CATEDRA DE PROTETIC DENTAR

SUPORT DE CURS

LIANA-MARIA LASCU

PROTEZE FIXE UNIDENTARE

ANUL III MEDICIN DENTAR

Proteze fixe unidentare

DESCRIEREA CURSULUI: Cursul susinut n semestrul VI de studii, ofer cunotinele teoretice necesare, care alturi de noiunile cumulate n anii de studiu anteriori, s permit studenilor la medicin dentar s utilizeze soluia optim de tratament protetic al afeciunilor coroanelor dentare, respectiv s opteze pentru cel mai indicat retentor, n cadrul tratamentului conjunct al edentaiei pariale prin PPF. OBIECTIVELE GENERALE ALE CURSULUI I LUCRRILOR PRACTICE: Cunoaterea obiectivelor i contingenelor proteticii dentare. Studiul afeciunilor coroanelor dentare care pot beneficia de un tratament protetic prin proteze fixe unidentare (PFU). Prezentarea tuturor PFU: de reconstituire, acoperire i substituire. Ctigarea cunotinelor i aptitudinilor necesare preparrii dinilor pentru aplicarea tuturor tipurilor de PFU, innd cont de principiile generale de preparare: ergonomice, biofuncionale i biomecanice (prin preparaii dentare efectuate n laborator, pe simulatoare fantome). OBIECTIVELE SPECIFICE ALE CURSULUI I LUCRRILOR PRACTICE: La sfritul acestui curs, studenii vor fi capabili s selecteze afeciunile coroanelor dentare, care pot beneficia de tratament protetic conjunct (PFU). Studenii vor fi orientai n alegerea PFU, n funcie de morfologia i topografia dintelui. Prin ctigarea cunotinelor teoretice i a manualitii necesare, studenii vor fi capabili s pregteasc viitorii dini stlpi, n cadrul tratamentelor prin PPF, n stagiile clinice din anii de studiu care urmeaz. METODE DE EVALUARE: Examen practic aprecierea manualitii prin notarea manoperelor, seminarizarea cunotinelor cu privire la instrumentarul utilizat, cunoaterea modalitilor de transmitere a datelor clinice spre laborator - prin amprentare. rezultatele seminarizrilor scrise i orale, din timpul lucrrilor practice (cel puin 2 teste srise). Examenul practic: (33% din nota final).

Proteze fixe unidentare

Examen scris - Lucrare cu subiecte redacionale, prin care se evalueaz nsuirea i nelegerea noiunilor teoretice, modul de gndire (66% din nota final).

MSURI N CAZUL TENTATIVELOR DE FRAUD: Orice tentativ de fraudare va fi sancionat disciplinar, conform normelor din regulamentul n vigoare. METODE DE NVMNT (PEDAGOGICE): Curs magistral cu prezentri Power Point 28 ore Lucrri practice 56 ore Executarea manoperelor pe simulator Demonstraii practice Seminarizarea oral i scris a cunotinelor cumulate Stagii clinice de: examinare a pacienilor demonstraii clinice de amprentri CONINUTUL CURSURILOR: TEMATICA (pe capitole majore): 1. Prezentarea afeciunilor coroanelor dentare. 2. Principii generale de preparare a dinilor n vederea aplicrii PFU. 3. Prezentarea PFU ncadrate n metoda reconstituirii. 4. Prezentarea PFU ncadrate n metoda acoperirii. 5. Prezentarea PFU ncadrate n metoda substituirii. 6. Detalierea fazelor clinice de realizare a protezelor fixe unidentare. 7. Fixarea provizorie i de durat a PFU.

Proteze fixe unidentare

CURSUL 1. 2 ore PLAN DE CURS: Protetica dentar: contingene, coninut, obiective. Afeciunile coroanelor dentare: etiologie, simptomatologie, examinare, diagnostic, evoluie i complicaii. Forme clinice.

I.

INTRODUCERE N PROTETICA DENTAR

1.1. Terminologie. Coninut

Definiie: Protetica dentar este o ramur a stomatologiei care se ocup cu corectarea i/ sau nlocuirea esuturilor dentare modificate sau distruse de unele afeciuni coronare, precum i a dinilor abseni de pe arcadele dentare, prin elemente artificiale realizate n laboratorul de tehnic dentar, (pe baza datelor oferite de amprenta cmpului protetic, luat de medic), numite generic proteze dentare. Originea denumirii: din limba latin: pro = pentru, n loc de din limba greac: thesis = punere, deci punere n loc de = nlocuire. Coninutul proteticii dentare: Studiaz din punct de vedere clinic: - afeciunile coroanelor dentare i tratamentul lor protetic (prin proteze fixe unidentare) - n anul III - edentaiile pariale reduse i tratamentul lor prin puni dentare n anul IV

Proteze fixe unidentare - edentaii pariale ntinse i tratamentul lor prin proteze mobilizabile pariale - n anul VI - edentaiile totale i tratamentul lor prin proteze totale - n anul V 1.2. Contingenele proteticii dentare Se realizeaz cu celelalte ramuri ale stomatologiei. Odontologia i parodontologia Ortodonia i pedodonia Chirurgia oro-maxilo-facial (chirurgia oral) Au aprut i discipline (departamente ) noi, desprinse din cele de baz: - Preventodonie - Endodonie - Patologie oral - Gnatologie , Ocluzologie , Ocluzodonie - Implantologie - Protezare epitetic, epi (gr.) = peste, pe = protetic maxilo-facial Propedeutica stomatologic 1.3. Obiectivele proteticii dentare 1.3.1. Curativ 1.3.2. Biologic 1.3.3. Profilactic - profilaxia primar - profilaxia secundar - profilaxia teriar 1.3.4. Social

GENERALITI DESPRE AFECIUNILE COROANELOR DENTARE

2.1. Definiie Prin afeciuni coronare se neleg modificrile morfologiei i aspectului coroanei proprii a unui dinte sau a relaiilor sale cu dinii adiaceni i/sau antagoniti, deci modificri privind integritatea, forma, numrul,volumul, poziia, structura sau culoarea coroanei dentare.

Proteze fixe unidentare Modificrile morfologice enumerate afecteaz mai mult sau mai puin una sau mai multe din funciile la care particip coroana dentar: fizionomia, fonaia, masticaia, funcia ocluzal. 2.2. Clasificare Clasificarea colii din Bucureti (prof. Ene, 1975): A. Leziuni coronare cu lips de substan = distrucii coronare 1. caria dentar 2. traumatismele (fracturile) dentare 3. abraziunea dentar 4. displaziile i eroziunile dentare B. Leziuni coronare fr lips de substan = anomalii dentare de numr, de volum, de structur, de culoare, de poziie. n manualele de pedodonie sunt tratate n capitole separate: 1. distrofiile dentare 2. caria dentar 3. traumatismele dento-parodontale Clasificarea lui Magitot pentru distrofiile dentare: Distrofii primare: - distrofii primare cicatriciale prezente n momentul erupiei (care nu evolueaz) = modificri: - de numr - de volum - de form - de structur i culoare - distrofii complexe - dinii Hutchinson - dinii Moser - distrofii primare evolutive Distrofii dentare secundare (progresive): - caria circular - caria galopant 2.3. Etiologia afeciunilor coronare - etiologie - pluricauzal : caria dentar - traumatic : fisuri dentare, fracturi dentare - mecanic : abrazia dentar - genetic:macrodonia, amelogeneza i dentinogeneza imperfect

Proteze fixe unidentare -congenital:hipodonia,hipoplazii,displazii,hipocalcifieri, distrofiile comlpexe prin factori distrofiani prenatali (lues, viroze, boli febrile, disendocrinii) - iatrogen : - discromii dup tratamente cu tetraciclin sau dup tratamente endodontice -fracturi dentare traumatice prin manopere stomatologice neatente, brutale 2.4. Simptomatologia - defecte morfologice - alterarea esteticii - modificarea fonaiei - alterarea masticaiei - durere - halena 2.5. Examinarea afeciunilor coronare La prezentarea unui pacient nou, medicul stomatolog face o anamnez privind motivul prezentrii, antecedentele fiziologice i patologice generale i locale, un examen exobucal (facial) i apoi cel mai important, examenul endobucal. Din acesta fac parte: examinarea mucoaselor i prilor moi, a dinilor, spaiilor edentate, protezrilor existente, parodoniului, ocluziei, aprecierea funciilor ApDM. A.Prin anamneza stomatologic general se constat cnd au aprut primele carii, dac au fost tratate sistematic sau sporadic, cronologia extraciilor, etc. Alteori e necesar a se face anamneza pentru fiecare afeciune sau dinte afectat: - cnd a aprut afeciunea - simptome, evoluie - tratamente anterioare B.Examen obiectiv: a. inspecia Se realizeaz prin privire direct sau indirect, n oglind, pentru feele distale sau orale. O tehnic de examinare modern (1987) o reprezint endoscopia bucal. Prin inspecie se constat: - defecte morfologice, extinderea lor n suprafa

Proteze fixe unidentare - relaiile cu vecinii i antagonitii (migrri) - culoarea (discromii) - poziia (distopii) -indicele mezio-distal, necesar a fi cunoscut pentru viitoarea lefuire - relaiile leziunii cu parodoniul marginal (carii sau fracturi subgingivale) - relaiile ocluzale statice i dinamice b.palparea Se face cu sonda i ne indic prin prezena sau lipsa sunetului, dac esutul de la baza leziunii este dur sau moale, dac este sau nu sensibil. Palparea trebuie fcut cu mult atenie n cariile profunde, pentru a nu ptrunde accidental n camera pulpar. c.percuia Se face cu mnerul sondei, n ax i apoi lateral, comparativ ntre dinii afectai (suspeci de complicaii periapicale) i dinii adiaceni, integri. d.teste termice sau electrice Se fac pentru a verifica vitalitatea pulpar (dinte vital, sau necroz pulpar). e.frezare exploratorie Se acioneaz cu o frez n caria respectiv (fr anestezie) i se constat dac dintele este vital sau nu, prin durerea provocat sau prin insensibilitate. f.diafanoscopia (transiluminare) C. Examinri complementare - radiografii - modele de studiu, fotografii - examinri de laborator clinic: glicemie, etc. 2.6. Stabilirea diagnosticului Prin coroborarea datelor subiective i obiective constatate la examinare, se precizeaz diagnosticul pozitiv complex. El trebuie s cuprind: - afeciunea (forma clinic = diagnostic clinic) - localizarea (topografia = diagnostic topografic), indic dintele, faa sau feele, etc. - extinderea, profunzimea (diagnostic anatomo-patologic) - etiologia (diagnostic etiologic)

Proteze fixe unidentare - afectarea funciilor (diagnostic funcional) - complicaii (diagnostic evolutiv) Diagnosticul clinic i cel topografic sunt necesare; celelalte nu se precizeaz ntotdeauna, unele sunt implicite. n cazul unor afeciuni dentare multiple, se poate formula un diagnostic general, ca de exemplu:leziuni carioase multiple, n diferite stadii de evoluie i tratament. Apoi, se poate stabili diagnosticul pentru fiecare dinte n parte. Diagnosticul diferenial se face uneori cu alte afeciuni asemntoare: Exemplu: - ntre caria de colet i eroziunea cuneiform - ntre displazii i eroziuni dentare - ntre caria incipient a smalului (pata cretoas) i hipoplazia stabil a smalului (pata alb). 2.7. Evoluia Afeciunile coronare fiind diverse, i evoluia lor difer: - unele, dac nu sunt tratate, evolueaz spre complicaii, de exemplu: caria, eroziunile dentare, abrazia - altele rmn staionare: fracturile dentare, unele anomalii (de form, numr, volum) Este cert c nici una dintre afeciunile coronare nu se vindec spontan, fiind necesar intervenia medicului stomatolog. 2.8 Complicaii posibile ale afeciunilor coroanelor dentare - pulpare: pulpite, gangrene prin: - carii profunde, penetrante -fracturi cu deschiderea camerei pulpare - abrazii patologice - parodontale: parodontite marginale parodontite apicale acute sau cronice - mucozale - ocluzale - complicaii musculo-articulare - complicaii generale: - digestive - psihice

Proteze fixe unidentare

AFECIUNILE COROANELOR DENTARE

3.1. Caria dentar Este un proces patologic cronic distructiv al structurilor dure dentare; apare i evolueaz prin demineralizarea datorat aciditii produse de microorganisme patogene; procesul, netratat, duce n final la complicaii pulpare i periapicale, apoi la fractura dintelui, nsoite uneori i de manifestri la distan. Indicele de frecven (F) Indicele de intensitate (I) Caria dentar poate afecta nu numai integritatea coroanei, ci i a arcadelor i a ocluziei, prin migrrile dentare favorizate de distruciile carioase. Profilaxia cariilor dentare se face prin alimentaie raional, igien oral corespunztoare, fluorizare, sigilarea zonelor de risc ocluzale cu pelicule compozite etc. Tratamentul cariilor aprute este de dorit a se realiza n fazele incipiente, n cazul cariilor superficiale depistate la controlul periodic. Cariile profunde i cele complicate necesit un tratament mai laborios, dificil i uneori cu rezultate nesigure n timp. Tratamentul protetic al cariilor dentare se realizeaz prin: - Incrustaii (inlay) : se realizeaz mai frecvent n caviti carioase clasele I, II, V Black , sau clasele A,B,C Hess , deci carii ocluzale, ocluzo-proximale i de colet. - Coroane de nveli: se utilizeaz mai ales n procesele carioase extinse pe mai multe fee (clasele C,D,E dup Hess) - Coroana de substituie: se indic n situaia cnd pereii dentari existeni sunt prea subiri pentru obturaie, inlay, sau coroan de nveli, existnd riscul de fractur. 3.2. Traumatismele dentare Sunt afeciuni cu lips de substan, aprute brusc. de natur traumatic,

10

Proteze fixe unidentare 3.2.1. Cauze: a) factori determinani - accidente de: circulaie, joac, strad, sport, munc - agresiuni - loviri produse de animale - masticaie (corpi strini duri n bolul alimentar) - utilizarea intempestiv a dinilor (deschiderea sticlelor, spargerea nucilor, alunelor), pip, creion - bruxism - crize epileptice - iatrogeni: lovirea antagonitilor cu cletele la extracii, utilizarea deschiztorului de gur b) factori favorizani: - afeciuni preexistente: carii, obturaii, distrofii, mortificri pulpare sau tratamente endodontice. Frecvena producerii fracturilor este de 9:1 n favoarea dinilor depulpai. 3.2.2. Mecanisme de producere: a) direct prin aciunea agentului traumatic asupra dintelui respectiv (cel mai frecvent) b) indirect prin intermediul dinilor antagoniti, de exemplu un traumatism pe menton poate duce la fracturarea unor dini de pe arcada maxilar. 3.2.3. Forme clinice: Sunt clasificate diferit, dup direcia, localizarea liniei de fractur (sediu), interesarea pulpei dentare i a altor esuturi din vecintate. Prof. Burlibaa (Bucureti) propune urmtoarea clasificare: a) traumatisme dentare - dup sediu - fracturi coronare - simple - penetrante - fracturi radiculare - n treimea cervical - n treimea medie - n treimea apical - fracturi corono-radiculare - dup direcie - orizontale - oblice - longitudinale

11

Proteze fixe unidentare

b)traumatisme parodontale (cu pstrarea integritii coroanei i rdcinii) - contuzii parodontale - luxaii pariale - luxaii totale (avulsii dentare) - intruzii dentare - n sinusul maxilar - n plaga post - rezecie c)traumatisme asociate care intereseaz dinii, parodoniul i alte esuturi vecine: buze, limb, rebord alveolar, etc. Clasificarea lui Vanek (1980): 1. fisuri coronare 2. fracturi coronare pariale cu camera pulpar nchis 3. fracturi coronare pariale cu camera pulpar deschis 4. fracturi coronare complete 5. fracturi oblice (corono-radiculare) 6. fracturi radiculare 7. luxaii 8. avulsiuni Ellis (Chicago 1970 ) clasific fracturile coronare n trei grade: - gradul 1 situate numai n smal - gradul 2 situate i n dentin, dar cu pulpa neafectat - gradul 3 cu pulpa deschis 3.2.4. Tratament a. conservativ (odontal) b. protetic intereseaz numai fracturile coronare c. chirurgical (extracie, imobilizare, replantare, transfixaie) intereseaz fracturile radiculare, luxaiile, etc. Tratamentul fracturilor coronare depinde de sediul liniei de fractur. n fracturile de gradul 1 i 2 Ellis, n prezent se recurge mai ales la obturaii cu rini compozite, eventual dup aplicarea unor pivoturi parapulpare (dentinare).

12

Proteze fixe unidentare Protetic: - cnd fractura este situat n treimea incizal, se pot utiliza: faetarea, coroane fizionomice sau mixte. - cnd fractura este situat n treimea mijlocie sau gingival, este indicat coroana de substituie, bineneles dup obturarea corect a canalului radicular. Se poate realiza coroan de substituie i atunci cnd fractura e situat la 1-2 mm subgingival, dup o prealabil gingivectomie. - fracturile dentare la copii necesit o atenie special, cci camera pulpar este voluminoas, iar apexul larg deschis. Cnd camera pulpar e nchis, se utilizeaz coafajul indirect cu paste histofile, sub cape de protecie, fr a lefui din dinte. 3.3. Abrazia dentar Este o uzur, o pierdere lent i progresiv de substan dur dentar, datorit unor cauze mecanice, cu formare de dentin de iritaie. Intereseaz mai ales feele ocluzale, dar n unele situaii apar i abrazii atipice, pe alte fee ale dinilor. 3.3.1. Clasificarea abraziei Clasificarea lui Broca - este cea mai cunoscut i utilizat. - gradul 1 - abrazie numai n smal - gradul 2 - apare i dentina sub form de insule - gradul 3 - relieful ocluzal este desfiinat, smalul rmne doar ca un inel la periferia feei ocluzale, iar n ocluziile "cap- la- cap", marginile incizale, prin abrazie, devin suprafee. - gradul 4 - abrazia intereseaz mai mult de jumtate din nlimea coroanei dentare, deci pn n treimea coletal, uneori chiar pn la colet, cu sau fr deschiderea camerei pulpare. Clasificarea lui Prier - gradul 1 - numai n smal - gradul 2 - apare dentina sub form de insule, separate prin zone de smal - gradul 3 - insulele de dentin conflueaz ntre ele - gradul 4 - exist numai dentina, smalul fiind doar un inel la periferie

13

Proteze fixe unidentare - gradul 5 - tot stratul primar al dentinei este abrazat, producnduse deschiderea camerei pulpare, cnd neodentinogeneza nu s-a produs ntr-un ritm similar cu cel al abraziei. Clasificarea lui Barandoun Difer de cele anterioare, nereferindu-se la gradul de uzur dentar, ci la aspectul clinic, la orientarea faetelor de uzur n funcie de tipul ocluziei, la aspectul planului de ocluzie. Aceast clasificare se refer deci la arcadele dentare n ansamblul lor, la abrazia generalizat. 1. Abrazia " ad palatum" Apare la indivizi cu ocluzie adnc. 2. Abrazia helicoidal" - descris de Ackermann. Apare n ocluziile cu acoperire frontal moderat i cu parodoniu sntos. 3. Abrazia "cilindric" Apare la persoane cu ocluzie frontal "cap-la-cap". 4. Abrazia "ad linguam" Apare la indivizi cu prognatism mandibular i ocluzie ncruciat n zona lateral. 5. Abrazii atipice Sunt de obicei localizate la un grup de dini. - n ocluziile adnci acoperite - n ocluziile inverse frontale - n ocluziile frontale "cap-la-cap" - abrazia proximal Acest proces favorizeaz erupia molarilor de minte, dar creeaz dificulti n igienizarea spaiilor interdentare, favoriznd apariia cariilor dentare. De asemenea creeaz dificulti n prepararea acestor fee ale dinilor pentru diferite tipuri de proteze fixe unidentare. n abraziile din grupele 1 - 4 Barandoun, suprafeele ocluzale ale dinilor sunt complet decuspidate, ncadrndu-se n gradul 3 sau 4 Broca, deci sunt abrazii avansate. n consecin ele apar la vrstnici. Dac apar mai devreme, la 40-50 ani, ele sunt considerate abrazii patologice. 3.3.2. Etiopatogenia abraziei dentare. a) Tipul de masticaie b) Alimentaia, obiceiuri etnice c) Parafunciile

14

Proteze fixe unidentare Bruxismul - este o parafuncie numit popular "scrnitul dinilor". Este considerat principala cauz a abraziei la cei cu parodoniu sntos i deficiene de mineralizare. La cei cu parodoniul deficitar, bruxismul duce la agravarea parodontopatiei, la accentuarea mobilitii dentare, nu la abrazie. d) Factori iatrogeni e) Ali factori (favorizani): - mediul profesional - deficiene de mineralizare a dinilor - xerostomia (asialia ) - edentaii ntinse, mai ales cele biterminale, pot produce abrazia frontalilor, n special n cazul ocluziilor cap-la-cap. 3.3.3. Simptomele i complicaiile abraziei. Modificarea morfologiei coronare este principalul simptom obiectiv al abraziei dentare. Se produce atenuarea progresiv a reliefului ocluzal. Faetele i suprafeele de abrazie sunt netede, lucioase, dure, att la nivelul smalului, ct i la nivelul dentinei. n abraziile avansate, relieful ocluzal dispare, deci dintele nu mai are cuspizi, anuri, fosete. Inelul de smal rmas la periferia coroanei, e mai nalt dect suprafaa dentinar (aspect cupuliform). Aceste margini de smal sunt subiri, anfractuoase, producnd uneori leziuni ale prilor moi: buze, limb, obraji. Dintele scade n nlime, ajungnd uneori pn la coletul dentar. Suprafaa ocluzal a fiecarui dinte crete, pn cnd abrazia ajunge la ecuatorul anatomic, apoi scade din nou spre colet. Pot aprea i semne dentare subiective: durere provocat de ageni termici, chimici sau mecanici, datorit subierii stratului de dentin. De obicei, concomitent cu abrazia, se produce i neodentinogenez, camera pulpar micorndu-se progresiv, pulpa retrgndu-se, prin depunerea dentinei de reacie. n acest fel, abrazia ajunge uneori la coletul dintelui, dar fr a se produce deschiderea camerei pulpare. Complicaiile abraziei pot fi: pulpare, parodontale, musculare i articulare. Pulpa se poate deschide cnd abrazia avanseaz n ritm mai rapid, comparativ cu depunerea dentinei de reacie. Cnd apare deschiderea camerei pulpare, pulpa e de obicei necrozat, probabil i datorit tulburrilor vasculare pulpare produse de bruxism, pe lng microiritaiile repetate din zona abrazat.

15

Proteze fixe unidentare Parodoniul reacioneaz de obicei prin hipercementoz, dar sunt multe cazuri cnd acesta se decompenseaz i apare o lrgire a spaiului periodontal, (vizibil pe radiografie), cu mobilitate dentar. La musculatura masticatorie se pot pune n eviden: spasme, oboseal, hipertrofia maseterilor, dureri musculare, etc. n articulaia temporo- mandibular pot aprea semne de disfuncie: cracmente, crepitaii, dureri. 3.3.4. Tratamentul abraziei - este extrem de dificil. Cel profilactic se bazeaz pe diagnosticul etiologic precoce. Tratamentul simptomatic i curativ : depulpri, coronoplastie. Tratamentul protetic al abraziei generalizate este extrem de dificil i laborios. Adesea se impune o remodelare gingivo-osoas, pentru alungirea coroanelor clinice i apoi o acoperire a lor cu coroane de nveli. Acestea trebuie aplicate pe toi dinii, deci bilateral i de obicei bimaxilar. 3.4. Eroziunile dentare. Sunt uzuri dentare, pierderi superficiale de esuturi dentare dure, de natur chimic (acid), fr participare microbian. 3.4.1. Etiologia eroziunilor. a) cauze extrinseci: - de natur industrial - de natur alimentar - practici greite: periaj dentar cu sare de lmie, cu periue prea dure, periaj cu presiune, etc. b) cauze intrinseci: regurgitri frecvente de coninut gastric. 3.4.2. Aspect clinic. Clasificare. Aspectul clinic este foarte variat : numai n smal, n smal i dentin, zone mai reduse sau mai extinse, pe o fa sau pe mai multe fee, cu contur divers, de obicei colorate glbui, cu aspect lucios - neted sau mat, cu asperiti, sensibile la ageni termici i mecanici (periaj). Clasificarea lui Eccles. Clasa 1: leziuni superficiale Clasa 2: intereseaz i dentina, dar mai puin de 1/3 din faa dentar respectiv

16

Proteze fixe unidentare Clasa 3: eroziune extins pe mai mult de 1/3 din suprafaa afectat a dintelui interesat (n cauz). Are 4 subclase, dup localizare. 3.4.3. Tratamentul eroziunilor de cauz acid. Profilactic Curativ Eroziunile cuneiforme = abfracii dentare (eroziunile de colet "cervical abrasion"). Au etiologie necunoscut, controversat. Ultimele studii confirm rolul traumei ocluzale i al bruxismului, iniiind o dezorganizare a structurii cristaline a smalului subire din zona coletului. 3.5. Distrofiile (anomaliile) dentare Sunt afeciuni dentare reprezentate prin modificri de numr, volum, form, structur i culoare (Dechaume) , produse de cauze distrofiante endogene (metabolice, infecioase) sau exogene (traumatisme, iradieri, infecii ale dinilor temporari). 3.5.1. Distrofii primare 3.5.1.1. Distrofii primare cicatriciale 3.5.1.1.1. Anomalii de numr a) Anodonia parial (hipodonia) b) Anodonia total c) Dini supranumerari 3.5.1.1.2. Anomalii de volum a) Microdonia b) Macrodonia 3.5.1.1.3. Anomalii de form 3.5.1.1.4. Anomalii de structur Sunt distrofii propriu-zise, cauzate de formarea deficitar a matricei organice (hipoplazii), sau prin deficiene n mineralizarea ulterioar (displazii). 3.5.1.1.5. Anomalii de poziie a) Distopii : ectopie = vestibulo-poziie entopie = oro-poziie b) Rotaii = rsuciri ale dinilor n jurul axului vertical c) Transpoziii dentare d) Heteropoziii

17

Proteze fixe unidentare Dini situai n sinusul maxilar, orbit, planeul bucal, etc. e) Incluzia (retenia) dentar Dintele respectiv nu a erupt pe arcad, dei este format. 3.5.1.1.6. Distrofii complexe Sunt reprezentate de modificri de form, poziie i structur. a) Dinii Hutchinson b) Dinii Moser 3.5.1.2. Distrofii primare evolutive a) Amelogeneza imperfect ereditar b) Dentinogeneza imperfect ereditar c) Odontogeneza imperfect d) Melanodonia infantil Beltrami 3.5.2. Distrofii dentare secundare 3.5.2.1. Caria circular 3.5.2.2. Caria galopant (sindromul Dubreuil Chambardel) Anomalii de culoare (discromii dentare) - fluoroza: - colorri alimentare, sau legate de unele obiceiuri - obiceiuri de cosmetizare (estetice) - colorri medicamentoase: tetraciclina Tratament

18

Proteze fixe unidentare

CURSUL 2. 2 ore PLAN DE CURS: Noiuni generale despre tratamentul protetic al afeciunilor coronare. Clasificare PFU. Principii de baz n prepararea dinilor pentru aplicarea PFU (ergonomice, bioprofilactice i biomecanice).

II.

NOIUNI GENERALE DESPRE TRATAMENTUL PROTETIC AL AFECIUNILOR ODONTALE CORONARE 4.1. Etapizarea tratamentelor 4.1.1. Tratamente preprotetice nespecifice - tratamentul de urgen - igienizarea - extracia dinilor irecuperabili - tratamente odontale (obturaii simple i radiculare) - rezecii apicale, chirurgie parodontal 4.1.2. Tratamente proprotetice ( preprotetice specifice) Sunt reprezentate de acele manopere care sunt urmate n mod obligatoriu de protezare. - protezarea provizorie - gingivectomii, gingivo-osteoplastii ("alungire chirurgical" a coroanelor dentare) - depulpri n scop protetic (dini egresai, malpoziionai, etc.) - implante Exist i alte tratamente proprotetice la care se apeleaz, n caz de realizare a unor proteze pariale sau totale, n scopul optimizrii

19

Proteze fixe unidentare condiiilor oferite de elementele cmpului protetic : adncirea anurilor vestibulare, frenotomii i frenoplastii, rezecia modelant a torusurilor i tuberozitilor, regularizarea sau plastia crestelor alveolare, etc. 4.1.3. Tratamentul protetic 4.2. Succesiunea fazelor clinice (C) i de laborator (L) Tratamentul protetic al afeciunilor coronare const deci n: - exereza esuturilor afectate - pregtirea corespunztoare a esuturilor dentare rmase (preparare cavitar, preparare periferic) - refacerea integritii morfo-funcionale a dintelui prin proteza fix unidentar realizat n urma succesiunii fazelor clinice i tehnice. 4.3. Protezele fixe unidentare 4.3.1. Definiie Sunt piese artificiale de mic dimensiune, care refac morfologia unui singur dinte, executndu-se printr-o succesiune de faze clinice i tehnice, i care se agreg prin cimentare la coroana sau rdcina dinilor, special preparai n acest scop. 4.3.2. Clasificarea protezelor fixe unidentare A. Dup material B. Dup aspect C. Dup procedeul de realizare tehnologii clasice tradiionale - tehnologii moderne D. Dup modul de agregare E . Dup modul de fixare F. Dup indicaia clinic (scop) G. Dup ntinderea leziunilor restaurate: - reconstituire (completare) - acoperire parial sau total - substituire

20

Proteze fixe unidentare 4.4. Modaliti de tratament al afeciunilor coronare 4.4.1. Reconstituirea morfologiei i funciilor coroanei dentare prin completare Indicaii Posibiliti a) Obturaiile Avantaje Dezavantaje b) Inlay-urile (incrustaii) Avantaje Dezavantaje 4.4.2. Acoperirea = coroane de nveli Indicaii : Ele pot fi coroane estetice,metalice, mixte; de asemenea pot fi pariale sau totale. 4.4.3. Substituirea Indicaii Cerine Uneori, indicaia iniial a tipului de restaurare se poate modifica pe parcursul pregtirii dintelui, trecndu-se de la reconstituire la acoperire, sau de la prepararea pentru acoperire, la metoda substituirii.

PRINCIPII DE BAZ N PREPARAREA DINILOR I N REALIZAREA PROTEZELOR FIXE UNIDENTARE n funcie de dinte i de tipul de protez fix unidentar, prepararea dintelui, care const n exerez de esuturi dentare, difer n detalii, dar are principii generale comune: ergonomice, biofuncionale, biomecanice. 5.1. Principii ergonomice A. Ergonomia este o tiin interdisciplinar ce st la baza desfurrii aciunilor umane, mai ales a relaiilor om-main-mediu de

21

Proteze fixe unidentare munc (dicionarul enciclopedic). Ea const n "preocuparea de a adapta omul la munca sa i munca la om". B. Caracteristicile muncii stomatologului C. Riscurile profesionale 5.1.1. Organizarea muncii Experiena (negativ!) acumulat, apoi studii tiinifice de ergonomie, au dus la perfecionarea poziiei i metodelor de lucru i la msuri de profilaxie a afeciunilor profesionale prin mijloace protective: poziie mai comod, halat, masc, mnui, ochelari, turbine silenioase, eliminarea arsenului, mercurului, lefuire n mediu umed, aspiraie continu, etc. Clasic se lucreaz cu pacientul n poziie eznd n fotoliul dentar, cu capul n continuarea trunchiului . Modern: poziia ergonomic recomandat de FDI: pacientul este culcat n decubit dorsal, aproape de poziia orizontal (20), pe fotoliile moderne, reglabile prin comenzi digitale. Medicul i asistenta lucreaz eznd pe noile tipuri de taburete pe rotile (manevrabile), cu sptar, reglabile n nlime Organizarea cabinetului stomatologic Utilizarea informaticii n problemele organizatorice de eviden a pacienilor, a examinrilor i manoperelor efectuate, de gestiune a materialelor, de eviden contabil- financiar, scutind pe medic i personalul su ajuttor de risip de timp i eforturi n afara actului medical propriu-zis. 5.1.2. lefuirea raional a dinilor Prepararea dinilor pentru a primi proteza fix unidentar indicat, este un act microchirurgical, traumatizant, care const n exereza de esuturi dentare afectate, dar i sntoase. Fiind act chirurgical, presupune nc o serie de condiii, care se pot ncadra tot n principiul ergonomic: - iluminarea corect a cmpului operator - asepsie i antisepsie - anestezie pentru evitarea durerii

22

Proteze fixe unidentare - lucru n echip: medic i asistent, n vederea degajrii i proteciei cmpului operator i a multor manopere care necesit "4 mini" - rcire continu cu jet de ap sau amestec (spray) ap-aer - utilizarea celor mai adecvate instrumente ca mrime i form pentru zona respectiv :ocluzal, interdentar, parapulpar, coletal, n smal sau dentin - instrumentele abrazive s fie de bun calitate: active, neuzate i bine centrate, fr vibraii - alegerea vitezei de acionare corespunztoare manoperei i zonei. - granulaia pietrei utilizate n lefuire - forma frezei (profilul) se alege n funcie de scop, de zona de lucru - direcia de rotaie Schimbarea frezelor : n scop ergonomic, al eficienei i rapiditii lefuirii, asistenta, n faza de pregtire a cabinetului i a pacientului pentru lucru, aplic n fiecare din terminalele operatorii cte un alt tip de frez, dintre cele mai utile pentru manopera de lefuire. Pe de alt parte, medicul utilizeaz un instrument abraziv pe toate feele la care are acces cu el, unde acesta este adecvat i chiar la mai muli dini care trebuie preparai n edina respectiv, apoi alege alt frez deja montat n alt terminal operator. n concluzie, principiul ergonomic are ca scop o eficien maxim cu efort minim pentru medic i disconfort minim pentru pacient. 5.2. Principii biofuncionale Obiectivul curativ al proteticii dentare, de refacere morfofuncional a integritii dinilor i arcadelor dentare, trebuie realizat n aa fel, nct s nu se produc daune (sau s fie ct mai mici), asupra strii generale i asupra esuturilor aparatului dento-maxilar, n cadrul manoperelor de preparare a dinilor, amprentare etc., aa cum prescrie anticul dicton primum non nocere, deinde salutare. 5.2.1. Protecia pacientului se realizeaz att n ceea ce privete starea general, ct i psihicul acestuia.

