PREZENTARE DE CAZ

B.I.L., sex masculin, 53 ani Mediu urban IGH Cluj ± din 23 ±prezent

1/9/2012

2

M. I.
abdomen m rit în volum (de 5 zile) transpira ii nocturne inapeten sc dere ponderal ( 10kg în 2 luni ±mai 2010 ulterior pâna în 2011: 4 Kg) gre uri, v rs turi alimentare i bilioase tinitus
3

P.A.P. poliartrit reumatoid psoriazic (de25 ani) spondilit anchilozant (de 25 ani) -tratament cronic cu imunosupresoare i AINS hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc înalt 2009 EDS: ulcer gastric cu HP pozitiv i post consum de AINS Biopsii: f r semne de malignitate 2010: control endoscopic: ulcera ii prepiloric (biopsii f r semne de malignitate) 4 .

HTA C.diabet zaharat tip II .M Salariat Nefum tor Nu consum alcool .H.neoplasm gastric operat Frate .neoplasm mamar operat diabet zaharat tip II. Tata .C Mama .A.AVC .V.

tratament cronic cu imunosupresoare Mtotrexat 20 mg/s pt.B. dureri abdominale difuze gre uri. v rs turi inapeten transpira ii nocturne . .afec iuni autoimune.I.asociaz Humira 40 mg la 2 s pt mâni din septembrie 2010 cre terea în volum a abdomenului progresiv de aproximativ 5 zile . 20 ani .A pacient cunoscut cu: .

G =70kg (IMC=22.75.EXAMEN OBIECTIV I=1.09) Stare general : ALTERAT Tegumente i mucoase:  paloare sclero-tegumentar Sistem osteo-articular:  modificari artrozice la nivelul articula iilor extremit ilor  limitarea motilit ii cervicale  sensibilitate la percu ia apofizelor spinoase  aplatizarea lordozei  fractura de platou tibial drept ±mers schiopatat 1/9/2012 7 .

EXAMEN OBIECTIV Aparat respirator:  Torace cifotic  MV-absent bilateral bazal asociat cu matitate Aparat cardiovascular:  TA = 120/60mmHg. AV= 80/min  Zgomote cardiace ritmice  Suflu sistolic apexian .

EXAMEN OBIECTIV Aparat digestiv:  Abdomen m rit în volum  Matitate deplasabil în flancuri  Semnul valului pozitiv .

DIAGNOSTIC CLINIC Sdr. Ascitic. anemic Sdr. Sdr pleural Sdr. de hiperemeza Poliartrita reumatoida psoriazica ( de 25 de ani) Psoriazis ( de 30 de ani) Spondilit anchilozant ( de 25 de ani) Hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc înalt .

biopsii f r semne de malignitate) Mtx timp îndelungat ± hepatotoxic.ciroza hepatic   Din anamneza i examenul obiectiv se exclud ca i cauze de ascita  Patologia cardiac  Ar mai putea intra în discu ie o patologie renal . intr în discu ie:   Tbc Boala neoplazic ( ulcer gastric cu HP pozitiv i post consum de AINS . ascitic?  Sdr ascitic la un pacient cu boli imunologice si tratament îndelungat cu imunosupresoare.Care ar putea fi etiologia sdr.

elemente: 3750 elem/mm3=limfocite Biochimie: albumine=1.3 LDH=423 .8 amilaze=42 glicemie=96.1 proteine=4. hematii. rare celule mezoteliale nr.Paracenteza Paracenteza (3000ml)    Macroscopic : lichid serocitrin Citologie: foarte frecven i limfoci i.

7g/dl L = 3330/mm Tr = 209000/mm Glicemie = 85.8 mg% ASAT = 30 U/l ALAT = 19 U/l BT = 0.7g/dl Ht = 30.35 Albumina=2.7fL Hb med eritr=24.7% Er =4000000/mm VEM=76.8g/dl VSH =70-136/mm 13 Fe = 10 microg/dl Atg HBs negativ Atc anti HCV negativ .49 U/l BD = 0.Sdr anemic Hb = 9.4 g/dl Uree = 80mg% Creatinin = 1.3pg C med Hb eritr=31.21 U/l Colesterol = 85 mg% Trigliceride = 113mg% TQ = 20 sec INR = 1.

DIAGNOSTIC ETAP 1 Sdr. de hiperemez Anemie hipocrom microcitar feripriv Poliartrita reumatoid psoriazic ( de 25 de ani) Psoriazis ( de 30 de ani) Spondilit anchilozant ( de 25 de ani) Hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc înalt 1/9/2012 14 . ascitic Sdr.

f r imagini focale Colecist cu pere i îngro a i (în cadrul HTP?). ecostructur inomogen . RD. RS cu multiple imagini de calculi. ecogenitate crescut .ECOGRAFIE ABDOMINAL Ficat cu contur hepatic discret neregulat. neobstructive (diam~810mm) Colec ie pleural dreapt în cantitate moderat Ascit subhepatic în cantitate mic Ascit în micul bazin în cantitate mic /moderat Reevaluare ecografic : Peritoneul mult îngro at cu anse aglutinate mai exprimate în hipocondrul drept i flancul drept . LD=146mm. microndular . LS=104mm.

Splina cu ax CC 120mm. hipocaptant .CT TORACO-ABDOMINO-PELVIN CU SUBSTAN DE CONTRAST F r leziuni focale pulmonare Colec ii pleurale bazale bilateral în cantitate medie. prezint câteva leziuni izodense hipocaptante cu dimensiuni de pân la 12 mm RS. cu excep ia unei forma iuni de 9 mm în segmentul II izodens . cu tendin la confluere într-un bloc adenopatic . cu dimensiuni de pân la 3cm. cu atelectazie de compresiune Ficat cu structur omogen nativ i postcontrast iv. RD cu multipli calculi neobstructivi Adenopatii celiace i în hilul hepatic.

în aval de aceast zon peretele intestinal fiind îngro at de pân la 15mm. Infiltrare nodular a omentului cu aspect de ³omental cake¶¶ Concluzie: Aspect posibil de Tu. cu diamentru de pân la 3cm. pe o lungime de 6-7cm. în ambele gutiere paracolice i în micul bazin între anse.CT TORACO-ABDOMINO-PELVIN CU SUBSTAN DE CONTRAST Ultima parte a ansei jejunale sunt usor dilatate. de intestin sub ire cu aspect modificat Exist mai multe adenopatii mezenterice de mici dimensiuni. splenice i peritoneale. intestin sub ire. Colec ie lichidian în cantitate mic subhepatc. Determin ri secundare hepatice. . exist i alte anse enterale aderente de acest seg. cu dispari ia stratific rii perietale.

CT .

Imagini CT .

Imagini CT .

f r focare alveolare Cord cu cinetic parietal modificat (Fibrila ie atrial ?). Aort de aspect normal. RADIOGRAFIE TORACIC Diafragme hipomobile Colec ii pleurale bilaterale în cantitate mic . .FIBROSCAN Hepatopatie stadiul F3 Metavir.

DIAGNOSTIC DE ETAP Ascit de etiologie neprecizat Carcinomatoz peritoneal ? Tuberculoz peritoneal ? Forma iune tumoral jejunal Forma iune tumoral lob hepatic stâng (segmentul III) Forma iuni tumorale splenice Ulcer gatric HP pozitiv Anemie hipocrom microcitar feripriv Poliartrita reumatoid psoriazic ( de 25 de ani) Psoriazis ( de 30 de ani) Spondilit anchilozant ( de 25 de ani) Hipertensiune arterial esen ial stadiul III risc înalt .

protector gastric. cortizonic  ..SE TRANSFER ÎN CHIRURGIE III Laparoscopie diagnostic Induc ia anesteziei generale hemoptizie masiv insuficien respiratorie acut TRANSFER PE SEC IA ATI Hb= 7?.. Se instituie transfuzie de PPC i MER..... antibiotic. tratament de REHE. antialgic.

Lavaj. Multiple forma iuni miliare pe suprafa a peritoneului i parietal. Adenopatii mezenterice. . Biopsii peritoneale viscerale i parietale Biopsie ganglionar Adezioliza. Drenaj în Douglas. FORMA IUNI PERITONEALE MILIARE. Aspira ie. Se deceleaz hempneumoperitoneu= 700ml. (TBC PERITONEAL?). Dg: HEMOPERITONEU. SDR ADEREN IAL.SE TRANSFER PE CHIRURGIE III Protocol operator:       Laparotomie exploratorie. intestin sub ire i mezenter. Conversie.

EXAMEN HISTOPATOLOGIC Piesa .imagini compatibile cu prezen a de BAAR în ariile granulomatoase. respectiv peritonite tuberculoase.granuloame multiple.2 ggl i peritoneu Macroscopie: Noduli albicio i cu arii hemoragice perinodulare. cu necroz central . Microscopie: limfoganglionii .   Concluzie: aspectul histologic i colora iile speciale efectuate sunt compatibile unei adenita granulomatoase tuberculoase.colora ia Ziehl-Nielsen. .

TBC peritoneal .

TBC limfoganglionar .

Diagnostic final .

CONSULT PNEUMOFTIZIOLOGIC Tratament cu tuberculostatice de linia I: -Pirazinamid -Izoniazid -Rifampicin -Etambutol Hepatita acut medicamentoas (antituberculostatice?) .

PROBE DE HEPATITA??? .

Etambutol 400mg Cre terea valorilor probelor hepatice GOT. se solicit consultul penumoftiziologului.SE RETRANSFER ATI  PE SEC IA    sistarea tratamentului cu tuberculostatice (10 zile)«TRATAMENT EVOLU IE FAVORABIL ««.Etambutol 400mg Evolu ie favorabil .Rifampicin 300mg/Izoniazid 150mg . se reintroduce terapia antituberculoas cu: . GPT BT BDFA GGT Reajustarea dozelor terapeutice -Rifampicin 300mg/Izoniazid 150mg .

pân în dreptul spa iului intercostal III Colec ie pleural în cantitate mare în marea cavitate pleural dreapt . cu atelectazie complet a lobului inferior drept F r adenopatii de dimensiuni semnficicative Hemidiafragmul drept mult ascensionat .CT TORACIC CU SUBSTANTA DE CONTRAST      Colec ie pleural stâng în cantitate mic Colec ie închistat ce coafeaz vârful pl mânului drept ce se extinde atât spre pleura mediatstinal latero si retrotraheal pân la nivelul crosei venei azygos cât i pe peretele lateral al toracelui. delimitat anterior de scizura oblic .

C.CT TORACIC CU S. .

CONSULT CHIRURGIE TORACIC      Se monteaz un tub de dren hemitorace drept Lichid cu aspect sangvinolent In prima zi 200 ml lichid A doua zi 100 ml lichid Se suprim tubul dup 18 zile .

frecvente PMN. frecven i limfoci i. nuclei tineri cu nucleoli) -R.Rivalta: pozitiv .câmp plin cu hematii.EXAMINARI PARACLINICE Bacteriologie: -Lichid pleural-cultur : nu s-au dezvoltat germeni Citologie (lichide biologice) : examen citologic lichid pleural . celule mezoteliale atipice (citoplasm balonizat .

intensitate moderata . Stomac: -corp gastric cu nr eroziuni de tip cronic :biopsii -antru fara leziuni. D2 liber. Concluzie: gastrita corporeala (eroziuni de tip cronic) Examen histopatologic: gastrita corporeala cronica atrofica.GASTROSCOPIA Esofag fara leziuni. HP= neg -bulb.

RECTOSIGMOIDOSCOPIA Pregatire slaba. stenozanta.. infiltrativa. Progresie pana la 55 cm de OA unde se deceleaza formatiune tu. circumferent. care nu se poate depasi cu endoscopul Se recolteaza biopsii. Concluzie: stenoza colon descendent (neoplasm de colon??) .

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL LEZIUNILOR OBSTRUCTIVE Neoplasm de colon Diverticuloza cu diverticulita Boli inflamatorii intestinale -Boala Crohn -Colita ulcerohemoragica Carcinoid Limfom intestinal Tumori metastatice Tumori benigne mari -polip -lipom -schwanom .

ecogenitate crescuta. permeabila. fara imagini focale. RD normali. Fara lichid in jur. multiple imagini de calculi de 5-6mm. Splina omogena =132mm VU transonica. . VP=12mm. fin granular. flux hepatopet. In fosa iliaca stanga exista un bloc inflamator de 38/20mm cu aer la nivelul peretilor colonici.ECOGRAFIA ABDOMINALA Ficat de dimensiuni normale. Colecist cu aspect de hepatizatie. RS.

ECOGRAFIA ABDOMINALA .

ECOGRAFIA ABDOMINALA .

CONCLUZIE: Bloc inflamator la nivelul micului bazin Diverticulita cu peridiverticulita . hiperemici. inflitrarea grasimii. Sigma: -exista un segment de cca 45 mm lungime cu pereti discreti ingrosati (5-6mm). -colectie lichidiana in cantitate mica in jurul anselor intestinale din micul bazin. Fara adenopatii.CT ABDOMINAL CU S. fina lama de lichid. -in vecinatatea acestui segment exista 2 diverticuli. -edem la nivelul mezosigmei.C.

.CT ABDOMINAL CU S.C.

.C.CT ABDOMINAL CU S.

000 UFC/ml E.EXPLORARI PARACLINICE EX. SUMAR URINA Prot=norm Ket= 15mg/dl Ery=10/ul Gluc=norm Ubg=norm Bil=normal UROCULTURA >100. Coli .

DIAGNOSTIC DE ETAPA ASCITA CARCINOMATOZA PERITONEALA? TUBERCULOZA PERITONEALA? .

AV=98 b/m .EXPLORARI PARACLINICE Radiografie toracica: fara leziuni focale pulmonare. EKG: RS. Cord cu aorta dilatata.

EKG .

ECOGRAFIE CARDIACA
Ao=32mm. AS=33mm. VAo normale. VM hiperkinetica, cu calcifiere incipienta de inel posterior. VS=47/30mm. VD=20mm. Concluzie: Insuficienta mitrala grad I/II Insuficienta tricuspidiana grad I

CAUZELE DEFICIENTEI DE FIER
Alimentatie inadecvata Dieta vegetariana Lipsa mijloacelor de procurare a hranei Nevoi crescute Sarcina Malabsortie Aclorhidrie Gastrectomie Hemoragii cronice Gastrointestinale

Alaptare

Hematurie recidivanta Uterine

Boala celiaca

Stenoza de colon (neoplasm de colon??) (diverticulita cu peridiverticulita??) Gastrita corporeala (eroziuni de tip cronic)

EXAMEN HISTOPATOLOGIC

Microscopie: materialul examinat este reprezentat de doua fragmente de mucoasa de tip colonic infiltrate de insule de adenocarcinom tubular moderat diferentiat tip intestinal

Concluzie: Adenocarcinom tubular moderat diferentiat.

NEOPLASM DE COLON .

NEOPLASMUL DE COLON .

DIAGNOSTIC FINAL Adenocarcinom de colon descendent Anemie hipocroma microcitara feripriva regenerativa Gastrita corporeala cu eroziuni de tip acut Steatoza hepatica Litiaza biliara veziculara asimptomatica Insuficienta mitrala grad I/II Insuficienta tricuspidiana grad I Infectie urinara joasa cu E. Coli .

La 12 ore timp de 5 zile Chirurgie 3 . La 12 h timp de 5 zile Ciprinol 1fl.TRATAMENT Tratament cu: Metronidazol 1fl.

Dg. . ureter stang.PROTOCOL OPERATOR Rezectie sigmoidiana in bloc cu vezica urinara (rezectie parietala). peritoneu parietal cu anastomoza colo-colica termino-terminala si ureterocolostomie stanga termino-laterala. Drenaj subcutan. Drenaj Douglas si juxtaanastomotic. vezica urinara. Neoplasm colon sigmoid invadant in peretele abdominal. ureter stang si bont vaginal. bont vaginal.

.

.

0000 loc.NEOPLASMUL DE COLON EPIDEMIOLOGIE Incidenta CCR: 10.000 loc.3/100. (femei) .1/100. (barbati) 7.

NEOPLASMUL DE COLON ETIOLOGIE  factori genetici  factori de mediu .

CCR ereditar .nonpolipozic (Lynch) .CCR sporadic .NEOPLASMUL DE COLON ETIOLOGIE Factori genetici: .polipoza colonica .

posibil predispozanti predispozanti Dieta: lipide. Aport caloric Fibre alimentare Fact. E Ulei de peste Citrice. AINS Amine heterociclice. probabil Fact. C. Consum de fibre vegetale Dieta: Seleniu Acid folic Metionina Carcinogeni si mutageni din mediu . probabil protectori Fact. Aspirina. carne rosie. posibil protectori Calciu Vitamina A.NEOPLASMUL DE COLON ETIOLOGIE Factori de mediu Fact.

NEOPLASMUL DE COLON MORFOPATOLOGIE  macroscopic: aspect: polipoid infiltrativ-ulcerat stenozant  microscopic: adenocarcinoame =95%  tipuri morfopatologice: -bine diferentiate -moderat diferentiate -slab diferentiate -nediferentiate .

NEOPLASM DE COLON TABLOU CLINIC   asimptomatic simptome date de: obstructia tumorala hemoragia digestiva inferioara anemie (sangerari oculte) invazia loco-regionala a tumori casexia neoplazica Tumora avansata .

tumori proximale: sangerare oculta .NEOPLASM DE COLON TABLOU CLINIC Hemoragia digestiva inferioara:     redusa cantitativ sange amestecat cu materii fecale tumorile distale: sange la suprafata scaunului.

NEOPLASMUL DE COLON Cancer de colon distal: -intereseaza circumferinta lumenului -lumen redus simptome obstructive: dureri colicative si zgomote hidroaerice =Sdr. Konig.rar melena/hematochezie . constipatie/falsa diaree emisia de sange rosu/ visiniu amestecat cu materii fecale Cancer de colon proximal: simptome -datorate anemiei hipocrome microcitare .

NEOPLASMUL DE COLON DIAGNOSTIC POZITIV  manifestari clinice  tuseu rectal  colonoscopia .

perforatia. . -varsta <30 ani. -metastaze la distanta.NEOPLASM DE COLON PROGNOSTIC  Invazia intramurala principalii fact. de prognostic  Invazia ganglionara  Invazia venoasa. limfatica. perineurala => recidiva locala postoperatorie  favorabil: -asimptomatici + hemoragie digestiva inferioara  nefavorabil: -ocluzia.

invadeaza mucoasa si submucoasa Std.NEOPLASM DE COLON STADIALIZAREA DUKES    Std. D.orice grad de invazie tu. in prezenta metastazelor in 4< ggl. invadeaza musculara propria Std. C1. C2.tu.tu. B2.prezenta metastazelor la distanta (hepatice)    . A. B1. limfatici regionali Std.orice grad de unvazue tu. limfatici regionali Std.tu. in prezenta metastazelor in >4 ggl. penetreaza complet musculara propria si invadeaza seroasa pana in grasimea pericolica Std.

NEOPLASMUL DE COLON TRATAMENT  chirurgical  chirurgical + chimioterapie + imunoterapie paliativa in cancerul metastatic .

PARTICULARITA ALE CAZULUI localizare colon stang .fara fenomene subocluzive .sindrom anemic fenomenele inflamatorii .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful