Sunteți pe pagina 1din 56

UNIUNEA EUROPEAN

GUVERNUL ROMNIEI MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTECIEI SOCIALE AMPOSDRU

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

ORGANISMUL INTERMEDIAR REGIONAL PENTRU POS DRU REGIUNEA BUCURETI ILFOV

Altur-te echipei SSER i te vei bucura


de educaie medical continu, gratuit!
Toi medicii stomatologi, membri ai SSER, care au cotizaia achitat, se pot nscrie i pot participa nelimitat la cursurile organizate n cadrul proiectului DENT, n limita locurilor disponibile.
Restul condiiilor rmn neschimbate. Pentru detalii privind nscrierea, v rugm s ne contactai la tel. 021.317.58.64 sau s accesai pagina web a societii.

www.sser.ro

CUPRINS
MINIMALIZAREA RISCURILOR LA PACIENII CU AFECIUNI GENERALE N CABINETUL DE MEDICIN DENTAR 3 1. Atitudinea fa de afeciunile cardiovasculare 3 2. Atitudinea fa de pacienii cu hepatopatii 11 3. Atitudinea fa de pacienii cu afeciuni neurologice i psihice 11 4. Atitudinea fa de afeciunile respiratorii 13 5. Atitudinea fa de afeciunile metabolice 16 6. Atitudinea fa de afeciunile endocrine 17 7. Atitudinea fa de insuciena renal cronic 20 8. Atitudinea fa de disfunciile sistemului imun 23 9. Atitudinea fa de terapia cu bifosfonai n medicina dentar 31

MINIMALIZAREA RISCURILOR N TRATAMENTUL AFECIUNILOR OBSTRUCTIVE ALE GLANDELOR SALIVARE PRIN METODE MINIM-INVAZIVE 36 MINIMALIZAREA RISCURILOR COMPLICAIILOR SINUZALE ALE LEZIUNILOR DENTOPARODONTALE N CABINETUL DE MEDICIN DENTAR 40 Sinuzita maxilar de cauz dentar 40 Sinuzita maxilar acut 41 Sinuzita maxilar cronic 42 BIBLIOGRAFIE 52

ghid chirurgie

2012

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

MINIMALIZAREA RISCURILOR LA PACIENII CU AFECIUNI GENERALE N CABINETUL DE MEDICIN DENTAR


1. Atitudinea fa de afeciunile cardiovasculare
dac valaorea TA depete 160 mmHg asigurarea analgeziei de calitate prin asocierea imediat naintea anesteziei a: analgeticelor Patologia cardiac include multiple entiti antiinamatoarelor de tip nesteroidian. clinice, dintre acestea cele mai frecvent implicate n practica stomatologic ind: Anestezia local n hipertensiunea arterial A. Hipertensiunea arterial compensat B. Coronaropatiile asocierea de vasoconstrictori la substana C. Insuciena cardiac anestezic este permis doar n concentraia de D. Aritmiile cardiace 1:200 000. E. Valvulopatiile se contraindic categoric depirea dozei de 0,2 mg adrenalin asociat soluiei anestezice A. Hipertensiunea arterial se contraindic absolut utilizarea soluiilor anestezice locale cu corectivi de tip Este un sindrom complex caracterizat prin noradrenalin. creterea constant a tensiunii arteriale sistolice i a celei diastolice peste valorile normale pentru Criza hipertensiv grupa de vrst, sexul pacientului, etc. O.M.S. consider valori normale pentru tensiCriza hipertensiv denete statusul clinic unea arterial maxim 140 - 160 mm Hg (inter- generat de creterea dramatic i brusc a valopretate n raport cu vrsta, sexul i greutatea), iar rilor tensiunii arteriale, cu riscul consecutiv de pentru minim 90 - 95 mm Hg. apariie a unor leziuni severe ale organelor int:

Precauii pre-anestezice consultul cardiologic efectuat naintea interveniei stomatologice cu cel mult o lun trebuie s conrme oportunitatea tratamentului stomatologic i eventualele precauii perianestezice administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin, cu excepia medicaiei anticoagulante temporizarea interveniei stomatologice,

cord rinichi creier circulaia retinian.

Simptomatologie: tulburri ale strii de contien, cu: stri confuzionale agitaie

ghid chirurgie

2012

cefalee puternic cu predominen occipital cu predominan frontal dispnee tulburri vedere ameeal greuri creteri ale valorii T.A. sistolice cu peste 20 mm Hg fa de cele obinuite ale T.A..

tensionale nu se normalizeaz se reevalueaz tensiunea arterial: dac valoarea tensiunii se normalizeaz se poate tenta nalizarea tratamentului stomatologic de urgen, dac se anticipeaz c intervenia va avea o durat redus, ulterior pacientul ind transportat ntr-un serviciu specializat. dac valoarea tensiunii se menine crescut: se solicit asistena medical de urgen (servicul de Ambulan) cu pruden se administreaz Furosemid o Atidudinea terapeutic: se ntrerupe tratamentul stomatologic ol (20 40 mg), utiliznd calea i.m. suplimentarea analgezei prin: chiar dac valoarea TA scade, este obliga suplimentarea anesteziei locale, avnd n ve- torie reevaluarea pacientului ntr-un servicu de dere controlul strict al administrrii, astfel nct Cardiologie sau Medicin Intern. s nu se depeasc doza maxim de soluie anestezic B. Insuciena cardiac administrarea de analgetice pacientul este aezat n poziie semiInsuciena cardiac este denit ca incapacieznd, cu elevarea extremitii cefalice la 40 tatea miocardului de a furniza circulaiei periferice fa de planul orizontal un volum sanguin sucient, fenomen caractersitic administrarea de oxigen 100% pe masc mai multor afeciuni cardiace, cele mai frecvente monitorizarea continu a semnelor vitale ind: (TA, puls) - hipertensiunea arterial n cazul meninerii tensiunii arteriale la - boala coronarian. valori ridicate: Simptomatologia insucienei cardiace in se administreaz Nifedipin, o capsul de 10 clude urmtoarele semne i simptome: mg pe cale oral A. Insuciena cardiac stng: efectul Nifedipinului se instaleaz relativ dispnee de repaus rapid (5-10 minute) dispnee de efort administrarea sublingual se evit, ntruct astm cardiac poate induce scderea brusc i brutal a tensi ortopnee predominant nocturn unii arteriale, cu: B. Insuciena cardiac dreapt: tahicardie reflex consecutiv edeme ale prilor declive apariia ischemiei n teritoriul miocardic staz venoas la nivelul gtului apariia ischemiei n teritoriul vascular ce ficat de staz rebral cianoz periferic apariia ischemiei renale n general, bolnavii cu insucien cardiac se poate repeta administrarea Nifedipinului urmeaz un tratament medicamentos cu: dup 30 de minute de la prima doz, dac valorile tonicardiace digitalice

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

diuretice inhibitori de enzim de conversie. Tratamentele stomatologice simple, de scurt durat, se pot efectua n siguran n condiii de ambulator doar n cazul bolnavilor cu insucien cardiac compensat (clasele I i II NYHA), dac exist acordul explicit al medicului specialist curant. Pentru tratamentele n ambulator se vor lua urmtoarele msuri: nu se ntrerupe tratamentul de fond reducerea descrcrii de catecolamine endogene, prin: evitarea stresului psihoterapie edine scurte analgezie bun nu se folosesc corectivi vasoconstrictori n cazul bolnavilor digitalizai deoarece pot aprea tulburri de ritm grave! premedicaie sedativ (Midazolam 7,5 mg per os.) tratament n poziie semieznd profilaxia endocarditei bacteriene, dac exist valvulopatii asociate.

jugulare turgescente raluri subcrepitante bilateral hipotensiune sever, pn la colaps circulator.

Atitudinea terapeutic: ntreruperea tratamentului stomatologic dispunerea pacientului cu trunchiul n poziie vertical i membrele inferioare n poziie decliv aspirarea expectoraiei curarea mecanic a cavitii orale i a orofaringelui administrarea de oxigen 100% pe masc reducerea presarcinii prin aplicarea garoului/manetei tensiometrului la nivelul membrelor, prin rotaie (la 5-10 minute) (ebotomia nchis); manevra este contraindicat dac: TA sistolic este < 100 mmHg n anemii la vrstnicii cu ateroscleroz cerebral monitorizarea semnelor vitale (TA / puls): a.) dac TAS < 100 mmHg: se solicit Ambulana anti-oc se continu monitorizarea pn la sosirea echipajului specializat b.) dac TAS > 100 mmHg: Edemul pulmonar acut administrarea cu pruden pe cale i.v. a unui Reprezint sindromul clinic paroxistic indus diuretic cu aciune rapid, de tip Furosemid 1-2 de acumularea crescut a cantitii lichidiene n ole, lent administrarea de vasodilatatoare pentru respaiile extravasculare ale plmnilor. ducerea presiunilor vasculare sistemice i n arborele vascular pulmonar: Simptomatologie: - Nitroglicerin 1-2 cpr sublingual/pufuri dispnee paroxistic - nu se administreaz dac TA sistolic este polipnee cu ortopnee mei redus de 100 mmHg agitaie sau somnolen n cazul apariiei reaciei vagale (vrsturi, tegumente palide/cianotice bradicardie) se poate administra Atropin 1 mg i.m. transpiraii reci expectoraie seroas sau rozat tahicardie

ghid chirurgie

2012

Coronaropatiile necompensate terapeutic prezint un efect redus produs de nitrai i n Afeciunile coronariene reprezint un grup general o lips de rspuns la tratamentul cardiopatologic carcaterizat prin suferin miocardic logic administrat. de cauz ischemic, aprut consecutiv dezeCoronaropatiile necompensate terapeutic chilibrului manifestat ntre aportul de oxigen i sunt caracterizate prin: necesitile musculaturii cardiace. apariia de crize dureroase cu intensitate mai mare Clasicarea cardiopatiilor ischemice: creterea frecvenei crizelor dureroase A. cardiopatia ischemic dureroas creterea duratei crizelor 1. angina pectoral stabil apariia durerii la eforturi mai reduse. 2. angina pectoral instabil angina cu debut recent Tratamentul medicamentos al bolnavilor angina agravat coronarieni poate cuprinde: angina de repaus nitrai angina spontan nitroglicerin angina precoce post-infarct miocardic pentaeritril tetranitrat angina Prinzmetal isosorbid 3. infarctul miocardic acut -blocante B. cardiopatia ischemic nedureroas propranolol 1. insuciena cardiac de origine ischemic metoprolol 2. tulburri de ritm de origine ischemic atenolol 3. tulburrile de conducere de origine blocante ale canalelor de calciu ischemic nifedipin 4. moartea subit coronarian amlodipin verapamil Coronaropatiile compensate terapeutic diltiazem sunt reprezentate de: antiagregante plachetare angina pectoral stabil acid acetilsalicilic infarct miocardic cronic la mai mult de 6 luni clopidogrel de la producere ticlopidin cardiopatia ischemic nedureroas anticoagulante Aangina pectoral stabil se caracterizeaz heparin prin urmtoarele caracteristici: acenocumarol crize dureroase care nu i modific frecvena warfarin de apariie hipolipemiante crize dureroase care nu i modific durata crize dureroase care nu i modific caPrecauii pre-anestezice racterul asigurarea analgeziei optime pre-anestezie crize dureroase care nu i modific modul realizarea anxiolizei cu 30 minute - 1 or de declanare.

C. Cardiopatia ischemic compensat

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

aezarea pacientului n poziie semieznd, naintea anesteziei, prin administrarea unui comcu membrele inferioare dispuse paralel cu planul primat de 7,5 mg Dormicum (Midazolam) orizontal Precauii legate de anestezia local administrarea pe cale oral a unei de asocierea la soluia anestezic local de va- comprimat de aspirin, care va masticat soconstrictori n concentraie de 1:200 000. administrarea de oxigen 100% pe masc nu se va depi doza de 0,04 mg adrenalin administrarea de Nitroglicerin sublingual (8 ml sol 1:200.000). se pot administra pn la trei doze de 0,5 mg la intervale de Criza de angin pectoral aproximativ 5 minute; administrarea de nitroglicerin trebuie Angina pectoral reprezint o form clinic evitat la pacienii cu tensiune arterial sistolic particular a cardiopatiei ischemice, caracterizat sczut (< 100 mm Hg) prin apriia de crize dureroase paroxistice: psihoterapie anxiolitic. localizate retrosternal Dac simptomatologia dureroas persist durat de cteva minute peste 20-30 de minute dup instituirea msurilor dispar dup administrarea unor compui ni- terapeutice de urgen: trici (nitroglicerin). se suspicioneaz instalarea unui infarct miocardic acut Simptomatologie: se iau msuri adecvate Elementele caracteristice ale durerii anginoase sunt urmtoarele: Infarctul miocardic acut localizare tipic retrosternal Simptomatologie: frecvent poate avea alte localizri: precordial Durerea reprezint simptomul principal, avnd epigastric caracter similar cu cea din criza anginoas dar interscapular este de regul: uneori poate determina iradiere n: mai sever centura scapular cu durat mai mare. membrul superior, pn la nivelul ultimelor dou degete Tipic durerea: senzaia dureroas are caracter constrictiv se localizeaz n regiunea central a torace accesul dureros are de regul o durat de lui i/sau epigastru 3-5 minute. ocazional poate iradia uneori superior, pn la regiunea occipital Atitudinea terapeutic: niciodat nu iradiaz inferior de ombilic. n cazul apariiei durerii coronariene n tim este adesea nsoit de: pul tratamentului stomatologic, se vor aplica slbiciune urmtoarele msuri terapeutice: transpiraie ntreruperea tratamentului stomatologic grea, vrsturi

ghid chirurgie

2012

cardiac. Exist numeroase forme de aritmii, dar ele se clasic generic n: tahiaritmii bradiaritmii O categorie aparte o reprezint aritmiile tratate cu pacemaker sau debrilatoare implantate. Cele mai frecvente cauze ce pot produce o aritmie sunt reprezentate de: cardiopatii: boala coronarian miocardite infecioas toxic-medicamentoas Atitudine terapeutic: autoimun solicitarea ambulanei anti-oc cardiomiopatie continuarea adminstrrii de oxigen valvulopatii monitorizarea funciilor vitale: intoxicaii: respiraie medicamentoase: puls tonicardiace tensiune arterial antiaritmice administrarea a de comprimat de antidepresive aspirin; alcool administrarea de analgetice: nicotin algocalmin tulburri psihice ketorolac afeciuni hormonale tramadol hipertiroidie dac apare stopul cardiac: se iniiaz ma feocromocitom nevrele de resuscitare pn la sosirea echipajului boli metabolice specializat. afeciuni respiratorii anxietate senzaie de moarte iminent. durerea nu este neaprat ntotdeauna prezent, aa cum se ntmpl la pacienii n vrsta, unde infarctul se poate instala cu dispnee aprut brutal, ce poate evolua spre edem pulmonar acut. rar se poate manifesta prin: pierderea brusc a contienei stare confuzional aritmie scderea brutal a tensiunii arteriale.

D. Tulburrile de ritm cardiac


Tulburrile de ritm apar ca o modicare a excitabilitii i/sau conductibilitii cardiace. Aritmiile reprezint expresia unei cardiopatii preexistente, putnd inuena evoluia negativ, chiar letal a acesteia, dar poate aprea i la pacienii sntoi. Modicrile hemodinamice ce nsoesc aritmiile cardiace sunt consecina scderii debitului

Tratamentele stomatologice se vor desfura obligatoriu n condiii de spitalizare n seciile de chirurgie oro-maxilo-facial la pacienii cu tulburri de ritm instabile: tahicardie paroxistic supraventricular fibrilaie atrial paroxistic flutter atrial tahicardie ventricular fibrilaie ventricular n antecedente

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

bloc atrio-ventricular gr. II i III (fr pacemaker) boal de nod sinusal (fr pacemaker).

Atitudinea terapeutic n cazul tulburrilor de ritm stabile: consult cardiologic efectuat naintea tratamentului stomatologic, cu maximum 1 lun; administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin, inclusiv n ziua interveniei stomatologice monitorizare semne vitale (puls, TA) temporizarea interveniei stomatologice i recomandarea unei reevaluri cardiologice dac frecvena cardiac: > 120 /min < 60/min analgezie bun premedicaie sedativ (midazolam per os. 7,5 mg) nu se folosete corectiv adrenergic la pacienii digitalizai (risc de aritmie sever)
Pacemaker i debrilator implantabil precauii similare cu celelalte afeciuni cardio-vasculare asocierea de vasoconstrictori la substana anestezic n concentraie de 1:200 000 nu se va depii doza de 0,04 mg adrenalin (8 ml sol. 1:200.000) atenie la interferenele cmpurilor elecromagnetice generate de diferite aparate folosite n cabinetul stomatologic

insuciena mitral prolapsul de valv mitral stenoza aortic insuciena aortic stenoza tricuspidian insuciena tricuspidian Valvulopatii fr patologie asociat precauii similare cu celelalte afeciuni cardio-vasculare asocierea de vasoconstrictori la substana anestezic n concentraie de 1:200 000 nu se va depii doza de 0,04 mg adrenalin (8 ml sol 1:200.000) profilaxia endocarditei bacteriene conform protocolului AHA 2007. Prolaxia endocarditei infecioase (conform American Heart Association 2007) 1. Regimul standard: Amoxicilin: 2-3 g oral cu o or nainte de intervenie 2. Regimuri alternative: Se administreaz: atunci cnd pacientul a primit n ultimele 14 zile atunci cnd prezint hiperensibilitate la la beta-lactamine: - Clindamicin: 600 mg oral cu o or nainte de intervenie - Cefazolin: 2 g oral cu o or nainte de intervenie (dac alergia la peniciline nu este de tip imediat). - Azithromicin/Claritromicin: 500 mg oral cu o or nainte de intervenie. Dac nu se poate realiza administrarea pe cale oral, se recomand administrarea de Ampicilin: 2 g (i.v. sau i.m.) cu 30 minute nainte de intervenie.

E. Valvulopatiile
Leziunile valvulare cronice prezint o etiologie divers, cel mai frecvent reumatismal. Cele mai frecvente valvulopatii sunt: stenoza mitral

ghid chirurgie

2012

Dac pacientul prezint alergie la beta-lac- normalized ratio), un raport standardizat internatamine, se vor utliza: tional ntre: Clindamicin: 600 mg i.v. cu 30 minute valoarea TP (timpul de protrombin) a panainte de intervenie cientului Cefazolin: 1 g i.v. cu 30 minute nainte de TP (timpul de protrombin) martor. intervenie (dac alergia nu este de tip imediat). Atitudinea terapeutic n cabinetul de Tratamentul cronic cu anticoagulante orale medicin dentar consult cardiologic efectuat naintea trataTratamentul anticoagulant oral este indicat mentului stomatologic, cu maximum o lun; administrarea fr ntrerupere a medicaiei pentru prevenirea formrii de trombi la nivelul de rutin, inclusiv n ziua interveniei stomatocordului sau vaselor sanguine. Cele mai frecvente afeciuni sistemice n care logice (cu excepia medicaiei anticoagulante) dac medicul cardiolog recomand neste necesar tratamentul anticoagulant de lung treruperea tratamentului anticoagulant oral i durat, sunt: substituia cu heparin fracionat fibrilaia atrial cronic Clexane tromboza venoas profund (asociat sau Fraxiparine nu cu embolie pulmonar). Innohep 1. se ntrerupe administrarea ACO Administrare cronic de anticoagulante este 2. se administreaz heparin fracionat nindicat i ntr-o serie de alte situaii: cepnd cu ziua urmtoare ntreruperii ACO infarct miocardic acut 3. se monitorizeaz INR zilnic infarct miocardic recurent cnd INR ajunge la valoarea <1,4 se poate by-pass vascular efectua intervenia stomatologic sngernd proteze valvulare 4. heparina fracionat: post-AVC se ntrerupe cu 12 ore naintea interveniei sindrom nefrotic se reia la 12 ore dup intervenie. sindromul anticorpilor anticardiolipinici. 5. se reintroduce n tratament anticoagulantul Medicaia anticoagulant oral este reprezentat de derivaii cumarinici - antagoniti oral cnd riscurile hemoragice sunt depite concomitent cu administrarea de heparin ai vitaminei K: fracionat warfarina 6. se ntrerupe heparina fracionat cnd INR acenocumarol ajunge la valori 2, la dou recoltri zilnice con Trombostop secutive. Sintrom. tratamentul antiagregant (Aspirin i/sau Efectul terapeutic al acenocumarolului: Plavix) nu se ntrerupe naintea interveniei stom- apare n 24-36 ore atologice sngernde - este maxim n 48-72 ore se impune o hemostaz chirurgical - timpul de njumtire este de 8,5-24 ore. Monitorizarea tratamentului ACO se realizeaz minuioas dac este necesar administrarea de analprin determinarea periodic a INR (international

10

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

getice, se recomand cele care nu interfer agre evitarea tratamentelor care interfer garea plachetar: alimentaia Paracetamol se contraindic: inhibitoare COX-2 sedativele se contraindic administrarea parenteral aspirin intramuscular (risc de hematoame) AINS neselective dac pacientul declar c urmeaz un trata antibioprofilaxie a infeciilor locale la bolment anticoagulant doar dup efectuarea unei navii sub corticoterapie intervenii stomatologice sngernde: evitarea declanrii sevrajului se controleaz calitatea hemostazei locale la pacienii aflai sub corticoterapie se vor se trimite pacientul ntr-un serviciu special- lua msuri de antibioprolaxie izat de Cardiologie sau de Medicin Intern. respectarea msurilor universale de protecie mpotriva bolilor infecioase.

2. Atitudinea fa de pacienii cu hepatopatii

Indiferent de etiologia hepatitei cronice/cirozei hepatice (viral, alcoolic, biliar), sunt prezente o serie de modicri patologice specice: Accidentul vascular cerebral (AVC) reducerea ratei metabolice reducerea clearance-ului plasmatic al diferiCompromiterea perfuziei cerebrale are loc: telor substane circulante (de ex. anestezicele lo prin creterea brusc a fluxului sanguin, cu cale) efracionarea unui vas sanguin (AVC hemoragic) risc de hipoglicemie prin reducerea acestuia (AVC ischemic). tulburri de hemostaz cu sngerare AVC survine cel mai frecvent la bolavii: abundent i prelungit: vrstnici n timpul interveniei cu suferine cardio-vasculare vechi, prost n primele ore dup aceasta controlate terapeutic. reapariia la cteva ore . Cauzele sunt multiple, cele mai frecvente ind reprezentate de urmtoarele: Hepatopatii compensate creterea instantanee a TA emoia Precauii pre-anestezice teama evaluarea hemostazei - investigaii minime: durerea INR anestezicele loco-regionale cu soluii cu va numrtoarea de trombocite soconstrictor. hemostaz riguroas Debutul AVC este brusc prin: evitarea interveniilor de lung durat com interveniile pe mai multe cadrane se vor semne neurologice cu leziune de focar face n edine separate hemiplegie

3. Atitudinea fa de pacienii cu afeciuni neurologice i psihice

ghid chirurgie

2012

11

deviaia conjugat a ochilor i capului de Deosebiri ale convulsiilor fa de sincope (la partea opus leziunii (bolnavul i privete lezi- care recuperarea este rapid i complet): unea) sunt urmate de stri postcritice de durat paralizie facial de tip central variabil: afazie. cefalee Pot reprezenta prodroame ale AVC: ameeli cefaleea somnolen vertijul poate apare relaxare sfincterian. voma. Se pot trata n cabinetul de medicin dentar pacienii cu epilepsie: Accidentul ischemic tranzitor reprezint: controlat medicamentos fr crize n ultimele 3 luni. instalarea brusc a unor episoade cu caAtitudine terapeutic de urgen n conracter repetitiv de perturbare a unor funcii cevulsii: rebrale ntreruperea tratamentului stomatologic determinat de insuficiena temporar aezarea pacientului n clinostatism, n a irigaiei sanguine ntr-o regiune cerebral poziie de siguran limitat mpiedicarea autotraumatizrii durata nu depete 24 de ore dac convulsiile dureaz mai mult de 15-20 regreseaz fr a lsa sechele. de secunde, se va administra iniial Diazepam Atitudine terapeutic de urgen: 10 mg i.m., repetat dac dup 5 minute con ntreruperea tratamentului stomatologic vulsiile continu aezarea pacientului n clinostatism dac apare apneea, se trece la asistarea asigurarea libertii cilor aeriene superioaventilaiei re solicitarea Ambulanei. aezarea capului pacientului n poziie de siguran Atacul de panic administrarea de oxigen monitorizarea semnelor vitale Atacul de panic este cauza cea mai frecvent solicitarea Ambulanei, chiar dac starea de de slbiciune i/sau vertij, fr pierderea complet contien se restabilete. a contienei. Se prezint sub forma: Epilepsia acces brusc de fric intens sau anxietate extrem Reprezint un sindrom clinic paroxistic: simptome vegetative care ns nu amenin cronic viaa debut i sfrit brusc palpitaii caracterizat de pierderea strii de contien dispnee convulsii tonico-clonice grea localizat (crize jacksoniene) durere toracic generalizat (crizele de grand/petit-mal).

12

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

tremurturi polen parestezii pr de animal sentimentul de pierdere a controlului sau de alimente moarte iminent. medicamente. Spre deosebire de sincop: Este mediat de IgE i apare frecvent la copii. simptomatologia nu este ameliorat de Este frecvent asociat cu rinita alergic sau cu trecerea la clinostatism exema atopic. nu este nsoit de paloare facial. b. Astmul intrinsec: Bronhospasmul este cauzat de factori nonAtitudinea de urgen n cabinetul de alergici: medicin dentar: infecioi ntreruperea tratamentului stomatologic bronite cronice poziionarea pacientului n clinostatism sinuzite psihoterapie anxiolitic fumat administrarea de anxiolitice i.m. (Midazolam noxe toxice 5 mg , Diazepam 10 mg). medicamente stres. Apare mai frecvent la aduli. 4. Atitudinea fa de afeciunile Tratamentul de fond n astmul bronic se respiratorii realizeaz n funcie de severitatea, frecvena i etiologia crizelor, administrndu-se: A. Astmul bronic bronhodilatatoare inhalatorii parasimpaticolitice Reprezint un sindrom inamator cronic al bronhodilatatoare inhalatorii -adrenergice cilor aeriene, care se manifest prin: terbutalin obstrucie bronic fenoterol reversibil salbutamol parial sau complet metilxantine hiperreactivitate bronic. teolin Astmul bronic este un sindrom caracterizat aminolin prin: cromoglicat de sodiu crize de dispnee paroxistic, predominant inhibitori de leucotriene expiratorie corticoizi inhalatori edemul mucoasei corticoizi sistemici hipersecreie bronic. n funcie de factorii determinani i Atitudinea terapeutic n cabinetul de predispozani, se descriu urmtoarele forme clinice: medicin dentar: a. Astmul extrinsec: nu se ntrerupe medicaia de fond; Bronhospasmul este rezultatul unor alergo temporizarea tratamentului stomatologic geni extrinseci: dac pacientul prezint wheezing praf prezena inhalantului la ndemna medicu-

ghid chirurgie

2012

13

mai sever al astmului bronic, refractar la tratalui stomatolog mentul cu bronhodilatatoarele obinuite. premedicaie cu midazolam 7,5 mg peros Criza se instaleaz brutal, putnd dura ore sau evitarea vasoconstrictorilor evitarea edinelor prelungite (peste 70-75 zile, caracterizndu-se prin: absena tusei i a expectoraiei minute) de tratament stomatologic cianoz evitarea macrolidelor (efect toxic la aso semn de insuficien respiratorie marcat cierea cu metilxantinele) torace imobil (semn patognomonic) evitarea antiinflamatoarelor nesteroidiene (aspirin). Atitudinea terapeutic n criza de astm bronic: Criza de astm bronic ntreruperea tratamentului stomatologic Criza de astm bronic realizeaz o insucien aezarea pacientului n poziie eznd respiratorie acut de tip obstructiv prin broniolo administrare de O2 (2-3 l/min) stenoz: se administreaz un bronhodilatator inha1. spasm lator 2. insucien monitorizarea TA i pulsului pacientului 3. edem. dac dup 5 minute dispneea nu se remite: Apariia crizelor poate favorizat de: se poate administra Aminolin 240-250 efortul zic expunerile repetate la frig, cea, umezeal mg IV foarte lent (n circa 10 minute) se monitorizeaz pulsul trecerile brute de la aer cald la aer rece. se nterupe injectarea n cazul apariiei extrasistolelor Apariia crizelor poate : administrare de Hidrocortizon hemisuccinat lent sau brutal 200 mg n bolus precedat de: dac dispneea se prelungete: tuse uscat se administreaz Clemastinum 2-4 mg i.v. cefalee se solicit Ambulana. agitaie transpiraii anxietate. B. Bronhopneumopatia obstructiv

Simptomatologia cuprinde: dispnee predominant expiratorie Reprezint o combinaie de bronit cronic i wheezing emzem pulmonar. tahicardie Bronita cronic este caracterizat prin: hipertensiune arterial producie excesiv de mucus cianoz tuse productiv persistent torace destins, puin mobil (semn patogno durat mai mare de 3 luni pe an, timp de 2 monic). ani consecutiv. Starea de ru astmatic este stadiul clinic cel Emzemul pulmonar apare prin dilatarea i

cronic (BPOC)

14

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

la pacienii cu BPOC, corticodependeni, distrugerea alveolelor, distal de bronhiolele terse realizeaz o dublare a dozei de corticoizi, n minale. colaborare cu medicul curant n ziua n care Simptomatologia BPOC cuprinde: se efectueaz o intervenie stomatologic sngernd tuse se vor folosi cu pruden sedativele, deoarece expectoraie vscoas, mai ales dimineaa dispnee de efort, care poate deveni multe dintre ele deprim funcia respiratorie dac tratamentul de fond cuprinde bronhopermanent dilatatoare (aminofiline sau 2-agoniste) i tonice infecii bronice recidivante n stadiile avansate, bolnavul mai poate pre- cardiace pentru anestezia loco-regional se vor evita: zenta: vasoconstrictoarele adrenergice (acestea cefalee conin suli care pot declana i accentua un somnolen bronhospasm i cresc efectele aritmogene ale ameeli digitalicelor) nervozitate inapeten cu scdere n greutate semne de insuficien respiratorie: C. Tuberculoza pulmonar tahipnee dispnee Este o boal infecto-contagioas, generat de cianoz central Mycobacterium tuberculosis, afectnd ntreg or semne de hipercapnie: ganismul, mai frecvent, aparatul respirator. tremurturi Semnele clinice ale tuberculozei pulmonare dilataie venoas sunt n general nespecice, boala ind frecvent semne de hipertensiune intracranian asimptomatic, eventual, putnd apare simptome gripale. Astfel, putem ntlni: Se utilizeaz urmtoarele mijloace tera subfebrilitate prelungit peutice: transpiraii nocturne antibiotice astenie fluidifiante ale sputei tuse cronic expectorante expectoraie bronhodilatatoare. durere toracic scdere ponderal Conduita n cabinetul stomatologic hemoptizii tratamentele stomatologice se temporizeaz Tratamentul este medicamentos, dureaz cel dac aceti pacieni prezint infecii respiratorii puin 6 luni i const n asocierea mai multor active substane: la pacienii aai n tratament de fond izoniazid cu bronhodilatatoare inhalatorii, acestea se rifampicin administreaz prolactic naintea terapiei stoma etambutol tologice streptomicin, etc..

ghid chirurgie

2012

15

administrare de insulin. Conduita n cabinetul stomatologic La pacienii compensai, fr insucien B. Diabetul zaharat de tip II respiratorie, algoritmul terapeutic stomatologic Este caracterizat prin rezisten periferic la nu sufer modicri speciale. Sunt necesare ns, msuri suplimentare de insulin. protecie, att pentru personalul medical, ct i Tratamentul su poate cuprinde: pentru ceilali pacieni ai cabinetului. doar regim igieno-dietetic Personalul medical va purta masc de protecie regim igieno-dietetic asociat cu unul sau pentru a evita contaminarea prin mecanismul mai multe tipuri de antidiabetice orale: aerogen. biguanide edinele stomatologice ale acestor pacieni sulfonamide se va realiza la sfritul programului, obligatorie inhibitori de glucozidaz ind apoi dezinfecia suprafeelor i aparatului tiazolidindione stomatologic cu substane tuberculicide. regim igieno-dietetic i insulin Att antidiabeticele orale, ct i insulina pot 5. Atitudinea fa de afeciunile produce hipoglicemie dac dozele nu sunt corect metabolice coordonate cu starea pacientului i consumul de glucide.

Diabetul zaharat

Complicaiile diabetului zaharat pot : Cuprinde un grup de afeciuni heterogene acute, care pot duce pn la com: care au n comun un decit absolut sau relativ de hipoglicemia insulin. hiperglicemia Boala se caracterizeaz prin: cetoacidoza tulburri multiple metabolice induse hor cronice: monal retinopatie microangiopatie difuz cataract complicaii tardive la nivelul organelor neuropatii int angiopatii periferice i coronariene cristalin nefropatii sistem nervos imunodepresie retin parodontopatii sistem cardiovascular rinichi Complicaiile diabetului zaharat care pot sistem imun. interfera cu tratamentul stomatologic sunt: Se denesc dou tipuri de diabet zaharat: hiperglicemia perioperatorie (imediat preoA. Diabetul zaharat de tip I perator i n primele 10 zile postoperator) de pesEste caracterizat prin secreie pancreatic te 250 mg/dL poate duce la: sczut de insulin. vindecarea tardiv a plgilor Tratamentul const n regim igieno-dietetic i deprimarea funciei leucocitare (imunode-

16

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

presie) neuropatia diabetic, ce poate crete riscul de lezare a trunchiurilor nervoase la efectuarea anesteziei locale (edem, ischemie)

Precauii pre-anestezice consult de specialitate, cu adaptarea tratamentului asociat: meninerea glicemiei ntre 80-250 mg/dl meninerea HbA1c de 4%6% tratamentul de fond nu se ntrerupe nu va modicat dect cu acordul medicului nutriionist dac pacientul nu se poate alimenta, nu va administrat doza de antidiabetice orale sau insulin corespunztoare mesei eliminate programarea se va face n aa fel nct s nu modice orarul de mas al pacientului nu vor fi utilizate soluii de anestezic local cu concentraii crescute de vasoconstrictori (> 1/200 000) nu se vor administra sedative manoperele terapeutice stomatologice se vor practica cu fotoliul n poziie ct mai aproape de orizontal (bolnavii au risc de hipotensiune ortostatic, secundar neuropatiei) antibioprofilaxia complicaiilor infecioase adaptarea tratamentului de fond de ctre medicul nutriionist, n funcie de modicrile metabolice postoperatorii.

slbiciune ameeli senzaie de foame dureroas agitaie psihomotorie transpiraie abundent palpitaii.

Atitudinea de urgen n cabinetul de medicin dentar ntreruperea tratamentului stomatologic aezarea pacientului n clinostatism cu membrele inferioare ridicate deasupra nivelului extremitii cefalice aezarea capului pacientului n poziie de siguran administrarea de glucide pe cale oral (zahr, sucuri dulci) cnd calea oral nu poate fi folosit, se vor administra 200-250 ml dintr-o soluie de glucoz 5-10% i.v.

6. Atitudinea fa de afeciunile endocrine


A. Hipertiroidismul

Este un sindrom clinic datorat unui exces de hormoni tiroidieni. n general, simptomele de nervozitate domin tabloul clinic la indivizii mai tineri, n timp ce la cei mai n vrst predomin simptomele cardio-vasculare i miopia. Tabloul clinic, deseori sugestiv pentru aceast Criza hipoglicemic patologie, poate orienta medicul stomatolog nc Apare la diabeticii care i-au administrat din momentul anamnezei ctre diagnosticul eninsulin/antidiabetice orale, dar nu au consumat docrinologic. ulterior o cantitate sucient de glucide. Semnele clinice ale tireotoxicozei sunt nuPierderea strii de contien apare dup o perioad de hipoglicemie moderat i se meroase, i anume: generale: manifest prin: intoleran la cldur

ghid chirurgie

2012

17

transpiraie excesiv scdere ponderal important cu apetit pstrat/crescut cardiovasculare: tahicardie de repaus (> 90 min) tulburri de ritm (brilaie atrial) tensiune arterial diferenial crescut suu sistolic neuromusculare: astenie zic hiperreexie tremor al extremitilor neuropsihice: insomnii labilitate psiho-afectiv tegumentare: tegumente subiri, calde, umede, cu aspect catifelat pr moale, n, mtsos separarea unghiilor de patul unghial, n special la nivelul degetului inelar digestive: creterea tranzitului intestinal defecaie frecvent scaune diareice apetit crescut oculare: privire caracteristic x mrirea fantelor palpebrale rrirea clipirii ncetinirea micrilor pleoapei i insuciena ridicrii sprncenei la orientarea n sus a privirii oftalmopatie inltrativ (exoftalmie) la 40% din pacieni cu boal Graves-Basedow orale: tremor n al limbii cu hiperreexie osteoporoza osului alveolar apariia bolii parodontale carioactivitate crescut accelerarea erupiei dentare

Tratamentul are ca obiective scderea nivelului de hormoni tiroidieni i prevenirea sau tratarea complicaiilor i poate : medicamentos: antitiroidiene de sintez: derivai de imidazol derivai de tiouree. blocante -adrenergice sedative i hipnotice chirurgical: tiroidectomie subtotal radioterapeutic.

Atitudinea terapeutic n cabinetul de medicin dentar: consult endocrinologic administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin, inclusiv n ziua interveniei stomatologice sedarea prealabil a pacientului prin administrarea unei tablete (7,5 mg) de Midazolam evitarea anestezicelor locale cu vasocorectiv adrenergic antibioprofilaxie dac leucopenia este < 2000/mm3 .

B. Hipotiroidia
Sindrom clinic provocat de oricare din tipurile de anomalii care determin o sintez insucient de hormoni tiroidieni. Cretinismul reprezint hipotiroidia existent nc de la natere i care determin anomalii de dezvoltare ale copilului. Hipotiroidia sever poart denumirea de mixedem. Clasicare: Dup etiologie, Wilson clasic formele de hipotiroidie astfel: hipotiroidie de cauz tiroidian (95%) tireopriv

18

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

defecte congenitale de dezvoltare idiopatic primar postablaie (iod radioactiv, intervenii chirurgicale) postiradiere (pentru limfoame) guogen defecte de biosintez motenite transmis de la mam (iod, ageni antitiroidieni) decit de iod determinat de medicamente (acid aminosalicilic, iod, fenilbutazon, iodoantipirin, litiu) tiroidita cronic (boala Hashimoto) celule killer activate de interleukina 2 i limfocite hipotiroidie de cauz supratiroidian (5%) hipozare panhipopituitarism decit izolat de TSH hipotalamice defecte congenitale infecii (encefalit) neoplasme afeciuni inltrative (sarcoidoz) hipotiroidie autolimitat dup oprirea tratamentului cu ageni supresori ai tiroidei tiroidit subacut i tiroidit cronic cu hipotiroidism tranzitor (de obicei dup o perioad de tireotoxicoz) coma mixedematoas forma extrem de hipotiroidism, rar pune viaa n pericol

disproporii morfometrice (trsturi grosolane) macroglosie nas ngroat, lat ochi larg deschii pr rar tegumente uscate abdomen protuberant cu hernie ombilical alterarea dezvoltrii mentale ntrzierea vrstei osoase ntrzierea erupiei dentare. La adult debutul hipotiroidiei este nespecic i apare insidios, cu: fatigabilitate letargie frilozitate intoleran la frig slbiciune i crampe musculare constipaie apetit sczut cu cretere n greutate scderea memoriei ncetineal psihomotorie tegumente uscate voce rguit, ngroat acuitate auditiv sczut

n nal apare tabloul clinic al mixedemului orid, cu: facies inert, inexpresiv, inltrat rrirea prului edeme periorbitale tegumente reci, aspre, palide, cu consisten de aluat macrostomie xerostomie Simptomatologia este diferit n funcie de bradicardie vrsta la care debuteaz deciena i de prompti bradichinezie, reexe diminuate tudinea cu care este instituit tratamentul. sindrom de tunel carpian (prin inltrarea Cretinismul devine evident nc din primele ligamentelor) luni, avnd urmtoarele caracteristici clinice: Tratamentul are ca obiectiv corecia efecte talie redus lor tisulare ale hipotiroidiei, evitnd complicaiile

ghid chirurgie

2012

19

ischemice cardiace. Principiile tratamentului roizi, pentru o serie de afeciuni: artrite sunt: alergii substituia cu hormoni tiroidieni boli autoimune medicaie cortizonic astm. -blocante n lipsa tratamentului, pacientul cu hipotiroidie Atitudinea terapeutic n cabinetul de sever, de lung durat, poate trece ntr-o stare de medicin dentar hipotermie, de stupoare (coma mixedematoas). consult de specialitate Conduita n cabinetul stomatologic suplimentarea dozei uzuale de corticoid n nu se ntrerupe medicaia de fond ziua interveniei stomatologice uneori hipotiroidia nu este izolat, ind extraciile se vor realiza ct mai atraumatic inclus n contextul unei patologii complexe. (risc de fracturi n os patologic) Acest lucru impune colaborarea interdisciplinar. antibioprofilaxia infeciilor locale. nu este necesar un algoritm terapeutic specic, cnd simptomele hipotiroidiei sunt moderaFeocromocitomul te. nu se administreaz: Este o tumor secretoare de catecolamine, cu sedative inciden sczut n populaie i predilecie pen narcotice tru adulii cu vrsta cuprins ntre 40 i 50 ani, analgezice n doze mari caracterizat clinic prin triada: nu se folosesc anestezice locale cu vasocon1. tahicardie strictor adrenergic la pacienii cu tratament de 2. cefalee substituie i manifestri clinice de tireotoxicoz 3. transpiraii (mai ales cnd se administreaz T3) Se altur prezena hipertensiunii cu caracter monitorizarea pulsului, TA (hipotensiu- paroxistic. nea arterial, decitul de irigaie coronarian, Tratamentele stomatologice se pot efectua dobradicardia, etc. sunt complicaii obinuite ale ar n condiii de spitalizare, n seciile de Chirurgie hipotiroidiei) Oro-Maxilo-Facial. controlul riguros al sngerrii (anemia nsoete deseori hipotiroidia) 7. Atitudinea fa de insuciena la pacienii decompensai, tratamentul renal cronic stomatologic va amnat pn la compensarea funciilor tiroidiene i a complicaiilor generale Insuciena renal cronic reprezint un comexistente plex de simptome clinice i funcionale renale aprute ca urmare a reducerii progresive, ireversiHipercorticismul (Sdr. Cushing) bile, a funciilor renale. Sindromul clinic care rezult din pierderea Se poate datora hipersecreiei endogene sau marcat a funciei renale, denumit uremia, tratamentului cronic cu doze mari de corticostereprezint totalitatea semnelor i simptomelor

20

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

asociate cu insuciena renal cronic, neinnd seama de cauz. Insuciena renal cronic (IRC) se mparte n patru stadii evolutive: 1. Stadiul 1 ( compensare total) funcia renal global este suficient s menin pacientul asimptomatic apare HTA hiperparatiroidism secundar 2. Stadiul 2 (retenie azotat compensat) crete valoarea reteniei azotat lipsesc manifestri clinice de uremie uneori anemie 3. Stadiul3 (retenie azotat decompensat) apar primele manifestri de uremie 4. Stadiul 4 (insucien renal terminal) majoritatea manifestrilor devin evidente clinic n stadiul compensat sau la nceputul stadiului de decompensare (stadiile 1 i 2) se ntlnete o simptomatologie caracteristic, insidioas, cu: indispoziie astenie inapeten greuri anemie sau paloare tegumentar piele uscat dispnee poliurie cu nicturie n fazele avansate ale IRC (stadiile 3 i 4 uremice) apar urmtoarele manifestri clince: manifestri generale: alterarea strii generale alterarea strii de nutriie hipotermie manifestri cardiovasculare: HTA secundar poate determina: hipertroe ventricular stng

edem pulmonar acut infarct miocardic atac vascular cerebral hemoragic insuficien cardiac congestiv pericardit tulburri de ritm cardiac calcificri miocardice ateroscleroz accelerat manifestri respiratorii: halen amoniacal a respiraiei tuse expectoraie dispnee plmn uremic: dispnee marcat (predominant nocturn) hemoptizii manifestri digestive: greuri vrsturi anorexie gastroenterit ulcer peptic hepatite ascit refractar la hemodializ hematemez melen/diaree sanguinolent sughi sialoree/xerostomie infecii orale frecvente manifestri neurologice: centrale: astenie apatie somnolen obnubilare com sau stri de agitaie crize convulsive hemoragii cerebrale necroz cerebral tulburri psihice

ghid chirurgie

2012

21

periferice: polineuropatie atroe muscular fasciculaii musculare crampe n muchii gambei abolirea reexelor osteo-tendinoase convulsii epileptice manifestri cutanate: tegumente galben-pmntii paloare peteii i echimoze tegumente i mucoase uscate prurit cu leziuni de grataj uree pe tegumente hipotermie manifestri hematologice i imunologice: anemie anomalii ale hemostazei creterea susceptibilitii la infecii: apar n special infecii urinare i pulmonare de regul nu sunt nsoite de febr tratamentul este dicil, dat ind nefrotoxicitatea multor antibiotice i chimioterapice limfocitopenie leucopenie tulburri ale uidelor i electroliilor tulburri metabolice endocrine osteodistrofie renal osteomalacie hiperparatiroidism secundar intoleran la carbohidrai hiperuricemie hipermagnezemie hipertrigliceridemie malnutriie protein-caloric hipotermie dimunuarea creterii i dezvoltrii infertilitate i disfuncie sexual amenoree

manifestri orale: modificri ale senzaiilor de gust i miros hemoragii gingivale gingivo-stomatite acute ulcero-necrotice ulceraii ale mucoasei sialoree/xerostomie parotidit uremic

Tratament terapia conservativ (nondializ, nontransplant) se instituie precoce pentru: dializa peritoneal hemodializa transplantul renal
Pacienii care beneciaz de dializ peritoneal (IRC stadiile 1 i 2) consult de specialitate controlul atent al hemostazei evitarea AINS, cu excepia COX-2 evitarea medicaiei cu excreie renal. Pentru pacienii care beneciaz de hemodializ: necesit obligatoriu antibioprofilaxie nu se va utiliza untul pentru acces dect n situaii de urgen manevrele terapeutice sngernde s se fac la cel puin 7 ore de la edina de hemodializ instituirea unor msuri de protecie de ctre medicul stomatolog, pacientul dializat ind potenial purttor de HBV, HCV, virus citomegalic, HIV Pentru pacienii care beneciaz de transplant renal: Pacienii cu transplant renal, n condiii favorabile, i pot menine funciile renale aproximativ normale. Pentru a preveni rejectul transplantu-

22

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

lui de rinichi, pacienii sunt tratai cu medicaie imunosupresiv: azatioprin ciclosporine glucocorticoid.

pirimidina, methotrexat ageni alchilani: ciclofosfamidele ciclosporine: - corticosteroizii - anticorpii

Glucocorticoizii i medicamentele imunosupresive adaug, n plus, un risc de infecie. De C. Imunodepresia asociat cu boli i alte aceea, este necesar antibioprolaxia infeciilor stri patologice locale. La pacienii tratai cu ciclosporine, eri imunodeficiene congenitale tromicina i metronidazolul sunt contraindicate hipogamaglobulinemia Bruton deoarece accentueaz toxicitatea ciclosporinelor. sindromul DiGeorge granulomatoza cronic boli neoplazice 8. Atitudinea fa de disfunciile boala Hodgkin sistemului imun sarcoidoza infeciile Cavitatea oral este deseori prima zon ce rujeola devine simptomatic atunci cnd sistemul imuni infecii virale tar este decitar. HIV Cauzele decitului imun pot zice, chimice malnutriiile: sau asociate cu alte stri patologice: decitele proteice A. Cauze zice ale imunodepresiei decitele vitaminice 1. Interveniile chirurgicale A 2. Radiaiile ionizante. B6 B. Cauze chimice i biologice ale imu B12 nodepresiei acid folic Agenii chimici i biologici de imunodepresie decitele minerale sunt folosii n mai multe scopuri: Fe procedurile de transplant Zn bolile autoimune agenii chimici - alcoolul. tumori maligne Corectarea imunodepresiei este, n general, Agenii chimici i biologici imunosupresori se imposibil de realizat. pot clasica astfel: - agenii limfolitici: Conduita n cabinetul stomatologic radiaiile ionizante ndeprtarea focarelor infecioase anticorpii (ser antilimfocitar, antitimocitar). corectarea deficienelor nutriionale - agenii limfocitotoxici: reducerea la minim a manoperelor terapeu antimetabolii: tice invazive purina, antibioprofilaxie.

ghid chirurgie

2012

23

O mare varietate de boli neoplazice sau unele Sindromul decienei imune dobndite leziuni premaligne sau cu potenial de maligniza(AIDS, SIDA) re apar cu frecven crescut la pacienii infectai Diagnosticul infeciei HIV este dependent de cu HIV. Dintre acestea mai frecvente sunt: sarcomul Kaposi identicarea: limfoamele anticorpilor anti-HIV displazii intraepiteliale. detectarea direct a unuia din componentele sale. Conduita n cabinetul stomatologic Aceti anticorpi apar n circulaie la 4-8 Aceti pacieni prezint un tratament medisptmni de la infecie. camentos specic - antiretroviral, precum i un tratament prolactic al: Simptomatologie - infeciilor oportuniste Medicul dentist poate observa primul cele - tulburrilor metabolice. dinti semne ale bolii: Pacienii infectai cu HIV, care sunt seropoziti febr persistent mai mult de trei luni vi dar fr simptomatologie SIDA, pot tolera bine scdere ponderal mai mult de 10% tratamentele stomatologice. diaree cronic Pacienii seropozitivi i SIDA simptomatic oboseal limfadenopatii multiple care persist mai tolereaz cu mai mare dicultate tratamentele stomatologice, din cauza tulburrilor hemamult de trei luni tologice i a predispoziiilor lor la infecii. De transpiraii nocturne aceea, terapia de urgen vizeaz n principal artralgii ndeprtarea focarelor dento-parodontale. mialgii La aceti pacieni, o atenie deosebit trebuie acordat prevenirii infectrii plgilor i prevenirii Alte semne clinice sunt reprezentate de: transmiterii virusului la personalul medical i la candidoz oral ceilali pacieni. parotidite recurente La toi pacienii infectai cu HIV se realizeaz leucoplazii proase antibioprolaxia infeciilor locale. erupii dentare ntrziate Msurile de prevenire care se adreseaz per gingivite necrozante sonalului medical se bazeaz pe reguli simple ce herpes simplex. Pacienii sunt predispui de asemenea la pot aplicate n toate cabinetele, i pentru toi pacienii, fr nicio deosebire. Pentru a corect infecii oportuniste cu: aplicate i ecace, aceste msuri ar trebui gene Pneumocystis carinii ralizate; de fapt, aplicarea lor doar la pacienii toxoplasmoz seropozitivi, creeaz o fals siguran. Pe de Candida albicans alt parte, aceste msuri sunt destinate evitrii Cryptococ contaminrii cu toate bolile transmisibile prin virusuri herpetice snge i saliv, dar i cu bolile infecioase care nu virusul varicelei pot evitate prin vaccinare. TBC.

24

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

Protocolul standardizat conine: purtarea echipamentului de protecie (halat de unic folosin, masc, ochelari de protecie, dou perechi de mnui, nclminte impermeabil) utilizarea instrumentarului ascuit de unic folosin, care dup folosire se arunc n containere speciale folosirea de containere separate, protejate, pentru instrumentarul utilizat la aceti pacieni igienizarea minilor nainte i dup efectuarea unei manopere diagnostice sau terapeutice i imediat dup ce medicul sau personalul auxiliar a venit n contact cu snge sau lichide biologice; se folosete ap i spun i apoi un dezinfectant dac suprafeele din cabinet au fost contaminate cu snge infectat, acestea vor curate cu: soluie glutaraldehid 2% dezinfecie 45 min. sterilizare 10 ore hipoclorit de sodiu dezinfecie 3 min. sterilizare 6 ore lucrrile protetice, inclusiv cele din aliaje nobile se vor steriliza cu soluie glutaraldehid 2% instrumentele folosite se dezinfecteaz i sterilizeaz de 2 ori cnd exist certitudinea de SIDA n caz de contaminare accidental a personalului medical: se ntrerupe orice manoper terapeutic se realizeaz tratamentul local al plgii cu ap i antiseptic (Betadin) nu se exercit presiune pe plag nu se tenteaz exprimarea plgii n cazul expunerii mucoaselor, acestea se spal abundent cu ap se va prezenta imediat ntr-o clinic de boli infecioase pentru a ncepe tratamentul prolactic. Perioada de tratament necesar este

considerat de minim 4 sptmni. Tratamentul prolactic nu asigur o protecie de 100% i nu se poate aplica n caz de insuficien hepatic sau renal, afeciuni ale mduvei osoase, stri imunosupresive Pacienii cu transplant Creterea numrului de transplanturi reuite n ultimii ani, a dus la apariia n cabinetele stomatologice a unei noi categorii de pacieni. La aceti pacieni, administrarea de Ciclosporin trebuie bine monitorizat, din cauza nefrotoxicitii sale. Alte efecte adverse includ: hipertensiunea hiperpotasemia tremorul hiperplazia gingival trombocitopenie tranzitorie anemie hemolitic microangiopatic infeciile bacteriene, fungice sau virale. Statistic, s-a demonstrat la aceti pacieni o cretere alarmant a incidenei leziunilor maligne (20-25% la nivelul tegumentelor).

Conduita n cabinetul stomatologic anumite antibiotice modic concentraia plasmatic a ciclosporinei: eritromicina, doxiciclina mresc concentraia plasmatic a ciclosporinei rifampicina scade concentraia plasmatic a ciclosporinei. se recomand ndeprtarea tuturor focarelor infecioase dentare sub antibioprolaxie.
Pacienii splenectomizai Aceti pacieni sunt predispui la infecii masive cu oc i coagulare intravascular

ghid chirurgie

2012

25

diseminat, cu risc vital. Cel mai frecvent implicate microorganisme sunt: Pneumococcus Meningococcus Haemophilus. Se recomand tratamentul intensiv i precoce al infeciilor orale, manevrele terapeutice sngernde realizndu-se sub antibioprolaxie. Anitibioprolaxia i pacienii imunodeprimai antibioterapia la

lor exocrine, avnd drept rezultat xerostomia i reducerea secreiei lacrimale. Aproximativ o treime din pacieni prezint manifestri sistemice extraglandulare. Exist o form primar i o form asociat cu alte boli imunologice autoimune, cum ar : artrita reumatoid lupusul eritematos sistemic sclerodermia. Majoritatea pacienilor cu sindrom Sjgren prezint simptome rezultate din diminuarea funciilor glandelor lacrimare i salivare. n cele mai multe cazuri, sindromul primar are o evoluie lent i benign, cu manifestri iniiale nespecifice (altralgii, oboseal, fenomen Raynaud), perioada de timp ntre apariia simptomelor iniiale i momentul de maxim desfurare a bolii ind de 8-10 ani. Principalul sindrom oral n sindromul Sjgren l reprezint xerostomia. Aceasta se manifest prin: diculti n deglutiia alimentelor solide efort susinut de vorbire senzaie de arsur carii dentare complicate. Examenul zic arat: mucoas oral uscat, eritematoas, lipicioas papilele filiforme linguale atrofiate saliva n cantitate redus parotidomegalia. Biopsia glandelor salivare mici, labiale, prezint o specicitate nalt, permind conrmarea histologic a inltratelor limfocitare locale. Manifestrile extraglandulare (sistemice) se ntlnesc la o treime din pacienii cu sindrom Sjgren, n ordinea frecvenei amintind: artralgii fenomen Raynoud

n funcie de cauza imunodepresiei, antibioterapia empiric a infeciilor constituite va iniiat cu: cefalosporine pentru: pacienii splenectomizai pacienii cu decit de anticorpi i complement agenii antistafilococici i antipseudomonas sunt indicai n cazul pacienilor cu neutropenie Tratarea cauzei infeciei va nsoi ntotdeauna antibioterapia la pacienii imunocompromii, ulterior, antibioterapia continund conform antibiogramei. Bolile autoimune Bolile autoimune sunt un grup de boli dobndite n patogenia crora se pare c sunt implicai i factori genetici, care includ: artrit reumatoid lupus eritematos sistemic sclerodermia sindromul Sjgren Sindromul Sjgren Este o boal autoimun cronic lent progresiv, caracterizat prin inltraia limfocitar a glande-

26

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

mialgii limfadenopatii artrite intermitente afectare pulmonar nefrite vasculit pneumonie afectare renal pericardit afectare hepatic pleurezie limfoame ascit splenomegalie rash-ul malar (n fluture) miozit. fotosensibilitate Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe prezena a teleangiectazii dou sau trei din urmtoarele manifestri: alopecie. keratoconjunctivit Cauza ind necunoscut, tratamentul va xerostomie general i patogenic: artrit reumatoid evitarea expunerii la radiaii ultraviolete alte sindroame de esut conjuctiv se evit transfuziile de snge i vaccinrile mrirea glandelor salivare tratament medicamentos cu: mrirea glandelor lacrimale. antiinflamatoare nesteroidiene n formele Tratamentul urmrete ameliorarea simptomelor i limitarea efectelor modicrilor locale, uoare antimalarice produse de xerostomie i keratoconjunctivit, prin corticosteroizi substituirea secreiilor absente. prednison Glucocorticoizii sau ali ageni imunosupre metilprednison sori (ciclofosfamid) sunt indicai n tratamen triamcinolon tul manifestrilor extraglandulare, n mod par imunosupresoare n formele rezistente la ticular n formele cu afectare sever renal sau corticoterapie - ciclofosfamida. pulmonar i cu vasculit periferic.

Conduita n cabinetul stomatologic Conduita n cabinetul stomatologic tratamentul de fond al bolii nu se ntrerupe nu se ntrerupe tratamentul medicamentos n funcie de tratament, se vor lua msurile de fond de antibioprolaxie prezentate la seciunea referi n funcie de tratament (corticosteroizi sau toare la corticoterapie i/ sau imunodepresie. imunosupresoare), se vor lua msurile de antibioprolaxie dac exist complicaii cardiace, renale, heLupusul eritematos sistemic matologice, se vor lua msurile adecvate.
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boal Poliartrita reumatoid de cauz necunoscut n care esuturile i celulele sunt modicate de autoanticorpi patogeni i Este o boal inamatorie cronic, de etiolocomplexe imune. gie necunoscut, care cuprinde articulaiile memSemne clinice brelor, simetric, bilateral, nsoit de numeroase artralgii manifestri extraarticulare, care afecteaz tipic

ghid chirurgie

2012

27

esutul conjunctiv i se asociaz cu modificri imunologice importante. Debutul bolii este insidios, cu semne nespecice, cu stare general modicat, scdere ponderal, inapeten, simptome vegetative, care ulterior se nsoesc de: redoare matinal, simetric, la articulaiile mici deviaia cubital i deformri n form de gt de lebd i de butonier manifestri periarticulare tenosinovit rupturi de tendoane chisturi sinoviale atroe muscular mialgii noduli reumatici afectarea coloanei vertebrale anchiloza articulaiei temporo-mandibulare.

care are o evoluie progresiv. Semne clinice modicrile cutanate evolueaz n trei stadii: edem induraie atroe debutul apare cel mai frecvent simetric la mini (degete tumeate, ntrite, piele tensionat cu calcicri) afectarea feei determin: xitatea mimicii microstomie ectropion contracturi nedureroase n exie ca urmare a sclerozei cutanate. disfagie dispnee i ulterior cord pulmonar atralgii cardiomiopatie hipertensiune arterial secundar Tratamentul medicamentos se poate realiza cu: Tratamentul medicamentos se realizeaz cu: antiinamatoare nesteroidiene corticosteroizi corticosteroizi imunosupresoare sruri de aur penicilamina Conduita n cabinetul stomatologic imunosupresive nu se va ntrerupe tratamentul medicamen azotioprin tos de fond ciclofosfamid n funcie de tratament, se vor lua msurile methotrexat. de antibioprolaxie. Din cauza microstomiei, apar limitri ale desConduita n cabinetul stomatologic chiderii gurii care determin diculti la realiza nu se va ntrerupe tratamentul medicamen- rea oricrei manopere terapeutice stomatologice. tos de fond n funcie de tratament (corticosteroizi sau Pacienii sub tratament cu ageni chimioimunosupresoare), se vor lua msurile de antibio- terapeutici prolaxie. Manifest predispoziie la infecii trenante i Sclerodermia hemoragii severe Tratamentele stomatologice sngernde pot Este o boal care se manifest prin broscle- realizate doar dup ce punctul critic a fost roza tegumentului, organelor interne i vaselor i depit:

28

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

- leucocitele > 2 000 / mm3 scderea progresiv a sensibilitii fa de - trombocitele > 50 000 / mm3. factorii teratogeni Antibioprolaxia naintea manoperelor dup 28 de sptmni poate apare riscul de sngernde este obligatorie. natere prematur. n ceea ce privete organismul matern, sarcina Pacienii dup radioterapie prezint mai multe etape: Trimestrul I Necroza osoas este consecina grav a lunile 1-3 iradierii. Incidena osteoradionecrozei este mult modicri adaptative complexe mai mare la mandibul dect la maxilar. greaa matinal Cel mai mare risc n dezvoltarea osteoradio vrsturi dimineaa i dup mesele princinecrozei este asociat cu tratamentul tumorilor pale maligne de: Trimestrul al II-lea - limb lunile 4-6 - planeu bucal stare de echilibru a gravidei - creast alveolar. Trimestrul al III-lea Dac nainte de tratament exist afeciuni lunile 7-9 donto-parodontale, acestea trebuie tratate, iar starea gravidei se modic lent i progresiv atunci cnd este necesar extracia dentar, ma solicitarea organismului matern este maxim joritatea specialitilor recomand o perioad de n decubit dorsal apare riscul sindromului de expectativ de 10 zile nainte de iniierea radioter- compresie a venei cave inferioare. apiei, pentru a permite acoperirea osului alveolar. Tratamentul stomatologic al gravidei ridic probleme specice legate de: Atitudinea fa de pacienta gravid 1. momentul optim de programare 2. efectele stresului i durerii din timpul trataGraviditatea reprezint o stare fiziologic particular ce determin modicri sistemice mentelor stomatologice asupra produsului de cu caracter tranzitoriu, ce inueneaz statusul concepie 3. efectele negative ale medicamentelor i cavitii orale i al structurilor dentare. Evoluia produsului de concepie prezint o substanelor anestezice 4. radiodiagnosticul n sarcin perioad embrionar i o perioad fetal. 5. sindromul de compresie al venei cave infePerioada embrionar rioare. primele 10 sptmni este o perioada vulnerabil Se recomand ca n primul i n ultimul tri se desfoar organogeneza efectul produs de factorii teratogeni este mestru de sarcin s e rezolvate doar urgenele dento-parodontale. maxim. Medicamentele administrate n timpul sarcinii Perioada fetal pot ncadrate ntr-una dintre cele cinci clase de sptmnile 10-40 creterea i dezvoltarea diferitelor aparate i risc fetal (dup FDA): clasa A: studii umane controlate au probat sisteme

ghid chirurgie

2012

29

lipsa oricror riscuri pentru embrion sau ft clasa B: clasa B1: - studiile efectuate pe animale nu au depistat existena unor riscuri semnicative - studiile umane sunt inadecvate clasa B2: - studiile efectuate pe animale au evideniat o toxicitate redus - studiile umane au demonstrat lipsa riscurilor dup utilizarea lor clasa C: nu exist suciente date la animal sau om, care s probeze existena unor efecte adverse, chiar dac studiile pe animale au indicat existena unor astfel de efecte, apariia lor la embrionul uman nu a fost dovedit clasa D: riscurile administrrii lor n cursul sarcinii au fost dovedite vor utilizate cnd beneciul este semnicativ mai mare dect riscul folosirii lor clasa X: riscurile embrio-fetale au fost dovedite n mod cert i depesc orice beneciu al utilizrii lor. n ceea ce privete substanele anestezice folosite n mod frecvent n stomatologie (conform FDA) ele pot fi clasificate astfel: clasa B: Lidocaina clasa C: Articaina Mepivacaina. Corectivii vasoconstrictori care se ncadreaz n clasa C sunt: adrenalina noradrenalina felipresina. Adrenalina poate folosit numai n concentraii de maximum 1:200 000. Felipresina este contraindicat datorit proprietilor sale ocitocice. Conform clasificarii FDA, analgezicele frecvent administrate n stomatologie se pot grupa astfel:

clasa B: Paracetamol clasa D: Acid acetilsalicilic Ibuprofen Diclofenac Metamizol. Aproape toate antibioticele traverseaza bariera placentar. Grupul penicilinelor clasa B poate fi folosit n sarcin folosirea acestora nu a evideniat pn acum efecte embrio- sau fetotoxice alergia mamei la aceasta clas de antibiotice impiedic ins utilizarea lor. Asocierea Amoxicilinei cu Acid clavulanic poate folosit n sarcin, neind menionate pn n prezent efecte teratogene. n perioada de lactaie, combinaia Amoxicilin - Acid clavulanic are efecte toxice asupra nounscutului, putnd produce convulsii. Radiodiagnosticul n sarcin Expunerea gravidei la radiaii ionizate poate determina n funcie de doz i de vrsta sarcinii, efecte: mutagene teratogene oncogene. Iradierea pelvin n cazul radiograilor craniene cu diferite incidene este redus, variind ntre 0,1 i 1 pGy. Doza limit cumulativ este de 50 mGy pe parcursul sarcinii. Iradierea ftului n cazul unei radiograi dentare obinuite sub protecie este de 500 000 ori mai mic dect doza limit, iar n cazul unei ortopantomograme este de 50 000 ori mai redus dect doza limit. Cu toate acestea, examenele radiologice vor limitate la maximum n primul trimestru al sar-

30

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

cinii, iar apoi numrul expunerilor va redus, Bifosfonaii prezint anitate nalt pentru asigurndu-se obligatoriu protecia cu oruri cu esutul osos. plumb. Absorbia medicamentului este redus, mai puin de 1% din doza total fiind disponibil. Sindromul de compresie a venei cave in- Cantitatea absorbit, dei redus, are un efect ferioare puternic asupra turnover-ului osos. Tratamentele stomatologice n trimestrul al III-lea se vor face n poziie: eznd semi-eznd decubit lateral stng. Decubitul dorsal va evitat, datorit riscului apariiei sindromului de compresie a venei cave inferioare: hipotensiune cu tahicardie reex. Compresia venei cave inferioare se manifest clinic prin: paloare transpiraie ameeal senzaie acut de lips de aer hipotensiune puls accelerat. Fr o atitudine terapeutic adecvat, evoluia este spre oc, nsoit de hipoxie fetal. Schimbarea poziiei n decubit lateral stng face ca simptomatologia descris s dispar n cteva minute. Terapia cu bifosfonai a fost indicat ntr-o serie de afeciuni asociate cu tulburrile metabolice osoase: osteoporoz mielom multiplu metastaze osoase osteolitice hipercalcemia malign boala Paget osteogenesis imperfecta. Primele cazuri de osteonecroz mandibular au fost observate n 2003 la pacienii aai n tratament cu acid zoledronic (Zometa) i pamidronat (Aredia). Acidul zoledronic i pamidronatul sunt bifosfonai administrai intravenos utilizai, pentru tratamentul hipercalcemiei, mielomului multiplu, metastazelor osoase. Studiile clinice au dovedit c majoritatea cazurilor de osteonecroz mandibular asociat bifosfonailor au fost diagnosticate dup intervenii stomatologice, cum ar extracia dentar.

9. Atitudinea fa de te-rapia cu bifosfonai n medicina dentar

n 2006, au fost raportate primele cazuri de osteonecroz mandibular asociat bifosfonailor Bifosfonaii sunt compui biologici derivai la pacienii aai n tratament pe cale oral pendin pirofosfai, produi ai metabolismului ATP, tru terapia osteoporozei. fr aciune biologic, datorit inactivrii enzimatice. Pn la ora actual nu s-a stabilit substratul Substituirea unui atom de oxigen cu un morfopatologic al osteonecrozei mandibulare atom de carbon duce la formarea moleculei de dup utilizarea bifosfonailor. bifosfonat, rezistent la metabolizri enzimatice (pirofosfataz).

ghid chirurgie

2012

31

Bifosfonai utilizai la ora actual


DENUMIRE COMERCIAL PRODUCTOR SUBSTAN ACTIV

medicamente sunt administrate pe scar foarte larg.

Cu administrare oral
Actonel Procter & Gamble Pharmaceuticals, Cincinnati/ Sano-Aventis Group, New York Roche Pharmaceuticals, Basel, Elveia/GlaxoSmithKline, Philadelphia Merck & Co., Whitehouse Station, New Jersey Risedronat

Bonviva

Ibandronat

Fosamax

Alendronat

Cu administrare oral
Aredia Novartis, East Hanover, New Jersey Schering AG, Montville, New Jersey Novartis Pamidronat

Bonefos

Clodronat

Zometa

Acid zoledronic

Simptome clinice ale osteonecrozei mandibulare asociate bifosfonailor Simptomele clinice obinuite ale osteonecrozei mandibulare asociate bifosfonailor includ: durerea inflamaia prilor moi infecia mobilitate dentar expunerea osului. Simptomele pot aprea spontan n os sau, cel mai frecvent, la nivelul alveolei postextracionale. Osteonecroza mandibular asociat bifosfonailor poate rmne asimptomatic timp de sptmni sau luni i poate deveni evident doar dup identicarea osului expus la un exa-men clinic de rutin. n unele cazuri, simptomele osteonecrozei mandibulare asociate bifosfonailor pot mima leziunile dento-parodontale. n acest caz, dac pacientul primete tratament cu bifosfonai, osteonecroza mandibular asociat bifosfonailor trebuie considerat ca posibil diagnostic chiar i n absena osului expus.

Pe baza informaiilor disponibile n momentul de fa, riscul de apariie al osteonecrozei mandibulare asociate bifosfonailor este mai mare pentru pacienii cu tumori maligne tratai cu bifosfonai administrai intravenos dect pentru pacienii care primesc tratament cu bifosfonai administrai oral. Factorii de risc pentru osteonecroza mandibular asociat bifosfonailor nu au fost nc identicai; totui potenialul de antiresorbie osoas al medicamentului utilizat ar putea juca un rol important. Chiar dac riscul de apariie al osteonecrozei este foarte sczut la indivizii care primesc tratament cu bifosfonai administrai oral, aceste

Principii terapeutice Dei exist recomandri formulate de Asociaia American a Chirurgilor Oro-MaxiloFaciali (AAOMS) pentru managementul stomatologic al pacienilor care primesc tratament cu bifosfonai administrai intravenos, pentru managementul pacienilor care primesc tratament cu bifosfonai administrai oral nu exist linii directoare specice. Se recomand procedurile chirurgicale conservative, respectarea cu strictee a regulior de asepsie i antisepsie, i antibioterapia adecvat.

32

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

Este recomandat examinarea clinic i radiologic minuioas la toi pacienii care urmeaz s nceap tratament cu bifosfonai administrai oral (sau ct mai repede posibil dup nceperea tratamentului). Medicul dentist trebuie s informeze pacientul care primete bifosfonai asupra urmtoarelor aspecte: exist un risc relativ redus de apariie al osteonecrozei mandibulare asociate bifosfonailor exist modaliti de reducere a riscului, dar nu de eliminare a acestuia o bun igien oral mpreun cu o controlul stomatologic periodic sunt metode eciente pentru a reduce riscul nu exist tehnici de diagnostic care s identice persoanele cu risc crescut a osteonecrozei mandibulare asociate bifosfonailor. De asemenea, pacientul trebuie informat asupra: necesitii tratamentului stomatologic alternativelor terapeutice corelaia ntre orice tratament i riscul de apariie al osteonecrozei mandibulare asociate bifosfonailor alte riscuri asociate cu diferitele opiuni de tratament riscul legat de temporizarea tratamentului. Osteonecroza mandibular asociat bifosfonailor poate aprea spontan e datorit unor leziuni dento-parodontale preexistente, e secundar tratamentului stomatologic, e spontan. Prin urmare, pacienii care primesc bifosfonai trebuie instruii s ia legtura cu medicul dentist dac apar orice fel de suspiciuni. n general, tratamentul stomatologic de rutin nu trebuie modicat doar pe baza existenei tratamentului cu bifosfonai. Posibilii factori de risc pentru osteonecroz

mandibular asociat bifosfonailor care trebuie luai n consideraie sunt: utilizarea concomitent a terapiei hormonale utilizarea concomitent a corticoizilor vrsta naintat utilizare prelungit a bifosfonailor. nainte de a se supune oricrei proceduri invazive ce implic manipularea osului sau periostului, pacienii trebuie informai din nou despre implicaiile tratamentului cu bifosfonai i riscul de apariie al osteonecrozei mandibulare asociate bifosfonailor. Cnd planul de tratament impune instrumentarea osului i/sau a periostului, medicul dentist trebuie s limiteze intervenia terapeutic mai nti pe o singur unitate dentar, dac este posibil. Ulterior, trebuie lsat o perioad de recuperare de minim 3 luni cu meninere sub observaie i administrearea de antiseptice, nainte de a trata ali dini. Se recomand ca timp de 3 luni postoperator s se utilizeze clorhexidin de dou ori pe zi, deoarece majoritatea cazurilor de osteonecroz mandibular asociat bifosfonailor apar ntr-un interval de 3 luni dup o procedur stomatologic). Dac dup 3 luni evoluia este favorabil, intervenia poate extins pe mai multe uniti dentare, urmnd o monitorizare riguroas. n momentul de fa exist un numr limitat de date referitoare la efectele inserrii implanturilor la pacienii care iau bifosfonai. Pacientul ar putea avea un risc crescut de apariie a osteonecrozei mandibulare asociate bifosfonailor cnd este necesar inserarea unor implanturi multiple sau regenerare direcionat a osului pentru mrirea crestei alveolare deciente nainte de introducerea implanturilor. nainte de inserarea implanturilor, medicul

ghid chirurgie

2012

33

dentist i pacientul trebuie s discute riscurile, trarea de antibiotice prolactice timp de 1-2 zile beneciile i tratamentele alternative care pot in- nainte de procedur. clude, dar nu sunt limitate la tratamentul parodontal, endodontic sau protetic non-implantar. ANTIBIOTIC MOD DE ADMINISTRARE n situaiile n care tratamentul conservator al afeciunilor dento-parodontale a euat, Pacieni fr aler- Amoxicillina 500 miligrame de 3 ori pe zi timp de intervenia chirurgical este singura alternativ. gie la peniciline 14 zile Pacienii care primesc bifosfonai i urmeaz s Pacieni alergici la Clindamicin sau 300 mg de 3 ori suporte proceduri chirurgicale invazive, trebuie peniciline Azitromicin pe zi timp de informai de riscul de apariie al osteonecrozei 14 zile mandibulare asociate bifosfonailor. 250 mg o dat pe
zi timp de 10 zile

Trebuie luate n calcul planuri de tratament alternative: Tratamentul endodontic este preferabil tehnici endodontice (n loc de extracie) protezarea cu puni sau proteze pariale (n interveniilor chirurgicale dac un dinte poate salvat. Instrumentarea dincolo de apex nu este loc s se utilizeze reconstrucia cu implanturi). recomandat. Procedurile chirurgicale asociate terapiei endodontice trebuie s e ghiDac sunt necesare extraciile sau interveniile date de aceleai recomandri utilizate pentru chirurgicale pe os, cnd este posibil trebuie luate orice procedur de chirurgie oro-maxilo-facial n considerare tehnici chirurgicale conservative. Suplimentar, imediat nainte i dup proce- descris mai sus.
durile chirurgicale care implic osul, pacientul trebuie cltit uor cu o soluie cu clorhexidin. De obicei, clorhexidina se utilizeaz de dou ori pe zi timp de 2 luni dup operaie. Aceast perioad poate prelungit pe baza evoluiei. Pentru procedurile care implic manipularea extins a osului pot utilizate prolactic antibiotice n timpul fazei de vindecare a plgilor: extracii intervenii de chirurgie parodontal sinus lifting. Utilizarea antibioticelor n scop prolactic depinde de particularitile cazului, incluznd factori de risc concomiteni (utilizarea prelungit a bifosfonailor, vrsta naintat, utilizarea concomitent de estrogeni sau glucocorticoizi). n unele situaii, se poate institui adminis-

34

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

ghid chirurgie

2012

35

MINIMALIZAREA RISCURILOR N TRATAMENTUL AFECIUNILOR OBSTRUCTIVE ALE GALNDELOR SALIVARE PRIN METODE MINIM-INVAZIVE
corpii strini De-a lungul ultimilor 15 ani, interesul cresDe asemenea, se indic pentru tratamentul locut pentru tratamentul chirurgical minim invaziv i progresele tehnologice au permis punerea cal al: afeciunilor inamatorii (parotiditele cronice la punct a unor metode terapeutice adresate recurente) afeciunilor obstructive ale glandelor salivare: afeciunilor salivare autoimune. litiaza stenozele ductale. Nu n ultimul rnd, n cazul eecului uneia dintre tehnicile de mai sus indiferent de cauAceste metode includ: litotriia extracorporal za obstruciei, injectarea de toxin botulinic sialoendoscopia n parenchimul glandelor salivare, utiliznd ul litotriia intra-corporal cu laser trasonograa color Doppler, ar trebui luat n sialendoscopia intervenional consideraie naintea alegerii metodei radicale. ablaia calculilor submaxilari/parotidieni Dimensiunea medie a calculilor submandibuasistat video lari este de 7,3 mm, dei se descriu cazuri de peste terapia cu toxin botulinic. 7 cm. Majoritatea calculilor se localizeaz n 1/3 Tratamentul chirurgical convenional are o distal a ductului sau la nivelul hilului glandei; rat de success de 80%, reducnd necesitatea calculii intraglandulari sunt rari. interveniei radicale la 3%, fapt ce justific utiDiagnosticul se pune n mod curent pe balizarea n asociere a acestor metode, n ciuda za radiograei, care nu poate evidenia calculii faptului c sunt tehnici cronofage i scumpe. radiotranspareni, a celor intraglandulari sau a n ceea ce privete tratamentul anomaliilor celor cu dimensiuni reduse n aprox. 20% dintre canaliculare, de tipul stricturilor i a curburilor, cazuri. Utilizarea CT este limitat de faptul c unii radiologia intervenional asociat ductoplastiei calculi pot scpa seciunilor i nu se pot localiza cu balona controlat uoroscopic pare a cea cu precizie la nivelul ductului. Ecograa Doppler mai abil metod, n ciuda expunerii la radiaii paote uneori util n diagnosticul sialolitiazei. ioni-zante. Sialendoscopia constituie cea mai Ecograa reprezint la ora actual metoda de bun metod terapeutic pentru toate cauzele prim alegere, evideniind calculi intraductali, pumobile intra-luminale ale obstruciilor ductale, ternic mineralizai, cu diametrul de minim 1,5 mm, aa cum sunt: cu o acuratee de 99%. microlitiaza, Sialendoscopia pune la dispoziie instru dopurile de mucus mentar adecvat canalelor Stenon (0.5-1.4 mm),

36

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

sau Wharton (0,-1.5 mm), permind practic explorarea ntregului sistem ductal la majoritatea pacienilor. Stricturile i curburile reprezint a doua cauz de sialadenite obstructive, i spre deosebire de litiaz afecteaz predominant ductul Stenon. Stenozele apar la aprox. 23-30% dintre cazurile de parotidite cronice i n 3% dintre tumefaciile cronice ale glandei submandibulare. Alte anomalii anatomice: canale accessorii, pseudo-sncterele localizate n apropierea papilei ductului Wharton sau posterior n ductul Stenon, evaginrile intraductale, etc.. Stricturile apar de regul post-infecii sau post-traumatic, ind descrise i leziuni congenitale (vezi cazurile de parotidite cronice bilaterale).

Dezavantajul major este dat de faptul c pot rmne fragmente reziduale de calculi, ce nu pot eliminai, i care devin miezul formrii unui nou calcul. Astfel, litotriia elimin complet calculii parotidieni n 35%-65% din cazuri, respective 30%40% pentru calculii submandibulari.

Factori favorabili pentru litotriie: calculi parotidieni; calculi intraductali/intraglnadulari submandibulari calculi < 7 mm, vrsta < 45 de ani, maxim 2000 de ocuri Efecte secundare ale litotriiei: durerea local, tumefacia glandei, hemoragia ductal, echimoze.

de:

Alte cauze de obstrucie sunt reprezentate

dopurile de mucus, corpii strini, Sialoendoscopia diagnostic compresiunea tumoral/adenopatii, polipii intraductali, Unica contraindicaie este dat de prezena esutul de granulaie asociat sindromului obstruciei distale a ductului. Sjgren, radioterapia pentru tumori de tiroid. Complicaii: tumefacii, datorate irigrii cu ser fiziologic, Litotriia extracorporal stricturi ductale, perforaii, Conul sursei generatoare de unde electromagne fracutrarea instrumentarului (sonda basket), tice are un diametru de 2.4 mm permind tratamen infecii, tul calculior cu diametru 2.4 mm. Frecvena utilizat parestezie, variaz de la 0.5 la 2 Hz, cu un maxim de 4000 de unde formarea de ranule, administrate/edin. hemoragie. Contraindicaii: n cazul stricturilor severe se recomand calculi cu diametru < 2 mm sau care nu pot balonaul cu diametru < 1 mm (2.5-3 Fr), umflat evideniai echograc la 18 Bar timp de 90 sec., pn la maxim 3 mm. stenoza complet distal a ductului Injectarea intraductal de hidrocortizon i sialadenita acut aplicare stenturilor pot de asemena utilizate. inflamaii cervico-faciale Rata de success a procedurii este de 80%. stimulator cardiac/pacemaker.

ghid chirurgie

2012

37

parotidieni sau a celor localizai posterior n ductul parotidian, cu obstrucie proximal a Indicaii: calculii mobili, localizai n poriunile ductului. mijlocie i proximal ale ductului Wharton i Contraindicaii: Stenon. Rata de succes: 40% -100%. stenoze localizate mai profund de 6 mm de tegument. Cauzele eecurilor: Rata de success a metodei este de peste 90% imposibilitatea localizrii calculului n cazul calculilor parotidieni. calculi inclavai.

Sialendoscopia intervenional

Complicaii posibile: tumefacia glandei infecii blocarea basketului stenoze.


Ablaia prin abord trans-oral al calculior submandibulari Reprezint tratamentul de elecie al calculilor situai profund hilar, xai n peretele ductal, cu diametrul de cel puin 8 mm. Unica contraindicaie este limitarea deschiderii gurii. Rata de success este cuprins ntre 80% i 90%

Complicaii: tumefacii i parestezia tegumentului periauricular infecii stricturi leziuni ale sistemului ductal.
Terapia cu toxin botulinic

A fost propus recent pentru tratamentul afeciunilor caracterizate de creterea uxului salivar (sialoree) sau n stulele salivare Mecanismul este reprezentat de denervarea chimic selectiv prin blocarea eliberrii neurotransmitorilor la nivelul plcilor parasimpatice de la nivelul glandelor salivare, reducnd astfel secreia salivar, evitnd xerostomia Complicaii posibile: deoarece se menine secreia salivar bazal anestezia vrfului limbii (reglat de ci adrenergice,simpatice). edemul planeului oral Injectarea de toxin a fost utilizat i n cazul leziuni ale nervului lingual sialocelului i al parotiditei cronice. formarea de ranule Injectarea se face sub electromiograf sau stricturi sub echo Doppler, pentru a evita ptrunderea infecii intravascular a toxinei. recidive. Complicaia posibil este pareza tranzitorie a Ablaia calculilor parotidieni/submandibu- buzei superioare. Eciena metodei este limitat la 3-4 luni, o a lari asistat endoscopic doua injectare fiind posibil la 4-7 luni de la priConst n extinderea diseciei sub control en- ma administrare. doscopic; tehnica cervico-facial este indicat n cazul calculilor inclavai sau intraparenchimatoi

38

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

ghid chirurgie

2012

39

MINIMALIZAREA RISCURILOR COMPLICAIILOR SINUZALE ALE LEZIUNILOR DENTO-PARODONTALE N CABINETUL DE MEDICIN DENTAR
Sinuzita maxilar de cauz dentar reprezint o afeciune relativ frecvent n patologia stomatologic, impactul simptomatologiei rinosinuzale asupra calitii vieii ind deosebit. Din punct de vedere anatomic, sinusul maxilar reprezint o cavitate pneumatic situat n corpul osului maxilar i, inconstant, n procesele acestuia. Considerat o anex a foselor nazale, sinusul maxilar comunic cu cavitatea nazal la nivelul peretelui intersinonazal printr-un oriciu ovalar care se deschide n meatul mijlociu, care servete drenajului fiziologic al sinusului maxilar. Sinusul maxilar are un rol important n respiraie, contribuind la nclzirea, umidierea i ltrarea aerului inspirat, precum i la reglarea presiunii intranazale. Mucoasa care acoper pereii sinuzali este de tip respirator, format dintr-un epiteliu cilindric pluristraticat, cu cili, care are rolul de a evacua mucusul i secreiile sinuzale, prin ostium, n meatul mijlociu. Aceast mucoas este susceptibil patologiei infecioase, alergice i tumorale. Prin podeaua sinusului, care corespunde procesului alveolar maxilar, antrul are raporturi anatomice de vecintate cu dinii laterali ai arcadei superioare. Variabilitatea acestor raporturi depinde de mrimea sinusului maxilar, de lungimea rdcinilor dentare i de nlimea proceselor alveolare. Astfel, din punct de vedere anatomoclinic, trebuie avut n vedere raportul dintre apexurile dentare i sinusul maxilar, n funcie de dinii implicai; dinii cu raport sinuzal sunt, n ordinea descresctoare a frecvenei implicrii acestora n patologia sinuzal: molarul 1, molarul 2, premolarul 2, molarul 3, premolarul 1 i mai rar caninul.

Sinuzita maxilar de cauz dentar


Etiopatogenie Sinuzita maxilar de cauz dentar este cea mai frecvent afeciune sinuzal rezultat n urma interaciunilor patologice dintre structurile dento-parodontale nvecinate i sinusul maxilar. Aceasta nu se ntlnete niciodat la sugari, este rar la copii i tineri, ind prezent de obicei la aduli. Acest lucru se explic prin faptul c, la natere, sinusul maxilar este o cavitate de mici dimensiuni, situat ntre orbit i mugurii dentari, iar la copii i tineri, dei sinusul maxilar se dezvolt i se pneumatizeaz, dinii sunt situai la distan relativ mare de podeaua sinusului. n schimb, la aduli, dimensiunea subantral se micoreaz, totodat crescnd incidena complicaiilor dento-parodontale. Sinuzita maxilar de cauz dentar are o inciden relativ crescut n rndul populaiei generale, avnd n vedere multiplii factori cauzali, la care se adaug i o serie de factori favorizani de ordin local sau general.

40

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

Factorii favorizani ai sinuzitei maxilare de cauz dentar pot : Factori locali: inflamaia cronic sau afeciuni alergice ale mucoasei rino-sinuzale; obstrucia ostiumului din meatul nazal mijlociu, prin mecanism: inamator (edemul mucoasei) mecanic (polipi sinuzali, deviaie de sept); scderea motilitii ciliare, simultan cu creterea secreiei de mucus; Factori generali: diminuarea rezistenei generale a organismului fa de infecii infecie HIV tumori maligne fumatul i expunerea la mediu cu noxe;
Factorii determinani: Sunt legai de patologia dinilor cu raport sinuzal i a osului alveolar de la acest nivel, inclusiv n urma accidentelor i complicaiilor unor tratamente stomatologice: a. Afeciuni dento-parodontale ale dinilor sinuzali: parodontita apical acut sau cronic a dinilor sinuzali; chisturi radiculare suprainfectate; parodontopatii marginale cronice profunde cu pungi parodontale adnci de la nivelul premolarilor i molarilor superiori; osteita procesului alveolar; complicaii infecioase ale incluziei molarului de minte superior sau caninului superior; chisturi foliculare suprainfectate.

raport sinuzal materialul de obturaie constituie un corp strin la nivelul sinusul maxilar obturaii de canal incomplete sau lipsa obturaiilor de canal la dinii stlpi ai unor lucrri protetice vechi favorizeaz apariia parodontitelor apicale cronice i ulterior dezvoltarea unui chist de maxilar cu evoluie sinuzal;

Accidente i complicaii ale extraciei dentare: comunicare oro-sinuzal neobservat comunicare oro-sinuzal incorect tratat chiuretaj intempestiv mpingerea unei rdcini n sinusul maxilar n timpul extraciei dentare mpingerea molarului de minte superior n sinusul maxilar n timpul odontectomiei. Eecuri n implantologia oral: inserarea unor implanturi endoosoase necorelate cu dimensiunea subantral, care efracioneaz mucoasa sinuzal; erori de indicaie n sinus lifting. erori de tehnic chirurgical n sinus lifting Anatomie patologic Din punct de vedere anatomo-patologic, sinuzitele maxilare de cauz dentar sunt afeciuni inamatorii i infecioase ale mucoasei sinusului maxilar, fr leziuni osoase subiacente, i se mpart n dou categorii:

Sinuzita maxilar acut

Procesul inamator al mucoasei sinuzale trece prin trei faze succesive: Eecuri ale tratamentelor endodontice: congestiv obturaii de canal cu depire la un dinte cu

ghid chirurgie

2012

41

cataral supurat. Modicrile constau n: tumefacia mucoasei sinuzale dispariia cililor descuamarea celulelor epiteliale apariia exulceraiilor hipersecreia celulelor seroase i mucoase hiperemie edem inltrat inamator al corionului, cu acumularea de exsudat n sinus. n lipsa tratamentului adecvat, sinuzita cataral evolueaz spre forma supurat.

Forme clinice Din punct de vedere anatomo-clinic, sinuzitele maxilare de origine dentar se clasic n acute i cronice. O entitate aparte este reprezentat de comunicarea oro-sinuzal.
a. Sinuzita maxilar acut de cauz dentar Prezint un tablou clinic specic, cu un debut relativ brusc i se manifest prin semne i simptome sugestive, majore i minore.

Acest tipar evolutiv este caraterizat prin: accentuarea tumeerii mucoasei apariia de leziuni inamatorii profunde ale celorlalte straturi formarea de esut de granulaie apariia exsudatului sero-purulent sau purulent care se acumuleaz n sinus.

Sinuzita maxilar cronic


n funcie de localizare, poate : parial, localizat numai la mucoasa planeului sinuzal total, cuprinznd ntreaga mucoas sinuzal. Principalele modicri patologice constau n: alterarea profund a mucoasei sinusului hiperplazia mucoasei ngroarea neuniform a mucoasei apariia de formaiuni polipoide i chistice care reduc mult cavitatea sinuzal formarea de secreie purulent consistent, fetid.

Semne clinice majore: Semne obiective: durere unilateral localizat la nivelul etajului mijlociu al feei iradieri n regiunea orbital, frontotemporal, occipital exacerbat de poziia decliv a capului; obstrucie nazal; rinoree purulent anterioar sau posterioar unilateral decelat anamnestic obiectivat la examenul clinic febr. Semne subiective: senzaie de plenitudine sau presiune n regiunea genian presiunea digital exercitat pe peretele antero-lateral al sinusului este dureroas cacosmie subiectiv hiposmie sau anosmie. Semnele clinice minore: Semne obiective: dureri dentare

42

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

uneori cefalee matinal; uneori cu caracter pulsatil rinoree localizate de obicei la nivelul unui pre anterioar i/sau posterioar molar sau molar superior, sau al unei alveole unilateral postextracionale muco-purulent palparea anului vestibular superior este iritaie faringian dureroas n fosa canin i n dreptul dintelui sau laringite recidivante (disfonie la trezirea din al alveolei cauzale; tegumente geniene moderat tumefiate i somn) obstrucie nazal congestionate, dureroase la presiune tuse iritativ stare general alterat halen fetid inapeten stare general nealterat curbatur refluarea lichidelor pe nas, dac exist halitoz comunicri oro-sinuzale. tuse. Semne subiective: Examenele complementare otalgie senzaie de presiune auricular oboseal. 1. Rinoscopia anterioar n sinuzita maxilar acut se deceleaz unib. Sinuzita maxilar cronic de cauz lateral prezena de puroi la nivelul meatului mijlociu. Mucoasa din meatul mijlociu este dentar edemaiat, tumeat. Este forma clinic cel mai frecvent ntlnit. Se poate instala de la nceput sub aceast form, datorit prezenei leziunilor dento-paro2. Diafanoscopia (transiluminarea) dontale cronice sau comunicrii oro-sinuzale, sau Este nespecic n sinuzitele acute i arat poate rezultatul cronicizrii sinuzitei maxilare transparena sczut a sinusului n caz de empiem acute. (semnul Heryng). Pentru a o putea cataloga drept cronic, duran cazul sinuzitei cronice, diafanoscopia arat ta unei suferine sinuzale trebuie s e mai mare opacierea sinusului afectat. de 3 luni. 3. Radiograa standard pentru sinusurile anterioare ale feei (SAF) Semnele clinice: durere Are valoare orientativ n sinuzita acut: uoar jen dureroas n zona sinusului aspectul radiologic fiind nespecific afectat uneori discret radioopacitate unilateral, exacerbat n poziia decliv a capului datorat reaciei inamatorii a mucoasei sinuzale matinal nivel lichidian n sinusul maxilar, cu prezena ameliorare temporar n cursul zilei liniei aer-uid (nivelul hidro-aeric), mai ales n ca-

ghid chirurgie

2012

43

contur neregulat i cu aspect hiperdens. zul radiograilor efectuate n ortostatism. n sinuzita maxilar cronic, se constat: 6. Examenul RMN opacifierea unilateral a sinusului, care este mai puin intens central i mai marcat la perin sinuzita maxilar acut: ferie, de-a lungul pereilor mucoasa sinuzal apare captant dup ad se observ dimensiunea, forma i prelungiri- ministrarea de substan de contrast le sinusului coninutul lichidian apare necaptant, situat se identific eventuala afectare a celorlalte decliv. sinusuri paranazale uneori liza pereilor osoi. 7. Puncia sinusului maxilar n sinuzita maxilar acut se evideniaz 4. Radiograile dentare (retroalveolare, or- prezena puroiului. topantomograma) n sinuzitele maxilare cronice, dac nu se aspir puroi, se va introduce ser ziologic n siAceste investigaii pun n eviden: raporturile de vecintate ale dinilor cu si- nus, lichidul de spltur ieind tulbure, uneori cu membrane inamatorii. nusul maxilar modificrile peretelui alveolo-sinuzal 8. Endoscopia sinuzal (sinusoscopia) prezena leziunilor periapicale Are cert valoare diagnostic, pe baza acestui prezena pungilor parodontale profunde prezena chisturilor sau tumorilor cu examen minim invaziv putndu-se realiza o stadializare corect a afeciunii. evoluie n sinusul maxilar prezena corpilor strini intrasinuzali. 9. Examenul bacteriologic al puroiului i antibiograma 5. Tomograa computerizat Orienteaz conduita terapeutic. Germenii microbieni cel mai frecvent prezeni n sinuzita maxilar acut: mucoasa sinuzal apare congestionat, ntr-o sinuzit maxilar de cauz dentar sunt de obicei anaerobi, ceea ce confer secreiilor un ngroat, hiperdens coninutul lichidian caracteristic apare pronunat caracter de fetiditate. hipodens 10. Examenele de laborator se pereii osoi sinuzali sunt nemodificai. evideniaz: leucocitoz n sinuzita maxilar cronic: creterea VSH. mucoas sinuzal cu aspect inflamator i ngroat dispoziie tipic n chenar, paralel cu Diagnostic pozitiv pereii sinuzali Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare de pereii osoi sinuzali pot aprea ngroai, cu cauz dentar se bazeaz pe semnele clinice descri-

44

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

se anterior, ndeosebi pe triada durere cacosmie rinoree purulent unilateral, coroborate cu rezultatele examenelor complementare i ale evalurii dento-parodontale.

hipoestezie pe teritoriul nervului infraorbitar. - nevralgia de nerv infraorbitar - algii vasculare ale feei; - sinuzita hematogen n cursul febrelor eruptive.

Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial al sinuzitei maxilare acute odontogene include urmtoarele afeciuni: - sinuzita acut rinogen: debuteaz mai frecvent consecutiv unei rinite acute de regul este bilateral; anamnestic se identic pusee de reacutizare a unor infecii sinuzale maxilare cronice; - rinita purulent secundar se manifest unilateral apare n prezena unei rinolitiaze sau a unui corp strin - abcesul spaiului genian exist o leziune dento-parodontal cauzal; apar semne de inamaie acut att la nivelul tegumentelor, ct i la nivelul mucoasei orale; nu apare rinoree muco-purulent. - chisturile de maxilar n faza de suprainfecie deformarea reliefului facial este relatat n anamnez rinoreea este absent; radiologic se observ prezena unui chist inamator sau de dezvoltare; uneori, procesul infecios poate cuprinde i sinusul maxilar ! - osteomielita de maxilar starea general este alterat fenomene inamatorii acute localizate la nivelul vestibulului bucal i n prile moi geniene; prezena stulelor; mobilitate dentar;

Sinuzita maxilar cronic de cauz dentar trebuie difereniat de: - sinuzita cronic rinogen apare frecvent consecutiv unor pusee inamatorii rino-sinusale acute repetate; de obicei se manifest bilateral; nu se identic un factor cauzal dentar. - sinuzita maxilar fungic simptomatologie clinic asemntoare; elementul caracteristic este observat prin examen CT, care pune n eviden prezena calcicrilor difuze, liniare sau nodulare; examenul microbiologic este orientativ; diagnosticul de certitudine este histopatologic. - sinuzita maxilar alergic are caracter sezonier identicarea alergenului cauzal precizeaz diagnosticul. - chistul mucos intrasinuzal (chistul de retenie, mucocelul) este oligo- sau asimptomatic, ind descoperit accidental; uneori, poate produce dureri cu caracter de hemicranie radiologic, are imaginea tipic de soare care rsare; rar impune extirparea. - chisturile maxilarelor (chistul radicular, folicular, rezidual etc.), dezvoltate n vecintatea sinusului simptomatologia local este caracteristic

ghid chirurgie

2012

45

examenul radiologic precizeaz diagnosticul; puseele infecioase repetate pot ntreine o sinuzit maxilar cronic. - tumorile maligne de maxilar (mezo- i suprastructur) pot mbrca n faza de debut un aspect clinic asemntor cu cel al unei sinuzite maxilare cronice. - sinuzitele maxilare specice (tuberculoas, luetic, actinomicotic) sunt foarte rar localizate la nivelul sinusului maxilar; testele de laborator specice precizeaz diagnosticul de certitudine. - sinuzita consecutiv fracturilor de maxilar se asociaz hematomul intrasinuzal suprainfectat; poate aprea n prezena unui corp strin.

Principii de tratament a. Tratamentul prolactic: depistarea precoce i tratamentul corect al leziunilor dento-parodontale ale dinilor sinuzali evitarea accidentelor extraciei dentare evitarea accidentelor la inserarea implanturilor dentare. b. Tratamentul curativ: ndeprtarea factorului cauzal instituirea unui tratament medicamentos sau/i chirurgical, n funcie de: situaia clinic evoluia bolii.

Tratamentul sinuzitei maxilare acute de cauz dentar Tratamentul sinuzitei maxilare acute presupune cteva obiective: ndeprtarea factorului cauzal asigurarea drenajului sinuzal Evoluie i complicaii tratament medicamentos: Sinuzita maxilar de cauz dentar se poate combaterea infeciei complica cu urmtoarele entiti: combaterea inamaiei sinuzale. propagarea infeciei la nivelul celorlalte sinusuri paranazale (pansinuzit); ndeprtarea factorului cauzal osteita pereilor sinuzali Se refer de cele mai multe ori la ndeprtarea osteomielita maxilarului focarelor infecioase de la nivelul dinilor cu ra exteriorizarea procesului supurativ la nivelul port sinuzal, atitudinea terapeutic putnd : prilor moi perimaxilare, cu apariia unor abcese radical ale spaiilor fasciale nvecinate: extracia dentar abcesul orbitei, odontectomia molarului de minte sau abcesul fosei infratemporale, caninului inclus abcesul genian. chistectomie nevralgii infraorbitare conservatoare boala de focar tratament endodontic faringite, laringite/traheite rezecie apical. tulburri digestive, prin ingestia secreiei Ori de cte ori tratamentul se efectueaz doar purulente. pentru afeciunea sinuzal, fr ndeprtarea cauzei,

46

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

Se indic atunci cnd secreia purulent exist premise de eec. n acest sens este obligatorie colaborarea abundent persist peste 7 zile, chiar n condiiile interdisciplinar medic dentist-chirurg OMF- administrrii tratamentului medicamentos (decongestiv, antiinamator, antibiotic). medic ORL. Pe lng posibilitatea lavajului sinuzal, sinusoscopia are i avantajul evalurii modificrilor Asigurarea drenajului sinuzal mucoasei sinuzale. Se poate realiza prin: administrare de decongestive nazale Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de pot utilizate 7 10 zile n scopul decongestionrii mucoasei, cu favorizarea drena- cauz dentar jului sinuzal. Presupune urmtoarele etape obligatorii: puncie sinuzal ndeprtarea factorului cauzal sinusoscopie tratament medicamentos obiectivele tratamentului medicamentos i Tratamentul medicamentos substanele administrate sunt aceleai ca i n cazul sinuzitei maxilare acute. Obiectivele acestuia constau n: tratament chirurgical - cura radical a si restabilirea drenajului sinuzal i aerarea nusului maxilar cavitii sinuzale vizeaz ndeprtarea n totalitate a mucoa administrare de decongestive nazale sei sinusului maxilar, inamat ireversibil, asigu combaterea infeciei rnd un drenaj eficient al cavitii sinuzale. antibioterapie tratamentul antibiotic se face n funcie de Comunicarea oro-sinuzal prevalena actual a rezistenei bacteriene la antibiotice se poate ncepe cu antibioterapia empiric, Reprezint o soluie de continuitate ntre cu antibioticul sau asocierea de antibiotice presu- cavitatea oral i sinusul maxilar. Localizrile cele puse a avea spectrul cel mai larg. mai frecvente sunt la nivelul: ulterior este recomandabil prescrierea anti crestei alveolare (fistule joase) bioticului pe baza rezultatului antibiogramei vestibul (fistule nalte) durata antibioterapiei este de 7-14 zile bolta palatin. nu se recomand diminuarea dozelor sau ntreruperea tratamentului la ameliorarea simpEtiopatogenie tomelor se produc cel mai frecvent n timpul combaterea inflamaiei i a durerii extraciei dinilor cu raport sinuzal, acestea repre terapie cu antiinflamatoare nesteroidiene i/ zentnd un factor etiologic important n apariia sau analgetice sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar. corticoterapia topic. frecvena crescut a etiologiei postexPuncia sinuzal i sinusoscopia tracionale n apariia comunicrilor oro-sinuzale

ghid chirurgie

2012

47

se datoreaz n primul rnd unor factori anatomici specici de la acest nivel deschiderea accidental a sinusului maxilar se datoreaz de cele mai multe ori absenei sau interpretrii eronate a examenului radiologic preextracional o alt cauz este reprezentat de practicarea unor manevre chirurgicale intempestive n extracia dentar (manevre de for cu instrumentarul de extracie, lipsa opiunii pentru alveolotomie etc.). traumatismele la nivelul etajului mijlociu al feei interveniile chirurgicale la nivelul procesului alveolar maxilar rezecii apicale chistectomii procese patologice infecioase nespecifice (osteit, osteomielit, necroz osoas etc.) procese patologice infecioase specifice la acest nivel.

explorarea blnd a alveolei cu un stilet butonat evideniaz o senzaie de cdere n gol explorarea trebuie s e ct mai puin traumatizant pentru: a nu mri comunicarea a nu produce infectarea sinusului examinarea dintelui extras relev prezena unui fragment osos ataat la apex, sau, cel mai frecvent, a unui granulom /chist care a erodat peretele sinusului.

b. Comunicarea oro-sinuzal veche (stula) Reprezint o permanentizare a deschiderii sinusului maxilar n cavitatea oral. Const n prezena unui traiect stulos tapetat de epiteliu, care expune sinusul maxilar la ptrunderea germenilor din cavitatea oral, inducnd astfel o sinuzit maxilar cronic. La examenul clinic, se constat: prezena unui orificiu fistulos la nivelul crestei alveolare de multe ori acoperit de esut de granulaie proba Valsalva pozitiv Semne clinice i diagnostic explorarea fistulei cu stiletul butonat duce a. Comunicarea oro-sinuzal imediat (des- la ptrunderea acestuia n plin sinus maxilar tulburri funcionale legate de refluarea chiderea accidental a sinusului maxilar) Apare n timpul extraciei dinilor cu raport lichidelor pe nas tulburri fonatorii sinuzal. simptomatologie asociat sinuzitei maxilare Diagnosticul se realizeaz pe baza cronice. urmtoarelor criterii: hemoragie mai abundent din alveol uneori poate avea aspect aerat Principii de tratament proba Valsalva pozitiv metoda trebuie folosit cu pruden, Comunicarea oro-sinuzal imediat deoarece: se poate infecta sinusul cu ora nazal a. Comunicarea oro-sinuzal rezultat prin se poate lrgi soluia de continuitate a mu- extracia complet a dintelui coasei sinuzale Este necesar diagnosticul imediat i adaptarea

48

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

atitudinii terapeutice n funcie de dimensiunea deschiderii.

Deschiderea sub 2 mm Nu este necesar un tratament chirurgical. Trebuie s se favorizeze doar formarea unui cheag normal, prin recomandarea unor msuri pe care trebuie s le adopte pacientul postextracional, pentru a nu disloca cheagul: evitarea variaiilor presionale intrasinuzale timp de 3-4 sptpmni, prin: evitarea surii nasului evitarea strnutatului evitarea fumatului ingestia lichidelor cu paiul Deschiderea sinuzal de peste 7 mm alimentaia n primele 3 zile va fi lichid sau Se recomand plastia comunicrii ntr-unul semilichid. Este posibil ca n unele cazuri, comunicri sau dou planuri, cu lambou vestibular sau/i paoro-sinuzale mici s rmn nediagnosticate i s latinal. Alegerea tipului de lambou pentru plastia se nchid spontan, prin formarea cheagului, fr comunicrii oro-sinuzale se va realiza n funcie de: alte complicaii. - mrimea i localizarea defectului; - cantitatea i starea esuturilor disponibile; Deschiderea sinuzal de 2-6 mm - opiunea (experiena) chirurgului; Se impune aplicarea unor msuri suplimenta- prezena sau absena diniilor; re pentru meninerea cheagului, care constau n: - prezena lucrrilor protetice xe; sutura margino-marginal a gingivomucoa- edentaii totale sau pariale protezate mobil sei alveolei postextracionale aplicarea supraalveolar a unei mee iodofor- sau neprotezate. mate meninute cu: Plastia comunicrii ntr-un singur plan ligatur de srm n 8 pe dinii vecini Este cea mai folosit n practic. gutier din Stents confecionat extemporaneu plac palatinal acrilic de protecie Se utilizeaz: recomandarea msurilor mpotriva dislocrii lamboul vestibular trapezoidal alunecat cheagului format postextracional, prin: (Moczair), cu baza n fundul de sac vestibular evitarea variaiilor presionale intrasinuzale lamboul dreptunghiular palatinal. timp de 3-4 sptmni, prin: evitarea surii nasului

evitarea strnutatului evitarea fumatului ingestia lichidelor cu paiul alimentaia lichid sau semilichid n primele zile postextracional profilaxia sinuzitei maxilare prin: reducerea edemului mucoasei sinuzale, prin administraera unui decongestiv nazal (pentru a evita obstruarea ostiumului) antibioterapie timp de 5-7 zile: -lactamine cefalosporine macrolide lincomicine.

ghid chirurgie

2012

49

Plastia comunicrii n dou planuri Este mai dificil, dar mai sigur dect cea ntr-un singur plan. Planul sinuzal (profund): rezult prin alunecarea i rsturnarea unei colerete de mucoas vestibular Planul oral (supercial) este reprezentat de un lambou palatinal, de cele mai multe ori cu pedicul posterior. Indiferent de tipul de plastie, postoperator: se recomand tratament antibiotic se administreaz antiinamatoare se recomand indicaiile pentru evitarea variaiilor presionale intrasinuzale. b. Comunicarea oro-sinuzal rezultat n urma mpingerii rdcinii dentare sub mucoasa sinuzal, fr ca aceasta s e perforat Este obligatorie reevaluarea radiologic. Tratamentul const n extracia rdcinii/ rdcinilor mpinse sub mucoasa sinuzal pe cale alveolar lrgit (tehnica Wassmundt), urmat de plastia imediat a comunicrii oro-sinuzale.

Comunicarea oro-sinuzal veche Aceste comunicri oro-sinuzale vechi presupun un sinus maxilar infectat, cu modicri cronice ireversibile ale mucoasei sinuzale, fapt ce determin necesitatea practicrii unei cure radicale a sinusului maxilar, urmat de plastia comunicrii oro-sinuzale, care se va efectua n aceeai edin. Dac plastia comunicrii oro-sinuzale medii sau mari nu s-a realizat imediat postexctracional, se mai poate totui efectua n primele 7-10 zile, dar n aceste situaii este necesar uneori asocierea cu cura radical a sinusului maxilar. Dup acest interval, plastia comunicrii se va temporiza aproximativ 3-4 luni, timp n care comunicarea oro-sinuzal se stabilizeaz. Pn la realizarea acestui deziderat care s permit o plastie n condiii optime, se va aplica o plac palatinal acrilic de protecie, care va favoriza procesul de stabilizare a comunicrii oro-sinuzale.

Intervenia chirurgical va presupune obligac. Comunicarea oro-sinuzal rezultat n ur- toriu cura radical a sinusului maxilar, nsoit de ma mpingerii rdcinii dentare n plin cavi- plastia comunicrii ntr-unul sau dou planuri. tate sinuzal, cu perforarea mucoasei sinuzale Se trepaneaz sinusul la locul de elecie, se ndeprteaz rdcina intrasinuzal i se realizeaz plastia comunicrii ntr-unul sau dou planuri. Dac se constat prezena concomitent a unei mucoase sinuzale modicate, cu aspect inamator cronic, se temporizeaz intervenia i se trimite pacientul ntr-un serviciu specializat de chirurgie OMF pentru realizarea curei radicale a sinusului maxilar.

50

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale

ghid chirurgie

2012

51

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Albu S, Bciu M , Bciu G. Chirurgia sinusurilor paranazale, Editura Medical Universitar Iuliu Ha ieganu Cluj-Napoca, 2007 2. Bucur A. Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facial, vol.I i II Editura Q Med Publishing, 2009 3. Bucur A. Chirurgie oro-maxilo-facial, vol.3, n: Tratat de Chirurgie sub redacia Popescu I, Editura Academiei Romne, 2007 4. Bucur A. (coordonator). Ghid de practic n Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. http://www.ms.ro/documente/Anexa1 - Ghid chirurgie OMF_424_876.pdf 5. Bucur A, Cioac R (coord): Urgene i afeciuni medicale n cabinetul stomatologic. Note de curs. Editura Etna, Bucureti, 2004 6. Burlibaa C. Chirurgie oral i maxilofacial, ediia a II-a, Editura Medical, Bucureti, 2001 7. Cummings CW: Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1998 8. Ellis GL, Auclair PL, Gnepp DR: Surgical pathology of the salivary glands. WB Saunders, Philadelphia, 1991 9. Horch HH. Mund-Kiefer Gesichts Chirurgie. Urban Schwarzenberg 1993. 10. Lore JM, Medina J. An Atlas of Head and Neck Surgery Fourth Edition. Saundres 2005. 11. Malamed SF. Handbook of local anaesthesia, 5th ed. St. Louis, Mosby; 2004. 12. Miloro M, Ghali GE, Larsen P, Waite P. Petersons principles of oral and maxillofacial surgery, Edition 3, Mosby, 1998 13. Navarro Vila C: Tratado de cirugia oral y maxilofacial. Aran Ediciones, Madrid, 2004 14. Peterson L, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 4th Ed. Mosby, 2002 15. Pricop M, Urtil E. Infeciile buco-maxilo-faciale, Editura Helicon, 1994 16. Rotaru A, Bciu G , Rotaru H. Chirurgie Maxilo-facial, vol. I i vol. II, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu, ClujNapoca, 2003 17. Timoca G, Burlibaa C. Chirurgie buco-maxilo-facial, Editura Didactic i Pedagogic, Bucuresti, 1983 18. Voroneanu M, Bucur A, Iordache N, Balan H. Urgente medico-chirurgicale in cabinetul de medicina dentara : Ghid practic de diagnostic si tratament prespitalicesc, Editura Medical, 2011

52

Actualiti n abordarea patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale