Steatoza hepatica Litiaza biliara veziculara asimptomatica Insuficienta mitrala grad I/II Insuficienta tricuspidiana grad I Infectie urinara joasa cu E.

La 12 h timp de 5 zile Ciprinol 1fl.TRATAMENT Tratament cu: Metronidazol 1fl. La 12 ore timp de 5 zile Chirurgie 3 .

. ureter stang. peritoneu parietal cu anastomoza colo-colica termino-terminala si ureterocolostomie stanga termino-laterala. bont vaginal. vezica urinara. ureter stang si bont vaginal. Dg.PROTOCOL OPERATOR Rezectie sigmoidiana in bloc cu vezica urinara (rezectie parietala). Neoplasm colon sigmoid invadant in peretele abdominal. Drenaj Douglas si juxtaanastomotic. Drenaj subcutan.

.

.

3/100.1/100.000 loc.NEOPLASMUL DE COLON EPIDEMIOLOGIE Incidenta CCR: 10.0000 loc. (barbati) 7. (femei) .

NEOPLASMUL DE COLON ETIOLOGIE  factori genetici  factori de mediu .

CCR ereditar .CCR sporadic .nonpolipozic (Lynch) .polipoza colonica .NEOPLASMUL DE COLON ETIOLOGIE Factori genetici: .

probabil Fact. posibil protectori Calciu Vitamina A. E Ulei de peste Citrice. carne rosie. AINS Amine heterociclice. probabil protectori Fact. Consum de fibre vegetale Dieta: Seleniu Acid folic Metionina Carcinogeni si mutageni din mediu . posibil predispozanti predispozanti Dieta: lipide.NEOPLASMUL DE COLON ETIOLOGIE Factori de mediu Fact. Aspirina. Aport caloric Fibre alimentare Fact. C.

NEOPLASMUL DE COLON MORFOPATOLOGIE  macroscopic: aspect: polipoid infiltrativ-ulcerat stenozant  microscopic: adenocarcinoame =95%  tipuri morfopatologice: -bine diferentiate -moderat diferentiate -slab diferentiate -nediferentiate .

NEOPLASM DE COLON TABLOU CLINIC   asimptomatic simptome date de: obstructia tumorala hemoragia digestiva inferioara anemie (sangerari oculte) invazia loco-regionala a tumori casexia neoplazica Tumora avansata .

NEOPLASM DE COLON TABLOU CLINIC Hemoragia digestiva inferioara:     redusa cantitativ sange amestecat cu materii fecale tumorile distale: sange la suprafata scaunului. tumori proximale: sangerare oculta .

NEOPLASMUL DE COLON Cancer de colon distal: -intereseaza circumferinta lumenului -lumen redus simptome obstructive: dureri colicative si zgomote hidroaerice =Sdr.rar melena/hematochezie . constipatie/falsa diaree emisia de sange rosu/ visiniu amestecat cu materii fecale Cancer de colon proximal: simptome -datorate anemiei hipocrome microcitare . Konig.

NEOPLASMUL DE COLON DIAGNOSTIC POZITIV  manifestari clinice  tuseu rectal  colonoscopia .

de prognostic  Invazia ganglionara  Invazia venoasa. perforatia. limfatica. -metastaze la distanta.NEOPLASM DE COLON PROGNOSTIC  Invazia intramurala principalii fact. perineurala => recidiva locala postoperatorie  favorabil: -asimptomatici + hemoragie digestiva inferioara  nefavorabil: -ocluzia. . -varsta <30 ani.

invadeaza mucoasa si submucoasa Std.prezenta metastazelor la distanta (hepatice)    . C1. in prezenta metastazelor in 4< ggl. limfatici regionali Std. D. limfatici regionali Std. B1. penetreaza complet musculara propria si invadeaza seroasa pana in grasimea pericolica Std. C2.tu. A. invadeaza musculara propria Std.orice grad de unvazue tu.tu.tu. B2.orice grad de invazie tu.NEOPLASM DE COLON STADIALIZAREA DUKES    Std. in prezenta metastazelor in >4 ggl.

NEOPLASMUL DE COLON TRATAMENT  chirurgical  chirurgical + chimioterapie + imunoterapie paliativa in cancerul metastatic .

sindrom anemic fenomenele inflamatorii .fara fenomene subocluzive .PARTICULARITA ALE CAZULUI localizare colon stang .