Monitorizarea cardiovasculară și consecințele acesteia

în chirurgia dento-alveolară

Autor: m/r Ceaglei Inga

Conducă tor științific:

Cheptă naru Eduard
 Monitorizarea
• Monitorizarea reprezintă observarea atentă a funcţiilor vitale
prin evaluare periodică sau continuă , prin urmă rirea
parametrilor fiziologici prin mă suratori rapide, frecvente şi
reproductibile .
• Scopul monitoriză rii este de recunoaştere şi evaluare a
modifică rilor apă rute pentru instituirea unei terapii prompte si
adecvate de corectare a acestora.

2
• Pacienţii cu afecţiuni cardiace reprezintă o provocare pentru
medicul stomatolog, care trebuie să evalueaze corect starea de
sănătate a individului şi să aprecieze dacă o anumită patologie
constituie sau nu o urgenţă. De asemenea, pacienţii cu afecţiuni
cardiovasculare se pot decompensa hemodinamic foarte uşor în
condiţiile stresului provocat de procedurile stomatologice, astfel
încât personalul medical trebuie obligatoriu instruit să intervină de
urgenţă în situaţii de acest fel.

3
Patologia cardiacă include multiple entitati
clinice,dintre acestea cele mai frecvent
implicate în practica stomatologica find:
 1. Hipertensiunea arterială .
 2. Coronaropatile.
 3. Insuficienta cardiacă .
 4. Aritmiile cardiace.
 5. Valvulopatiile.
4
 Hipertensiunea arterială
• Este un sindrom caracterizat prin creșterea presiunii
arteriale sistolice și a celei diastolice peste valorile
normale. O.M.S. considera valori normale pentru
presiunea arterială maximă 140-160 mmHg
(interpretate în raport cu vâ rsta, sexul și greutatea), iar
pentru minimă 90-95 mmHg.

5
 Hipertensiunea arterială
Conduita în cabinetul de medicina dentară:
• consult cardiologic efectuat înaintea tratamentului stomatologic, cu maximum o luna; dacă în acest
interval de timp au survenit modifică ri ale stă rii generale a pacientului, se repetă consultul
cardiologic;
• administrarea fă ră întrerupere a medicatiei de rutină , inclusiv in ziua intervenției stomatologice (cu
exceptia medicatiei anticoagulante, care va fi modificată /adaptată de că tre medicul cardiolog, sub
controlul coagulogramei). Administrarea acidului acetilsalicilic (aspirina) se intrerupe pentru 7 zile
la cei la care cardiologul/internistul o consideră posibilă , dată fiind afectiunea pentru care a fost
recomandată );
• mă surarea presiunii arteriale înaintea începerii tratamentului stomatologic; se temporizează
tratamentul daca presiunea arteriala este mai mare cu 20-30 mmHg față de valorile tensionale
habituale ale pacientului, solicitâ ndu-se reevaluarea cardiologica. De asemenea se vor reevalua toti
pacientii cu tensiuni arteriale maxime >160 mmHg indiferent de valorile tensionale obisnuite sau cu
frecventa cardiacă > 100/min;
• analgezie optima- analgetic antiinflamator nesteroidian administrat per os, imediat înaintea
tratamentului stomatologic;
• premedicatie cu anxiolitice de tipul derivatilor de benzodiazepine (Midazolam comprimate 7,5 mg
per os, cu o oră inainte de interventie);
• anestezie locala de calitate; asocierea de vasoconstrictori la substanta anestezica in concentratie de
maximum 1:100 000, fă ră a depași doza de 0,2 mg Adrenalină . Nu se foloseste Noradrenalina ca
vasoconstrictor;
6
• trusa de urgentă la îndemâ na medicului.
 Hipertensiunea arterială
Un pacient hipertensiv nu pune probleme
deosebite, aceeaşi grijă pentru supresia durerii
şi pentru combinaţia anestezic-vasoconstrictor.
Se va verifica tensiunea la începutul şedinţei de
tratament şi doar pentru valori mai mari de
200/115 mmHg se contraindică asocierea
adrenalinei. Sub tratament antihipertensiv cu
diuretice, calciu-blocante, la ridicare bruscă de
pe scaun, pacientul va face hipotensiune
ortostatică şi se va simţi ameţit.
7
 Coronopatiile
Reunesc un grup de afectiuni care au in comun suferinta
miocardului, consecutiva dezechilibrului dintre fluxul
sanguin coronarian si nevoile miocardice.
In cabinetul de medicina dentară pot fi tratate urmă toarele
entitati ale bolii coronariene:
• angina pectorală stabilă ;
• cardiopatie ischemica nedureroasă ;
• angioplastie cu stenturi/by-pass;
• infarct miocardic vechi - mai mult
de 6 luni de la producere, doar dupa
reevaluare cardiologica si aviz de specialitate.
8
 Coronopatiile
Conduita in cabinetul de medicina dentară în coronorapatiile
compensate terapeutic:
• consult cardiologic efectuat cu maximum o luna inaintea
tratamentului stomatologic; dacă în acest interval de timp au
survenit modificari ale stă rii generale a pacientului, se repeta
consultul cardiologic;
• administrarea fară intrerupere a medicatiei de rutină , inclusiv in
ziua interventiei stomatologice (cu exceptia medicatiei
anticoagulante, care va fi modificata/adaptată de catre medicul
cardiolog, sub controlul coagulogramei). Administrarea acidului
acetilsalicilic(Aspirina) se intrerupe pentru 7 zile la cei la care
cardiologul/internistul o considera posibil, dată fiind afectiunea
pentru care a fost recomandată );

9
 Coronopatiile
• analgezie optima: analgetic antiinflamator nesteroidian administrat per
os imediat, inainte cu 30 minute de începerea tratamentului
stomatologic;
• premedicatie cu anxiolitice de tipul derivatilor de benzodiazepine
(Midazolam comprimate 7,5 mg per os, cu o oră inainte de interventie);
• anestezie locala de calitate; asociereade vasoconstrictoare la substanta
anestezica în concentratie de maximum 1:200 000 se evită de câ te ori
este posibil;
• tratament stomatologic în pozitie semisezâ nd, in cazul insuficientei
cardiace asociate;
• accesul rapid la medicatia necesara in cazul aparitiei unui sindrom
coronarian acut (Nitroglicerina, Acid acetilsalicilic, O2);
• tratamentul cronic cu anticoagulante sau antiagregante poate
determina risc crescut de sâ ngerare, de aceea se impun mă suri locale de
hemostază .
10
 Insuficiența cardică
• Insuficiența cardiacă
reprezintă incapacitatea
miocardului de a furniza
circulatiei periferice un
volum sanguin suficient,
fenomen caractersitic mai
multor afectiuni cardiace,
cele mai frecvente find
HTA și boala coronariană .
11
 Insuficiența cardică
Conduita în cabinetul de medicină dentară:
• consult cardiologic efectuat inaintea tratamentului stomatologic, cu
maximum 1 luna; daca in acest interval de timp au survenit modificari ale
starii generale a pacientului, se repeta consultul cardiologic;
• administrarea fară întrerupere a medicatiei de rutină , inclusiv in ziua
interventiei stomatologice (cu exceptia medicatiei anticoagulante, care va fi
modificata/adaptată de că tre medicul cardiolog, sub controlul coagulogramei).
Administrarea acidului acetilsalicilic (Aspirina) se întrerupe pentru 7zile la cei
al care cardiologul/internistul o considera posibilă , dată fiind afectiunea
pentru care a fost recomandată );
• reducerea descă rcă rii de catecolamine endogene, prin analgezie buna si
premedicatie sedativa (Midazolam per os 7,5 mg);
• nu se folosesc corectivi vasoconstrictori în cazul bolnavilor digitalizati (risc
de tulbură ri de ritm grave);
• tratamentul stomatologic se va practica cu bolnavul in pozitie semisezâ nd;
• profilaxia endocarditei bacteriene, daca exista valvulopati asociate. 12
 Aritmiile cardiace
Aritmiile reprezinta expresia unei cardiopatii preexistente, putâ nd
influenta evolutia negativa, chiar letală a acesteia, dar pot apă rea și la
pacientii să nă toși.
Tratamentele stomatologice se vor desfasura obligatoriu în conditii de
spitalizare în sectiile de chirurgie oro-maxilo-facială la pacientii cu
tulbură ri de ritm instabile:
• tahicardie paroxistica supraventriculară ;
• fibrilatie atriala paroxistica sau flutter atrial:
• tahicardie ventriculara sau fibrilatie ventriculara în antecedente;
• bloc atrio-ventricular gr. II si III (fă ră pacemaker);
• boală de nod sinusal (fă ră pacemaker).

13
 Aritmiile cardiace
Conduita în cabinetul de medicina dentară:
• consult cardiologic efectuat inaintea tratamentului stomatologic, cu maximum o luna;
daca in acest interval de timp au survenit modificari ale stării generale a pacientului, se
repeta consultul cardiologic;
• administrarea fără întrerupere a medicatiei de rutina, inclusiv in ziua interventiei
stomatologice (cu exceptia medicatiei anticoagulante, care va fi modificată/adaptată de
către medicul cardiolog, sub controlul coagulogramei). Administrarea acidului acetilsalicilic
(Aspirina) se intrerupe pentru 7 zile la cei la care cardiologul/internistul o consideră
posibila, dată find afectiunea pentru care a fost recomandată);
• monitorizare semne vitale (puls, TA); temporizarea intervenției stomatologice daca
frecventa cardiacă este >120/min, sau < 60/min si recomandarea unei reevaluari
cardiologice;
• reducerea descărcări de catecolamine endogene, prin analgezie buna si premedicatie
sedativa (Midazolam per os 7,5 mg);
• nu se foloseste corectiv adrenergic la pacientii digitalizati (risc de aritmie severă);
• la pacientii purtători de pacemaker cardiac: trebuie evitate interferentele câmpurilor
electromagnetice (micromotor electric, aparatul de detartraj cu dus, electrocauter bipolar);
• nu este necesară antibioprofilaxia.
14
 Aritmiile cardiace
Pacienţii cu defibrilator implantabil
(pacemaker) pot fi supuşi fă ră riscuri la
investigaţii ca radiografia dentară , tomografie
computerizată .
Instrumentele de mâ nă vibratorii (turbina),
aparatul de detartraj cu ultrasunete, aparatul
air-flow, lampa de fotopolimerizare, periuţa de
dinţi electrică nu interferă cu funcţionarea
pacemakerului.
15
 Valvulopatii
Leziunile valvulare cronice prezinta o etiologie diversă , cel mai frecvent
reumatismală . De regulă , pacientii cu afectiuni valvulare isi cunosc
dignosticul, dar există si situații in care pacientii relatează doar existenta
unor sufluri cardiace, element care trebuie să puna suspiciunea unei
valvulopatii, necesitâ nd realizarea unui consult de specialitate.
Valvulopatiile se asociază cu riscul unor complicatii ce pot interfera
tratamentul stomatologic:
• apariția aritmiilor (extrasistole, fibrilatie);
• declansarea unei crize de angina pectorală ;
• instalarea unei stă ri sincopale (în stenoza aortica strâ nsă );
• endocardita bacteriană .

16
 Valvulopatii
Conduita în cabinetul de medicina dentară:
• consult cardiologic efectuat înaintea tratamentului
stomatologic, cu maximum o luna; dacă în acest interval de
timp au survenit modificari ale stă rii generale a pacientului,
se repeta consultul cardiologic;
• administrarea fă ră întrerupere a medicației de rutină ,
inclusiv în ziua intervenției stomatologice (cu exceptia
medicatiei anticoaguIante). Administrarea acidului
acetilsalicilic (Aspirina) se intrerupe pentru 7 zile (inainte de
interventie) la cei la care cardiologul/internistul o consideră
posibila, data fiind afectiunea pentru care a fost recomandată ;
• antibioprofilaxia endocarditei bacteriene.
17
 Valvulopatii
Pacienţii cu angină pectorală necesită o premedicaţie
cu nitroglicerină sublingual şi/sau anxiolitice (ex.
diazepam). Dacă angina apare, intervenţia se
întrerupe şi se administrează o nouă doză de
nitroglicerină , iar pacientul se poziţionează în şezut.
O durere toracică ce durează peste durează peste 15-
20 minute, nu cedează după 3 doze de nitroglicerină la
interval de 5 minute, pacientul acuză greaţă ,vomită ,
apare sincopa are o mare probabilitate de a fi infact
miocardic acut. Pâ nă la sosirea ambulanţei, pacientul
va mesteca 300 mg aspirină .
18
 Tratament cronic cu anticoagulante
orale (ACO)
Tratamentul anticoagulant oral este indicat pentru prevenirea formarii de trombi la nivelul
cordului sau vaselor sanguine.
Cele mai frecvente afectiuni sistemice in care este necesar tratamentul anticoagulant de
lunga durată sunt fibrilatia atrială cronică si tromboza venoasă profunda (asociată sau nu cu
embolie pulmonară ).
Administrare cronica de anticoagulante este indicata si intr-o serie de alte situati: infarct
miocardic acut sau recurent, by-pass vascular, proteze valvulare, post-AVC, sindrom nefrotic,
sindromul anticorpilor anticardiolipinici etc.
Medicatia anticoagulanta orala este reprezentata de derivatii cumarinici - antagonisti ai
vitaminei K: Warfarina si Acenocumarolul (Trombostop, Sintrom). Efectul terapeutic al
Acenocumarolului apare in 24-36 ore si este maxim in 48-72 ore. Timpul de injumă tă țire este
de 8.5- 24 оге.

19
 Tratament cronic cu anticoagulante
orale (ACO)
Monitorizarea tratamentului ACO se realizează prin determinarea
periodica a INR (International Normalized Ratio), un raport
standardizat international între valoarea TP (timpul de
protrombina) a pacientului si TP (timpul de protrombina) martor.
Tratamentele stomatologice se vor desfasura obligatoriu in
conditii de spitalizare in sectiile de chirurgie oro-maxilo-faciala in
urmă toarele situatii:
- interventii sâ ngerâ nde de urgență (nu există posibilitatea
temporiză rii pentru întreruperea ACO);
- interventii sâ ngerâ nde programate, dacă este necesară
substitutia cu heparina standard, administrata pe injectomat
(purtatorii de proteze cu valve mecanice).

20
 Tratament cronic cu anticoagulante
orale (ACO)
Conduita in cabinetul de medicina dentară:
• consult cardiologic efectuat inaintea tratamentului stomatologic, cu maximum o luna;
dacă in acest interval de timp au survenit modificari ale stâ rii generale a pacientului, se
repetă consultul cardiologic;
• administrarea fara întrerupere a medicatiei de rutină , inclusiv în ziua interventiei
stomatologice (cu exceptia medicatiei anticoagulante);
•dacă medicul cardiolog recomandă întreruperea tratamentului anticoagulant oral si
substitutia cu heparin fractionată (Clexane, Fraxiparine, Innohep):
1. se întrerupe administrarea ACO;
2. se administrează heparină fractionată începâ nd cu ziua urmatoare întreruperii ACO;
3. se monitorizeaza INR zilnic; câ nd INR ajunge la valoarea<1,4 se poate efectua interventia
stomatologică sâ ngerâ ndă ;
4. heparina fractionata se intrerupe cu 12 ore inaintea interventiei si se reia la 12 ore după
aceasta;
5. se reintroduce în tratament anticoagulantul oral câ nd riscurile hemoragice sunt depasite,
concomitent cu ad- ministrarea de heparina fractionată ;
6. se intrerupe heparina fractionata câ nd timpul Howell (cu care se urmareste activitatea
anticoagulantă a heparinelor) ajunge la valori >2,5 ori la doua recoltă ri zilnice consecutive;
21
 Tratament cronic cu anticoagulante
orale (ACO)
• tratamentul antiagregant plachetar (acid acetilsalicilic/ Aspirina si/sau
Plavix) - se va cere avizul cardiologului/neurologului/ internistului care
a inifiat terapia (ghidurile sunt intr-o continua schimbare);
•se impune o hemostază chirurgicală minutioasă ;
•dacă este necesara administrarea de analgetice, se recomandă cele care
nu interfera agregarea plachetară (Paracetamol, inhibitoare COX2);
•se contraindică administrarea parenterala intramusculară (risc de
hematoame);
•dacă pacientul declara că urmează un tratament anticoagulant doar
după efectuarea unei interventii stomatologice sâ ngerâ nde, se
controleaza calitatea hemostazei locale si se trimite pacientul intr-un
serviciu specializat de Cardiologie sau de Medicina internă .

22
 Profilaxia endocarditei infecțioase
Endocardita bacteriana reprezinta o boală infectioasă gravă, care apare într-o serie de
afectiuni cardiace congenitale/dobândite, în special în cele în care se produc fluxuri
sanguine cu velocitate ridicată, care determina leziuni endoteliale ce predispun la formarea
unor depozite de plachete si fibrina. Aceste zone prezinta un risc mare de colonizare cu
grefe septice in cursul bacteriemiei, cu risc de deteriorari morfofunctionale locale sau
embolii sistemice.
Profilaxia endocarditei infectioase constă în administrarea de antibiotic inaintea oricâ rei
interventii invazive care poate determina bacteriemie.
In functie de afectiunea cardiacă , riscul de endocardita infectioasa poate fi major, mediu sau
neglijabil, indicatia pentru antibioprofilaxie find stabilita in functie de acest risc. Aceste
clase de risc au fost sistematizate de AHA.
Recomandările AHA pentru prevenirea endocarditei infectioase revizuite in anul 2007
concluzioneaza ca pacientii nu au nici un câstig din administrarea unui antibiotic în scop
profilactic, în cazul unor interventii la nivelul tractului digestiv sau genito-urinar.
Totusi, pâna la acest moment, Societatea Europeană de Cardiologie păstrează în ghidul
propriu indicatiile de profilaxie pentru interventiile stomatologice ce comportă un anumit
grad de risc în declansarea endocarditei infectioase.

23
 Profilaxia endocarditei infecțioase

Conditiile patologice asociate care crese riscul aparitiei endocarditei

infectioase sunt prezentate in tabelul urmator (tabelul II):

24
 Profilaxia endocarditei infecțioase
Scheme terapeutice de antibioprofilaxie indicate de către AHA:
1. Regimul standard: Amoxicilina: 2-3 g oral cu o oră înainte de interventie.
2. Regimuri alternative: se administreaza fie atunci câ nd pacientul a primit in
ultimele 14 zile, fie atunci câ nd prezintă hipersensibilitate la beta-lactamine:
- Clindamicina: 600 mg oral cu o oră inainte de interventie;
- Cefazolina: 2 g oral cu o oră inainte de interventie (dacă alergia la peniciline
nu este de tip imediat);
- Azithromicina/Claritromicina: 500 mg oral cu o oră inainte de interventie.
Dacă nu se poate realiza administrarea pe cale orală , se recomanda
administrarea de Ampicilina: 2 g (i.v. sau i.m.) cu 30 minute inainte de
interventie. Daca pacientul prezinta alergie al beta-lactamine, se vor utliza fie
Clindamicina: 600 mg i.v. cu 30 minute înainte de interventie, fie Cefazolina: 1
g i.v. cu 30 minute inainte de interventie (dacă alergia nu este de tip imediat).
In ambele situatii, se vor repeta dozele din preparatul administrat cu o oră
inainte de interventie si la 6 ore după ea.
25
 Anestezia loco-regională
• Anestezia dentară este un subiect de care pacienţii
adesea îngrijoraţi. Anestezia locală este obligatorie
tocmai pentru a elimina orice disconfort potenţial
periculos. Se poate folosi adrenalina (epinefrina) ca
vasoconstrictor, chiar dacă, teoretic, aceasta poate creşte
tensiunea arterială sau determina aritmii severe. Riscul
practic este infim, prin utilizarea seringilor cu aspiraţie
care împiedică pătrunderea ei în torentul
sanguin.Precauţie şi doze reduse de anestezic se impun
la pacienţii care iau beta-blocante, digitalice, aceste
medicamente, potenţând efectele epinefrinei. Se evită,
însă, firele de retracţie gingivală cu epinefrină.

26
 Concluzie
În concluzie, medicul stomatolog trebuie să fie pregătit în
orice moment să trateze un pacient cu afecţiuni
cardiovasculare, înţelegând particularităţile sale, iar succesul
depinde direct de colaborarea pacient-stomatolog-cardiolog.

27
 Bibliografie
• Tomescu, Dana, and Gabriela Droc.
"Monitorizarea perioperatorie." (2010).
• Voroneanu, M., et al. "Urgențe medico-
chirurgicale în cabinetul de medicină
dentară." Editura Medicală,
București (2014): 12-13.

28