23

Proteze fixe unidentare 5.2.2. Menajarea esuturilor dentare (protecia tisular) n protetica dentar, aplicarea protezelor fixe unidentare presupune o anumit preparare a dintelui respectiv, att prin exereza esuturilor afectate, ct i a unor cantiti (zone) de substan dentar sntoas (smal, dentin). Aceasta este necesar pentru : - asigurarea posibilitii de inserie a lucrrii - asigurarea integrrii protezei fixe unidentare n contururile normale ale dintelui respectiv - prevenirea riscului de fracturare a dintelui, prin protecia cuspizilor i a marginilor incizale, prin bizotri corecte etc. - prevenirea descimentrii protezelor fixe unidentare prin crearea unor forme de retenie sau realizarea de retenii suplimentare (puuri, anuri). Acest principiu de protecie tisular se refer deci la lefuirea reducional strict necesar. 5.2.3. Protecia pulpei dentare 5.2.3.1. Factorii care pot agresa pulpa n timpul manoperelor terapeutice pot fi mecanici, termici, chimici i bacterieni. Se recomand pstrarea unui strat de dentin de minimum 2 mm grosime cnd este posibil. Neprotejat dup lefuire, dentina se infecteaz, de aceea e mult mai sensibil n zilele urmtoare lefuirii. 5.2.3.2. Prevenirea afectrii pulpei dentare a) Msurile de prevenire: - lefuire cu rcire continu cu spray de ap i aer - lefuire economicoas - lefuire intermitent - lefuire fr presiune - utilizarea instrumentelor active, neuzate b) Protecia bonturilor dentare Scopul proteciei dinilor lefuii: - s nu permit aciunea agenilor termici, mecanici i chimici asupra fibrelor Tomes i a filetelor nervoase (prevenirea durerii) - s opreasc scurgerea limfei dentare i penetrarea florei microbiene i a toxinelor spre pulp (prevenirea infeciei pulpare).

24

Proteze fixe unidentare 5.2.4. Protecia parodoniului marginal ncepe cu alegerea judicioas a nivelului de plasare a limitei cervicale a preparaiei dentare, alegere care nu se face la ntmplare. Plasarea supra-, juxta- sau subgingival a limitei cervicale a preparaiei va ine cont de vrsta pacientului, starea sntii sale parodontale i necesitile fizionomice. n ce privete sntatea parodontal, sunt descrise dou tipuri extreme de parodoniu: - care ofer condiii favorabile - care definete o situaie defavorabil. Cnd condiiile impun alegerea unei limite subgingivale (sulcular, intracrevicular), esenial este pstrarea intact a spaiului biologic. Spaiul biologic este reprezentat de zona de ataament (inserie) a esuturilor gingivale la suprafaa radicular. ntre fundul anului gingivodentar i marginea liber a crestei osoase alveolare, se poate descrie un ataament epitelial (inserie epitelial), dublat de un ataament conjunctiv subiacent. Aceast legtur epitelio-conjunctiv a gingiei pe dintele prezent, reprezentnd spaiul biologic, rspunde la orice agresiune protetic prin retracii gingivale i osoase necontrolabile, definitive. Pe lng respectarea cu strictee a spaiului biologic, este indicat ca limita protetic s urmeze perfect forma festonat a crestei gingivale marginale. Pentru ca parodoniul marginal s nu fie lezat prin manoperele de lefuire sau amprentare, se efectueaz n prealabil dilatarea anului gingivo-dentar. Dac anterior lefurii exist o suferin a parodoniului marginal, ea se nltur, prin ndeprtarea spinilor iritativi i printr-un tratament antiinflamator adecvat. Dup dilatarea sulcusului, se face o lefuire adecvat, nu mai adnc de 0,35 0,50 mm, urmat de o amprent corespunztoare i o protez fix unidentar corect adaptat axial i transversal, perfect lustruit i cu convexiti axiale moderate, vestibulare i orale, care s respecte emergena dintelui. Trebuie acordat o atenie deosebit, ca n momentul fixrii provizorii i definitive, s nu rmn surplus de ciment n interiorul sulcusului.

25

Proteze fixe unidentare 5.2.5. Protecia dinilor adiaceni, antagoniti i a prilor moi n timpul lefuirii dinilor exist riscul lezrii unor formaiuni anatomice din apropiere. Cauze : - neatenia sau oboseala medicului - instrumente neadecvate sau descentrate - micri intempestive ale pacientului Consecine : plgi, hemoragii, fracturi dentare, riscul de carie n zonele lefuite accidental. Msuri de prevenire : - instruirea pacientului s nu fac micri brute - deschiderea gurii se face difereniat, n funcie de localizarea suprafeei dentare care se lefuiete - mna operatorului s fie sprijinit - protejarea zonei de lucru - aplicarea unor benzi metalice (matrice) interdentar, pentru protecia dintelui vecin, la separare - utilizarea discurilor monoactive pentru separare - alegerea diametrelor corespunztoare pentru discuri i pietre - instrumentele abrazive nu se scot din gur dect dup oprirea turaiei - la aparatul Dentior 3, nu se las paleta pedalei n poziia blocat 5.2.6. Integrarea ocluzal a protezei fixe unidentare Cnd PFU este integrat corect ocluzal, va asigura : - un aspect morfologic normal - contacte interdentare funcionale O adaptare ocluzal incorect poate fi reprezentat de : - relief ocluzal atenuat sau plan - contact prematur n relaia centric i intercuspidar maxim - contacte relativ corecte n RC i IM, dar producnd interferene n timpul micrilor funcionale mandibulare Consecine posibile : - afectarea parodoniului profund al dintelui n cauz, prin traum ocluzal. - afectarea parodoniului profund al antagonitilor - induce bruxism prin tendina de a elimina contactul anormal - mbolnviri ale musculaturii masticatorii i ATM .

26

Proteze fixe unidentare 5.3. Principii biomecanice n realizarea protezelor fixe unidentare Proteza fix unidentar realizat trebuie s poat fi inserat pe dintele preparat, s aib retenie, stabilitate i rezisten, s nu pericliteze rezistena dintelui pe care se aplic, ci dimpotriv, s-l consolideze. 5.3.1. Retenia este fenomenul fizic care const n friciunea dintre suprafeele preparaiei i cele ale protezei fixe unidentare, care sunt paralele cu axul de inserie al protezei fixe unidentare. Retenia se opune deci dislocrii gingivo-ocluzale a protezei fixe unidentare. Mai poart numele de retenie primar, cci ea se perfecteaz prin cimentarea protezei fixe unidentare, care confer retenia secundar, realiznd mpreun fixarea. Modalitatea realizrii reteniei: - extracoronar, tip manon - intracoronar, tip ncastrare - intraradicular - combinat Se admite i se recomand o mic abatere de la paralelism, 2 6 ntre feele opuse, cu scopul de a permite inseria protezei fixe unidentare respective : - convergen spre ocluzal la bonturile dentare (dinii lefuii pentru coroane de nveli) - divergen spre ocluzal la cavitile pentru inlay i lojele radiculare pentru pivoturi a) Valoarea reteniei este direct proporional cu gradul de paralelism. Cea mai indicat este forma cilindro-tronconic a bontului coronar. De reinut faptul c prin bont retentiv se nelege nu un bont cu retenie bun, ci unul incorect preparat, cu circumferina mai mare spre ocluzal, sau la alt nivel dect cervical, sau un bont cu zone convexe nelefuite. b) Retenia este direct proporional cu mrimea pereilor axiali ai bontului, deci un bont mai nalt sau mai voluminos asigur o retenie mai bun. La dinii cu volum mic va fi necesar s realizm pereii ct mai paraleli (bont cilindric), i (sau) sisteme de retenie suplimentar : puuri, anuri, casete, mai ales cnd dinii respectivi vor fi stlpi de punte.

27

Proteze fixe unidentare 5.3.2. Stabilitatea previne dislocarea protezei fixe unidentare de ctre fore ce acioneaz n sens apical, oblic sau orizontal, deci ea se opune forelor masticatorii. Stabilitatea i retenia se condiioneaz reciproc; factorii ce mresc retenia, mresc i stabilitatea i invers. Factori pozitivi : - nlimea dinilor - paralelismul pereilor - reteniile suplimentare - bonturi scurte - bonturi prea conice - deformarea protezelor fixe unidentare

Factori negativi :

Stabilitatea mai depinde i de ali factori . 5.3.3. Axa de inserie este linia imaginar de-a lungul creia se aplic sau se scoate proteza fix unidentar de pe bont (out-line, line of draw). Ea trebuie calculat de medic. Pentru coroane unitare, deci cnd exist dinii adiaceni, de obicei nu sunt probleme. n plan mezio-distal axul de inserie trebuie s fie paralel cu zonele de contact proximale i corespunde n general cu axul dintelui. n plan vestibulo-oral, axul de inserie al protezei fixe unidentare va fi paralel cu axul dintelui la molari i premolari. Fa de planul vertical (sagital), acest ax este uor nclinat spre vestibular la maxilar i spre lingual la mandibul, conform poziiei acestor dini pe arcade. La dinii frontali axul de inserie va fi paralel cu jumtatea sau treimea incizal a feei vestibulare. 5.3.4. Rezistena preparaiei este un factor biomecanic esenial n terapia afeciunilor coronare prin proteze fixe unidentare. Ea se asigur prin : - manopere preprotetice de consolidare odontal (obturaii simple, reconstituiri armate) - pregtire raional lefuire economicoas (strict necesar) - lefuire de la obturaie spre dinte la obturaiile simple - la dinii cu obturaii armate i la cei cu perei dentinari subiri, direcia de rotire a instrumentului abraziv se prefer a fi dinspre dinte spre obturaie

28

Proteze fixe unidentare

realizarea de caviti pentru inlay cu perei verticali cu o divergen foarte mic spre ocluzal i cu peretele pulpar plan protejarea cuspizilor cnd pereii cavitii pentru inlay sunt subiri, prin acoperire metalic realizarea corect a lojei radiculare pentru pivoturi turnate

5.3.5. Rezistena protezei fixe unidentare depinde de : - materialul din care este confecionat (metal, ceramic, acrilat) - de corectitudinea fazelor tehnice, mai ales turnarea - de grosimea coroanei la nivel ocluzal la dinii laterali i a feei orale la frontalii superiori - de grosimea pereilor axiali (verticali) - de sistemul de fixare ntre cele dou componente ale coroanelor mixte: cea metalic i cea fizionomic - de grosimea pivotului la locul de unire ntre poriunea coronar i cea radicular a lui.

29

Proteze fixe unidentare

CURSUL 3. 2 ore PLAN DE CURS: Reconstituirea coronar prin incrustaii (indicaii, contraindicaii, avantaje, dezavantaje). Pregtirea dinilor pentru realizarea inlay-urilor. Accidente i complicaii dup aplicarea inlay-urilor.

III.

RECONSTITUIREA CORONAR PRIN INCRUSTAII (INLAY) 6.1. Generaliti 6.1.1. Etimologie : n limba englez: in = nuntru lay = situare 6.1.2 Definiie: inlay-urile sunt proteze fixe unidentare realizate n laborator i cimentate ulterior n caviti special preparate n prealabil, reconstituind astfel morfologia afectat de unele leziuni ale coroanelor dentare, n special carii, n condiii superioare obturaiilor. 6.1.3. Materiale 6.1.4. Avantajele inlay-urilor din aliaje metalice: - refac corect morfologia ocluzal - refac corect proximal: punctul de contact, ambrazura ocluzal i cea parodontal - protejeaz smalul prin acoperirea zonelor bizotate cavosuperficiale - pot proteja unii cuspizi periclitai, prin acoperirea acestora - sunt rezistente, fiabile - sunt neutre chimic i biologic

30

Proteze fixe unidentare

6.1.5. Dezavantaje: - sunt exigente privind execuia clinic i tehnic - au un anumit grad de periclitare a dintelui respectiv, mai ales la premolarii cu perei restani subiri 6.1.6. Indicaii: - reconstituire morfo-funcional a dinilor afectai de carii mai puin extinse sau puin profunde - retentori (elemente de agregare) pentru puni de ntindere mic - imobilizarea dinilor parodontotici - sprijin pentru proteze scheletate (lca n inlay pentru pinten) -refacerea ocluziei funcionale sau prevenirea disfunciilor ocluzale 6.1.7 Contraindicaiile relative ale inlay-urilor: - procese carioase prea extinse - predispoziie marcat la carii - pe dini depulpai, care sunt mai friabili - igien bucal deficitar -retentori pe stlpi terminali sau intermediari n edentaii intercalate ntinse -tineri sub 18 ani - ocluzii nefavorabile 6.1.8 Clasificarea inlay-urilor: A. Dup materialul din care se confecioneaz: - metalice - ceramice - compozite - polisticle ( din sticl polimeric) ex. : Artglass, Belleglass HP - combinate (metalo-ceramice) B. Dup aspect : - fizionomice - nefizionomice C. Dup complexitate : - simple - compuse: - cu crampoane (pivoturi dentinare) = pinlay - cu pivot radicular=inlay corono-radicular - cu glisier

31

Proteze fixe unidentare - cu clavet - cu urub - intricate (din dou pri) etc. D. Dup acces (Le Huche): - acces simplu - acces dificil E. Dup clasificarea cavitilor elaborat de Black (1891): Clasa I: caviti carioase ce apar n anuri i fosete: - ocluzal la molari i premolari - n cele 2/3 ocluzale ale feelor vestibulare ale molarilor - pe feele orale ale molarilor i incisivilor Clasa a II-a: caviti proximale ale molarilor i premolarilor Clasa a III-a: caviti pe feele proximale ale incisivilor i caninilor, care nu afecteaz unghiul incizal Clasa a IV-a: caviti pe feele proximale ale incisivilor i caninilor care afecteaz i un unghi incizal sau impune refacerea acestuia Clasa a V-a: caviti n treimea gingival (carii de colet) F. Dup clasificarea lui Hess a cariilor Se realizeaz dup numrul de fee dentare afectate sau cuprinse de carie (inlay). Hess asimileaz coroana dentar cu un cub cu 6 fee (molarii i premolarii), din care una este jonciunea corono-radicular. Clasa A: carie pe o fa (indiferent care ) Clasa B: carie pe dou fee Clasa C: carie pe trei fee Clasa D: carie pe patru fee Clasa E: carie pe cinci fee Clasa F: lipsa coroanei dentare Cariile din clasele A,B,C se trateaz prin obturaii sau inlay-uri. Cariile din clasele D i E ( dar nu profunde) se pot trata prin coroane de nveli. Clasa F necesit tratament prin coroane de substituie. Uneori i n carii localizate pe trei fee (clasa C) se indic o coroan de substituie. Alteori se poate realiza inlay n clasa E (pe cinci fee) numit twinlock (twin = geamn, lock = lact, zvor).

32

Proteze fixe unidentare Pentru a fi mai uor acceptat de specialiti, Hess a asociat clasificarea sa cu litere A -F, cu cea clasic a lui Black , cu cifre romane I - IV. Exemplu : - carie ocluzal = A I - carie mezial = A II - carie vestibular = A I - carie de colet = A V - carie O M = B II - carie O D = B II - carie O V = B I - carie V O L = C I - carie M O D = C II G. Clasificarea inlay-urilor dup topografie Poate fi considerat cea mai util, mai sugestiv, litera sau literele indicnd nu numai numrul de fee, ca la clasificarea lui Hess, dar i care anume, litera fiind iniiala denumirii feei respective : O = ocluzal M = mezial D = distal L = lingual V = vestibular Numrul de iniiale ne indic numrul de fee interesate de leziune, de preparaie i de inlay: OM = ocluzo-mezial OD = ocluzo-distal, etc. 6.1.9.Stabilirea diagnosticului i indicaiei de tratament Examenul clinic al dintelui n cauz trebuie s scoat n eviden : - leziunea (carie, eroziune cuneiform , etc.) - localizarea, ntinderea i profunzimea ei - rezistena pereilor cavitii respective - starea pulpei dentare - relaiile leziunii cu parodoniul marginal -statusul parodontal (parodoniul inflamat trebuie tratat n prealabil) - rapoartele interdentare cu dinii adiaceni i cu cei antagoniti Examenul radiologic este necesar uneori, pentru a se releva grosimea stratului dentinar cavo-pulpar. Diagnosticul trebuie s precizeze : leziunea, localizarea (dintele, faa sau feele afectate) i profunzimea.

33

Proteze fixe unidentare Exemplu: carie ocluzo-proximal profund la 1.6. Indicaia protetic se pune rspunznd la urmtoarele ntrebri: - este indicat un inlay? - ce tip :simplu , compus, ce retenii vor fi preparate ? - din ce material ? 6.2.Prepararea cavitilor pentru inlay 6.2.1.Obiectivele urmrite i fazele de preparare Obiective: - oprirea evoluiei afeciunii - realizarea unei caviti care s permit inseria i dezinseria piesei ntr-un singur ax - lucrarea s fie stabil i rezistent la presiunile masticatorii (s nu se disloce sau fractureze) - s nu pericliteze dintele (pereii, cuspizii) Prepararea cavitii se face dup principiile i n succesiunea de faze descrise de Black: - deschiderea cavitii - exereza dentinei afectate - extensia preventiv - asigurarea rezistenei pereilor - asigurarea reteniei - bizotarea marginilor - verificarea cavitii, retuarea Exist cteva diferene importante fa de pregtirea cavitii pentru obturaii. 6.2.2.Cavitatea ocluzal (clasa I Black , A I Hess) Caracteristici: este uor de abordat i de preparat. Prepararea cavitii trebuie realizat n aa fel nct s nu se deschid camera pulpar . Deschiderea cavitii const n lrgirea orificiului de deschidere din smal. Aceast manoper se poate realiza : - cu freze globulare diamantate sau din oeluri extradure, fie cu diametrul mai mare dect al orificiului carios din smal, acionnd axial spre cavitate, fie cu diametrul mai mic, introduse n cavitate, i care acioneaz n momentul scoaterii prin nclinarea poziiei piesei (frezei).

34

Proteze fixe unidentare - cu freze cilindrice - diamantate sau din oel, cu diametrul egal sau mai mic dect al orificiului carios, (sau cu diametrul mai mare, dar cu vrf conic), i cu care se acioneaz lateral i circular. Lrgind deschiderea se realizeaz totodat i conturarea primar a cavitii. Exereza dentinei afectate se face cu freze globulare mai mari. Controlul acestei manopere se face prin inspecie (culoarea dentinei), palparea cu sonda (strigtul dentinar), sau cu substane cariotest care coloreaz numai dentina afectat (decalcifiat). Se elimin astfel riscul recidivei de carie. Extensia preventiv = definitivarea conturului se refer la nglobarea n preparaie a unor fisuri i fosete intercuspidiene, zone hipoplazice din vecintatea preparaiei, considerate prin inspecie i palpare cu sonda zone de risc. De asemenea extensia preventiv se refer i la plasarea marginilor cavitii n zone de autocurire. Asigurarea rezistenei pereilor cavitii se obine prin pstrarea unor perei ct mai groi posibil, dar cu ndeprtarea prismelor de smal subminate de procesul carios al dentinei subiacente. Prepararea unor unghiuri uor rotunjite la locul de ntlnire ntre peretele pulpar (orizontal) al cavitii i cei verticali, contribuie de asemenea la asigurarea rezistenei pereilor. Asigurarea reteniei i stabilitii se realizeaz prin prepararea cu freze cilindrice a pereilor verticali aproape paraleli, doar cu 2 - 4 divergen spre ocluzal, pentru a permite inseria. Retenia depinde i de mrimea suprafeelor de friciune, deci cavitile cu perei verticali mai nali sunt mai retentive dect cele cu adncimea mai mic. Stabilitatea inlay-ului este direct proporional cu valoarea reteniei, dar mai depinde i de forma bazei cavitii. Cnd cavitatea e profund i orizontalizarea ei prin frezare ar periclita coarnele pulpare, se recomand prepararea cu trepte, sau aplicarea unei baze orizontale de ciment . Tot pentru o bun stabilitate, conturul ocluzal al cavitii nu se face rotund, ci asimetric, la care de obicei oblig extensia preventiv. Bizotarea marginilor cavitii se face obligatoriu la inlay-ul metalic ocluzal, cu o nclinaie de 45 fa de axul de inserie i pe 1/3 1/2 din grosimea smalului.

35

Proteze fixe unidentare Le Huche precizeaz c bizotarea ocluzal i gradul ei de nclinare depinde i de direcia prismelor de smal , cu dispoziie perpendicular pe suprafaa dintelui. Acolo unde prepararea le secioneaz, nu e necesar bizotarea, dar ea se impune n zonele unde suprafaa preparat este paralel sau aproape paralel cu axul prismelor. La inlay-urile fizionomice, fixate prin tehnici adezive, nu se face bizotare. Verificarea cavitii n final cavitatea ocluzal realizat i numit caset simpl , are teoretic o form de paralelipiped cu 5 perei: - un perete orizontal - patru perei verticali: - vestibular; - distal; - oral; - mezial Exist 8 linii angulare la unirea ntre perei (4 linii verticale i 4 linii orizontale). Sunt i patru puncte angulare (coluri), la locul de ntlnire dintre cte trei perei ai cavitii (D-V-P; D-O-P; M-O-P; M-V-P). Se controleaz s nu existe zone retentive care ar duna machetrii. Acest control se face : - prin inspecie direct sau cu oglinda - pe o amprent sau model de studiu - ultramodern cu sistemul computerizat Cerec, studiind i msurnd tridimensional, pe un monitor, imaginea preluat din cavitatea bucal de o camer video. Unii autori recomand finisarea cavitii, deoarece instrumentele diamantate, chiar cele cu granulaie fin, las rugoziti care mpieteaz machetarea sau amprentarea. Manopera este dificil de realizat, cci discurile de hrtie sau gumele nu au acces total. Frezele de oel produc ns suprafee mult mai netede dect cele diamantate. Cavitatea de clasa I Black situat pe feele vestibulare sau orale ale molarilor i cele orale ale frontalilor (n gropiele cingulare), se prepar asemntor. Peretele pulpar va fi plat, iar ceilali ct mai paraleli, cci adncimea cavitii nu poate fi mare.

36

Proteze fixe unidentare 6.2.3. Prepararea cavitilor de clasa a II-a Black pentru inlay: sunt cele de pe feele proximale ale molarilor i premolarilor. Situaii posibile : a) Dac leziunea este situat pe faa mezial lng un spaiu edentat, nu prea aproape de faa ocluzal, se poate prepara o caset simpl mezial cu 5 perei: vestibular, oral, ocluzal, gingival i axial (parapulpar). b) Caseta simpl proximal deschis ocluzal Este o modalitate utilizat obligatoriu pentru acces n cavitate, n toate cavitile proximale distale, dar i n cele meziale cu dintele adiacent prezent, chiar dac plafonul (peretele ocluzal ) este gros. Se prepar o caset simpl vertical cu 4 perei: 3 verticali: vestibular, oral, i axial ( parapulpar) i unul orizontal (peretele gingival). Peretele gingival poate fi nclinat puin spre interior, n scopul creterii stabilitii inlay-ului. Peretele axial trebuie s fie uor convergent (2-4) cu axul dintelui, nspre ocluzal, n vederea inseriei. Pereii vestibular i oral sunt divergeni ntre ei spre ocluzal, pentru inserie i convergeni spre dintele adicent, pentru retenia orizontal (dup Black). c) Caseta dubl (cavitate compus) - este modalitatea cea mai utilizat de preparare a unei caviti de clasa a II-a Black, realiznd dou casete unite : - una proximal, vertical - una ocluzal, orizontal n acest caz pereii verticali vestibular i oral ai cavitii proximale, pot fi divergeni nu numai spre ocluzal pentru inserie, dar i spre dintele adiacent, fie c ne oblig procesul carios proximal, fie pentru realizarea extensiei preventive i pentru asigurarea rezistenei pereilor verticali. Dimensiunile cavitii verticale sunt dictate deci de procesul carios i de profilaxie. Dimensiunile cavitii ocluzale n smal sntos sunt dictate de cerine de retenie, stabilitate i rezisten. Pentru inlay-ul metalic, adncimea cavitii ocluzale poate fi mai mic (2-3 mm) dect pentru obturaia de amalgam.

37

Proteze fixe unidentare Forma reteniei (casetei) ocluzale - poate fi diferit n funcie de starea feei ocluzale ( carii, fisuri, gropie) i anume: coad de rndunic, trapez cu baza mic spre proximal, Y, T,dublu T, F, crlig, trefl etc. Istmul casetei duble ocluzo-proximale este locul ngust de unire a celor dou casete, n dreptul treptei centrale. Clasic se recomand ca limea istmului s fie de 1/3 din diametrul ocluzal. Timpii de preparare a unei caviti de clasa a II-a pentru inlay (simplu sau dublu ) sunt aceiai ca la clasa I, cu unele diferene. Bizotarea peretelui gingival se face de obicei mai fin (0,5mm), cci smalul se subiaz nspre colet. De asemenea marginile cavitii verticale se bizoteaz mai puin dect cele ale cavitii ocluzale. Treapta central trebuie i ea rotunjit fin, pentru a nu periclita modelul, macheta sau inlay-ul . n final, fiind o cavitate dubl ocluzo- proximal, i se pot descrie n scop didactic mai muli perei i unghiuri. De obicei datorit formei de contur a cavitii ocluzale, unele linii i puncte angulare nu exist, pereii verticali fiind unii curbiform ntre ei, cum s-a vzut la cavitatea ocluzal. 6.2.4.Preparri atipice ale cavitilor ocluzo- proximale pentru inlay (dup Le Huche) a. Pereii pulpar i gingival nclinai puin spre interior, pentru a mri stabilitatea b. an de blocaj n peretele gingival c. Nervura de blocaj n peretele gingival d. Treapt negativ n peretele pulpar, tot cu scop retentiv e. Puuri ocluzale (tuneluri) intradentinare de 2-3 mm adncime i 0,6-0,7 mm diametru f. Tehnica slice-cut ( seciune n felie ) g. Tehnica slice-lock h. Tehnica slice-channel i. Tehnica slice-concav j. Clavetarea ocluzal oblic (clavette = chei, pan). O tij turnat se cimenteaz imediat dup cimentarea inlay-ului, n tunelul ce-l strbate oblic (tunel pstrat la turnare printr-o tij de grafit) i ptrunde circa 2 mm i n dentin. Le Huche o recomand cnd cavitatea ocluzal nu are retenie (istm).

38

Proteze fixe unidentare 6.2.5.Cavitile (inlay-urile) MOD = inlay n a. S-ar prea c problema este numai cu puin mai complex dect la cele duble : MO sau OD, sau c dimpotriv, unirea lor simplific i perfecteaz problema reteniei i stabilitii. Rmnnd ns doar doi perei (vestibular i oral), mai ales cnd sunt subiri i cavitatea este profund, apare pericolul de fracturare al acestor perei, la solicitrile laterale, mai ales la premolari. Pereii periclitai se scurteaz, pentru a-i proteja prin metalul care-i va acoperi. Proteza fix unidentar astfel realizat are caractere i de inlay (n) i de onlay (pe), de aceea este numit i inlay-onlay sau chiar overlay. Alii le numesc onlay 3/5. La prepararea cavitilor MOD se folosete deseori tehnica slice, cu convergen corespunztoare (2 - 4) spre ocluzal. 6.2.6. Cavitile de clasa a III- a i a IV- a Black Obturarea acestor caviti cu rini compozite este practica actual de reconstituire a cariilor dinilor frontali; ele nu mai cer macroretenii, deci fac economie de substan dentar. 6.2.7. Cavitile de clasa a V- a (de colet) Se trateaz att prin obturaii (cu amalgam sau cu materiale compozite), ct i prin inlay. Dimensiunile reduse ale cavitilor respective, mai ales distana mic fa de camera pulpar, ridic probleme la ambele tipuri de rezolvare. Pentru obturaiile cu RC (rini compozite) a cariilor de colet, exist dou dificulti, create de faptul c smalul este foarte subire la acest nivel: - adezivitatea redus a compozitelor pe dentin (gravajul acid nu este permis n dentin, iar limfa dentinar mpiedic adeziunea materialului compozit). - toxicitatea materialului compozit: tehnicile de protecie dentinar sunt dificil de aplicat la acest nivel. Cimenturile ionomer de sticl (CIS) i cermeturile, care au n plus pulbere metalic, sunt utilizate cu mult succes ca material de obturaie n cavitile de clasa a V-a, cci ader i la dentin, sunt biocompatibile i cario-preventive, elibernd fluor.

39

Proteze fixe unidentare Prepararea cavitii pentru inlay clasa a V-a Black Cavitatea preparat va avea de obicei un aspect reniform (de rinichi) privit vestibular. Baza cavitii ( peretele parapulpar ) se realizeaz convex, nu plan, pentru a nu periclita camera pulpar . Unghiurile formate de peretele parapulpar cu ceilali perei vor fi puin mai mari de 90. Retenia nu va fi foarte bun, din cauza adncimii reduse a cavitii, solicitarea este ns redus n aceast zon. Se pot totui realiza dou puuri dentinare, de preferat la extremitile cavitii, pentru a realiza un pinlay. 6.3. Inlay-uri compuse n acest categorie sunt cuprinse inlay-urile cu mijloace suplimentare de retenie: - cu crampoane (pivoturi ) intradentinare = pinlay - inlay-onlay = overlay - cu nervuri (glisiere) n anuri - inlay cu clavet - cu pivoturi radiculare (inlay corono- radicular) Inlay-ul in inlayeste indicat ca retentor n puni mici, mai ales cnd dinii stlpi au axe nefavorabile inseriei punii (prea convergeni). Inlay-ul primar are dimensiuni ceva mai mari i se va cimenta n cavitatea preparat cu o retenie adecvat, iar inlay-ul secundar, care aparine punii, se inser n cavitatea creat n primul inlay, rmnnd necimentat (se cimenteaz cellalt retentor major al punii). 6.4. Amprentarea pentru inlay 6.4.1. Metoda direct = machetarea cu cear albastr cu rini acrilice autopolimerizabile La ambele metode directe, n caz de incrustaii proximale, se adaug pe faa respectiv a machetei o pelicul fin de cear, pentru a compensa matricea, deci pentru a reface corect punctul de contact. 6.4.2. Metoda indirect - este similar cu cea descris la amprentarea pentru coroane de nveli (i puni). Nu pretinde dilatarea anului gingival, dar pretinde a se introduce materialul fluid cu spatule mici sau cu seringa n detaliile cavitii, nainte de amprentarea global (cu portamprent) a arcadei dentare .

40

Proteze fixe unidentare De asemenea, la metoda amprentrii propriu-zise, nu se uleiaz cavitatea, ci se usuc. 6.4.3. Metoda ultramodern (amprenta optic). Pe baza dimensiunilor memorate de computer, se comand unui mini-strung cu discuri diamantate, executarea inlay-ului prin sculptarea lui, n cteva minute ( sub jet de ap ) dintr-un bloc de ceramic, compozit sau sticl, (sticl care se va ceramiza ulterior). Procedeul nu const deci ntr-o machetare i apoi turnare a inlay-ului, ci n sculptarea lui. Precizia este de 50 microni. Cimentarea se va realiza tot cu tehnica adeziv. 6.5. Proba, adaptarea i cimentarea incrustaiilor Controlul extrabucal - se face nti pe model - se detaeaz apoi de pe model i se controleaz cu lupa execuia tehnic : s nu existe plusuri, dar nici minusuri, n special s nu lipseasc din marginile subiri corespunznd bizotrii. Controlul intrabucal se face dup nlturarea materialului de obturaie provizorie (gutaperca este cea mai indicat, cci se detaeaz n bloc, nu ader de perei). Se inser inlay-ul n ax, s intre prin friciune, prin lovituri uoare cu un instrument adecvat . Prin presiuni alternative pe extremitile lui se ncearc dac nu basculeaz. Se pot depista cauzele cu material de amprent sau prafuri de detecie. Sunt admise retuuri fine. Diferenele mici marginale se pot perfecta prin brunisarea marginilor subiri ce corespund bizotrii. Se verific apoi adaptarea ocluzal n IM i n micri funcionale, efectundu-se la nevoie lefuirile indicate de hrtia de ocluzie. Se lustruiete apoi pe dinte cu gume ( polipant) mici, cu filuri mici sau chiar cu bulete de vat mbibate n ulei i aplicate pe freze uzate. Lustruirea n laborator risc s deterioreze marginile, dac nu se face pe model. Se lustruiete apoi i proximal cu atenie, pe bontul mobil. Cimentarea La inlay-urile ocluzo-proximale se finiseaz jonciunea dentoprotetic proximal cu benzi abrazive fine, introduse pe sub punctul de contact. Trebuie reinut faptul c pentru inlay-urile din ceramic sau din rini compozite, nu este posibil brunisarea. Aceste inlay-uri se fixeaz de obicei cu materiale i tehnici adezive, mai ales prin fotopolimerizare.

41

Proteze fixe unidentare La inlay-ul ceramic se graveaz acid (cu acid hidrofluoric 7%) i feele respective ale inlay-ului. 6.6. Accidente si complicaii dup aplicarea inlay-urilor Caria secundar. Cauze: - indicaie greit ( cariopredispoziie, igien deficitar) - lipsa extensiei preventive - contracii ale machetei - contracii la turnare, prelucrare neglijent - margini fragile - bizotare incorect - brunisare neefectuat sau incomplet Descimentarea. Cauze posibile: - perei verticali prea divergeni - adncime prea mic - planeu concav al cavitilor de clasa I - perei pulpari i gingivali nclinai nafar la cavitile de clasa a II-a - retenia ocluzal ineficient sau (mai rar ) fracturarea ei la inlay-urile ocluzo-proximale - inexactiti - cimentare defectuoas Fractura dintelui: - perei subiri - perei prea verticali ( inserie forat) - cuspizi neprotejai Mortificri pulpare: - coafaje nereuite - lefuiri incorecte (fr rcire, cu freze uzate, prea aproape de pulp).

42

Proteze fixe unidentare

CURSUL 4. 2 ore PLAN DE CURS: Coroane de nveli (indicaii, contraindicaii, avantaje, dezavantaje). Coroana de nveli metalic. Prepararea dinilor pentru acoperire cu coroane de nveli metalice. Greeli, accidente, complicaii.

IV.

COROANE DE NVELI 7.1 Definiie, generaliti Sunt proteze fixe unidentare care se agreg extracoronar prin cimentare la suprafeele lefuite ale coroanei dentare, deci se ncadreaz n metoda acoperirii. Sunt utilizate att ca elemente unitare, n terapia unor afeciuni coronare, dar mai ales ca elemente de agregare (retentori) pentru puni sau pentru ancorarea unor proteze pariale mobilizabile. Sunt cele mai utilizate proteze fixe unidentare, dintre ele fiind n cretere permanent cele mixte metalo-ceramice, n detrimentul celor metalice. 7.2 Clasificare 7.2.1 Dup ntinderea feelor acoperite totale pariale 7.2.2 Dup aspect nefizionomice fizionomice semifizionomice (mixte)

43

Proteze fixe unidentare 7.2.3 Dup materialul din care sunt confecionate metalice nemetalice : - polimerice - compozite - ceramice mixte : - metalo - acrilice - metalo- compozite - metalo- ceramice 7.2.4 Dup tehnologiile de realizare - prin ambutisare ( tanare) - prin turnare - prin procedeu combinat (tanarea inelului i turnarea capacului) - prin polimerizare - prin sinterizare - prin frezare (mecanic sau computerizat) - prin coacere ( ardere) - prin tehnologii combinate : - metalo- ceramice - metalo polimerice 7. 3 Obiectivele urmrite prin aplicarea coroanelor de nveli - s consolideze coroana dintelui respectiv - s reproduc morfologia, proporiile i funciile dintelui - s se ncadreze n ocluzia funcional - s realizeze raporturi netraumatice cu parodoniul marginal - s aib o bun retenie i stabilitate ( cele unitare) - s ofere retenia i stabilitatea necesar pentru puni sau proteze. 7. 4 Indicaii Indicaia coroanei de nveli i alegerea unui anumit tip, se face n urma unui examen clinic atent (la nevoie i examen complementar, de obicei radiologic). Se coroboreaz topografia n arcad, starea odontal, pulpar i parodontal, cu scopul urmrit ( consolidarea unui dinte afectat, agregarea unei puni sau cu scop dublu) i cu condiiile clinico-tehnice. 7.4.1 Pe dini cu afeciuni coronare - carii extinse - obturaii mari sau multiple

44

Proteze fixe unidentare - fracturi dentare (margini incizale, unghiuri, cuspizi, perei) - abrazii patologice - anomalii de form, volum, poziie, culoare - pentru refacerea punctelor de contact 7.4.2 Pe dini integri , fr afeciuni coronare, pentru: - agregarea protezelor fixe pariale - ancorarea i sprijinul protezelor pariale mobilizabile, prin modificarea corespunztoare a morfologiei coronare, pentru a oferi sprijin, meninere , retenie i stabilitate acestora, i pentru a preveni eroziunile prin croete. - imobilizarea dinilor n parodontopatii - solidarizarea cu o punte sau cu o alt protez fix unidentar, a unui dinte fr antagonist, pentru a preveni migrarea lui vertical. 7.5 Contraindicaii: - leziuni odontale reduse, care pot beneficia de metoda reconstituirii (obturaii, inlay, faetare) - leziuni odontale prea extinse, unde este mai indicat metoda substituirii coronare - procese patologice apicale netratate sau tratate incorect - parodontite marginale netratate (inflamaii, pungi parodontale) - implantare deficitar : rdcina util scurt - dini cu mobilitate avansat - dini cu nclinare mare (peste 30) - dini fr antagoniti ( excepie cnd i cuprindem ntr-o punte) - coroane dentare prea scurte (necesit alungire chirurgical) - tineri sub 16 ani - caviti orale neigienizate - unele afeciuni generale 7.6 Avantajele coroanelor de nveli - consolideaz coroana unui dinte afectat - au o bun retenie - pstreaz vitalitatea dintelui - sunt carioprofilactice - beneficiaz de materiale i tehnici variate

45

Proteze fixe unidentare 7.7 Dezavantaje - necesit exerez accentuat - ablaie dificil, mai ales la cele groase i la cele realizate din aliaje dure (Cr -Co, Au - Pt) - cele metalice sunt nefizionomice - cele fizionomice au rezisten redus.

COROANE DE NVELI METALICE

Se indic de obicei n zona molar a arcadelor dentare, unde mai important este rezistena dect estetica. 8.1 Aliaje utilizate pentru confecionarea coroanelor metalice Aliaje nobile: a. pe baz de aur : aur-paladiu, aur-paladiu-argint b. pe baz de paladiu : paladiu-aur, paladiu-cupru c. pe baz de argint Aliaje nenobile a. pe baz de nichel-crom b. pe baz de cobalt-crom c. pe baz de fier d. pe baz de titan Aliajele CuAl numite bronzuri nu se mai utilizeaz. Este extrem de important respectarea tehnologiei de turnare, finisare, lustruire i a unei igiene bucale riguroase dup cimentare. 8.2 Tipuri de coroane metalice. 8.2.1 Coroanele tanate.. -avantaje -dezavantaje 8.2.2 Coroanele din dou pri. Nu se mai utilizeaz. 8.2.3 Coroanele turnate. n funcie de modul de realizare a machetei, ele pot fi : a. Fr grosime dirijat ( cu grosime total) Avantaje : - sunt foarte rezistente

46

Proteze fixe unidentare - au retenie foarte bun prin contact intim (friciune) cu bontul lefuit - pot fi modelate corect ocluzal i lateral - au adaptare bun pe prag Dezavantaje : - intr mult material (scumpe) - uneori sunt greu de adaptat (contracie mare) - transmit variaiile termice - ablaia lor e dificil, laborioas b. Coroanele turnate cu grosime dirijat. Sunt cele mai utilizate coroane metalice, avnd cele mai multe caliti i cele mai puine dezavantaje. Tehnici de realizare. Se utilizeaz : machete prefabricate folie de cear calibrat modelul duplicat din mas de ambalat Important este premodelarea. Se face apoi duplicarea acestui model, amprentndu-l i turnndu-l : a. din mas de ambalat, apoi peste bont se face a doua modelare, realizndu-se macheta coroanei, care se va ambala pentru turnare, mpreun cu modelul unitar b. din gips dur sau rini epoxi, peste care se realizeaz o cap de plastic i macheta de cear, care se vor detaa de pe model, pentru ambalare i turnare. 8.3 lefuirea dintelui pentru coroan metalic 8.3.1 Generaliti. Fazele lefuirii lefuirea se face conform principiilor generale ergonomice, biofuncionale i biomecanice, avnd ca obiective : a. deretentivizarea coroanei dentare, deci obinerea unui bont dentar tronconic sau cilindro-tronconic, prin eliminarea convexitilor axiale (vestibulare, orale i proximale) b. realizarea spaiului ocluzal necesar Fazele de lefuire, deci succesiunea de abordare a diferitelor fee ale dintelui (step-by-step) difer de la un autor la altul. n mod clasic se ncepea fie cu faa ocluzal, fie cu cele proximale (separarea).

47

Proteze fixe unidentare Tehnica modern de lefuire se bazeaz pe realizarea mai nti a unor anuri de ghidare a profunzimii de lefuire pe feele ocluzal, vestibular i oral i apoi eliminarea punilor de smal dintre ele. Realizate cu freze diamantate globulare sau cilindrice, de o anumit dimensiune (1-1,2 mm), ele permit o mai corect apreciere, dimensionare a cantitii de substan dentar, care va fi apoi ndeprtat prin lefuire. Fiecare practician poate alege o ordine de lefuire sau alta a feelor dintelui, important este s se nceap cu anurile de ghidare a profunzimii lefuirii, i s se obin n final un bont corect lefuit ca volum i form. 8.3.2 Instrumentarul abraziv 8.3.2.1 Pietrele a. Dup sistemul de fixare : - fixe - montabile b. Dup tipul i lungimea mandrinei : - cu mandrin lung (40 44 mm) pentru piesa dreapt - cu mandrin scurt (22 25 mm) pentru piesa cot clasic - cu mandrin scurt de alt tip, pentru fixarea n piesa de turbin sau micromotor c. Dup materialul abraziv : - diamantate - din carborund gri (negru) (carbur de siliciu 95%) - din carborund verde (carbur de siliciu 9799%) Pietrele din corindon rou sau alb (cu oxid de aluminiu 9698%, respectiv 9899%), se utilizeaz doar n laboratorul dentar, pentru prelucrarea unor metale. d. Dup duritate care rezult din mrimea granulaiilor i natura lor, liant i textur : - moi - duritate medie - dure i foarte dure e. Dup form : - roat - cilindrice - conice, tronconice

48

Proteze fixe unidentare - bitronconice (butoi) - sferice (globulare) - con invers - par - lenticulare, etc. f. Dup dimensiuni : - cele roat montabile (clasice) - Diamantate: 3/10 mm (3 mm grosime, 10 mm diametru) - din carborund (Heatles): 3/13 mm (3 mm grosime, 10-13 mm diametru) - sferice : - mici - mijlocii - mari g. Dup liant : - liant ceramic - liant rinic (bachelit, vulcanit) 8.3.2.2 Discurile: se fixeaz de obicei n mandrine lungi pentru piesa dreapt. Sunt utilizate pentru separri interdentare, sau pentru ablaia coroanelor de nveli. Sunt utilizate i n laboratorul de tehnic dentar. a. Dup material i substrat : - din carborund presat (carbur de siliciu) - discuri Horico : din pulbere abraziv fin din oxizi de aluminiu, fixate pe un suport metalic - discuri diamantate - discuri din hrtie sau plastic + abraziv b. Dup zona activ : - monoactive ( pe o singur fa) - biactive - active pe periferie c. Dup form : - plane - plrie chinezeasc (convex-concave) - active pe faa convex - active pe faa concav

49

Proteze fixe unidentare 8.3.2.3 Frezele: a. Dup tipul i lungimea mandrinei - pentru pies dreapt : 44,5 mm/2,35 mm - pentru piese cot : 22,5 mm/2,35 mm - pentru turbin : 19 mm/1,60 mm b. Dup substratul pe care vor aciona - pentru smal i dentin - pentru canal - pentru os (freze chirurgicale Lindemann) - pentru acrilat, metal, ceramic etc. c. Dup material - oel clasic - oeluri extradure (carbur de tungsten, wolfram) - diamantate d. Dup form - cilindrice ( freze fisur) - sferice (globulare) - con invers - tubulare (freze trepan) Frezele diamantate au forme mult mai variate i sunt utilizate n prezent n turbin sau n piesa de micromotor, pentru toate preparaiile i lefuirile pentru proteze fixe unidentare. Frezele din oel sunt recomandate la finisarea cavitilor pentru inlay, bizotarea cavitilor i preparaiilor, prepararea (perfectarea) anurilor pentru onlay, finisarea bonturilor pentru coroane de nveli, deoarece ele las suprafee mai fine, mai netede. e. Dup mrimea granulaiilor. Sunt codificate de obicei cu inel colorat, aplicat pe mandrin. Cele fr inel colorat, au granulaie mare = 100 microni. Granulaia mare este mai activ, mai eficient. n dentin ns este mai nociv, smulge fibrele odontoblatilor. Au aprut freze diamantate speciale- freze multistrat : apar noi cristale active sub cele uzate, desprinse. Un design nou au frezele laser cut : benzi spiralate alternative, diamantate i netede, care nclzesc mai puin i permit evacuarea produsului lefuit.

50

Proteze fixe unidentare 8.3.3 lefuirea feei ocluzale : muli autori o recomand ca prima etap. Obiectivul lefuirii ocluzale : realizarea unui spaiu de 1 1,5 mm prin lefuirea unui strat egal, obinnd un relief cu configuraie asemntoare celei iniiale (Costa). Metoda clasic Metoda modern Sunt autori (Knellesen) care, descriind lefuirea feei ocluzale, nu se refer la cuspizii de sprijin i de stabilizare, ci la versante cuspidiene funcionale. Ambii versani ai cuspizilor de sprijin sunt versani funcionali, dar i cte un versant al cuspizilor de stabilizare. Se indic o lefuire mai accentuat (1,5 mm) din versantele funcionale. La dinii nclinai (de obicei la molarii inferiori mezializai spre spaiul edentat), nu este necesar s lefuim din cuspizii (meziali), aflai acum n infraocluzie. Dac lefuirea dintelui ncepe cu faa ocluzal, ea trebuie revzut dup lefuirea celorlalte fee, pentru corectarea muchiilor ocluzo-laterale. Majoritatea autorilor i practicienilor prefer a ncepe lefuirea feei ocluzale, cu trasarea anurilor de ghidare, adncind fosetele i fisurile, apoi lefuiesc vrfurile i versantele cuspidiene. n acest fel, se elimin una din greelile frecvente : insuficienta adncire a fosetelor i a anurilor. Particulariti n lefuirea feei ocluzale - la molarii i premolarii fr antagoniti, se utilizeaz ca repere nlimea dinilor vecini. Deseori, dinii fr antagoniti sunt migrai vertical (egresie sau extruzie), i impun un sacrificiu mai mare dentinar (uneori cu depulpare prealabil, pentru a-i readuce n planul normal de ocluzie). Se impune uneori i o gingivo-alveolo-plastie modelant, att pentru alinierea coletului clinic al acestor dini egresai cu coletul celorlali dini, ct i pentru obinerea unei nlimi coronare necesare reteniei. Acest plan va fi apoi pstrat, fie prin protezarea arcadei antagoniste, fie uneori prin solidarizarea coroanei respective cu una adiacent, care are antagonist. Controlul lefuirii feei ocluzale - prin inspecie (privire direct) neconcludent pentru cuspizii orali - cu hrtie calibrat de ocluzie (0,25 mm), ndoit n 4; 6 sau 8

51

Proteze fixe unidentare - cu o folie de cear nclzit. Privind zonele de transparen sau perforndu-le cu sonda, putem depista grosimea respectiv. Se recomand a se face verificarea i n micri de lateralitate i propulsie (Ene). 8.3.4 lefuirea feelor proximale Obiectiv: - desfiinarea punctelor de contact i a convexitilor proximale - realizarea paralelismului feelor proximale n zona coletal i a unei convergene de 250 nspre ocluzal. Punctul de contact la molari i premolari se afl la unirea treimii ocluzale cu cea mijlocie, i a celei vestibulare cu cea mijlocie. Separarea dinilor este tehnica de lefuire proximal cnd exist dintele adiacent. Metoda clasic: a. Deplasarea dinilor, rapid sau lent - nu se mai utilizeaz. b. Separarea cu discuri abrazive Separarea progresiv Se acioneaz cu vitez mijlocie, cci viteza mic favorizeaz blocarea (i deraparea) discului; la vitez mare exist riscul de accident n caz c totui derapeaz. Direciile posibile de derapare (cnd rotaia se face normal) sunt : - superior dreapta (1) spre obraz - superior stnga (2) spre palat - inferior dreapta (4) spre limb - inferior stnga (3) spre obraz La mandibul, din cauza nclinrii axelor dentare, la molari i premolari, cu discurile plane nu se poate ptrunde ntotdeauna n direcie corect. n aceste cazuri sunt foarte utile discurile convex concave, active pe concavitate pentru feele meziale, iar cele active pe faa convex pentru feele distale. Separarea cu metoda slice cut Indicaii Avantaje: - separarea se face rapid - riscul deraprii este mult redus

52

Proteze fixe unidentare Dezavantaje : - riscul apropierii de camera pulpar, concomitent cu o conicizare exagerat - riscul crerii unui prag nedorit - riscul lezrii dintelui adiacent. Instrumentar : - disc diamantat activ pe muchie (periferie) - disc din carborund presat Tehnica Separarea modern se face cu freze diamantate de lungime adecvat, aplicate n turbin sau piesa cot cu micromotor. Dac feele vestibular i oral au fost deja lefuite pe baza unor anuri de ghidaj, freza pentru separare se aplic nu n ambrazur, ci n continuarea feelor respective lefuite, acolo unde au fost anurile de ghidare, lefuind deci nti muchiile, apoi efectund separarea. Preventiv se poate aplica o matrice metalic de protecie pe dintele vecin, fixat cu portmatrice, dar care s nu mpiedice manopera de separare. Controlul lefuirii feelor proximale Se face inspecia prin privire direct sau n oglind, i palparea cu latul sondei curbe, cu micri n sens ocluzo-gingival i invers. Se controleaz totodat i feele proximale adiacente, dac nu prezint carii. Particulariti n lefuirea feelor proximale - cnd nu exist dinte adiacent - cnd doi dini adiaceni trebuie lefuii - la vrstnici, prin abrazia proximal, punctele de contact devin suprafee concav-convexe, ceea ce creeaz dificulti i riscuri mrite n timpul separrii. - la dinii scuri, cele dou fee proximale se lefuiesc paralele pentru a crete retenia - dac s-a creat un prag accidental lat 8.3.5 lefuirea feelor vestibular i oral Instrumentar i tehnic Clasic lefuirea se face cu pietre abrazive roat, la nceput de dimensiuni mari, apoi mai mici.

53

Proteze fixe unidentare Metoda modern: - se utilizeaz de la nceput freze diamantate cilindrice de dimensiuni mijlocii, dar de obicei mici, aplicate n piesa de turbin sau piesa cot cu micromotor. De obicei aceeai frez se folosete pentru toate cele patru fee axiale, verticale, conform principiului ergonomic, manevrnd-o circular, mai eficient n direcie invers dect sensul de rotaie al frezei. Uneori se indic realizarea unui an pe mjlocul feei vestibulare, cu rol de poziionare corect n timpul cimentrii (rol antirotaional). Adesea, mai ales pe dinii scuri, se recomand un an i pe faa oral, mai ales cnd coroana respectiv face parte dintr-o punte, avnd rol i de cretere a rezistenei protezei fixe unidentare prin nervurile metalice, care vor culisa n aceste anuri, i rol de mrire a reteniei i stabilitii. Se opun deci tendinelor de descimentare create de forele ocluzale, prin posibila flexiune ocluzo-gingival a corpului de punte. n final, feele vestibulare i orale sunt n plan frontal rectilinii sau uor convexe. n sens mezio-distal ele sunt de obicei uor convexe, sau uneori biconvexe, dup forma pe seciune orizontal la colet a dintelui respectiv : - oval la incisivi i canini - picot la premolari, cu axul vestibulo-oral - picot la molarii inferiori, cu axul mezio-distal - trefl la molarii superiori La molarii cu recesiuni gingivale, anul furcaiei radiculare se prelungete pe faa axial, pn la nivel ocluzal. La molarii i premolarii n oro- sau vestibulo-versiune, lefuirea celor dou fee se face inegal, n funcie de nclinare. n final feele vestibulare i orale trebuie, ca i cele proximale, s fie uor convergente ntre ele spre ocluzal. La dinii scuri se realizeaz paralele ntre ele, pentru o mai bun retenie. 8.3.6 Rotunjirea muchiilor Muchiile se reduc odat cu lefuirea feelor, trecndu-se cu instrumentul de pe o fa pe alta, lucru realizat mai ales prin tehnica de lefuire modern. Acum se perfecteaz aceste muchii, rotunjindu-se cu pietre mici, adecvate : cilindrice cu granulaie mijlocie (inel albastru), sau mic (inel rou), dar fr a exagera rotunjirea, pentru a nu da bontului o form rotund pe seciune.

54

Proteze fixe unidentare Clasic, pentru rotunjirea muchiilor se utilizeaz mai ales pietrele con invers, care permit mai multe operaiuni. De asemenea, se pot utiliza discurile diamantate concave, pentru muchiile meziale, i cele active pe faa convex, pentru muchiile distale. 8.3.7. lefuirea la nivelul coletului dentar Este tratat ntr-un capitol separat, avnd o importan deosebit i avnd n vedere c cele descrise n capitolul respectiv, se refer nu numai la prepararea coletal pentru coroane metalice, ci i pentru alte tipuri de coroane, care vor fi descrise n capitolele urmtoare. 8.3.8 Verificarea i finisarea bontului Este ultima faz nainte de amprentare, deci se verific nc o dat toate feele i muchiile prin : - inspecie (privire) direct sau n oglind - palpare cu latul sondei pe feele axiale prin micri verticale gingivo-ocluzale i ocluzo-gingivale - dentimetrie - aplicarea de hrtie de ocluzie sau folie de cear calibrat pentru spaiul ocluzal Se reduc micile convexiti care mai exist, se ndulcesc sau se tapeteaz cu ciment pragurile (dac sunt supragingivale), create accidental. Acestea se pot uneori rezolva i prin obturaii de amalgam ocluzo-proximale (obligatoriu cu amalgam, cnd sunt subgingivale. Pentru finisare, se utilizeaz pietre mici, cu granulaie fin, discuri de hrtie, de plastic sau freze de oel. 8.3.9 lefuiri atipice pentru coroane de nveli : - dinii fr antagoniti, de obicei sunt egresai sau extruzai, depind mai mult sau mai puin planul de ocluzie, n funcie de vechimea edentaiei i de factori bioreacionali. Se lefuiesc pn la planul de ocluzie, ghidndune dup dinii adiaceni care au antagoniti. Uneori (cnd trebuie lefuit mult), este necesar depulparea lor prealabil i chiar gingivectomie. - dinii malpoziionai : nu se lefuiete deloc (sau foarte puin) din faa opus nclinrii i mai mult din cea situat spre direcia nclinrii. Situaia se ntlnete frecvent n cazul edentaiilor neprotezate n timp util, ceea ce impune lefuirea accentuat a feelor proximale dinspre spaiul edentat, pentru a le face paralele cu axul de inserie al punii care se va realiza. - dinii cu recesiuni gingivale

55

Proteze fixe unidentare - dinii cu obturaii simple ocluzo-proximale - dinii cu obturaii mari armate - dinii scuri vor fi lefuii n form cilindric i cu anuri pentru retenie suplimentar - pentru coroanele telescopate - dinii mobili se fixeaz manual (digital) n timpul lefuirii. - pentru coroanele ecuatoriale - cnd trebuie lefuit i dintele adiacent 8.3.10 Greeli, accidente i complicaii n lefuirea dinilor : A. Greeli sunt considerate att lefuirile i deretentivizrile insuficiente, ct i lefuirile sau conicizrile prea pronunate, de asemenea crearea unor praguri nedorite sau prea late. B. Accidente : - durere produs de cldur, de vibraii - lezarea prilor moi : buze, obraji, limb, planeu, papil - deschiderea camerei pulpare - traumatizarea parodontal - lefuirea accidental a dinilor vecini sau antagoniti - fracturarea dintelui (dini depulpai, neatenie, manevre greite, freze descentrate) - ruperea frezelor, cu pericol de a intra n faringe, cile respiratorii, sub mucoasa bucal , sau n ochii medicului, neprotejai de ochelari Prevenirea accidentelor : instruirea pacientului mna sprijinit instrumente centrate lefuirea dintelui fr presiune protejarea cu oglinda dentar, etc. nu se scot instrumentele din gur n timpul rotaiei, ci dup oprire nu se las maneta pedalei de picior de la Dentiorul 3 n poziia blocat Tratament : - badijonare cu soluii hemostatice (ap oxigenat) - pansament compresiv, sutura plgii, etc.

56

Proteze fixe unidentare Complicaii posibile dup lefuire : - hiperestezie dentinar - pulpit acut ; necroz pulpar - dispariia spaiului ocluzal Prevenirea lor : - lefuire cu rcire - coroane provizorii, care pstreaz i spaiul ocluzal creat Tratamentul complicaiilor aprute : - cape de protecie aplicate cu paste histofile, alcaline, n caz de hiperestezie - tratament endodontic n pulpite sau necroze - relefuire ocluzal pentu crearea spaiului.

57

Proteze fixe unidentare

CURSUL 5 2 ore PLAN DE CURS: Prepararea dinilor n zona coletal: nivelul de plasare a limitei cervicale a preparaiei; configurarea limitei de preparaie.Tehnici de acces la limitele subgingivale.

V.

PREPARAREA DINILOR N ZONA COLETAL Limita cervical a preparaiilor dentare ne intereseaz din mai multe puncte de vedere, i anume : - nivelul de plasare a limitei cervicale a preparaiei - configuraia limitei de preparaie - posibilitile de creare a accesului pentru realizarea unor amprente de precizie, n cazul n care aceast limit este plasat intracrevicular (obiectivul cel mai dificil de atins fiind meninerea stabilitii gingiei libere). 9.1. Nivelul de plasare a limitei cervicale a preparaiei Se va stabili n urma unei evaluri preprotetice a sntii parodontale, bazat att pe aprecierea aspectului clinic al parodoniului marginal, ct i pe aprecierea adncimii sulcusului cu sonda parodontal i examenul radiografic.

58

Proteze fixe unidentare 9.1.1. Prepararea coletal intrasulcular (intracrevicular, subgingival) Avantaje : - rol carioprofilactic - retenie i stabilitate mai bun - satisface cerinele fizionomice Dezavantaje ( mai numeroase la prepararea fr prag) : - traumatizarea parodoniului - amprentare mai dificil - marginile subiri ale machetei se pot deforma - adaptare imprecis axial a coroanei - pot rmne zone lefuite dar neacoperite de coroan, sensibile, rugoase, placofile - lezarea inseriei epiteliale sau chiar a fibrelor ligamentare Atragem atenia asupra faptului c o plasare excesiv de adnc a limitei preparaiei n sulcus-ul gingival (care depete 0,35 0,50 mm) este una dintre cele mai grave erori n prepararea dintelui, cu un risc mare de lezare a inseriei epiteliale. Indicaii pentru plasarea subgingival: - obligatorie la coroanele tanate i la cele turnate realizate pe preparri fr prag - cnd exist obturaii sau fracturi subgingivale - pe dinii scuri, n vederea mririi reteniei - din motive fizionomice (n zona frontal) 9.1.2 Limita juxta- i supragingival Se admite n general c plasarea supragingival a preparaiei satisface principiul parodonto-profilactic, dar nu i pe cel mecanic, de retenie i stabilitate, precum i pe cel fizionomic. Avantaje : - parodonto-profilactice - nu necesit dilatarea sulcusului - permite amprentare mai exact - nu necesit gravare arbitrar n laborator - permite verificarea adaptrii prin inspecie - permite perfectarea adaptrii prin brunisare

59

Proteze fixe unidentare permite controale periodice ale nchiderii marginale (dac apar carii, pot fi obturate) Dezavantaje : - retenie redus pe dinii scuri - inestetice n zonele vizibile Indicaii : - pe dini lungi, n zona lateral - cnd exist condiii tehnico-materiale adecvate - la pacienii hemofilici, diabetici, etc. 9.2 Configuraia limitei de preparaie 9.2.1 Prepararea coletal fr prag (deretentivizare simpl, tangenial, shoulder less preparation) Se plaseaz ntotdeauna aproximativ 0,5 mm subgingival, att la coroanele tanate, ct i la cele turnate fr prag. Se realizeaz : - cu discul, mezial i distal, odat cu lefuirea feelor respective - cu pietre con-invers, aplicate cu muchia n sulcus - cu freze diamantate efilate (flacr) cu granulaie mic. Nu se recomand frezele din oel, cci sunt foarte traumatizante pentru parodoniu. Avantaje : - preparare simpl, nepretenioas - realizeaz i detartrajul subgingival - adaptare transversal bun la colet Dezavantajele preparrii fr prag sunt cele enumerate la prepararea coletal subgingival. Indicaiile preparrii tangeniale : - pentru coroanele tanate - pentru coroanele turnate, pe dini cu volum mic - pe dini cu convexiti mari, la care prepararea cu prag ar impune mari sacrificii de substan dentar - pe dini greu accesibili.

60

Proteze fixe unidentare 9.2.2 Prepararea coletal cu prag De-a lungul anilor au fost ntreprinse nenumrate studii asupra configuraiei ideale a limitei cervicale a preparaiilor, corespunztor tipului de lucrare care le era destinat. Configuraiile propuse de Butel sunt: a. = prag orizontal (shoulder plat) b. = prag excavat (chamfer) c. = prag dublu, excavat i bizotat d. = prag obtuz (prag n pant de 135) e. = prag dublu, drept i bizotat n pant de 45 f. = prag dublu, drept i bizotat n pant de 75 g. = lefuire tangenial (n muchie de cuit,fr prag) Obiectivele pragurilor : - ncadrarea protezei fixe unidentare n morfologia normal a dintelui (evitarea supraconturrii) - adaptarea corect la colet a coroanei - sprijin pe prag, nu numai ocluzal - rezisten bun a protezei fixe unidentare, prin perei laterali mai groi. Caracteristicile pragurilor: - plasarea : - subgingival - juxtagingival - supragingival, care au fost analizate - limea: - se realizeaz mai ngust (0,5 mm) pentru coroanele metalice - mai lat (1,5 mm) pentru coroanele mixte - forma pragurilor ( tipuri de praguri) 9.2.2.1 Tipuri de praguri (profiluri ) - simple - duble (bizotate). A. Praguri simple a. Pragul orizontal b. Pragul n unghi ascuit c. Pragul n unghi obtuz = n bizou = nclinat.

61

Proteze fixe unidentare d. Pragul rotunjit n sfert de arc de cerc e. Pragul rotunjit n sfert de elips f. Pragul excavat (pragul lui Vest) B. Praguri duble (compuse, bizotate) a. Pragul orizontal bizotat b. Pragul rotunjit i bizotat (the beveled shoulder) Pragul propriu-zis se prepar mai lat (deep-chamfer, cong large), plasat la nivelul vrfului crestei gingivale, iar al doilea prag este pragul pragului, o bizotare a primului prag sub form de bizou, de nclinaie diferit (bizou scurt sau lung), sau de mini-chanfrein, similar pragurilor simple pentru coroanele metalice. Scopul bizotrii pragurilor: 9.2.2.2 Jonciunea dento-protetic Att studiile clinice, ct i cele experimentale, au demonstrat c nchiderea marginal a coroanelor protetice depinde de unghiul terminal al pragului, de racordul cu suprafaa dentar coletal : cu ct este mai aproape de orizontal, nchiderea marginal este mai deficitar, cu ct bizotarea este mai oblic, ea este mai bun. Formula lui Rsner Specificaia ADA nr. 8 (Asociaia Dentitilor Americani) precizeaz, legat de spaiul micronic dintre PFU i substructura organic: - adaptare foarte bun : 20 30 microni - adaptare bun : 30 40 microni - adaptare acceptabil : 40 100 microni 9.2.3 Tehnica i instrumentele de preparare a pragului Clasic : Se lefuiete dintele tangenial, pn la colet (deretentivizare), apoi se realizeaz pragul supragingival, bontul devenind cilindro-tronconic. Se adapteaz inelul de cupru, apoi se nfund pragul subgingival cu freze active frontal. Modern : pragul se poate realiza i plasa deodat cu lefuirea feelor laterale, alegnd freza adecvat tipului de prag dorit (forma i eventual grosimea frezei). - Pragul orizontal : freze cilindrice cu vrf plat - Pragul oblic : freze cilindrice cu vrf conic scurt

62

Proteze fixe unidentare - Pragul rotunjit lat (sfert de cerc) : freze cilindrice cu vrful rotunjit, de obicei cu diametrul dublu fa de limea viitorului prag i intrnd n dinte pn la jumtatea frezei, etc. Particulariti : cnd se indic prag supragingival sau ecuatorial, se va trasa limita pe dinte, nainte de lefuirea feelor laterale, fie cu un creion (unde exist acces), fie cu muchia unei pietre lenticulare sau coninvers, apoi, dup sau odat cu lefuirea acestor fee, se va perfecta pragul cu freza corespunztoare. La pragurile duble, prepararea se face n doi timpi : - prepararea dintelui cu prag de limea necesar protezei fixe unidentare, plasat la nivelul vrfului crestei gingivale - realizarea bizotrii subgingivale Preparri mixte : praguri cu limi sau forme diferite, variind de la o fa la alta a dintelui. Prepararea dintelui n zona coletului trebuie s respecte forma pe seciune a dintelui la acest nivel : - oval la incisivi i canini - picot la premolari, cu axul vestibulo-oral - picot la molarii inferiori, cu axul mezio-distal - trefl la molarii superiori. 9.3. Tehnici de acces la limitele subgingivale Obiectivul major al acestei etape clinice este asigurarea condiiilor pentru ca materialul de amprent s poat nregistra, cu o grosime suficient : - limita de preparaie a dintelui - o poriune din suprafaa dentar nepreparat, care s asigure obinerea unui model de lucru adecvat, permind realizarea unei jonciuni dento-protetice precise i integrarea construciei protetice n continuitatea emergenei profilului cervical. Pentru aceasta este necesar s se lrgeasc spaiul gingivodentar, utiliznd diverse mijloace: a. Lrgirea mecanic b. Lrgirea fizico chimic c. Lrgirea chirurgical

63

Proteze fixe unidentare Lrgirea sulcus-ului se obine prin exereza unui strat superficial de epiteliu crevicular. Pot fi descrise trei tehnici, a cror finalitate este aceeai, i anume: electrochirurgia, raza laser CO 2, chiuretajul rotativ al lui Ingraham. Se observ c dup modalitatea n care se realizeaz lrgirea anului gingivo-dentar, tehnicile de acces la limitele cervicale, se mpart n dou mari grupe: 1. metode care asigur accesul prin distanarea marginii gingiei libere; 2. metode care asigur accesul prin eliminarea unei poriuni de esut epitelial. 9.3.1. Metode care asigur accesul prin distanarea marginii gingiei libere 9.3.1.1 Inelul de cupru Se utilizeaz ca portamprent individual (unidentar), adaptabil la forma de contur cervical al dintelui. Inelul trebuie s nglobeze n totalitate limita cervical a dintelui, fr a prezenta convexiti marcate n raport cu aceast limit cervical extern. Avantajele utilizrii inelului de cupru Inconvenientele utilizrii inelului de cupru 9.3.1.2 Ring - collars Avantaje : - procedeul e practic, rapid i sigur - coleretele menin materialul fr contracie - nu lezeaz parodoniul (dac se utilizeaz corect) Dezavantaje : - nu pot fi utilizate n cazul unor festonaje mari ale limitei cervicale - nu produc lrgirea mecanic a sulcusului 9.3.1.3. nururile gingivale - nururi rsucite - nururi mpletite - nururi tricotate

64

Proteze fixe unidentare Soluii chimice de impregnare Principiul de aciune al acestor metode const n inserarea n sulcus, sub limita cervical a preparaiei, a unuia sau a dou fire de retracie, care prin aciunea lor mecanic, ndeprteaz marginea gingiei libere. La ndeprtarea firelor de retracie, anul gingivo-dentar rmne deschis timp de cteva minute, permind ptrunderea materialului de amprent. Tehnicile utilizate difer ntre ele, dup cum apeleaz la metoda cu un singur fir de retracie, sau la metoda cu dublu fir ( 2 fire de retracie). A. Metoda cu un singur fir de retracie Const n introducerea n anul gingivo-dentar, a unui fir de retracie, mbibat n general ntr-o substan astringent. Firul trebuie s aib un diametru mare, compatibil cu profunzimea sulcus-ului, i va fi ndeprtat nainte de amprentare. Metoda nu este utilizat n cazul n care esutul gingival este subire i foarte festonat. Tehnica inserrii nurului nurul se insereaz progresiv, fr presiune excesiv, i partea poziionat deja, se menine pe loc cu ajutorul uneia din spatule, n timp ce cu cealalt se ajut penetrarea din aproape n aproape a restului de nur. Firul trebuie nfundat fr a fi ntins. Pentru aceasta, instrumentul activ aplic presiunea n direcia spatulei, care menine pe loc nurul. Dup circumscrierea n totalitate a dintelui, se las s depeasc cu 3 mm al doilea capt, n unghiul mezio-vestibular. Avantaje Dezavantaje B. Metoda cu dublu fir de retracie Este metoda preconizat i de Dragoo i Williams. Ei propun utilizarea unui fir de retracie, naintea oricrei preparaii a dintelui stlp, n scopul protejrii esuturilor gingivale n timpul realizrii limitelor cervicale intracreviculare. Firul trebuie ferit de orice substan chimic, care ar putea altera inseria epitelio-conjunctiv. Firele mpletite sau tricotate permit contactul cu instrumentele rotative, fr a fi expulzate din anul gingivo-dentar.

65

Proteze fixe unidentare Acest prim fir de retracie se aplic cu spatula, ncepnd dinspre palatinal sau lingual. Traciunea simultan a celor dou capete n vestibul produce inserarea firului n cea mai mare parte a sulcus-ului. Uneori este necesar separarea prealabil a dinilor de preparat. Firul se taie apoi in situ, ntr-un unghi mezial sau distal al perimetrului dintelui, evitnd nclecarea celor dou capete. Se termin apoi uor aplicarea sa. Aciunea firului este pur mecanic, el crend o retracie apical a gingiei. nainte de luarea amprentei este necesar lrgirea zonei sulculare pentru injectarea materialului de nregistrare. n acest moment se aplic un al doilea fir, cu un diametru mai mare, impregnat sau nu cu o soluie astringent, situat sub linia terminal a limitei cervicale a preparaiei. Avantajele tehnicii cu dublu fir de retracie

9.3.2. Metode care asigur accesul prin ndeprtarea unei poriuni de esut epitelial 9.3.2.1 Electrochirurgia Utilizarea bisturiului electric se face sub anestezie local i conduce la o gingivectomie limitat, cu electrocoagulare. Cicatrizarea plgii chirurgicale, cu toate c este minim, se nsoete de o retracie de 0,1 0,3 mm a marginii libere a gingiei marginale, n urmtoarele 15 zile dup intervenie. Tehnica Avantaje Tehnica permite obinerea unei lrgiri, prin exerez limitat de epiteliu crevicular, precis, rapid i fr sngerare, deoarece hemostaza se realizeaz simultan. Inconveniente

9.3.2.2. Laserul CO2 Principii Raza laser se caracterizeaz prin proprietile sale de intensitate ridicat i de paralelism a fascicolului luminos emis, monocromatic i coerent. Acest fascicol, focalizat printr-o lentil, prezint un punct de

66

Proteze fixe unidentare impact extrem de redus, capabil s taie, s vaporizeze i s coaguleze esuturile. La nivelul punctului de impact, ridicarea important a temperaturii se traduce printr-o veritabil vaporizare deshidratant a esutului vizat, care se volatilizeaz. n aceste condiii, o ptur superficial de 0,5 mm profunzime, reprezentnd doar cteva celule, este interesat prin aplicarea punctat a razei, hemostaza fiind asigurat simultan. Tehnica Avantaje Inconveniente 9.3.2.3. Chiuretajul rotativ Principii Descris de Ingraham, aceast tehnic are drept scop eliminarea epiteliului crevicular pe o poriune de aproximativ dou treimi din grosimea sa. Este o tehnic chirurgical realizat cu ajutorul unei pietre montate diamantate, cu profil ogival la extremitate. Aceast veritabil abrazie a epiteliului intern se obine n acelai timp cu profilul cervical al dintelui preparat, i cu ajutorul aceluiai instrument rotativ. Sngerarea gingival este inevitabil. Ea va fi oprit prin aplicarea unui nur impregnat cu un produs hemostatic. Avantaje Sunt limitate i se reduc la faptul c, odat hemoragia oprit, accesul la limitele preparaiei este larg, direct i nu rezult dintr-o compresiune empiric a gingiei libere spre exterior, al crei rezultat este o deschidere de scurt durat a sulcusului. Amprentarea se va face la distan de momentul preparrii, pentru a permite cicatrizarea tisular. Cicatrizarea este ghidat la distan, prin plasarea imediat a unor coroane provizorii uor supraconturate la nivel cervical prin adugare de rin, destinat s ocupe volumul gingival eliberat de instrumentul diamantat.

67

Proteze fixe unidentare n aceste condiii, esuturile gingivale libere vindecate sunt distanate clar de preparaie n ziua amprentrii i-i reiau spontan poziia obinuit, dup remodelarea cervical a dinilor provizorii. Inconveniente Exereza epitelial, chiar dac se adreseaz esuturilor sntoase, antreneaz o hemoragie abundent i uneori greu de stpnit, cu dificulti de amprentare n aceeai zi. n plus, cicatrizarea risc s atrag o retracie a marginii gingiei libere, greu controlabil. Nici una din tehnicile expuse nu este complet inofensiv, de aceea, alegerea tehnicii de lrgire sulcular se va face n funcie de situaia clinic cu care practicianul se confrunt, i anume : consistena gingiei profunzimea sulcusului nlimea gingiei aderente i grosimea sa limita cervical puin sau mult nfundat (peste 0,5 mm) diferena de nivel ntre feele dentare limita cervical pericoronar total sau parial

Metodele de acces utilizate pot fi i combinate, la un acelai pacient. Alegerea metodei de lrgire sulcular se va face i n funcie de materialul de amprent care se preconizeaz a fi utilizat, avnd n vedere c unele metode de creare a accesului, nu sunt compatibile cu utilizarea unor materiale. Realizarea etapei clinice de hemostaz-eviciune cu ajutorul hidrocoloizilor reversibili sau ireversibili (alginatelor), prin metoda lui Bugugnani

68

Proteze fixe unidentare

CURSUL 6. 2 ore PLAN DE CURS: Coroane de nveli nemetalice (estetice). Coroana ceramic: avantaje, dezavantaje. Principii generale de preparare a dinilor pentru acoperirea cu coroane ceramice. Sisteme integral ceramice. Alegerea culorii.

VI.

COROANE DE NVELI NEMETALICE (COROANE ESTETICE)

10.1 Generaliti Sunt proteze fixe unidentare ce refac att morfologia, ct i estetica, deoarece sunt realizate n ntregime din materiale nemetalice, (ceramice, polimeri i rini compozite) de culoare identic, sau foarte apropiat cu a dinilor adiaceni. Se mai numesc i coroane fizionomice. Obiective: - reabilitarea fizionomiei - asigurarea rezistenei bontului i a protezei fixe unidentare - adaptarea perfect pe dinte - rapoarte interdentare corecte cu dinii adiaceni i antagoniti. Indicaii: - discromii, distrofii, displazii - nanism dentar sau alte dismorfii - obturaii inestetice sau neretentive - unele malpoziii (ex. oropoziie) - fracturi dentare n 1/3 incizal - carii clasa a IV-a Black
69

Proteze fixe unidentare

Coroana fizionomic se poate indica i ca element de agregare n tratamentul unor edentaii de ntindere mai mic, precum i pentru protezri provizorii. Contraindicaii: - pe dini scuri (bonturi neretentive) - n ocluzii adnci traumatizante - n ocluzii cap- la -cap (cele ceramice) - n abrazii avansate - la tineri sub 17 ani (camer pulpar mare) - carii profunde i extinse, sau obturaii mari nearmate (cu perei dentari subiri) Materiale utilizate pentru coroane nemetalice n perioada interbelic, odat cu descoperirea polimetacrilatului de metil, s-a iniiat utilizarea polimerilor n stomatologie. Acest tip de acrilat a fost utilizat att pentru confecionarea bazelor protezelor mobilizabile, a dinilor artificiali, ct i a coroanelor de nveli. Datorit multiplelor defecte pe care le prezint (contracie mare la polimerizare, absorbie crescut de ap, rezisten redus la uzur, modificri cromatice n timp etc.), rinile acrilice au pierdut tot mai mult teren n protezarea fix, coroanele acrilice fiind socotite n perioada actual, doar lucrri protetice de tranziie. Proprietile rinilor acrilice au fost mbuntite prin utilizarea unor monomeri polifuncionali, care au dus la apariia polimetildimetacrilatului (PMMD), prezentnd o polimerizare reticulat. O alt cotitur n realizarea coroanelor estetice se produce odat cu utilizarea RDC (rinilor diacrilice compozite) fotopolimerizabile, ca o alternativ la coroanele ceramice. n ultimii ani prin lansarea sistemelor integral ceramice (In Ceram, Dicor, Optec, IPS Empress), care elimin jacket-ul ars pe folie de platin, balana ncepe s se ncline din nou spre utilizarea maselor ceramice, comparativ cu a polimerilor. Totui, prin apariia polisticlelor (Artglass 1995; Belleglass HP), polimerii ofer proprieti mult mbuntite pentru realizarea coroanelor de nveli.

70

Proteze fixe unidentare Recent au fost lansate pe pia rinile armate cu fibre i ceromerii, utilizai pentru obinerea coroanelor de nveli nemetalice. Ceromerii sunt polimeri speciali (multifunionali), cu un procent crescut de umplutur anorganic (7585% din mas), particulele avnd dimensiuni foarte mici (30nm 1m) i fiind silanizate i dispersate n matricea organic. Astfel materialul prezint o structur tridimensional omogen, scznd absorbia de ap i solubilitatea n ap a materialului, crescnd totodat rezistena sa mecanic. 10.2 Coroana ceramic 10.2.1. Avantajele coroanelor ceramice: - pot reda nuanele dorite de culoare, care sunt stabile n timp; - dac sunt bine glazurate, nu sunt placofile i sunt foarte bine tolerate de parodoniul marginal; - ceramica dentar este ru conductoare de cldur, oferind protecie pulpei fa de agenii termici; - este foarte rezistent la presiune (de 4 ori mai puin deformabil dect oelul inoxidabil, i de 3 ori dect dentina) 10.2.2. Dezavantajele: - nu rezist la flexiune i traciune, fiind fragil la aceste solicitri - materialul ceramic este foarte dur, ceea ce reprezint o dificultate n adaptarea ocluzal, fiind un pericol pentru antagoniti - tehnologia de realizare este complicat, cu arderi succesive de noi straturi, pentru a compensa contracia - necesit mari sacrificii amelo-dentinare, pentru a obine o coroan cu grosime aproape uniform, de 1 mm 10.2.3. lefuirea dintelui (incisiv central maxilar) Obiectiv final: - obinerea unui bont de 2/3 din lungimea coroanei dentare naturale, neretentiv, cu reducerea aproximativ uniform (1mm) din toate feele, cu muchii rotunjite, dar nu desfiinate, cu prag orizontal uor rotunjit. Principii generale: - avnd n vedere lefuirea accentuat necesar rezistenei protezei fixe unidentare, scade rezistena bontului mai ales la dinii depulpai i cu obturaii mari, nearmate. De aceea muli

71

Proteze fixe unidentare autori indic aceste coroane fie pe dini vitali, fie pe reconstituiri coronoradiculare turnate. Ordinea de abordare a diferitelor fee ale dintelui difer de la autor la autor. Prepararea clasic se face ncepnd cu reducerea marginii incizale i continund cu feele proximale (separarea), faa vestibular, oral, rotunjirea muchiilor, definitivarea pragului i finisarea. Autorii moderni ncep cu anuri de ghidare trasate pe marginea incizal, faa vestibular i oral. Se definitiveaz apoi lefuirea marginii incizale, feei vestibulare i a celei orale, prin ablaia punilor de smal dintre anurile de ghidare. Urmeaz separarea (feele proximale) i finisarea. 10.2.3.1. Reducerea marginii incizale Clasic: se realizeaz cu pietre roat sau cilindrice, aplicate n piesa dreapt convenional, sau n piesa cu micromotor sau turbin. Se poate lefui din aproape n aproape, ghidndu-ne dup dinii adiaceni. Modern: se traseaz, (mai ales cnd lipsesc dinii adiaceni), 1-3 anuri de ghidare a adncimii lefuirii (fig. 10.1), anuri care corespund (se continu) cu anurile de ghidare de pe faa vestibular. Din marginea incizal se lefuiete 2-3 mm, n funcie de mrimea dintelui i mai ales de volumul camerei pulpare, constatat pe radiografie. Marginea incizal se lefuiete oblic 45 o, spre oral la incisivii superiori, i spre vestibular, la cei inferiori. Este necesar ca marginea incizal a bontului s sprijine marginea incizal a coroanei ceramice. Diametrul vestibulo-oral al incisivilor este foarte important n acest sens. Cnd dintele este foarte ngust n 1/3 incizal, lefuind vestibular i oral cte 1 mm, ct este necesar pentru coroana ceramic, exist trei riscuri: - apropierea periculoas de camera pulpar - marginea incizal a bontului prea subire se poate fractura mpreun cu coroana ceramic - bontul preparat este prea scurt, deci nu susine marginea incizal a coroanei ceramice, din care cauz aceasta se poate fractura uor. n astfel de situaii, cerina estetic este pe primul plan, cea mai bun soluie este depulparea dintelui i aplicarea coroanei ceramice pe o reconstituire corono-radicular.

72

Proteze fixe unidentare

10.2.3.2. Feele proximale: Clasic se lefuiesc prin desfiinarea punctului de contact cu discuri, progresiv sau slice-cut, oprindu-ne la 0,5 mm de papil i schindu-se dou praguri mezial i distal de 0,5 mm lime. Separarea este mai uoar dect la molari, cci accesul este mai simplu, iar punctul de contact se afl la incisivi i canini n 1/3 incizal i vestibular. Se indic o convergen discret spre incizal (2-5o, dup alii 6-10o) pentru uurarea inseriei. Convergena va fi cu att mai mic, cu ct dinii sunt mai scuri. Modern separarea se face cu freze cilindrice diamantate cu vrf plat, freze cu care se lefuiete i faa vestibular i cu care se realizeaz i pragul. Unii autori (Shillingburg) recomand separarea proximal cu freze diamantate foarte subiri (flacr), evitnd desigur atingerea dintelui adiacent, apoi definitivarea preparrii acestor fee cu freze cilindrice. Cantitatea (grosimea) de substan dentar lefuit din feele proximale depinde de indicele mezio-distal. La dinii triunghiulari, indicele este mai mare, deci necesit lefuiri mai accentuate. 10.2.3.3. Feele vestibular i oral Clasic: se ncepe cu schiarea pragului cu muchia unei pietre lenticulare sau con invers, paralel cu gingia, la 0,5 mm de ea vestibular i la 1-1,5 mm oral. Oral exist condiia ca aceast plasare a viitoarei jonciuni coroan-dinte s nu coincid cu stopul dento-dentar realizat cu marginea incizal antagonist. Limea acestui prag este de 0,5 mm, cci se va perfecta ulterior att limea, ct i plasarea acestuia. Se lefuiesc apoi cele dou fee cu pietre mici roat sau cilindrice, aproximativ 1 mm (0,8 mm spre colet, 1-1,2 mm spre incizal). Faa vestibular lefuit va fi uor convex, att mezio-distal, ct i gingivo-incizal. n lefuirea ei ne vom ghida dup dinii adiaceni. Faa oral se va lefui conform morfologiei sale, dat de existena cingulumului, deci va avea n final 2 zone: a.) o zon plan cingulo-gingival, paralel cu 1/3 gingival a feei vestibulare, pentru a asigura o bun retenie. b.) o zon concav cingulo-incizal, n vederea integrrii coroanei ce se va efectua, n morfologia normal i ocluzia funcional, deci pentru

73

Proteze fixe unidentare a nu perturba ghidajul anterior corect. Se lefuiete cu pietre roat mici, ovoidale (en olive), sau par, o grosime de 1 mm. Modern: se folosesc freze diamantate aplicate n piesa de turbin sau n piesa cu micromotor, cilindrice sau cilindro-conice cu vrf plat. Se practic trasarea prealabil a unor anuri de ghidare a adncimii lefurii. Grosimea frezei (1 mm) poate fi reperul. Pentru lefuirea feei orale ne putem ghida dup morfologie i antagoniti, (ocluzie), fr a fi necesare anuri de ghidare. Unii autori recomand totui i aici un an de ghidare a profunzimii lefuirii (1 mm). Este ns important s existe spaiul necesar att n IM, ct i n micri de propulsie i s nu se desfiineze cingulum-ul. 10.2.3.4. Rotunjirea muchiilor este necesar, cci orice muchie sau unghi ascuit rmas, constituie o zon de concentrare de stress, care poate duce la fisurarea coroanei. Muchiile se rotunjesc, dar nu se desfiineaz, pentru a nu periclita stabilitatea coroanei. 10.2.3.5. Definitivarea pragului care a fost schiat iniial prin metoda clasic, nseamn adncirea, finisarea i nfundarea (vestibular) subgingival, dup adaptarea inelului de cupru. Prin metoda modern el se plaseaz de obicei de la nceput n zona stabilit i se realizeaz concomitent cu lefuirea feelor. Coroana ceramic trebuie s se sprijine obligatoriu pe un prag ferm exprimat, lat de 0,8 1 mm i n unghi de 90o fa de peretele respectiv. Coroanele ceramice actuale nu se mai fac din ceramic feldspatic, ci din ceramic aluminoas, magnezic, sticl ceramizat etc., care au caliti superioare i permit realizarea unui prag rotunjit (sfert de arc de cerc, deep-chamfer, cong large). Pragul trebuie nfundat (sau realizat) subgingival n zona vestibular, din motive estetice (0,3-0,5 mm). Oral rmne, mai ales la dinii lungi, supragingival 1-1,5 mm, iar proximal va trece progresiv de la o zon la alta, deci va fi juxtagingival. Proximal, de obicei limea pragului este mai mic (0,4-0,5 mm). Pragul urmeaz deci conturul gingival. 10.2.3.6. Verificarea bontului Se procedeaz ca i la bonturile preparate pentru coroane metalice. Inspecia (privirea direct sau n oglind) este de obicei concludent, dar se poate face i palparea cu latul sondei sau dentimetrie pe prag.

74

Proteze fixe unidentare Shillingburg recomand luarea unei amprente mici (segmentare) cu gura deschis, cu material siliconat vscos (tip Optosil) = cheie de silicon, nainte de lefuirea dintelui, sau pe model, dup corectarea morfologiei dintelui, cnd el este cariat. Amprenta detaat se secioneaz cu un cuit n dreptul marginii incizale, iar pe fragmentul vestibular se practic nc o seciune orizontal mezio-distal aproximativ la nivelul mijlocului feei respective. Se obin trei fragmente: oral, vestibulo-gingival i vestibulo-incizal. Dup lefuirea dintelui, aplicndu-le alternativ n cavitatea bucal (dinii adiaceni nelefuii permit poziionarea corect), se poate observa prin inspecie dac spaiul protetic creat prin lefuire este suficient. Amprentarea se face clasic Protecia dintelui - se face cu coroane provizorii prefabricate sau realizate pe loc de ctre medic, coroane care asigur i fizionomia. Variante ale coroanei ceramice = sisteme integral ceramice Vechea clasificare a ceramicii dentare dup temperatura de fuziune: De nalt fuziune 1280-1390 gradeC De medie fuziune 1090-1260 gradeC (pentru Jacket- urile arse pe folie de Pt) De joas fuziune 870-1065 gradeC (metalo-ceramica) De foarte joas fuziune 660-780 gradeC (emailarea Ti, a aliajelor cu coninut mare de Au) Proprietile finale ale unei proteze ceramice (rezistena mecanic, microstructura, precizia adaptrii, proprietile optice) rezult din natura chimic a materialului i din procedeul de obinere al piesei finite. Se impune deci o clasificare n funcie de: Natura chimic a materialului ceramic Tehnologia de obinere a piesei protetice A. Dup natura chimic 1. Ceramica feldspatic a. Din vechea generaie (utilizat pentru coroane Jacket clasice arse pe Pt) b. Noua generaie include ceramici cu coninut ridicat de leucit, utilizate n realizarea restaurrilor integral ceramice

75

Proteze fixe unidentare 2. Vitroceramica (procedeele Dicor, Cerapearl) se refer la materialele ceramice obinute n forma sticloas, care suport ulterior un tratament termic de cristalizare voluntar, controlat, parial 3. Ceramica aluminoas A fost utilizat pentru prima dat de McLean n 1965 (cea coninnd 40% n greutate alumin) pentru acoperirea unei infrastructuri metalice. n 1983 Riley i Sozio au pus la punct procedeul Cerestore care utilizeaz ceramic cu coninut de 65% alumin, pentru obinerea unei cape, prin injectarea unei paste de ceramic crud, termoplastic la temperatur joas (160-180 gradeC). n 1985 Michael Sadoun pune la punct sistemul InCeram, care utilizeaz o ceramic de infrastructur cu coninut de 85% alumin i o faz sticloas dispersat secundar n matricea cristalin sinterizat n prealabil. 4. Materiale ceramice noi S-a apelat la anumii oxizi (ZrO2, Al2O3) care gsindu- se sub form cristalin n masele ceramice, mbuntesc parametrii de rezisten mecanic a acestora, permind realizarea unor construcii plurale integral ceramice n zonele laterale ale arcadei. Cristalele de oxizi dispuse omogen n masa sticloas, mpiedic propagarea fracturilor (asemntor nodurilor din lemn la ncercarea de despicare a unui butean). n timpul tratamentului termic, o parte din cristalele de ZrO2 sufer o rearanjare a structurii microscopice, cu tendin de clivaj, limitnd astfel propagarea unei posibile fisuri aprute, prin apariia unei pierderi localizate de substan (asemntor cu procedeul de gurire a sticlei la extremitatea unei fisuri, pentru mpiedicarea propagrii ei). Tratament termic se refer la rcirea care urmeaz sinterizrii, ducnd la rearanjarea structurii microscopice. B. Dup microstructur (care determin proprietile mecanice, optice i termice)

76

Proteze fixe unidentare Microstructura maselor ceramice moderne este bifazic: o faz sticloas i una cristalin. Proporia crescut a fazei cristaline mbuntete caracteristicile mecanice. 1. Matrice sticloas cu ncrctur cristalin dispersat caracteristic majoritii maselor ceramice dentare 2. Matrice cristalin cu faz sticloas dispersat numai sistemul InCeram aparine acestei categorii D. Dup tehnologia de obinere a restaurrii protetice 1. Cu suport metalic (aparin metalo- ceramicii) 2. Fr suport metalic (sisteme integral ceramice) folosesc urmtoarele procedee tehnologice: a. Sinterizarea pulberii de ceramic pe suport refractar (tehnica stratificrii) b. Turnarea prin procedeul cerii pierdute, urmat de ceramizare c. Injectarea ntr- un tipar d. Barbotina + sinterizare + infiltrare e. Uzinare a. Sinterizarea pulberii de ceramic pe suport refractar (tehnica stratificrii) Prin aceast tehnologie se folosesc mase ceramice feldspatice, feldspatice cu un nalt coninut de leucit (40-50%) i mase ceramice cu coninut crescut de alumin (sistemele Vitadur, Finesse, DuceramLFC, etc.) Sistemul Duceram folosete ca procedeu, arderea pe un tipar din material refractar, a unei cape din masa ceramic standard (la 980 gradeC), pe care, dup separarea prin sablare i aplicare pe un model de gips clasic, se realizeaz coroana prin arderi succesive de ceramic de foarte joas fuziune (660 gradeC). b. Turnarea prin procedeul cerii pierdute, urmat de ceramizare - Sistemul Dicor i Cerapearl Se realizeaz macheta din cear a nucleului (capei), se ambaleaz, se obine tiparul i se toarn ceramica, urmnd tratamentul termic de ceramizare, cu scopul crerii fazei cristaline n interiorul matricei sticloase. Nucleul e placat apoi cu ceramic feldspatic i individualizat cu mase ceramice de colorare sau prin pictur extern.

77

Proteze fixe unidentare Calitile estetice deosebite se datoreaz indicelui de refracie asemntor smalului (refract 75% din lumin, n comparaie cu ceramica tradiional, ce refracta numai 25%) i absorbiei luminii de la dinii din jur, aprnd aa numitul efect de cameleon. Biocompatibilitatea = excelent, avnd cea mai sczut depunere de plac (suprafa foarte neted, tensiune superficial sczut i respingere electrostatic). c. Injectarea ntr- un tipar (Cerestore, Empress) n funcie de temperatura la care se realizeaz: La temperatur joas (180 gradeC) Cerestore lingourile de ceramic aluminoas se plastifiaz la 180 gradeC i se injecteaz sub presiune n tipar, sinterizndu-se la 1315 gradeC particulele de alumin 65% La temperatur nalt (1170 gradeC) IPS Empress -tiparul, ceramica i pistonul poziionate n cuptorul de injectare, sunt nclzite pn la 850 gradeC (cu 6 gradeC pe minut) i meninute 90 de minute la aceast temperatur. Apoi ansamblul se nclzete pn la 1100 gradeC (cu 60 gradeC pe minut) i se menine 20 de minute, ncepnd apoi injectarea. Pistonul avanseaz cu 0,3 mm pe minut. Ceramica utilizat: feldspatic ntrit cu leucit 40-50%. Calitile optice = foarte bune. Pentru a crete rezistena la fractur i ncovoiere, s-a dezvoltat sistemul IPS Empress2, care conine cristale de disilicat de litiu, cu rol de a mpiedica apariia microfisurilor. Prin acest sistem se pot face i puni laterale cu 3 uniti. d. Barbotina + sinterizare + infiltrare (InCeram) pus la punct de M. Sadoun n 1985 Aparine clasei de materiale numit compozite cu faze interpenetrante. Este singurul sistem ceramic alctuit dintr- o matrice cristalin, n care se gsete dispersat o faz sticloas (alumina 85% n greutate). Procedeul se desfoar n 2 etape: 1. Barbotina (suspensia de alumin n ap) este aplicat cu pensula pe modelul realizat din gips cu porozitate crescut, ce va absorbi apa. Astfel particulele de alumin se aglomereaz, se sinterizeaz la 1120 gradeC se obine o reea poroas aluminoas.

78

Proteze fixe unidentare 2. Reeaua se infiltreaz cu faza sticloas reprezentat de aluminosilicatul de lanthan i se sinterizeaz. Rezult un miez (infrastructur) integral ceramic foarte rezistent. Pe acest nucleu se depun straturi succesive de ceramic feldspatic (VitadurN) sau aluminoas (VitadurAlpha), obinnd piesa finit. Acest sistem a fost sistemul InCeram Alumina. Alte sisteme InCeram: Spinell = miez de alumin magneziu (transluciditate crescut) Zirconia = miez care conine 35% oxid de zirconiu (rezisten la ncovoiere i fractur) Prin aceast tehnologie se pot produce blocuri de ceramic aluminoas, din care prin tehnici de uzinare, se obin infrastructuri integral ceramice. Sistemul InCeram = singurul utilizat actualmente pentru lucrri protetice integral ceramice n zona frontal i lateral. e. Uzinare Se prelucreaz blocuri de ceramic prefabricate obinute industrial prin diverse procedee. 2 categorii de metode de prelucrare: 1. Sisteme analoage 2. Sisteme digitale 1. Sistemele analoage = de copiere prin frezare i prin eroziune Prin frezare: un aparat alctuit dintr- un palpator scaneaz mecanic suprafaa machetei realizat din rin special, iar dispozitivul de prelucrare mecanic urmrete micrile efectuate de palpator Prin eroziune (sonoeroziune): sistem care folosete energia ultrasunetelor, transmis printr-un instrument (sonotrod) unei paste abrazive, a crei particule intr n vibraie i realizeaz prin abrazare forma sonotrodului n negativ, ntr-un bloc de ceramic. Procedeul e non- termic, non- electric i non- chimic. 2. Sistemele digitale = sisteme CAD/ CAM (computerul utilizat n proiectare i execuie) Sistemul Cerec folosete amprenta optic cu o camer digital video tridimensional ce face scanarea foto- optic informaiile sunt procesate de calculator i permit

79

Proteze fixe unidentare proiectarea digital a restaurrii protetice i execuia ei prin frezare cu dispozitiv controlat de computer. 10.3. Alegerea culorii pentru coroane fizionomice Alegerea culorilor este o problem delicat i foarte important. Culoarea se compune din: culori lumin (adiia luminii) i culori pigment (sustragerea luminii). Exist trei culori primare: bleu nchis, rou viu i verde viu, i trei culori secundare: galben, portocaliu, violet. Combinarea lor poate da alte culori: - o culoare primar + o culoare secundar = culoare teriar - o culoare secundar + o culoare teriar = o culoare quaternar. 10.3.1 Elementele culorilor 1. Culoarea propiu-zis = tenta (engleza: tint; franceza: hue) albastru, rou, galben, etc. (culorile primare sau secundare). 2. Saturaia ( n englez: color; francez: chroma) = intensitatea, gradul de saturaie cu pigmeni de culoare. 3. Luminozitatea (englez: brightness; francez: value) = strlucirea, valoarea = cantitatea de negru sau alb din culoarea respectiv, de care depinde reflectarea luminii. Culoarea i saturaia (intensitatea ei) nu sunt greu de apreciat i redat, dar problematic este luminozitatea, reflectarea luminii. O reflectare mare d senzaia de fals (prea alb). O reflectare mic: dintele apare mai negru, mai nchis la culoare (cazul unor coroane de acrilat care pe ecranul televizorului apar negre, absorbind lumina, indiferent de culoarea i saturaia ei). Luminozitatea culorii crete progresiv dinspre cervical spre incizal la nivelul IC i IL, fiind uniform la nivelul C. Distribuia smalului este aproape uniform la nivelul IC, ocup 1/3 medie i incizal la nivelul IL, respectiv 1/3 incizal la nivelul C. 10.3.2 Reguli n alegerea culorilor: - nti se alege culoarea apoi saturaia ei - aprecierea luminozitii se face cu ochii semi-nchii, n caz de dubiu se alege mai luminoas - s nu se priveasc mult timp eantionul

80

Proteze fixe unidentare - s fie privit din diferite poziii - nu se alege culoarea la lumina de neon sau bec - nu se alege la soare, ci la umbr - dup privirea (10-15 secunde) a unor tonuri de galben din eantion, s ne odihnim ochii periodic pe un obiect bleu (sau verde). - pereii ncperii, perdelele, hainele pacientului s nu aib culori intense - se repet operaiunea de mai multe ori 10.3.3 Elemente ale esteticii dentare n realizarea coroanelor fizionomice are desigur importan nu numai culoarea, ci i forma i dimensiunea. De obicei acestea sunt dictate de prezena dinilor adiaceni sau a celor omonimi, dar n cazul unor afeciuni multiple, cnd se dorete mbuntirea aspectului estetic al arcadei dentare, trebuie avute n vedere i criterii de iluzii optice. - dintele (incisivii) pare mai lung dac mrim abrazurile incizale, dac realizm anuri verticale pe faa vestibular - dintele pare mai voluminos cnd faa labial este plan - unghiurile incizale mai rotunjite i feele vestibulare mai convexe dau aspect mai feminin - centralii trebuie neaprat s fie egali i simetrici - la incisivii laterali asimetria discret nu deranjeaz - microrugozitile nelustruite sunt placofile i produc discromii (i gingivite, dac sunt lng colet) - microdepresiunile lustruite dau aspect de natural, prin multiple planuri (microfaete de reflexie a luminii), evitnd aspectul de fals. Cnd linia median se gsete n acelai plan cu filtrul buzei superioare, restaurrile protetice pot fi realizate i cu uoar oblicitate a liniei mediane . Dac linia median este deviat n raport cu centrul filtrului, se prefer restaurarea sa n poziie vertical Alturi de form i dimensiune, culoarea are rol esenial n reabilitarea funciei estetice. Se utilizeaz cheia de culori.

81

Proteze fixe unidentare Culoarea nu este uniform pe toat suprafaa V, ci mai glbuie spre colet i mai deschis spre incizal. Faa V se va mpri n 3 sectoare: cervical, mijlociu i incizal. n cazuri de exigene estetice deosebite, faa V a dintelui poate fi mprit n 9 sectoare, realizndu- se o adevrat hart n culori. Cele mai reuite coroane ceramice sunt cele care nu se observ, deci imit perfect naturalul. Alegerea culorilor este o problem delicat. Adesea culoarea dintelui omonim poate fi utilizat ca reper. Trecerea ntre culoarea diferitelor zone ale feei V se face treptat, prin aplicarea straturilor n solzi de pete. Un tehnician artist poate simula pete de culoare maronii - glbui (de nicotin, de ceai, cafea, etc.), pete cretoase, fisuri, obturaii cervicale, halouri incizale, etc. Culoarea poate fi modificat (n ru sau bine) prin cimentare, cnd coroana este cu transparen mrit. Cnd coroana e subire i transparent, ameliorarea culorii se poate face cu un ciment adecvat. Cimentarea se face cu cimenturi mai translucide (glassionomeri, silicofosfat).

82

Proteze fixe unidentare

CURSUL 7. 2 ore

VII.

PLAN DE CURS: Coroane integral polimerice. Faetarea dinilor: indicaii, contraindicaii, avantaje, dezavantaje. Prepararea dinilor pentru faetare.

COROANE INTEGRAL POLIMERICE

10.5. Coroana fizionomic acrilic Este o coroan de acoperire total, cu rol fizionomic, realizat prin polimerizarea metil-metacrilatului. Unii o numesc coroan jacket de acrilat. A aprut n anii postbelici, cnd a nlocuit (pentru un timp), aproape complet, ceramica. 10.5.1 Avantaje: - foarte ieftine - tehnologie mult mai simpl de realizare - se pot face i subiri - se pot aplica i pe preparri fr prag 10.5.2 Dezavantaje: - contracia acrilatului n timpul polimerizrii este neuniform n funcie de grosimea machetei - au un grad de porozitate

83

Proteze fixe unidentare - sunt placofile, producnd gingivite - pot irita parodoniul marginal i mecanic: margini groase, lungi, largi, anfractuoase, nefinisate - se dilat termic, ducnd la fisurri sau descimentri - modificri volumetrice i prin absorbia de ap (mbtrnire), ducnd la lrgire, descimentare, semnalate la nceput printr-un lizereu negru spre gingival - modificri cromatice n timp - rezisten sczut la abraziune - elasticitate mare, ceea ce pn la un punct este o calitate, cci nu sunt casante (ca cele din ceramic), dar la fore mari se pot descimenta - reflectarea redus a luminii 10.5.3 Indicaii: - la tineri (permite lefuirea mai redus) - coroane provizorii - condiii tehnico-materiale modeste 10.5.4 Prepararea bontului: Este asemntoare cu cea pentru coroane ceramice, dar necesit lefuiri mai mici din dinte, mai ales cnd culoarea cerut este mai nchis, deci cu transparen mai redus. n privina realizrii sau nu a pragului, prerile sunt mprite: a) Prepararea fr prag Argumente: - materialul permite realizarea de margini subiri, care se pot finisa i lustrui - dac se face prag, contracia duneaz adaptrii corecte la prag, discrepana dento-protetic fiind de 200-300 microni (maxim admis: 100 microni) - se poate realiza un prag excavat vestibular, din motive fizionomice (grosime) b) Prepararea cu prag Argumente: - numai grosimea de 1 mm ndeplinete cerinele estetice - numai grosimea de 1 mm reduce elasticitatea, mpiedicnd astfel eventualele descimentri - sprijinul pe prag previne efectul de ic

84

Proteze fixe unidentare - permite nscrierea coroanei n perimetrul normal al dintelui (evit supraconturarea) - previne inflamaiile parodontale date de marginile groase, largi sau lungi ale coroanelor fr prag - prepararea pentru coroana definitiv, (cnd ele sunt provizorii), se face cu prag Amprentarea se face ca pentru alte coroane. 10.5.5. Polimerizarea: Clasic: modelarea machetei n cear, ambalare n gips, stopare, termopolimerizare Modern: modelare liber, direct din past de rin acrilic de tip special (ex. Palakav-Kulzer, SR-Pyroplast) sau din past de rini diacrilice compozite (ex. SR-Isosit-PE-Ivoclar). Se prepar i se aplic pe bontul mobil past de culori i nuane adecvate pentru colet, zona mijlocie a feei vestibulare, zona incizal. Se produce apoi baropolimerizare n miniautoclav tip Biomat, Biopol, Ivoclar, cu vapori de ap sau cu glicerin la 6 atmosfere i 120 oC, timp de 30 minute. Nu mai este necesar lustruirea dect n zonele care necesit retuare, indicate la controlul relaiilor ocluzale. 10.6 Coroane integral polimerice (altele dect cele acrilice) Se realizeaz din rini compozite, polisticle i ceromeri. Avantaje: scurtarea timpului de lucru (tehnica de modelare strat cu strat) evitarea unor eventuale erori din timpul machetrii i ambalrii adaptarea marginal mbuntit conturarea corect a punctelor de contact Bontul dentar va fi preparat ca pentru coroanele de acoperire, asigurnd un spaiu de 1,5 2 mm la nivelul marginii incizale i a feelor ocluzale, respectiv 1,2 mm la nivelul feelor axiale V i L. n zona cervical se va lefui aprox. 0,8 mm, limita de preparaie fiind sub form de prag escavat (nu se realizeaz lefuire tangenial, materialele fiind casante n strat subire). Cimentarea se va face de preferin prin fixare adeziv. Avantajele coroanelor din rini compozite: Estetic bun, nuanarea culorilor Pre de cost sczut fa de cele ceramice

85

Proteze fixe unidentare Adaptare marginal bun Nu produc uzura antagonitilor Dezavantaj: Nu exist o experien de lung durat n privina meninerii n timp a stopurilor ocluzale Prima substan polimeric de tipul PMMA a fost introdus n 1937, urmnd ca ntre 1957- 1962 s se introduc prima rin epoxidic bisGMA. Pentru lucrrile integral polimerice se iau n considerare urmtoarele materiale: 1. Rini acrilice 2. Rini diacrilice compozite (RDC) 3. Rini policarbonate 4. Polisticle = sticle polimerice = ceromeri 5. Rini armate cu fibre 1. Rini acrilice Au n compoziie PMMA i MMA n sistemul pulbere/ lichid, materialul fiind obinut prin auto- termo- sau baropolimerizare. Proprietile fizico- mecanice nesatisfctoare Coeficient de contracie crescut Coeficient de dilatare termic crescut Duritate sczut (de 3 ori < dentina) Rezisten la ncovoiere, abrazie, compresie, traciune= sczute Toxicitate ridicat a monomerului rezidual Toate aceste caracteristici utilizare n protezare provizorie 2. Rini diacrilice compozite (RDC) Au n compoziie: Faza organic (continu) conine monomeri de baz cu 2 grupri funcionale metacrilice (bis- GMA, UDMA= uretandimetacrilat) i monomerii de diluie Faza anorganic (discontinu, de umplutur) determin mbuntirea proprietilor mecanice fa de rinile acrilice Agenii de cuplare a fazei organice cu cea anorganic = silanii Polimerizarea: auto- sau fotopolimerizare

86

Proteze fixe unidentare Faza anorganic cel mai frecvent folosit e reprezentat de cuar, silicea coloidal (pirolitic sau amorf), sticle pe baz de metale grele: Li, Sr, Zn, Sn, BaF2, oxizi, triclorura de yterbiu. Proprietile fazei anorganice (rspunztoare de proprietile fizico- mecanice mbuntite) sunt: natura chimic a componenilor caracteristicile fizico- chimice dimensiunile particulelor proporia n masa total distribuia particulelor de umplutur Proprietile fizico- mecanice: Coeficient de dilatare sczut Duritate crescut Rezisten crescut la comprimare Rezistena la ncovoiere = sczut (aprox. egal cu a dentinei) Rezistena la fractur: 0,8 MPa Rezistena la oboseal crete odat cu coninutul de umplutur Dei proprietile optice sunt bune, RDC prezint parametri de rezisten mecanic neadecvai pentru lucrri integral polimerice de durat. 3. Rini policarbonate Sunt polimeri semicristalini, utilizai la realizarea coroanelor provizorii prefabricate i a bracket- urilor ortodontice. Varianta cunoscut sub numele de policarbonat-dimetacrilat (PCDMA), care se prezint n stare fluid putnd polimeriza prin sistem auto- termo- sau foto, prezint avantajele: Rezistena la ncovoiere de 3 ori > ca RDC) Rezistena la fractur cu 55% > ca RDC Rezistena la oc de 9 ori mai bun ca a RDC Coeficieni de contracie i dilatare sczui Stabilitate cromatic foarte bun Absorbie de ap foarte sczut Prezint adeziune chimic Aceste caliti au fost mbuntite prin adugare de particule de sticl bariu- bor- silicatic, obinndu-se compozitul CONQUEST cu

87

Proteze fixe unidentare duritatea asemntoare dentinei i viteza de abrazie asemntoare smalului. Indicaie: suprastructuri pe implante (scderea ocului transmis substratului osos). 4. Polisticle = sticle polimerice = ceromeri Au fost introduse recent n stomatologie, fiind obinute prin modificarea RDC- urilor clasice n toate cele 3 componente. Componenta organic: s-au utilizat monomeri de baz care permit o reticulare maxim, obinndu-se structuri mai dense, cu contracie i absorbie de ap sczute Componenta anorganic: sub form de silice reologic i bariualumino- silicatic, fin mcinat, n procent mrit pn la 70-85% Ageni de cuplare: proces de silanizare mbuntit Aceste materiale cu performane asemntoare ceramicii n privina rezistenei la abrazie, biocompatibilitii i stabilitii coloristice au o duritate i rigiditate mai sczute. Din aceste sisteme fac parte: ARTGLASS BELLEGLASS HP GRADIA SIMPHONY CRISTOBAL + n scopul utilizrii acestor polimeri pentru restaurri integral polimerice, s-a trecut la armarea cu fibre, obinndu-se rini armate cu fibre. 5. Rini armate cu fibre Fibrele pot fi de sticl, de carbon, de kevlar, de polipropen. Rinile armate cu fibre (FRC=fiber reinforced composite) au o rezisten mare la ncovoiere, fiind destinate realizrii infrastructurii lucrrilor protetice. Acestea vor fi placate ulterior cu o rin de placare. Au aprut astfel sistemele integral polimerice duale: a. Sistemul Targis- Vectris (Ivoclar) Utilizeaz 2 tipuri de rini compozite moderne: Targis, destinat placrii = ceromer cu 80% umplutur anorganic, dimensiunea particulelor alctuite din sticl de

88

Proteze fixe unidentare bariu, silice pirolitic i oxizi, fiind micronic i componenta organic format din bis- GMA, UDMA, Decandiol- DMA Acest compozit asigur aspectul estetic i rezistena la abrazie asemntoare smalului. Vectris, destinat infrastructurii, este o FRC. Fibrele de sticl folosite la armarea compozitului i cresc rezistena la ncovoiere. Se fabric n 3 variante, cantitatea de fibre de sticl nglobat fiind proporional cu solicitrile mecanice la care e supus: VECTRIS Single Pontic Frame DESTINAIA Infrastructur coroan unidentar Infrastructur corp punte Infrastructur elemente de agregare Cant. de FIBRE 45% 50% 65%

ntre cele 2 componente ale sistemului se stabilete o legtur chimic, avnd la baz faza organic comun ambelor componente (compui metacrilici) i agentul de legtur (silanul). Se stabilesc 2 tipuri de legturi: Matrice Vectris matrice Targis Fibre Vectris silan matrice Targis Pentru realizarea unei puni cu sistemul Targis Vectris se modeleaz din cear macheta viitorului corp de punte, a crui form se nregistreaz n cheie de silicon. Se elimin ceara i se introduce rina Vectris Pontic, polimerizndu- se prin fotopolimerizare n vid. Infrastructura corpului de punte astfel obinut se solidarizeaz cu cea a elementelor de agregare obinute din Vectris Frame i se polimerizeaz din nou n cuptorul VS 1. Urmeaz placarea infrastructurii cu ceromerul Targis, folosind pentru fotopolimerizarea fiecrui strat de ceromer, lampa Targis- Quick. La sfrit se face o termopolimerizare n cuptorul Targis- Power.

89

Proteze fixe unidentare b. Sistemul Sculpture Fibrekor (Jeneric) Sculpture = rina de placare, are la baz o rin policarbonat la care s-a adugat o umplutur anorganic din particule de sticl bariu- bor- silicatic (asemntoare cu CONQUEST). Fibrekor = rin pentru infrastructur folosete un procedeu special de preimpregnare a fibrelor cu rin. Indicaiile sistemelor integral polimerice: faete, inlay, onlay, coroane de nveli, puni frontale i laterale (max. 3 elemente), puni adezive, suprastructuri pe implante, etc. Bontul dentar va fi preparat ca pentru coroanele de acoperire, asigurnd un spaiu de 1,5 mm la nivelul marginii incizale i a feelor ocluzale, respectiv de 1,2 mm la nivelul feelor axiale, vestibular i oral. n zona cervical se va lefui aproximativ 0,8 mm, limita de preparaie fiind sub form de prag excavat (preparaia tangenial nu e recomandat, pentru c aceste materiale sunt casante i nu rezist n strat subire). Cimentarea se va face de preferin prin fixare adeziv. Avantajele acestor coroane : - estetic bun, nuanare a culorilor - pre de cost sczut fa de cele ceramice - adaptare marginal bun - nu produc uzura antagonitilor Dezavantaj: nu exist o experien ndelungat cu privire la meninerea n timp a stopurilor ocluzale ( utilizarea lor nedepind perioada de apte ani).

FAETAREA DINILOR 11.1. Definiie. Similitudini Faetarea const n fixarea cu tehnici adezive, pe feele vestibulare preparate, a unor faete fizionomice realizate de medicul stomatolog sau de ctre tehnicianul dentar. Prin unele similitudini cu onlay-ul (acoperire parial), aceste faete le putem considera ca fiind coroane fizionomice pariale (1/4).

90

Proteze fixe unidentare Pentru onlay, care este o protez fix unidentar de acoperire parial, se lefuiesc mai multe fee nevizibile ale unui dinte integru, pentru faetare se lefuiete faa vizibil. Faetarea este o alternativ modern la coroanele estetice, nlocuindu-le cu succes n multe situaii, avnd multe indicaii comune (nu toate), dar avnd i anumite avantaje. 11.2. Avantajele faetrii - estetic: reabiliteaz fizionomia - biologic: - mai conservative, mai puin invazive, datorit lefuirii mai reduse i contactului mai redus cu parodoniul - pericol mai mic pentru pulp - funcional: nu modific ghidajul anterior - mecanic: pericol mai mic de a reduce rezistena dintelui - ergonomic: timp mai redus de lucru - economic: mai ieftine pentru pacient 11.3 Dezavantajele faetrii - cer o bun manualitate (modelare, mbinarea culorilor) - finisarea e imperfect - deteriorarea posibil: alterarea culorii, desprinderea - vizibilitatea jonciunii dento-protetice - pot produce gingivite Majoritatea acestor dezavantaje sunt ns proprii metodei directe de realizare a faetrii (prima aprut, inspirat din tehnica obturaiilor cu compozite), care este din ce n ce mai mult nlocuit cu metoda indirect, mult superioar. 11.4. Indicaiile faetrii - discromii: - dup tratamente cu tetraciclin - fluoroza - din cauze alimentare - vrsta - dinii depulpai - fisuri n smal, fracturi mici (achieri ale smalului) - eroziuni dentare superficiale - malpoziii (oropoziii, dini rotai) - corectarea diastemei

91

Proteze fixe unidentare refacerea morfologiei incisivilor nanici (de obicei incisivii laterali superiori) - dinii hipoplazici sau decalcifiai 11.5. Contraindicaiile faetrii - igien bucal precar - respiraie bucal, care favorizeaz depunerea de saliv uscat pe coletul dinilor, producnd i ntreinnd gingivite - dentina liber pe o suprafa mare - vestibulo-poziii: ele necesit o lefuire accentuat, pn la dentin - leziuni coronare medii i extinse (prin carii, fracturi, eroziune etc.) - ocluzii nefavorabile (cap - la - cap, adnc) bruxism Adezivele recente, de excelent calitate i unele restricii respectate de pacient, pot elimina aceste ultime contraindicaii. 11.6. Examinarea preoperatorie Este necesar o studiere atent a dintelui susceptibil a fi faetat, pentru a cntri corect dac faetarea este indicat sau contraindicat. Dac este indicat, se explic pacientului pe scurt n ce const aceast tehnic recent modern i care sunt avantajele ei. Se indic realizarea modelelor de studiu i chiar a unor fotografii color, care vor fi utile tehnicianului pentru modelare i realizarea culorii, i pot constitui un document medico-legal. 11.7. Alegerea culorii este o etap important, cci de ea depinde rezultatul imediat al procedeului (cel n timp depinde de calitatea fixrii). Se procedeaz ca i la coroanele fizionomice. Dup ce s-a realizat faeta, este extrem de greu a se mai modifica culoarea. n caz de discromii accentuate, va trebui realizat o faet mai groas, deci necesit lefuirea mai accentuat, impunnd uneori depulparea. 11.8. Prepararea dintelui Tratamentele anterioare dac exist, cu inlay sau folii de aur, obturaii din amalgam sau silicate, se nlocuiesc cu material compozit sau glass ionomer, pentru a fi compatibile cu agentul de fixare. Vestibular: se lefuiete n medie 0,5 mm, dar lefuirea de obicei este mai redus spre colet (0,3 mm) i mai accentuat spre incizal (0,75 -

92

Proteze fixe unidentare mm), deoarece i smalul este mai subire spre colet. O alt raiune pentru aceast lefuire inegal este faptul c spre gingival se aplic culori mai nchise, iar spre incizal mai deschise (zona cu culori mai deschise ale faetei trebuie s aib grosime mai mare n cazul discromiilor accentuate, pentru a le putea masca). Grosimea lefuirii depinde i de metoda de realizare: pentru tehnica indirect se lefuiete 0,30-0,75 mm, dar pentru tehnica direct se lefuiete mai puin (0,2-0,3 mm). Unii afirm c dintele nu se lefuiete, ci doar se asprete, cci se va pensula un strat subire de compozit fotopolimerizabil (cnd discromia nu este accentuat). lefuirea urmrete configuraia feei vestibulare, deci curburile (convexitile) gingivo-incizale i mezio-distale. Proximal: lefuirea se face cu atenie pentru a nu afecta dinii adiaceni, pn la punctul de contact, n vederea ascunderii jonciunii dinte-faet. Separaia nu se face nici cu disc, nici cu frez, ci doar cu benzi abrazive fine, n vederea aplicrii matricei (absolut necesare). Incizal: - pentru metoda direct, marginea incizal rmne indemn, nelefuit, faeta compozit aplicndu-se strict pe faa vestibular. - pentru metoda indirect, sunt trei posibiliti: a. Preparaia feei vestibulare se oprete la 0,75 mm de marginea incizal. b. Preparaia se extinde pn la marginea incizal (se recomand la incisivii cu margini incizale subiri, nguste). c. Faeta va reconstitui i marginea incizal, preparaia terminnduse net, sub forma unui prag, dar nu n zona contactelor centrice cu marginile incizale ale antagonitilor (este indicat mai ales la cei cu ocluzie deschis, caz n care se pot repara i fracturi mici ale unghiurilor sau marginii incizale). La colet: - se realizeaz un prag oblic sau excavat, (chamfer), lat de aproximativ 0,3mm, juxtagingival. Plasarea lui subgingival nu ar permite o bun izolare, uscare, adaptare i prelucrare final, prelucrare absolut necesar pentru prevenirea placofiliei i gingivitelor consecutive. Plasat supragingival, jonciunea faet-dinte ar fi vizibil, inestetic. 11.9 Metoda direct de faetare: - const n realizarea sau aplicarea faetelor imediat dup prepararea dintelui i se poate face printr-

93

Proteze fixe unidentare o furniruire cu materiale compozite, sau prin adaptarea i fixarea, (tot cu tehnici adezive), a unor faete prefabricate. a) Faetarea direct cu rini compozite de tipul celor folosite la obturaiile fizionomice moderne. La nceput au fost folosite cele de tip past-lichid sau past-past, dar n prezent se utilizeaz numai cele fotopolimerizabile, care ofer mai mult comoditate (timp) i precizie n modelare-ajustare. Pentru a oferi anse maxime de reuit, se recomand diga, o folie de cauciuc perforat, al crei orificiu se strnge pe coletul dentar, izolnd dintele att de secreiile gingivale (saliv, snge, lichid sulcular), ct i de aerul expirat, care prin umiditatea lui polueaz suprafaa gravat acid, reducnd calitatea fixrii. Gravarea acid const n crearea pe cale chimic a unor microretenii n smal, care s se adauge la reteniile (asperitile) realizate prin lefuire. Atacul acid trebuie realizat numai asupra smalului i este mai eficient asupra smalului mai profund, deci lefuirea stratului superficial de smal, mai rezistent la atacul acid, mbuntete fixarea adeziv. Dac exist suspiciunea prezenei unor zone de dentin descoperit, ele se pot evidenia uor cu dentin-detektor-gel care coloreaz n rou aprins numai aceste zone i se spal apoi uor. Zonele de dentin descoperite trebuie acoperite apoi cu agent de cuplare dentinar, naintea gravrii, sau cu ciment ionomer de sticl fotopolimerizabil. Pentru gravare se folosete acid ortofosforic 37% sub form de gel colorat. Se aplic pentru 15-20 secunde, cu ajutorul unui bulete de vat sau burete, sau cu pensule fine. Dac nu s-a aplicat diga, se protejeaz dinii adiaceni cu straturi de cear i se aplic un nur de bumbac intrasulcular cu rol antipoluant. Se spal apoi cu jet de ap 30 secunde, pentru a ndeprta att acidul, ct i gelul, cci matricea lui de hidroxiceluloz ar slbi, sau chiar compromite, fixarea adeziv. Se usuc cu jet de aer cald; suprafaa gravat trebuie s aib un aspect alb, de zpad. Se aplic o matrice de celuloid pe feele mezio-oro-distale; se pensuleaz apoi suprafaa gravat cu un strat de agent de cuplare

94

Proteze fixe unidentare (dentinar sau de smal) fotopolimerizabil. Surplusul este ndeprtat cu un jet fin de aer. Cnd este necesar un opacifiant, se aplic n strat subire (uneori dou-trei straturi succesive) i va fi i el tratat 40 de secunde cu fascicolul luminos. Se aplic, apoi cu o pensul sau cu o spatul de plastic, pasta compozit a viitoarei faete i se fotopolimerizeaz cu lampa de halogen sau ultraviolete. La nevoie se poate face o fotopolimerizare tip sandwich, adic strat cu strat. Pentru compozitele autopolimerizabile (past-lichid, past-past), exist conformatoare transparente, prefabricate. Necesit atenie s nu rmn bule de aer nglobate. Eventuala prelucrare se face sub jet de ap, altfel se produc modificri nedorite ale culorii. Avantajele metodei directe: - se realizeaz ntr-o singur edin - culoarea poate fi realizat gradat - suprafaa este neted i se mai netezete prin utilizare - se poate reface (repara) uor - este ieftin Dezavantajele: aspectul estetic nu este ntotdeauna redat corect (form, culoare, luciu) - deteriorri mai frecvente b) Metoda direct cu faete prefabricate Ca i precedenta, este o metod care nu a dat bune rezultate n timp. S-au fabricat faete de forme, mrimi i culori diferite, din polimetacrilat de metil, pe cale industrial. Din trusa firmei productoare se alege o faet de morfologie (lungime, lime) i culoare adecvat i se adapteaz pe dinte (sau pe model) prin lefuire din faa intern, i prin nclzire i presare. Se fixeaz apoi pe dintele preparat tot prin tehnica adeziv. -

95

Proteze fixe unidentare Avantaje: - necesit doar o edin - culoarea este adecvat - luciul este perfect Dezavantaje: se poate dezlipi apare cu timpul o coloraie la jonciunea faet-dinte

11.10 Metoda indirect de faetare Const n realizarea faetelor n laborator, pe modelul obinut prin turnarea amprentei. Dezavantajul const n faptul c necesit dou edine. a) Faete din materiale acrilice b) Faete din compozite c) Faete din ceramic - Amprentarea dintelui preparat trebuie s fie precis i exact. Se aplic un nur intrasulcular, mai ales cnd preparaia este discret subgingival. Dintele trebuie s fie curat i uscat. Amprenta va fi arcadic, cu materiale siliconate (unul vscos i unul fluid). Modelul se toarn din gips extradur. Uneori este necesar i model antagonist. - Protecia preparaiei, faetarea provizorie La dinii vitali preparai poate apare o sensibilitate dureroas la ageni termici. Acetia, precum i la pacienii cu pretenii estetice deosebite, necesit o restaurare provizorie. Se realizeaz o faetare direct, cu compozit, fr agent de cuplare sau gravare acid, care de obicei rezist 5-10 zile. Dac nu are retenie, se poate face o gravare acid pe o zon redus a smalului. Se va ndeprta uor prin desprindere cu un instrument ascuit. - Proba faetei (realizat prin ambalarea machetei i turnare tehnica Dicor sau injectarea ceramicii tehnica Empress) const n : - verificarea extraoral pe model: se controleaz integritatea, adaptarea marginal, conturarea vestibular. Pe faa extern este glazurat, pe cea intern este tratat (gravat) cu acid fluorhidric 7%, n vederea creerii de retenii pentru fixarea adeziv.

96

Proteze fixe unidentare - verificarea intrabucal: faeta fiind foarte fragil se va manevra cu mult atenie cu pense speciale cu bumbac. Umectat cu ap pe faa intern, faeta se aplic pe dinte, de care ader prin pelicula de ap. Se controleaz adaptarea marginal, conturul marginal, culoarea. Cnd sunt mai multe faete, se va preciza acum care este cea mai bun ordine de aplicare, cci fixarea lor definitiv se va face pe rnd, cte una. - Testarea compozitului de fixare. Faeta ceramic este subire i monocromatic. Nuanele diferite necesare spre colet i incizal vor fi obinute fie prin culori diferite ale compozitului de fixare, fie prin pictarea faetei. Se cur faa intern a faetei cu acid fluorhidric 7%, timp de 20 de secunde, se spal, se neutralizeaz prin cltire cu soluie de bicarbonat de sodiu, se usuc, apoi se pensuleaz cu un strat fin de agent silanic de cuplare (liant adeziv). Se las s se usuce timp de 60 de secunde, apoi se testeaz adezivul opac fotopolimerizabil, cu care se va face fixarea definitiv. De obicei spre colet se folosesc culori mai nchise (galben sau maro), iar spre incizal mai deschise, spre albastru. Aplicndu-se pe dintele negravat i fr fotopolimerizare n aceast faz de testare, la nevoie se poate schimba adezivul-opac, pn ce obinem rezultatul dorit. - Fixarea definitiv. Se ndeprteaz faeta de pe dinte i compozitul testat este ters cu bulete de bumbac. Se face gravarea acid a smalului dintelui ca la metoda direct. Se aplic compozitul de culoarea aleas, n strat suficient pe faa intern a faetei, un compozit nalt saturat (deci nu unul convenional), care fiind mai vscos, va permite ndeprtarea excesului cu uurin, nainte de fotopolimerizarea complet. Diga i matricea de celuloid vor contribui la prevenirea gravrii dinilor adiaceni i uureaz finisarea proximal. Prin presarea faetei cu pulpa degetului i vibraii uoare, se ncadreaz faeta n conturul dorit, se face o fotopolimerizare de 10 secunde, apoi se ndeprteaz surplusul de material: incizal, proximal i coletal. Fotopolimerizarea complet se face ori n 60 de secunde, ori mai bine de 3 ori cte 40 secunde, n cele trei zone: gingival, mijlocie i incizal. Cnd stratul de opac folosit (sau faeta) este mai gros, se dubleaz timpul i se poate completa 40-60 de secunde i dinspre oral.

97

Proteze fixe unidentare - Finisarea este necesar pentru a preveni interferenele cu cele adiacente ce urmeaz a se fixa. Interdentar se face cu benzi abrazive fine, iar gingival, cu freze diamantate efilate, cu granulaie fin i foarte fin. Scoaterea nurului care a fost aplicat intrasulcular pentru izolare i dilatare, va permite ca manopera s nu lezeze parodoniul. Freza se va menine puin oblic, pentru a nu lefui glazurarea feei vestibulare. Se va face finisarea i n zona incizal, apoi se lustruiesc toate zonele ajustate cu discuri de hrtie sau cu vrfuri de gum moale. Cnd s-a reconstituit i marginea incizal, se verific i ghidajul anterior (propulsia i poziia de cap-la-cap). - Verificarea adaptrii i finisrii: se face cu sonde fine, iar proximal cu fire de mtase, care trebuie s alunece, s nu agae. Nia parodontal trebuie s fie liber, punctul de contact cvasinormal. - Recomandri pentru pacieni: timp de 24 de ore s nu consume alcool, s nu fac duuri bucale medicinale - s evite pastele de dini i soluiile suprafluorurate (care ar duna luciului glazurii) - s evite incizia alimentelor dure - s elimine obiceiurile vicioase de a interpune obiecte dure ntre dini - s avertizeze pe ali stomatologi, la nevoie, de existena faetelor Concluzie: prin progresele tehnicii adezive, faetarea ceramic nlocuiete cu succes, n multe cazuri, coroanele de nveli fizionomice sau semifizionomice. -

98

Proteze fixe unidentare

CURSUL 8. 2 ore PLAN DE CURS: Coroane mixte: indicaii, contraindicaii, avantaje, dezavantaje. Prepararea dinilor pentru coroane mixte. Tipuri de coroane mixte.

VIII.

COROANELE MIXTE 12.1. Generaliti Definiie: sunt proteze fixe unidentare de acoperire total, formate dintr-o component metalic i una fizionomic, (ce o acoper parial sau chiar total pe cea metalic), ele mbinnd avantajul principal al coroanelor de nveli metalice, rezistena, cu avantajul estetic al celor fizionomice. Alte denumiri: - coroane semifizionomice - coroane metalo-ceramice - coroane metalo-acrilice Indicaii: Se poate afirma cu certitudine, de la bun nceput, c aplicarea coroanelor mixte este una din cele mai frecvente soluii protetice la ora actual, att sub form de proteze unidentare, ct i ca retentori pentru puni : - pe dini cu afeciuni coronare: carii, fracturi, displazii, discromii, care nu mai beneficiaz de metoda reconstituirii sau faetrii - ca element de agregare pentru puni (retentori), chiar i pe dini integri - cu precdere pe dinii frontali i premolari, dar tot mai frecvent i pe molari

99

Proteze fixe unidentare - n ocluzii adnci, unde coroanele fizionomice nu rezist (cele din ceramic se fractureaz, cele din acrilat se perforeaz) - pe dini n oropoziie, pentru alinierea lor estetic (necesit lefuire vestibular minim, sau chiar fr lefuire vestibular) - ca element component al unor atele (ine) de imobilizare a dinilor parodontotici - pentru ancorarea unor proteze mobilizabile, mai ales ca suport pentru culise - pe dini inapi pentru pragul lat cerut de coroana ceramic (incisivi inferiori, incisivi laterali superiori) - element component al coroanelor de substituie din dou piese: reconstituire corono-radicular turnat + coroana mixt, care sunt preferate clasicelor coroane Richmond, putnd fi ablate la nevoie. Contraindicaii: - pe dini scuri, cu retenie redus - pe dini cu distrucii mari (contraindicaie temporar, pn la realizarea unui dispozitiv corono-radicular) - la tineri sub 20 de ani, din cauza camerei pulpare mari. Dezavantaje: pretind lefuiri accentuate ale feei vestibulare, n special (i ocluzale deseori), unde se aplic i stratul fizionomic, peste scheletul metalic au retentivitate mai redus din cauza lefuirilor accentuate impuse - deseori sunt supraconturate, mai ales cnd se pstreaz vitalitatea dintelui - pot afecta parodoniul marginal prin margini groase, supraconturate, cnd nu s-a lefuit cu prag, sau pragul nu s-a putut realiza suficient de lat - cele metalo-ceramice sunt scumpe - cele metalo-acrilice sufer frecvent deteriorri ale componentei fizionomice: uzur, fisurri, fracturri, desprindere, discromie Dei dezavantajele enumerate sunt numeroase, CM se impun printr-un avantaj evident: mbinarea rezistenei scheletului metalic cu estetica componentei nemetalice.

100

Proteze fixe unidentare 12.1.1. Scurt istoric 12.1.2. Clasificarea coroanelor mixte a) Dup materialul din care se realizeaz componenta estetic : coroane mixte metalo- ceramice coroane mixte metalo- polimerice: metalo acrilice metalo diacrilice (compozite), etc. b) Dup procedeul de realizare a componentei metalice : prin turnare: din aliaje nobile din aliaje nenobile din titan pur sau aliaje de titan prin ambutisare (tanare) = abandonat prin sinterizare prin ambutisare i sinterizare (tehnica foliilor) prin galvanizare prin frezare computerizat c) Dup procedeul de realizare a componentei fizionomice : prin sinterizare prin polimerizare: termopolimerizare - clasic (cldur umed) - modern: - cu cldur umed i presiune - cu cldur uscat fotopolimerizare fototermobaropolimerizare 12.2. lefuirea dinilor pentru coroane mixte 12.2.1. Generaliti n principiu, n zonele acoperite numai cu metal, lefuirea se face ca pentru coroana metalic, inclusiv pragul, deci lefuirea strict necesar deretentivizrii i paralelizrii cu cellalt stlp de punte, cnd coroana va fi retentor, iar pragul va fi ngust i nclinat, sau excavat. n zonele care vor

101

Proteze fixe unidentare fi acoperite cu ambele straturi (metal + componenta estetic) va fi necesar o lefuire mai accentuat. Ordinea de lefuire a feelor difer de la autor la autor, prima fiind pentru cei mai muli marginea incizal, iar pentru alii, feele proximale sau faa vestibular. Desigur c ntotdeauna ultima faz este verificarea i finisarea pragului i a bontului n general. Clasic: exista o faz de schiare a pragului, supragingival, nainte de lefuirea feelor vestibular i oral (proximal se schia cu discul diamantat n momentul separrii), prag ce se definitiva i nfunda dup adaptarea inelului de cupru. Modern: toate feele (inclusiv cele proximale) se prepar cu freze diamantate, iar lefuirea feelor vestibular, ocluzal (marginea incizal) i oral se bazeaz pe anuri de ghidare (orientare). Ordinea de lefuire propus de Shillingburg : - anuri de orientare pe faa vestibular, marginea incizal i faa oral - reducerea incizal - lefuirea jumtii incizale a feei vestibulare - lefuirea jumtii gingivale a feei vestibulare + realizarea pragului coletal vestibular - lefuirea zonelor vestibulare a feelor proximale, pn la 1 mm oral fa de punctele de contact - lefuirea feei orale + pragul oral + jumtatea oral a feelor proximale - verificarea, finisarea, bizotarea pragului 12.2.2. Marginea incizal: se reduce 2-3 mm, realiznd nti 1-3 anuri de ghidare, ca la lefuirea pentru coroane fizionomice. 12.2.3. Faa ocluzal: - la molari i premolari a) cnd va fi aplicat material fizionomic i pe faa ocluzal, se va lefui 2-2,5 mm, homotetic b) cnd ocluzal va fi numai metal, ceea ce este obligatoriu la coroanele metalo-acrilice, se va lefui ca pentru coroana metalic: - 1,5 mm din cuspizii principali (de sprijin) - 1 mm din cuspizii secundari (de ghidaj)

102

Proteze fixe unidentare c) lefuire combinat: 2-2,5 mm din cuspizii vestibulari (pentru ambele componente), i doar 1 mm din cuspizii linguali mandibulari i 1,5 mm din cei orali maxilari (care vor fi acoperii numai cu metal). lefuirea feei ocluzale este recomandabil a se ncepe cu anurile de ghidare, descrise la coroana metalic. 12.2.4. Faa vestibular, va fi desigur acoperit ntotdeauna de ambele componente, de aceea se va lefui mai mult. Se ncepe cu anuri de ghidare a profunzimii de lefuire. Adncimea acestora: - 1,2 mm spre colet - 1,5 mm spre incizal Se utilizeaz freze diamantate cilindrice sau cilindro-conice, cu vrf corespunztor pragului dorit. Dac faa vestibular se va lefui insuficient: - va fi vizibil, inestetic, stratul opac la coroanele metaloceramice, sau reteniile, la cele metalo-acrilice - se supracontureaz coroana Dac faa vestibular se va lefui plat, se poate periclita vitalitatea pulpei dentare. n final, faa vestibular va avea o discret convexitate gingivoincizal (proiectat prin realizarea n dou planuri a anurilor de ghidare a profunzimii) i o convexitate mezio-distal. 12.2.5. Feele proximale se reduc 1 mm spre colet, iar spre incizal, n funcie de indicele mezio-distal, att ct este necesar pentru ca, n final, feele proximale lefuite s fie convergente 2-6o spre ocluzal (incizal), n funcie de nlimea coroanei (convergen cu att mai redus, cu ct bontul este mai scurt, n vederea unei retenii ct mai bune). Se utilizeaz fie discul monoactiv, pentru separarea din aproape n aproape, fie tehnica slice-cut. Modern separarea se realizeaz cu freze cilindro-conice subiri, pentru turbin sau micromotor, manevrndu-le cu precauiile adecvate, pentru a nu atinge dinii adiaceni. Aceste freze cilindrice permit a da feelor proximale o form special, necesar coroanelor metalo-ceramice. Din jumtatea vestibular a feelor proximale se lefuiete mai mult, n continuarea feei vestibulare; jumtatea oral a feelor proximale se lefuiete mai puin, similar cu lefuirea feei orale. n acest fel, la zona de trecere ntre aceste preparri de profunzimi diferite, apar dou

103

Proteze fixe unidentare aripioare (wing sau flare dup Shillingburg i Rosenstiel). Ele corespund cu pragul de limi diferite, proximo-vestibular i proximo-oral. 12.2.6. Faa oral se ncepe de obicei cu un an de ghidaj. Se lefuiete: 0,7 mm pentru metal 1,5 mm, dac va fi acoperit att cu metal, ct i cu ceramic. Este de dorit ca ocluzia s fie pe metal, cci dac se vor face returi din porelan dup cimentare, el devine abraziv. La incisivi i canini, se creeaz prin lefuire dou zone, conforme cu morfologia feei respective: - cingulo-gingival, paralel cu faa vestibular lefuit, n vederea unei bune retenii, - cingulo-incizal, concav, necesar pentru ghidajul anterior sau antero-lateral corect. 12.2.7. Rotunjirea muchiilor se face moderat i se obine de obicei simultan cu lefuirea feelor. 12.2.8. Pragul coletal se realizeaz prin tehnica modern, deodat cu lefuirea feelor respective, att ca plasare, ct i ca form i adncime. n final, el trebuie verificat i finisat. Limea (adncimea): mai lat vestibular (deep-chamfer), 1-1,2 mm dup Jde i Rosenstiel, i 1,31,5 mm dup Bratu. Palatinal pragul va avea 0,5 mm lime. Plasarea: - subgingival 0,5 mm n zonele vizibile, pentru a se ascunde colereta metalic intrasulcular - n celelalte zone, mai ales la dinii cu nlime adecvat unei bune retenii, se poate plasa juxta- sau chiar supragingival Forma: - nclinat (obtuz, n bizou) - rotunjit (sfert de arc de cerc, sfert de elips, chamfer) - dublu: rotunjit i bizotat. Pragul mai lat vestibular, se continu de obicei pe feele proximale cu un prag puin mai ngust, apoi oral devine prag ngust excavat (longchamfer), tipic coroanelor metalice. Bratu atrage atenia asupra acestei treceri: pragul oral excavat trebuie s continue bizotarea pragului vestibular, nu pragul propriu zis. Acest prag circular format din dou semicercuri unul mai lat vestibular i unul mai ngust oral este tipic

104

Proteze fixe unidentare pentru coroanele metalo-ceramice. Jonciunea celor dou semicercuri corespunde cu aripioarele proximale. 12.2.9. lefuiri atipice pentru coroane mixte - Preparare tangenial subgingival pe faa oral, pentru economie mai mare amelo-dentinar, la dinii cu volum mic i pentru o retenie mai bun. n acest caz, pragul vestibular se pierde treptat pe feele proximale = prag semilunar. Se poate realiza numai pentru coroanele metalo-acrilice. - Prag proximal asimetric mai lat pe faa mezial dect pe cea distal, (la canini i premolari), din motive fizionomice, pentru o grosime mai mare a componentei estetice la acest nivel. - Prag mai lat circular cnd se va realiza o cap metalic, acoperit pe toate feele cu ceramic (prototip coroan DRUMM). Recent s-a reluat aceast tehnic, dar cu rini compozite, cu rezultate mai bune. - Prag orizontal (90o) vestibular mai lat (shoulder, paulement). Metalul capei se va opri pe prag, la acest nivel (vestibular), i numai ceramica va realiza nchiderea, ca la coroana jacket. - Prag excavat ngust circular indicat la persoane tinere i posibil la coroanele la care ceramica acoper n ntregime metalul, pe toate feele (tehnica Ceraplatin a lui Krber). Dup verificarea corectitudinii lefuirii, se face amprentarea i se realizeaz protecia bontului prin coroane provizorii. Deoarece unele din etapele urmtoare de realizare n laborator a coroanelor mixte difer mult, n funcie de tipul de coroan metaloceramic, metalo-acrilic (clasic) sau metalo-polimeric, vor fi descrise n continuare separat. Dei coroanele metalo-acrilice fac parte din coroanele metalopolimerice, avnd n vedere c prezint anumite particulariti (specifice acrilatelor clasice), vor fi prezentate ntr-un subcapitol aparte. 12.3. Coroanele metalo-ceramice Componenta metalic a lor se realizeaz n cvasitotalitatea situaiilor prin turnare. 12.3.1. Dup cum se va vedea, realizarea machetei scheletului pentru coroana metalo-ceramic difer total de macheta pentru cele metalo-polimerice, dei au i unele caractere comune: s se adapteze intim pe bont, s fie subiri etc.

105

Proteze fixe unidentare Modelarea machetei se va face n funcie de numrul feelor sau a zonelor acestora, care vor fi acoperite cu materialul ceramic, n funcie de felul n care s-a fcut lefuirea reducional. Aceasta, la rndul ei, s-a efectuat n funcie de situaia clinic (element unitar sau retentor), topografia pe arcad i exigenele estetice. La frontalii superiori, marginea incizal va fi numai ceramic, pentru transluciditate, spre deosebire de cele metalo-polimerice, care au nevoie de protecie metalic incizal. La premolari i molari, materialul ceramic acoper faa vestibular, parial pe cea mezial (spre vestibular) i cuspizii vestibulari, sau toate feele. Important este ca jonciunea metal-ceramic s fie la cca 2 mm distan de contactul ocluzal cu dintele antagonist. Cnd coroana mixt va fi retentor, faa dinspre spaiul edentat va fi desigur numai metalic i se va modela mpreun cu restul scheletului punii. 12.3.2. Caracteristicile scheletului metalic al coroanelor metalo-ceramice - nu sunt necesare macroretenii, dimpotriv ele sunt periculoase pentru masa ceramic - trecerea de la metal la materialul ceramic s nu se fac prin unghiuri ferme, ci prin unghiuri rotunjite - capa metalic s fie rigid, dar ct mai subire (maximum 0,30 mm), pentru a asigura o grosime suficient, i pe ct posibil egal, masei ceramice. Cnd pragul se realizeaz mai lat n zona vestibular i subgingival, colereta coroanei nu va fi vizibil, dar va fi dificil de amprentat pragul. Este mai bine s se prepare un prag dublu: rotunjit (cong profond, deep chamfer) juxtagingival, i bizotat subgingival, astfel nct colereta s se ascund intrasulcular. Pe feele orale, unde estetica nu este att de important, se poate prepara un prag excavat (long chamfer), deci cu unghi terminal mai verticalizat. Colereta n aceast zon va fi mult mai lat. 12.3.3. Aliaje pentru turnarea scheletului coroanelor metaloceramice Aliajele pentru metalo-ceramic trebuie s ndeplineasc o serie de condiii:

106

Proteze fixe unidentare rigiditate pentru a permite ca metalul, n strat subire (0,20,4 mm), s reziste la flexiune, deci s fie neelastic, altfel s-ar fisura ceramica duritate : s fie rezistente la abraziune, la forele masticatorii compatibilitate ntre modificrile volumetrice ale metalului i masei de ambalat la turnare, i ntre cele ale metalului i ceramicii n timpul arderilor posibilitatea de a obine turnturi de precizie i uor de prelucrat mecanic punct de topire cu 150o-200oC mai ridicat dect temperatura de ardere a ceramicii capacitatea de a produce oxizii necesari legturii metaloceramice neutre chimic i biologic s nu modifice culoarea porelanului s fie ieftine

Aceste aliaje sunt nobile (seminobile) sau nenobile, n care procentajul diferitelor elemente difer foarte mult de la un produs la altul. La cele nobile, principalul component este aurul (ntre 40-86%) sau paladiul (pn la 80%). Argintul (pn la 30%, dar de obicei mai puin: 3-20%) i platina (5-12%) sunt ntotdeauna al doilea component dup Au sau Pd. Aliajele nobile mai conin i cantiti mici de elemente nenobile: indiu, staniu, galiu, cupru, iridiu. n funcie de jocul procentajelor, difer i calitile aliajului: duritatea (extradur, dur, moale) i culoarea: galben, alb sau alb-glbui etc. Aliajele nenobile (NEM) apte pentru metalo-ceramic au ca i compui de baz nichelul, cromul i cobaltul + cantiti mici de alte elemente: fier, molibden etc. Sunt dou grupe principale: - Aliaje Ni-Cr: 60-76% Ni, 12-26% Cr + Mo, etc - Aliaje Co-Cr: Co 53-63%, Cr 27-32% + altele De curnd se studiaz aliajele de titan. Dintre aliaje, unele sunt exclusiv pentru metalo-ceramic, altele exclusiv pentru lucrri metalo-polimerice, iar unele dintre ele au destinaie dubl.

107

Proteze fixe unidentare Masele ceramice pentru placarea coroanelor mixte se deosebesc de cele clasice, utilizate la arderea coroanelor jacket. Folia de platin cu punct de topire 1770o C, permite folosirea maselor ceramice cu punct nalt de ardere. Pentru coroanele mixte sunt necesare mase ceramice care pot fi arse pe metal la temperaturi medii 1.000 o 1.100o C. Japonezii au produs o ceramic care se arde la 850 oC . Important este de reinut c temperatura de ardere a ceramicii, trebuie s fie cu 150 o-200oC mai joas dect intervalul de topire a aliajului. 12.3.4. Legtura ceramo-metalic 1. Ipoteza legturii mecanice 2. Ipoteza legturii fizice 3. Ipoteza legturii chimice. n cazul coroanelor metalo-ceramice legtura este fizico-chimic. 12.3.5. Modaliti de realizare tehnic a coroanei metaloceramice - Metoda iniial (istoric) a lui Weiser: se alegea o faet prefabricat din porelan, cu crampoane de platin sau cu glisier tip Steel i, n funcie de ea, tehnicianul modela macheta componentei metalice, care se turna. Dup proba scheletului pe dinte, se cimenta faeta n lcaul ei. - Metoda nou de realizare n laborator a unei faete subiri din ceramic i de fixare a ei prin tehnici adezive, ca la faetarea dinilor. Metoda se poate folosi mai ales n caz de deteriorare a unor faete. - Metoda curent const n realizarea unei machete de 0,3 mm, intim pe bont la nivelul feelor unde se va aplica ulterior i strat ceramic, i cu grosime dirijat, ca la coroanele metalice, n celelalte zone. Macheta se realizeaz din cear clasic prin aplicare succesiv de cantiti mici de cear fluid. Foliile calibrate de cear sau recentele sisteme cu plas elastic de cear cu polimeri ajut mult la modelarea machetei. Capele din mase plastice din polietilen sau policarbonat, dac sunt adaptate corect pe bont (unii le adapteaz n vacuum) contribuie la prevenirea deformrii machetei din cear. Se experimenteaz i cape obinute prin fotopolimerizarea unor pelicule de rini compozite, pensulate pe model.

108

Proteze fixe unidentare Dup ambalarea machetei i turnare, piesa metalic se sableaz i se trateaz termic, conform instruciunilor, pentru migrarea la suprafaa ei, a elementelor nenobile In, Fe, Zn, Sn, Cr etc., n scopul crerii stratului necesar de oxizi. Cercetri recente urmresc aplicarea, la coroanele metaloceramice, a unor sisteme utilizate la cele metalo-polimerice: ageni de legtur (bonding agents). Metode recente de realizare a scheletului metalic al coroanelor mixte - prin galvanizare - prin sinterizare - prin turnare din titan - tehnica Ceraplatin (Krber) prin ambutisarea pe modele a unor folii Ceplatec, prefabricate i eventual ntrite i prin sinterizare. Tehnica aplicrii pastei ceramice pe scheletul metalic n straturi succesive: opaquer, dentin, smal, arta realizrii culorilor (pictarea), arderile succesive n cuptor, sunt cunoscute de la Propedeutica Stomatologic. 12.4. Coroanele metalo-acrilice Avantaje: - uor de realizat tehnic - mult mai ieftine - cer lefuiri mai reduse Dezavantaje: - legtura metal-acrilat este numai mecanic (necesit macroretenii) - faeta se desprinde deseori de pe metal - faeta se uzeaz prin periaj - dac s-a aplicat acrilat i ocluzal, el se va abraza rapid, chiar dac s-au realizat insule metalice, distrugndu-se morfologia i permind migrarea antagonitilor, cu consecinele cunoscute - modificarea culorii, placofilie, mbtrnire prin imbibiie cu ap etc. - afectare parodontal, mai ales cnd colereta este acoperit cu acrilat

109

Proteze fixe unidentare retenie redus prin conicizarea bontului, n caz de preparare fr prag - vizibilitatea reteniilor, cnd nu s-a lefuit suficient, sau supraconturare Tehnici de realizare: Coroana metalo-acrilic cu component metalic turnat Are mai puine deficiene de adaptare pe dinte, de retenie a lefuirea dintelui se face ca pentru o coroan metalic turnat, cu excepia feei vestibulare din care se lefuiete mai mult. Pragul va fi rotunjit, lat de 1-1,2 mm i bizotat (prag dublu) vestibular i n zona vestibular a feei meziale, iar n rest va fi excavat. Acrilatul se va aplica numai vestibular i pe jumtatea vestibular a feei meziale sau a ambelor fee proximale, dup caz. Retenia acestuia pe metal se asigur nc n faza de machet, cnd se realizeaz vestibular diferite sisteme de retenie: solzi, ciupercue, perle. Perlele sunt cele mai utilizate, cci sunt uor de realizat. Se folosesc perle din polimeri cu dimensiuni: 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 mm, care se aplic peste macheta-cap din cear. Este necesar protecia incizal a faetei acrilice la incisivi i canini, i protecie cuspidian la premolari, de ctre componenta metalic, printr-o ram, similar cu cea a casetelor corpului de punte semifizionomic. Deoarece perlele ofer retenie numai prin zona lor subecuatorial, dup turnarea scheletului coroanei mixte, se polizeaz zonele supraecuatoriale. Aliajele de turnare pentru scheletul coroanelor (punilor) metaloacrilice pot fi oricare, nobile sau nenobile, cci nu se pune problema compatibilitii. Pentru coroanele (punile) mixte, se folosesc aliaje medii sau dure, n funcie de grosimea machetei, mrimea spaiului edentat, forele ocluzale prevzute. Acrilatele (polimetilmetacrilatul) care vor reprezenta componenta fizionomic a coroanei mixte, se vor realiza clasic prin termopolimerizare. i aici, ca i la coroanele fizionomice sau cele metalo - ceramice, culoarea trebuie s fie gradual: colet, mijloc, incizal, cu deosebirea c

110

Proteze fixe unidentare incizal nu se poate aplica acrilat transparent. Se va aplica deci incizal o culoare mai deschis, amestecat cu transparent. 12.5. Coroanele metalo-polimerice sunt o achiziie mai recent a proteticii dentare. lefuirea dintelui este ca pentru coroanele metalo-ceramice sau metalo-acrilice, adic n funcie de feele ce vor fi acoperite cu ambele materiale, metalic i estetic. Dei rinile diacrilice compozite au caliti superioare celor acrilice clasice, se prefer totui ca ele s fie placate doar pe faa vestibular, deci lefuirea se va face ca pentru coroana mixt metaloacrilic. Machetarea impune crearea unor macroretenii, dei spre deosebire de coroanele metalo-acrilice, la cele metalo-polimerice intervin n fixarea compozitului i legturi chimice, att prin calitatea materialului compozit, ct i prin tehnologii suplimentare: sablare, gravare electrolitic, silanizare etc. Macroreteniile pot fi pozitive, sau negative. Prepararea suprafeelor metalice ale scheletului turnat n vederea placrii cu compozit: - sablarea cu corindon sau cuar - gravare electrolitic, urmat de - oxidare - silanizare: ageni de cuplare care asigur o legtur chimic ntre stratul de oxizi metalici i compozitul de placare - ceramizarea - metalizarea Aplicarea compozitului Caliti: - nu necesit aliaje speciale - se pot aplica i polimeriza n straturi succesive - se leag i chimic de substratul metalic, prin intermediul agenilor de fixare - manoperele de aplicare sunt relativ simple - sunt rezistente la abrazie, au duritate mare, dar nu produc abrazia antagonitilor, cum se ntmpl la cele metaloceramice

111

Proteze fixe unidentare - dilatare termic sczut - se pot repara uor Sunt utilizate rini diacrilice compozite (RDC), care au deci o component organic, 15-50% (microparticule de baz, monomer de diluie, colorani, acceleratori i inhibitori de polimerizare, etc.), i o component anorganic 50-85%, format din cuar cristalin, particule sinterizate din fibre de sticl etc., de mrimi diferite (4-30 microni). Polimerizarea pastei modelate i aplicate se face la majoritatea produselor prin fotopolimerizare (a fiecrui strat), conform indicaiilor firmei (tipul de lumin, timpul de expunere etc.). Pentru unele produse ale firmei Ivoclar se utilizeaz baropolimerizarea n miniautoclave. La procedeele care folosesc macroretenii, este necesar mult atenie n aplicarea opaquerului, s fie fluid, subire, pentru a nu anula zonele retentive subecuatoriale ale reteniilor perlate sau de alt tip. Unele produse se prelucreaz i se lustruiesc, altele se glazureaz. n afar de RDC (rini diacrilice compozite), se mai utilizeaz pentru placare i rinile policarbonate, polisticlele i mai recent, ceromerii. Subliniem c PCDMA (policarbonat dimetacrilaii) ader chimic la orice aliaj (i de titan), fr s necesite macroretenii sau tratamente speciale de suprafa ale scheletului metalic. n ceea ce privete utilizarea polisticlelor, amintim c sistemul Belleglass HP este singura polisticl termopolimerizabil, sub presiune de azot, avnd o mare rezisten la ncovoiere, compresiune i abrazie. Ceromerii (Targis) sunt fotopolimerizabili, legtura cu metalul fcndu-se prin silanizare. Nu necesit macroretenii. Firma Williams a elaborat un aliaj nobil special pentru placatul cu ceromer = Targis Gold.

112

Proteze fixe unidentare

CURSUL 9. 2 ore

IX.

PLAN DE CURS: Amprentarea pentru proteze fixe unidentare (PFU) i proteze pariale fixe (PPF). Materiale. Tehnici.

AMPRENTAREA PENTRU PROTEZE FIXE UNIDENTARE I PARIALE Este manopera prin care se transfer din cavitatea bucal n laborator, starea odontal postoperatorie, rezultat prin prepararea periferic sau cavitar a dinilor. Exist dou metode care difer fundamental una de alta: - metoda direct = machetarea intraoral - metoda indirect = amprentarea propriu-zis 13.1. Machetarea const n realizarea de ctre medic, n cavitatea bucal, din cear sau acrilat autopolimerizabil, pe dintele preparat, a unui dispozitiv (machet) al viitoarei proteze fixe unidentare. Machetarea intraoral este n prezent utilizat foarte rar. 13.2. Amprentarea este manopera prin care se obine o copie fidel n negativ a reliefului cmpului protetic, realizat cu ajutorul unor

113

Proteze fixe unidentare materiale adecvate, aflate iniial n stare plastic, aplicate n suporturi numite portamprente sau linguri de amprent. 13.2.1. Materiale de amprent pentru proteze fixe sunt foarte diverse. Ele au evoluat n raport de 1:10, pe cnd tehnicile de amprentare doar cu 1:2 . A. Elastomerii Sunt materialele de amprent cele mai utilizate astzi n tehnicile de amprentare de mare precizie n protezarea fix. Acest fapt se datoreaz gamei largi de produse de care dispunem astzi, produse care difer att prin natura lor chimic, ct i prin vscozitatea lor. Elastomerii se utilizeaz n diferite tehnici de amprentare, mai mult sau mai puin compresive (1 timp 1 vscozitate; 1 timp 2 vscoziti; 2 timpi 2 vscoziti), ceea ce le d o mare suplee de utilizare, permind medicului s selecioneze familia de materiale i modul de utilizare cel mai bine adaptat cazului clinic. Elastomerii utilizai n stomatologie pot fi clasai n patru mari familii chimice, urmrind dou moduri de reticulare ( polimerizare i policondensare). a) Polisulfurile (tiocoli sau tiocauciucuri) Datorit timpului ndelungat necesar prizei (812 minute), care constituie un inconvenient n protezarea conjunct, aceste materiale au primit destinaia lor de elecie, i anume : protezarea adjunct parial i total (permind efectuarea testelor fonetice i funcionale specifice). b) Dimetilpolisiloxanii (siliconi policondensai) Aceast familie de elastomeri, disponibil sub o mare gam de vscozitate (putty, putty soft, regular, light), este cel mai utilizat n amprentarea pentru lucrri protetice conjuncte. Acestei familii aparin : Optosil, Xantopren (Bayer), Silaplast, Silasoft (Kettenbach), Dentaflex, Stomaflex (Spofa). c) Polieterii Elastomerii polieterici sunt distribuii i n prezent numai de firma ESPE, sub numele de Impregum i Permadyne. d) Vinilpolisiloxanii (siliconi reticulai prin adiie): Prsident (Coltne), Basilex (Bayer), Provil, Express. Au o mare stabilitate dimensional (deformare 0,05% n 24 ore). Prezint 5 vscoziti (pe lng cele 4 vscoziti prezentate anterior, exist i superlight = ultrafluid).

114

Proteze fixe unidentare Aceste 4 familii chimice de elastomeri se deosebesc n principal prin modul de reticulare (realizare a reelei): - fie prin polimerizare, corespunznd unei reacii de adiie, negenernd nici un produs de reacie - fie prin policondensare, cu formarea la nivelul legturii, a unui produs de reacie, a crui eliminare poate antrena variaii dimensionale. Un material de amprent elastic ideal trebuie s rspund anumitor cerine, anume s prezinte : - o bun stabilitate dimensional, imediat dup luarea amprentei i n timp; - proprieti mecanice specifice, care s-i permit retragerea de pe cmp, fr a antrena rupturi, i revenirea elastic ct mai complet, la forma dinaintea ndeprtrii amprentei; - un comportament bun n mediul bucal, pentru a permite o bun reproductibilitate a detaliilor; - compatibilitatea cu materialele de realizare a modelelor; - una sau mai multe consistene adaptate situaiei clinice, dup metoda de amprentare aleas, mai mult sau mai puin compresiv; - un timp de lucru suficient de lung pentru a permite manevrarea uoar de ctre practician i asistent; - un timp de priz n gur ct mai scurt (pentru protezarea fix); - un minim de echipament necesar pentru manevrare - o posibilitate de dezinfectare n soluii virucide i bactericide, fr alterarea proprietilor dimensionale i de reproductibilitate. n ceea ce privete cele 4 clase de elastomeri prezentate, variaiile dimensionale exprimate n procente, dup un interval de 24 ore, sunt : - 0,5% pentru polisulfuri - 0,6% pentru siloxani condensai - 0,05% pentru vinilpolisiloxani - 0,3% pentru polieteri B. Hidrocoloizii reversibili Necesit turnare imediat. C. Alginate de mare precizie (cls.A). Obiectivele amprentrii: redarea fidel a formei, poziiei i interrelaiilor elementelor cmpului protetic: dinii preparai, adiaceni,

115

Proteze fixe unidentare omonimi, antagoniti, spaiile edentate (crestele alveolare), relaiile ocluzale. 13.2.2. Clasificarea metodelor de amprentare 13.2.2.1. Dup mrimea zonei amprentate a. Unitar amprenta clasic cu inel (tub) de cupru a unui dinte preparat. Reprezint de fapt o faz, cci necesit supraamprentare. b. Segmentar cuprinde numai un sector al arcadei, un numr redus de dini din proximitatea celui/celor preparai, folosit din motive economice (consum redus de material) c. Arcadic (full arch impression) amprenta red n totalitate dinii arcadei respective, preparai i nepreparai 13.2.2.2. Dup scop a. Amprenta de baz (de lucru) a arcadei dentare cu dinii preparai pentru coroane, puni, protez mobilizabil. b. Amprenta arcadei antagoniste al crei plan de ocluzie trebuie s fie normal, fr migrri verticale sau protezri incorecte. c. Amprenta ocluziei care are ca scop s permit poziionarea modelelor obinute dup amprentele celor dou arcade (sau hemiarcade) antagoniste, n poziie corect de IM. Sunt situaii n care se execut concomitent tratamente protetice pe ambele arcade, deci ambele amprente vor fi de baz. 13.2.2.3. Dup modalitatea reproducerii ocluziei a. Amprentare cu gura nchis numit clasic amprent ntr-un timp, cci se amprenteaz deodat ambele arcade (hemiarcade) i ocluzia. De obicei se ia amprent segmentar (mai comod). b. Amprentarea cu gur deschis numit clasic amprent n trei timpi. Se realizeaz de obicei sub forma amprentelor arcadice (maxilar i mandibular), apoi a ocluziei. Din motive economice se poate lua i ca amprent segmentar, cu linguri pariale, adecvate zonelor laterale (hemilinguri) sau zonei frontale, dar n acest caz modelele nu se pot monta n articulator cum se procedeaz (corect) cu modelele arcadice. 13.2.2.4. Dup numrul de materiale de amprentare utilizate a. Amprent cu un singur material

116

Proteze fixe unidentare - n linguri standard pentru antagoniti sau pentru confecionarea lingurii individuale (de obicei cu alginat) - n linguri standard pentru modelul de lucru, cu hidrocoloizi reversibili sau alginate clasa A - n linguri individuale, cu siliconi de vscozitate medie. b. Amprent cu dou materiale, de obicei siliconate i de consisten diferit (2M, 2V) n linguri standard sau individuale 13.3. Amprentarea spaiului sulcular Este problema cea mai important i cea mai dificil a amprentrii pentru coroanele de nveli, a cror limit cervical de preparaie este subgingival. Redarea exact a acestei zone: adncimea, lrgimea sulcusului, forma coletal (pragul) i conservarea ei pe model, permite unui bun tehnician realizarea unei jonciuni dento-protetice corecte i a unei conturri marginale adecvate, evitnd efectele nefaste ale unor coroane groase, scurte, largi, lungi, anfractuoase etc. Problemele legate de amprentarea spaiului sulcular au fost descrise n detaliu n capitolul privitor la pregtirea zonei coletului. 13.4. Amprentarea cu gura nchis 13.4.1. Amprenta segmentar cu gura nchis este o metod utilizat n mod curent n Romnia pentru protezare fix, justificat din motive economice i ergonomice. a. ten i silicon: tenului plastifiat n ap de 55-60oC, i se d forma de paralelipiped, de grosime adecvat segmentului de arcad. Se aplic o fie de tifon umezit pe faa dinspre arcada de lucru i se muleaz cu degetele pe aceasta sub forma unei litere U. Nu se va strivi (subia) prea mult stratul ocluzal, cci dinii antagoniti nu vor mai avea n ce s se imprime la nchiderea gurii. Nu se subiaz prea mult nici zonele vestibulare i orale, pentru a nu se fractura la reinserare. Se dirijeaz atent nchiderea gurii n I.M., se rcete cu jet de aer i/sau ap, se scoate, se ndeprteaz tifonul i la nevoie se fac retenii suplimentare cu o frez sau cu un instrument nclzit. Portamprenta de ten ncrcat cu silicon de vscozitate medie se repoziioneaz (conform reperelor fixate anterior), dup ce am scos firele i am uscat sulcusul. Invitm pacientul s nchid ncet, progresiv (pentru a nu fractura blocul de ten) dar complet. Cnd nu exist un spaiu edentat n segmentul amprentat,

117

Proteze fixe unidentare riscul de fracturare sau deformare este mrit, datorit multiplelor perforaii realizate de stopurile dento-dentare. b. amprenta n ocluzie cu dou materiale siliconate (unul vscos i unul fluid), dar fr portamprent, utilizat de unii practicieni, prezint i ea multe riscuri (deformare pn la turnare sau n timpul turnrii). c. cu linguri pariale speciale - metalice sau din material plastic cu conector prin spaiul edentat sau retromolar. Se pot folosi unul sau (de obicei) dou materiale. Este cea mai corect. 13.4.2. Amprentarea arcadic cu gur nchis a. cu ten + material siliconat nu se recomand. b. amprentarea cu gura nchis, cu linguri arcadice speciale i material siliconat (full arch interoclusal impression). Ambele sunt dificil de realizat, incomode pentru pacient, iar relaiile ocluzale obinute sunt incerte. 13.5. Amprenta arcadic cu gura deschis Se ia fie cu linguri standard (mai des), fie cu linguri individuale. n lingurile standard se folosesc mai ales dou materiale, n cele individuale mai ales un material. Cu gura deschis se pot lua i amprente segmentare. 13.5.1. Tehnici de amprentare cu dou materiale 13.5.1.1. Amprenta rigid elastic. Amprenta primar se ia cu ten nclzit, aplicat n lingur standard. Amprenta primar se poate lua i nainte de lefuirea dinilor. Amprenta secundar se ia cu silicon de vscozitate medie, aplicat n amprenta primar rcit i uscat, dup scoaterea firelor. 13.5.1.2. Amprenta elastic elastic utilizeaz dou materiale siliconate: primul cu vscozitate mai mare, al doilea cu vscozitate mai mic (sunt considerate ca dou materiale, dei fac parte din aceeai grup), prezentnd i dou tehnici: a. Aplicate concomitent = amprent n dublu amestec = amprent sandwich = amprent ntr-un timp = 2M, 2V, 1T, LS (sau LI)

118

Proteze fixe unidentare Dup cum indic numele cel mai utilizat (double mlange), cele dou materiale, de dou vscoziti diferite, se prepar concomitent de ctre medic i asistenta sa, cel fluid aplicndu-se cu seringa n sulcus i pe preparaii, n spaiile interdentare, pe feele ocluzale, iar cel vscos n lingura rigid, de preferat cu perforaii i pensulat cu soluii adezive. Necesit a se lucra rapid; din acest motiv unii le recomand numai cnd sunt relativ puini dini preparai, pentru a nu ntrzia cu inserarea lingurii ncrcate. Lingura se menine nemicat, fr presiune, nc dou minute dup priza aparent. Dezinseria se face prin oc, brusc, vertical, dup degajarea bidigital a obrajilor i buzei, ca i la alte amprente arcadice. Se indic mai ales pentru preparri juxta- i supragingivale. b. Amprenta cu dou materiale elastice aplicate succesiv = wash technique = amprent rebazat (Bugugnani 1995) = amprent compresiv = amprent n 2 timpi = 2M, 2V, 2T, LS. n unele tratate este numit de corectare (cnd amprenta primar se lua dup prepararea dinilor) i de completare (cnd aceasta se lua nainte de lefuire). Unii o numesc dubl termen nu prea exact. Amprenta primar se ia cu siliconi de mare vscozitate (heavy sau putty), aplicai n linguri standard perforate, foarte rigide i rezistente, pensulate i cu soluii adezive. Nu se recomand linguri individuale pentru amprenta primar, cci nu permit o corect prelucrare a acesteia n vederea timpului al doilea. Amprenta primar se poate lua nainte de prepararea dinilor, sau chiar n ziua precedent dup unii autori, pentru ca modificrile volumetrice i rigidizarea primului material s fie produse. Desigur c amprenta primar se ia cu ambele fire aplicate n sulcus. Bugugnani o ia nainte de bizotarea pragului. n pregtirea amprentei primare, recent se indic prelucrri mai ample dect la tehnica wash clasic, secionnd cu un bisturiu lamele interdentare i materialul ptruns eventual n sulcus, dar i zonele corespunztoare spaiilor retentive subecuatoriale interdentare, dinilor malpoziionai, scurtarea marginilor prea nalte i foarte important crearea n dreptul dinilor nepreparai a unor rigole (anuri) de scurgere a surplusului de material fluid al amprentei secundare. n acelai scop,la amprenta primar maxilar se indic aplicarea materialului numai n jgheabul lingurii sau utilizarea unei linguri mandibulare. Amprenta secundar utilizeaz material cu vscozitate foarte mic. Perelmuter, contrar practicii clasice, indic injectarea materialului

119

Proteze fixe unidentare fluid numai n jgheabul amprentei primare amenajate (i intraoral n cavitile pentru inlay), nu i n sulcus, mai ales cnd sunt muli dini preparai, cci temperatura dinilor ar produce o polimerizare prematur, deci inegal. Se reproeaz acestei tehnici faptul c presiunile exercitate, prea mari sau asimetrice, la reaplicarea cu materialul fluid, ar putea crea tensiuni interne, care prin revenirea elastic dup dezinserie ar determina neconcordane model cmp protetic. 13.5.2. Amprentarea cu un singur material Se realizeaz desigur ntr-un timp, iar dac se folosete o singur vscozitate se numete amprent monofazic (1M,1V,1T). A. cu hidrocoloizi reversibili livrai sub form de gel, n tuburi i batoane pentru seringi. Se transform n sol (2-3 vscoziti), prin nclzire n termostat cu trei compartimente: 15 min. n cel cu 100 oC, stocat apoi pn la folosire (1-3 zile la nevoie) n cel cu 65oC, aplicat apoi n lingur (cel mai vscos) i n sering (cel mai fluid) n baia de 40-45oC, pentru temperare, cu 10 min. nainte de amprentare. Se utilizeaz linguri standard, metalice, speciale, cu tunel de rcire cu ap (tip Rim Lock). Materialul fluid se aplic cu seringa n sulcus i peste preparaii, apoi se aplic lingura pe arcada respectiv i se cupleaz tuburile de rcire pentru refacerea gelului, meninnd-o nemicat. Are precizie mare, este hidrofil, dezinseria i demularea sunt uoare. Trebuie turnate n cel mult o or. B .cu alginate (hidrocoloizi ireversibili) Alginatele sunt hidrocoloizi ireversibili, care din 1978 sunt clasificate dup gradul de precizie n : - clasa A = alginate de mare precizie, utilizate n realizarea inlay-urilor i coroanelor de nveli - clasa B = utilizate pentru proteze pariale mobilizabile - clasa C = destinate realizrii modelelor de studiu sau modelelor pentru confecionarea portamprentelor individuale Alginatele de mare precizie (clasa A): primul produs comercial aprut din aceast clas este Calginat-ul. Materialul corespunde n cel mai nalt grad normelor impuse utilizrii n protezarea fix i anume : precizie, stabilitate dimensional i starea de suprafa a replicii n gips (modelului). n ceea ce privete acest ultim

120

Proteze fixe unidentare aspect, al strii de suprafa a modelului, dat fiind existena unei uoare incompatibiliti ntre alginat i gipsul dur, unii practicieni recomand o metod mixt, asociind un hidrocoloid reversibil cu unul ireversibil, sub numele de hidroalginat. C. Amprentarea cu un material n linguri individuale (1M, 1V, 1T, LI). Dei necesit o faz de laborator, ea are avantaje notabile: economie de material de amprent, precizie mai mare prin reducerea modificrilor volumetrice (grosime mic i uniform a materialului de amprent). Lingura individual se confecioneaz din acrilat autopolimerizabil sau rini termoplastice presate n vacuum. Se face cu distanare ocluzal i lateral, pentru o grosime de 2-3 mm a materialului de amprent. Se extinde cu 4-5 mm spre apical fa de marginea gingival. Pe lingur se realizeaz stopuri pe dintii nelefuii pentru distanare ocluzal (n trei puncte, dou laterale i unul frontal) i trei ghidaje laterale, (vestibulare sau orale), pentru poziionare. Desigur c i la amprentarea cu lingur individual este necesar lrgirea sulcusului, pstrat de coroanele provizorii, aplicate ntre edina de preparare i amprenta cu lingura standard, i cea de amprentare cu lingura individual. Ca material se utilizeaz siliconi de vscozitate medie.

13.6. Transferul relaiilor ocluzale n laborator Tehnicianul dentar are nevoie de relaiile ocluzale n IM, att n cazul amprentelor segmentare, ct i al celor arcadice. Modelele arcadice se vor monta n articulator. Posibiliti (metode): a. Prin amprentarea cu gura nchis se obin implicit relaiile ocluzale de IM. b. Prin intercuspidarea manual a modelelor, posibil cnd exist nc multiple contacte ocluzale stabile. c. Amprentarea ocluziei (IM) cu o plac nclzit de cear, apoi rcit (clasic), sau cu un rulou de material siliconat vscos, aplicat pe feele ocluzale. n ambele cazuri este mai practic aplicarea materialului respectiv numai pe feele ocluzale ale dinilor cuspidai (molari i

121

Proteze fixe unidentare premolari) i pe faa lingual a incisivilor inferiori, pentru a se putea verifica ocluzia corect (sau se decupeaz n zona incisivilor centrali). Se pot utiliza unele mase siliconate (ex. Ramitec) de vscozitate medie, manevrate (aplicate) cu rame de ocluzie. d. Cu ablon de ocluzie (sau dou abloane), cnd exist spaii edentate multiple sau extinse, cnd nu mai exist stopuri ocluzale sau sunt insuficiente. e. Cu cape de transfer, metod mai laborioas. 13.7. Aprecierea amprentelor Orice amprent trebuie verificat cu atenie nainte de a fi trimis la laboratorul dentar, pentru a depista eventualele defeciuni care impun repetarea amprentei. n acest scop este util folosirea unei lupe, mai ales pentru zona corespunztoare sulcusului. a. Defeciuni decelabile imediat b. Defeciuni nedecelabile imediat Corectitudinea amprentrii este esenial pentru exactitatea protezelor fixe unidentare i pariale, alturi de celelalte verigi ale lanului protetic clinico-tehnic.

122

Proteze fixe unidentare

CURSUL 10. 2 ore X. PLAN DE CURS: Coroane provizorii: obiective, clasificare. Coroane provizorii prefabricate i confecionate. Proba i adaptarea coroanelor de nveli.

COROANELE PROVIZORII

14.1. Definiie: sunt proteze fixe unidentare aplicate pe dinii preparai, pentru o perioad de timp limitat (se numesc i coroane temporare sau interimare). 14.2. Indicaii: n toate cazurile de preparri ale dinilor pentru proteze fixe unidentare, dar i n cazul realizrii unor puni dentare (cnd se fac puni provizorii), att n zona frontal ct i n zona lateral. Sunt autori care indic a se aplica coroane provizorii imediat dup prepararea dintelui, cu amnarea amprentrii timp de 3-5 zile, n vederea cicatrizrii (epitelizrii) gingivale, cnd s-a apelat la un chiuretaj gingival rotativ sau la electrochirurgia sulcusului, sau cnd exista o gingivit n momentul preparrii dintelui. 14.3. Avantajele restaurrii provizorii: - refac imediat morfologia dintelui preparat - refac funcia fizionomic, fonetic, i parial pe cea masticatorie - stabilizeaz dintele lefuit, att orizontal, ct i vertical - protejeaz plaga dentinar i pulpa dentar fa de agenii mecanici, termici, chimici, bacterieni - nu permit hernierea parodoniului marginal peste pragul preparat - au rol uneori n precizarea diagnosticului i obinerea acordului pacientului pentru soluia protetic definitiv - permit medicului s perfecteze relaiile ocluzale. 14.4. Calitile necesare coroanelor provizorii - s refac corect morfologia - s aib culoarea corespunztoare - s fie bine finisate - s aib o bun adaptare coletal

123

Proteze fixe unidentare s aib o bun retenie i stabilitate s nu se fractureze sub aciunea forelor ocluzale s poat fi descimentate 14.5. Dezavantajele coroanelor provizorii Dac nu ndeplinesc toate cerinele de mai sus, ele pot avea unele dezavantaje, dar mult mai puine dect dac ele nu s-ar aplica deloc. 14.6. Clasificare a. Coroane prefabricate - coroane fizionomice din policarbonat - coroane (cape) transparente din celuloid - coroane metalice (cape sau coroane anatoforme din aluminiu) b. Coroane provizorii confecionate - prin metoda direct - prin metoda indirect 14.7. Materialele din care se confecioneaz trebuie s ndeplineasc mai multe condiii: - s aib culoarea acceptabil din punct de vedere estetic - culoarea s fie stabil pentru perioada de aplicare - s nu fie iritante pentru pulp i parodoniu - s nu sufere modificri volumetrice (contracii) n timpul prizei materialului Cele mai folosite materiale sunt reprezentate de: - polimetil-metacrilatul autopolimerizabil - acrilate termopolimerizabile - vinil-polietil-metacrilatul - derivatele etil-iminice - rini compozite diacrilice - rini compozite fotopolimerizabile 14.8. Metoda direct utilizeaz mai multe tehnici sau materiale 14.8.1. Coroane prefabricate din policarbonat Sunt livrate de firma productoare n seturi de coroane pentru dinii frontali, avnd mrimi i culori diferite. Se alege una puin mai mare i se adapteaz la feele proximale ale dinilor adiaceni. Adaptarea ei pe bont, pentru a avea retenie i stabilitate, se face prin aa-numita tehnic de cptuire a coroanei.

124

Proteze fixe unidentare Dup finisarea coroanei, se va cimenta provizoriu cu materiale adecvate, care au pH alcalin i sunt histofile. 14.8.2. Coroanele prefabricate transparente din celuloid sau alte materiale, se pot utiliza similar cu metoda precedent. Diferena este c se impune o atenie mai mare n alegerea culorii materialului. Dup priza materialului, coroana transparent, cu rol de matrice conformatoare, se detaeaz, apoi se dezinser coroana provizorie realizat . 14.8.3. Tehnica Scutan a intrat sub acest nume n literatura de specialitate, dup numele materialului etil-iminic utilizat. n locul coroanelor prefabricate din celuloid, cu rol de conformator se utilizeaz o amprent cu materiale elastice (alginate sau siliconate), amprent luat nainte de lefuirea dintelui, dac acesta are morfologia neafectat, sau dup reconstituirea formei lui cu cear sau alte materiale. Examinarea grosimii pereilor coroanei provizorii este o metod suplimentar de apreciere a corectitudinii lefuirii. 14.8.4. Foliile conformatoare transparente n locul amprentei conformatoare, mai ales pentru coroane multiple sau puni, se utilizeaz o folie transparent vestibulo-incizopalatinal, realizat pe model, din polipropilen. Aceasta ar fi deci similar cu o portamprent individual. Dezavantajul const n necesitatea prelucrrilor mai laborioase, dup priza materialului. 14.8.5. Coroanele prefabricate din aluminiu se utilizeaz pe molari. Maleabilitatea lor permite i adaptarea ocluzal, nainte de cimentare. 14.9. Metoda indirect de realizare a coroanelor (punilor) provizorii, const n efectuarea lor n laborator, pe model, de ctre tehnicianul dentar. Acest model se obine dup amprenta dinilor lefuii. Tehnicianul execut n cear macheta coroanelor sau punii respective, apoi o realizeaz din: 14.9.1. Acrilate autopolimerizabile, metod pentru care se poate utiliza: a. folia conformatoare transparent b. amprenta conformatoare, ca la metoda Scutan, dar aceast amprent este luat de tehnician, amprentnd modelul, pe care s-a realizat macheta coroanei sau punii respective, nlocuind apoi ceara machetei cu material acrilic.

125

Proteze fixe unidentare

14.9.2. Coroane (puni) provizorii din acrilate termopolimerizabile. Au caliti net superioare celor descrise anterior. Se aplic atunci cnd temporizarea protezrii definitive este de durat mai lung. PROBA I ADAPTAREA COROANELOR DE NVELI Protezele fixe unidentare sau pariale, realizate n laborator, sablate (cele metalice), prelucrate, finisate (de obicei nelustruite, iar cele ceramice neglazurate), se trimit n cabinetul stomatologic pentru verificare i adaptare, mpreun cu modelele montate n articulator (ocluzor). 15.1. Verificarea extraoral a. pe model: cu articulatorul nchis i deschis se verific: - cuspidarea ocluzal i relaiile ocluzale - punctele de contact cu dinii adiaceni - convexitile vestibulare i orale - adaptarea lor coletal, pe prag b. detaate de pe model se studiaz: - marginile, mai ales la cele fr limit exact - interiorul coroanei s nu aib plusuri - s nu conin urme de borax, de mas de ambalat sau nisip de sablare - cnd sunt mai multe coroane, se stabilesc prin inspecie criterii de recunoatere Se spal, se degreseaz, se dezinfecteaz, se usuc (benzin, ap + spun, alcool) - se controleaz eventual i cu lupa s nu fie perforate. 15.2. Verificare intraoral Se scot coroanele provizorii, iar bonturile respective se cur de materialul cu care au fost fixate aceste coroane, inclusiv sulcusul, cnd preparaia s-a realizat subgingival.

126

Proteze fixe unidentare Se inser coroana n axul ei, corect poziionat, nu cu prea mult for. 15.2.1. Verificarea proximal Se poate face cu : - hrtie de ocluzie aplicat interdentar, nainte de a insera coroana - pudr indicatoare (spray colorat) - fir, benzi fine metalice sau de celuloid, care trebuie s treac cu greutate peste punctul de contact. 15.2.2. Verificarea interioar Dac coroana nu intr complet (dup eliminarea surplusurilor proximale), se caut interferene dento-protetice n interiorul coroanei, cu indicatori. Pentru aceasta se utilizeaz spray-uri cu pudr indicatoare, sau material de amprent siliconat (de preferin de culoare contrastant cu proteza fix unidentar), care se introduc n interiorul coroanei, nainte de a o insera pe dinte. Retuurile efectuate n interiorul coroanei nu trebuie s duc la pierderea friciunii (reteniei). 15.2.3. Verificarea coletal (axial i transversal) Clinic, vom trece la inserarea coroanei pe bontul preparat, care se va face difereniat, dup cum preparaia prezint limit cervical exact, sau nu. n caz de preparare subgingival fr prag, coroana trebuie introdus n sulcus fr a-l agresa. Ischemia gingival coletal poate fi dat i de margini prea groase sau de coroanele largi, nu numai de o coroan prea lung. Mici imperfeciuni de adaptare transversal (30-100 microni) sunt admise i chiar necesare n vederea cimentrii, pentru a evita fenomenul hidraulic, de piston, care ar mpiedica o cimentare corect. La coroanele turnate cu prag, adaptarea cervical se poate inspecta mai uor la cele juxta- sau supra-gingivale. La cele cu prag subgingival, indicatorii pudr sau past ne vizualizeaz mai bine corectitudinea sprijinului pe prag. Pentru determinarea clinic a adaptrii marginale a lucrrilor protetice, va fi utilizat o sond nr. 17, aplicat n 2 moduri posibile, i anume :

127

Proteze fixe unidentare 1. se plaseaz pe coroan la aproximativ 1 mm deasupra crestei gingivale i se deplaseaz n direcie apical, pn n zona nepreparat a dintelui, orientnd vrful sondei perpendicular pe axul dintelui; 2. sonda se plaseaz n unghi de 45 fa de axul coroanei, sub nivelul jonciunii dento-protetice, iar deplasarea ei se face nspre ocluzal. n clinic se pot ntlni urmtoarele posibiliti, verificabile cu sonda nr.17 : - margine ideal nchis - margine subextins nchis - margine subextins deschis - margine supraextins nchis - margine supraextins deschis Amintim c din situaiile expuse, parodontoprofilactic este doar marginea ideal nchis. Orice element protetic conjunct care nu se ncadreaz n aceast situaie clinic, poate genera n zona cervical o acumulare crescut de plac dentar, influennd starea de sntate a esuturilor adiacente. Factorii care acioneaz la nivelul interfeei dinte/ lucrare protetic, favoriznd depunerea plcii dentare, sunt cunoscui sub denumirea de triada iritant a lui Kaqueler , fiind reprezentai de : 1. netezimea de suprafa 2. nchiderea marginal 3. forma contururilor Supraconturarea coroanelor face controlul plcii greu sau imposibil, iar la cimentare, stomatologul nu poate nltura excesul de ciment cu sonda, rmnnd o suprafa mare de ciment rugos, retentiv pentru plac. Amintim ns c o lucrare protetic fix, chiar dac este corect conceput din punct de vedere al limitelor cervicale, poate duna esuturilor adiacente, dac prin morfologia sa coronar axial i ocluzal, nu favorizeaz meninerea sntii parodontale. Orice contur dentar care produce retenie de plac bacterian trebuie evitat.

128

Proteze fixe unidentare n ceea ce privete modelarea ambrazurii proximale, se va realiza o form care s protejeze papila interdentar i s favorizeze ndeprtarea plcii bacteriene. 15.2.4. Verificarea adaptrii ocluzale Morfologia ocluzal trebuie s se nscrie n schema ocluzal aleas (conform cu morfologia ocluzal a dinilor restani), pentru a evita generarea de sarcini excedentare. n acest scop se inspecteaz relaiile ocluzale fr coroan, apoi se aplic i se inspecteaz din nou ocluzia n RC i IM. Cnd este mai nalt, pacientul ne sesizeaz. Dac nu, pentru a ne convinge c adaptarea este corect, aplicm hrtie subire de ocluzie ntre feele ocluzale ale dinilor adiaceni coroanei. Uneori se poate lefui i din cuspidul antagonist, cnd este foarte ascuit (sau a fost plonjant ntr-o carie a dintelui pe care aplicm coroana), dar apoi l lustruim obligatoriu cu gume rotative i recontrolm contactul cuspid-fos. Se verific apoi coroana i n ocluzie funcional: propulsie i lateralitate, s nu realizeze interferene. Coroana metalic se trimite apoi la laborator pentru lustruire. Coroanele semifizionomice se probeaz de obicei nti numai componenta metalic, similar cu proba coroanelor metalice. Cnd se va aplica componenta fizionomic i ocluzal, nu numai vestibular, dup adaptarea proximal, se verific adaptarea coletal, iar ocluzal trebuie s existe suficient spaiu (1 mm) pentru grosimea ceramicii. Coroanele fizionomice Att cele acrilice, ct i cele ceramice, se probeaz pe dinte, att pentru verificarea culorii (i acceptarea ei de ctre pacient), ct i pentru adaptarea proximal, interioar, coletal i ocluzal. Verificarea adaptrii se face tot cu indicatori. Se permit mici retuuri, dar nu la nivelul pragului. n concluzie, pentru ca o construcie protetic fix s se ncadreze n condiii optime n morfofuncionalitatea esuturilor adiacente, trebuie s respecte spaiul biologic, s realizeze o jonciune dento-protetic ideal nchis, s aib o stare de suprafa foarte bine lustruit i s respecte profilul de emergen al dintelui, fr supra- sau subconturri.

129

Proteze fixe unidentare

CURSUL 11. 2 ore

XI. PLAN DE CURS: Coroana parial metalic de acoperire = onlay-ul metalic: indicaii, contraindicaii, avantaje, dezavantaje. Prepararea dinilor pentru acoperire cu onlay.

COROANA METALIC PARIAL 16.1. Generaliti Definiie: este o protez fix unidentar metalic turnat, care se agreg extrinsec la coroana unui dinte pregtit n aa fel, nct faa lui vestibular rmne liber, iar pe feele proximale sunt realizate retenii suplimentare, sub form de anuri, pentru a compensa lipsa acoperirii (ncercuirii) totale. Denumiri: coroan trei sferturi Spre deosebire de inlay = situat n, onlay-ul este situat pe, de aceea mult vreme cele dou proteze fixe unidentare turnate erau descrise ca fiind incrustaii, intracoronare sau intrinseci i respectiv extracoronare sau extrinseci. n prezent, onlay-ul este considerat coroan parial. Clasificarea: se face n general dup numrul de fee ale dintelui n cauz, acoperite de onlay : - onlay 3/4 la incisivi i canini - onlay 4/5 la molari i premolari Termenii: onlay 1/2 i onlay 7/8 (atipice), nu se refer ns la numrul de fee, ci la ct din circumferina dintelui este acoperit.

130

Proteze fixe unidentare Aliajele din care se execut: nobile (seminobile) sau nenobile, din care se pot realiza turnturi de precizie, de duritate medie, pentru a permite brunisarea marginal. Avantajele onlay-ului: fizionomic profilactic mecanic biologic Dezavantaje: - indicaii limitate i precise - relativ dificil de realizat clinic i tehnic - un anumit risc de carii marginale - riscul de a deschide camera pulpar prin prepararea anurilor, sau de a aprea ulterior pulpite sau necroze - retentivitate mai redus dect a coroanelor de acoperire total - o anumit vizibilitate a metalului Indicaii: - retentor pentru puni de ntindere mic - element de ancorare pentru proteze scheletate - solidarizarea unor dini mobili - restaurarea unor dini cu leziuni coronare: ex: abrazia cuspidului canin, care a alterat protecia canin - pe dini integri, neafectai de carie sau de alte leziuni - mai ales pe canini, premolari, incisivi centrali superiori - recent se aplic mai des i pe molari - pe dini lungi, cu indice mezio-distal foarte mic - la pacieni cu igien bucal corespunztoare Contraindicaii: - pe dinii cu carii, care nu pot fi incluse n preparaie - pe dini depulpai - pe dini mici, scuri, subiri, nguti - pe dini triunghiulari sau globuloi - pe dini cu cingulum foarte aproape de gingie - axul dintelui nefavorabil (neparalel) fa de cellalt stlp de punte - volum mare al camerei pulpare - predispoziie la carii

131

Proteze fixe unidentare igien bucal defectuoas dini cu distrofii, displazii, discromii ocluzii adnci, ocluzii inverse n edentaii ntinse

16.2. Prepararea incisivilor i caninilor pentru onlay 16.2.1. Marginea incizal se lefuiete oblic spre palatinal, n unghi de 45o cu axul dintelui, n aa fel nct s nu reducem din nlimea feei vestibulare. lefuind circa 1 mm din grosimea esuturilor dure, se va obine o faet de aproximativ 3 mm lime, n care se va prepara ulterior anul transversal. 16.2.2. Feele proximale se deretentivizeaz i se lefuiesc, devenind convergente spre oral i spre incizal (2o). Variante: Cnd dorim fizionomie perfect, faa mezial se poate prepara fr desfiinarea punctului de contact. Avantajul fizionomic este nsoit n acest caz de unele dezavantaje: control dificil al adaptrii, zona greu de igienizat, risc crescut de carie, dificil de evideniat n faz incipient. ncercuirea este de asemenea cu puin mai redus. 16.2.3. Faa oral se lefuiete ca pentru coroan turnat, imitndu-i deci morfologia cu cele dou zone: una cingulo-incizal concav, i una cingulo-gingival paralel cu 1/3-mea mijlocie a feei vestibulare. Se creeaz un spaiu de 0,7 mm, iar la locul de contact cu antagonistul, de 1 mm. 16.2.4. Pragul cervical se realizeaz deodat cu prepararea feei orale, ngust de 0,5 mm, de tip excavat, arc de elips sau n unghi obtuz, plasat subgingival 0,3 mm la dinii insuficient de lungi, i juxtagingival la cei nali. Pragul se va prelungi pe feele proximale pn la limita preparaiei, deci va fi un prag semicircular. 16.2.5. Prepararea anurilor Scop Paralelisme Dimensiunile anurilor (adncime, lrgime, form). Forma pe seciune este semicircular la cele verticale, i triunghiular la cel orizontal, cu versantul oral mai scurt . Instrumentar

132

Proteze fixe unidentare Succesiunea realizrii anurilor o anul orizontal o anurile proximale Forma reteniei: pentru a nu periclita faa vestibular a dintelui preparat, anurile se pot realiza cu bizotare vestibular. Cele plasate prea oral au nchiderea metalic marginal prea subire, care se poate deforma. Retenia n acest caz este i ea mai redus. 16.2.6. Preparri atipice: pentru mrirea reteniei se pot realiza uneori, pe dini mai voluminoi, dou anuri pe feele proximale. 16.3. Prepararea premolarilor superiori pentru onlay Onlay-ul pe premolar este o coroan metalic parial 4/5. Diferena fa de incisivi i canini este pregtirea feei ocluzale. Faa ocluzal se lefuiete ca pentru o coroan turnat metalic (1,5 mm homotetic), cu excepia versantului extern al cuspidului vestibular, care nu se lefuiete. Limita preparaiei se bizoteaz 0,5 mm. anul orizontal se plaseaz pe versantul intern (oral) al cuspidului vestibular, deci nu n anul intercuspidian. n acest fel i anurile proximale vor fi plasate mai spre vestibular fa de axul mijlociu al dintelui, deci va crete ncercuirea i implicit retenia. Ele vor fi paralele cu axul dintelui i cu faa oral deretentivizat. La colet: prag excavat, sfert de elips sau unghi obtuz, sub- sau juxtagingival, semicircular mezio-oro-distal. 16.4. Coroana parial pe molarii superiori Este asemntoare cu cea de pe premolarii superiori, lsnd liber faa vestibular i versantele externe ale cuspizilor vestibulari. anul ocluzal unete pe cele proximale i este plasat pe panta intern (oral) a cuspizilor vestibulari, avnd form de scar (zig-zag). La limita preparaie - dinte, pe faa ocluzal, se realizeaz un bizou ngust de 0,5 mm.

133

Proteze fixe unidentare

16.5. Coroana parial pe molarii inferiori Diferene de remarcat: se lefuiete homotetic toat faa ocluzal, ca pentru coroana turnat (1,5 mm din cuspidul de sprijin vestibular i 1 mm din cel oral de stabilizare). n loc de an ocluzal, pentru sprijin se realizeaz un prag plasat pe panta vestibular, la 1 mm sub contactul acestuia cu antagonistul. 16.6 Preparri atipice ale premolarilor i molarilor - pe dinii cu diametru mai mare, dar cu nlime mai redus, prepararea proximal se face prin realizarea a dou anuri proximale - prepararea unei casete (box) pe faa proximal mrete retenia cu 30%, aceast tehnic putnd fi utilizat i pe dini cu carii proximale, care pot fi incluse n preparaie - onlay fr an (nervur) ocluzal, sau cu an puin profund, dar cu acoperire ocluzal total - coroan parial inversat (reversa three quarter crown). Este un onlay rotat cu 180o. Se indic pe molarii mandibulari, cu fee vestibulare afectate, sau pe cei cu lingualizare accentuat. - coroan parial proximal semicoroana proximal = onlay 1/2 . Este un onlay rotat cu 90o, care acoper jumtate sau puin mai mult din circumferina coroanei dentare; cea care rmne complet nelefuit este faa distal. Se utilizeaz ca retentor de punte pe molarii inferiori nclinai spre mezial, spre spaiul edentat. n aceste cazuri de obicei nu este necesar a se lefui din cuspizii meziali ,aflai n infraocluzie datorit mezio-versiunii. Prepararea feei ocluzale se termin bizotat pe cuspizii distali, uneori n apropierea crestei marginale (depinde de gradul nclinrii). anurile de retenie verticale sunt plasate pe faa vestibular i oral i se prepar paralele cu axul de inserie al punii. - coroana 7/8 realizat uneori la molarii superiori, las liber doar jumtatea mezial a feei vestibulare i cuspidul respectiv (meziovestibular), pentru efect estetic. Este deci aproape total, cci ncercuiete 7/8 din circumferina dintelui.

134

Proteze fixe unidentare

CURSUL 12. 2 ore

XII. PLAN DE CURS: Coroana parial cu pivoturi dentinare = pinledge. Coroanele pariale ale punilor adezive.

COROANA PARIAL CU PIVOTURI DENTINARE (PINLEDGE) 17.1. Generaliti Difer de onlay prin faptul c nu pereii proximali (ncercuirea pe mai mult de 180oC) i anurile ofer retenia, ci pivoturile (crampoanele), care corespund (se cimenteaz n) puurilor dentinare. Ca i inlay i onlay, pinledge este un cuvnt anglo-saxon derivat din pin = ac, i ledge = treapt, lca. Indicaii: - retentor n puni frontale reduse - pe dini nguti vestibulo-oral - pe dini mici de volum, unde nu se pot face preparri cu anuri de tip onlay (incisivi laterali superiori, incisivi inferiori) - imobilizarea dinilor frontali - oprirea abraziei frontalilor superiori Retenia lor depinde de: - numrul pivoturilor - diametrul lor - profunzimea puurilor n mod obinuit se folosesc trei pivoturi (pin-uri) aezate n triunghi: dou incizale i unul cingular, ceea ce contribuie i la stabilitate.

135

Proteze fixe unidentare La stabilitate mai contribuie i dou trepte (ledge) transversale, una n 1/3-mea incizal a feei orale, una la cingulum. 17.2. Prepararea: - marginea incizal i faa oral se lefuiesc ca pentru onlay - se prepar apoi treptele ( ledge) - se foreaz puurile = tunelurile (pinhole): - diametru: 0,6-0,8 mm - adncime: 2 mm Puurile preparate sunt: - paralele cu jumtatea incizal a feei vestibulare (nu cu axul dintelui) - paralele cu axul de inserie al celuilalt retentor - paralele ntre ele Limea treptei se recomand a fi de 2mm (dup unii autori), sau 1,6mm (dup alii), iar puurile se foreaz la mijlocul limii treptelor. Dimensiunea redus vestibulo-oral a frontalilor face de multe ori imposibil respectarea acestor prescripii. Realizarea manual a paralelismului puurilor fiind dificil, neavnd micile tolerane ale anurilor pentru onlay, s-au imaginat i realizat dispozitive speciale, care se fixeaz pe arcada dentar i oblig piesa (freza) s realizeze paralelismul. Uneori se nlocuiete unul din puuri cu un an pe faa proximal dinspre edentaie = onlay Kabnik. 17.3. Amprentarea pentru pinledge i onlay a.) Metoda direct machetarea Pentru onlay s-a utilizat machetarea n cear sau acrilat autopolimerizabil metod abandonat la apariia materialelor siliconate i a punilor turnate dintr-o singur pies. Pentru pinledge, metoda direct de amprentare se utilizeaz mai des. n puuri se introduc tije de plastic sau din metal, de dimensiuni corespunztoare, prevzute cu mici butoni de retenie sau ndoituri, pentru a fi reinute n materialul machetei. Ceara rupndu-se de obicei, a fost nlocuit cu acrilat autopolimerizabil, care se aplic pe toat suprafaa preparaiei, obinndu-se macheta.

136

Proteze fixe unidentare b.) Metoda indirect (amprentarea) Clasic, pentru onlay se utiliza inelul de cupru decupat vestibular, devenit portamprent unitar pentru materialul termoplastic (Kerr verde). Se supraamprenta apoi cu gips. Modern: - amprenta cu mase siliconate, cci n laborator macheta onlay-ului se realizeaz deodat cu macheta punii respective. Pentru pinledge n puuri, cu sering de dimensiuni mici, se injecteaz material de amprent fluid, apoi se introduc rapid tije de plastic sau de metal, cu butoni de retenie, i peste acestea, cu portamprente i materiale adecvate, se ia amprenta arcadic. Dac tijele metalice sunt din materiale corespunztoare (iridium, platin, titan), vor face parte din viitorul pinledge. 17.4. Proba i adaptarea pinledge-ului i onlay-ului Dup controlul execuiei tehnice i dezobturarea puurilor sau anurilor protejate cu gutaperc, se face inseria lucrrii cu mici lovituri. La nevoie se folosesc indicatori. Se admit doar retuuri minime. Se face brunisarea marginal. Dup inseria complet, se verific ocluzia n IM i micri funcionale. La cimentare se aplic ciment fluid i n anuri i puuri, nu numai pe proteza fix unidentar. Sunt preferate cimenturi ionomer de sticl. Se perfecteaz brunisarea nainte de priz sau a doua zi, ca la inlay.

COROANELE PARIALE ALE PUNILOR ADEZIVE 18.1. Generaliti despre tehnica adeziv Dificultile i riscurile existente n prepararea dinilor pentru coroanele pariale clasice (onlay i pinledge) au impus cercettorilor s caute soluii alternative. Deoarece coroanele pariale au indicaii aproape exclusiv ca retentori n puni ce rezolv edentaii reduse, una din soluii,

137

Proteze fixe unidentare care nu afecteaz cu nimic dinii adiaceni edentaiei, este reprezentat de implante. Avnd ns n vedere c acestea au i contraindicaii i dezavantaje, o alt soluie protetic ideal, imaginat de stomatologi, a fost lipirea de calitate foarte bun, a unui dinte artificial, de cei adiaceni edentaiei, fr ca acetia s fie lefuii. n monografia Tehnici adezive n stomatologie, prof.dr.Bratu prezint i istoricul acestora. S-a pornit de la procedeul industrial prin care acidul fosforic mrete adeziunea vopselei i rinilor sintetice pe metale. Astfel, s-a nceput s se graveze cu acid fosforic 37% smalul dentar i s se foloseasc rini epoxi la sigilarea fisurilor i fosetelor, nti n scop cario-profilactic, apoi n reconstituiri coronare (obturaii). 18.2. Tipuri de puni adezive 18.2.1. n 1970, Lee (Pasadena) atrage atenia asupra posibilitii extinderii tehnicilor adezive n protetica dentar. Aceste puni adezive din generaia I-a rezolv edentaiile frontale unidentare, prin lipirea unui dinte artificial din acrilat, porelan sau compozit, sau dinte natural extras, de cei vecini, cu adezivi din grupa rinilor diacrilice. Rezultatele n timp nu au fost foarte bune (1-2 ani). 18.2.2. ntre 1973 i 1975, francezul Rochette realizeaz punile adezive din generaia a II-a, cu suport metalic, sub form de coroane pariale ce acoper doar feele orale ale dinilor frontali, vecini edentaiei. Aceste semicoroane sunt prevzute cu perforaii, n scop de aport mecanic la mbinarea adeziv i sunt folosite mai ales la imobilizarea dinilor frontali mandibulari. La arcada maxilar intervine problema ocluziei, necesitnd lefuire mai accentuat dect simpla asprire la cei inferiori. Prin lefuirea feelor palatinale se urmrete crearea unui spaiu necesar metalului semicoroanelor, care vor avea 0,3 mm grosime. La nivel juxtagingival se va realiza un miniprag excavat. Se utilizeaz sisteme speciale de fixare sub presiune, cu prese mecanice de tip menghin, pentru a realiza o ptrundere mai bun a rinii n microreteniile create prin gravajul acid. Rezultatele sunt mai durabile. 18.2.3. Punile adezive din generaia a III-a Au intrat n literatura stomatologic sub numele de puni Maryland i reprezint o modalitate de rezolvare prin tehnica adeziv a edentaiilor reduse din zona lateral.

138

Proteze fixe unidentare Celor doi dini adiaceni edentaiei li se lefuiesc feele proximale dinspre edentaie, n aa fel nct ele s devin neretentive i uor divergente (2-4o) spre ocluzal. lefuirea se face numai n smal, terminndu-se cu un prag supragingival sau chiar ecuatorial (ofer i sprijin). lefuirea se extinde i pe feele vestibular (mai puin) i oral (mai mult), n aa fel nct ncercuirea s fie de 180 o, preparare terminat tot cu prag. Pentru a mri rezistena la presiune, se realizeaz i dou lcauri ocluzale n smal pentru pintenii metalici ai punii. Rouffignac i Cooman utilizeaz o tehnic de inserie orizontal a punii adezive care nlocuiete premolarul al doilea sau molarul prim. Se prepar feele proximale tip slice, n care se realizeaz dou canale orizontale. Nu necesit pinteni ocluzali (sunt deci mai estetice, dac i corpul de punte este metaloceramic). Inseria lor se face dinspre lingual. Puntea se va fixa cu materiale adezive (compozite) pe suprafeele dentare lefuite i tratate prin gravarea acid cu acid fosforic 37%, care creeaz microporoziti, prin dizolvarea hidroxiapatiei pe o adncime de 20-30 microni. Urmeaz splarea abundent a acidului. Coroanele pariale sunt tratate i ele prin sablare, metalizare, electrocoroziune acid sau combinat. Acest tratament pregtitor fixrii se numete dublu atac acid, iar fixarea propriu-zis se numete fixare adeziv sau colaj. 18.3. Avantajele punilor adezive - estetic: feele vizibile rmn naturale, nelefuite, neacoperite - biologic: sacrificare tisular redus - curativo-profilactic: utilizate frecvent n ine (atele) de imobilizare a dinilor parodontotici i n tratamentul unor edentaii reduse 18.4. Dezavantajele punilor adezive - se pot realiza numai pe dinii integri (cu mici excepii: carii ce pot fi cuprinse n preparaie) - pot fi retentori numai n edentaii reduse - riscuri pulpare, dac gravajul acid i adezivul au ajuns n dentin neprotejat - unele discromii marginale

139

Proteze fixe unidentare riscul descimentrii, ruperii legturii adezive, cci aceste proteze fixe unidentare nu au retenie primar (friciune), ci numai retenie secundar (fixare). 18.5. Valoarea fixrii adezive depinde de: - tehnica amprentrii (s nu se deplaseze dinii mobili) - exactitatea tehnicilor de laborator (machetare, turnare, prelucrare) - calitatea gravrii suprafeelor amelare i metalice - calitatea izolrii suprafeelor fa de elementele poluante - calitile adezivului - tehnica de fixare (cu dispozitive-pres sau numai cu presiune digital) - fixare suplimentar cu pivoturi metalice, care trec prin coroanele pariale i se nfileteaz pn n dentin. La punile Maryland, aceste pivoturi dentinare se plaseaz n pintenii ocluzali respectivi (retenie teriar). Deci, elementele de agregare ale punilor adezive din generaia a doua i a treia sunt de fapt coroane metalice pariale, care acoper numai o parte din feele coroanei dentare respective (orale la incisivi i canini, proximale spaiului edentat la premolari i molari). Unii specialiti s-au gndit s utilizeze aceast tehnic nu numai n edentaiile reduse i mobilitate dentar, ci i n tratamentul protetic al abraziei feelor palatinale ale incisivilor i caninilor maxilari. Desigur, trebuie depistate i protejate zonele n care abrazia a ajuns la dentin. De asemenea este necesar reabilitarea concomitent a relaiilor ocluzale i n zona premolar - molar. -

140

Proteze fixe unidentare

CURSUL 13. 2 ore

XIII. PLAN DE CURS: Coroana de substituie: indicaii, contraindicaii. Prepararea dinilor. Reconstituiri coronoradiculare cu pivoturi din fibre de carbon i rini compozite. Proba i cimentarea pivoturilor.

COROANELE DE SUBSTITUIE 19.1. Generaliti Sunt proteze fixe unidentare care se agreg prin cimentare n rdcina unui dinte tratat endodontic i reprezint ultima soluie de a reface morfologia i funciile acestuia, nainte de protezarea postextracional. 19.1.1. Scurt istoric Coroana de substituie Richmond format din: inel pericervical, plcu radicular, pivot radicular, plcu oral (toate din aur) i o faet din porelan. Componentele metalice erau realizate din aur 916 (22 carate), pivotul din aur platinat i erau apoi sudate ntre ele, cu aur 750. Se fixa apoi faeta vestibular din porelan, prevzut cu crampoane butonate scurte sau cu crampoane lungi din platin. Coroana Logan: prefabricat, fr inel pericervical. Coroana Davis: realizat din dou piese; seturi de pivoturi coronoradiculare i seturi de coroane de porelan, care se alegeau, adaptau i cimentau. Coroana Richmond modernizat s-a realizat prin turnarea dintr-o singur pies a componentei metalice, dup machetare. n prezent: nu se mai utilizeaz coroane de substituie dintr-o singur pies dect foarte rar, din cauza imposibilitii ablaiei la nevoie.

141

Proteze fixe unidentare Se realizeaz coroane de substituie din dou piese care se cimenteaz separat: a) Un pivot corono-radicular cu denumire variat: - DCR (dispozitiv corono-radicular) - RCR (reconstituire corono-radicular) El are o poriune radicular i una coronar, cea coronar avnd forma de dinte lefuit (bont). b) O coroan de nveli fizionomic, metalic sau mixt Coroana de substituie realizat din dou piese separate, are marele avantaj c ofer posibilitatea ablaiei, la nevoie, numai a coroanei de nveli respective, pentru a realiza un alt tratament protetic, n funcie de noua situaie clinic aprut. Coroana Richmond se mai utilizeaz doar n cazul n care un DCR cu poriune coronar prea scurt, datorit relaiilor ocluzale existente, nu ar oferi suficient retenie unei coroane de nveli. DCR-ul se realizeaz n laborator, prin turnarea machetei realizate prin metoda direct sau indirect. Actualmente s-au perfecionat tehnicile cu componente prefabricat, din dorina fireasc a practicienilor de a scurta timpul de execuie. 19.1.2. Indicaiile coroanei de substituie n general se indic n toate cazurile de afeciuni coronare care nu mai pot beneficia de metoda acoperirii: - leziuni carioase extinse n suprafa i profunzime - dini depulpai, cu discromie i obturaii mari nearmate - fracturi coronare n 1/3-mea mijlocie sau cervical - malpoziii care nu pot fi corectate ortodontic sau chirurgical - dini cu abrazie de gr.III-IV - displazii, distrofii, asociate cu fragilitatea i friabilitatea esuturilor dentare - ca element unitar, dar i ca element component al unor construcii protetice plurale (retentor de punte, ancorare de protez mobilizabil) Se indic numai pe rdcini tratate endodontic, mai comod de realizat pe monoradiculari 19.1.3. Contraindicaii - canale radiculare netratate sau obturate incorect

142

Proteze fixe unidentare - dini cu infecii cronice periapicale - canale radiculare curbe, inaccesibile, cu ace rupte - rdcini prea scurte - perei radiculari prea subiri - mobilitate patologic a dintelui (ca element unitar) - fracturi radiculare n primele dou situaii clinice, contraindicaia este temporar. Dup tratarea corect a canalului sau dup efectuarea rezeciei apicale (cnd aceasta se impune), se poate efectua coroana de substituie. n cazul existenei unui focar periapical la o rdcin cu obturaie corect, pn la apex, se poate executa i cimenta coroana de substituie, tratamentul chirurgical efectundu-se ulterior. Etape clinice i tehnice n realizarea coroanei de substituie: - examen clinic i radiologic al dintelui - prepararea dintelui - alegerea unui pivot prefabricat sau amprentarea (machetarea) i apoi realizarea lui n laborator prin turnare - cimentarea pivotului i amprentarea pentru coroana de nveli sau pentru punte - realizarea acesteia n laborator - cimentarea coroanei de nveli (a punii) 19.1.4. Examenul clinic i radiologic trebuie s ofere date pentru argumentarea indicaiei de tratament: - tipul distruciei coronare carioase: extinderea - nivelul fracturii - grosimea pereilor radiculari - accesibilitatea canalelor radiculare tratate sau tratabile - corectitudinea obturaiei de canal - absena proceselor inflamatorii periapicale - lungimea rdcinii i diametrul ei - numrul i direcia rdcinilor (canalelor): paralele, divergente, curbe (la ce nivel) - integritatea rdcinii - calitatea implantrii osoase - starea parodoniului marginal - dintii adiaceni (migrai spre rdcina n cauz?) - relaiile ocluzale

143

Proteze fixe unidentare Unele dintre aspectele prezentate se constat clinic, altele numai radiologic, multe dintre ele prin coroborarea datelor clinice i radiologice. 19.2. Prepararea dintelui pentru coroana de substituie 19.2.1. Prepararea suprafeei bontului radicular a.) Dac exist coroana dentar (malpoziie, discromie, displazie, etc.) ea se secioneaz: - prin lefuire din aproape n aproape (clasic) - cu disc activ la periferie, secionnd-o sub form de X - cu muchia unor pietre lenticulare - cu freze cilindrice subiri (secionare orizontal). b.) Dac dintele (coroana) este fracturat se prepar suprafaa de fractur. n ambele cazuri de mai sus, suprafaa bontului trebuie realizat n dou planuri (n acoperi), cu dublu scop: antirotaional i pentru transmiterea centripet a forelor aplicate de ctre DCR asupra rdcinii. Pentru coroana clasic Richmond, versantul oral era plasat cu 2-3 mm supragingival, dar cel vestibular se nfunda puin subgingival, dup ce se adapta inelul necesar amprentrii, pentru a ascunde n final inelul pericervical n sulcus. Pentru metoda actual = coroana de substituie din dou piese (DCR + coroan de nveli), nu se mai face lefuirea n acelai mod, pentru c s-ar sacrifica inutil substana dentar, iar forele orizontale i oblice s-ar transmite doar asupra pereilor lojei. Din coroana dintelui se pstreaz deci 2-3 mm supragingival i vestibular, nu numai oral, cnd distrucia permite. 19.2.2. Prepararea circumferinei bontului Poriunea rmas din coroana dintelui se va lefui cu un anumit fel de prag (profil), cu lime adecvat i plasat la nivelul cerut de criteriile cunoscute, de tipul de coroan care se va aplica. nlimea coronar pstrat, precum i lefuirea ei circumferenial, crete fiabilitatea ansamblului, prin efectul de cerclaj, care reduce presiunile intraradiculare i pericolul de fracturare radicular. 19.2.3. Prepararea canalului radicular const n dezobturarea lui parial, manoper mult uurat, cnd n materialul de obturaie radicular s-a aplicat conul de gutaperc, mai ales cnd acesta este de culoare contrastant cu materialul de obturaie.

144

Proteze fixe unidentare Canalele obturate numai cu ciment, se dezobtureaz dificil, cu riscul de a crea ci false. Este important ca intrarea n canal s fie realizat de la nceput mai larg, pentru acces comod n continuare i pentru a evita ruperea frezei n canal, fiind uurat n acest fel i inspecia manoperelor efectuate (direcia). Se intr apoi obligatoriu cu freze pentru canal tip Beutelrock, Largo, Pesso, etc. Forma, dimesiunile, controlul lojei radiculare Forma: - pe seciune orizontal form ovalar, care respect morfologia radicular a dintelui respectiv. Are i rol antirotaional. - pe seciunea longitudinal (vertical) loja are forma de con alungit. Vrful conului trebuie s fie plat, nu ascuit (sau se va seciona puin din vrful pivotului turnat), ca s nu aib efect de ic. Se recomand o bizotare intern, o rotunjire a muchiei dintre loja radicular i suprafaa de seciune, pentru prevenirea fracturrii pivotului n acest loc de minim rezisten i maxim solicitare. Aceast bizotare intern nu este necesar la pivoturile prefabricate, cci ele sunt foarte rezistente. Dimensiunile lojei radiculare - 2/3 din lungimea rdcinii dentare - 1/3 din diametrul rdcinii Posibiliti de apreciere a dimensiunilor radiculare a) datele anatomice referitoare la lungimea rdcinilor b) lungimea coronar, adncimea lojei radiculare s fie egal sau puin mai lung, vis - vis de lungimea fostei coroane clinice c) msurarea canalului notat n fi n timpul tratamentului endodontic sau al rezeciei apicale. Se pot utiliza i apex-locatoare. d) realizarea lojei intraoperator (se obtureaz numai apexul 3-4 mm). e) date radiologice: lungimea imaginii radiologice a dintelui nu coincide ntotdeauna cu lungimea lui real, din cauza proieciei oblice, mai ales la maxilarul superior. Se aplic formula lui Dieck pe radiografii executate cu acul n canal, n tratamentele endodontice: D2 = R2 x D1 R1 Aflm lungimea poriunii apicale nc obturat, deci putem afla dac, i pe ci mm, mai putem executa dezobturarea.

145

Proteze fixe unidentare 19.3. Amprentarea pentru coroana de substituie 19.3.1. Metoda direct = machetarea intrabucal. Clasic se efectua cu cear ramolit i presat n loja radicular uleiat. Macheta se arma cu tij de srm, care facilita detaarea acesteia. Modern macheta se execut din acrilat autopolimerizabil. Dezinseria ei devine dificil sau predispune la fracturare, n cazul existenei unor retenii n canal sau cnd nu se realizeaz separarea proximal a machetei i materialul s-a ntrit. 19.3.2. Metoda indirect Const n transpunerea n laborator a situaiei clinice i modelarea machetei pe model, de ctre tehnician. Metoda realizeaz economie de timp pentru medic, mai ales cnd sunt mai multe loje radiculare. n aceste situaii, tehnicianul are posibilitatea de a realiza corect paralelismul bonturilor artificiale ntre ele, i cu ceilali dini lefuii. Se adapteaz n canal o tij din material plastic numit i tutore, tij care s aib extraradicular o form retentiv. Peste ea, se va realiza o mic portamprent din mas termoplastic sau din silicon putty. Se prepar un material de amprent fluid, care se introduce cu seringa sau cu spirala Lentullo n loj, i se aplic rapid i tija n loja radicular, dar fr s-o blocm n canal. n portamprenta realizat, se aplic pasta fluid i se repoziioneaz pe segmentul respectiv al arcadei, pentru amprentarea dinilor adiaceni i a antagonitilor. Controlm amprenta. Tija trebuie s fie fixat n materialul amprentei, s-i menin poziia la turnarea acesteia n laborator (din gips dur). Macheta DCR-ului o va realiza tehnicianul pe model. 19.4. Preparri i amprentri atipice a.) n canale cu perei subiri b.) La rdcinile curbate spre apex c.) Existena a dou canale divergente d.) DCR-angulat e.) Pe rdcinile apectomizate scurte f.) Pe dinii cu distrucii subgingivale g.) Dispozitive radiculare pentru supraprotezare. Se utilizeaz ca o alternativ n edentaii subtotale, cnd nu se poate utiliza sistemul de telescopare.

146

Proteze fixe unidentare h.) DCR la molari i.) RCR cu pivot cheie j.) Aceste tehnici de vrf sunt curent eludate prin obturaii din amalgam sau compozite, armate . 19.5. Pivoturi prefabricate 19.5.1. Pivoturi radiculare prefabricate. Se utilizeaz n special la molari, dar nu numai. Ele sunt realizate din: - aliaje nobile - oeluri inoxidabile (uneori aurite) - aliaje din titan - aluminiu (numai pentru coroane de substituie provizorii) - mase plastice (calcinabile) pentru amprentarea lojei prin metoda indirect, sau ca suport pentru macheta metodei directe. Pivoturile prefabricate sunt mult mai rigide i mai rezistente dect cele turnate n laborator. Forma: - clindrice - conice (con alungit) - cilindro-conice Exist i pivoturi prefabricate angulate, care se utilizeaz pe molari cu rdcini divergente. Starea suprafeei: - netede - nfiletate - cu retenii orizontale sau oblice Dimensiunile: sunt livrate de firmele productoare n seturi de diferite lungimi, ntre 8-18 mm. Fiecare lungime are 4-7 grosimi ntre 1-2 mm. Prepararea canalului. Pentru fiecare dimensiune, firma livreaz sau indic fie printr-un numr, fie prin codul de culoare, freza corespunztoare pentru prepararea canalului. Alezajul final, pentru cele ce se vor nfileta, se va face manual cu cheia trusei respective. Acest tarodaj (prefiletarea) se face n canalul umezit. nfiletarea se utilizeaz mai ales pe rdcini scurte (dini apectomizai), avnd n vedere retenia superioar a pivoturilor nfiletate.

147

Proteze fixe unidentare

19.5.2. Dispozitivul coronar i pivoturile dentinare Pivoturile radiculare prefabricate nu corespund coronar formei dorite (necesare) de dinte lefuit, de aceea dispozitivul coronar al lor se realizeaz ca la o obturaie armat. Pivoturile radiculare prefabricate au de obicei extremitatea coronar mai voluminoas dect diametrul intraradicular, i cu retenii. La dinii pluriradiculari, se aplic 2-3 pivoturi radiculare prefabricate. De obicei unul este mai lung i mai gros i 1-2 mai scurte i mai subiri. La reconstituirea prii coronare cu material compozit se indic utilizarea capelor conformatoare. n afar de amalgam i compozit, se mai poate utiliza cimentul ionomer de sticl, cermetul etc. Viitoarea coroan va trebui s acopere jonciunea dinte-amalgam sau dinte-compozit. Cnd grosimea stratului dentinar permite, se pot fixa suplimentar pivoturi dentinare (crampoane), identice cu cele utilizate la pinledge sau pinlay, n puuri (tuneluri) forate. Ele vor avea i rolul retentiv, dar mai mult antirotaional. Pivoturile dentinare Se utilizeaz alturi de pivoturile radiculare i sunt cele care se aplic uneori i la dini vitali (sau devitalizai), pentru reconstituiri coronare. Ele sunt de trei tipuri, dup sistemul prin care se fixeaz n dentin: a) prin cimentare b) prin ciocnire c) prin nurubare Diametrul pivoturilor dentinare este mic (ntre 0,40,7mm), avnd n vedere condiiile de aplicare i rezistena mare a lor. Tunelurile se plaseaz acolo unde riscul de fracturare al peretelui este mai mic, la minimum 0,5 mm de limita smal-dentin, sau la jumtatea distanei dintre pulp i suprafaa extern a dintelui. nfiletarea pivoturilor dentinare se face fie manual, cu cheia trusei respective, fie cu piesa cot cu turaie mic.

148

Proteze fixe unidentare 19.6. Coroanele de substituie provizorii Sunt necesare mai ales pe dinii monoradiculari, pentru a reface fizionomia pn la protezarea definitiv. 19.7. Proba i cimentarea pivoturilor Pivoturile corono-radiculare turnate n laborator, se verific prin inspecie s nu aib: - bule (lipsuri) - plusuri (perle, nervuri) Se poate vizualiza zona care trebuie retuat cu indicatori-pudr sau past (material de amprent). Calitatea cimentrii depinde de grosimea peliculei de ciment, ca i la coroane. O pelicul subire de ciment, ideal pentru a nu suferi fracturri, trebuie s aib 25-40 microni. Pivoturile prefabricate au create canale de evacuare a surplusului de ciment. Cimentul fluid, bine spatulat, se aplic cu spirala Lentullo n canalul degresat i uscat, cu turaie mic, n direcia corect (a acelor de ceasornic). Se aplic ciment i pe umerii radiculari sau ai pivotului. Se preseaz progresiv pivotul n canal i se menine sub presiune ocluzal, (la premolari i molari) sau manual (la incisivi i canini). 19.8. Atitudinea fa de dinii care necesit apectomie (i au canalul neobturat) Sunt dou posibiliti, cu avantaje i dezavantaje: a. Efectuarea pivotului i cimentarea lui postoperator Avantaje: adaptarea corect n loj Dezavantaje: - riscul de a face ci false - riscul depirii zonei de rezecie - temporizarea protezrii b. Efectuarea DCR-ului preoperator i cimentarea intraoperator Avantaje: - protezarea se face mai rapid - nu se pot crea ci false

lui

149

Proteze fixe unidentare Dezavantaje: - se poate acutiza procesul inflamator cronic periapical - cnd canalul va fi lrgit intraoperator, pivotul nu se va mai adapta corect n canal. Concluzie: este de preferat realizarea DCR-ului nainte de intervenia chirurgical, dar cu precauia de a lrgi corect canalul i de a nu depi apexul. 19.9. Prognosticul dispozitivelor corono-radiculare Corect indicate i realizate, pivoturile corono-radiculare au prognostic mai bun dect coroanele naturale ale dinilor depulpai. Dup cimentarea DCR-ului i finisarea lefuirii, mai ales n zona jonciunii i coletului, se va face amprentarea pentru coroana de nveli sau pentru punte, dup situaie.

150

Proteze fixe unidentare

CURSUL 13. 2 ore

XIV. PLAN DE CURS: Cimentarea PFU. Complicaii dup cimentarea PFU. Deteriorarea, repararea i ablaia PFU.

CIMENTAREA (FIXAREA) PROTEZELOR FIXE UNIDENTARE 20.1. Generaliti Pentru ca n final, o protez fix unidentar de reconstituire, acoperire sau substituire s-i ating obiectivul de refacere morfofuncional a dintelui respectiv, este necesar realizarea unei relaii fixe, stabile, ntre cele dou componente: cea artificial, mecanic (proteza fix unidentar) i cea natural, organic (dintele). Retenia primar este necesar a fi perfectat de o retenie secundar prin fixare (cimentare, lipire). Cimentarea reprezint nchiderea etan (sigilarea) a spaiului micronic dintre suprafeele de contact ale bontului i protezei fixe unidentare, cu ajutorul unor materiale (cimenturi dentare), care iniial sunt n stare fluid, iar ulterior se ntresc. Se mai utilizeaz i termenul de lipire, mai ales cnd se utilizeaz tehnici adezive de fixare.

151

Proteze fixe unidentare 20.2. Verificarea adaptrii S-a efectuat la proba protezei fixe unidentare sau a scheletului metalic al protezei fixe unidentare. n orice situaie, adaptarea trebuie verificat de medic cu mare atenie, n cele trei zone cheie: proximal, cervical, ocluzal. 20.3. Cimentarea provizorie Este o manoper care se practic n mod curent, cci permite: - efectuarea sau continuarea tratamentelor endodontice - evidenierea unor mici deficiene morfologice sau fizionomice i corectarea lor Coroanele unitare, fixate provizoriu, se pot fractura, deforma sau descimenta i chiar nghii, de aceea dup o verificare foarte atent a lor, se cimenteaz de obicei definitiv. La punile metalo-ceramice fixate provizoriu, exist riscul fisurrii ceramicii sau cel puin a glazurrii, mai ales cnd metalul nu este suficient de rigid i se produc flexiuni ale punii. Un fixant provizoriu trebuie s aib mai multe caliti: sedativ, desensibilizant, bacteriostatic, s ofere o fixare bun pentru o anumit perioad, dar n acelai timp s poat fi uor de ndeprtat. Cimentarea provizorie se face adesea cu past de oxid de zinc eugenol (ciment ZOE), sau cu cimenturi provizorii fr eugenol. Produse comerciale de fixare provizorie: Scutabond, Tempbond, TemporaryPack, etc. 20.4. Condiionarea cimentrii Este posibil ca la proba protezei fixe unidentare, ea s ndeplineasc toate cerinele, iar dup cimentare s se constate deficiene. Unele sunt datorate unor greeli: - modificarea culorii unei coroane fizionomice - infra (sub) ocluzia unei coroane (tanate sau turnate fr prag), presat digital sau cu rulou de vat ocluzal, la cimentare i cu o ptrundere prea mare subgingival 20.5. Spaiul necesar cimentului Pentru ca proteza fix unidentar s nu se distaneze de suprafaele bontului (mai ales ocluzal) la cimentare, este nevoie ca C = B + 2c, n care: C = diametrul intern al coroanei

152

Proteze fixe unidentare B = diametrul bontului c = spaiul necesar cimentului Acest lucru se poate realiza prin: - lcuirea bontului mobil - aplicarea pe bont a unei cape foarte subiri, sub capa care va fi suportul machetei de cear - crearea de anuri pe faa intern a coroanei - gravarea acid a feei interne a coroanei - supraextensiunea masei de ambalat Pelicula de ciment (grosimea ei) n final nu depinde numai de crearea posibilitii de refluare a surplusului, ci i de ali factori: - mrimea particulelor din pulberea de ciment - proporia pulbere lichid din amestec - timpul de malaxare - temperatura mediului - presiunea exercitat - vibraiile efectuate 20.6. Calitatea (eficiena) cimentrii Retenia post-cimentare depinde de mai muli factori controversai. retenia primar rugozitile suprafeelor de contact (coroan i dinte) mresc eficiena cimentrii cu ct filmul este mai subire, cu att el se rupe mai greu. 20.7. Cimenturile de fixare n funcie de matricea lor, ele se pot clasifica n patru grupe: cimenturi pe baz de fosfat - cimentul clasic fosfat de zinc - cimentul silico-fosfat cimenturi pe baz de fenoli - cimentul zinc oxid-eugenol - zinc oxid-eugenol modificat, armat cu polimeri = cimentul EBA cimenturi pe baz de policarboxilat - cimentul policarboxilat de zinc - cimentul ionomer de sticl

153

Proteze fixe unidentare cimenturi pe baz de rini: - cimenturi diacrilice tip BIS-GMA J. Hego le clasific astfel: - cimenturi minerale - cimenturi minerale organice - cimenturi organice Calitile pe care trebuie s le ndeplineasc cimentul de fixare Alegerea tipului de ciment se face n funcie de retenia primar, de forele ocluzale prevzute, de statusul pulpar, de natura suprafeelor. 20.8. Tehnica cimentrii Pregtirea coroanei Pregtirea dintelui Prepararea cimentului. Cimentarea. Dac bontul coronar are retenii suplimentare (anuri, casete), se aplic puin ciment fluid i n ele. Se controleaz ocluzia prin inspecie i interogarea pacientului (simul ocluzal). Surplusul de ciment se ndeprteaz numai dup priza lui (5-7 minute), cu sonda, cu mult atenie, pentru a nu traumatiza gingia sau papilele. 20.9. Complicaii posibile dup cimentarea protezelor fixe unidentare o o o Inflamaia pulpei dentare Inflamaia parodoniului Mobilitatea patologic a dinilor

20.10. Fixarea coroanelor i punilor pe implante 20.10.1. Noiuni elementare despre implante Putem descrie n mod schematic unei construcii protetice unitare pe implant, trei componente: A. rdcina artificial (implant) B. bontul artificial (abutment post) C. coroana protetic (crown)

154

Proteze fixe unidentare

20.10.2. Fixarea coroanelor pe implante A. Implantul propriu-zis este o rdcin artificial care se introduce endoosos prin nurubare n alveola preparat cu freze speciale, cu msuri severe de protecie a vitalitii osului (turaii foarte mici, sub 80/min., rcire intens cu ser fiziologic). Aceast rdcin are i un canal filetat n care se introduce o pies intermediar (tranzitorie), un urub de acoperire, pe perioada necesar pentru osteointegrare. B. Bontul artificial n laborator, tehnicianul dentar nu poate executa lucrarea pe baza unui simplu model de gips. El are nevoie pe model de bonturile artificiale metalice, care s poat fi nurubate deurubate. n consecin i n model trebuie s existe rdcini implant analoage cu cele din maxilare. Aceste implante analoge sunt prefabricate din aliaje ieftine (ex. alam), cci vor rmne gipsate n modele. Amprenta se va lua peste bonturile artificiale nurubate n implante. Apoi ele se deurubeaz cu cheia respectiv, pentru a fi transferate n laborator. Pentru aceasta, se nurubeaz fiecare n mn, n implantul analog, i mpreun se repoziioneaz fiecare n lcaul respectiv al amprentei cu mase elastice siliconate. Pe modelul obinut, bonturile artificiale se nlocuiesc cu cele definitive i vor fi prelucrate prin scurtare, n funcie de ocluzie i paralelizndu-le ntre ele prin lefuire, cnd sunt mai multe. n zona frontal intervine i problema direciei angulate ntre componenta radicular i cele coronare. La unele sisteme acest lucru se rezolv prin mijlocirea unei piese intermediare. C. Coroana protetic o execut tehnicianul pe model, coroan unitar sau retentor ntr-o punte metalic sau metalo-ceramic. Ea se va fixa n cavitatea bucal peste piesa (bontul artificial) nurubat n prealabil n implant. Fixarea coroanei se realizeaz prin cimentare, nurubare, sau combinat.

155

Proteze fixe unidentare DETERIORAREA, REPARAREA I ABLAIA PROTEZELOR FIXE UNIDENTARE 21.1. Deteriorri posibile - descimentarea protezelor fixe unidentare - perforarea coroanelor - fracturarea coroanelor acrilice sau ceramice - uzura faetelor coroanelor mixte - desprinderea faetelor coroanelor mixte - modificarea culorii faetelor - fisuri colorate maro-negru n faetele de acrilat - fracturarea pivoturilor corono-radiculare Se observ c cele mai multe deficiene i deteriorri apar la coroanele acrilice i la cele metalo-acrilice. 21.2. Cauzele diverselor deteriorri - calitatea defectuoas a materialelor - deficiene tehnice: macroretenii insuficiente i ineficiente la coroanele metalo-acrilice, acrilate poroase,etc. - deficiene clinice - conicizarea accentuat a bonturilor - retenii insuficiente pentru inlay sau onlay - cimentarea defectuoas - lefuire insuficient vestibular pentru coroanele mixte - loja radicular prea scurt sau prea ngust - pregtiri preprotetice incorecte,care pot favoriza recidiva unor carii - malocluzii - nerespectarea de ctre pacient a instruciunilor 21.3. Reparaii posibile ale protezelor fixe unidentare Unele deteriorri pot fi reparate, dar de obicei este doar un provizorat, cci dac se menin cauzele, se va produce din nou accidentul. 21.4. Ablaia protezelor fixe unidentare reprezint ndeprtarea acestora de pe dintele subiacent, prin descimentare sau secionare. Indicaii: - necesitatea refacerii n laborator cnd deteriorarea ei nu se poate remedia n cavitatea bucal (sau s-a reparat doar provizoriu)

156

Proteze fixe unidentare - cnd a aprut un spaiu edentat adiacent printr-o extracie i este necesar executarea unei puni Dificultatea ablaiei depinde de: - caracteristicile (tipul) protezei fixe unidentare - starea dintelui subiacent (depulpat?, obturat?) - starea parodontal (dinte mobil?) De multe ori, la puni cu doi stlpi, o coroan este descimentat (cea de pe dintele mai conic sau mai scurt), i una nu, ceea ce poate fi sesizat de multe ori i de pacient, sau se poate constata clinic, prin traciuni blnde gingivo-ocluzale i presiuni ocluzo-gingivale. Examenul radiologic este obligatoriu. Ne ajut la stabilirea tehnicii de ablaie. ncercarea de descimentare de pe dini devitali, poate duce la fracturarea acestora. Strategia ablaiei - cu recuperare total sau parial - fr recuperare (cu distrugere) Tehnici: a. Descimentarea este uor de realizat la punile provizorii i coroanele provizorii. La punile (protezele fixe unidentare) cimentate definitiv, descimentarea se face mai greu, mai nesigur i cu riscuri mai mari. Metode: pastile Richwil cu efect de chewing-gum mase termoplastice, aplicate calde i tracionate n ax dup rcire - cu gips (amprentare cu gips) - cu rini acrilice autopolimerizabile - cu vibraii: ultrasunete - cu freze speciale vibratoare (Rotopro, Ellman) - prin microocuri aplicate cu bila culisabil pe tija unei gheare extractoare etc. Microocurile se aplic alternativ vestibular i oral, iar la puni, alternativ pe stlpul mezial i distal.

157

Proteze fixe unidentare Pivoturile radiculare se fractureaz uneori la jonciunea poriunii coronare cu cea radicular, unde se afl punctul de solicitare maxim, mai ales cnd nu s-a efectuat bizotarea intern. Descimentarea pivoturilor din canal este o manoper foarte dificil. Se ptrunde pe lng ele cu freze foarte subiri sau cu freze tubulare cu diametrul cu puin mai mare i apoi, cu pense speciale extractoare, se fac rotaii i traciuni n ax. Pentru pivoturile nfiletate, la nevoie se ncearc desfiletarea lor cu cheia adecvat. Pivoturile prefabricate sunt foarte rezistente i de obicei nu se fractureaz. b. Secionarea protezelor fixe unidentare Se face cu discuri de carborund, cu discuri diamantate active pe muchie (pe periferie), sau cu freze din oeluri extradure sau diamantate globulare, cilindrice sau lenticulare. La coroanele tanate sau la cele turnate subiri, este suficient secionarea ocluzal i vestibular. Coroanele turnate i cele mixte se secioneaz vestibulo-ocluzopalatinal i se scot n dou fragmente. Coroanele pariale (onlay) se secioneaz n dou fragmente, pe mijlocul feei orale i incizale sau ocluzale.

158

Proteze fixe unidentare

BIBLIOGRAFIE: 1. LASCU LIANA, MITITEANU CONSTANTIN ,, Proteze fixe unidentare , Ed. Med. Univ. ,,I. Haieganu Cluj- Napoca , 2002. 2. POPA SEVER ,,Protetica dentar Edit. Medical, S.A 2001, vol. I i II. 3. SHILLIGBURG T.H., HOBO S., WHITSETT L.D ,,Fundamentals of fixed prosthodontics Quint. Publ. Co. Chicago-Tokyo, 1981. 4. ROSENSTIEL S.F., LAND M.F., FUJIMOTO J. ,,Contemporary fixed prosthodontics, Mosby Co: St.Louis, 1988. 5. BRATU D., NUSSBAUM R. ,,Bazele clinice i tehnice ale protezrii fixe Ed. Signata, Timioara 2001. 6. EXBRAYAT, J.; SCHITTLY, J; BOREL, J.C. ,,Manuel de Prothse fixe unidentaire. Masson, Paris-Milan-Barcelone-Bonn, 1992 REVISTE 1. 2. 3. 4. The Journal of Prosthetic Dentistry Les Cahiers de Prothse Clujul Medical Transilvania Stomatologic

DIVERSE: Examenul practic are caracter eliminatoriu. n cadrul notrii va fi apreciat i activitatea din timpul lucrrilor practice, studenii avnd de ndeplinit un barem, dup tematica: Prepararea dinilor, pe fantom sau simulator, n vederea aplicrii diferitelor tipuri de PFU. 1. Cunoaterea instrumentarului de consultaie i abraziv. Protecia muncii. Instructaj de utilizare a motoarelor de laborator (micromotoare i motoare tehnice suspendate). Distribuirea fantomelor. 2. Pregtirea M3 pentru coroana metalic turnat fr limit exact. 3. Pregtirea M2 pentru coroana metalic turnat cu prag. 4. Pregtirea M1 pentru inlay M i DO. 5. Retuare preparaii sau repetarea lefuirii. Seminarizarea cunotinelor de la curs i lucrri practice.

159

Proteze fixe unidentare

6. Pregtirea Pm2 pentru coroana mixt metalo- ceramic. 7. Pregtirea Ic pentru coroana integral ceramic. 8. Pregtirea IL pentru faetare indirect. Pregtirea Pm1 pentru onlay metalic. 9. Pregtirea caninului pentru onlay metalic. Seminarizarea cunotinelor. 10. Retuarea preparaiilor incorecte. 11. Demonstrarea n cabinet a preparaiei dentare pentru coroana de substituie. Macheta i amprentarea pentru metoda indirect. Amprente segmentare. 12. Amprente arcadice (n cabinet). Examinarea pacientului, examen static i dinamic al ocluziei. 13. Pregtirea examenului practic. Repetarea cunotinelor. Instrumentar. Conform normelor n vigoare, studenii trebuie s obin not de trecere att la examenul oral, ct i la cel scris.

ANEXE Prezena la cursuri este obligatorie n proporie de 70%; cine nu are aceast frecven, nu se va putea prezenta la prima sesiune de examen. La stagiile clinice, studenii sunt obligai s recupereze orice absen, n condiiile impuse de actualul regulament.

160