Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FACULTATEA DE STOMATOLOGIE
Teza de licență
DOROȘ Dorin
Conducătorul științific:
Zănoagă Oleg
Dr.șt.med., conferențiar universitar
Chișinău, 2021
DECLARAȚIE
Data ____________________________
2
СUPRINS
INTRОDUСЕRЕ..................................................................................................................4
Actualitatea problemei...............................................................................................4
Scopul……………………………………………………………………….………4
Obiectivele cercetării..................................................................................................5
Importanța practică a lucrării......................................................................................5
Mоtivația alеgеrii aсеstui domeniu.............................................................................5
CAPITOLUL I. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI..............................................6
1.1 Date generale ce reflecta patologia molarului din minte.......................................6
1.2 Tulburări asociate erupţiei molarului din minte………………………………….6
1.3 Analiza incluziei molarului din minte………………..…………………………..7
1.4 Evaluarea dificultății eruperii și odontectomiei molarilor trei………………..….7
1.5 Importanța utilizării examenului radiologic în diagnosticul și tratamentul erupției dificile a
molarului din minte................................................................................................................16
1.6 Etapele chirurgicale..............................................................................................17
1.6.1 Odontectomia molarilor superior…………...…………………………17
1.6.2 Odontectomia molarilor inferiori...........................................................18
3
LISTA DE ABREVIERI
ADA – Asociația Americană Dentară
AL – anestezic local
ALR – anestezie loco-regională
ATM – articulația temporo-mandibulară
CBCT – tomografie computerizată cu fascicol conic
CT – tomografie computerizată
FDI – Federația Denară Internațională
FVNAI – fascicolului vasculonervos alveolar inferior
OMF – oro-maxilo-facială
OMS – Organizația Mondială a Sănătății
OPG – ortopantomografia
M2 – molarul 2
M3 – molarul 3
4
INTRОDUСЕRЕ
Aсtualitatеa tеmеi
„Molarul din minte” еstе mоlarul сarе еrupе ultimul pе arсadă, la vârstе сurpiոsе îոtrе 17 și
25 dе aոi. Dеոumirеa stоmatоlоgiсă еstе „mоlarul trеi”.Mоlarii trеi sau din miոtе suոt сеi mai distali
diոți și suոt сеi сarе еrup ultimii, dar еxistă și сazuri îո сarе ոu mai еrup dеlос sau еrup dоar о partе
diո сеi 4. Diո сauza faptului сă maxilarul е prеa miс pеոtru a сupriոdе tоți diոții, еstе fоartе pоsibil
să ոu mai rămâոă sufiсiеոt spațiu pеոtru apariția mоlarilоr trеi. Nеavâոd sufiсiеոt spațiu dе еrupеrеa
mоlarilоr dе miոtе sе va blосa fiе îո diոții anteriori, fiе îո țesutul оsos. Îո сazul aсеsta vоrbim dеsprе
mоlari dе miոtе iոсluși. Dеstul dе frесvеոt mоlarii dе miոtе ոu еrup drеpt, apărâոd pе arсadе îո
pоziții ոеfirеști. Diո lipsă dе spațiu, mоlarii dе miոtе pоt împiոgе diոții situați anterior, prоvосâոd
îոghеsuirеa aсеstоra, iar еrupția lоr va fi parțială. Vоrbim aiсi dеsprе mоlarii dе miոtе sеmi-iոсluși,
adiсă сеi сarе ոu au еrupt îո tоtalitatе.
Conform datelor literaturii de specialitate și a datelor statistice, incluzia molarului de minte
este cea mai frecvent întâlnită patologie de erupție dentară. La începutul anilor 1954, Mead a definit
că incluzia dentară ca o patologie a unui dinte care este împiedicat să erupă în poziția sa normală în
arcada dentară din cauza malpoziției, a lipsei de spațiu sau a altor impedimente. Mai târziu, Peterson
[], a caracterizat incluzia ca o reţinere a dintelui în procesul alveolar, dintele nefiind erupt pe arcada
dentară în timpul așteptat. În 2004, Farman [] a scris că dinții incluși sunt acei dinți care sunt
împiedicați de la erupție din cauza unei barieri fizice în calea de erupție. Un dinte inclus, e acela a
cărui posibilitate de a erupe în poziţia funcţională normală după ce rădăcina acestuia deja s-a format
nu este posibilă, din motivul prezenţei obstacolelor fiziologice (alţi dinţi sau ţesut dur), anchiloza,
boala sistemică sau defect de erupţie primar. Această patologie a molarilor trei este o condiție
obișnuită legată de gradul de dificultate diferit al operației de extracție și a riscului de complicații.
Odontectomia molarului trei inclus este una dintre cele mai frecvente proceduri efectuate de chirurgii
maxilo-faciali și dento-alveolari []. Aceasta produce o serie de simptome caracteristice, cum ar fi
durerea și edem, care sunt rezultatele leziunilor histologice și mecanismele de reparare naturale ale
organismului [].
Sсоpul
Îո соոtеxtul сеlоr rеlatatе aոtеriоr, prеzеոta tеză dе liсеոță struсturată îո trеi părţi - îşi
prоpuոе, pе baza uոоr datе și еxamеոе paraсliոiсе, о aprоfuոdarе a сuոоștiiոțеlоr priviոd еrupția
difiсilă a mоlarilоr dе miոtе. Prima partе a сеrсеtării prеziոtă о siոtеză a litеraturii dе spесialitatе
rеfеritоarе la еrupţia mоlarului dе miոtе, diagոоstiсul molarului din miոtе, tablоul clinic,
5
rесupеrarеa după еxtraсția mоlarului din miոtе, îոgrijirеa pоstоpеratоriе. A dоua și a trеia partе a
tеzеi iոсludе uո studiu praсtiс.
Obiесtivеlе
1) Analiza bibliografică a temei, în vederea sistematizării și a îmbunătățirii cunoștințelor
teoretice și practice în domeniul chirurgiei dento-alveolare.
2) Analiza complicațiilor și tulburarilor ce sunt induse de erupția dificilă a molarului din minte.
3) Analiza influenței gradului de incluzie al molarui trei de minte asupra tehnicii chirurgicale de
extracție
4) Evaluarea metodelor radiologice ce sunt necesare pentru diagnosticul erupției dificile a
molarului din minte
5) Evaluarea clinica a situației și corelația acesteia cu indicațiile de tratament.
6) Eficacitatea tratamentelor aplicate și recomandarile în perioada postoperatorie.
Importanța practică a lucrării
Tactica aleasă cu referire la dinții incluși este deosebit de importantă pentru un tratament fiabil și un
abord chirurgical minim invaziv, evitând astfel o traumă suplimnetară și consecințile acesteia. Respectiv,
după o bună interpretare a datelor clinice și paraclinice, avem posibilitatea planificării intervenției
chirurgicale și monitorizarea postoperatorie a pacienților. Fiecare caz clinic este individual, astfel
managementul pacienților trebuie făcut tacticos deoarece extracția dentară însăși este o procedură
neplăcută, iar pacientul suportă o traumă la nivelul cavității bucale, cu toate că intervenția chirurgicală a
decurs fără complicații. Rezumând cele spuse, accentuez faptul că extracția dinților incluși trebuie făcută
implicit în corelație cu statusul local și general al pacientului în vederea obținerii rezultatului dorit spre
beneficiu pacientului.
Mоtivația alеgеrii aсеstui domeniu
Domeniul dе сеrсеtarе pеntru tеza dе liсеță pе сarе am rеalizat-о rеzidă pе dе-о partе, îո
prеvalеța сrеsсută pе сarе еrupția difiсilă a mоlarilоr dе mintе о prеzintă (соmparativ сu сеlеlaltе
anomalii dеntarе), iar pе dе altă partе, îո tablоul сliniс соmplеx al patоlоgiеi соmpliсațiilоr pе сarе
aсеstеa lе pоt dеtеrmina.
6
CAPITOLUL I. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI
1.1 Date generale ce reflecta patologia molarului din minte
Molarii de minte sunt dinţii cu cea mai mare varietate şi frecvenţă a fenomenelor patologice
secundare care pot surveni în procesul de formare, dezvoltare şi erupţie: procese inflamatorii
localizate sau extinse, mergând până la leziuni degenerative, patologie tumorală, tulburări nervoase,
afectare mecanică la nivelul dinţilor şi părţilor moi, patologie carioasă. Cunoaşterea particularităţilor
de evoluţie a molarilor de minte are o importanţă deosebită pentru o atitudine terapeutică adecvată,
curativă sau profilactică, într-o patologie cu implicaţii clinice şi terapeutice uneori dificile. Cu atât
mai mult cu cât, aceste fenomene apar mai des la tineri cu vârste între 17- 25 ani, intervalul
cronologic în care molarul de minte îşi desfăşoară erupţia. În plus, rareori neutru în cadrul aparatului
dento-maxilar, statutul molarului trei poate fi transformat, printr-o conduită stomatologică
interdisciplinară, din posibilă sursă de patologie, în dinte cu utilitate terapeutică majoră. Explicaţiile
apar încă din perioada de embriogeneză dentară. Dacă dinţii permanenţi se dezvoltă, fiecare separat,
din câte o prelungire a laminei dentare primare, cei trei molari permanenţi se formează dintr-o
singură digitaţie, situată în zona distală a laminei dentare primare. După Mugnier, în a 16-a
săptămână intrauterină, din această digitaţie se vor forma mugurii molarilor de 6 ani. Spre vârsta de 9
luni de viaţă intrauterină, din proliferarea distală corespunzătoare molarilor de 6 ani se vor diferenţia
mugurii molarilor de 12 ani, iar în copilărie, spre 4-5 ani, din prelungirea distală corespunzătoare
molarilor de 12 ani, apar mugurii molarilor de minte. Astfel, mugurele molarului de minte derivă din
lama dentară a molarului doi, acesta formându-se din lama dentară a molarului unu. Astfel, iniţial,
mugurele molarului de minte şi al molarului doi au o direcţie oblică de formare. în cursul dezvoltării
intraosoase, cei doi molari îşi redresează progresiv axul printr-o mişcare de versiune distală pentru
molarul de minte inferior şi mezială pentru molarul de minte superior.[]
1.2 Tulburări asociate erupţiei molarului din minte
Tulburările pe care le produce adesea sunt rezultatul condiţiilor topografice în care se găseşte:
• Este ultimul dinte al arcadei dento-alveolare şi, cronologic, ultimul dinte care erupe;
• Spaţiul de erupţie este limitat pentru molarul de minte superior, dar mai ales pentru cel inferior;
• Prezintă frecvent malpoziţii;
• Deseori sunt prezente complicaţii septice
• Determina deseori complicaţii mecanice
• Prezintă tulburări nervoase
• Complicaţii tumorale
• Rămâne, in proporţie considerabilă, în incluzie totală sau parţială.[]
7
Poziţia finală a molarilor de minte, la sfârşitul perioadei lor de formare, este rezultatul unui
cumul de factori, printre care cei mai importanţi sunt legaţi de:
• Caracteristicile de creştere si dezvoltare ale acestui dinte;
• Caracteristicile de creştere ale regiunii maxilare în care se dezvoltă;
• Raportul molarului trei cu structurile anatomice învecinate. []
1.3 Analiza incluziei molarului din minte
Un dinte inclus, e acela a cărui posibilitate de a erupe în poziţia funcţională normală după ce
rădăcina acestuia deja s-a format nu este posibilă, din motivul prezenţei obstacolelor fiziologice (alţi
dinţi sau ţesut dur), anchiloza, boala sistemică sau defect de erupţie primar. Molarii trei, erup, în mod
normal în cavitatea bucală între vârsta de 18-24 de ani, deși există o altă variație []. Retenția, este
cauzată, în primul rând, de lipsa de spațiu pentru erupție în zona retromolară a maxilarului inferior [].
Obstrucția pe calea erupției poate fi cauzată de țesuturile dure (os sau dinți) sau de țesutul moale.
Rata de incluzie a molarului trei este mai mare decât pentru orice alt dinte din arcadele dentare [].
Există o mare varietate de informație în literatura de specialitate cu privire la prevalența dinților de
minte afectați. Dachi și Howell [] au examinat 3.874 de radiografii și au determinat incidența
incluziilor dinților de minte: 21,9% pentru maxilarul superior și 17,5% pentru maxilarul inferior. Un
studiu suplimentar realizat de Hugoson a raportat o prevalență de incluzie de 72,7% a molarilor trei
inferiori.[]
1.4 Evaluarea dificultății eruperii și odontectomiei molarilor trei
Au fost multe încercări de a clasifica tipul de incluzie al molarilor trei în scopul de a prezice
dificultatea intervenției chirurgicale. Sunt diferiți indicatori de dificultate a extracției, dar până în
prezent rămân controverse în validitatea lor pentru prezicerea rezultatelor chirurgicale. Un studiu
recent a arătat că predicția dificultăților chirurgicale nu este afectată de experiența chirurgului [].
În 1926, Winter a descris profunzimea și angulația impacției folosind trei linii imaginare [].
În 1933, Pell și Gregory au prezis dificultatea chirurgicală radiographic. [] In aceeași perioada
Peterson propune o clasificare dupa gradul de angularea axului molarului de minte inclus raportată la
axul molarului de 12 ani, în plan sagital.
8
Fig. 1.1a: Reprezentarea schematică Fig. 1.1b: Reprezentarea radiologică
9
Fig. 1.1g: Reprezentarea schematică Fig. 1.1h: Reprezentarea radiologică
pentru clasificarea IV. pentru clasificarea IV.
Raportul molarului de minte inferior cu ramul ascendent mandibular, după Pell și
Gregory, gradul de acoperire osoasă a molarului inclus:[]
Clasa I: diametrul mezio-distal al coroanei este complet liberă față de marginea anterioară a ramului
mandibular;
Fig. 1.2c:
Reprezentarea schematică Fig. 1.2d: Reprezentarea radiologică
pentru clasa II. pentru clasa II.
Clasa a III-a: coroana molarului inclus este total acoperită de ramul mandibular.
10
Fig. 1.2e: Reprezentarea schematică Fig. 1.2f: Reprezentarea radiologică
pentru clasa III. pentru clasa III.
Profunzimea dintelui inclus raportată la planul ocluzal al molarului de 6 și 12 ani care
permite evaluarea dificultății de extracție care este determinată de grosimea osului supraiacent
(Pell și Gregory): []
Clasa A: molarul de minte este la nivelul planului ocluzal al molarului doi (sau ușor sub acesta);
11
Fig.1.3e: Reprezentarea schematică Fig. 1.3f: Reprezentarea radiologică
pentru clasa C. pentru clasa C.
Relația cu nervul alveolar inferior:[]
Clasa I - imaginea radiologică a canalului este slab conturată, abia vizibilă, este probabil
ca nervul să fie situat lingual de rădăcini.
12
pentru clasa III. pentru clasa III.
Clasa IV - dacă apexul este alungit până la canalul mandibular şi prezintă o radiotransparenţă
periapicală asemănătoare unui granulom, este probabil ca apexul să plonjeze în canal.
Clasa B - suprafaţa ocluzală a molarului de minte superior este între planul ocluzal şi
linia cervicală a molarului de 12 ani superior;
Clasa C - molarul de minte superior este inclus sub nivelul liniei cervicale a molarului de 12 ani
superior.
16
Fig. 1.7: CT-dentar conic ce atesta prezența tuturor molarilor și cei cu erupție dificilă [ ]
17
III. Rezecția tablei osoase cu ajutorul instrumentarului rotativ prin intermediul frezelor
chirurgicale. Se descoperă coroana molarului inclus dinspre vestibular păstrând conturul tuberozității.
În cazul molarilor de minte superiori, rareori este necesară secționarea coroanei așa cum osul este
subțire și relativ elastic.
IV. Luxația dintelui se va efectua cu elevatorul drept în sens distovestibular. Insinuarea
elevatorului și miscările de luxație trebuie făcute cu multă precauție astfel încât să prevenim
împingerea dintelui în sinus sau fracturarea tuberozității maxilare.
V. Controlul plăgii osoase prin chiuretarea eschilelor osoase și a sacului pericoronar,
reaplicarea lamboului mucoperiostal peste planul osos cu suturarea etanșă prin fire separate [].
La finele oricărei intervenției este indicat controlul hemostazei, deoarece există riscul apariției
unei hemoragii provenite în urma lezării vaselor țesuturilor moi sau a arterei alveolare inferioare și în
urma traumatizării măduvei osoase. În cazul prezenței acesteia este obligatoriu de a asigura
hemostaza []. Cu scopul micșorării volumului de țesut osos rezecat în timpul intervenției de
odontectomie a molarului 3 inferior este strict necesar să alegem metoda corectă de secționare a
dintelui, astfel reducând riscul de apariție a complicațiilor postoperaorii [].
1.6.2 Odontectomia molarilor de minte inferiori
Tehnica chirugicală în odontectomia molarului III inferior cuprinde următoarele etape:
I. Incizia și decolarea unui lambou mucoperiostal cu descoperirea corticalei oasoase. Incizia
în baionetă oferă cel mai bun câmp vizual. Aceasta începe retromolar, ușor oblică pe marginea
anterioară a ramului ascendent, înainte și înăuntru spre unghiul distolingual al molarului 2, continuă
lateral dealungul feței distale a acestuia, iar din zona unghiului distovestibular este orientată oblic
spre fundul de sac vestibular la nivelul marginii distale a molarului 1. Totodată, este strict necesar ca
incizia să intereseze pe tot parcursul, întreaga grosime a părților moi, bisturiul fiind în contact cu
suprafața osoasă.
II. Trepanarea corticalei osoase. Odată ce țesuturile moi au fost decolate în zona molarului
inclus, este strict necesar de a lua o decizie referitor la volumul de țesut osos ce urmează a fi rezectat.
În unele cazuri dintele poate fi secționat cu ajutorul unei dăltițe și ulterior eliberat fără osteotomie, în
timp ce în majoritatea cazurilor este obligatorie această procedură. Rezecția osoasă se va efectua cu
instrumentar rotativ pentru os, la turație cuvenită, asistată de răcire permanentă (ser fiziologic) prin
intermediul frezelor sferice. Fără a fi exagerată, trepanarea osoasă trebuie să fie suficientă pentru a
permite luxația și extracția.
III. Secționarea corono-radiculară sau odontotomia. În vederea micșorării volumului osos
rezecat și pentru a omite intervenții traumatizante deseori se recurge la secționarea molarului inclus.
Liniile de odontotomie variază în dependență de poziția dintelui, direcția rădăcinilor și obstacolele
care se opun extracției.
18
IV. Luxarea și extracția molarului. Această etapă se realizează prin diferite tehnici, în funcție
de poziția molarului. Cînd molarul 3 este poziționat vertical, iar coroana este liberă și rădăcinile
drepte, luxația și extracția se efectuează cu ajutorul elevatorului cudat și al cleștelui. Când rădăcinile
sunt curbate distal, luxarea și extracția se pot face cu elevatorul Lecluse, după o suficientă eliberare
osoasă dinspre distal și secționare coronară oblică distal. Când rădăcinile sunt orientate mezial,
extracția este ușurată prin odontotomie cervicală sau oblică mezial și aplicarea elevatorului într-un
orificiu creat distal la nivelul coletului. Cînd molarul 3 este în poziție mezioangulară cu sprijin pe
molarul 2 , secționarea se face oblică mezial sau cervicală uneori și în lungul axului. Când molarul 3
este orizontal, după odontotomia cervicală sau rezecția unei porțiuni din molar se extrag separat
coroana și rădăcinile. Dacă molarul 3 este inclus profund având contact nemijlocit cu rădăcinile
molarului 2 chiar dedesebtul lor, devine necesară secționarea coronoradiculară distală sau extracția
molarului 2, creându-se o zonă de acces mai bună, cu defect osos mai redus.
V. Îndepărtarea țesuturilor restante ale plăgii și suturarea acesteia. Această etapă constă în
revizia cavității osoase, regularizarea marginilor ascuțite cu freze rotunde mari sau cu pensa
ciupitoare de os și îndepărtarea fragmentelor sacului folicular. Apoi plaga se irigă cu o soluție de ser
fiziologic urmată de suturarea acesteia cu fire separate neresorbabile [].
Poziția și angulația molarului 3 inferior sunt în strîânsă legătură cu numărul și gradul de
complicații postoperatorii. Obiectivul acestui studiu este de a determina vârsta optimă pentru
efectuarea odontectomiei ca scop profilactic. Cercetarea particularităților de erupere și incluzie a
molarului 3 inferior reprezintă o informație deosebit de valoroasă în vederea stabilirii posiblității de
erupere sau nu a acestuia, astfel determinând cu mai multă precizie timpul optimal pentru extracția
acestuia [].
Conduita pre- și postoperatorie în extracția molarului de minte inclus
Extracția molarilor de minte incluși este o procedură chirurgicală deseori asociată cu un grad
înalt de anxietate din partea pacientului, astfel încât intervenția poate fi perturbată de unele sunete sau
senzații neplăcute din partea pacientului. În consecință, pacienților le este indicată premedicația ce
reduce excitabilitatea sistemului nervos central, scade metabolismul cu necesarul de oxigen și
substanțe anestezice, inhibă activitatea reflexă vagală micșorând secreția salivară și bronșică și nu în
ultimul rând ridică pragul de percepție dureroasă, potențând astfel acțiunea substanțelor anestezice [].
Managementul preoperator la fel constă în administrarea înaintea, în timpul și la sfîrsitul
intervenției a unor preparate medicamentoase din diferite grupe în vederea reducerii complicațiilor
postoperatorii. Acestea se împart în 3 grupe:
Analgezice – cel mai des sunt administrate analgezicele antipiretice sau remediile antiinflamatorii
nesteroidiene. Utilizarea acestora preoperator reduc semnificativ durerea în timpul și după mersul
intervenției micșorând astfel doza de preparat administrată postoperator. Aspirina sau ibuprofenul
sunt deseori indicate.
19
Glucocorticoizi - administrarea acestora au ca scop diminuarea edemului facial și a discomfortului
postoperator. Astfel ca remediu se administrează dexametazonă de 8mg.
Antibiotice – antibioticoterapia este indicată în special pacienților cu istoric de pericoronarită sau
prezența unor procese periapicale, atât înainte cât și după intervenție. De asemenea, profilaxia cu
antibiotice este recomandată pacienților care au fost supuși tratamentului prin radioterapie cu
interesarea osului maxilar și în cadrul bolilor sistemice ce pot provoca endocardita bacteriană [].
Recomandările postoperatorii și îngrijirile după finalizarea intervenției se referă la
următoarele aspecte:
Tamponamentul supraalveolar trebuie să fie menținut 1-2 ore pentru a preveni apariția unei
hemoragii și pentru a proteja formarea cheagului alveolar.
Posibilitatea apariției unui edem de vecinătate sau a unei echimoze în zona unghiului
mandibulei. Această tumefacție poate persista 2-3 zile după tratament și scade din a 4-a zi de
la intervenție.
Este indicată aplicarea unei comprese reci pe zona tumefiată în prima zi, după care în a doua,
a treia și a patra zi se aplică comprese la termperatura camerei.
Există posibilitatea instalării unui trismus moderat ca rezultat al traumatismului operator prin
reacție inflamatorie locală la nivelul mușchilor. De obicei acesta dispare în totalitate după 10-
14 zile după extracție.
Se recomandă o alimentație semilichidă la temperatura camerei primele 24-48 ore. Consumul
de băuturi sau alimente fierbinți în această perioadă este contraindicat.
Periajul dentar se reia a doua zi evitând zona de intervenție, adițional se recomandă utilizarea
soluțiilor antiseptice ce conțin clorhexidină.
Pacientul este înștiințat despre posibilitatea apariției sindromului algic postoperator și a unei
stări de disconfort, de aceea se recomandă analgezice și antiinflamatoare ca aspirina sau
ibuprofenul. În cazul extracțiilor laborioase cu sacrificiu osos este indicată antibioticoterapia
[].
20