Vedeți discuțiile, statisticile și profilurile autorilor pentru această publicație la: https://www.researchgate.

net/publication/284075963

Expunerea chirurgicală a caninilor cu impact: Chirurgie deschisă sau închisă?

Articol în Seminars in Orthodontics - octombrie 2015

DOI: 10.1053/j.sodo.2015.10.005

CITAȚII CITEȘTE

9 833

4 autori, printre care:

Adrian Becker Ionuț Luchian

Universitatea Ebraică din
60 PUBLICAȚII 271 CITĂRI
Ierusalim
116 PUBLICAȚII 5.381 CITĂRI VEZI PROFILUL

VEZI PROFILUL

Stella Chaushu
Universitatea Ebraică din Ierusalim
112 PUBLICAȚII 3,585 CITĂRI

VEZI PROFILUL

Unii dintre autorii acestei publicații lucrează, de asemenea, la aceste proiecte conexe:

Tratamentul interdisciplinar al dinților anteriori lipsă - Evaluarea factorilor care influențează rezultatul estetic pe termen lung. Vezi proiectul

Cancerul, chimioterapia și boala parodontală Vezi proiect

Tot conținutul acestei pagini a fost încărcat de Adrian Becker la 10 martie 2017.

Utilizatorul a solicitat o îmbunătățire a fișierului descărcat.

Expunerea chirurgicală a caninilor impactați:
Chirurgie deschisă sau închisă?
Adrian Becker, Ioannis Zogakis, Ionuț Luchian și Stella Chaushu

Sunt prezentate metodele de expunere a caninilor impactați și sunt

discutate meritele relative ale utilizării unei proceduri chirurgicale închise
față de cea deschisă, în raport cu prognosticul pe termen lung și aspectul
rezultatului tratat. Aceste modalități chirurgicale au o gamă largă de
variații concepute pentru circumstanțe individuale, fiecare dintre ele având
avantaje în cazuri specifice. În mod similar, protocoalele biomecanice
ortodontice variază în funcție de localizarea tridimensională a dintelui
inclus în maxilar. Fiecare dintre acești factori are o influență asupra
rezultatului final. Încercările de a oferi răspunsuri care să arate o preferință
pentru o tehnică chirurgicală în detrimentul alteia, folosind un studiu clinic
prospectiv randomizat, ar fi difficult în fața unui spectru atât de larg de
factori. (Semin Orthod 2016; 22:27-33.) & 2016 Elsevier Inc. Toate drepturile
rezervate.

Introducere elemente precum forțele elastice intermaxilare,

forțele extraorale și dispozitivele de ancorare
W ând chirurgul bucal și ortodontul sunt
dispuși să lucreze împreună ca o echipă, dinții
incluși pot fi aduși cu succes în alinierea ideală
temporară. În acest moment, chirurgul trebuie să
fie adus în scenă pentru a oferi acces liber la
dintele inclus.
și pot fi complet nedespărțiți de alți dinți care
În cadrul celor două specialități au apărut
au erupt în mod normal.
diferențe de opinie în ceea ce privește cea mai
în dentiție.
bună metodă de expunere chirurgicală pentru a
Procedura standard de astăzi impune ca
produce o con- diție și un prognostic general
tratamentul acestor cazuri să înceapă cu
favorabil la finalizarea tratamentului.1,2
ortodontul, iar obiectivul inițial este alinierea
Opiniile se bazează pe o predicție a stării
ortodontică și nivelarea dinților din dentiție,
parodontale așteptate la ieșirea din tratament,
urmată de crearea unui spațiu în arcada dentară
pe estetica formei gingivale și pe recidiva
pentru a găzdui dintele afectat. Ortodontistul
ortodontică posttratament a alinierii obținute.
consolidează și stabilizează apoi dinții din
Obiectivele fazei chirurgicale a modalității
maxilarul respectiv prin plasarea unui arc pasiv
de tratament ortodontic/chirurgical sunt:
de grosime totală în toate bracketurile, cu
intenția de a crea o unitate de ancorare care să
(1) pentru a elimina entitățile patologice/
includă toți dinții. Împotriva acestei unități se
obstructive ale țesuturilor dure sau moi,
vor înțepa forțele menite să reducă impactarea
(2) pentru a permite accesul ortodontului la dintele
dintelui, iar acolo unde este necesar, unitatea
afectat, inclusiv crearea unui micro-mediu
poate fi consolidată și mai mult prin adăugarea
izolat corespunzător pentru lipirea unui
altor ancore
accesoriu, și
(3) pentru a îndeplini aceste sarcini cu o
Departamentul de Ortodonție, Facultatea de Medicină
Dentară Hadassah, Universitatea Ebraică, Ierusalim, Israel;
deteriorare minimă a țesuturilor, evitând în
Departamentul de Parodontologie, Facultatea de Medicină același timp expunerea și instruirea joncțiunii
Dentară, Universitatea de Medicină și Farmacie Grigore T. cemento- smalț (CEJ) și a porțiunii
Popa, Iași, România. cervicale a suprafeței radiculare.
Adresați corespondența la Adrian Becker, BDS, LDS, DDO,
Departamentul de Ortodonție, Universitatea Ebraică-Hadassah,
Facultatea de Medicină Dentară, P.O.B. 12272, Ierusalim 91120,
Cel mai frecvent dintele afectat considerat
Israel. E-mail: adrian.becker@mail.huji.ac.il pentru tratament cu această modalitate
& 2016 Elsevier Inc. Toate drepturile conservatoare este caninul permanent maxilar și
rezervate. 1073-8746/12/1801-$30.00/0
http://dx.doi.org/10.1053/j.sodo.2015.10.005

Seminarii în ortodonție, Vol 22, Nr. 1, 2016: pp 27-33 27

28 Becker et al.
discuția care va urma va fi descrisă în mare parte
în acest context.
Tehnici de erupție deschisă
Tehnica de erupție deschisă nu se limitează la o
singură opțiune, ci include 3 alter- native
principale, fiecare încorporând variante minore:
(1) tehnica ferestrei, (2) procedura deschisă
completă flap și (3) tehnica flap repoziționată
apical.
Tehnica ferestrelor
Aceasta reprezintă cea mai simplă formă de
expunere deschisă. Aceasta presupune
îndepărtarea chirurgicală a mucoasei și a osului
care acoperă imediat dintele afectat.3,4 Este cel
mai direct mod de a expune un canin inclus care
este localizat și de obicei palpabil imediat sub
suprafață. În cazul unui dinte labial foarte
superficial localizat, această procedură poate fi
uneori realizată utilizând doar anestezie topică
sub formă de spray anestezic.
În schimb, caninul de obicei palpabil, cu
impact palatin, este acoperit de o mucoasă
groasă, os și folicul. Ca atare, acesta se află la cel
puțin 5-7 mm sub suprafață și considerabil mai
mult atunci când există o mărire foliculară sau
când dintele este mai deplasat în mod grosolan.
Îndepărtarea chirurgicală a unei zone circulare de
țesut va oferi o expunere prin intermediul unui
chan- nel de acces profund, crud și sângerând,
ceea ce va face ca lipirea atașamentului să fie
foarte riscantă. În astfel de cazuri, chirurgul
preferă adesea să plaseze un pachet chirurgical
pentru a preveni vindecarea peste țesut. Uneori,
ortodontul poate fi răsplătit cu o activitate
eruptivă reînnoită a caninului și cu posibilitatea
unei erupții autonome.5,6
Procedură de deschidere completă
O alternativă este de a reflecta un flap palatin
complet pentru a dezvălui cripta caninului, de a
expune dintele la circumferința sa maximă și
apoi de a re-sutura flapul la locul său anterior,
după ce a fost extirpată mai întâi o porțiune
circulară de mucoasă imediat deasupra
dintelui.7,8
Repoziționat apical flap
Principala indicație pentru această procedură este
atunci când un dinte afectat labial este situat
deasupra nivelului joncțiunii mucogingivale, dar
nu este deplasat.
în partea mesială sau distală.3,9 Aceasta
presupune ridicarea unui flap mucogingival atașat
labial de pe creasta crestei și re-suturarea acestuia
la nivel cervical, lăsând coroana expusă.
Tehnica de erupție închisă
Există, de asemenea, 3 abordări principale ale
expunerii închise - toate încorporând variații
minore în cadrul tehnicii:
Tehnica de expunere minimă
Într-o procedură închisă, se reflectează un flap
complet și larg în mucoasa palatină keratinizată
groasă care acoperă umflătura palpabilă și se
retrage pentru a descoperi suprafața osoasă de
dedesubt.10 O mică zonă din cochilia osoasă
subțire care acoperă dintele este îndepărtată
pentru a dezvălui foliculul. Se taie o fereastră în
folicul pentru a expune suprafața dintelui,
suficient pentru a asigura o suprafață minimă de
lipire a smalțului dentar, permițând în același
timp menținerea hemostazei. Cea mai mare parte
a foliculului este lăsată intactă; nu se încearcă să
se îndepărteze mai mult os decât este necesar
pentru accesul la dinte, iar zona CEJ este lăsată
neperturbată. Se lipește un mic accesoriu cu ochi,
înfiletat cu o ligatură sau un lanț, urmat de
înlocuirea completă a flapsei chirurgicale la locul
său anterior, lăsând doar ligatura sau lanțul să
iasă prin marginea sa suturată. În mod ideal,
tracțiunea ortodontică ar trebui să înceapă
imediat.
Tehnica expunerii maxime
În efortul de a standardiza procedura într-un
studiu controlat multicentric pentru a examina
rezultatul perio- dontal, chirurgii participanți au
adoptat o expunere semnificativ mai radicală
decât cea tocmai menționată, prin îndepărtarea
osului și, probabil, enuclearea completă a
foliculului care acoperă dintele în cripta sa,
pentru a obține expunerea dintelui la
circumferința sa maximă.7
Abordarea tunelului
O variantă interesantă a tehnicii închise a fost
introdusă de Crescini et al.11 Caninul afectat este
tras în jos prin alveolele evacuate ale caninului
decidual extras simultan. Această modificație are
ca scop asigurarea conservării
 Expunerea chirurgicală a caninilor
impactați
placa bucală a osului alveolar, iar principala
indicație a acestei tehnici este pentru caninii
impactați care sunt localizați sus în maxilar și
în imediata apropiere a liniei arcadei.
Alegerea procedurii chirurgicale în
funcție de localizarea 3D a dintelui inclus
În general, dinții erup prin gingia atașată, dar
cei care sunt mai despoziționați bucal au
tendința de a erupe mai sus, deasupra benzii
gingivale atașate și prin mucoasa bucală. În
aceste cazuri este indicată o expunere
chirurgicală închisă sau o procedură de flap
repoziționat apical în aceste cazuri. Singura
justificație pentru procedura mai simplă de
expunere prin fereastră în acest caz este atunci
când există o bandă largă de gingie atașată
deasupra dintelui inclus.3 Atunci când țesutul
este îndepărtat în această situație, trebuie să
existe un milimetru sau mai mult de gingie
atașată, apical față de marginea tăiată.
Conform lui Ericson și Kurol12 și Walker et
al.,13 între 48% și 67% dintre caninii impactați
sunt asociați cu resorbția incisivilor adiacenți.
De asemenea, s-a demonstrat că resorbția
încetează atunci când caninul incriminat este
îndepărtat din imediata vecinătate.14 Pentru a muta
caninul, acesta trebuie mai întâi să fie expus și
să i se plaseze un atașament. Deoarece coroana
caninului este localizată cel puțin parțial în
interiorul craterului de resorbție, lăsarea
dintelui deschis mediului bucal după
intervenția chirurgicală pune în pericol
vitalitatea incisivului - în mod clar nu este o
opțiune. Astfel, alternativele sunt fie extragerea
unuia sau altuia dintre cei 2 dinți implicați, fie
lăsarea caninului să-și continue drumul
distructiv de erupție până când își va resorbi
drumul prin rădăcina incisivului și va ieși pe
partea cealaltă. A treia alternativă este de a
efectua o procedură închisă în care se face doar
o mică deschidere în foliculul din partea cea mai
îndepărtată a coroanei caninului de frontul de
resorbție. Este expusă o cantitate minimă de
smalț, suficientă doar pentru a accepta
atașamentul care urmează să fie lipit pe acesta.
Ce se întâmplă cu incisivul central neerupt,
afectat de prezența unui dinte supranumerar
sau 2? Incisivul este adesea foarte sus, deplasat
labial și la nivelul reflecției mucoasei orale în
vârful sulcusului labial. Unii ortodonți preferă
ca chirurgul să îndepărteze dinții
supranumerari și să
29
apoi așteptați ca incisivul să erupă sau, cel
puțin, să își îmbunătățească poziția, înainte de
a-l expune într-un al doilea episod chirurgical.
Alternativ, și presupunând că este de dorit să se
evite două intervenții chirurgicale, efectuarea
unei proceduri deschise pe acest dinte se
confruntă cu sarcina aproape imposibilă de a
menține accesul clinic la dinte, atunci când
mucoasa foarte mobilă încearcă cu disperare să
vindece rana. Mai mult, modificarea tehnicii
prin repoziționarea apicală a unui flap gingival
keratinizat, de grosime parțială, duce la denudarea
întregului înveliș mucoasei labiale a crestei.
Încercarea unei proceduri deschise riscă să
lase un defect mare în țesuturile moi și în os.
Acest lucru nu ar fi adecvat în multe cazuri,
chiar dacă se folosește un pachet chirurgical,
din cauza adâncimii dintelui în maxilar, așa
cum s-a raportat recent.15 Alte contraindicații
pentru o procedură deschisă includ expunerea
rădăcinilor dinților adiacenți la mediul bucal,
expunerea apicilor rădăcinilor care se resorb și
pierderea accesului din cauza vindecării
țesuturilor mucoase de deasupra situsului
chirurgical. În plus, o procedură închisă oferă
un acces mai bun la un dinte îngropat prin
reflectarea unei acoperiri mucoase largi a zonei
ca primă etapă, ceea ce permite o mai bună
vizibilitate și o mai bună hemostază, în special
în zona palatină.
Nu există 2 chirurgi bucali și maxilo-faciali
care să expună dinții în același mod. Există o
gamă largă de protocoale clinice preferate în
ceea ce privește lățimea și adâncimea expunerii
deschise și, într-o măsură variabilă, flaptele
chirurgicale în procedurile închise. Există un
spectru larg de opinii și practici în rândul
chirurgilor bucali și maxilo-faciali în ceea ce
privește eliminarea țesuturilor din jurul dintelui
inclus, de la cei care expun doar o mică zonă de
smalț al coroanei, până la cei care dezgolesc
dintele până la CEJ și dincolo de aceasta.
Mulți ortodonți preferă să apeleze la
serviciile unui parodontolog.1,3 Motivația
pentru acest lucru este convingerea că
abilitățile unui parodontolog sunt mai potrivite
pentru natura firească a acestei proceduri
particulare, inclusiv o mai mare grijă în
manipularea țesuturilor moi. Acest lucru indică
existența unor strategii sau protocoale
chirurgicale diferite în cadrul acestor 2
specialități înrudite, cu o variație
corespunzătoare în ceea ce privește rezultatul
parodontal.
Devine evident că există foarte mulți factori
obiectivi care trebuie luați în considerare atunci
când se selectează o metodă chirurgicală și se
planifică intervenția chirurgicală.
30 Becker et al.
expunerea unui dinte implantat, multe dintre
acestea fiind dictate de preferințele individuale
ale chirurgului. Gama de dinți incluși tratabili
care pot fi salvați este mai largă dacă suntem
pregătiți să folosim o procedură închisă decât
una deschisă. Astfel, o prejudecată tehnică se
strecoară în selecția cazurilor care alcătuiesc
eșantionul de investigație. În timp ce indicațiile și
contraindicațiile pentru per- formanța unei
metode față de alta trebuie să fie evaluate pentru
fiecare pacient în parte, există o gamă destul de
largă de situații în care o metodă deschisă sau
închisă ar fi la fel de potrivită. Probabil că acestea
sunt cele mai directe și mai simple, iar
diferențele în ceea ce privește rezultatele
parodontale și de aspect între cele 2 este puțin
probabil să fie mari. Cu toate acestea, acestea sunt
exact cazurile care ar forma probabil eșantionul
lor de investigație aleatorie, deoarece cele cu
dinți mai grav deplasați vor fi eliminate ca fiind
nepotrivite pentru o abordare chirurgicală
deschisă.7,15 Un alt flaw metodologic în acel
studiu se referă la tracțiunea lor standardizată,
submucoasă, directă, ortodontică, a caninului la
locul său, ieșind intraoral doar la locul său în
arcadă. Pentru mulți canini impactați, calea
spre destinația lor este obstrucționată de
rădăcina unuia sau a ambilor incisivi. Nu s-a
ținut cont de acest aspect în cadrul studiului,
ceea ce sugerează includerea doar a unor cazuri
minore de impactare și, în consecință, a unor
diferențe minore în ceea ce privește rezultatele
parodontale.
Lipirea atașamentelor
Având acces la dinte în timpul intervenției
chirurgicale, trebuie să se plaseze un atașament în
locul cel mai convenabil pe coroana dintelui, cu
un conector care să conducă de la dinte la
exterior. Superficial, ar părea logic să
presupunem că, cu o tehnică de expunere
deschisă, lipirea unui atașament poate fi per-
formată fie în momentul expunerii chirurgicale,
fie la o dată ulterioară. Cu toate acestea,
experiența a arătat că țesuturile mucosale tăiate și
crude se închid rapid în primele câteva zile și că
accesul la dinte poate fi pierdut, chiar și atunci
când expunerea a fost foarte largă.15 Plasarea unei
comprese chirurgicale în primele 2-3 săptămâni
ale perioadei de vindecare va întârzia închiderea
țesuturilor, dar lipirea unui atașament adânc într-
o cavernă creată chirurgical, cu o periferie care
supurează după îndepărtarea compresei, este
departe de a fi fiabilă.
Dacă acceptăm că este preferabil să plasăm
un atașament în momentul intervenției
chirurgicale și că atașamentul intră în contact
intim cu mucoasa de vindecare pe măsură ce
dintele este erupt în gură, atunci un profil
scăzut și un ochi rotunjit trebuie să fie
atașamentul de alegere. Plasarea unui bracket
standard voluminos și cu colțuri ascuțite ca
"back-pack" pe dinte va duce la impingerea și
la inflamarea consecventă a țesuturilor gin-
givale pe măsură ce acesta erupe. Acest lucru
va avea un efect negativ asupra rezultatului
parodontal, în special în cazurile de procedură
închisă. Nu s-a stabilit nicio cerință cu privire
la tipul de atașament care să fie lipit în
diferitele centre de tratament, astfel încât
probabilitatea ca un bracket ortodontic standard
să fi fost utilizat este destul de improbabilă, iar
consecințele ar putea fi destul de significative.
Eficacitatea tratamentului
Pentru o cooperare interdisciplinară optimă,
nimic nu poate înlocui prezența ortodontului la
expunerea chirurgicală pentru a testa mobilitatea
dintelui, pentru a lipi atașamentul în locul cel mai
avantajos, pentru a trage con- nectorul în direcția
de tracțiune calculată, pentru a conecta
mecanismul de tracțiune și pentru a-l activa în
acel moment. Chirurgia închisă oferă un fiecare
câmp chirurgical larg, în care flapul reflectat pe
scară largă - principala sursă de sângerare - poate
fi retractat departe de zona de lipire. Acest lucru
asigură, de asemenea, vizibilitatea întregului
fiecare câmp și, în consecință, chirurgul poate
îndepărta o mini- mumitate de os din jurul
dintelui și expune o mică zonă de smalț, suficient
pentru a plasa un mic ofiț. Nu este nevoie să
expună întreaga coroană a dintelui afectat,15 acest
lucru nu va accelera rata de erupție, ci va crește
riscul de implicații parodontale negative.16 Cel
mai mare avantaj este că activarea imediată poate
fi efectuată în direcția optimă, cu nivelul de forță
și raza de acțiune adecvate - ceva ce numai
ortodontul știe să facă în mod corespunzător - și
toate acestea în timp ce pacientul este încă
anesteziat!
Rezultatul parodontal
Reparația chirurgicală după o procedură închisă are
loc prin intenție primară, în timp ce procedurile
deschise se vindecă prin intenție secundară în
jurul părții impactate.
 Expunerea chirurgicală a caninilor 31
impactați

coroană dentară. Puține studii clarifică dacă

acest lucru duce la rezultate parodontale și
estetice diferite, în timp ce majoritatea au
limitări metodologice. Un studiu a inclus un
grup mixt de canini și incisivi,17 un altul nu a
descris procedura chirurgicală utilizată,18 în
timp ce altele11,19 au inclus atât canini palatali,
cât și bucali. Rezultatele trebuie în mod clar
interpretate cu prudență, deoarece rezultatul
parodontal nu este neapărat același cu diferiți
dinți și cu diferite metode chirurgicale.
Figura 1. Radiografia panoramică pretratament arată
Canini palatali un canin afectat palatin, cu vârful coroanei în linia
mediană. Rădăcinile incisivului lateral se află în calea
Un studiu raportat anterior privind rezultatele directă dintre canin și locația finală a acestuia.
parodontale la grupuri de canini palatini tratați cu
aceeași procedură chirurgicală a arătat că cei pentru expunerea închisă din seria de studii Parkin
tratați cu proceduri închise raportează rezultate a purtat un rider important, și anume "......
foarte satisfăcătoare din punct de vedere estetic, o caninul expus prin procedura închisă a fost
creștere minimă a adâncimii pungilor parodontale mutat sub mucoasă".7 Acest lucru exclude în mod
și o anumită pierdere de suport osos.20 În schimb, automat numeroasele cazuri în care rădăcina
Wisth et al.21 au raportat o pierdere semnificativă incisivului lateral obstrucționează calea directă a
de atașament asociată cu procedurile deschise; cu dintelui către locația dorită. În această situație
toate acestea, deoarece aceste grupuri de canini frecventă, este necesară o rezolvare în 2 etape a
erau total diferite și neasemănate, încă nu se impacției pentru a depăși obstrucția strategică.
poate face o comparație semnificativă. Până de Dintele inclus trebuie să fie inițial erupt verti-
curând, doar un singur studiu retrospectiv a avut cular în partea mediană a palatului, de unde
ca scop compararea procedurilor închise față de capătă o cale nouă și directă spre locul său (fig.
cele deschise într-un grup pur de canini palatini.22 1-3).
Acesta a constatat buzunare mai profunde la
dinții expuși prin expuneri deschise, dar acest
studiu a avut limitări metodologice inerente din Canini bucali
cauza lipsei de potrivire între cele 2 grupuri de Studiile care au raportat starea parodontală a
intervenții chirurgicale. caninilor impactați bucal după expunerea
O analiză Cochrane23 a concluzionat că există închisă a erupției au constatat un aspect
excelent, dar o
dovezi insuficiente pentru a prefera o tehnică
peste celălalt. În total, 2 studii prospective
ulterioare7,8 au raportat rezultate contradictorii,
cu rezultate parodontale și estetice similare,
fără a ține cont de tipul de intervenție
chirurgicală. Aceste studii au repartizat
aleatoriu cazurile în cele 2 grupuri de chirurgie,
fără a încerca să le potrivească. Alocarea
aleatorie nu garantează o potrivire perfectă, în
special în ceea ce privește severitatea impacției. În
plus, descrierea tehnicii chirurgicale includea
"îndepărtarea chirurgicală a osului expunând
cel mai mare diametru al coroanei caninului
ectopic".15 Pentru procedura închisă, acest
lucru reprezintă o abatere de la buna practică Figura 2. Același caz, în urma unei expuneri
chirurgicale închise, mișcarea inițială a erupt dintele pe
clinică și o îndepărtare radicală și inutilă a
verticală în zona palatină, pentru a ocoli rădăcina
învelișului osos, care ar influența negativ incisivului lateral, înainte de a o atrage spre linia
rezultatul parodontal și estetic final.16 Criteriile arcadei.
standardizate definite
32 Becker et al.
Figura 3. Același caz la finalizarea tratamentului, cu
caninul la locul său.
scăderea lățimii gingiei atașate.24 Niciun studiu
nu a comparat în mod direct rezultatele
chirurgicale deschise versus închise în cazul
caninilor bucali singuri, deși au fost investigate
grupuri mixte de canini palatali și bucali.19,25,26
Incisivi
Grupul nostru a raportat rezultatele parodontale
și estetice la un grup de incisivi impactați
unilateral. Incisivii tratați prin chirurgie închisă
au avut ca rezultat un aspect foarte satisfăcător în
general, dar cu o ușoară și ocazională
neregularitate gingivală.27 Cei tratați prin
expuneri deschise au prezentat un rezultat
parodontal inferior, inclusiv o scădere a lățimii
gingiei atașate, o lungime crescută a coroanei,
o frecvență ridicată a neregulilor gingivale și o
reducere semnificativă a suportului osos mezial.28
Singurul articol din literatura de specialitate
care a comparat închise versus deschise a fost
studiul unui grup de incisivi impactați potriviți
(în ceea ce privește vârsta, poziția și severitatea
impacției) a constatat diferențe semnificative din
punct de vedere statistic în 2 parametri: dinții din
grupul cu expunere deschisă au avut coroane
considerabil mai lungi și un suport osos mezial
diminuat decât cei din grupul cu expunere
închisă.29 Un caz special trebuie făcut în
protocolul chirurgical pentru tratamentul
incisivilor sever dilacerate, al căror vârf incisiv
este înalt în sulcusul labial, adiacent la coloana
nazală anterioară. Acești dinți necesită 2
proceduri chirurgicale separate și contrastante.
Inițial, se efectuează o procedură închisă în
vârful sulcusului labial pentru a plasa atașamentul.
Pe măsură ce dintele coboară spre creasta
crestei, marginea sa incisivă bombă partea labială
și există pericolul de a erupe prin mucoasa bucală
liberă. În acest moment, un flap de gustativ
repoziționat apical
mucoasa este suturată pe partea expusă labial. O
a treia procedură poate fi prescrisă ulterior în
scopul apicectomizării apexului radicular
proeminent labial.30
Calitatea vieții după tratament
Grupul nostru a raportat recuperarea
postoperatorie în urma expunerii chirurgicale a
dinților incluși tratați cu o tehnică chirurgical-
ortodontică de erupție închisă și de erupție
deschisă.31–33 Din nou, rezultatele trebuie
interpretate în raport cu localizarea inițială a
dintelui inclus. Expunerile bucale, fie închise
sau deschise, au prezentat o recuperare
prelungită în comparație cu expunerile
palatine. Abordul bucal este probabil mai
traumatizant, fie că este deschis sau închis,
decât în cazul abordului palatin, din cauza
necesității de a secționa musculatura
paranazală/orală și de a localiza flapul
chirurgical în mucoasa orală foarte mobilă.33 În
schimb, pentru expunerile palatine, recuperarea
a fost mai lungă (5 zile) după erupția deschisă
decât după expunerile cu erupție închisă (3
zile), în special în ceea ce privește durerea,
aportul de analgezice, difficultatea de a mânca
și de a înghiți. Dis- confortul a fost mai mare dacă
a fost necesară îndepărtarea osului. În studiile
noastre, chestionarele au fost completate zilnic
începând cu ziua 1, iar rezultatele au indicat o
recuperare în 3-5 zile după operație. În mod
semnificativ, la capetele extreme ale spectrului, 6
pacienți care au raportat încă dureri la 10 zile
au fost din grupul de chirurgie deschisă și 3 din
4 pacienți care nu au raportat dureri, au fost din
grupul de chirurgie închisă.
Într-un studiu similar, autorii nu au constatat
diferențe post-operatorii în ceea ce privește
disconfortul în urma diferitelor proceduri.15 Cu
toate acestea, în acel studiu, pacienții au
completat chestionarele o singură dată, la 10
zile după operație, ceea ce pare a fi excesiv de
solicitant pentru memorie pentru o evaluare
precisă și critică a disconfortului postoperator.
Concluzie
În concluzie, trebuie recunoscut faptul că există
mult prea mulți factori variabili implicați în
procedurile chirurgicale și ortodontice în
tratamentul caninilor impactați și că orice
încercare de a standardiza abordarea clinică a
oricăreia dintre aceste 2 specialități într-un
studiu clinic randomizat poate, în cel mai bun
caz, să ofere doar răspunsuri la condițiile
"sterile" ale celor tratați în cadrul
 Expunerea chirurgicală a caninilor
impactați
acel studiu. În cel mai rău caz, ignoră nevoile
individuale de tratament și cerințele speciale de
operare care sunt determinate de caracteristicile
clinice și caracteristicile multor pacienți din
spectrul larg de pacienți pe care îi tratăm.
Referințe
1. Mathews DP, Kokich VG. Canini impactați palatali: cazul
descoperirii preortodontice și al erupției autonome . Am J
Orthod Dentofacial Orthop. 2013;143:450-458.
2. Becker A, Chaushu S. Canini impactați palatinal: cazul
expunerii chirurgicale închise și tracțiune ortodontică
imediată . Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;143:451-
459.
3. Kokich VG, Mathews DP. Tratamentul chirurgical și
ortodontic al dinților incluși. Dent Clin North Am. 1993;
37:181-204.
4. Becker A. The Orthodontic treatment of Impacted Teeth.3rd
ed., Oxford: Wiley Blackwell; 2012.
5. Schmidt AD, Kokich VG. Răspunsul parodontal la
descoperirea timpurie, erupția autonomă și alinierea
ortodontică a caninilor maxilari cu impact palatin. Am J
Orthod Dentofacial Orthop. 2007;131:449-455.
6. Kokich VG. Descopertarea preortodontică și erupția
autonomă a caninilor maxilari impactați palatali. Semin
Orthod. 2010;16:205-211.
7. Parkin NA, Milner RS, Deery C, et al. Sănătatea parodontală
a caninilor cu deplasare palatală tratați cu o tehnică
chirurgicală deschisă sau închisă: un studiu multicentric,
randomizat și controlat . Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2013;144:176-184.
8. Parkin NA, Freeman JV, Deery C, Benson PE. Aprecieri
estetice ale caninilor cu deplasare palatină la 3 luni
postdebondare după expunerea chirurgicală cu o tehnică
închisă sau deschisă. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2015;147:173-181.
9. Vanarsdall RL, Corn H. Managementul țesuturilor moi al
dinților neerupți poziționați labial. Am J Orthod. 1977;
72:53-64.
10. Lewis PD. Chirurgia preortodontică în tratamentul
caninilor impactați . Am J Orthod. 1971;60:382-397.
11. Crescini A, Clauser C, Giorgetti R, Cortellini P, Pini Prato
GP. Tracțiunea prin tunel a caninilor maxilari impactați
infraosoși. O urmărire parodontală de trei ani. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 1994;105:61-72.
12. Ericson S, Kurol PJ. Resorbția incisivilor după erupția
ectopică a caninilor maxilari: un studiu CT. Angle Orthod.
2000;70:415-423.
13. Walker L, Enciso R, Mah J. Localizarea tridimensională a
caninilor maxilari cu ajutorul tomografiei computerizate cu
fascicul conic rafie. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2005;128:418-423.
14. Becker A, Chaushu S. Urmărirea pe termen lung a incisivilor
maxilari sever reabsorbiți după rezolvarea unui canin
impactat asociat etio- logic. Am J Orthod Dento- facial
Orthop. 2005;127:650-654[quiz 754].
15. Parkin NA, Deery C, Smith AM, et al. Nu există nicio
diferență în ceea ce privește rezultatele chirurgicale între
expunerea deschisă și închisă a caninilor maxilari deplasați
palatali. J Oral Maxillofac Surg. 2012;70:2026-2034.
16. Kohavi D, Becker A, Zilberman Y. Expunerea chirurgicală,
mișcarea ortodontică și poziția dintelui final ca factori
33
în degradarea parodontală a caninilor tratați cu impact
palatin . Am J Orthod. 1984;85:72-77.
17. Vermette ME, Kokich VG, Kennedy DB. Descoperirea
dinților impactați labial: tehnici de flap și de erupție
închisă poziționate apical. Angle Orthod. 1995;65:23-32
[discuție 33].
18. Woloshyn H, Artun J, Kennedy DB, Joondeph DR.
Reacții pulpare și parodontale la alinierea ortodontică a
caninilor impactați palatinal . Angle Orthod. 1994;64:257-
264.
19. McDonald F, Yap WL. Expunerea chirurgicală și aplicarea
tracțiunii directe a dinților neerupți. Am J Orthod.
1986;89:331-340.
20. Becker A, Kohavi D, Zilberman Y. Starea parodontală în
urma alinierii dinților canini impactați palatali . Am J
Orthod. 1983;84:332-336.
21. Wisth PJ, Norderval K, Boe OE. Starea parodontală a
caninilor maxilari impactați tratați ortodontic. Angle
Orthod. 1976;46:69-76.
22. Wisth PJ, Norderval K, Booe OE. Compararea a două
metode chirurgicale în cor- recția chirurgicală-ortodontică
combinată a caninilor maxilari impactați. Acta Odontol
Scand. 1976;34:53-57.
23. Parkin N, Benson PE, Thind B, Shah A. Expunerea
chirurgicală deschisă versus închisă a dinților canini care
sunt deplasați în cerul gurii. Baza de date Cochrane Syst
Rev. 2008;4:CD006966.
24. Kohavi D, Zilberman Y, Becker A. Starea parodontală în
urma alinierii dinților canini maxilari ectopici bucal. Am J
Orthod. 1984;85:78-82.
25. Crescini A, Nieri M, Buti J, Baccetti T, Pini Prato GP.
Rezultatele ortodontice și parodontale ale caninilor maxilari
impactați tratați . Angle Orthod. 2007;77:571-577.
26. Crescini A, Nieri M, Buti J, et al. Evaluarea parodontală
pe termen scurt și pe termen lung a caninilor impactați
tratați cu o abordare chirurgical-ortodontică închisă. J
Clin Periodontol. 2007;34:232-242.
27. Becker A, Brin I, Ben-Bassat Y, Zilberman Y, Chaushu S.
Tehnica chirurgicală cu erupție închisă pentru incisivii
maxilari impactați: o evaluare parodontală postortodontică.
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;122:9-14.
28. Chaushu S, Brin I, Ben-Bassat Y, Zilberman Y, Becker A.
Starea parodontală după alinierea chirurgicală-ortodontică a
incisivilor centrali impactați cu o tehnică de erupție deschisă
. Eur J Orthod. 2003;25:579-584.
29. Chaushu S, Dykstein N, Ben-Bassat Y, Becker A. Starea
perio- dontală a incisivilor maxilari impactați descoperiți de
2 tehnici chirurgicale diferite. J Oral Maxillofac Surg.
2009;67:120-124.
30. Becker A. Impactarea extremă a dinților și rezolvarea ei.
Semin Orthod. 2010;16:222-233.
31. Chaushu S, Becker A, Zeltser R, Vasker N, Chaushu G.
Percepția pacienților cu privire la recuperarea după
expunerea chirurgicală a dinților maxilari impactați tratați
cu o tehnică chirurgical-ortodontică de erupție deschisă. Eur J
Orthod. 2004;26:591-596.
32. Chaushu G, Becker A, Zeltser R, Branski S, Chaushu S.
Percepția pacienților privind recuperarea după expunerea
dinților incluși cu o tehnică de erupție închisă. Am J
Orthod Dentofacial Orthop. 2004;125:690-696.
33. Chaushu S, Becker A, Zeltser R, et al. Percepția
pacienților cu privire la recuperarea după expunerea
dinților incluși: o comparație între tehnicile închise și cele
deschise de erupție. J Oral Maxillofac Surg.
2005;63:323-329.
 34 Becker et al.

Vezi statisticile de publicare