PREZENTARE DE CAZ

B.I.L., sex masculin, 53 ani Mediu urban IGH Cluj ± din 23 ±prezent

1/9/2012

2

M. I.
abdomen m rit în volum (de 5 zile) transpira ii nocturne inapeten sc dere ponderal ( 10kg în 2 luni ±mai 2010 ulterior pâna în 2011: 4 Kg) gre uri, v rs turi alimentare i bilioase tinitus
3

P. poliartrit reumatoid psoriazic (de25 ani) spondilit anchilozant (de 25 ani) -tratament cronic cu imunosupresoare i AINS hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc înalt 2009 EDS: ulcer gastric cu HP pozitiv i post consum de AINS Biopsii: f r semne de malignitate 2010: control endoscopic: ulcera ii prepiloric (biopsii f r semne de malignitate) 4 .A.P.

H.V.AVC .HTA C.neoplasm mamar operat diabet zaharat tip II.C Mama .neoplasm gastric operat Frate .diabet zaharat tip II .M Salariat Nefum tor Nu consum alcool . Tata .A.

afec iuni autoimune. . dureri abdominale difuze gre uri.A pacient cunoscut cu: .tratament cronic cu imunosupresoare Mtotrexat 20 mg/s pt.I.asociaz Humira 40 mg la 2 s pt mâni din septembrie 2010 cre terea în volum a abdomenului progresiv de aproximativ 5 zile .B. v rs turi inapeten transpira ii nocturne . 20 ani .

75.EXAMEN OBIECTIV I=1. G =70kg (IMC=22.09) Stare general : ALTERAT Tegumente i mucoase:  paloare sclero-tegumentar Sistem osteo-articular:  modificari artrozice la nivelul articula iilor extremit ilor  limitarea motilit ii cervicale  sensibilitate la percu ia apofizelor spinoase  aplatizarea lordozei  fractura de platou tibial drept ±mers schiopatat 1/9/2012 7 .

EXAMEN OBIECTIV Aparat respirator:  Torace cifotic  MV-absent bilateral bazal asociat cu matitate Aparat cardiovascular:  TA = 120/60mmHg. AV= 80/min  Zgomote cardiace ritmice  Suflu sistolic apexian .

EXAMEN OBIECTIV Aparat digestiv:  Abdomen m rit în volum  Matitate deplasabil în flancuri  Semnul valului pozitiv .

de hiperemeza Poliartrita reumatoida psoriazica ( de 25 de ani) Psoriazis ( de 30 de ani) Spondilit anchilozant ( de 25 de ani) Hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc înalt .DIAGNOSTIC CLINIC Sdr. Ascitic. Sdr pleural Sdr. anemic Sdr.

ciroza hepatic   Din anamneza i examenul obiectiv se exclud ca i cauze de ascita  Patologia cardiac  Ar mai putea intra în discu ie o patologie renal . ascitic?  Sdr ascitic la un pacient cu boli imunologice si tratament îndelungat cu imunosupresoare. intr în discu ie:   Tbc Boala neoplazic ( ulcer gastric cu HP pozitiv i post consum de AINS .Care ar putea fi etiologia sdr.biopsii f r semne de malignitate) Mtx timp îndelungat ± hepatotoxic.

rare celule mezoteliale nr.Paracenteza Paracenteza (3000ml)    Macroscopic : lichid serocitrin Citologie: foarte frecven i limfoci i. hematii. elemente: 3750 elem/mm3=limfocite Biochimie: albumine=1.1 proteine=4.3 LDH=423 .8 amilaze=42 glicemie=96.

8g/dl VSH =70-136/mm 13 Fe = 10 microg/dl Atg HBs negativ Atc anti HCV negativ .Sdr anemic Hb = 9.35 Albumina=2.3pg C med Hb eritr=31.4 g/dl Uree = 80mg% Creatinin = 1.7fL Hb med eritr=24.7g/dl L = 3330/mm Tr = 209000/mm Glicemie = 85.8 mg% ASAT = 30 U/l ALAT = 19 U/l BT = 0.21 U/l Colesterol = 85 mg% Trigliceride = 113mg% TQ = 20 sec INR = 1.7% Er =4000000/mm VEM=76.49 U/l BD = 0.7g/dl Ht = 30.

DIAGNOSTIC ETAP 1 Sdr. ascitic Sdr. de hiperemez Anemie hipocrom microcitar feripriv Poliartrita reumatoid psoriazic ( de 25 de ani) Psoriazis ( de 30 de ani) Spondilit anchilozant ( de 25 de ani) Hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc înalt 1/9/2012 14 .

f r imagini focale Colecist cu pere i îngro a i (în cadrul HTP?). LS=104mm. RD. LD=146mm. ecostructur inomogen . RS cu multiple imagini de calculi. ecogenitate crescut .ECOGRAFIE ABDOMINAL Ficat cu contur hepatic discret neregulat. microndular . neobstructive (diam~810mm) Colec ie pleural dreapt în cantitate moderat Ascit subhepatic în cantitate mic Ascit în micul bazin în cantitate mic /moderat Reevaluare ecografic : Peritoneul mult îngro at cu anse aglutinate mai exprimate în hipocondrul drept i flancul drept .

prezint câteva leziuni izodense hipocaptante cu dimensiuni de pân la 12 mm RS. cu atelectazie de compresiune Ficat cu structur omogen nativ i postcontrast iv. cu dimensiuni de pân la 3cm. cu excep ia unei forma iuni de 9 mm în segmentul II izodens . RD cu multipli calculi neobstructivi Adenopatii celiace i în hilul hepatic. Splina cu ax CC 120mm.CT TORACO-ABDOMINO-PELVIN CU SUBSTAN DE CONTRAST F r leziuni focale pulmonare Colec ii pleurale bazale bilateral în cantitate medie. cu tendin la confluere într-un bloc adenopatic . hipocaptant .

Determin ri secundare hepatice.CT TORACO-ABDOMINO-PELVIN CU SUBSTAN DE CONTRAST Ultima parte a ansei jejunale sunt usor dilatate. Infiltrare nodular a omentului cu aspect de ³omental cake¶¶ Concluzie: Aspect posibil de Tu. în aval de aceast zon peretele intestinal fiind îngro at de pân la 15mm. cu diamentru de pân la 3cm. exist i alte anse enterale aderente de acest seg. . în ambele gutiere paracolice i în micul bazin între anse. Colec ie lichidian în cantitate mic subhepatc. intestin sub ire. pe o lungime de 6-7cm. cu dispari ia stratific rii perietale. splenice i peritoneale. de intestin sub ire cu aspect modificat Exist mai multe adenopatii mezenterice de mici dimensiuni.

CT .

Imagini CT .

Imagini CT .

RADIOGRAFIE TORACIC Diafragme hipomobile Colec ii pleurale bilaterale în cantitate mic . Aort de aspect normal.FIBROSCAN Hepatopatie stadiul F3 Metavir. . f r focare alveolare Cord cu cinetic parietal modificat (Fibrila ie atrial ?).

DIAGNOSTIC DE ETAP Ascit de etiologie neprecizat Carcinomatoz peritoneal ? Tuberculoz peritoneal ? Forma iune tumoral jejunal Forma iune tumoral lob hepatic stâng (segmentul III) Forma iuni tumorale splenice Ulcer gatric HP pozitiv Anemie hipocrom microcitar feripriv Poliartrita reumatoid psoriazic ( de 25 de ani) Psoriazis ( de 30 de ani) Spondilit anchilozant ( de 25 de ani) Hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc înalt .

... antialgic.SE TRANSFER ÎN CHIRURGIE III Laparoscopie diagnostic Induc ia anesteziei generale hemoptizie masiv insuficien respiratorie acut TRANSFER PE SEC IA ATI Hb= 7?. protector gastric... Se instituie transfuzie de PPC i MER. cortizonic  .. antibiotic. tratament de REHE.

. Conversie. (TBC PERITONEAL?). Dg: HEMOPERITONEU. Multiple forma iuni miliare pe suprafa a peritoneului i parietal. Adenopatii mezenterice. Drenaj în Douglas. Lavaj. Biopsii peritoneale viscerale i parietale Biopsie ganglionar Adezioliza. FORMA IUNI PERITONEALE MILIARE. intestin sub ire i mezenter. Aspira ie.SE TRANSFER PE CHIRURGIE III Protocol operator:       Laparotomie exploratorie. Se deceleaz hempneumoperitoneu= 700ml. SDR ADEREN IAL.

imagini compatibile cu prezen a de BAAR în ariile granulomatoase. respectiv peritonite tuberculoase.colora ia Ziehl-Nielsen.2 ggl i peritoneu Macroscopie: Noduli albicio i cu arii hemoragice perinodulare. cu necroz central .   Concluzie: aspectul histologic i colora iile speciale efectuate sunt compatibile unei adenita granulomatoase tuberculoase. Microscopie: limfoganglionii .granuloame multiple.EXAMEN HISTOPATOLOGIC Piesa . .

TBC peritoneal .

TBC limfoganglionar .

Diagnostic final .

CONSULT PNEUMOFTIZIOLOGIC Tratament cu tuberculostatice de linia I: -Pirazinamid -Izoniazid -Rifampicin -Etambutol Hepatita acut medicamentoas (antituberculostatice?) .

PROBE DE HEPATITA??? .

Rifampicin 300mg/Izoniazid 150mg .SE RETRANSFER ATI  PE SEC IA    sistarea tratamentului cu tuberculostatice (10 zile)«TRATAMENT EVOLU IE FAVORABIL ««. se reintroduce terapia antituberculoas cu: . se solicit consultul penumoftiziologului. GPT BT BDFA GGT Reajustarea dozelor terapeutice -Rifampicin 300mg/Izoniazid 150mg .Etambutol 400mg Cre terea valorilor probelor hepatice GOT.Etambutol 400mg Evolu ie favorabil .

pân în dreptul spa iului intercostal III Colec ie pleural în cantitate mare în marea cavitate pleural dreapt .CT TORACIC CU SUBSTANTA DE CONTRAST      Colec ie pleural stâng în cantitate mic Colec ie închistat ce coafeaz vârful pl mânului drept ce se extinde atât spre pleura mediatstinal latero si retrotraheal pân la nivelul crosei venei azygos cât i pe peretele lateral al toracelui. cu atelectazie complet a lobului inferior drept F r adenopatii de dimensiuni semnficicative Hemidiafragmul drept mult ascensionat . delimitat anterior de scizura oblic .

.C.CT TORACIC CU S.

CONSULT CHIRURGIE TORACIC      Se monteaz un tub de dren hemitorace drept Lichid cu aspect sangvinolent In prima zi 200 ml lichid A doua zi 100 ml lichid Se suprim tubul dup 18 zile .

frecven i limfoci i.EXAMINARI PARACLINICE Bacteriologie: -Lichid pleural-cultur : nu s-au dezvoltat germeni Citologie (lichide biologice) : examen citologic lichid pleural . nuclei tineri cu nucleoli) -R. frecvente PMN.Rivalta: pozitiv . celule mezoteliale atipice (citoplasm balonizat .câmp plin cu hematii.

Concluzie: gastrita corporeala (eroziuni de tip cronic) Examen histopatologic: gastrita corporeala cronica atrofica. Stomac: -corp gastric cu nr eroziuni de tip cronic :biopsii -antru fara leziuni. HP= neg -bulb.GASTROSCOPIA Esofag fara leziuni. D2 liber. intensitate moderata .

RECTOSIGMOIDOSCOPIA Pregatire slaba. care nu se poate depasi cu endoscopul Se recolteaza biopsii. Concluzie: stenoza colon descendent (neoplasm de colon??) . infiltrativa.. Progresie pana la 55 cm de OA unde se deceleaza formatiune tu. stenozanta. circumferent.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL LEZIUNILOR OBSTRUCTIVE Neoplasm de colon Diverticuloza cu diverticulita Boli inflamatorii intestinale -Boala Crohn -Colita ulcerohemoragica Carcinoid Limfom intestinal Tumori metastatice Tumori benigne mari -polip -lipom -schwanom .

Splina omogena =132mm VU transonica. RD normali. In fosa iliaca stanga exista un bloc inflamator de 38/20mm cu aer la nivelul peretilor colonici. permeabila. fin granular. fara imagini focale. RS.ECOGRAFIA ABDOMINALA Ficat de dimensiuni normale. . multiple imagini de calculi de 5-6mm. VP=12mm. flux hepatopet. Fara lichid in jur. ecogenitate crescuta. Colecist cu aspect de hepatizatie.

ECOGRAFIA ABDOMINALA .

ECOGRAFIA ABDOMINALA .

hiperemici. Fara adenopatii.C. -edem la nivelul mezosigmei. CONCLUZIE: Bloc inflamator la nivelul micului bazin Diverticulita cu peridiverticulita . Sigma: -exista un segment de cca 45 mm lungime cu pereti discreti ingrosati (5-6mm). -in vecinatatea acestui segment exista 2 diverticuli. -colectie lichidiana in cantitate mica in jurul anselor intestinale din micul bazin.CT ABDOMINAL CU S. inflitrarea grasimii. fina lama de lichid.

C. .CT ABDOMINAL CU S.

C.CT ABDOMINAL CU S. .

SUMAR URINA Prot=norm Ket= 15mg/dl Ery=10/ul Gluc=norm Ubg=norm Bil=normal UROCULTURA >100. Coli .EXPLORARI PARACLINICE EX.000 UFC/ml E.

DIAGNOSTIC DE ETAPA ASCITA CARCINOMATOZA PERITONEALA? TUBERCULOZA PERITONEALA? .

AV=98 b/m .EXPLORARI PARACLINICE Radiografie toracica: fara leziuni focale pulmonare. EKG: RS. Cord cu aorta dilatata.

EKG .

ECOGRAFIE CARDIACA
Ao=32mm. AS=33mm. VAo normale. VM hiperkinetica, cu calcifiere incipienta de inel posterior. VS=47/30mm. VD=20mm. Concluzie: Insuficienta mitrala grad I/II Insuficienta tricuspidiana grad I

CAUZELE DEFICIENTEI DE FIER
Alimentatie inadecvata Dieta vegetariana Lipsa mijloacelor de procurare a hranei Nevoi crescute Sarcina Malabsortie Aclorhidrie Gastrectomie Hemoragii cronice Gastrointestinale

Alaptare

Hematurie recidivanta Uterine

Boala celiaca

Stenoza de colon (neoplasm de colon??) (diverticulita cu peridiverticulita??) Gastrita corporeala (eroziuni de tip cronic)

EXAMEN HISTOPATOLOGIC

Microscopie: materialul examinat este reprezentat de doua fragmente de mucoasa de tip colonic infiltrate de insule de adenocarcinom tubular moderat diferentiat tip intestinal

Concluzie: Adenocarcinom tubular moderat diferentiat.

NEOPLASM DE COLON .

NEOPLASMUL DE COLON .

DIAGNOSTIC FINAL Adenocarcinom de colon descendent Anemie hipocroma microcitara feripriva regenerativa Gastrita corporeala cu eroziuni de tip acut Steatoza hepatica Litiaza biliara veziculara asimptomatica Insuficienta mitrala grad I/II Insuficienta tricuspidiana grad I Infectie urinara joasa cu E. Coli .

La 12 ore timp de 5 zile Chirurgie 3 .TRATAMENT Tratament cu: Metronidazol 1fl. La 12 h timp de 5 zile Ciprinol 1fl.

ureter stang si bont vaginal. peritoneu parietal cu anastomoza colo-colica termino-terminala si ureterocolostomie stanga termino-laterala. Dg. Neoplasm colon sigmoid invadant in peretele abdominal. bont vaginal.PROTOCOL OPERATOR Rezectie sigmoidiana in bloc cu vezica urinara (rezectie parietala). Drenaj subcutan. . vezica urinara. Drenaj Douglas si juxtaanastomotic. ureter stang.

.

.

3/100. (femei) .000 loc.1/100. (barbati) 7.NEOPLASMUL DE COLON EPIDEMIOLOGIE Incidenta CCR: 10.0000 loc.

NEOPLASMUL DE COLON ETIOLOGIE  factori genetici  factori de mediu .

NEOPLASMUL DE COLON ETIOLOGIE Factori genetici: .polipoza colonica .CCR sporadic .nonpolipozic (Lynch) .CCR ereditar .

probabil Fact. carne rosie. posibil predispozanti predispozanti Dieta: lipide. AINS Amine heterociclice. C. Aport caloric Fibre alimentare Fact.NEOPLASMUL DE COLON ETIOLOGIE Factori de mediu Fact. posibil protectori Calciu Vitamina A. E Ulei de peste Citrice. probabil protectori Fact. Consum de fibre vegetale Dieta: Seleniu Acid folic Metionina Carcinogeni si mutageni din mediu . Aspirina.

NEOPLASMUL DE COLON MORFOPATOLOGIE  macroscopic: aspect: polipoid infiltrativ-ulcerat stenozant  microscopic: adenocarcinoame =95%  tipuri morfopatologice: -bine diferentiate -moderat diferentiate -slab diferentiate -nediferentiate .

NEOPLASM DE COLON TABLOU CLINIC   asimptomatic simptome date de: obstructia tumorala hemoragia digestiva inferioara anemie (sangerari oculte) invazia loco-regionala a tumori casexia neoplazica Tumora avansata .

tumori proximale: sangerare oculta .NEOPLASM DE COLON TABLOU CLINIC Hemoragia digestiva inferioara:     redusa cantitativ sange amestecat cu materii fecale tumorile distale: sange la suprafata scaunului.

NEOPLASMUL DE COLON Cancer de colon distal: -intereseaza circumferinta lumenului -lumen redus simptome obstructive: dureri colicative si zgomote hidroaerice =Sdr. Konig. constipatie/falsa diaree emisia de sange rosu/ visiniu amestecat cu materii fecale Cancer de colon proximal: simptome -datorate anemiei hipocrome microcitare .rar melena/hematochezie .

NEOPLASMUL DE COLON DIAGNOSTIC POZITIV  manifestari clinice  tuseu rectal  colonoscopia .

-metastaze la distanta. perineurala => recidiva locala postoperatorie  favorabil: -asimptomatici + hemoragie digestiva inferioara  nefavorabil: -ocluzia.NEOPLASM DE COLON PROGNOSTIC  Invazia intramurala principalii fact. limfatica. -varsta <30 ani. perforatia. de prognostic  Invazia ganglionara  Invazia venoasa. .

NEOPLASM DE COLON STADIALIZAREA DUKES    Std.orice grad de unvazue tu.tu. A. C2.tu.orice grad de invazie tu. in prezenta metastazelor in >4 ggl.prezenta metastazelor la distanta (hepatice)    .tu. in prezenta metastazelor in 4< ggl. D. limfatici regionali Std. invadeaza musculara propria Std. limfatici regionali Std. invadeaza mucoasa si submucoasa Std. B2. C1. B1. penetreaza complet musculara propria si invadeaza seroasa pana in grasimea pericolica Std.

NEOPLASMUL DE COLON TRATAMENT  chirurgical  chirurgical + chimioterapie + imunoterapie paliativa in cancerul metastatic .

sindrom anemic fenomenele inflamatorii .fara fenomene subocluzive .PARTICULARITA ALE CAZULUI localizare colon stang .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful