Sunteți pe pagina 1din 295

2001 Toate drepturile asupra acestui volum sunt rezervate

Editurii CERMA

Redactor: D r. Ion Mafiei


Consilier editorial; D r. Ioana M dlina M afiei G oiopenia
Tehnoredactare: E liana Ion eseu
Silviu Pascu - medic stagiar
M ihai Snduiescu - student an III
Bogdan G lbinau - student an V
Tom a Ciocan - student an VI
A ndrei M cri - student an VI

ISBN 973-9266-48-7
ORTODONIE I
ORTOPEDIE
DENTO-FACIAL
- GHID CUNIC I TERAPEUTIC -

Sub redacia Prof. Dr. VIORICA M ILICESCU

Autori:
ECATERINAIO NESCU
IOANA DUDUCA M ILICESCU
M ANUELA POPESCU
OLIVIA POPOVICIU
VIORICA MILICESCU

Au colaborat:
TEFAN M ILICESCU
OZANA ALEXANDRESCU
ADRIANA ANTOCHI
ANGELICA AICHIM OAIE
AUTORI: AU COLABORAT:
Ecaterina Ioneseu tefan Milicescu
- ef de lucrri la Disciplina de - asistent universitar la Disciplina de
Ortodonie i Qrtopedie dento-facial, Protetic dentar, UM F Carol
UMF Carol Davila", Bucureti; Davila", Bucureti;
- medic primar ortodonie; - medic specialist ortodonie;
- medic primar stomatologie general; - medic specialist stomatologie general;
- doctor n tiine medicale. - doctorand.

Ioana D uduca Milicescu Ozana Alexandrescu


-asisten t universitar Ia Disciplina de - preparator universitar Ia Disciplina de
Ortodonie i Ortopedie dento-facial, Ortodonie i Ortopedie dento-facial,
UMF Carol Davila", Bucureti; Universitatea Titu Maiorescu";
- medic specialist ortodonie; - medic rezident ortodonie;
- medic specialist stomatologie general; - doctorand.
- doctorand. *
Adriana Antochi
M anuela Popescu -preparator universitar la Disciplina de
- asistent universitar la Disciplina de Ortodonie i Ortopedie dento-facial,
Ortodonie i Ortopedie dento-facial, UMF Carol Davila", Bucureti;
UMF Carol Davila Bucureti; - medic rezident ortodonie;
- medic specialist ortodonie - doctorand.
- medic specialist stomatologie general;
- doctorand. Angelica Aichimoaie
- medic rezident ortodonie, UMF Carol
Olivia Popoviciu Davila", Bucureti.
- asistent universitar la Disciplina de
Ortodonie i Ortopedie dento-facial,
UMF Carol Davila", Bucureti;
- medic specialist ortodonie;
~ doctorand.

Viorica Milicescu
-profesor . universitar la Disciplina de .
Ortodonie i Ortopedie dento-facial,
UMF Carol Davila", Bucureti;
- medic primar ortodonie;
- medic primar stomatologie general;
- doctor n tiine medicale.
CUPRINS

C u v n t n a in te ......................................................................................................................9

C ap ito lul 1
R elaia m edic - p ac ie n t n ortodonie i orto p ed ia d en to -m ax ilo -fac ial........

C ap ito lul 2
A n a m n e z ....................................................................................................................... ....21
2.1 Motivele prezentrii .................... 21
2.2. Antecedente heredo-colaterale (A H C ).......... ......................... ............... .........23
2.2.1. Existena infeciilor specifice n familie ............................................ 23
2.2.2. Bolile mamei ........................................................................................ 24
2.2.3. Analiza ereditar ................... 24
2.2.4. Condiii de munc ?i via ale familiei .................... ......................... 26
2.3. Antecedente personale (AP) ....................................... ..................................... 26
2-.3.1. Antecedente personale fiziologice (APF) .................. .26
2.3.2. Antecedente personale patologice (APP) ................'.i-./..'..*;...........28
-<23.2.1. Antecedente personale patologice generale.......................,..28
2.3.2.2. Antecedentele personale patologice stomatologice..... ........29
2.3.2.3. Obiceiurile vicioase.................................... 30

C ap ito lu l 3
E x am en u l clinic ................................................................................................................ 33
3.1. Examenul general......................................................................................... ...33
3.1.1. Dezvoltare general.............. 33
3.1.2. Tipul constituional .................... 33
3.2 Examenul facial (extraoral)........................... ....................................................34
3.2.1. Puncte antropometrice..........................................................................34
3.2.2. Examenul facial din nom a frontal.......................... .........................39
3.2.2. Examenul facial din normalateral (de profil)................................. .42
3.2.4. Examenul articulaiei temporo-mandbulare...................................... 47
3.2.5. Examenul ganglionar...................... .....................................................48
3.3. Examenul funcional ............................................. 48
3.3.1. Tonusul muscular ......... ................ .............. ................................ ..49
/ '3.3.2. R e s p i r a i a ....
. 3.3.3. Deglutiia ....................., , ...... i . .....54
3.3.4. Masticaia .................................... ........,............................ ............... .56
3.3.5. F onaia............................................. .................................................... 56
3.3.6. Fizionomia.................... 57
3.3.7. Ocluzia terminal .................... 57
3.3.8 Analiza ocluziei n dinamic ................................... ........................57
6
3.4. Examenul intraoral (endobucal) :............;............................. .......................59
3.4.1. Examenul prilor m o i........................................................... 59
3.4.2. Examenul arcadelor dentare...............................................................^9
3.4.3. Ordinea i cronologia erupiei dinilor temporari ............................. ..
3.4.4. Ordinea i cronologia erupiei dinilor permaneni .............................
3.4.5. Apelul dinilor ............................................... 53
3.4.6. Starea de sntate a dinilor, Afeciuni dentare ............................ fi<g3
* 3.4.7, Patologie ortodontic dentar...............................................................
3.4.8. Criterii de difereniere a dinilor temporari i permaneni.................55
3.4.9. Vrsta dentar ...................................................................................... ..
3.4.10. Paiodoniul ........................................................................................ ..
3.4.11. Igiena oral............................................................................ 73
3.4.12. Bolta palatin............................................................. 7

C apitolul 4
M odelul iu orto d o n ie i analiza l o r ............................................................ ..............75
4 .1. A - mrenta n ortodonie ....................................................................................75
^.i .1. Pregtire-'- pacientului ..........................................................................76
4.1.2. Alegerea i proba portamprentei ........................................................77
4.1.3. Materiale de amprent ......................................................................... 77
4.1.4. Amprentarea propriu-zis....................................................................78
4.1.5. Controlul amprentie......... ............................................ ....................... 79
4.2. Modelul .......................................................................... ............. ............... ......80.
4.2.1, Turnarea modelelor ......... ..,.81
4.2.2. Soclarea modelelor................................................. ......,..........81
4.2.3. Tipuri de modele ... 87
4.3. Analiza tridimensional a arcadelor pe modelele de studiu .......................... 91
4.3.1. Forma arcadelor..................... 91
4.3.2. Simetria arcadelor dentare....................................................... 94
4.3.3. Dezvoltarea arcadelor................................................ 95
4.3.4. Analiza tridimensional a arcadelor..................................................104
4.4. Analiza tridimensional a ocluziei.................................................................. 107
4.4.1. Ocluzia de obinuin....................................................... ;............... 107
4.4.2. Principalele momente dinamice ale dezvoltrii ocluziei ................109
4.4.3. Relaiile normale i patologice ale ocluziei .....................................110

C apitolul 5
E xam ene com plem entare ........................................................................................... 122
5.1. Examenele generale ............................. 122
5.1. ]. Examenul pediatric ......................................................... ............. 123
5.1.2. Examenul genetic .......... .............................................................. J23.
5 .1 .3, Examenul endocrinologie ................ .................. . .........,.123
.' . 5.1,4, Examenul foniaric .... ....................................,.123
5.1.5, Examenele de laborator................. ....................................i............. 124
5.2. Examenele specifice ........................ 124
5.2.1. Examenul radiologie .......................................................... 124
5.2.2. Examenul antropologic i somatograma.......................................... 132
5.2.3. Examenul fotostatic...... ....................................................... 136
7
C a p ito lu l 6
T erm in o lo g ia an o m aliilo r dento-m axilare .... -................ ............. ;......... ........... 138
6.1. Sensul anomaliei. ....:................................................ .......................................139
6.2. Sediul anomaliei^................................................... ............ ............... ..............140
6 3 . Particularitile anomaliilor ....................................................................-.......140

C apitolul 7
C lasificarea an o m aliilo r d e n to -m a x ila re ............... ............................................... 143
7.1. Clasificarea ocluzionst a lui Angle (coala american) ............................. 143
7.2. Clasificarea pe sindroame (coala german) ................................................. 145
7.3. Clasificarea clinic a colii franceze...... ........................................................146
. 7,4. Clasificarea clinico-antropologic (Firu) ................................................. ..... M7

C ap ito lu l 8
T ra ta m e n tu l o rto d o n tic : P rin cip ii terapeutice. A p aratele o rto d o n tice .......151
8.1. Principiile tratamentului ortodontic ............................................................... 151
8.2. Forele ortodontice .............................. 154
8.2.1. Raportul moment de rotaie/for:..................................................... 155
8.2.2. Mrimea fo re i.................................................................................... 155
8.2.3. Durata de aplicare a fo re i..................................................... ...........156
8.2.4. Direcia foiei .................................................................................... 156
8.3. Deplasrile dentare............................................ 157
8.3.1. Micarea de translaie propriu-zis .... ...................................... .......157
8.3.2. Deplasarea de-a lungul axului sau longitudinal al dintelui......... ,!58
8.3.3. Micarea de ro taie...... ........ . . . . 3 .............. 159
8.3.4i Micarea de basculare .................................................... i.,............... 160
8.3.5. Deplasarea radicular.................. 161
8.4. Aparatele ortodontice. Clasificare....................................................................]61

C a p ito lu l 9
A p aratele o rto d o n tic e m obilizabiie (plcile ortodontice) ............ .................... 164
9.1. Baza p l c ii................................................................................ |66
9.2. Elementele de ancorare ale plcilor ortodourice.................................. 167
9.2.1. C roetele.................................................................................. ..........\ 68
9.2.2. Gutierele ........... 177
9.3 Elementele de aciune ale plcilor ortodontice ............................................] vg
9-3.1. Elemente de aciune cu proprieti m ecanice.................................. J79
9.3.2. Elemente cu aciune funcional .......................................................199
9.4. Design-ul aparatului ortodontic ...................................................................... 206

C a p ito lu l 10
A p a ra tu ra fu n cio n al ........................... ............... ...... ............................................... 209
10.1, Clasificare.......,....,..,:............................................ . . , . * - ; . , .7......210
. '10.2. Ocluzia construit .....:...... ............................ ................................. 2J 1
10.3. Aparate funcionale cu sediul n vestibulul bucal .................... ..............,..213
10.3.1. Plcua vestibular (scutul vestibular) ..........................................213
10.3.2. Propulsorul Muhlemann-Hotz (fig. 135) ................................. ..216
10.4. Aparate funcionale cu sediul n spaiul enoral ...........................................216
10.4.1. Activatorul Andresen; M onoblocul.............. ......................... .......216
10.4.2. Activatorul P etrik ............................... .................... ....................... 220
10.4.3. Activatorul Eschler........ .......................... .....................................221
10.4.4. Bionatorul (reglatorul funcional) B alters..................................... 222
. 10.4.5. Activatorul scheletat Bimler ..........................................................227
10.5, Aparate cu sediul vestibulo-oral ................................................................230
10.5.1. Activatorul (reglatorul funcional) FrUnkel................................... 230

Capitolul
Aparatele ortodontice fix e .................................................................. .........236
11.1. Aparate ortodontice fixe mecanice propriu-zise .......................... ..............236
1 1 .1.1 . Elementele de agregare ..................................................................237
11.1.2. Elementele auxiliare (accesoriile) ale aparaturii fixe ...................243
11.1.3. Elementele de aciune .... ..................... .................... ..................... 248
11.2. Aparate ortodontice fixe funcionale .... ...................................................... 251
11.2.1. Inelul ortodontic cu plan nclinat (Schlessinger, Phleps) ............ 251
11.2.2. Gutiera frontal inferioar cu plan nclinat................................... 252

Capitolul 12
Disjunctoarele...............................................................................................254
12.1. Disjunctorul lui H u et................................. ......................... ........................ .255
12!2. Disjunctorul lui Derichsweler..................................................................... 255
12.3. Disjunctorul lui Schroder - Benseler..................................... .................256
.12,4. Disjunctorul preecionat (Boboc) ..... ................................................... 256

Capitolul 13
Aparate cu sprijin extraoral ............ ........................................................... 258
13.1. Aparatele extraorale .................................... ................................................ 258
13.2. Aparatele intra-extraorale ........................................................................... 259
13.2.1. Arcul facial ................... ................... ............................................ ,.,260
13.2.2. Masca facial D elaire..................................................................... 261

Capitolul 14
Aparate de contenie............................................................ ....................... 264
14.1. Placa de contenie H aw ley.......................................................................... .264
14.2. Plcile ortodontice ....... ..................... ..........................................................264
14.3. Aparatele funcionale .................................................... .............................. 264
14.4. Menintorul de spaiu .................................................................................265
14.5. Poziionatorul (tooth positioner) ......... ....................................................... 266
14.6. Contenia definitiv (Retainer Fix)................................................... ............267

Capitolul 15
Schema prezentrii de caz clinic ....,........................................................... 268
. 15.1. Caz clinic I ....... ................... .......................................... ................ :.............274
15.2. Caz clinic I I ............ .................................................................................,..282

Bibliografie selectiv .293


CUVNT NAINTE

Aceast carte se dorete a fi un ghid de informare n clinica i


terapeutica anomaliilor dento-maxilare pentru cei ce se pregtesc pentru
ortodonie i ortopedie dento-facial, studeni i rezideni.
Scris prin prisma experienei mai multor generaii de cadre didactice,
cartea ine totodat seama de argumentrile, cerinele i observaiile
studenilor i rezidenilor, prezentnd, sperm, avantajul unei percepii
selective i apropiate de necesitile actuale ale nvmntului.
Integrarea n colectivul redacional a unor colaboratori externi, medici
rezideni n ortodonie i studeni, ca o experien nou pentru clinica noastr,
este n avantajul unui dialog fiabil, benefic tuturor, dar i perfectibil.

Autorii

Octombie 2001
11
\
J

CAPITOLUL 1

RELAIA MEDIC - PACIENT N


ORTODONIE I ORTOPEDIA
DENTO-MAXILO-FACIAL
n relaiile cu pacienii, medicul trebuie s manifeste mult tact i
nelegere, bun sim i respect, dar i discernmnt i responsabilitate n
adoptarea msurilor terapeutice cele mai indicate i la timp.
Brnzei arat c tact nseamn atitudinea plin de grij fa de cei
din fund nostru, iar tactul medical reprezint priceperea medicului de a se
comporta fa de bolnav, bazat pe o cunoatere a psihologiei omului
suferind.
Aceste coordonate rmn valabile i pentru specialitatea noastr, care
comport ns anumite particularizri legate de pacientul cruia ne adresm,
i care de cele mai multe ori este copil sau adolescent, dar i de patologia
specific anomaliilor dento-maxilare, care n majoritatea situaiilor impune
un tratament ce se ntinde pe perioade lungi de timp. Privit din aceste
perspective, relaia medic-pacient n ortodonie reprezint o interrelaie
special de comunicare, de nelegere; de modul cum se realizeaz aceast
colaborare depinde n mare msur succesul sau insuccesul tratamentului.
Prezentarea copilului n cabinet constituie o situaie stressant, att
pentru copil ct i pentru medic; nevoia de adaptare este reciproc. Pentru
medic, situaia stressant este determinat de responsabilitatea profesionala
i, uneori, de diversele dificulti ce apar n legtur cu actul terapeutic.
Pentru copil ns, agentul tressant l constituie suferina, reacia emoional,
concretizndu-i frica provine din capacitatea copilului de a gsi o baz
stabil pentru reaciile sale " (Mahlreaux).
12
Medicul trebuie s ndeprteze situaia stresant att n cazul su, ct
i al copilului. Stressul copilului poate fi anihilat prin ncrederea pe care o are
n medic, prin ambiana plcut a cabinetului i prin pregtirea psihologic a
copilului n familie sau n colectivitile colare; stressul medicului poate fi
nlturat prin autostpnire i competen.
Copilul este oglinda mediului familial n care triete. Soluia cea mai
logic ar fi deci aceea de a aciona psihologic asupra familiei pentru a ctig
colaborarea copiilor. Se poate spune c de cele mai multe ori prinii se fac
vinovai de comportamentul necorespunztor al copiilor. Adulii adesea nu i
dau seama ca sunt ascultai de copii, asupra crora diferitele relatri las
impresii negative i nu sunt contieni de gravitatea greelii pedagogice comise.
Aproape ntotdeauna trebuie s pornim de la o premiza nu prea
ncurajatoare: nc din copilrie educaia, att n familie ct i n coal, este
deficitar n direcia relaiilor de colaborare medic-pacient. Dac nu eti
cuminte chem doctorul s-i fac o injecie" este una din propoziiile care
continu s fie spuse i astzi. Aceasta deficien se nscrie ntr-una mai
general care l-a fcut pe Piaget s scrie n 1965 c& prima constatare care
se impune dup un interval de 30 de ani i care este surprinztoare^ se refer
la ignorana n care am rmas n ceea ce privete rezultatele tehnicilor
educative". Medicului i revine deci i sarcina de educator pentru a suplini
cel puin n parte greelile altora. (Grivu)
Deoarece prinii i rudele, care nsoesc copiii, sunt adesea mai
fricoi i mai lipsii de raiune dect acetia, este recomandabil ca ei s
rmn n sala de ateptare, medicul urmnd s ia legtura n mod nemijlocit
cu copilul. Desigur c nu este indiferent cu cine vine copilul la tratament, dar
de multe ori practicianul cu experiena are cea mai mare influen asupra lui.
n plus din experiena noastr putem spune c i reaciile copiilor cu prinii
alturi sunt, de cele mai multe ori, ciudate, bizare (alintare, plns i chiar
refuz total). De aceea majoritatea autorilor opiniaz pentru separarea printe-
copil n timpul tratamentului stomatologic, argumentnd n acest sens c
. excluderea printelui din cabinet contribuie la dezvoltarea unui
comportament pozitiv al copilului (Belcher). Starkey aduce puternice
argumente n acest sens:
printele adreseaz copilului n mod repetitiv ordine, crend un anumit
disconfort att pentru medicul stomatolog, ct i pentru copil,
genernd totodat o barier ntre practician i copil;
- ' - - - 13-
- medicul stomatolog devine mult prea reticent n intonaiile vocii n
prezena printelui, pentru ca acesta s nu se simt ofensat;
- copilul i divide atenia ntre medic i printe; medicul divide
atenia ntre printe i copil;
- starea de nelinite sau nervozitate a printelui se poate transfera
copilului;
- n absenta printelui n cabinet, medicul se simte mult mai confortabil,
mai relaxat, mai eficient comportamental i procedural terapeutic,
deoarece nu lucreaz cu asisten".
Sunt totui situaii unanim acceptate, cnd prezena unuia sau ambilor
prini n cabinetul stomatologic reprezint un real avantaj:
- n cazul copilului anteprecolr i frecvent al copilului precolar la care
nc predomin o relaie simbiotic exclusiv cu prinii (relaie nchis);
- n cazul copilului cu deficit mintal, locomotor, sau cu afeciuni cronice,
pentru informaiile repetate i interpretrile pe care le ofer printele.
Cnd este acceptat sau solicitat prezena printelui, medicul va decide
locul afectat printelui n interiorul cabinetului, astfel nct copilul s tie i s-
perceap n permanent prezena acestuia (mai les n cazul copiilor mici).
Printele i asistenta de cabinet nu vor dialoga n timpul tratamentului
(cu excepia motivaiilor strict obiective), pentru a nu afecta capacitatea de
concentrare a copilului fa de ceea ce-i spune medicul stomatolog. Primind
.sfaturi i recomandri colaterale, copilul poate deveni derutat i confuz.
Medicul stomatolog trebuie s fie foarte atent i circumspect atunci
cnd apar ambii prini, sau mama i bunica, sau cnd prinii unui
adolescent insist s fie prezeni n cabinet n timpul tratamentului, situaii
generatoare a unor dificulti poteniale, sau chiar reale n desfurarea
tratamentului (Maxim).
Sarcina de educator nu este uoar pentru medic. Educaia pe care o
face medicul trebuie s duc la modificarea comportamentului pacientului n
fa tratamentului de specialitate, n aa fel nct s fac din el un colaborator
activ. Educaia pacientului copil trebuie s l stimuleze i s-l ajute s i
dezvolte contiina de sine, care permite copilului, n cursul evoluiei, s
treac de la comportamentul adaptativ la folosirea contient a logicii i
raionamentului (Bruner, 1971) (Grivuj
Pentru aceasta, i medicul trebuie s-i cunoasc propriul sau mod de
comportament emotiv, s-i clarifice reaciile comportamentale pe planul
14
propriei contiine,' n aa fel nct s-i poat dirija atitudinea n momentul
ntlnirii cu micul pacient. Medicul trebuie s-i controleze impulsurile,
reaciile i s aib o inut linititoare, rbdtoare, iar ca expresie a unui transfer
pozitiv s se transpun n situaia unui prieten sau chiar printe pentru copil.
Maj i colab. (1963), citai de Grivu, dau urmtoarele indicaii pentru
comportamentul medicului:
a) s fie la nivelul personalitii copilului, ncercnd s-i pun ntrebrile
la care poate s rspund, s se intereseze de copil, de mediul din care
provine, s stabileasc relaii sincere ntre el i copil i s micoreze
dup caz influena nefavorabil a prinilor asupra copilului.
b) s dea copilului explicaiile pe care le cere, cu linite, simplitate,
limpezime i nainte de toate cu deplin sinceritate. S cear copilului
promisiunea de a colabora permanent.
c) s fie hotrt n aciuni i manevre i s nu-i trezeasc copilului
impresia c ar ovi, c ar fi nesigur.
d) s evite a lua fa de copil acea poziie care-1 determin pe micul
pacient s proiecteze pe medic figura autoritar. Un medic calm, sigur.
de sine,. care i arat copilului c-i nelege frica i c-L ajut s-o
nving, v ctiga ncrederea copilului care l v simpatiza i i va
oferi spontan colaborarea.
La toate acestea ar trebui s mai adugam ambiana i atmosfera ct
mai prietenoas a cabinetului. n ultimul timp tot mai muli stomatologi au
renunat la culoarea alb a halatului, perceput de copii ca simbol al durerii,
folosind culori calde i plcute.
Pentru a face fa cerinelor educative este necesar ca medicul s fie
ptruns de adevrurile amintite, s fie convins, cum spune Barnett (1972) c
oamenii nu au o soart imuabil, care s te fi fost hrzit n momentul
zmislirii sau al naterii. Evident, fiecare individ i are propria sa
constituie genetic, de obicei unic. Totui, ceea ce realizeaz el sub aspect
intelectual, ca fiin social, este determinat ntr-un grad important de
propriile sale eforturi, conjugate cu cele ale prinilor, profesorilor i ale
altor persoane". Apoi, el trebuie's tie c astzi mu mai putem face
distincie ntre dezvoltarea natural a copilului i influenele mediului
social; pentru c dezvoltarea natural este n mod inevitabil un proces
social, n care relaiile mai mult sau mai puin permanente cu adulii cu rol
important, n special cu prinii sau cei care se substituie acestora, prezint
o importan vital att n asigurarea supravieuirii fizice a copilului, ct i
dezvoltarea armonioas a intelectului su " (H.H. Stern, 1972).
Medicul zilelor noastre trebuie s depun toate strdaniile pentru a
determina colaborarea pacientului i n special a micului pacient, pe baza
unor serioase cunotine de psihologie, cci cum se-ntreab P. JLengrand
(1973), este oare de conceput ca adultul, care dispune de atta putere de
influena asupra copilului, s nu fie pregtit pentru a-l nelege, pentru a-i
depista calitile, pentru a-l orienta mai degrab dect a-l judeca? (Grivu).
Reaciile copilului difer i n fa tratamentului, pentru ca nu orice
intervenie terapeutica este uor de suportat i deci de acceptat; de cele mai
multe ori, prima intervenie stomatologic pe care o suport un copil determina
ntregul su comportament fa de prestaiile stomatologice ulterioare. De
aceea, prima edin este bine s fie consacrat cunoaterii reciproce; copilul va
putea cpta astfel ncredere n medic, care vrea s-i fie prieten, s-l ajute s fie
sntos i frumos. Odat ctigat, copilul se las" pe mna medicului cu o
ncredere deosebit n el. La aceasta ncredere medicul trebuie s rspund
printr-o contiin infinit i printr-o pregtire excelent (A. Maurois).
: Obligaiile fundamentale ale medicilor, menionate n jurmntul lui
Hipocrate, jurmnt care s-a pstrat diii generaie n generaie pn n zilele
noastre, sunt acelea de a ngriji bolnavii n avantajul lor, dup fora i
judecata noastr. Evoluia contemporan pune probleme noi contiinei
medicului. Responsabilitatea medicala, odat cu civilizaia i progresul
social, devine din ce n ce mai mare, ea depinznd n mare msur dc
contiina medicului l de gradul lui de competenta profesional; contiina
fr tiin nu avantajeaz pacientul. Un diagnostic corect cere o buna
pregtire, iar un tratament corect i bine condus va constitui un succes.
Trebuie s inem seama c n specialitatea noastr lucram ntr-o
regiune extrem de frmntata filogenetic, ontogenetic i de factorii de mediu,
pe un aparat dento-maxilar n plin dezvoltare, unde procesele se deruleaz
ntr-un ritm crescut, ceea ce determin i o reactivitate crescut a esuturilor
aparatului detito-maxjr la diveri factori, stresani. Totodat, este de
rbmarcat faptul c> n stadiul actual n medicin i implicit i n specialitatea
noastr, asistam la o serie de transformri sub influena proceselor tehnice i
a evoluiei sociale, care trebuie s accentueze i mai mult responsabilitatea i
gradul de competen. De aceea, se impune pe baza unui studiu complet al
cazului, s gndim o dat n plus nainte de a lua o decizie.
De asemenea trebuie s avem n vedere faptul c, n ultima vreme,
asistm la fenofnenul de cretere secular (secular trend1*), care determina o
accentuat cretere staturo-ponderal a copilului, cretere care nu este n
acelai timp i la nivelul segmentului cranio-facial, unde creterea este mai
ncetinit. Aceasta face s ntlnim, de foarte multe ori, anomalii care
necesita tratamente de urgen sau anomalii care pe parcurs s se rezolve prin
fenomene de autoreglare, fr s mai necesite intervenia terapeutic,
anomalii ce pot s beneficieze de o profilaxie bine condus, sau de un
tratament interceptiv. De aceea ortodontul trebuie s fie narmat cu o serie de
cunotine de cretere i dezvoltare general, pe care trebuie s le coreleze cu
creterea cranio-facial. Deseori, neinnd seama de aceste fenomene, greim
(chiar atunci cnd dorim s efectuam doar o simpla extracie n scop
ortodontic).
Pe de alta parte, n general, anomaliile aparatului dento-maxilar
mbrac caractere complexe care necesit i o terapeutic complex,
ortodontic, chirurgical, protetic. Substituindu-ne, de multe ori, n
aplicarea acestor metode, n efectuarea actului terapeutic numai de noi nine
i nu n colaborare cu echipe de specialiti, greim, i aceasta poate duce Ia
eecuri terapeutice.
f Conchidem, n finalul capitolului, c nu este deloc uor i nici simplu
s gseti soluia cea mai bun, s intervii la cel mai potrivit moment, s alegi
drumul cel mai scurt dar i cel mai bun, s ctigi dar s i menii prietenia
cu pacientul - copil.

Voina noastr este o prevestire ceea ce vom


face n orice mprejurare, Aceste mprejurri
ns ne cuprind n felul lor.
Ce st n noi, cum rar atrn de noi.

Goethe

i doar cnd ai fcut iot -i st n putin, ateapt rezultatul


linitit i cu speran (Ltibbock).
FOAIA D E OBSERVAIE CLINIC UTILIZAT
CURENT N PRACTICA ORTODONTIC

Clinica de Ortodonie i
Ortopedie dento-facial Medic:
Facultatea de Stomatologie ............
UMF Carol Davila1*Bucureti Data: ..

Fi clinic nr.
N um ele.............................................................................................. Sexul
Data naterii......................................A d re sa........... ....................................
T elefo n ............................Motivele prezentrii .........................................

Antecedente heredo-colaterale

Antecedente personale fiziologice:


- natere ..............................................
- alimentaie ....................................
Antecedente personale patologicei .
- boli suferite ......................

- afeciuni stomatologice ..

- obiceiuri vicioase

Dezvoltare general: ........................... .......................


Dezvoltare facial: .......................................................
forma feei ..................................................................
- simetria ............................................. .................... .....
- proporia etajelor ............................................. .........
- profilul ........................................................................
- A .T .M .....................................................- ganglioni
- concluzii .................................................................... .

Examenul funcional:
- toni inuscular ,>.......
- respiraie ...................
- deglutiie ...................
- fo n a ie .......................
- m asticaie..................
- ocluzia terminal ....
- - .... : ....... ' - -- 19
Bolta palatin........................................... torus p a l a t i n . ..................................... ..............

Dezvoltarea arcadelor: .
Forma i simetria arcadei superioare .......... .............................................. ...........................

Forma i simetria arcadei in ferioare......................................................................................

S.L = (2+1+1+2.} .......... ......... .......

ESTE TREBUIE
DIFERENA
(valoarea (valoarea Observaii
msurat) calculat) (+/-)
I.P.
Arc. sup.
Indici de I.M.
'ime .... i.p. _ Are. inf.
i.m.
L.P.
Arc. sup.
Indici de L.M.
lungime
Arc, inf.
I.m.

Sagital Transversal Vertical


Arcada
superioar
Arcada
inferioar

Concluzii

Dezvoltarea ocluziei:

Molari Canini Incisivi Canini Molari


(D) (D) (D+S) (S) (S)
Sagital . '..
Transversal
Vertical

Concluzii
20
Examene complementare

Diagnostic

Plan de tratam ent...................

Evoluie,..........


:| '

JL
21

CAPITOLUL 2

ANAMNEZA
Anamnez se face n edina de debut a tratamentului, cu ajutorul
unuia dintre prini, preferabil al mamei, att la pacienii copii, ct i la
adolesceni. Cnd anomalia o cere, prezena prinilor este necesar i Ia
tineri. Atunci cnd nu este posibil prezena prinilor, se specifica n scris i
se cer pacientului datele necesare pe care le va primi de la prini.
Discuia cu prinii se face cu discreie, dac este posibil ntr-o camera
separat, menajnd susceptibilitatea pacientului, prinilor i pstrnd
secretul profesional. Toate informaiile obinute de la pacient prin anamnez
vor fi filtrate i evaluate sub aspect medical, i nu vor face obiectul unor
comentarii nefavorabile legate de tratamentele anterioare, sau medicul care a
ngrijit pacientul pn la momentul respectiv (Codul deontologic medical).
Anamnez include:
motivele prezentrii
antecedente heredo-colaterale
antecedente personale

2.1 M OTIVELE PREZENTRII


Prezena pacienilor n clinicile de ortodonie i solicitarea consultului
de specialitate sunt justificate de motive care pot fi grupate n trei categorii:
pacientului este recomandat consultaia ortodontic de ctre medici
generalit din alte specialiti. Aceste trimiteri provin cel mai adesea de Ia:
' - medicii ORL-iti, care abordnd o patologie att de nvecinat
ca localizare cu structurile aparatului dento-maxilar, repe-
rezint, dintre specialitile extrastomatologice, cei mai efi
cieni clinicieni n surprinderea anomaliilor dento-maxilare;


- medicii pediatri, care sesizeaz adesea tulburrile de cretere i
* evoluie dento-maxilar, n contextul general al creterii i'
dezvoltrii copilului;
- medicii de familie care, din ce n ce mai mult, i contureaz
statutul de staie 0 n depistarea unei evoluii anormale a
^ organismului uman, indiferent de localizare;
- medicii endocrinologi, cunoscute fiind implicaiile dento-
maxilare n tabloul clinic al patologiei endocrine;
- logopezii, n atribuiile lor profesionale intrnd o parte important
a terapiei disfunciilor aparatului dento-maxilar; pacientul
parcurge astfel un traseu invers: de la logoped la ortodont, nu de
la ortodont la logoped, cum se ntmpl cel mai ffecven;
- medici din orice alta specialitate care, prin examen intit sau
ntmpltor, sesizeaz aspecte patologice dento-maxilare.
pacientul solicit consult ortodontic fiind trimis de ctre medici din
alte specialiti stomatologice:
Din acest punt de vedere, medicii pedodoni au un rol decisiv n prevenia
i intercepia anomaliilor dento-maxilane. Abordnd patologia stomatologic a
copilului, din perioada primului an de via i pn la vrsta pubertii, pedodonii
sunt cei mai apropiai colaboratori ai ortodonilor, att pentru surprinderea i
diagnosticarea anomaliilor-n curs de instalare sau deja constituite, ct i pentru
restabilirea strii de echilibru a aparatului dento-maxilar.
De altfel toate specialitile stomatologice au un rol activ n observaia
ortodontic. Stomatologul generalist, odontologul, parodontologul,
proteticianul sau chirurgul B.M.F. pot fi primii care stabilesc prezena unei
anomalii dento-maxilare, expunnd pacientului implicaiile acestei patologii
i necesitatea consultului direcional, ortodontic, cu att mai mult cu ct etapa
terapeutic ortodontic este, pentru o categorie larg de afeciuni, parte
indispensabil a tratamentului complex stomatologic. Este bine cunoscut
astfel rolul tratamentului ortodontic n cadrul terapiei parodontale, protetice,
implantoogice sau chirurgicale.
cu o pondere imens n ansamblul factorilor care determin pacientul s
doreasc o examinare de specialitate sunt motivaiile de ordin fizionomie,
n cazul pacienilor de vrst mic, de la nou-nscui pn la
adolesceni, membrii aduli ai familiei, cel mai adesea prinii, sunt cei care
sesizeaz anormalitile.
Cel mai frecvent sesizate sunt tulburrile de aliniere dentar la nivelul
zonei frontale. Sunt dou momente importante n evoluia dentar pe care le
surprind prinii:
- n perioada de nceput a erupiei dinilor permaneni,
nghesuirea incisivilor inferiori/superiori, sau apariia
angrenajului sau ocluziei inverse frontale;
- n perioada final a erupiei dentiiei definitive, apariia dinilor
ectopici, cel mai frecvent caninii superiori.
Exist i situaii n care prinii, fie dintr-o experien anterioara cu
primul copil, fie din antecedente particulare n familie, sunt preocupai de
posibilitatea instalrii unor modificri de tip nghesuire dentar, mandibul
crescut n exces, etc. Ei solicit consultul de specialitate n ncercarea de a
preveni apariia anomaliei respective. Prinii devin astfel primii ageni de
profilaxie sau intercepie. In ceea ce privete potenialii pacieni adolesceni,
tineri sau aduli, motivaia fizionomxc este de ordin personal. Subiecii nii
manifes o stare de nemulumire vis a vis de aspectul facial, cel mai adesea
cauzat de statutul lor estetic n societate sau n relaia cu persoane apropiate.
Din perspectiva psihologic a abordrii terapeutice ortodontice, pentru
medic, ei reprezint categoria cea mai fericit de pacieni, dorindu-i
tratamentul i respectnd foarte strict etapele terapeutice.
Indiferent de raiunea care l face pe pacient s ajung ntr-un cabinet sau
o clinic de ortodonie, prima consultaie are rolul decisiv n conturarea relaiei
medic-pacient i stabilete parametrii de desfurare ai viitoarei colaborri.

2.2. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE


(AHC)
n cadrul antecedentelor heredo-colaterale, importante pentru
specialitatea noastr sunt cteva grupe de patologie;

2.2.1. Existenta infeciilor specifice n familie


- tuberculoza - a crei recrudescen este recunoscut pe plan
mondial;
- sifilisul - ce cunoate, de asemenea, o cretere ngrijortoare;
24 , - . . ________ . -
. - SIDA - categoria celor sero-pozitivi, cu SIDA constituit. Este
discutat n aceast grup de patologie din considerente
didactice dei, n mod normal, la nivelul cunotinelor actuale,
este o entitate patologic separates.

2.2.2. Bolile mamei


Constituie o grup ce impune o investigare atent. Sunt luate n
discuie dou categorii:
a. Bolile mamei nainte de sarcin, cu repercursiuni asupra
economiei organismului:
- metabolice
- endocrine
- afeciuni neuropsihice
b. Bolile mamei din timpul sarcinii - intereseaz ntreaga patologie,
de la bolile intercurente, aparent inofensive, la bolile infecto-contagioase,
ntre care rubeola deine un loc de frunte.
.Investigaia se oprete i asupra avitaminozelor (avitaminoza fiind
incriminat de unii autori n etiologia despicturilor labio-velo-palatine),
regimului alimentar, tulburrilor digestive, strilor toxice.

2.2.3. Analiza ereditar


Observaia clinic a ascendenilor n familia pacientului investigat este
o etap obligatorie, cunoscut fiind determinismul genetic n structurarea
ansamblului cranio-facial.
Majoritatea studiilor au concluzionat c factorul ereditar influeneaz
considerabil schema facial final, respectiv:
- dezvoltarea facial n sens vertical,
- o parte a parametrilor de dezvoltare mandibular, i anume:
- diametrul bigoniac, .
- unghiul goniac,
- poriunea lingual a simfizei mentoniere.
Rolul ereditii n geneza anomaliilor dento-maxilare trebuie privit n
dependen de factorii de mediu, care pot favoriza sau mpiedica aciunea
factorilor genetici.
Elementele aparatului dento-maxilar determinate genetic sunt:
mrimea, forma dinilor i a maxilarelor;
vrsta i cronologia erupiei dentare.
Dintre anomaliile dento-maxilare recunoscute ca avnd transmitere
ereditar, fac parte:
ocluzia adnc acoperit;
prognatismul mandibular anatomic;
unele forme de ocluzie deschis, compresiune de maxilar,
diastem vera, dizarmonii dento-alveolare;
uneori, anomalii dentare de numr.
Tulburrile de structura cu caracter ereditar includ:
amelogenez imperfect ereditar;
dentinogenez imperfect ereditar;
maladia Cap de Pont.
Ereditatea se regsete printre factorii etiopatogenici i n cazul
malformaiilor congenitale. Tratamentul anomaliilor cu un pronunat caracter
ereditar este dificil (mai ales cnd anomalia mbrac un tablou clinic sever), de
lung durat i impune o contenie corespunztoare, riscul de recidiv fiind mai
pronunat dect n cazul altor anomalii. n cazul anomaliilor cu caracter ereditar,
se ntocmete arborele genealogic (Fig. 1.) (n biologie se folosete termenul de
pedigree1*), utilizndu-se pentru reprezentarea celor dou sexe, simbolurile
cunoscute:^- masculin i^ )- feminin sau, aa cum utilizeaz literatura moderna:
- masculin i O - feminin. Generaiile se noteaz cu cifre romane, ncepnd
cu cea a primilor strmoi cunoscui, purttori de anomalie. Cazurile afectate se
haureaz convenional i se noteaz cu cifre arabe, ncepnd cu cazul din prima
generaie i pn la ultimul. Apariia unei alte anomalii n familie va primi o alt
haura convenional i va fi notat cu litere. n alctuirea arborelui genealogic
pe orizontal sunt cei dintr-o generaie, cei unii prin aceeai linie orizontal fac
parte din aceeai familie, i cei mai n vrsta se gsesc la stnga schemei.

Figura 1
n figura 1 este prezentat schema transmiterii ereditare a ocluziei
i
adnci acoperite.

2*2.4. Condiii de munc i via ale familiei


Mediul de lucru al prinilor, n special al mamei, fr s constituie o
entitate patologic, se impune a fi reinut pentru potenialul etiologic generat
de industria chimic, mediul toxic sau radioactiv. De asemenea, alcoolismul
sau tabagismul ocup un loc important.

2.3. ANTECEDENTE PERSONALE (AP)


n ceea ce privete antecedentele personale ne intereseaz att cele
fiziologice, ct i cele patologice, cu referire special la antecedentele
personale n legtur cu anomalia dento-maxilar existent.

2.3.1. Antecedente personale fiziologice (APF)


2.3.1.1. Naterea poate fi:
- eutocic (normal)
- distocic (anormal):
- prezentare pelvina;
- circulara de cordon ombilical;
- natere prelungita (durata normala 1 2 - 1 5 h);
- natere cu aplicare de forceps sau vid extractor;
- cezarian,
n ansamblu, toate aceste anormaliti" acioneaz asupra ftului prin
tulburri de circulaie, oxigenare sau direct mecanic.

2.3.1.2. Alimentaia n primul an de via .p o a te fi:


- natural (la sn), pn la 3-4 luni, cnd ncepe diversificarea i
apoi ablactarea la 8-9 luni;
- mixt;
- artificial.
. - . ' , . . '
n alimentaia mixt i artificial ne intereseaz dac s-a fcut cu
biberonul sau cu linguria. n cazul alimentaieicu biberonul este importanta
poziia copilului i aspectul tetinei.

2.3.1.3. Date n legtur cu dezvoltarea copilului


Creterea se definete ca ansamblul proceselor biologice, conducnd
la stadiul de maturitate biologic specific vrstei adulte. Studiile n domeniu
au definit o curba a creterii, caracterizat de perioade de cretere accelerat
i de perioade de stagnare, sau de cretere foarte lent.
Pentru o analiza a principalelor etape fiziologice pe care le parcurge
un individ n cursul creterii, se vor investiga (prin discuii cu unul din
prini):
1) viteza de cretere prin msurarea comparativ a vitezei de instalare a
schimbrilor vizibile, n timpul unui interval dat;
2) rata creterii - reprezentnd cantitatea de cretere ntre dou perioade
de timp;
3) secvena cronologic - identificarea momentului n care apar
principalele evenimente biologice n decursul creterii (ridicarea
capului, vrsta la care a fcut primii pai, cnd au aprut primii dini
temporari i permaneni).
Principalele momente fiziologice ale creterii sunt:
a) etapa infantil: de la natere la 2 ani i jumtate (dup Bjork ), 3 ani
(dup Woodside), perioad n care creterea scheletat este
semnificativ. Aceast perioad se ncheie odat cu definitivarea
dentiiei de lapte;
b) etapa juvenila: ncepe la sfritul dentiiei temporare i se termin n
momentul apariiei molarilor de 6 ani. Rata creterii n prima parte a
acestui interval (perioada medie a copilriei) este relativ sczut,
urmat apoi de o cretere accelerat n a doua parte a intervalului
(etapa final a copilriei). Este cunoscut cu denumirea de cretere
juvenil sau puseu intermediar de cretere;
c) etapa prepubertar: debuteaz cu aproximativ 2 ani nainte puseului
pubertar maxim. Se caracterizeaz printr-o cretere n lungime a
membrelor, n special cele inferioare, care dau aspectul tipic al
adolescentului: alura deirat, neproporionat, stngace. Perioada
28
este, de altfel, botezata varsta ingrat". Aceasta etap prepubertal
este, uneori, dificil de determinat, fiind extrem de variabila de la un
individ la altul, att ca intensitate, ct i ca moment al instalrii. Se
descriu ca limite de vrst la care poate apare: 9-15 ani;
d) etapa pubertar: corespunde maturitii sexuale, cu toate caracteris
ticile sexuale secundare. Apare, de obicei, la:
- 12-13 ani pentru fete,
- 14-15 ani pentru biei.

2,3.2. Antecedente personale patologice (APP)


2,3.2,1, Antecedente personale patologice generale:
Ne intereseaz toate bolile suferite, cu predilecie ns cele din primii
ani de via.
a. Dintre bolile primului an de via au o deosebit importan:
- infeciile cronice ale cilor respiratorii superioare;
- dispepsiile repetate;
rahitismul: majoritatea copiilor, prezint, mici sechele de
rahitism; profilaxia complex i regulat a fcut ca numrul
celor cu forme grave s fie redus la minim;
- encefalite, etc.
b. Patologia dup primul an de via:
Din patologia copilului mic ne intereseaz toate mbolnvirile:
- bolile infecto-contagioase, n special oreionul;
- bolile dismetabolice, endocrine, neuro-psihce, bolile sangvine;
- paraziteze;
- infecii perifaciale;
- traumatisme faciale;
- obstrucii ale cailor respiratorii superioare (vegetaii adenoide,
rinite cronice, hipertrofii amigdaliene, deviaii de sept i
. eventualele intervenii chirurgicale pentru rezolvarea acestora)
: - internri n spital pentru diverse afeciuni i .tratamentele
efectuate prin injecii sau transfuzii. Cnd exist dubii n
afirmaiile prinilor, este indicat colaborarea cu medicul
pediatru care a avut copilul n supraveghere, solicitnd un
rezumat al foii de observaie;
Dintre afeciunile generale cu rsunet negativ i asupra aparatului
dento-maxilar, amintim:
- boli dismetabolce - cel mai cunoscut fiind rahitismul, care prin
dezechilibrul mineral fosfo-calcic pe care l induce,
favorizeaz o plasticitate la limita patologicului a oaselor,
implicit a maxilarelor i tulburri n evoluia sistemului dentar;
- dispepsii repetate care, prin tulburrile de absorbie a
constituenilor alimentari, au repercursiuni asupra evoluiei
ntregului organism;
- tulburri endocrine - aparatul dento-maxilar, ca parte inte
grant a organismului, se gsete sub influena factorului
hormonal ntr-o relaie de cauzalitate, n funcie de vrst;
- boli infecto-contagioase (oreionul, hepatita - pentru aceasta din
urm fiind necesare msuri suplimentare de asepsie i
antisepsie);
- boli neuro-psihice ~ majoritatea copiilor cu o astfel de
patologie prezint anomalii dento-maxilare asociate i o stare
de sntate precar sistemului dentar; .
- boli sanguine - important a fi cunoscute n vederea oricrei
intervenii chirurgicale;
- intervenii chirurgicale din sfera O.R.L.

2.3,2*2. Antecedentele personale patologice stomatologice -


care se refer la:
- vrsta erupiei primilor dini temporari;
- starea odontal n dentiia temporar, eventual, filmul
mbonvirilor odontale i gravitatea acestora;
- vrsta apariiei primilor dini permaneni;
- leziunile odontale i evoluia acestora la dinii permaneni;
. modificri, parodontale. (existena acestora n familie sau n
legtur cu alte cauze locale);
- perturbri funcionale, disfuncii, modificri de poziie i
volum ale limbii;
- istoricul apariiei anomaliei dento-maxilare (momentul
instalrii acesteia i evoluia pn la data examinrii);
- informaii n legtura cu tratamentul anomaliei (dac s-a
intervenit sau nu din punct de vedere ortodontic, ct timp i cu
ce tip de aparate).
P en tru to a te m b o ln v irile se sp e cific v rsta la ca re au aprut.

2.3.23. Obiceiurile vicioase


Obiceiurile vicioase sunt acele deprinderi spontane care practicate cu
anumit intensitate, ritm i frecven pe o durat ndelungat de timp pot
determina apariia unor anomalii dento-maxilare.
Investigaia noastr trebuie s depisteze tipul obiceiurilor vicioase i
modul lor de practicare, particularitile i caracteristicile specifice, care
orienteaz ctre direcia i sensul tulburrilor. Efectul obiceiurilor vicioase
asupra dezvoltrii aparatului dento-maxilar este dependent ntr-o msura
considerabil de civa parametri:
- durat - cu ct obiceiul vicios se prelungete n timp, cu att
gravitatea tulburrilor este mai mare;
- intensitate - realizat cu o for considerabil i cu pasiune"
antreneaz aproape ntotdeauna modificri patologice;
- ritm - ritmul susinut, aproape permanent este determinant n
gravitatea consecinelor;
- modul de practicare a obiceiului vicios maniera de practicare
a aceluiai obicei vicios determin tulburri diferite;
- reactivitatea individual a organismului; nu toi copiii cu
deprinderi vicioase fac anomalii dento-maxilare;
- vrsta la care se practic - se consider c obiceiurile vicioase
practicate pn la 3-4 ani nu au efect nociv; aspectele pot
deveni cu adevrat grave dac persist n dentiia permanent.
Aceasta pe de o parte pentru ca dezvolt fenomene patologice
dento-alveolare i scheletale i pe de alt parte pentru c
obiceiul vicios poate antrena i alte tulburri funcionale.
Obiceiurile vicioase se mpart n dou grupe (Izard):
- obiceiuri vicioase propriu-zise;
- atitudini posturale.
Printre obiceiurile vicioase propriu-zise ntlnim cu o mare frecven
interpoziiile. Acestea sunt fie autotrope (din interiorul cavitii bucale -
: - . ' - - ' " - 31
limba sau obrajii) sau heterotrope (din exteriorul cavitii bucale - degete sau
diferite obiecte). Majoritatea obiceiurilor vicioase cu interpozitii, inclusiv
cele autotrope, se nsoesc, ntr-o msur mai mare sau mai mic, de
mecanismul sugerii, prezent nc din perioada prenatal (Langlade). Actul
sugerii reprezint pentru nou-nscut o modalitate de existen, deoarece i
asigur posibilitatea de alimentaie. Copilul suge nainte de a vedea i de a
distinge zgomotele (Tin citat de Langlade). ntr-o oarecare msur, sugerea
degetului este o modalitate de manifestare a nou-nscutului i copilului mic,
fiind prezent chiar i la copilul sntos. Din aceste motive, majoritatea
autorilor consider, n prima parte a copilriei (2- 4 ani), sugerea degetului ca
pe o manifestare normal, fr repercursiuni asupra dezvoltrii ulterioare a
aparatului dento-maxilar. Aceasta ar putea explica de ce obiceiul vicios de
sugere a degetului este cel mai frecvent ntlnit.
Obiceiul vicios de sugere a degetului provoac variate modificri ale
arcadelor alveolo-dentare n funcie de modul i intensitatea sugerii
degetului, de caracterul continuu sau discontinuu, de vrsta pn la care se
practic acest obicei i de terenul subiectului. Sugerea policelui combinat cu
efec de presiune pe regiunea frontal superioar i versantul anterior al bolii
palatine are drept consecin proalveolodenia frontal superioar. Dac
efectul de succiune se nsoete i de interpoziia sa ntre arcade, determin
pe lng modificarea antemenionat i inocluzia vertical pe zona
respectiv. Dac degetul este orientat cu faa palmar n sus, presnd pe zona
retroincisiv i se sprijin cu fa opus pe fa vestibular a frontalilor
inferiori, pe lng efectele descrise determina i retrodenia grupului frontal
inferior, ca i poziia posterioar a mandibulei (retrognaie mandibular).
ntr-o alta modalitate de practicare a obiceiului vicios de sugere a
degetului, policele poate fi aplicat cu fa palmara pe fa linguala a
incisivilor inferiori agatandu-i i producnd astfel inclinarea lor vestibulara
(prodentia frontalilor inferiori).
Din rndul interpozitiilor. autotrope se remarca mai frecvent
intexpoziia limbii ntre arcade, avartd drept efect oprirea n evoluie, n sens
vertical, a dinilor, ducnd cu timpul l instalarea ocluziilor deschise pe
zonele de interpozitie. Cu efecte similare, se pot interpune pasiv sau activ
ntre arcadele dentare, n regiuni diferite: buza superioar sau inferioar,
obrajii, etc.
i atitudinile posturale din timpul zilei sau somnului pot provoca
modificri la nivelul aparatului dento-maxilar. Astfel:
- dormitul cu capul n hiperflexie determin instalarea
/ . prognatismului mandibular (mandibula este deplasat nainte);
- dormitul cu capul n hiperextensie determin retrognatism
mandibular (mandibula este tras napoi);
- dormitul cu mna sub obraz ca i sprijinirea minii pe obraz n
timpul zilei determin asimetrii faciale.
n rndul obiceiurilor vicioase se nscrie i respiraia oral nemotivat
de obstrucia cilor respiratorii superioare (aa-numita respiraie oral
subiectiv).
CAPITOLUL 3

EXAMENUL CLINIC

3.1. EXAM ENUL GENERAL


3.1.1. Dezvoltare general
Dezvoltarea general se apreciaz, de obicei, dup imaginea clinic pe
care o are examinatorul asupra dimensiunilor corporale n cadrul unei
anumite categorii de vrst i sex. Astfel pacientul este:
1. normosom (normotrof): cnd exist concordant ntre vrsta
cronologic i dezvoltarea general; . . . . . .
2: hiposoid (hipotrof): cnd pacientul pare mai mic dect vrsta
cronologic;
3. hipersom (hipertrof): cnd subiectul pare mai mare dect vrsta
cronologic.

3.1.2. Tipul constituional


Caracterele individuale (fig. 2) - se refera Ia constituia individului
(tipuri constituionale individuale) la care concur pe de o parte caracterele
dobndite ereditar, deci fenotipul i, pe de alta parte, modificarea mediului
exterior. Dup clasificarea lui Sheldon vorbim de:
1. tipul ectomorf (longilin) - nalt, suplu, la extremitatea cefalic este
dolicocefal (cap lung), cu cretere antero-posterioar; dezvolt anomalii n
sens sgital;
2. tipul endomdrf (digestiv) - scund, brahicefal (cap lat), cu tendin la
dezvoltare transversal; n general nu va face anomalii n sens sagtal;
3. tipul mezomorf (atletic) - cretere echilibrat transversal i
sagital; n principiu, nu are tendina s fac anomalii.
34

Fig. 2. Tipuri constituionale: a, ectomorf * b. endomorf; c. mezomorf.

Pot exista i tipuri intermediare; n asemenea situaii se consemneaz


prima caracteristic dominant.
Pentru aprecierea dezvoltrii generale i a tipului constituional este
util i examinarea musculaturii generale, a atitudinii posturale a pacientului
n repaus i n picioare. i aceasta deoarece manifestrile unei anomalii
dento-maxilare nu rmn cantonate strict n sfera facial, ci, datorit
factorilor etiopatogenici incriminai, i gsesc corespondent i la alte nivele.
De exemplu, respiratorilor orali cronici, pe lng anomalia dento-maxilar, le
este caracteristic aspectul astenic, aton, scolioza sau lordoza vertebral,
poziia tipic cu omoplaii adunai, hipotrofia staturo-ponderal.

3.2 EXAM ENUL FACIAL (EXTRAORAL)


Pentru a realiza un examen facial corect, examen n care sunt posibili
multipli factori de eroare, ncepnd cu subiectivismul examinatorului i
continund cu dificultile create de grosimea i mobilitatea prilor moi, este
necesara cunoaterea corect i exact a principalelor puncte antropometrice
utilizate n examenul clinic.

3.2.1. Puncte antropometrice


Pentru aprecierea dezvoltrii somatice dento-maxilo-faciale se
folosesc puncte antropometrice cutanate, osoase, reprezentnd depresiuni sau
proeminente anatomice, intersecii osoase sau se pbt folosi puncte construite
prin trasarea unor linii convenionale pe proiecia unor elemente morfologice
faciale cunoscute sub termenul generic de puncte antropometrice.
Din multitudinea de repere antropometrice utilizate att n antropometria
general, ct i n cea stomatologic, ortognato-chirurgie, vom prezenta
punctele cele mai cunoscute i mai folosite, care reprezint un reper util de
orientare pentru orice stomatolog. Din considerente didactice le vom grupa n:
puncte mediane:
anterioare trichion, ophrion, glabela, nasion, spina nazal
anterioar (nasospinalis anterior), subnazale, punctul A al lui
Down, prosthion, labiale superior, stomion, incizale superior,
incizale inferior, labiale inferior, infradentale, punctul al lui
Down, pogonion, gnathion;
- posterioare - vertex, selle, opistocranium, spina nazal poste-
rioar (nasospinalis posterior);
puncte paramediane - orbitale, alare, cheilion;
puncte laterale tragion, auriculare, porion, zygion, kondilion,
gonion, alveolon superior, alveolon inferior, ectomolare superior,
ectomolare inferior, distomolare superior, distomolare inferior.

3.2*1,1. Puncte antropometrice mediane (fig. 3, 4)


Definiia tuturor punctelor mediane presupune localizarea lor la o
ntretiere de planuri anatomice, cu linia median, de aceea, pentru simplitate,
acolo unde nu este neaprat necesar, planul median va fi subneles.

Fig. 3. Puncte antropometrice Fig. 4. Puncte antropometrice


cutanate folosite n cefalometrie cranio-faciale n norma frontal
(dup Firu - Milicescu) (dup Milcu modificat)
A. Anterioare
Trichion (Tr) - reprezint intersecia liniei mediane cu inseria prului
Ia nivelul pielii glabre (punct tegumentar foarte relativ).
Ophrion (Oph) - se afl la intersecia liniei mediane cu tangenta la
marginea inferioar a conturului orbitar superior (punct tegumentar, osos,
radiologie).
Glabela (Gl) - este punctul cel mai anterior al neurocraniului,
deasupra suturii nazo-frontale (punct tegumentar, osos i radiologie)
Nasion (N) - ca punct tegumentar i osos reprezint intersecia suturii
naso-frontale cu linia mediana, iar ca punct radiologie este punctul cel mai
anterior al suturii naso-frontale.
Spina nazala anterioara (Nsa) - este punctul cel mai anterior, la
intersecia peretelui anterior al foselor nazale cu conturul anterior al
maxilarului superior (punct osos i radiologie).
Subnasale (Sn) ~ ca punct tegumentar reprezint intersecia anului
subnarinar cu linia median; ca punct osos i radiologie situat la baza spinei
nazale anterioare, se afl la intersecia liniei mediane cu tangenta l peretele
inferior al foselor nazale.
Punctul A al lui Down (A) - este punctul cel mai posterior de pe
conturul anterior al maxilarului superior (punct osos i radiologie). La nivelul
lui se'proiecteaz apexurile incisivilor superiori, deci la nivelul lui se
delimiteaz baza maxilarului superior de procesul alveolar superior, punctul
A fiind un punct bazai.
Proshion (Pr) - este un punct alveolar, situat cel mai anterior pe
limbusul alveolar interincisiv superior (punc mucos, osos i radiologie); n
dreptul su se proiecteaz coletul incisivilor centrali.
Labiale superior (Ls) - se afla la ntretierea liniei cutaneo-mucoase a
buzei superioare cu linia median (punct tegumentar)
Incizale superior (I) - este punctul cel mai inferior al liniei incisive
superioare, la nivelul unghiurilor .meziale ale incisivilor centrali (punct
dentar); pe teleracjiografe este vrful marginii incisive ale celor doi incisivi
centrali suprapui (punct radiologie).
Incizale inferior (i) - punctul cel mai superior al liniei mtermeisive
inferioare, la nivelul unghiurilor meziale ale incisivilor centrali inferiori
(punct dentar i radiologie).
Stomion (St) - reprezint intersecia liniei interlabiale cu linia mediana
(punct mucozal i orientativ radiologie).
Labiale inferior (Li) se afl la ntretierea limitei cutaneo-mucoase a
buzei inferioare cu linia median (punct tegumentar).
Infradentale (Id) corespondent al lui prosthion la arcada inferioar;
este punct alveolar, situat cel mai anterior pe Iimbusul alveolar interincisiv
inferior (punct mucos, osos i radiologie).
Punctul B al lui Down () - este punctul cel mai posterior pe conturul
anterior al corpului mandibular, pe linie median, (punct osos i radiologie)
delimitnd osul bazai mandibular de procesul alveolar, n dreptul su
proiectndu-se apexurile incisivilor inferiori. Este corespondentul punctului
A al lui Down,
Pogonion (Pg) - punctul cel mai anterior al mentonului, pe linie
median (punct cutanat, osos i radiologie)
Gnathion (Gn) - punctul cel mai inferior i posterior de pe arcada bazal
a mandibulei, pe linie median (punct tegumentar i osos). Pe teleradiografie
est punctul cel mai inferior al eohturului simfzei (punct radiologie).
B-Posterioare
Vertex (V) - este punctul cel mai superior al craniului neural (punct
tegumentar, osos i radiologie).
Sellae (Se) - este un punct geometric construit, situat la jumtatea
diametrului maxim al eii turceti dus ntre tuberculul anterior al eii turceti
i punctul opus cel mai posterior al lamei quadrilatere (punct radiologie).
Opistokranion (Op) - este punctul cel mai posterior al scuamei
occipitale (punct tegumentar, osos i radiologie).
Spina nazala posterioar (Nsp) - este punctul cel mai posterior al
palatului dur pe linia median (punct mucos i osos). Pe teleradiografie, este
intersecia dintre palatul dur i peretele anterior al fosei pterigomaxilare
(punct radiologie).

.2.1.2. Puncte antropometrice paramediane .


Orbitale (Or) - este punctul cel mai inferior pe marginea inferioar a
orbitei (punct tegumentar, osos i radiologie).
Atare (Al) - punctul cel mai extern al aripii nasului
Cheilion (Ch) - punctul extern de jonciune dintre buza superioar i
buza inferioar, la nivelul nodului comisural.

.2.1.. P u n cte antropom etrice laterale (fig, 3,4,5)

Fig, 5. Puncte antropometrice cranio-faciale in norma lateral


(dup Milcu modificat)

Tragion (T) - se afla la intersecia ntre marginea inferioar a apofizei


zigomatice a osului temporal i anul pretragian; coincide frecvent cu ancosa
supratragian (punct tegumentar).
Auriculare (Au) - se afla la intersecia tangentei anterioare cu tangenta
superioar la conductul auditiv extern (punct osos).
Porion (Po) - este punctul n care dreapta pornit din orbitale devine
tangent la conturul superior al conductului auditiv extern (punct radiologie).
Zygion (Zy) - este punctul cel mai extern de pe arcada zigomatic
(punct tegumentar, osos i radiologie).
Condition (Kdl) - este un punct construit, aflat la intersecia dintre
tangent la faa posterioar a mandibulei cu tangent la marginea superioar
a condilului, paralela cu orizontala de la Frankfurt, (punct radiologie);
Gonion (Go) - punctul cel mai inferior, cel mai posterior i cel mai
lateral de pe unghiul mandibulei (punct tegumentar i osos). Pe telera-
diografie, este punctul de ntretiere a mandibulei cu bisectoarea unghiului
format de tangenta la marginea inferioar a mandibulei i tangenta la
marginea posterioar a unghiului (punct construit radiologie).
Alveolon superior (Alv) - punctul cel mai distal la nivelul tuberozitaii
maxilare (punct mucos, osos i radiologic).
Alveolon inferior (alv) - punctul aflat la trecerea ramului orizontal
mandibular n ram vertical, la nivelul triunghiului retromolar (punct mucos,
osos i radiologie).
Ectomolare superior (EKM) - punctul cel mai extern la nivelul
coletului molarului de 6 ani superior, n dreptul rdcinii mezio-vestibulare
(punct dentar i radiologie).
Ectomolare inferior (ekm) - punctul cel mai extern la nivelul coletului
molarului de 6 ani inferior, n dreptul rdcinii meziale (punct dentar i
radiologie).
Distomolare superior (DM) - punctul cel mai posterior de pe fa
distal a ultimului molar superior (punct variabil ca poziie sagital n timpul
dentiiei mixte, punct dentar i radiologie).
Distomolare inferior (dm) - punctul cel mai posterior de pe fa distal
a ultimului molar inferior (punct dentar i radiologie, cu aceleai
caracteristici ca i cel superior).

3.2.2. Examenul facial din norma frontal


3. 2. 2. 1. Forma feei
Se apreciaz de la zona orbitar n jos, examinatorul fiind plasat n faa
pacientului. Dup Poch (1916), bidimensional faa poate avea urmtoarele
forme (fig. 6):
- elipsoidal;
- oval;
- ovala inversat;
- rotund;
- dreptunghiular;
- ptrat;
- rombic;
- trapezoidal;
- trapezoidal inversat;
- pentagonal.

Fig. 6. Forme ale feei.


40
3.2.2.2. Simetria facial
Simetria se definete ca proprietatea unui ansamblu spaial de a fi
alctuit din elemente reciproc corespondente ca form, dimensiune i poziie,
ansamblul prezentnd astfel o anumit proporionalitate, concordant i
armonie a prilor sale. Simetria extremitii cefalice, clinic i scheletic,
este o stare de echilibru a structurilor craniene, faciale, mandibulare i
dentare, n raport cu planul sagital median (fig. 7).

Fig. 7. Simetria facial

Pentru aprecierea simetriei, pacientul se aeaz n poziie corect de


examinare, respectiv cu coloana vertebral vertical, perpendicular pe sol i
pe scaunul dentar, ambele orizontale: de la Frankfurt paralele cu soiul i
privirea la infinit, iar examinatorul se plaseaz n fa pacientului. Se
materializeaz planul de simetrie sau planul median, prin nasion (sau
ophrion) i subnasale, cu ajutorul unei rigle fine de plastic transparent. n
despicaturi labio-maxilo-palatine sau n alte anomalii care afecteaz poziia
punctului subnasale, planul de simetrie se traseaz prin trichion-nasion.
Se studiaz trei posibiliti de asimetrie:
a) faa de planul median - se analizeaz deplasarea la dreapta sau la stnga
a punctelor mediane mandibulare (pogonion i gnathion), care indic, de
obicei, o laterodeviaie mandibular sau o laterognaie (fig. 8);

Fig. 8. Asimetrie facial (devierea punctelor Pg i Gn la stnga)


b) asimetria unei jumti fetei, fa de'cealalt, observndu-e accen
tuarea sau tergerea unor anuri, apariia unor fcombri, aplatizarea unor
contururi anatomice, inegalitatea unor zone topografice
c) asimetria vertical a punctelor laterale (zygion i gonion) i para-
mediane (cheilion), fa de linia mediana. Se analizeaz, att ct
permite examenul clinic, decalajul transversal i vertical al acestor
proiecii, analiza de finee realizndu-se cu un compas special (fig. 9).
Pentru aceasta se face proiectarea (pe pacient cu aproximaie):
- Zy - Zy;
- Go Go;
- C h -C h '

Fig. 9. Asimetrie vertical a punctelor laterale.

3.2.2.3. Proporia etajelor


Examinarea etajelor feei se face tot din norma frontala, examinatorul
aflndu-se n faa pacientului (fig. 10). Proporia etajelor se poate analiza i
din norma lateral. f ~

Fig. 10. Proporia celor trei etaje ale figUriL;

Figura este alctuit din trei etaje - superior (frontal), mijlociu (sen
zorial) i inferior (dentar). Faa se mparte n dou etaje, superior (senzorial)
i inferior (dentar).
Delimitare^ etajelor figurii se face astfel:
- superior trichion-ophrion
- mijlociu - ophrion-subnazale sau N - Sn + (0,5 - 1 cm)
ntre N i Oph se delimiteaz o distan de 0,5-1 cm, aa nct dac se
folosete ca reper pentru etajul superior al feei punctul N, acesta (etajul
superior) are o valoare egala cu N - Sn + (0,5 - 1 cm).
- inferior subnazale-gnathion.
Proporia normal a etajelor este:
Tr - Oph = Oph Sn = Sn-Gn.
Cele mai multe modificri apar n etajul inferior, pentru c aici se afl
procesele alveolare bimaxilare, arcadele dentare i baza mandibulei.
Aprecierea diferenelor ntre'etajele feei se face prin raportarea etajului
inferior la celelalte.
Cnd dimensiunea etajului superior al figurii ridic probleme, se ia ca
martor etajul superior al feei. Pentru efectuarea msurtorilor se utilizeaz
ublerul din trusa antropometric; n lipsa acestuia se pot utiliza dou rigle
transparente: cu una se fixeaz punctul antropometric, iar pe cea de-a doua se
citete dimensiunea etajului, dup deplasarea primei rigle n.punctul de reper
urmtor. Pentru etajul superior al feei msurtoarea se execut discret
paramedian (lng nas), pentru a fi ct mai aproape de planul vertical.

3.2.3 Examenul facial din norma lateral (de profil)


Pentru examenul facial din norma lateral pacientul este aezat n
aceeai poziie ca i la examinarea frontal, iar medicul, n lateralitate dreapt
a pacientului, l privete perpendicular pe planul medio-sagital. Pentru
analiza clinic de profil se impune cunoaterea i trasarea unor planuri
orizontale i verticale de referin:
orizontala de la Frankfurt (F) - este planul orizontal ce trece prin:
- orbitale-tragion: pe viu;
- orbitale-auricularc: pe craniu;
- orbiale-poridn: pe teleradiografie,
planul orbito-frontal al lui Simon este perpendiculara n punctul
orbitale pe orizontala de la Frankfurt. n mod normal gnathion se afla
pe acest plan. De asemenea caninul superior se proiecteaz pe planul
orbito-frontal.
' 43
planul nazo-frontal Dreyfuss - este perpendiculara cobort din
punctul nazion pe orizontala de la. Frankfurt. n mod normal pe acest
plan se afla punctul subnazale.

3.2.3.1. Profilul facial


Profilul normal are aspect uor convex, cu punctul gnathion n planul
orbito-frontal, subnazale n planul Dreyfuss i treapta buzelor normal (fig. 11).

Fig. 1 1. Profilul facial: normal, convex, concav.

* n funcie de poziia punctului gnathion fa de planul orbito-frontal


Simon deosebim urmtoarele situaii:
profil normal;
profil accentuat convex, cnd gnathion este napoia planului
orbito-frontal - retrognatism mandibular;
profil concav, cnd gnathion este naintea planului orbito-
frontal - prognatism mandibular.
* Schwarz descrie tipurile de profil facial n funcie de poziia
punctului subnazale n raport cu planul nazo-frontal al lui Dreyfuss.
Dup Schwarz, se descriu urmtoarele tipuri de profil facial, n funcie
de poziia punctului subnazale fa de planul nazo-frontal:
profil normal (subnazale pc planul nazo-liontal);
: profil convex (subnazale anterior de planul nazo-frontal);.
profil concav (subnazale posterior de planul nazo-frontal).
Pentru aprecierea clinic a profilului examinatorul plaseaz un echer
de plastic transparent cu una din catete pe orizontala de la Frankfurt, iar cea
de a doua catet devine planul orbito-frontal. Echerul este pus ct mai paralel

m Sk
cu planul medio-sagital. Privind perpendicular pe cele dou planuri, se
marcheaz punctul gnathion cu vrful unui creion i prin transparen se
apreciaz poziia anterioar, normal sau posterioar a punctului fa de
planul de referin (Simon). Fr a modifica poziia echerului, cu ajutorul
unei rigle transparente, se coboar din punctul nasion o perpendicular pe
orizontal de la Frankfurt, deci se materializeaz planul nazo-frontal, fa de
care se apreciaz poziia punctului subnazale, n cele trei variante posibile.
* Profilul poate s fie convex sau concav n etajul inferior, modificare
data i de suportul dento-alveolar sau de buze, n condiiile n care gnation i
subnazale sunt pe planurile de referin. Astfel:
profilul convex poate fi generat de:
- proalveolodentie superioara sau bimaxilar;
- prodenie superioar sau bimaxilar;
- procheilie superioar sau bilabial.
\ profilul concav In etajul inferior apare n:
- retroalveolodenie superioar sau bimaxilar;
- retrodenie superioar sau bimaxilar;
- ferocheilie superioar sau bilabial.
profil drept - la limita ntre normal i patologic.

Fig, 12, Cmpul anterior de profil facial

3.2.3.1.1. Cmpul de profil facial (fig. 12)


Este o noiune utilizat mai ales n examenele complementare (foto-
static) i reprezint poriunea delimitat ntre planul nazo-frontal i planul
, . - . . - - - - - . ; ' ; / - 45
pterigo-mandibular. Referire frecvent se face ns la poriunea cuprins ntre
planul orbito-frontal i cel nazo-frontal, ce reprezint zona anterioar a
cmpului de profil facial, n care sunt cuprinse urmtoarele elemente
anatomice (dinspre anterior spre posterior):
- buza superioar (n treimea anterioar);
- punctul pogonion (n treimea medie);
- anul labio-mentonier (n treimea posterioar).

3.2.3.2. Treapta labial


Buzele au un rol important n etiopatogenia i evoluia unor anomalii
. dento-maxilare, prin influenta pe care o exercit n cursul actelor funcionale
- masticaie, deglutiie, respiraie, fonaie - sau n repaus. Echilibrul sau
dezechilibrul neuro-funcional al musculaturii circumorale depinde i de
tonicitatea labial funcional sau de repaus. Astfel examenul descriptiv i
funcional al buzelor este o etap important n stabilirea diagnosticului i a
tipului de intervenie terapeutic. n mod normal, ntre cele dou buze, exist
un decalaj antero-posterior, avnd aspectul Unei trepte. ..
n treapta labial normal, buza superioar o depete, uor
(aproximativ 2 mm) anterior pe cea inferioar i este mai groas.
Treapta labial poate fi:
accentuat datorat:
- procheiliei superioare,
- retrocheiliei inferioare sau
- asocierii ambelor situaii;
- macrocheiliei superioare
- microcheiliei inferioare.
inversat determinat de:
- retrocheilie superioar,
- procheilie inferioar sau
- ambele situaii
- mcrocheilie inferioar
- microcheilie superioar.
in linie dreapt - buzele pe acelai plan vertical drept pot fi egale ca
dimensiune sau ca proiecie antero-posterioar. Acest aspect poate
trda o ocluzie cap la cap.
3.2.3.3. ]\fentonul
n mod normal, mentonul este plasat n poriunea anterioara a
cmpului de profil facial; poate fi accentuat, ascuit sau aplatizat.
Mentonul se modifica i n funcie de axele incisivilor.

3.2.3.4. Unghiul mandibulei (fig. 13)


Este unghiul format ntre ramura orizontal i cea ascendent. Se
determin prin aplicarea unei rigle tangent la marginea inferioar a ramului
orizontal al mandibulei i una tangent la marginea posterioar a ramului
ascendent.
La nou-nscut acest unghi este obtuz, se reduce cu vrsta i se
stabilizeaz dup 12 ani la valori cuprinse ntre 110* - 125.

<

Fig. 13. - Unghiul i tangenta mandibulei

3.2.3.5. Tangenta mandibulei (fig. 13) se duce la marginea


inferioar a ramului orizontal al mandibulei. n mod normal prelungirea sa
posterioar este tangenta la scuama occipital. Patologic:
- tangenta intersecteaz scuama-occipital - n cazurile n care
etajul inferior al feei este mrit; ramul orizontal este nclinat,
corelat cu un unghi mandibular obtuz;
tangenta coboar mult sub scuama occipital - n situaiile n
. care etajul inferior al feei este micorat; se asociaz eu un
unghi mandibular micorat.
Manopera clinic se realizeaz cu ajutorul unei rigle aplicat tangent
la ramura orizontal a mandibulei, de obicei cu mna dreapt, n timp ce
mna stng palpeaz scuama occipital pe linia median. Privirea
examinatorului este relativ perpendicular pe zona investigat.
1 ......

' ' - 47
3.2.4. Examenul articulaiei temporo-mandibulare
Investigaia articulaiei temporo-mandibulare cuprinde trei parametri
de investigare clinica:

3.2.4J. Amplitudinea deschiderii gurii - care se examineaz


din norma frontal, este considerat:
- normal cnd valoarea ei este peste 40 mm
| limitat cnd deschiderea se face ntre 20-40 mm
- blocat - sub 20 mm.

3.2.4.2. Excursia mentonului n deschidere-nchidere se


examineaz din norma lateral i frontal.
n mod normal traseul n deschidere-nchidere este relativ asemntor,
respectiv n arc.
Ca situaii patologice, este:
- n baioneta: traseul deschidere-nchidere este diferit i cu o
discontinuitate pe unul din momente;
- sa c a d a t a p a r diverse ntreruperi n deschidere sau nchidere,
cnd exist tulburri i n articulaia temporo-mandibular.

3.2.4.3. Excursia condililor


Examenul micrii condililor se face prin palparea articulaiei
temporo-mandibulare cu indexul n conductul auditiv extern i policele pe
zona pretragian. Se poate constata:
- excursia normal (ampl) a condililor n cavitatea glenoid
- excursie limitat (redus) a condililor n cavitatea glenoid
- micarea condililor blocat n cavitatea glenoid.
Att excursia limitata ct i blocarea micrilor condililor n articulaia
temporo-mandibular se nsoesc de o amplitudine redus a deschiderii gurii.
Cnd limitarea sau blocarea este unilateral exist modificri vizibile ale
excursiei mentonului din norma frontal. Se mai pot percepe:
- zgomote supraadaugate: cracmente sau frecturi - pot aparea
uni sau bilateral; de cele mai multe ori sunt auzite de exami
nator, fiind nsoite i de modifci ale excursiei mentonului;
- laxitate temporo-mandibular i tendina la subluxaii;
48. .- ~- - -- . ; .
3.2.5. Examenul ganglionar
Se face prin palparea principalelor grupe ganglionare cervico-faciale
(capul fiind orientat de examinator n poziie de relaxare pentru zona investigat):
submentonieri;
submaxilari;
- pretragieni;
- mastoidieni;
- jugulo-carotidieni.
Se cerceteaz caracteristicile patologiei ganglionare:
- mrimea - care se apreciaz bidimensional (n milimetri sau
centimetri);
- consistent dur, moale, renitent;
- mobilitatea - mobili sau adereni; aderena se apreciaz fa de
tegumente, de structurile nconjurtoare i fa de structurile
profunde.
- sensibilitatea - spontan i provocat.
La copii se ntlnete relativ frecvent micropoliadenopatia, o discret
mrire a uneia sau mai multor grupe ganglionare.
Afectarea unei zone a barierei limfo-ganglionare cervico-faciale, pentru
ortodont este un semnal de alarm asupra terapiei odontale, preortodontice,
care trebuie s fie impecabil sau asupra unui potenial de acutizare a patologiei
nazo-faringiene, att de implicat n etiopatogenia anomaliilor dento-maxilare.

3.3. EXAM ENUL FUNCTIONAL


Desfurarea funciilor aparatului dento-maxilar trebuie, rnd pe rnd,
s fie examinate pentru a urmri echilibrul dintre forele musculare care
activeaz asupra dinilor i arcadelor alveolare, tiut fiind c oasele maxilare
se dezvolt n culoarul funcional reprezentat de grupele musculare
antagoniste (externe interne, cobortoare ridictoare, propulsoare
retropulsoare). De echilibrul acestor fore depinde modul de aezare a dinilor
pe arcade, ca i creterea direcional a acestora.
3.3.1. Tonusul muscular
Tonusul grupelor musculare este afectat la majoritatea pacienilor cu
anomalii dento-maxilare. Investigarea clinic curent referitoare Ia
musculatur este, n general,* subiectiv, apreciabil, de obicei, prin simul
clinic dup Netter. Pacientului i se cere s execute o micare tipic pentru
grupa muscular respectiv n timp ce examinatorul se opune cu o fora
medie acestei micri.
n funcie de capacitatea pacientului de a executa sau nu micarea,
vorbim de:
- normotonie,
- hipotonie,
- hipertonie.
Vom descrie cteva din testele efectuate curent:
Pentru examinarea:
- muchilor propulsori ai mandibulei - se recomand copilului
s execute micri de propulsie, examinatorul opunndu-se
acesteia cu mna sprijinit pe menton. Dac reuete s fac
aceast micare chiar dac ne opunem, spunem c este 6
hipertonie a pterigoidienilor externi; dac reuete numai dac
nu ne opunem, avem un tonus normal; dac nu reuete deloc,
vorbim de hipotonia acestor muchi.
- muchilor ridictori ai mandibulei - copilul este rugat s
nchid gura n timp ce examinatorul se opune acestei micri
cu dou degete protejate aplicate pe grupul incisiv inferior.
Dac reuete totui s nchid gura, nseamn c fora de
contracie a muchilor este mai mare (hipertonie). Dac nchi
derea gurii se poate face numai dac nu ne opunem, apreciem
un tonus normal, iar dac nu poate nchide gura, avem de-a
face cu o hipotonie a acestor muchi.
- muchilor, cobortori ai mandibulei - aprecierea, este
asemntoare grupei precedente, pacientul executnd micarea
invers, respectiv deschiderea gurii, iar medicul se opune
acesteia cu mna sub menton.
- muchilor buccinatori - se penseaz obrajii cu degetele, cernd
copilului s-i sug obrajii (flg. 14). Dac reuete, spunem c
50
exist o hipertonie. Dac reuete cnd nu mai pensm obrajii,
avem un tonus normal. Dac nu reuete s-i sug obrajii
deloc, avem hipotonia acestor muchi.

Fig. 14. Aprecierea tonusului buccinatorului.

fascicolului intern al orbicularulu buzelor se ndeprteaz cu


dou degete comisura bucal a copilului (fg. 15). Dac
reuete nchid fanta labial, cu toat for pe care o opune
examinatorul, vorbim de hipertonie. Dac reuete cnd ne
opunem foarte puin, avem un tonus normal, iar daca nu
reuete s nchid fanta labial, vorbim de o hipotonie.

Fig. 15. Aprecierea tonusului orbicularulu intern ai buzelor.

fascicolului extern l orbicularului buzelor - se recomand


copilului s-i umfle obrajii (fig. 16). Examinatorul apas ncet
i progresiv pe acetia. Daca aerul rmne n cavitatea bucal cu
toat presiunea exercitat de examinator, vorbim de hipertonia
orbicularului extern. Dac aerul iese din cavitatea bucal la cea
mai mic apsare, spuiiem c este un tonus normal- Cnd
copilul nu reuete s-i umfle obraji, vorbim de hipotonie.

Fig. 16. Aprecierea tonusului orbicularului extern al buzelor

Examenul limbii
O atenie special trebuie acordat examenului lingual, datorit rolului
dominant al limbii n desfurarea funciilor aparatului dento-maxilar: mas
ticaia, deglutiia, fonaia, respiraia. Examenul lingual va fi o apreciere a:
volumului (mrimii) i formei^
- poziiei de repaus,
- dinamicii Iinguale.
1) Volumul i forma limbii: din punct de vedere volumetric, limba
poate fi de dimensiune:
- medie (normal),
- redus: microglosie*
- mrit: macroglosie (cavitatea bucal este integral ocupat de o limb
evident mrit de volum, de cele mai multe ori insinundu-se pasiv
ntre arcade datorit spaiului insuficient. Fie datorit macroglosiei, fie
datorit unor anomalii dento-maxilare care induc o lips de spaiu
pentru volumul lingual, limba poate prezenta semne de compresiune
intrabucal:
. amprenta incisivilor inferiori la nivelul vrfului limbii,
- amprenta dinilor laterali pe marginile laterale ale limbii,
- amprenta amigdalelor palatine la nivelul feei dorsale a limbii,
- amprenta unui element component al aparatului ortodontic, pe
faa dorsal a limbii (amprenta urubului, a suprafeei de
seciune a plcii palatine etc.).
. 2) Poziia ele repaus a limbii - n mod normal, n repaus, limba ocup
o poziie medie, corespunztoare planului de ocluzie, vrful limbii fiind
plasat retroincisiv superior.
Ca devieri de la aceasta poziie putem ntlni:
limba p poziie nalt i propulsat, este consecina, cel mai adesea, a
unei obstrucii la nivelul cilor aeriene superioare;
* limba n poziie joas n interiorul arcului mandibular, se datoreaz:
a) fie glosopexiei (prezena unui fren lingual scurt) - care mpie
dic att poziia corect n repaus, ct i micrile fiziologice;
b) fie obstruciei la nivelul cilor respiratorii superioare, prin
amigdale mari hipertrofice sau prin vegetaii adenoide
glosoptoza descris de Robin n 1923, reprezint o cdere a limbii n
orofaringe;
* interpunerea limbii ntre arcade n repaus, caracteristic unor anomalii
scheletate, cel mai sugestiv exemplu fiind ocluzia deschis dismetabo-
lic, n care, n repaus, limba poate ocupa spaiul de inocluzie vertical
interrcadic i chiar spaiul corespunztor fantei Iabiale deschise. .
3) Dinamica lingual - n cursiil actelor funcionale este n strns
legtur cu poziia de repaus a limbii, normal sau patologic, cu volumul
limbii i tonicitatea musculaturii linguale.
Astfel, limba n poziia nalt de repaus va dezvolta n dinamic o
presiune exagerat asupra blocului incisiv superior, genernd proalveo-
lodenia incisiv superioara, frecvent nsoite de interpunerea ntre arcade a
buzei inferioare n deglutiie i n repaus. Limba n poziie joas, prin
sprijinul excesiv la nivelul feei interne a arcului mandibular va induce o
cretere n exces a mandibulei i/sau proalveolodenia incisiv inferioar,
Tonicitatea musculaturii linguale se apreciaz printr-o serie de teste
care analizeaz micrile limbii. Se recomand copilului s ridice vrful
limbii spre nas.. Dac reuete, cu toat opoziia examinatorului, vorbim de o
hipertonie a muchilor limbii; cnd reuete numai dac nu ne opunem
acestei micri, avem un tonus normal; daca nu poate face micarea, avem
hipotonie lingual. Fora de propulsie sau dg lateralitate sunt apreciate n
acelai mod, recomandnd copilului s mping, cu limba, degetele examina
torului, aezate naintea buzelor sau lateral (fig. 17),
Fig. 17. E xam enul m icrii de propulsie i lateralitate a limbii

3.3.2. Respiraia
Este bine ca n momentul examinrii acestei funcii pacientul s nu
sesizeze c este investigat, pentru a nu adopta atitudini rigide sau cu efect
compensator.
Respiraia poate fi:
- nazal = normal;
- mixt: cel mai adesea, copilul doarme cu gura deschis sau n
timpul perioadelor de concentrare maxim are respiraie oral;
- oral: datorit obstruciilor anatomice ale cailor respiratorii
superioare (rinite cronice, vegetaii adenoide, deviaii de sept).
Tabloul clinic al respiratorului oral este caracteristic, patognomonic,
uor de recunoscut, aa-numitul facies adenoidian:
- faa palid, alungit, bolnvicioas;
- obraji aplatizai;
- narine pensate, hipotone;
- fanta labial deschis sau ntredeschis;
- buze hipotone, uscate, fisurate, care Ias s se vad incisivii
superiori;
- buza inferioar insinuat n spatele incisivilor superiori (in
situaii grave);
- prodenie frontal superioar;
- carii vestibulare superioare, i de cele mai multe ori auto-
curire deficitar, gingivite;
54
- n timp pot s apar tulburri de irigaie cerebral, cu
consecine asupra intelectului copilului.
Caracteristic obstruciei cronice naso-faringiene este i tabloul clinic
nocturn, din timpul somnului, care reiese din anamnez, cu ajutorul unuia
dintre prini:
zgomote de tip sforit, cu caracter neregulat, ntrerupte de
momente de sufocare;
- transpiraii abundente;
- sialoree nocturn;
- perna mbibat cu saliv;
- comaruri nocturne;
- trezire foarte dificil urmat de o stare de astenie matinal i o
stare de oboseal permanent; copilul simte nevoia s readoar
m n cursul dimineii;
- cefalee.
Pentru aprecierea permeabilitii cilor respiratorii superioare se fac o
seric de teste clinice de respiraie:
Testul Gudin = testul pensrii nrinelor: pacientul fiind cu gura
nchis, examinatorul l ine cteva secunde cu narinele pensate. La respi
ratorul nazal dup ndeprtarea pensrii, narinele i revin brusc; la respira
torii orali i revin foarte lent;
Testul firului de vat: se toarce un fir de vat i se pune lng o narin
i lng cealalt. Se poate aprecia daca respiraia este nazal i dac este
bilateral.
Testul ariilor de aburire: se aeaz o oglind obinuit, orizontal sub
nasul pacientului i n expir se urmresc ariile (suprafee) de aburire. Exist
oglinzi gradate, care permit o apreciere exact, de finee.
Cnd ortodontul constat tulburri respiratorii de tipul celor descrise
anterior, colaborarea cu medicul ORL-ist este obligatorie.

3.3.3. Deglutiia
Examinarea direct a deglutiiei necesit ndeprtarea buzelor de ctre
examinator manual sau cu un specul labial, recomandndu-se pacientului s
nghit examinatorul urmrete contactul interarcadic i activitatea limbii.
Deglutiia poate fi:
' . ' ' - : ' ', V
55;'
deglutiia de tip adult; normal, este cea n care pacientul nghite cu
faa dorsal a limbii, n contact cu bola palatin i vrful plasat n zona
retroincisiv superioar, arcadele dentare fiind n contact prin ridicarea
mandibulei (contracia muchilor ridictori ai mandibulei).
deglutiia de tip infantil: subiectul nghite cu limba interpus ntre
arcade, n special n zona anterioar. Deglutiia infantil este normal n
perioada suptului la sn, n care limba interpus ntre arcadele adentate,
realizeaz cu prile moi vidul necesar extragerii laptelui din canalele
galactofore. Meninerea deglutiiei de tip infantil dup erupia dinilor
temporari este ntotdeauna patologic.
In etiologia deglutiiei infantile sunt incriminate:
permanentizarea tipului de deglutiie din perioada suptului la sn (prin
imaturare neuro-muscular);
pierderea dinilor anteriori temporari (6-8 ani) concomitent pe ambele
maxilare;
pierderea precoce a dinilor temporari;
erupia ntrziat a dinilor permaneni;
cauze dentare:
- dini temporari n reincluzie,
- dini cu anchiloz, rmai n infrapoziie, n special la nivel molar;
obstrucia la nivelul cilor respiratorii superioare, protruzia i
interpoziia lingual anterioar fiind o necesitate pentru suplimentarea
cantitii de aer inspirate;
ticurile, cum ar fi poziionarea limbii ntre arcade, pe zona frontal, n
repaus;
obiceiuri vicioase de sugere a degetelor sau interpoziia unor obiecte
ntre arcade pot genera deglutiia infantil pe zona respectiv;
fenomene dureroase la nivelul articulaiei temporo-mandibulare;
tulburri fonatorii;
deglutiia infantil ca o consecin a anomaliilor dento-maxilare
(ocluzia deschis dismetabolic).
n deglutiia infantil limba se poate interpune iiiterarcadic pe o zon
redus sau ntins, simetric sau asimetric.
Deglutiia infantil poate fi;
- anterioar (descris mai sus): deglutiia infantil propriu-zis
5 _______ / , . ; / , -
- lateral - n care interpunerea limbii n timpul deglutiiei este
rezultatul pierderii dinilor laterali temporari, cu mult timp
nainte de erupia dinilor permaneni.

3.3.4 Masticaia
Date despre funcia masticatorie se obin prin discuii cu pacientul i
prin inspecia cavitii bucale.
Ne intereseaz masticaia prin urmtoarele aspecte:
1. timpul acordat acesteia;
2. ritmul masticator - care exprim eficiena masticatorie, dar i gradul
de autocuraire al dinilor. Acesta poate fi:
- rapid-activ
- lent-lene;
3. tipul masticator (frector, toctor sau mixt);
4. zonele masticatorii (masticaie uni sau bilateral);
5. preferinele alimentare (bomboane, Sucuri, biscuii, etc.)
6. consistena alimentar (alimente dure sau moi).
Cnd situaia o cere, se pot efectua teste clinice specifice.

3.3.5. Fonaia
Tulburrile de fon ai e, n sine, se considera c nu genereaz anomalii,
dar pot fi un factor foarte important de ntreinere, agravare sau recidiv a
acestora. Uneori, tulburrile de fonaie sunt rezultatul unor anomalii.
Conversnd cu pacientul, punndu-1 s repete anumite cuvinte sau s
citeasc un text, observm participarea musculaturii labiale i linguale n
pronunia diferitelor grupe de foneme:
- explozive- b, p;
- psiaale: d, t, 1;
- labio-dentale: v, f;
- nazale: m, n;
- siflante: s, , , z.
Tulburarea globala a vorbirii este numita dislalie.
' : -57-
Medicul recunoate i consemneaz tulburrile de fonaie, ns este
obligatorie nregistrarea, diagnosticarea i tratamentul logopedic, paralel cu
cel ortodontic, de ctre foniatru.

3.3.6. Fizionomia
Este cea mai frecvent cauz de prezentare la specialist; unii pacieni
(sau prini) fiind alarmai de defecte minore la nivelul dinilor, alii tolernd
foarte bine sau ignornd tulburri majore ale aspectului facial.
Un aspect recent luat n investigaie de specialiti este cel al sursului,
analizndu-se linia acestuia, raportul dintre buze, dini i gingie.
Problema unei fizionomii armonioase sau mcar agreabile este de
importan capital n unele cazuri pentru reintegrarea social a individului.
Totui, nu este deloc de neglijat faptul c, pentru ortodont, este o mare
rspundere i uneori un risc aspectul facial, modificrile la nivelul lui putnd
atrage implicri medico-judiciare.

3.3.7. Ocluzia terminal


Reprezint excursia mandibulei din poziia de inocluzie fiziologic de
repaus n intercuspidare maxim. Examinarea se face iniial din norma
lateral, ndeprtnd buza inferioar i urmrind direcia de deplasare a
incisivilor inferiori n micarea de nchidere a gurii. Pentru a obine poziia
de inocluzie fiziologic de repaus punem pacientul s spun consoanele v,
f p u te m obine aceast poziie i prin oboseal muscular, pacientul stnd
cteva secunde cu gura deschis.
Ocluzia terminala poate fi:
mezializat = normal;
distalizat;
vertical.

3.3.8 Analiza ocluziei n dinamic


Dat fiind faptul c modelele de studiu ofer posibilitatea aprecierii
ocluziei statice, n cadrul examenului clinic se va face o analiz sumar a
ocluziei statice la reperele principale, urmnd corelarea acesteia cu situaia
58
modelelor de studiu. Analiza ocluziei statice (si detalierea acesteia) face
obiectul capitolului IV.
In ceea ce privete investigarea ocluziei n dinamic nu vom insista
asupra acestui examen, el fiind detaliat n cadrul disciplinelor de ocluzologie
i reabilitare oral. Cu toate acestea, amintim necesitatea examenului
micrii d e ' propulsie i lateralitate, cu analizarea zonelor lucrtoare i
nelucrtoare, cu interferene i contacte premature i nivelele la care apar
(raportat la cei doi determinani), deoarece existena anomaliilor dento
maxilare presupune o dezordine ocluzal care de multe ori va avea implicaii
i asupra ocluziei dinamice.
Pentru unele dintre anomaliile dento-maxilare, pentru diagnosticul
diferenial al formelor clinice funcionale de cele anatomice, este necesara
efectuarea unor teste funcionale, cum ar fi:
1. Testul de propulsie a mandibulei ~ este util pentru diagnosticul
diferenial ntre retrognatismul mandibular anatomic i funcional. n acest
test pacientul realizeaz la cerere propulsia mandibulei pn la normalizarea
rapoartelor molare sagitale i a aspectului facial.
Dac odat eu normalizarea rapoartelor de ocluzie punctul gnahion
ajunge n planul Simon iar aspectul facial se amelioreaz, mandibula are o
dezvoltare dimensional normal, profilul convex fiind urmarea poziionrii
ei posterioare (test pozitiv).
Dac pacientul nu poate realiza propulsia sau realizeaz aceast micare,
dar profilul nu se normalizeaz este vorba de un retrognatism mandibular
anatomic (test negativ).
2. Testul de retropulsie mandibular - folosit pentru diagnosticul dife
renial ntre prognatismul mandibular anatomic i diversele forme ale
prognatismului funcional. Pacientul face o micare de retropulsie a mandibulei
ajutat i de medic. Dac reuete s execute aceast micare, cu normalizarea
relativ a profilului, testul este pozitiv. n caz contrar testul este negativ.
Testul de retropulsie mandibular are rezultate diferite n funcie de
formele clinice de prognatism mandibular, fiind:
negativ n:
- prognatismul mandibular anatomic;
retrognatismul maxilar superior;
ocluzia inversa datorat modificrilor axului dinilor;
- angrenajul invers.
; : -- ' ' - . v>; . 59".
- pozitiv n:
-j - ocluzia invers de conducere Condilian;
- parial pozitiv n:
1
- ocluzia invers de conducere cuspidian.
l
3. T e s tu l d e c e n tra re a m a n d ib u le i - se realizeaz atunci cnd exist
asimetrie facial cu devierea punctului Gn. Testul este dirijat de ctre medic,
pacientul meninnd musculatura relaxata. Se ncearc centrarea mandibulei
pn la corespondena liniilor mediene (superioar i inferioar).
Dac este posibil aceast micare (test pozitiv), cu atenuarea asime
trie! difereniem o laterognaie mandibular funcional; n caz contrar (test
negativ) exist o laterognaie mandibular anatomic.

3.4. EXAM ENUL INTRAORAL (ENDOBUCAL)


*
3.4.1. Examenul prilor moi
Se examineaz aspectul mucoasei labiale, jugale, gingivale, palatele,
sublinguale, orb-faringiene urmri adu-se aspectul, coloraia, existena fre-
nurilor, bridelor sau unor formaiuni patologice (fistule, tumefacu, abcese).
Aceasta examinare se face prin inspecie i palpare. De asmenea se exami
neaz regiunea lingual pe caracteristicile expuse la examenul funcional.

3.4.2. Examenul arcadelor dentare


Este un examen clinic complet i complex al arcadelor dentare care se
face prin metode clasice de examinare n medicin (inspecie, palpare,
percuie i chiar auscultaie) putnd fi completat i cu ajutorul modelelor de
studiu. Cuprinde trei pri didactic distincte (necesare doar pentru ordonarea
cunotinelor i a investigrii):
- apelul dinilor; 1
- starea de sntate a dinilor (afeciunile dentare);
- patologia ortodontic dentar.
Toate acestea se. noteaz prin semne convenionale pe foaia de
observaie clinica, n tabelul reprezentat n fig. 18.

1,
Fig. 18.

n tehnica completrii foii de observaie se impun cteva precizri:


- dentiia temporar este n zona central, cu cte 5 dini pentru
fiecare hemiarcad, notai cu cifre romane de la I-V, iar
superior i inferior este dentiia permanent, cu cte 8 dini pe
hemiarcad, notai cu cifre arabe dc la 1 la 8;
- pentru incisivi i canini se utilizeaz simbolul >4 care,
inconjurat, ofer posibilitatea notrii celor patru fee, iar pentru
premolari i molari W cu cinci fee;
- linia orizontal central reprezint partea oral (palatinal sau
lingual), iar ceea ce este opus, reprezint partea vestibular;
- linia vertical central (punctat) reprezint linia median.
Pentru a putea identifica corect dinii, se impun cteva noiuni despre
ordinea i cronologia erupiei dinilor temporari i permaneni.

3.4*3. Ordinea i cronologia erupiei dinilor temporari


Ordinea n care se face erupia dinilor temporari recunoate cteva
coordonate caracteristice:
- dinii inferiori erup naintea celor superiori, cu excepia inci
sivilor laterali superiori care apar naintea celor inferiori;
~ se desfoar seriat, pe grupe de dini;
- ncepe n jurul vrstei de 6 - 8 luni i se termina la 30 de luni;
- intervalul de erupie intre grupe este de 6 luni;
ordinea de erupie este: incisiv central, incisiv lateral, molar ,
canin, molar II.
Schematic, ordinea i cronologia erupiei dinilor temporari s-ar
rezuma astfel:
6 luni - incisivii centrali
12 luni - incisivii laterali
18 luni - molarii 1
24 luni - caninii
30 luni - molarii 2
Deci, formula dentar temporar evolueaz ntre 6 i 30 de luni
(tabelul 1).

T a b e lu l 1

6 tuni 12 luni 18 luni 24 luni 30 luni


I 11 i v V

i II IV III V

3.4.4. Ordinea i cronologia erupiei dinilor permaneni


Dinamica erupiei dinilor permaneni recunoate cteva caracteristici
i anume:
dinii inferiori erup naintea celor superiori;
erup pe grupe de dini;
intervalul de timp intre grupe este n medie de 1 an;
erupia lor ncepe n jurul vrstei de 6 ani (molarul I perma
nent) i se ncheie n jurul vrstei de. 18 - 25 de ani (prin erup
ia molarului de minte);
dinii suceesionali (dinii care nlocuiesc dentiia temporar)
pstreaz ordinea de la linia median ctre distal, cu excepia
caninului superior, care erupe ultimul, uneori chiar dup mo
larul de 12 ani;
dinii accesionali - respectiv molarii - poarta denumirea
vrstei la care erup.
62 - ' - -' - -- .
Tabelul 2

Mandibula Maxilar

6 ani molarul 1 6 ani molanii T


7 ani incisivul central 7 ani incisivul central
i
8 ani incisivul lateral 8 ani incisivul lateral
9 ani caninul 9 ani premolarul 1
10 ani premolarul 1 10 ani premolarul 2
11 ani premolarul 2 11-13 ani caninul
12 ani molarul 2 12 ani molarul 2
1 7-25 ani molarul 3 (de minte) 17-25 ani molarul 3 (de minte)

Aadar cronologia erupiei dentare ar putea fi reprezentata ca n


tabelul 3.
Tabelul 3
6 ani .7 ani 8 ani 9 ani 10 ani . 1.1 ani 12 ani
6 1 2 4 5 3 7

6 1 2 3 4 5 7

3.4.5. Apelul dinilor


Apelul dinilor se face cu atenie pentru a putea stabili tipul de dentaie
(temporara, mixta sau permanent) i vrsta demar Se meepe (ic de la linia
mediana (nti cadranul drept superior, apoi stng supeuor. stng inferior i
drept inferior) sau se ncepe cu ultimul molar drept superioi i se continua n
sensul acelor de ceasornic pn la ultimul molan -inferior din dreapta,
dinii prezeni pe arcad, 'tem porari sau permaneni, se
ncercuiesc:
* dinii n erupie se noteaz cu un semicerc, erupia consi-
derndu-se de la momentul perforrii mucoasei i pn ajunge
la nivelul planului de ocluzie:

pentru restul radicular, deasupra semnului convenional al


dintelui respectiv, se face semnul de radical utilizat de toate
specialitile stomatologice - V~.
dintele extras se noteaz printr-un semn cunoscut n stoma
tologie: X; o meniune separat pentru dini temporari este
aceea c nu se noteaz extracia dect dac este fcut cu mai
mult de 1 an nainte de erupia dintelui permanent.

3.4.6. Starea de sntate a dinilor. Afeciuni dentare


a) leziuni i tratamente odontale
* caria simpl se noteaz prin haurarea suprafeei afectate
indiferent dac este profund sa superficial;

pulpita se haureaz suprafaa afectat i se adaug Suci a

Ciena sc hast irca/ suprafeele afecta ic i se ada u :: litera ,,gL:

3 , .

* gangrena complicat: aceeai haurare plus literele ,(gx "Vcarv 1


gradul afectrii; aceasta nu poale fi ntotdeauna stabilit dime
* penru ^obturaii se nnegresc suprafeele cu obturaii, speci-
ftcndu-se prescurtat materialul obturie - AAg (amalgam
de argint), ACu (amalgam de cupru), OCp (obturie compozit).

b) tratamente protetice
* coroana de nveli se noteaz printr-un al doilea cerc (primul
fiind cel care marcheaz prezena dinilor pe arcad);

puntea, ca i n protetic, este simbolizat de o bar orizontal


ce unete dinii stlpi de punte, marcai cu simbolul coroanei
* de nveli.

c) leziuni distrofice - se precizeaz:


tipul distrofici;
dac afectarea este singular sau multipl;
localizarea leziunii pe dinte i dinii interesai.

d) leziuni traumatice se consemneaz:


luxaiile;
fracturile.

3.4.7. Patologie ortodontic dentar


spaiile existente ntre doi dini - treme i diasteme. Diastema
este spaiul existent ntre cei doi incisivi centrali. Este mai
frecvent ntlnit Ia arcada superioar. Semnul convenional
este o sgeat cu dublu sens ntre cei doi incisivi, pe care se
noteaz valoarea msurat n milimetri:
65

* spaiul redus pentru un dinte se noteaz cu dou sgei care se


ntlnesc (deasupra dintelui care nu are spaiu) i se msoar
exact spaiul existent ntre dinii limitani n milimetri:

0
* pentru modificrile de poziie unidentare se impune aprecierea
n cele trei sensuri spaiale: mezio-disto (fa de linia median),
vestibulo-oro (palato sau lingo fa de linia arcadei), infira sau
supra poziie (fa de planul ocluzal).
Cnd dintele este deplasat n totalitate se utilizeaz termenul de poziie
(de exemplu mezip-poziie), iar cnd este numai coronar deplasat, e folo
sete termenul de nclinare (de exemplu vestibulo-rnclinare). Aprecierea se
face cunoscnd c incisivii superiori, n mod normal, sunt nclinai discret
vestibular, axul acestora realiznd cu perpendiculara pe planul de ocluzie un
unghi de 15 i ntr-o mezio-mclinare fa de linia median de 5. Incisivii
inferiori formeaz tot cu perpendiculara pe planul de ocluzie un unghi de 5.
Dinii laterali (premolari i molari) formeaz cu perpendiculara pe planul de
ocluzie un unghi de 5.
Marcarea modificrilor de poziie se face printr-o sgeat n direcia
de deplasare a dintelui:

vestibulo-pozitie

mezio- vestibulo-pozitie disto-vestibulo-pozitie


t
mezip-pozitie disto-pozitie

mezio-palato-pozitie. disto-palato-pozitie
palato-pozitie
fren gros i jos inserat - are ca semn convenional o sgeat
ntre cei doi dini. Dac determin diastema, atunci apare i
semnul de spaiere;
rotaia dentar se apreciaz fa de linia median a arcadei i se
consider c poate fi deplasat doar o muchie, cealalt fiind pe
linia arcadei, sau poate fi rotaie In jurul axei dintelui (care este
pe linia arcadei), n timp ce ambele muchii sunt deplasate.
Rotaia se noteaz prin una sau doua sgei ce indic muchia
deplasat i direcia de deplasare, apreciindu-se n grade,
A
iC D
i
dinii supranumerari se schieaz n spaiul i poziia n care au
aprut;
transpoziia: se noteaz prin sgei care indic schimbul
poziional interdentar.

3,4.8. Criterii de difereniere a dinilor temporari i


permaneni
Cunoaterea vrstei de erupie a dinilor i cronologia aceluiai proces
nu sunt suficiente pentru a putea diferenia dinii de lapte de cei permaneni.
Mai mult, n unele situaii (erupii precoce sau tardive, perturbri ale ordinii
de erupie) aceste elemente devin extrem de relative sau chiar ngreuneaz
procesul identificrii dentare. De aceea se impune a lua n discuie i ali
parametri, unii cu valoare general, alii cu particulariti aparte pentru fie
care grup dentar.

3.4.S./. Criterii generale de difereniere a dinilor temporari


de cei permaneni:
- culoarea-dinilor de lapte este caracteristica.alb lptos, mat
comparativ cu cea a dinilor permaneni - alb-glbui translucid;
- coroana dinilor temporari este globuloas, inai scurt i mai
larg, ceea ce face ca dinii de lapte s fie mai mult lai dect
nali sau cele dou dimensiuni s fie egale. n comparaie
dinii permaneni sunt mai nali, diametrul vertical este
dominant. La molari este posibil s existe un echilibru al
dimensiunilor mai ales cnd acetia sunt voluminoi; n unele
situaii diametrele ocluzale mezio-distal i vestibulo-oral sunt
ceva mai bine reprezentate comparativ cu nlimea molarilor;
- morfologia dinilor de lapte este mai puin marcat dect a
dinilor permaneni chiar i la nceputul existenei lor; aceasta
se atenueaz mult n apropierea momentului permutrii dato
rit fenomenului de abraziune fiziologic;
- feele vestibulare i orale sunt mai nclinate fa de faa oclu-
zal pe care o reduc dimensional, ceea ce face ca dinii tem
porari s aib o forma de trunchi de con cu baza la colet;
- morfologia feelor verticale ale dinilor temporari este tears, n
schimb la dinii permaneni aceasta se remarc prin aa-numitele
retentiviti anatomice** (de exemplu divergena spre ocluzal a
feelor aproximate laterale, zonele subecuatoriale, etc.)
- inseria parodontal la nivelul coletului descrie la dinii tem
porari o curb blnd, cu concavitte spre plnui de ocluzie,
uneori liniar comparativ cu linia coletului dinilor permaneni
care formeaz o concavitate evident ctre planul de ocluzie
delimitnd mpreun cu nlimea dintelui un triunghi inter-
dentar foarte favorabil ancorrii;
- n zona cervical la dinii temporari smalul se termin brusc,
dnd senzaia unui an la palparea cu sonda.

3.4.8.2. Criterii de difereniere a dinilor temporari de cei


permaneni pe grupe dentare:
- pentru grupul frontal:
Dinii permaneni sunt mai mari i mai bine reprezentai morfologic
dect predecesorii lor. Pentru o ct mai facil i corect evaluare, cel mai
adesea se fac referiri la dimensiunea mezio-distal. Astfel incisivul central;
temporar are dimensiunea mezio-distal de 5,5-7,5 mm, deci o medie de
aproximativ 6,5 mm, comparativ cu incisivul central permanent, care se ra
porteaz la aceeai dimensiune (mezio-distal) cu valori ntre 8- IO mm, deci
n medie 9 mm. Incisivul lateral temporar are b lime de 4-6 mm, cu o medie
68________________________ . . . .. ' " '

de 5 mm, comparativ cu suecesionalul su cu valori cuprinse ntre 6-8 mm,


n medie aproximativ 7 mm. Diferenele se pstreaz i la nivelul caninului
care n ambele dentiii are dimensiuni mezio-distale similare, uneori chiar
identice cu cele ale incisivului central, respectiv aproximativ 6,5 mm pentru
dentiia temporar i 9 mm pentru cea permanent.
Privind comparativ grupul frontal permanent i cel temporar
nelegem de ce este att de important fenomenul diastemizrii n aceast
regiune, n caz contrar aprnd incongruenta dento-alveolar cu nghesuire.
- pentru regiunea lateral:
Pentru zona premolarilor, care nlocuiesc molarii temporari, situaia se
inverseaz, n sensul c, n general, dinii permaneni sunt mai mici mezio-
distal comparativ cu predecesorii lor temporari. Excepie face primul premolar
superior al crui diametru mezio-distal este egal cu al molarului I temporar sau
chiar mai mare. Cei doi molari temporari mpreun cu caninul formeaz n
dentiia temporar zona de sprijin a ocluziei" descris de ctre Korkhaus.
Evoluia - nlocuirii zonei de sprijin are o important deosebit n
aprecierea prognosticului, dezvoltrii i armonizrii arcadelor alveolo-
deiitare. Este de fapt perioada n care se poate aprecia dac o nghesuire den
tar deja existent la grupul frontal se va rezolva spontan se va accentua sau
va rmne constant i, dac ea va aprea i la arcadele laterale.
Zona de sprijin" a oluziei ce cuprinde caninul i molarii temporari,
este sectorul arcadei n care au loc evenimentele principale" ale celei de a
doua faze a dentiiei mixte. Elementul de baz sesizabil clinic i radiologie
este relaia dimensional dintre dinii temporari ai zonei de sprijin ( canin,
molar 1, molar 2 temporari) i succesionalii acestora (canin permanent,pre
molar, 1, premolar 2).
Pentru precizarea raportului dintre dimensiunea temporarilor din zona
de sprijin i a permanenilor de nlocuire ceea ce este mai greu de stabilit este
diametrul real al permanenilor neerupi. Singura posibilitate de apreciere i
comparaie este radiografia a crei fidelitate este discutabil, mai ales n ce
privete caninul.
. Spaiul reprezentat din diferena sumei diametrelor mezio-distale ale
dinilor succesionali permaneni fa de dinii temporari care compun zona de
sprijin temporar este cunoscut n literatur sub denumirea de leeway-space
- spaiul disponibil sau surplusul de spaiu. Aceste diferene sunt pentru
arcada superioara de 0,9 mm dup Black, 1,7 mm dup Marseiller, iar pentru
arcada inferioara 1,7 mm dup Black, 1,8 mm dup Marseiller (Vemescu).
Boboc, citat de Vernescu, considera c diferena dintre suma limilor
dinilor din zona de sprijin i a corespondenilor lor permaneni poate fi de 3
mm la maxilar i 4 mm la mandibul. Nu sunt diferene semnificative n
funcie de sex.
Nance apreciaz plusul de spaiu (leeway - space) oferit de arcada
temporar n zona de sprijin ca fiind de 1,7 nim pentru hemiarcada inferioar i
de 0,9 mm pentru hemiarcada superioar (fig. 20). n caz de discret nghesuire
dentar frontal, plusul de spaiu asigur alinierea incisivilor far extracie.s

Fig. 19. Spaiul disponibil - Leeway-space" (dup Nance):

Cifrele date de autorii citai sunt apropiate. Ele constituie media a ceea
ce poate fi msurat pe model i pe radiografie- Ceea ce este mai greu de
prevzut i apreciat este potenialul de cretere al maxilarelor, vrsta de
erupie, direcia empiei i consecinele, cariilor i extraciilor precoce. ,
. Concluzia practic este c trebuie pstrat integritatea zonei de sprijin
pentru a evita micorarea spaiului necesar erupiei aliniate a permanenilor.
(Vernescu)
La maxilarul superior relaia dintre dimensiunea temporarilor i dinii
permaneni este urmtoarea: Pm( are aproximativ aceeai dimensiune ca
primul molar emporar, deci locul Iui este asigurat pe arcad, caninul
permanent este cu cca 1,5 mm mai mare dect caninul temporar, pe cnd Pm2
este cu 2-2,5 mm mai mic dect al doilea molar temporar. Compensarea
trebuie s se fac pe seama Pm2 i de aceea ordinea erupiei este important.
Dac de exemplu
* Pm2 erupe naintea caninului atunci toata rezerva Pm2 va fi
ocupat prin mezializarea Mj. Dinii permaneni n erupie migreaz foarte
repede, mai ales cnd erupe i M2. Drept urmare, caninul nu mai are spaiul
asigurat i deci va erupe ectopic. Astfel ectopia caninului superior nu trebuie
considerat totdeauna ca fiind consecina cariilor sau extraciilor precoce din
zona de sprijin ci poate fi i urmarea unei cronologii nefavorabile n ordinea
de erupie a dinilor.
La mandibul relaia dintre dinii permaneni i temporari este mult
mai favorabil n ce privete rezerva de spaiu. Astfel, al doilea molar
temporar este mult mai mare dect Prr^ iar primul molar temporar este mai
mare dect Pm^ Rmne de la zona de sprijin o rezerv de spaiu de 2-3 mm
fa de 1 mm care este maximum de surplus la maxilarul superior.
Dac cronologia erupiei este cea corect (c, pm ]5 pm2), molarii
permaneni au suficient spaiu pentru mezializarea care v asigura raportul
lor neutral.
In afara acestor elemente trebuie amintit faptul c molarii temporari
sunt n ordine crescnd dimensional ctre distal, respectiv molarul 1
temporar este mai mic dect cel de-al doilea att superior ct i inferior.
Premolarii pstreaz aceast caracteristic doar Ia mandibul (n majoritatea
cazurilor primul premolar fiind mai mic dect cel de-al doilea, mai ales
atunci cnd acesta din urma are 3 cuspizi, doi linguali i unul vestibular).
Pentru grupul molarilor permaneni - ca dini accesionali care com
pleteaz regiunea lateral, caracteristic este faptul c sunt n ordine des-
crescnd dimensional spre distal, astfel c molarul de 6 ani este cel mai re
prezentativ iar molarul de minte cel mai mic.
Probleme de confuzie pot s apar pe zona molar 2 temporar - molar
1 permanent n situaia extraciei molarului 2 temporar foarte precoce sau n
preajma erupiei molarului de 6 ani. Pe locul rmas liber dup extracia
molarului 2 temporar poate evolua molarul 1 permanent, uneori cu o pa
tologie carioas care l expune i mai mult confuziei cu molarul 2 temporar.
Cunoaterea celorlalte elemente caracteristice ne este util n aprecierea
corespunztoare a acestui dinte.
Tuberculii dentari
Uneori un plus de orientare n. diferenierea molarilor aduc i
tuberculii dentari.
Tuberculii dentari sunt cuspizi supranumerari care pot fi de la forma
iuni abia schiate pn la cuspizi mari, net delimitai ce pot ajunge pn n
planul de ocluzie, dnd aspect de molari baroc. Se gsesc pe molarii per
maneni sau temporari i poart, de obicei, numele autorului care i-a descris.
Teoriile etiopatogenice sunt multiple i interesante, avnd ca element
comun fenomenul regresiv; nu fr importan ns este factorul genetic.
tuberculul Carabelli (,,C) - se afl pe molarul de 6 ani
superior, mezio-palatinal, de obicei bilateral, dar poate apare i
unilateral;
tuberculul lui Bolk (B) - pe molarul de 12 ani superior,
mezio-vestibular. Are o frecven redus i este, mai ales,
asimetric;
tuberculul lui Zuckerkandl (,,Z): pe primul molar de lapte
, inferior, mezio: vestibular, Muli clmicieni consider ca tuber
culul Zuckerkandl toi tuberculii supranumerari ai molarilor
temporari (tuberculul mezio-palatinal sau mezio-vestibular de
pe primul molar temporar superior, tuberculul mezio-palatinal
- asemntor cu tuberculul Carabelli de pe al doilea molar
temporar superior i inferior);
tuberculul sixtum reprezint al aselea cuspid al molarilor 1
inferiori fiind plasat disto-lingual.

3.4.9. Vrsta dentar


Este unul din parametrii vrstei biologice alturi de vrsta osoas i
vrsta endocrin. Majoritatea cercettorilor opiniaz pentru vrsta osoas ca
fiind cea mai relevant i care se pune cu uurin n evident ntr-un serviciu
stomatologic prin radiografia cu un aparat obinuit pe un film dentar a celui
de-al aptelea o carpian.
Fiecare parametru al vrstei biologice i vrsta biologica n ansamblu
se raporteaz la vrsta cronologica. Vrsta dentara impune cunoaterea
exact a cronologiei de erupie i care, n funcie de caracteristicile biologice
(specie, tip regional, tip constituional), zon geografic i diferii factori
72
patologici poate*prezenta modificri, ceea ce impune aducerea periodic la zi
a secvenelor de erupie;
Vrsta dentar poate fi caracterizat ca fiind:
concordant cu vrsta cronologic;
discordant:
ntrziat (-6 luni -1 an)
precoce (+ 6 luni + 1 ,5 ani) atunci cnd lipsesc sau sunt pre
zeni minim jumtate sau trei sferturi din dinii care carac
terizeaz vrsta cronologic respectiv; pune totdeauna prac
ticianului problema unor cauze generale.
Erupia precoce patologic poate apare n hipertiroidism, hipergo-
nadism, pubertate precoce, osteomielita sugarului i bolile febrile. Erupia
precoce limitat, unidentar, la dinii permaneni, semnific o leziune acuta
periapical a dintelui temporar care a dus Ia resorbie osoas cu facilitarea
erupiei dintelui permanent. Acesta poate erupe cu rdcini incomplet
fommte i chiar cu leziuni hipoplazice coronare.
Erupia ntrziat poate fi generat de factori endocrini (hipotiroi-
dism), factori dismetaboiici (rahitism), disostoz cleidocranian, mongolism,
terapii neadecvate (hipervitaminoza D2) care duc la osteoscleroza pereilor
alveolari. Erupia ntrziat izolat unidentar apare ca rezultat al proceselor
cronice periapicale ale dinilor temporari sau a microtraumatismelor care pot
duce la osteoscleroze n drumul de erupie a dintelui permanent.
Se poate conchide c att erupia precoce ct i erupia ntrziat
izolat au factori cauzali locali.

3.4.10. Parodoniul
La copii, la vrsta de cretere, n general, parodoniul este integru.
Suferina parodontal cronic asociat cu semnele clasice de afectare este rar
ntlnit la copii. Semnele clasice de afectare, sunt:
. - . mobilitate .
inflamaie
- pungi
retracie
hipertrofie
J

; - ~ . v- .. 73
Afeciunea parodontal constituit apare n special la copii cu su
ferine generale (diabet, leucemie, etc.), afeciuni congenitale sau Ia care se
administreaz medicaie antiepileptic. Examenul radiologie este indispen
sabil. La copii, cel mai des apar reacii inflamatorii care dispar, de cele mai
multe ori spontan la scurt timp dup nlturarea factorului etiologic. Cauzele
cel mai frecvent ntlnite sunt;
- igiena defectuoas
- erupia dentar
- anomalia
- leziunile apicale netratate
- obturaiile debordante
- tartrul.
Topografic, suferina parodontal poate fi cantonat:
- la o arcad ntreag - superioar sau inferioar (T, t);
- pe zona frontal - superioar sau inferioar (F, f);
- n zona lateral (dreapta/stanga) - superioar $au inferioar (L, 1);
- doar la un singur dinte (n erupie, cu leziune odontal, obtm*
raie debordant, fr punct de contact).

3.4.11. Igiena oral


n mod normal, la nivelul serviciilor de profilaxi, se stabilete indicele
de plac cu ajutorul tabletelor sau al soluiilor de contrast, nainte sau la in
trarea pacientului n tratamentul ortodontic.
De multe ori ns, n anumite condiii, se face o apreciere clinica,
considerndu-se c igiena bucal este:
- satisfctoare
- mediocr
- nesatisfctoare
Meninerea unei igiene bucale corespunztoare este necesar, indife
rent de tipul apratului ortodontic.
In d ic e le CAO/CO
Acest indice reprezint raportarea sumei dinilor permaneni cu afec
iuni la suma dinilor temporari afeciuni; astfel:
C =carie, A absen, O = obturaie pentru dentiia permanent, i
C carie, O = obturaie - pentru dentiia temporar.
.74
3.4.12! Bolta palatin
Se examineaz prin inspecie i se apreciaz adncimea, limea i
forma. Aprecierea adncimii se poate face ducnd o perpendicular pe rafeul
median, Ja nivelul adncimii maxime a bolii, de la linia ce unete limita
cervical a proceselor alveolare. (Fig.20) (Se poate face o msurtoare exact
pe modelul de studiu cu ajutorul compasului tridimensional al lui Korkhaus.)

Fig. 20. Aprecierea dimensiunii verticale a bolii palatine

Bolta palatin poate fi:


joas, plat - sub 5 mm nlime;
medie -r 5-10 mm;
adnc, nalt peste 10 mm nlime. O entitate a bolii
adnci este bolta ogival n care arcuirea de pe linia median
este frnt, avnd aspectul construciilor n stil gotic. Apare
frecvent n ocluzia deschis dismetabolic. Uneori bolta
adnc poate prezenta doua firide paramediene.
Bolta palatin poate avea versantul anterior (retroincisiv) abrupt,
vertical (modificare considerata patognomonica n ocluzia adnc acoperit
ereditar).
Pe linia median a bolii, uneori, poate exista torusul palatin, o pro
eminena osoas alungit dat de sutura medio-sagital (ntre oasele palatine
i apofizele palatine ale oaselor maxilare). Se investigheaz prin palpare
realiznd cu policele o mic presiune a prilor moi pentru a putea aprecia
dimensiunea. n unele situaii torusul palatin poate fi:
- mare - nefavorabil pentru lrgirea arcadelor;
' mediu;
mic sau chiar absent - situaii de foarte bun augur pentru tra
tamentele de stimulare a creterii transversale. Torusul absent
sau mic nu este decelabil dect prin presiunea prilor moi;
celelalte forme (mediu i mare) se observ i pe modele.
75

CAPITOLUL 4

MODELUL N ORTODONIE I
ANALIZA LOR

Analiza de finee a arcadelor dentare i a ocluziei efectuate direct n


gura pacientului prezint elemente de dificultate i nesiguran. Uneori pot
pune n pericol sntatea pacientului datorit faptului c instrumentele de
msurare nu pot fi sterilizate. Se impune astfel efectuarea studiului pe
modele, care, dei sunt examene complementare, au intrat n analiza clinic
curent, neexistnd pacient n evidenta ortodontic sau n tratament, fr
modele de studiu.
tiut fiind c obinerea unor modele corecte se realizez pe baza unei
faze clinice deosebit de important, respectiv amprentarea, considerm abso
lut necesar prezentarea acesteia naintea discutrii studiului de model.

4.1. AM PRENTA N ORTODONIE


Amprentarea reprezint prima faz clinic a tratamentului ortodontic,
fiind, uneori, prima intervenie terapeutic din viaa copilului, necesitnd
abilitate, efort, timp i sim psihologic din partea specialistului.
Amprentarea la copii, dei se realizeaz dup 0 tehnic asemntoare
amprentrii adulilor, comport cteva particulariti ce in de:
.* vrsta pacientului -amprentarea Ia vrste mici se asociaz cu o
capacitate de nelegere a copilului limiat; pentru aceasta se
impune ca naintea amprentrii s i se explice copilului toate
manevrele tehnicii de amprenta re la nivelul lui de nelegere;
reflexul de vom - mult mai accentuat la copil fa de adult;
acest reflex poate fi diminuat sau chiar anulat printr-o tehnica
76
adecvat i corect de amprentare (mai ales evitnd mpingerea
materialului de amprent posterior) i prin asigurarea
colaborrii cu pacientul;
* cmpul alveolo-dentar ce urmeaz a fi amprentat - de cele mai
f multe ori, este retentiv datorit poziiei dinilor (ca o
consecin a anomaliei dento-maxilare) i leziunilor carioase;
o atenie special se cuvine copiilor cu despictuii labio-
maxilo-palatine, la care amprentarea este ngreunat datorit
existenei unor orificii de comunicare buco-nazal i chiar a
unei microstomii postoperatorii. n acest caz se poate recurge
la amprenta fracional;
trecutul stomatologic al copilului, uneori inexistent, iar alteori
existent cu rezonane negative asupra actului medical.
Pentru confecionarea aparatelor ortodontice se realizeaz amprente
totale; ele reproduc arcadele dentare n totalitate procesele alveolare, bolta
palatin.
n ortodonie se utilizeaz amprenta parial a unui sector de arcad,
unui singur dinte sau doar suprafeelor vestibulare a dinilor ambelor
arcade n ocluzie i a proceselor alveolare n zona frontal pentru modele de
studiu de dimensiuni mici, pentru confecionarea unor aparate de tip special
sau pentru reparaia aparatelor ortodontice.
n situaii de excepie, la pacienii cu microstomie sau limitarea
deschiderii bimaxilare, se efectueaz o amprenta fracionat, respectiv
amprentarea separat a sectoarelor de arcad, reconstituirea modelului
fcndu-se ulterior, nu fr. oarecare greutate.
Pentru reparaiile aparatelor ortodontice mobilizabile i mobile se
utilizeaz un tip special de amprent, supraamprenta materialul de
amprent n lingur sau sub forma unui val acoper n totalitate aparatul
ortodontic sau doar zona interesat.
. Amprentarea necesita o succesiune de etape Obligatorii.:

4.1,1. Pregtirea pacientului


Const n explicarea manevrelor la care va fi supus i efectuarea
toaletei cavitii bucale.
4.1.2. Alegerea i proba portamprentei
Se face dup examenul clinic al arcadelor pentru a putea alege
portamprentele de dimensiune corespunztoare. De obicei se utilizeaz
lingurile universale pentru dentat. Acestea se probeaz n cavitatea bucal, de
preferat nti cea inferioar pentru c este mai uor de suportat. Lingurile
trebuie s circumscrie arcadele la o distan de aproximativ 4-5 mm, s
cuprind zona retrotuberozitar i retromolar inferioar i s ajung pn
aproape de fundurile de sac, fr s lezeze bridele i prile moi.
Lingurile metalice pot fi adaptate cu ajutorul cletilor ortodontici; cele
din plastic trebuie s corespund dimensional.
Proba lingurii n cavitatea bucal este obligatorie i necesar pentru a
obine n final o amprent ct mai fidel, dar i pentru a familiariza copilul
cu manevrele amprentrii, observnd totodat i capacitatea de reacie a
acestuia.
Lingurile universale pot fi retentive (cu perforaii sau denivelri) sau
neretentive (care prin diverse modaliti, pot . deveni retentive pentru
materialul de amprent - cea mai cunoscut i la ndemn posibilitate de
retentivizare fiind bprdarea marginii lingurii cu o band de leucoplast sau
aplicaii neregulate de stents).

4.1.3. M ateriale de amprenta


Succesele tehnologice din domeniul materialelor au fcut ca
amprentele din gips i materiale termoplastice s devin istorie. Astzi,
amprenta n ortodonie se ia cu materiale elastice de tipul alginatelor (mai
ales cele cu priz rapid), care confer precizie att modelului de lucru ct i
celui de studiu (n situaia turnrii ambelor modele dup o singur amprent)
cu condiia respectrii anumitor condiii la preparare a materialului i Ia
turnarea modelelor. :
Materialul de amprent se prepar de ctre asistenta medical, de
preferina de consistent chitoa, dup care se repartizeaz uniform n
lingur (pn la rasul lingurii) i apoi se netezete cu mna umed, schindu-
se discret linia arcadelor.
Pentru a da o preocupare copilului acesta va ine sub brbie o tvi
renal, necesar dealtfel i pentru a evita eventualele neplceri legate de
reflexul de vom.

4.1.4. Amprentarea propriu-zis


Amprentarea este bine s nceap cu arcada inferioar la care pericolul
apariiei reflexului de vom este mai mic. Pentru aceasta, medicul se aeaz n
faa pacientului, cu indexul minii stngi ndeprteaz comisura dreapt,
introduce lingura cu una din ramuri n cavitatea oral a pacientului, apoi
printr-o micare de rotaie i restul lingurii, dup ce a fost ndeprtat uor i
comisura stng. Se centreaz lingura i se aplic simultan pe ambele arcade
dinspre posterior (zona retromolar) spre anterior, cu o presiune lent, aa fel
nct s rmn spaiu uniform ntre lingur i arcada alveolo-dentar).
Pacientul este invitat s ridice limba spre palat i anterior, n timp ce lingura
este meninut cu ambele mini, cu indexul pe arcad, iar policele pe marginea
bazl mandibulei. Se verific uniformitatea materialului n vestibul i dac
este necesar se completeaz, mai ales n regiunea frontal inferioar.
Amprentarea arcadei superioare este similar celei inferioare. n
cazurile n care tuberozitile sunt procidente sau bolta foarte adnc,
naintea introducerii Ungurii se aplic cu indexul o cantitate de material de
amprent (retrotuberozilar i n bolta palatin); lingura se introduce la fel ca
la arcada inferioar, se centreaz i se aplic lent i progresiv, dinspre
posterior spre anterior, integrnd incisivii superiori. Dup aplicarea lingurii,
se verific vestibulul superior cu degetele minii stngi, fulndu-se cu
indexul drept materialul sub buza superioar, i, la nevoie, i n vestibulul
lateral. Trecnd n spatele pacientului, se flecteaz capul pacientului, innd
lingura cu indexurile ambelor mini iar capul este meninut aplecat cu
umrul stng. Se preseaz complet lingura pe arcad i se execut i
manevra Valsalva,
La pacienii cu despicaturi labio-maxilo-palatine nainte de ampren-
tare se va introduce n fisur celuloz umectat sau vat, mpiedicndu-se
astfel ptrunderea materialului de amprent n fosele nazale.
Cmpul de amprentat e reprezentat la maxilarul superior de arcada
dentar i bolta palatin n totalitate, procesele alveolare pn n fundul de
sac vestibular, tuberozitile maxilare, frenul buzei i cele laterale, iar la
mandibula de arcad dentar, zona retromolar, versantul alveolar pn la
anul vestibular i frenul buzei inferioare* faa intern a mandibulei pn n
fundul de sac paralingual i frenul limbii.
Desprinderea amprentelor de pe cmpul arcadic se face de la zonele cu
retentivitate mai mic, eventual se insufl aer la limita fundurilor de sac.

4.1.5. Controlul amprentei


nainte de a fi trimis laboratorului pentru turnare (ntr-un timp ct mai
scurt) amprenta trebuie bine splat i obligatoriu verificat prin prisma
obiectivelor antementionate, n vederea obinerii unor modele care s redea ct
mai fidel zona amprentat. Analiza i controlul amprentelor se fac ntotdeauna
de ctre medic. Este necesar repetarea amprentei ori de cte ori aceasta prezint
imperfeciuni. Nu considerm corect opinia unor autori conform creia o
amprent cu mici imperfeciuni poate fi trimis la laborator, tehnicianul dentar
avnd obligaia de a analiza sub aspect tehnic condiiile de realizare corect a
aparatului ortodontic i eventual s-o refuze, din mai multe motive:
- medicul este cel care cunoate situaia din cavitatea bucal faa
de care poate aprecia corectitudinea amprentei;
- orice eroare, orict de mic, se amplific pe parcursul celorlalte
etape, n final rezultnd un aparat ortodontic ce necesit pentru
aplicarea n cavitatea bucal anumite intervenii (cptuiri,
schimbarea traseului unor elemente de srm, lefuiri masive);
- se pierde ulterior mult timp n cabinet.
Controlul amprentei urmrete:
- amprentarea corect a tuturor elementelor cmpului alveolo-
dentar (dini, bolt palatin, vestibul, zone paralinguale);
- grosimea uniform a materialului de amprent;
- suprafaa amprentei care trebuie s fie neted, fr goluri de aer;
- simetria amprentrii, obinut printr-o centrare corespunztoare.
Lum ri discuie cteva posibile greeli n amprentare .i cauzele lor;..
- nenregistrarea n totalitate a cmpului alveolo-dentar, care se da
toreaz, cel mai frecvent, neadaptrii corespunztoare a lingurii
individuale, mai rar unei cantiti insuficiente de material;
- nenregistrarea anului vestibular pe toata nlimea sa se da
toreaz, de cele mai multe ori, faptului c amprenta nu a fost
i
suficient apsat pe cmpul alveolo-dentar sau aceast
manevra a fost efectuat dup ce materialul de amprentare i-a
nceput priza;
- nenregistrarea complet a bolii palatine - n situaia bolilor
' adnci i foarte adnci, cnd s-a omis aplicarea unei cantiti
de material de amprentare pe fundul bolii palatine nainte de
introducerea lingurii n cavitatea bucal;
- vizibilitatea lingurii n anumite zone, frecvent n zonele
laterale (vestibular sau oral) se datoreaz tot neadaptrii co
respunztoare a lingurii, ntre ea i arcul alveolo-dentar neexis
tnd spaiu pentru materialul de amprentare;
- margini foarte subiri - mai ales cele din zonele paralinguale -
se datoreaz tehnicii incorecte de amprentare, care nu respect
succesiunea fazelor descrise;
- asimetria nregistrat datorat lipsei centrrii corecte a lingurii;
- existena unor goluri de aer pe suprafaa amprentelor, aprute
fie ca urmare a unei pregtiri incorecte a materialului de
amprentare fie tehnicii de amprentare;
- material de amprentare n cantitate mare n zona posterioar
(dincolo de linia Ah) a maxilarului superior ca urmare, de
cele mai multe ori, a tehnicii incorecte de amprentare n faza
de poziionare a lingurii dinspre posterior spre anterior.
Dup control, amprentele se trimit n laborator dup consemnarea
numrului de fi al pacientului, codului medicului i a numrului de modele
dorite (de exemplu, dac se face un aparat unimaxilar, pentru arcada
antagonist se toarn numai modelul de studiu), dup o convenie specific
fiecrui serviciu.

4.2. M ODELUL
Introdus de Angle n a doua jumtate a secolului trecut, modelul
reprezint o parte important a investigaiei ortodontice la nivelul arcadelor
dentare, alveolare, a rapoartelor de ocluzie pentru:
- stabilirea diagnosticului de anomalie
- elaborarea planului de tratament
- evaluarea gravitii anomaliei
- 81
- urmrirea evoluiei tratamentului
~ document medico-judiciar.

4.2.1. Turnarea modelelor


Constituie o etapa de laborator, care trebuie s se realizeze ct mai
repede posibil dup amprentare, pentru evitarea modificrilor volumetrice ale
materialului de amprent. Dup o amprent, indiferent de materialul folosit
la amprentare, este corect a se realiza un singur model. Turnarea a dou
rnduri de modele pe aceeai amprent este o soluie acceptat" din
considerente economice. ntre cele dou modele exist diferene calitative i
volumetrice, n suferin fiind totdeauna cel de-al doilea model.
Att Ia modelul de studiu ct i la cel de lucru, este corect ca mcar
partea care reproduce elementele anatomice menionate s fie turnat din gips
tare, tip moldano, soclul modelului, respectiv baza pe care sunt poziionate
elementele aparatului dento-maxilar putnd fi turnat i din gips obinuit.
Dac acest lucru nu este posibil modelul de studiu se toarn din gips alb
ortodonlic iar modelul de lucru din gips tare tip moldano.
Tehnica turnrii este similar celei din protetic. Astfel, amprenta este
umplut treptat cu past de gips, pe msua vibratoare, pentru a evita
formarea de bule de aer. Cnd gipsul ncepe s fac priz, amprenta este
rsturnat pe o movili de gips care va constitui soclul modelului n cazul n
care se face tierea manual a soclului.

4.2.2. Soclarea modelelor


Soclul este baza modelelor (partea de deasupra sau dedesubtul
fundurilor de sac vestibulare ale modelelor) necesare manevrrii, depozitrii
mai uoare a modelelor i aprecierii corecte a poziiei dinilor. Soclul trebuie
s ndeplineasc o.serie de condiii;
baz soclului inferior i superior trebuie s fie paralel cu
planul de ocluzie, dimensiunea vertical a soclului n zona
anterioar reprezentnd un sfert din nlimea totala a
modelului, iar arcada dento-alveolar i procesul alveolar -
celelalte trei sferturi.
- faa posterioar a soclului s fie perpendicular pe linia mediana,
att la modelul superior, ct i la cel inferior i de asemenea
perpendicular pe suprafeele bazelor. Este de dorit ca fetele
posterioare ale ambelor modele s fie n acelai plan vertical.
* - suprafeele bazelor sunt, de obicei, poligonale, cu form iden
tic a conturului soclului la cele dou modele sau cu contur
diferit la modelul superior fa de cel inferior.
Soclarea se poate face n mai multe feluri:
- prin taiere manual;
- prin taiere cu aparatul de soclat;
- prin turnare n soclu din plastic;
- prin turnare n suport pentru soclare;
- prin turnare n conformator.

A.2.21. Soclarea manual


Este metoda cea mai simpl, practicabil chiar i n laboratorul cel mai
modest utilat. n cele ce urmeazprezentm soclarea dup Schwarz (fig, 21):

a) Se fixeaz planul ocluzal, aeznd modelul superior cu arcada


dentar pe o suprafa plan (plae de sticl); aceasta trebuie s fie atinsa n
mod normal n cel puin trei puncte de ctre unii din urmtorii dini (Gysi):
- marginea incizal a incisivilor centrali;
- vrful cuspizilor caninilor;
- vrful- cuspidului vestibular al primilor premolari;
- vrfurile ambilor ctispizi i premolarilor secunzi;
- vrful cuspidului mezio-palatinal al primilor molari.
n caz contrar, cum ar fi de exemplu anomaliile n plan vertical care
deniveleaz planul de ocluzie, modelul este aezat cu arcada dentar pe o
scnduric ce prezint orificii de diferite mrimi i localizri, n care vor intra
dinii n supraocluzie, nivelndu-se astfel planul, care n felul acesta poate fi
utilizat ca un indicator suficient de bun.
b) Baza modelului inferior i suprafaa superioar a celui superior vor
fi tiate paralel cu planul de ocluzie, n aa fel nct grosimea lor s reprezinte
un sfert din nlimea total a modelului, celelalte trei sferturi fiind ocupate
de arcada dento-alveolar i de vestibul.
c) Se taie apoi feele laterale perpendicular pe precedentele, n felul
urmtor:
- dou suprafee marginale premolare (SP);
- dou suprafee marginale incisive (SI) care se ntlnesc dea-
supr inseriei frenurilor buzelor, pe linia rafeului la maxilarul
superior, reprezentnd linia median a acestuia;
- o suprafa marginal posterioar (SP) care ntlnete supra
feele premolare n unghi ascuit; acesta este tiat i devine:
- suprafa ngust molar (SM).
Este important ca suprafaa marginal posterioar a celor dou modele
s fie pe aceeai linie, permind astfel aezarea modelelor n ocluzie
individualizat atunci cnd ele sunt aezate cu aceast suprafa pe mas.
Pentru tierea soclului dup metoda manual se folosete cuitul
pentru gips cu ti drept, raportorul i o rindea special imaginat de
Griinberg (Grivu - 1994)

4.2.2.2. Soclarea prin tierea cu aparatul de soclat


Se poate folosi aparatul pentru tiat cu angulator (Wehmer) au alt
aparat similar, existnd numeroase tipuri, dup fabricile productoare.
Modalitile de soclare pot fi diferite. Noi prezentm doar dou (fig. 22):
- soclarea dup criteriile fundaiei Tweed (Tucson, SUA);
- soclarea dup criteriile Colegiului european de Ortodonie,
84

.
Fig. 22, Modaliti de soclare a modelelor: a. Soctarea dup criteriile
fundaiei Tweed. b. Soclarea dup criteriile Colegiului European de
ortodonie (dup Bassigny).

Indiferent de criteriile folosite, se procedeaz n felul urmtor:


a) Planul inferior al modelului mandibular este tiat paralel cu
planul de ocluzie al molarilor i premolarilor inferiori;
b) Cele dou modele fiind n poziie de intercuspidare maxim, se
traseaz cu ajutorul unui creion montat orizontal Ia 72 mm (n
paralelograf) planul orizontal al modelului superior;
c) Zona posted oar vertical a modelului superior este tiat
perpendicular pe rafeul median; n acest stadiu se realizeaz si
unghiurile;
d) Baza vertical inferioar a modelului inferior este tiat paralel
cu baza vertical a modelului superior, cele dou modele fiind
n ocluzie, ceea ce permite ca atunci cnd modelele sunt ae
zate pe baza lor vertical ele s se regseasc n intercuspidare
maxim. r

4 2.2.3. Soctarea n soclu de plastic


n comer exist un fel de ocluzoare din plastic, prefabricate, prevzute
cu un Sistem de balama, care asigur o bun prezentare standardizat a
modelelor. Un astfel de dispozitiv l reprezint ocluzorul lui Bordet.
.85
Cnd se folosesc acestea, modelele simt fixate n ele cu gips, ocluzorul
fiind de unic folosin, deoarece modelele rmn n el. Dezavantajul unui
astfel de ocluzor const n faptul c n momentul examinrii celor dou
modele, balamaua trebuie scoas, deoarece nu permite manevrarea lor.

4,2,2A, Soclarea in suport


Cnd se folosete acest dispozitiv se procedeaz n felul urmtor:
a) Se nsemneaz cu x punctele de reper ale planului medio-
sagilal pe modelul superior.
b) Suportul este umplut cu past de gips, dup care se fixeaz
modelul superior, avnd grij ca linia medio-sagital a
modelului s corespund cu reperele de pe suport (fig, 23).

Fig. 23. Modelul maxilarului superior n suport


(dup Fischer-Brandies i Slahl)

c) n timpul prizei se elimin excesul de gips i se netezesc


suprafeele dintre fundurile de sac vestibulare i marginile
suportului. n acest scop se folosete un cuit efilat pentru gips
i hrtie abraziv. Frecnd apoi modelul cu pudra de talc,
acesta va fl protejat de praf i de murdrie.
d) Se aplic, cu ajutorul cerii de nregistrare a ocluziei, modelul
inferior nesoclat peste cel superior deja soclat.
e) Suprafaa posterioar comun a ambelor modele, paralel cu
planul tuberozitii, se obine alunecnd spre suprafaa poste
rioar a suportului modelele cu cear de nregistrare a ocluziei,
modelul inferior fiind plasat n suportul cu past de gips (fig. 24).

Fig. 24. Aezarea modelului inferior n suport


(dup Fischer-Brandies i Stahl)

f) Dup ce a fcut priz i gipsul din suportul inferior, modelele


se ndeprteaz din suport. Aezate pe faa dorsal, modelele
trebuie s reproduc fr nici o eroare ocluzia pacientului.

4.2.2.S. Sortarea n conformator


Soclarea modelelor se poate face i cu ajutorul conformatoarelor, cum
este cel imaginat de Korkhaus i modificat de Bruckl i Groth (fig. 25).
Soclarea se face printr-o tehnic mai complicat, motiv pentru care
aceste conformatoare nu se prea folosesc n practic.

4.2.3. Etichetarea modelelor


Att pe modelul Superior ct i pe cel inferior se vor nota:
- numrul de ordine al pacientului
- codul medicului
- numele i prenumele pacientului
- data amprentrii
87

Fig. 25. Conformatorul lui Korkhaus.

4.2.4. Tipuri de modele


4.2.4.I. Modelul de lucru
Avnd n vedere faptul c multe aparate ortodontice sau unele
componente ale acestora se realizeaz pe aceste modele, execuia tehnic de
nalt calitate se impune; orice eroare a modelului de lucru atrage i
multiplic erorile n construcia aparatului ortodontic.
n funcie de tipul de aparat ortodontic i de materialele din care acesta
se realizeaz, modelul de lucru necesit uneori pregtiri speciale; acestea vor
fi specificate ori de cte ori va fi cazul, n capitolele despre aparatele
ortodontice.

4.4.2. Modelul de studiu


Analiza de- finee arcadelor dentare i a ocluziei, efectuae direct n
gura pacientului, prezint elemente de dificultate i nesiguran.
Reproducnd fidel situaia din cavitatea bucal n cele trei planuri spaiale,
modelul ofer posibilitatea unui studiu amnunit, dar i posibilitatea
evalurii prin comparare a rezultatelor tratamentului ortodontic.
88 __________________ :

Dei examene complementare, aii intrat n analiza clinic curent,


neexistnd pa dent n evidenta ortodontic sau n tratament fr modele de
studiu. n plus, este un element medico-judiciar, de aceea trebuie pstrate pe
toat durata tratamentului ortodontic i nc trei ani de la terminarea
tratamentului (Fischer-Brandies i SlahI citai de Grivu).

4.>
2.4.3. Modelul de reconstituire plastic (fig. 26)
Este modelul la care un sector al arcadei poate fi detaat de restul
modelului. Acesta se folosete n special pentru a aprecia ce deplasri trebuie
s efectueze fiecare dinte i natura relaiilor intermaxilare dup eventuale
extracii fcute la dinii permaneni n scop ortodontic. Turnarea acestor
modele se realizeaz astfel;
- n amprenta respectiv (obinuit din alginat) n prima faz se
toarn past din moldano numai n impresiunile dinilor ce
urmeaz a fi modificai (extrai sau deplasai) pn la nivelul
coletului lor;
- dup priz, se aeaz deasupra sa un strat de cear, dup care
se toarn restul modelului aa cum am artat anterior.
Dup demulare se obine un model la care, pe sectorul ce ne
intereseaz, coroanele dentare sunt unite cu restul modelului prin stratul de
cear. Acesta permite detaarea fiecrui dinte din sectorul respectiv, dup ce
n prealabil au fost numerotai pentru identificare. Separarea se face cu
ajutorul unei spatule sau cuit de gips cu lama subire i ascuit, avnd grij
s nu reducem prea mult dimensiunile mezio-distale ale dinilor.

Fig. 26. Modelul de reconstituire plastica

4.2.4.4 M odelul set-up


Este tot un model de reconstituire plastic la care toi dinii sunt
separai de soclul modelului., Aceste modele sunt folosite pentru
confecionarea unor aparate ortodontice de contenie (poziionatorul)
; -/ . ' 39
Pentru realizarea acestora este necesar duplicarea modelului.' Se
folosee pentru duplicare acelai material ca pentru modelul duplicat din
protetica dentar (hidrocoloizi reversibili sau ireversibili).
Astfel, dup amprentarea cu material de duplicat, se toarn din gips
foarte dur sau dintr-o rin epoxidic doar arcada dentar, respectiv partea
coronar i cam 1 cm sub coletul dinilor. Dup priza materialului, cu maxim
atenie se ndeprteaz amprenta fr a fi deteriorat. Aceasta va fi folosit n
final pentru obinerea restului modelului. Apoi se secioneaz dinii ncepnd
dinspre distal, fr a afecta dimensiunea lor mezio-distal. Partea apical a
fiecrui dinte se modeleaz tronconic (asemntor rdcinii unui dinte
monoradicular). Dup pregtirea n aceeai manier a tuturor dinilor, acetia
se repun n poziia iniial n amprent. Se toarn ceara ntre elementele
dentare, depind apexurile*4 cam cu 2 mm. Pe acest strat de cear se
realizeaz diferite retenii pentru ca materialul soclului modelului s adere de
prima poriune. Dup priza acestuia i demulare urmeaz faza de corectare a
poziiei dinilor, fie n cabinet, fie n laborator. Dac operaia se efectueaz n
laborator, tehnicianul dentar trebuie s in seama de toate indicaiile date de
medic n fisa de laborator i s cear lmuriri ori de cte ori este nevoie;

Fig. 27. Modelul &e-up

4.2.4.5. Typodontul (simulatorul de arcada)


Este un tip mai special de model, care simuleaz situaia aveolo-
dentara din cavitatea bucal, ca i deplasrile dentare sub aciunea forelor


ortodontice. Se folosete pentru conformarea arcului unor aparate fixe i n
scop didactic pentru nsuirea anumitor tehnici de terapie ortodontic fix.
Typodontul (fig. 28) este reprezentat de:
f - dou socluri metalice sau din material plastic prevzute cu cte
* un jgheab n forma de potcoav (superior i inferior)
- poriunea alveolar realizat dintr-o cear special i plasat n
jgheabul soclului; arcadele dentare artificiale prezint alveole
corespunztoare celor 14 dini ai unei arcade;
- dinii metalici (din aluminiu) sau din material plastic, pe care
pot fi fixate sau se fixeaz ulterior accesoriile (tubuoare i
bracket-uri) aparatelor fixe.
n cazul typodontului, prin nclzire, ceara se nmoaie i las libertate
de deplasare dinilor n funcie de forele pe care le declaneaz arcul
(arcurile). Se pot astfel pune n eviden deplasrile dentare i intensitatea
acestora, intervenindu-se n conformarea arcului pe sectorul supus unei
aciuni nefavorabile a acestuia.

Fig. 28. Typodont (catalog Masei)


4.3. ANALIZA TRIDIMENSIONAL A
ARCADELOR PE MODELELE DE STUDIU
Planuri de referin
Analiza tridimensional a arcadelor i a ocluziei se raporteaz la cele
trei planuri spaiale, utilizate n anatomie, la nivelul aparatului dento-maxilar.

Fig, 29. Planurile de referin n ortodonie: 1-planul medio-sagital, 2-planul


transversal, 3-planul vertical

1. Planul medio-sagital - traverseaz modelele dinspre anterior spre


posterior prin linia median a acestora; este perpendicular pe planul de
ocluzie.
2. Planul transversal - echivalnd cu planul orizontal, este
perpendicular pe planul medio-sagital i trece prin vrful cuspizilor
vestibulari ai premolarilor i primilor molari.
3. Planul vertical - echivalent cu planul frontal din anatomie, este
denumit si planul tuberal n ortodonie pentru c este tangent la punctul cel
mai posterior al celei mai proeminente tuberoziti, perpendicular pe cele
dou planuri anterioare.

43.1. Forma arcadelor


Examenul modelelor de studiu ncepe cu aprecierea formei arcadelor
dentare. Aa cum am precizat, n jurul vrstei de 2 ani i jumtate se
definitiveaz erupia dentiiei temporare i se constituie arcadele dentare,
care ntr-o evoluie normal au form de semicerc (fig. 30).

Fig. 30. Arcade dentare temporare de form normal

Odat cu apariia molarijor .de 6; arii se schimb i forma arcadei


dentare; formele normale fiind considerate cea de parabol pentru arcada
superioar i semielips pentru arcada inferioar (fig. 31).

Fig.31. Arcade dentare permanente de form normal


n condiii patologice formele arcadelor pot fi modificate:

Fig. 32. Modificri aie formelor arcadelor dentare

- arcada n V, ngustat n regiunea frontal, mai ales n zona


caninilor; poate fi accentuat de o mezio-rotatie a incisivilor
centrali, (fig. 32A)
- arcada n omega" - prezint arcul incisi vo-canm relativ nscris
ntr-un semicerc, iar zona premolar ngustat ( fig. 32B)
- arcada n ,,U - are zona anterioar n arc de cerc, iar zonele
laterale paralele, cu molarii orientai spre linia median (fig. 32C)
- arcada n M - este dat de incisivii centrali, uneori i cei
laterali n palato-poziie, iar incisivii laterali sau caninii n
vestibulo-poziie, form ce poate fi accentuat de rotaiile
dentare. n general, semnific o arcad scurtat, (fig. 32D)
- arcada n W are dispoziia dinilor ca la arcada n M, dar cu
o mezio-vestibulo-rotaie a incisivilor centrali. Forma poate fi
mult accentuat dac, pe lng rotaia incisivilor centrali, prezint
palato-poziia incisivilor laterali i vestibulo-poziia caninilor. i
aceast form semnific o arcad scurtat, (fig. 32E)
- arcada n t r a p e z " a r e patognomonic aplatizarea arcadei la
nivel frontal (incisivii sunt aezai n linie dreapt), putnd fi
frecvent asociat cu zone laterale drepte sau divergente distal.
Este o forma de arcad scurtat i apare mai frecvent la arcada
inferioar, (fig, 32F)
94 : '' ' / .
- arcada n pentagon^ - prezint o angulaie n regiunea
incisivilor i dou angulaii n zona caninilor, avnd uneori
zonele laterale divergente distal (fig. 32G)
forme asociate pe o hemiarcad se schieaz o form de
^rcad, iar pe hemiarcada opus alt form (ex. sau
pentagon-trapez, etc.)

4.3.2. Simetria arcadelor dentare


Pentru a aprecia simetria arcadelor dentare se impune a avea pentru
raportare un plan de referin. Acesta este reprezentat de linia median a celor
dou maxilare. Linia median a maxilarului superior are ca reper anterior
jumtatea distanei dintre rugile palatine ale celei de-a doua perechi, pe rafeul
median, iar posterior, punctul mucozal ce corespunde spinei nazale
posterioare,, punctul centrai cel mai posterior al liniei Ah (la trecerea dintre
palatul dur i palatul moale), pe linia median (fig. 33). Ca indiciu
suplimentar, se folosete jumtatea distanei dintre cele dou fovee palatine
sau foramen caecum (gaura oarba) de pe linia median. La arcada inferioar,
planul medio-sagital este acceptat ca fiind dependent doar de prile moi:
frenul limbii i frenul buzei inferioare.

Simetria arcadelor se apreciaz cu ajutorul simetroscopului din trusa


Korkhaus. Acesta este un dispozitiv din material plastic transparent de form
rotund, gradat identic cu hrtia milimetric (fig. 34). n general, arcadele sunt
simetric dezvoltate. Exist ns situaii n care arcadele sunt asimetrice att sagital
ct i transversal. Pentru aprecierea simetriei sau a asimetriei linia central a
simetroscopului se suprapune peste linia median a modelelor (fig. 35)

Fig. 34. Simetroscopul Fig. 35, Aplicarea


Korkhaus simetroscopului pentru
evidenierea asimetriei
arcadei superioare
Asimetria sagital se apreciaz prin proiectarea, perpendicular pe linia me
dian, unor puncte identice de pe cele dou hemiarcade. Aceasta evideniaz:
- migrrile dentare (singulare sau de grup) spre mezial (mai
frecvent) sau spre distal;
- i punctul interincisiv este, uneori, deplasat la dreapta sau la
stnga fa de linia median (este motivul pentru care nu este
luat ca reper anterior pentru linia median).
Asimetria transversal se evideniaz prin msurarea distantei celor
dou hemiarcade i linia median la nivelul acelorai puncte. Se poate
observa astfel apropierea sau deprtarea unei hemiarcade, a unui grup de
dini, sau a unui singur dinte fa de linia median.
n lipsa simetroscopului aprecierea asimetriei se realizeaz cu o rigl
transparent, translatat perpendicular pe linia median de la punctul inter-
incisiv spre posterior. Manevra se repet pn cnd avem sigurana apre
cierii; este desigur o apreciere mai relativ.

4.3.3. Dezvoltarea arcadelor


Dezvoltarea arcadei or, in studiul de model, se apreciaz n raport cu
dimensiunea dentar, lund ca etalon suma diametrelor mezio-distale ale
96
incisivilor superiori respectiv suma inscisiv (S.I.), prin ceea ce se definete
a fi Ddicii de dezvoltare arcad - dini.
Dintre indicii arcad - dini reprezentativi sunt:
' - indicii lui Pont i Korkhaus - pentru aprecierea dezvoltrii
t transversale a arcadei
- indicii lui Korkhaus i Chateau pentru dezvoltarea sagital.
Indicii de dezvoltare arcad - dini au fost determinai pe dinii
permaneni. Indicii de dezvoltare a arcadelor pun n evident corelaia dintre
dimensiunea dinilor i dezvoltarea arcadelor.

4.3.3.1. Indicii de dezvoltare transversal Indicii lui Pont


Dei Pont a realizat determinarea comparativ arcad - dini numai
la arcada superioar, pentru arcada inferioar extinznd cercetarea Korkhaus,
indicii de apreciere a dezvoltrii transversale sunt cunoscui n literatur ca
indicii lui "Pont.
Pentru msurare, este necesar un compas i o rigl milimetric.

S uma incisiv (S.I.)


Suma incisiv reprezint suma diametrelor maxime mezio-distale ale
celor patru incisivi superiori permaneni. Msurarea se realizeaz pentru
fiecare incisiv n parte pe faa cea mai accesibil, cu ajutorul compasului
imaginat de Korkhaus, cu un distanier obinuit sau cu un compas cruia i se
adaug un vrf metalic (n locul minei de creion) i cu o rigl milimetric.
In mod normal, suma incisiv este situat:
- ntre 2 8 - 3 5 mm reprezentnd normodenie;
- sub 28 mm - este considerat microdenie;
- peste 35 mm - este plasat macrodenia.
Pentru calcularea sumei incisive, este necesar prezena a cel puin un
incisiv permanent, dndu-se aceeai valoare omologului su, iar pentru
ceilali incisivi (centrali sau laterali) se adaug sau se scade 1,5 - 2 mm,
diferena stabilit statistic ntre incisivul central i lateral.
n mod normal, incisivul central are diametrul mezio-distal de 8 -
mm, iar incisivul lateral de 6 8 mm.
Pentru situaii n care n grupul incisivilor exist dini nanici (de obicei la
nivelul incisivului lateral), acetia nu se iau n calcul; valoarea sumei incisivilor
se face scznd l,5-2mm din valoarea incisivilor centrali. Desigur, metoda
aduce factori de eroare, dar, innd cont de ei, informaia devine important.
Distana interpremolar superioar (I.P. sau DP.) - sau diametrul
transversal anterior (D.T.A.) este distana msurat n centrul anului
intercuspidian al primilor premolari superiori (Fig. 36A).
Distana intermolar superioar - (IM. sau D.M.) sau diametrul
transversal posterior, (DTP) reprezint distana msurat n centrul anului
intercuspidian (foseta central) al molarilor de 6 ani superiori (fig. 36A)
Distana interpremolar inferioar - (i.p. sau d.p.a.) sau diametrul
transversal anterior la arcada inferioar reprezint distana n punctul cel mai
vestibular al liniei de contact dintre primul i al doilea premolar, la nivel
ocluzal (fig. 36A)
Distana intermolar inferioar - (i.m. sau d.m.) diametrul transversal
posterior (d.t.p.) inferior reprezint distana msurat n vrful cuspizilor medio-
vestibulari (centro-vestibulari) ai molarilor de 6 ani inferiori. Cnd exist doar doi
cuspiz vestibulari, se msoar n vrful cuspizilor disto-vestibulari (fig. 36A)

LM

A, Indici de dezvoltare B. Indici de dezvoltare sagital


transversal

Fig. 36 Msurarea indicilor de dezvoltare transversal i sagiial a


arcadelor.
98 ' " , 7- . / , '
n cazul dentjiei mixte msurarea diametrelor transversale anterioare se
face pe molarii temporari, n aceleai repere ca Ia premolari (superior-centrul
anului intercuspidian al primului molar temporar; inferior-punctul cel mai
vestibular al liniei de contact dintre primul i al doilea molar temporar). n
aceste condiij, unii autori, prefer termenul de diametru transversal anterior
(mai generic) dect distana interpremolar. Msurtorile efectuate pe molarii
temporari presupun o diferen normal de 23 mm, deoarece premolarii erup
(ca toi dinii permaneni) n direcie exterioar arcadei temporare.
Valorile normale ale acestor diametre se calculeaz dup urmtoarele
formule ale lui Pont:
* Pentru diametrele anterioare, distana interpremolar, att la
arcada superioar ct i la cea inferioar:
Ii\(i.p .) = -"S somQ- sau: I.P. (i.p.) = S I + -J- S.I

Pentru diametrele posterioare (distana intermolar superioar


i inferioar):
I.M.(Lm.) = ^ 5 4 ^ : sau: LM. (i,m.) = I. P.calc + ^-I.P.calc
(fiind vorba de distana interpremolar calculat).

I nterpretarea indicilor lu i P ont


Se face diferena ntre valorile calculate (care reprezint normalul
cazului dependent de suma sa incisiv) i cele msurate, care pot fi negative
{,,-) sau pozitive (+),
Diferenele negative denot o dezvoltare transversal insuficient,
care poate fi predominant anterioar (indicele premolar I.P./i.p. cu diferene
mai mari), predominant posterioar (indicele molar I.M./i.m. cu diferene mai
mari) sau ngustare uniform. Diferenele pozitive pledeaz pentru o arcada
lrgit, bineneles, cu variantele discutate n paragraful anterior.
Ca gravitate, diferenele se interpreteaz astfel:
+ /- 2 mm se consider n limitele variabilitii normale, cnd
sunt nensoite de vreun alt semn clinic;
+ /- 2-4 mm: tulburri mici, reductibile prin terapii simple, (n
funcie de i-omplerci clinic), dac sunt corect dirijate, pot fi
chiar autorezolvabile;
V ! : ' ' -. '99,
+ /- 4-10 mm: modificri medii i relativ grave, care, depistate
la vreme, beneficiaz de tratament ortodontic;
peste + /- 10 mm: tulburrile sunt foarte grave, necesit terapii
complexe, asociate (ortodontic, chirurgical, protetic), i nu
totdeauna cu rezultate satisfctoare.
Situaiile n care indicii lui Pont i pierd valabilitatea i nu au o valoare
real ci doar orientativ sunt:
- n caz de macro sau microdenie (S.I. peste 35 mm sau sub 28 mm);
- n ectopia dinilor la nivelul crora se fac msurtorile (premo-
lari sau molari);
- n mezializarea dinilor din grupul lateral (MPG), prin
pierderea precoce a dinilor din zona de sprijin.
O meniune separat este aceea c indicii lui Pont nu au o valoare
absolut datorit caracteristicilor populaiei pe care au fost elaborai
(populaie predominant brahicefal). Korkhaus face corecii pentru populaia
german care prezint o predominent a dolicocefaliei, sintetizate att pe
tabele, ct i pe orthometrul prezent n trusa Korkhaus. i la populaia din
Romnia exist diferene investigate de Boboc n sudul rii, Cristoloveanu
n zona Trgu-Mure, Elvira Cocrl i Schuster la Cluj. Diferenele permit
utilizarea indicilor lui Pont, populaiile avnd caracteristici antropologice
asemntoare, dar cu o oarecare rezerv.

4.3.3.2. Indicii de dezvoltare sagital


Indicii de dezvoltare sagital a arcadelor comparativ cu dimensiunea
dentar se leag de numele lui Korkhaus i Chateau. Pentru msurare, se
utilizeaz simetroscopul sau, n lipsa acestuia, o rigl i un compas.
Lungimea premolar superioar (L. P.) sau lungimea arcului anterior
(L. A.) reprezint dup Korkhaus distana msurat pe linia median, de la punctul
incizale superior pn la intersecia cu diametrul interpremolar (Fig. 36 B)
Formula.pentru, lungimea premolar superioar este:.
S.I.xOO
80 I.P. calc.
L. P. deci: L. P. =
2 2
pentru c arcada la acest nivel are forma unui semicerc cu raza egal
cu lungimea premolar.
100 . ' .

Lungimea molar superioar (L.M:) definit de Chateau reprezint


distana msurata pe linia median, de la punctul mterincisiv pn la proiecia pe
linia median a feei meziale a molarului de 6 ani situat cel mai distal. n situaia
n care pe o, hemiarcad persist molarii temporari, iar pe cealalt exist pre-
molari, se ia n consideraie molarul de pe hemiarcada permanent (Fig. 36 B)
Calcularea lungimii molare superioare ideale se face dup formula:
L. M.=$. I. x 0,83
Lungimea premolar inferioar (L p.) se msoar de aceeai manier,
pe linia median inferioar, de la punctul incizale inferior pn Ia intersecia
medianei cu diametrul interpremolar (Fig. 36 B).
Ca tehnic, rigla se fixeaz pe distana interpremolar (pentru lungi
mea premolar) sau pe faa mezial a celui mai distal molar (pentru lungimea
molar), iar cu compasul se msoar pe linia median, distana de la incizale
(superior sau inferior) la aceste repere transferndu-se apoi pe o rigl.
Pentru arcada inferioar formula este:

I.p.= - 2 sau l.p.= L.P.calc. - 2

2 (mm) reprezentnd diferena sagital, dintre incizale superior i


incizale inferior, dat de psalidodonie.
Lungimea molar inferioar (l.m.) (Fig. 36 B) se msoar dup ace
leai repere ca la arcada superioar i se calculeaz dup formula:
l.m. - S.I. x 0,83 - 4
Fa de calculul lungimii premolare se scad nc 2 mm, reprezentnd
diferena dat de poziia molarului de 6 ani inferior mai mezal dect cel superior.
Consemnarea valorilor normale (calculate) i patologice (msurate) se
apreciaz mai uor dup tabelul urmtor:
ESTE TREBUIE DIFERENA
Observaii
(valoarea msurat) (valoarea calculat) (+/-)
I.p.
I.M.
i.p.
i.m.
L.P.
L.M.
I.p.
l.m.
. - ' 101
n afara indicilor arcad-dini, dezvoltarea arcadelor se mai poate
aprecia i prin indici arcad-fa. Astfel se pot raporta lungimea limea
arcadelor n funcie de adncimea i limea feei.
Pentru limea (lrgimea) i lungimea arcadei se utilizeaz dou
relaii antropologice, i anume:
- raportul Korkhaus apreciaz limea arcadei alveolare
superioare (Ekm-Ekm) raportat la limea maxim a feei
(diametrul bizigomatic osos - Zy-Zy). n general,
Zy-Zy
Ekm-Ekm = ------------ .
2
Lrgimea maxim a arcadei poate fi msurat ntre feele vestibulare
ale dinilor cei mai deprtai de linia median = indicele lui Izard (indice ce
poate fi aplicat n toate tipurile de dentiie) sau ntre feele vestibulare ale
molarilor de 6 ani = indicele lui Femex.
- raportul Dreyfus apreciaz lungimea arcadei alveolare (Pr-
Alv) la adncimea feei (u-N-Au), respectiv
Au-N-Au
Pr-Alv = ---------------
2

4.3.3.3. Indicele Bolton


Nu se utilizeaz curent n practica clinic. Coreleaz dezechilibrele
dento-alveolare cu relaiile ocluzale, dnd un surplus informaional pentru
supraacoperirea frontal.
Pentru acest indice se face suma diametrelor mezio-distale ale celor 12
dini mandibulari care se mparte la suma diametrelor celor 12 dini maxilari
i se nmulete cu 100.
Un procent de 91,3%, dup autor, permite relaii ocluzale frontale i
molare normale. Un procent inferior ar pleda pentru un exces, maxilar.
Raportul se poate face i pentru grupul frontal (canini - incisivi); un
raport de 77,2% asigura rapoarte sagitale i verticale normale. Un raport mai
mare indic un exces volumetric dentar inferior.
4 .3 3 .4 . Perim etria (circum ferina arcadei, dim ensiunea
linear a arcadei).
Este o investigaie de electie care permite corelarea arcadei alveolare
cu necesarul de spaiu pentru alinierea dinilor permaneni, att n dentiia
mixt, ct i n cea permanent.
Circumferina arcadei (perimetria) se msoar cel mai bine cu un
dispozitiv special numit perimetroscop, cu care se citete perimetrul
existent", ce se noteaz P(e).
1 Perimetrul ideal P(i) se va calcula dup formula lui Carey i Nance.
Formula original pentru arcada inferioar este pentru dentiia mixt:
L.A,+2x+3,4 ~ L.D. i pentru dinii permaneni: L.A.+ 2x=L.D.
Prin traducere formula devine:
P(i) = s.i. + 2x + 3, 4 pentru dentiia mixt i
P(i) a= s.i. + 2x pentru dentiia permanent.
n aceste formule:
~ s.i. (L.A.) ~ reprezint suma celor 4 incisivi permaneni
inferiori, msurat pe model.
x - este suma diametrelor mezio-distale ale caninului
permanent i celor doi premolari inferiori dintr-o hemiarcad
citit pe tabelul de prezumpie la s.i. corespondent (pentru
dentiie mixt)! La dentiia permanent valoarea lui x se
stabilete prin msurarea direct a C+PM1+PM2 erupi.
~ valoarea 3,4 ce se regete n formul numai la dentiia mixt
reprezint dup Nance acel leeway space" - plus de spaiu,
care permite pentru fiecare hemiarcad inferioar mezializarea
M l cu 1,7 mm dup extracia molarilor temporari.
Acest plus de spaiu pentru o hemiarcad superioar (dup Nance) este
de 0,9 mm.
Fcnd diferena celor dou valori P(e) i P(i) se obine necesarul de
spaiu.
Pentru calcularea perimetrului la arcada superioar, n formula clasic
a lui Carey i Nance pentru evaluarea perimetrului la dentiia mixt, se
modific numai valoarea 3,4 care devine 1,8 i reprezint mezializarea M l
superiori. Formula va ft deci: P(i) = Si+ 2x+ 1,8 - pentru arcada superioar
la dentiia mixt.
- . . . - - - _ - - - : ;;,--; : . .

Formula pentru evaluarea jperimetmlud la arcada superioar cu dini


permaneni este aceeai ca pentru arcada inferioar: P(i) = si+ 2x.
Pe baza perimetroscopiei, dup indicaiile lui Nance i Carey (la noi
Vernescu), precum i pe baza experienei personale, se recomand
urmtoarele criterii de apreciere a prognosticului i indicaiilor terapeutice
ale anomaliei dento-alveolare:
* la dentiia mixt:
pn la -2 mm - expectativ sau tratament ortodontic; este
posibil alinierea spontan a grupului frontal inferior cu uoar
nghesuire dentar, odat cu permutarea dinilor din zona de
sprijin, unde molarii temporari sunt mai mari dect premolarii;
Intre -2 i -4 mm - tratament ortodontic consecutiv (stimularea
dezvoltrii arcadelor) sau extracie, individualizarea fcndu-
se n funcie de asocierea cu alte anomalii (endalveolie,
retroalveolie, retrognatism mandibular etc.) i posibilitatea i
condiiile social-economice ale copilului de a urma un
tratament de lung durata;
p e ste -5 mm se recomand extracia;
* la dentiia permanent;
de la -3 la -5 mm se indic extracia n focar sau la distan de
focarul de nghesuire, n funcie de situaia clinic.
Perimetroscopia pe baza creia se poate prevedea diametrul mezio-
distal al permanenilor neerupi (C+PM1+PM2), probabilitate de aliniere n
spaiul existent sau necesarul de spaiu pentru aliniere, este o metod de
examinare simpl, accesibil oricrui specialist i care d erori minime. Ea
poate fi aplicat n serviciile de specialitate ca metod de examinare n
diagnosticul anomaliei dento-alveolare cu nghesuiri dentare la dentiia mixt
i permanent (Vernescu)
Perimetria sectorial (Fig. 37)
Este o modalitate de msurare, a perimetrului existent msurnd cu
compasul sbgmene ale arcadei de cte doi sail trei dini astfel: segmentul
incisivi central i lateral drept, apoi stng, segmentul canin-premolar drept i
apoi stng, fcndu-se apoi suma. Msurarea dinilor (diametrele mezio-
distale) i punerea n formul se face la fel ca la tehnicile anterioare.
104 .

Fig. 37 Perimetria sectorial (dup Elvira Cocarla)

4.3.4. Analiza tridimensional a arcadelor


Coroborarea datelor privind forma arcadelor, simetria i indicii de
dezvoltare transversal i sagital, permit n final, sintetizarea dezvoltrii
arcadelor, oferind elemente semiotice pentru diagnostic.
n seni sagitai: arcadele superioar i inferioar pot fi:
normale - atunci cnd:
- fornia arcadei este normal;
unghiul format de axul incisivilor superiori cu perpendiculara
pe planul de ocluzie este de 15% iar axul incisivilor inferiori cu
perpendiculara pe planul de ocluzie de +/- 5%
- simetria este pstrat;
- indici de lungime fr diferene semnificative;
alungite:
- forma de arcad n V, cel mai adesea, pentagon;
- unghiul incisivilor superiori sau inferiori cu perpendiculara pe
planul de ocluzie frecvent este mrit;
- arcada poate fi simetric sau nu (prin migrri sagitale);
- indici de lungime n exces (+);
, scurtate:
- forma de trapez, M, W;
- unghiul axelor incisivilor cu perpendiculara pe planul de
ocluzie este micorat, uneori negativat atunci cnd arcada are
form de trapez sau M;
- simetric sau asimetric (migrri sagitale, ectopii);
- indici de lungime negativi (-)

;l|
J
' ' - '' '' 105
n sens transversal: _
normale:
- forma arcadelor, de parabol sau semielips;
- simetrie pstrat;
- indicii de lrgime n limitele variabilitii normale;
ngustate:
- arcada n V, omega, U;
- simetric sau asimetric;
- unghiul format de axele dinilor laterali cu perpendiculara pe
planul de ocluzie poate fi micorat, chiar negativat, axele sunt
divergente (normal, unghiul este de 5, cnd axele dinilor,
prelungite, se ntlnesc n bolta cranian);
- indicii lui Pont cu diferene negative;
lrgite:
- arcada n semicerc (permanent sau mixt)
- simetric sau asimetric
- axele dinilor laterali pot forma un unghi mai mare de 5, cu
perpendiculara pe planul de ocluzie
- indicii lui Pont cu diferene pozitive.
n sens vertical: se analizeaz modelele (superior i inferior) la nivelul
planului de ocluzie, separat pentru fiecare arcad.
Arcada superioar (modelul) se aplic pe o suprafa plan i sc
observ contactul dinilor cu aceasta. Arcada poate s fie:
normal - cnd dinii ating suprafaa plan, ca n montarea dinilor
dup Gysi, prin:
- marginea incizal a incisivilor centrali
- cuspidul caninilor
- cuspidul palatinal al primilor premolari.
- ambii cuspizi ai premolarilor doi
- cuspidul mezio-palatinal al molarilor de 6 ani
infrapoziie frontal, sau suprapoziie lateral cnd modelul basculeaz
ahterd-posteiibr pe suprafaa plan. n suprapoziia lateral, etajul
inferior l feei este mrit, n timp ce infrapoziiia frontal nu afecteaz
dimensiunea etajului inferior.
suprapoziie frontal sau infrapoziie lateral, la care dinii frontali i
ultimul molar (sau doar un cuspid) ating precoce planul, iar ceilali
dini sunt latdistan. n infrapoziia lateral dimensiunea etajului in
ferior este diminuat; n suprapoziia frontal nu se modific dimen
siunea etajului inferior.
Arcada inferioar se privete din norma lateral i se observ curba
Sagitai a lui pee, care poate fi:
normal ~ cu concavitatea normal;
* accentuat - prin suprapoziie frontal sau infrapoziie lateral;
inversat (convex) - prin suprapoziie lateral i infrapoziie frontal;
* n linie dreapt (orizontal).

Baza apicol i baza coronar


Baza apical este circumferina procesului alveolar de la nivelul
apexurilor (treimii apicale) dentare. Baza (arcada) coronar este dat de
procesul alveolar din treimea cervical.
Exarhenul clinic endobucal, inspecia i palparea fundurilor de sac
vestibulare (la nivelul apexurilor dentare), examenul direct al modelelor i
indicii de dezvoltare faciliteaz analiz acestor doi parametri.
n mod normal, baza apical superioar este mai mic dect baza
coronar; la arcada inferioar, rapoartele sunt inversate.
Forma i dimensiunea bazei apicale este determinat de axele dentare,
i de dezvoltarea infrastructurii maxilare.
Cnd baza apical este mic, dinii sunt nclinai vestibular, realiznd
comparativ o baz coronar mare; privind axial arcadele, dinii laterali expun
feele orale. Unei baze apicale nguste n sens transversal i corespunde o
baz scurt n sens sagital, situaie nefavorabil tratamentelor de lrgire
datorit riscului de deschidere a ocluziei i riscului de recidiv.
Cnd baza apical este larg, dinii sunt nclinai oral, evideniind
aparent o baz coronar mic, cu expunerea feelor vestibulare ale dinilor
laterali la examinarea axial. Baza apical mare este favorabil tratamentelor
de lrgire.
O informare de probabilitate a raportului ntre cele dou componente
este dat de ortopantomogram. Sigurana dimensiunii bazei apicale n sens
sagital este oferit de teleradiografia de profil (n cadrul examenelor com
plementare).
107
4*4* A N ALIZA TRIDIM ENSIONAL A
O CLUZIEI
4*4.1. Ocluzia de obinuin
nregistrarea ocluziei de obinuin se face n scopul de a obine
poziia corect de ocluzie a celor dou modele, identic cu ocluzia
pacientului, etap obligatorie pentru analiza ocluziei n cele trei planuri.
Exist autori care execut aceast faz (Grivu) odat cu amprenta n
scopul poziionrii celor dou modele n soclu la laborator. Este avantajos
pentru soclare, dar nu avem sigurana corectitudinii manoperei.
A doua variant, pentru care optm, este cea a nregistrrii habituale,
cnd avem deja modelele de studiu (Elvira Cocarla), metod care n general
nu permite erori, sau sunt minime.
nregistrarea o facem dup procedeul Robin, modificat. Procedeul
recomand decuparea unei plcue semieliptice dintr-o plac de cear roz, de
lungimea arcadelor dentare, dar mai lat dect acestea. Noi preferm (din
motive economice) decuparea unei benzi lineare de cear lat de aproximativ
2 cm de lungimea arcadei dentare, care se plastifiaz deasupra flcrii i i se
d forma arcadei. Marginea extern va depi cu aproximativ 2-3 mm linia
arcadei, iar marginea oral rmne mai lat, relativ solidarizat prin pensarea
cerii n momentul conformrii pe arcad. Dup cteva exerciii de nchidere
a gurii n intercuspidare maxim se aplic cear pe arcada inferioar i se
repet indicaia. Se rcete apoi ceara n gura pacientului cu jet de ap sau aer
rece, se scoate fr a se deforma i se examineaz. n mod normal, n zonele
unde exist contact interarcadic (nu n zonele de inocluzie), ceara este
perforat sau rmne ntr-o folie foarte subire, ceea ce constituie un prim
reper de corectitudine a manoperei. n cazul unor zone de inocluzie vertical,
pe plcu se vor lipi mai multe folii de cear, n zona respectiv, pentru a se
putea nregistra ocluzia.
Apoi, ceara e aplic pe modele n ocluzie i se rscroiete surplu sul
vestibular complet, pentru a se observa contactele interarcadice.
Se coreleaz apoi ocluzia pe modele, cu rapoartele ocluzale ale
pacientului, la nivelul a cel puin dou repere sagitale (dreapta i stnga) i
unul transversal, de obicei linia median. Dac reperele nu corespund, se
repet manopera.
. 108 : : , - '

Pentru eventualitatea n care feele posterioare ale soclurilor nu sunt n


continuare (ceea ce se ntmpl frecvent n practica curent), sau n eventua
litatea pierderii sau fracturrii cerii de ocluzie, recomandm marcarea pe
modele, prin dou linii verticale n continuare (de obicei cu creionul rou, la
nivelul molarilor de 12 ani sau a premolarilor) a poziiei modelelor n ocluzie
habitual. n ultimul timp, manopera este simplificat prin existena unor
plcue de cear prefabricate dup forma arcadelor, conformate pe trei
dimensiuni de arcad.
Concordana perfect a relaiilor dintre maxilar, alveole i dinii
antagoniti, ca o consecin a dezvoltrii lor armonioase i efectuarea corect
i eficient a tuturor funciilor aparatului dento-maxilar se manifest printr-o
ocluzie dentar funcional. Acest deziderat l are n vedere ntotdeauna
specialistul ortodont pe perioada tratamentului ortodontic; de aceea consi
derm necesar prezentarea ctorva noiuni despre raportul interarcadic de Ia
natere i pn la definitivarea evoluiei sistemului dentar.
La natere, raporturile dintre cele dou maxilare se stabilesc la nivelul
crestelor, prin intermediul mucoasei gingivale, iar micrile mandibulare
surit predominant verticale. Evoluia aparatului dento-maxilar este depen
dent de aspectul i raportul acestora, care poate fi:
- ocluzie plan - ambele creste bine dezvoltate; cea inferioar
venind n contact cu mijlocul celei superioare; este forma cea
mai favorabil unei evoluii normale a aparatului dento-maxilar;
- ocluzie n acoperi - crestele sunt mai nguste, cu un decalaj
sagital (creasta inferioar este aezat napoia crestei
superioare ) i un anumit grad de supraacoperire; poate evolua
diferit n funcie de posibilitile de dezvoltare i poziionare a
mandibulei; este forma cea mai des ntlnit;
- ocluzie n capac de cutie - creasta superioar este puternic
dezvoltat vertical i o acoper pe cea inferioar; evolueaz,
cel mai adesea spre ocluzie adnc acoperit;
. ocluzie progen creasta . inferioar o depete pe cea
superioar; evolueaz aproape ntotdeauna ctre prognatisih
mandibular;
- ocluzie cap la cap crestele alveolare, destul de nguste, se
ntlnesc prin muchiile lor pe acelai plan; evoluia este diferit,
fiind influenat att de factorii locali, ct i de cei generali.

j
109:
4.4.2. Principalele momente dinamice ale dezvoltrii
ocluziei
Pentru a putea diferenia patologicul n forme incipiente de normalul
n evoluie, care poate mbrca forme la limita cu patologicul, se impune
cunoaterea momentelor critice n dezvoltarea ocluziei:
- la natere mandibula ocupa o poziie posterioar n raport cu
maxilarul-retrognatismul fiziologic al nou-nscutului (denu
mire dat de coala francez). Este bine cunoscut aspectul de
btrn adentat** al nou-nscutului, imagine la care concura
retrognatismul i dimensiunea redus a etajului inferior.
- n timpul suptului prin stimulare funcional, determinat de
actul suptului, se reduce decalajul interarcadic, n plan sagital, prin
ceea ce se definete a fi prima mezializare fiziologic a mandibulei.
Dtip apariia dinilor deosebim trei etape:
- etapa din0or temporari - ncepe la 1 an dup natere, cnd
apar contactele ntre incisivii superiori i inferiori; continu
prin apariia molarilor I temporari, care realizeaz prim,
nlare a ocluziei i este stabilizata la 2 ani i jumtate, odat
cu erupia molarilor . n dentiia temporar i la nceputul
dentiiei mixte, ocluzia se menine la nivelul caninului,
molarilor I i II temporari, care se numesc din aceast cauz
zonele de sprijin temporare ale ocluziei, a cror importan a
evaluat-o Korkhaus, motiv pentru care este cunoscut n
literatura de specialitate i sub denumirea de zona de sprijin a
ocluziei Korkhaus". Integritatea acestor zone are, pe lng
rolul de a menine ocluzia la parametrii corespunztori, i pe
acela de a pstra n sens antero-posterior (mezio-distal) spaiul
necesar erupiei succesionalilor acestor zone, respectiv canin,
premolarii I i II. Distrucia zonelor de sprijin prin procese
carioase i netratarea sau refacerea lor corect, dar mai ales
extraciile precoce de la acest nivel fr aplicarea unor
menintoare de spaiu, duc la micorarea spaiului necesar
erupiei succesionalilor acestei zone; va avea de suferit ultimul
dinte care va erupe n acest sector, respectiv caninul superior i
premolarul II inferior.
* ntre 4 i 6 ni, datorit dezvoltrii normale n plan sagital i
transversal a oaselor maxilare, apar, n zona frontal, spaiile interdentare;
este aa numitul fenomen de diastemizare fiziologic ca semn al pregtirii
maxilarelor pentru erupia frontalilor permaneni, cu dimensiune mezio-
distal mai mare dect a dinilor temporari pe care i nlocuiesc. n aceeai
perioad, ncepe i abraziunea fiziologic a dinilor temporari.

Fig. 38. Diastemizarea fiziologic

Etapa dentiiei mixte ncepe la 6 ani i se ncheie la 12 ani,


odat cu apariia molarului II permanent i pierderea ultimului
dinte temporar. n aceast perioad, erupia molarului de 6 ani
reprezint un moment important n dinamica ocluziei, cnd se
realizeaz cea de-a doua i cea mai important nlare a ocluziei.
- Etapa dentiiei permanente ncepe la 12-13 ani, odat cu
. erupia molarului permanent, cnd se realizeaz a treia nlare
: de ocluzie i se.termina dup erupia molarului de minte, care
dup muli autori realizeaz ultima nlare de ocluzie.
Analiza ocluziei, n toate aceste momente, se face n cele 3 planuri
spaiale: sagital, transversal i vertical, att static ct i n dinamic, avnd ca
repere de referina rapoartele, normale interarcadice.
.______ . in
4.4.3. Relaiile normale i patologice ale ocluziei
i analiza ocluziei se face n cele trei planuri (sagital, transversal,
vertical) la dentiia permanent, mixt i temporar, la nivelul acelorai
repere: molari (dreapta, stnga), canini (dreapta, stnga) i la grupul incisiv,
cu excepia rapoartelor molare n sens sagital, unde la dentiia temporar se
analizeaz planul postlacteal.
Planul postlacteal este raportul feelor distale ale molarilor II temporari,
privite din norma lateral. Planul postlacteal normal este n treapta mezial
respectiv faa distal a molarului II temporar inferior se afl anterior (mezial)
cu 2 mm n raport cu faa distal a celui superior, deoarece, ca i la dentiia
permanent, incisivul central inferior este cel mai mic dinte de pe arcad,
articulnd doar cu un singur antagonist (fig. 39); n consecin, ntreaga arcad
inferioar este mai scurt dect cea superioar.

Fig. 39. Planul postlacteal n treapta mezial (normal)

Ca situaii patologice exist:


- plan postlacteal n treapta mezializat (accentuat mezial) -
reperul inferior se afl anterior (mezial) fa de cel superior cu
mai mult de 2 mm; se nsoete de obicei i de modificarea
rapoartelor n zona frontal (fig. 40)

Fig. 40. Planul postlacteal n treapta mezializat.


- plan postlacteal n treapta distalizai - cnd faa distal a molarului
temporar inferior se afl posterior (distal) fa de aceeai fa a
molarului temporar superior; este situaia n care arcada inferioar
paie mai lung ca cea superioar. i aici apar de regul modificri i
la celelalte repere, respectiv rapoarte distalizate. (fig. 41)
V

Fig. 41. Planul postlacteal n treapt distalizat.

plan postlacteal n linie dreapt - la limita ntre normal i


patologic i dependent de cele dou evenimente evolutive de la
vrsta de 4 5 ani. (fig. 42)

Fig. 42. Planul postlacteal n linie dreapt.

Gnd exist diastemizare i abraziune fiziologic planul postlacteal In


linie dreapt evolueaz spre normal, pentru ca molarul de 6 ani inferior, care
erupe naintea celui superior cu aproximativ 6 luni - 1 an, are direcie de
erupie intraosoas nainte i n sus, exercitnd forte de mezializare pe al
doilea molar temporar, care le transfer la primul molar, iar abraziunea
caninilor superiori permite valorificarea spaiului dintre caninul inferior i
molarul temporar. Astfel, molarul de 6 ani inferior, ajuns n planul de
ocluzie, va articula n anul intercuspidian al celui inferior, stabilindu-se un
raport normal, (fig. 43).
Rapoartele de ocluzie n cele trei planuri spaiale prezint o serie de
particulariti pe care le vom detalia.
De menionat c raportul sau angrenajul se refer la relaia dintre 1 2
perechi masticatorii. Ocluzia se refer la mai mult de 2 perechi masticatorii.

4.4.3.1. Ocluzia n sens sagital


Rapoartele de ocluzie n plan sagital se analizeaz din norma lateral.
La nivelul m olarilor se analizeaz raportul molarilor de 6 ani -
cheia de ocluzie a lui Angle, care a considerat poziia primului molar
permanent superior fix, nefiind expus migrrilor sagitale.
- raport normal-neutral - este cel n care anul intercuspidian
(mezial) al molarului de 6 am inferior articuleaz m dreptul
cuspidului mezio-vestibular al molarului de 6 ani superior.(fig. 44)

raport distalizat cnd anul intercuspidian al molarului de 6


ani inferior este distal fa de cuspidul mezio-vestibular al
molarului de 6 ani superior, (fig. 45)

Fig. 45. Raportul dlstalizat. .

raport mezializat - cnd anul intercuspidian al molarului de 6


ani inferior este mezial fa de cuspidul mezio-vestibular al
molarului de 6 ani superior, (fig. 46)
D

Fig. 46. Raportul mezializat.

L a nivelul caninilor, ca i la molari, se descriu:


raport normal, neutral -cnd vrful caninului inferior articuleaz
n spaiul dintre incisivul lateral i caninul superior, (fig. 47)

M o

Fig. 47. Raportul normal - neutral.

-"-1 raport distalizat cnd vrful caninului inferior articuleaz


distal de spaiul incisiv lateral-canin superior, (fig. 48)

Fig. 48. Raportul distalizat.


raport mezializat la care vrful caninului inferior articuleaz
mezial de reperul superior, (fig. 49)

Fig. 49. Raportul mezializat.


115
La grupul incisiv relaia de ocluzie poate 1:
- normal - cnd faa vestibuiar a incisivilor inferiori vine n
contact cu faa palatinal a incisivilor superiori, (fig. 50)

Fig. 50. Relaia normal.

- inocluzie sagital - cnd ntre faa vestibulara a incisivilor


inferiori i faa palatinl a celor superiori exist un spaiu de
inocluzie (fig. 51)

Fig. 51. nocluzia sagital.

raport invers:
- cu contact interdentar - n care faa oral (lingual) a
incisivilor inferiori vine n contact cu faa vestibuiar
a incisivilor superiori, (fig. 52)

Fig. 52. Raport invers cu contact dento-dentar;


- cu inocluzie sagital ntre faa oral a incisivilor
inferiori i faa vestibular a celor superiori este un
spaiu de inocluzie (fig. 53)

Fig. 53. Raport invers cu inocluzie sagital

- cap-la cap - considerat normal n situaia n care ocluzia este


echilibrat (normal) la celelalte repere. La dinii temporari se
- menine ntotdeauna sub observaie. La finele tratamentului
ortodontic ns, n funcie de anomalia tratat, se poate aprecia
ca un raport normal sau nu. (fig. 54)

V o

Fig. 54. Raportul cap la cap.

4.4.3.2. Ocluzia n sens transversal


La nivelul molarilor se analizeaz toat zona lateral, inclusiv pre-
mdlarii su molarii temporari.
Raportul de ocluzie poate fi:
- normal, neutral: cnd cuspizii vestibulari ai molarilor (pre-
molarilor) sau molarilor temporari inferiori articuleaz n
anul intercuspidian al dinilor laterali superiori, (fig. 55)
117

Fig. 55. Raportul normal - neutral.

- cap la cap: n care cuspizii vestibulari inferiori articuleaz cu


cuspizii vestibulari superiori (fig. 56)

Fig. 56. Raport cap la cap

lingualizat:
- parial cnd cuspizii vestibulari inferiori articuleaz
cu cuspizii palatinali superiori(fig. 57)

Fig. 57. Raport lateral lingualizat parial.

total cu contact dentar -cnd dinii superiori depesc


dinii inferiori pstrd contact prin feele orale (fig. 58)

- fr contact dentar - cnd ntre feele orale ale dini io?


superiori i cele vestibulare.ale dinilor inferiori exist;
<*.

spaiu, (fig. 59)


118

)
Fig, 59. Raport lateral lingualizat total cu inocluzie

invers:
- parial; la care anul intercuspidian al dinilor laterali
inferiori articuleaz cu cuspizii vestibulari ai dinilor
laterali superiori, (fig. 60)

V o

Fig. 60. Raport lateral invers parial.

- total; apare foarte rar; cuspizii lihgiiaii ai dinilor


laterali inferiori articuleaz cu cuspizii vestibulari ai
celor superiori, i rapoartele inverse totale pot fi cu
sau fr contact dentar, (fig. 61)

a. b.

Fig. 61. Raport lateral invers total a - cu contact dentar; b ~ cu inocluzie. .

La nivelul caninilor raportul poate fi:


- neutral cnd faa vestibular a caninului inferior vine n
contact cu faa palatinala a caninului superior.
lingualizat, cu inocluzie transversal, cnd ntre faa vesti-
bular a caninului inferior i fa palatinala a dinilor superiori
exist un spaiu de inocluzie
invers: la care faa oral a caninului inferior vine n contact cu
faa vestibular a dinilor superiori.
invers, cu inocluzie transversal: ntre faa lingual a caninilor
inferiori i faa vestibular a dinilor superiori exist un spaiu
de inocluzie transversal.

La nivelul grupului incisiv:


Se analizeaz concordana liniilor mediane innd cont de mediana
maxilar, de linia interincisiv superioar, de mediana mandibulei i linia
interincisiv inferioar.
normal: linia interincisiv inferioar coincide cu cea superioar
i mediana mandibulei cu mediana maxilar.
Ca situaii patologice:
devierea liniei interincisive superioare faa demediana maxilar,
cnd prin extracii precoce; (incisiv lateral temporar, canin
temporar ) sau anodontii, incisivul central trece de linia median
devierea liniei interincisive inferioare faa de mediana mandibidar.
devierea liniei interincisive inferioare faa de linia inter-
incisiva superioar, (fig. 62)

Fig. 62. Devierea liniei interincisive inferioare.

4.4.33. Ocluzia n sens vertical


La nivelul molarilor rapoartele pot fi:
normale, neutrale: cnd exist supraacoperirea molarilor
inferiori de ctre molarii superiori cu nlimea unui cuspid.
120 . . . '

. - diferite grade de supraacoperire: pot exista diferite grade de


. supraacoperire ex. 1/2, 1/1 -> cnd n sens transversal exist
rapoarte total lingual iz ate sau inverse.
- inocluzie vertical; atunci cnd ntre faa ocluzal a molarilor
/ inferiori i faa ocluzal a molarilor superiori exist un spaiu
de inocluzie care se msoar n mm cu ajutorul compasului;
pentru dinii n erupie, care mu au ajuns nc la planul de
ocluzie, inocluzia este tranzitorie i trebuie specificat,
existnd pericolul de a se permanentiza
- ocluzie prbuit', se realizeaz prin absena unui numr, mare
de dini din zonele laterale: antagonistii, puini la numr, pot
egresa, ajungnd s articuleze direct cu gingia zonei edentate,

La nivelul caninilor i grupului incisiv exist aceleai norme de


interpretare. Rapoartele pot fi: *
- - normal - dinii frontali inferiori sunt acoperii de dinii frontali
superiori pe o treime din nlimea lor.
- diferite grade de supraacoperire: 1/2, 2/3, 3/4, mergnd pn
la 1/1, cnd: marginea incizal a frontalilor inferiori ia contact
cu bolta palatin sau marginea incizal a frontalilor superiori ia
contact cu parodontiul dinilor inferiori (fig. 63); pentru a
aprecia corect gradul de supraacoperire modelele se privesc
att din faa ct i dinspre posterior.

Fig. 63. Supraacoperire frontal

, inocluzie vertical: const n existena unui spaiu de inocluzie


ntre muchia incizal a frontalilor inferiori i superiori: se m
soar dimensiunea vertical maxim n mm i se delimiteaz
mezio-distal (dinii limitanti). (fig. 64)
Fig. 64. Iocluzie verticals

- supraacoperire invers de diferite grade: 1/3, 1/2, 3/4, 1/1,


cnd n sens sagital a fost ocluzie invers frontal.
- cap ia cap r- este considerat raport normal n contextul
menionat la rapoartele grupului incisiv n sens sagital.
Sinteza tulburrilor de ocluzie (a malocluziei) este bine s se fac fie
n ordinea planurilor analizate, fie n ordinea gravitaii, permind o imagine
de ansamblu, la nivelul ocluziei, declanat de anomaliile diverselor com
ponente ale aparatului dento-maxilar.
CAPITOLUL 5

EXAMENE COMPLEMENTARE

Incidena i evoluia dizarmoniilor dento-alveolo-maxilare cunoate,


n urma att a exploziei demografice, a ncrucirilor populaionale ct i a
unui mod via din ce n ce mai artificial, o amploare din ce n ce mai
evident. Paralel cu necesitatea unui sistem de profilaxie i prevenie a
acestor anomalii dento-maxilare s-a perfecionat sistemul metodelor de
investigaie, care s permit intervenirea intit i la momentul optim.
La omul actual, anomalia dento-maxilar devine o boala bio-psiho-
social, putnd limita purttorului posibilitile de integrare n societate. In
consecin, a aprut o dezvoltare corespunztoare a metodelor de investigaie, de
la cele clinice la cele morfologice i antropologice, de la cele funcionale la cele
bio-psiho-sociale. Examenele complementare utilizate n general n ortodonie si
ortopedia dento-facial pot fi grupate n dou mari categorii: examene generale
i examene specifice. Legtura noastr cu medicii din alte specialiti se realizeaz
prin intermediul biletului de trimitere, cruia i acordm o atenie special. Din
respect i considerente profesionale acesta trebuie s conin cteva date sintetice i
clare n legtur cu pacientul, diagnosticul prezumtiv al bolii i ceea ce se dorete ca
investigaii sau colaborare terapeutic cu specialitatea respectiv.

5.1. EXAM ENELE GENERALE


Cuprind:
^ examenul antecedentelor nscrise n fi pediatric i obinute
.... prin anamnez
-- examen genetic
examen endocrinologie
- examen ORL
examen foniatric
: - examen de laborator

5.1.1. Examenul pediatric


Reprezint o verig important pentru informarea precisa asupra antece
dentelor pacientului i diferitelor conduite terapeutice abordate n cursul
primilor ani de viat. Dezvoltarea aparatului dento-maxilar fiind n strns
legtur cu dezvoltarea general exist foarte multe situaii n care dezvoltarea
general poate avea rsunet nedorit asupra dezvoltrii aparatului dento-maxi
lar. De multe ori asemenea impasuri sunt abordate n echip, permind o
vedere de ansamblu i intit asupra pacientului.

5.1.2. Examenul genetic


Devine necesar ori de cte ori ne confruntm cu un pacient cu o
anomalie congenital suspect de implicaie genetic. Cu siguran, de cele mai
multe ori, acest examen este efectuat nc de la natere dar este necesar, n
anumite situaii, reluarea lui, pentru a permite o'cunoatere a terenului, pentru
a avertiza cnd este cazul asupra existenei unei posibiliti de agravare, pentru
a putea menine un control asupra incidenei genetice n familia respectiv st.
nu n ultimul rnd, pentru a avea posibilitatea monitorizrii unor rezultate -o
abordri terapeutice n asemenea anomalii,

5.1.3. Examenul endocrinologie


Devine din ce n ce mai util n practica investigaiei ortodontkc,
anumite anomalii prezumnd o component etiopatogenic endocrin. n afar
de diagnostic, abordarea i etiologic a cazului clinic va aduce ntotdeauna mai
multe anse de rezolvare satisfctoare.

5.1.4. Examenul foniatric


Presupune, dincolo de cel efectuat n cadrul investigaiei noastre
directe funcionale, o examinare de finee efectuat de ctre logoped. Acest.
va participa la elaborarea unui diagnostic dar, mai ales, la nlturarea unor
dificulti n tratament, date de modificrile de pronunie, care, uneori, dnai
i n cazul unui tratament ortodontic cu restitutio ad integrum, pot conduce la
recidive. n multfe situaii, un astfel de examen logopedic va fi urmat de un
tratament de reeducare foniatric de durat, mcar pe parcursul tratamentului
ortodontic permind, astfel, o adaptare reciproc a funciei fonetice n raport
de modificrile aparatului dento-maxilar.
f
5.1.5. Examenele de laborator
Pot deveni necesare n legtur cu diagnosticarea afeciunilor generale
care ar putea perturba dezvoltarea aparatului dento-maxilar, dar i n situaii
de intervenii chirurgicale mai ample, n care acestea sunt indispensabile.

5.2. EXAMENELE SPECIFICE


Examenele specifice sunt reprezentate, pe lng modelul anteprezen-
tat, de examenul radiologie, antropologic i cel fotostatic.
Cuprind:
- examenul modelelor
examenul radiologie
examenul antropologic (cu somatogram)
- examenul fotostatic

5.2.1. Examenul radiologie


Investigaia radiologica reprezint pentru ortodonie elementul de
baza pentru.ntreaga observaie, diagnostic i decizie terapeutic, permind
stabilirea unui bilan buco-dentar complet. i aceasta mai ales datorit
faptului c examenul clinic singur aduce mai puine informaii n cazul
copiilor dect n cazul adulilor. In dentiia temporar sau mixt, statusul
buco-dentar este ntr-o permanent remaniere. Dentiiile temporar i
permanent trebuie considerate ca indisociabile atta timp ct permutarea nu
este ncheiat.
De aceea, armonia dezvoltrii dentare i osoase ..trebuie s fac .
obiectul unei evaluri precise i corecte.
Examenul radiologie la copil ne d date precise pe:
a) dentiia temporar, n ceea ce privete:
- poziia dinilor
' - > ' 125
- stadiul resorbiei Fiziologice
- topografia pulpar i radiculara
- stadiul dezvoltrii leziunilor carioase
- rapoartele smal dentin - pulp
- studiul zonelor peridentaie i particularitile zonei interdentare
b) dentiia permanent, pentru care studiul radiologie al dentiiei mixte
este singura investigaie care permite s se observe:
- absena dinilor permaneni sau dimpotriv, prezena dinilor
supranumerari
- poziia intraosoas a dinilor permaneni
- starea dezvoltrii germenilor - existenta anomaliilor structu
rilor coronare sau radiculare
- raportul cu dinii temporari care pot s determine extensia unei
patologii pulpo-parodontale
c) structurile osoase
- stadiul proceselor de cretere i dezvoltare
- rapoartele elementelor anatomice cu dinii
Avnd n vedere particularitile anomaliilor, prognosticul de evoluie
al acestora oblig la completarea examenului clinic cu unul radiologie de
finee, uneori chiar cu caracter specific. Acesta din urm, respectiv examenul
radiologie, nu se va substitui ns niciodat examenului clinic, pe care l va
completa n beneficiul total al pacienilor.

5,2.1.1. Radiografia cu film retroalveolar


A fost iniiata n 1907 de Cieszynschi, mbogit i dezvoltat ulterior
de Dieck (1911), motiv pentru care mai este cunoscut i sub denumirea de
incidena Dieck. Acest tip de radiografie, care se definete prin trei
caracteristici: retroalveolara (film aezat n spatele dinilor), izometrica i
ortoradiala ceea ce permite o imagine aproape de aceeai dimensiune cu cea
real n plan vertical i orizontal, este considerat i astzi ca fiind capabil
s furnizeze datele cele mai complexe despre dini,, creteTe alveolare i
formaiunile anatomice vecine. Calitile analitice deosebite de structura
osoas, precum i corectitudinea proieciei geometrice a lungimii i
raporturilor dinilor ntre ei i faa de celelalte elemente anatomice fac ca eu
s fie i n prezent cea mai rspndit metod de diagnostic n stomatologie.
5.2.1.2. Incidena Clarck
t
Metoda cu dou filme, cunoscut sub diverse denumiri: Clarck,
Porderes sau chiar excentric. Este o metod care stabilete cu mare precizie
sediul yestibular sau oral al dinilor inclui. Realizarea ei se bazeaz pe
principiul paralaxei.
Se fac dou radiografii ale regiunii: prima n incidena ortogonala, cea
de-a doua n incidena excentric. La efectuarea celei de-a doua radiografii la
care sursa de radiaii s-a deplasat intr-o direcie x, atunci, pe filmul obinut
rapoartele dintre elementele anatomice se schimb i anume, cele apropiate de
film se vor deplasa n aceeai direcie cu sursa de radiaii, cele apropiate de tubul
radiogen se vor deplasa n direcie opus. Aadar, pe cele dou radiografii se
examineaz comparativ rapoartele dintelui inclus cu rdcinile dinilor
vecini. Daca pe cel de I doilea film imaginea dintelui este deplasat n
acelai sens cu deplasarea conului, incluzia este oral; dac deplasarea este
invers, incluzia este vestibular. Pentru a nu conduce Ia interpretri eronate,
este obligatoriu a se preciza direcia n care a fost ndreptat tubul de raze n a
doua expunere (mezial sau distal) i a nsemna al doilea film. In fig. 65 se
evideniaz un dinte supranumerar cu evoluie invers (dinte anastroftc), care
blocheaz erupia incisivului central permanent, poziie ce a fost precizat ca
fiind palatinal dup o radiografie disto-excentric.

Fig. 65. Radiografie n incidena Clarck.

. Concluzionnd ani putea spune c dac pentru aprecierea de ansamblu


a anomaliei, ortopantomograma este. superioar setului standard de
radiografii retroalveolare, pentru localizarea i mai ales precizarea poziiei
dinilor inclui (supranumerari sau din seria normal) se impune aproape
obligatoriu folosirea incidenei Clarck" sau film muscat".
' ' ' - ' -127- -
5.2.1.3. Radiografii ocluzale
Incidena endobucal axial cu film ocluzal descrisa de C.O. Simpson
n 1930 este cunoscut sub denumirea curent de incidena dentar cu film
mucat.
Fiind perpendicular pe incidena retroalveolar izometric i orto-
radial, reprezint de fapt, o proiecie a dinilor n lungul axei lor. Prin
aceast inciden se completeaz explorarea radologc endobucal cu
informaii asupra suprafeei osoase vestibulare i orale, precum i a
raporturilor dintre dini $i formaiunile anatomice vecine. Radiografia cu film
mucat constituie examen complementar tot pentru precizarea poziiei
intraosoase (vestibular sau oral) a dinilor inclui.
Aceste radiografii preced util toate interveniile chirurgicale asupra
dinilor inclui (normali sau supranumerari) i permit o localizare precis prin
raportul cu structurile nvecinate. Figura 66 arat poziia palatinal a doi dini
supranumerari situai n regiunea incisiv suprapui oblic peste incisivii centrali

Fig. 66. Radiografie cu film ocluzal.

5.2..4; Ortopantomograma
A fost introdus de PAATERO (citat de CHATEAU), ofer
bilitatea cuprinderii pe acelai film a imaginii desfurate a ntregii dent ii!
respectiv o privire de ansamblu a ambelor arcade, fiind probabil cel mai mare
avantaj al acestui tip de radiografie.
Pe ortopantpmogram se evideniaz maxilarul superior i cel infera^
procesul alveolar superior i inferior, cele dou arcade i raporturile di rud
ele, dnd posibilitatea de a analiza pe un singur film tot ceea ce ar pute< d,i
un numr de 16 radiografii dentare grupate n serie, (FIRU, 1983).

I
i2H : . ' /, . . : - : :
Orropantomograma ofer informaii importante despre:
evaluarea creterii i dezvoltrii prin compararea radiografiilor
efectuate la diferite vrste;
vrsta dentar - ca indicator al vrstei biologice; pentru
aprecierea acesteia este important gradul de mineralizare al
i ca n in ilo r inferiori:
particularitile dinilor temporari (gradul lor de rizaliza la
diferite momente ale dezvoltrii sistemului dentar);
gradul de erupie a dinilor permaneni (intraosoasa i
submucoasa);
direcia de erupie a dinilor permaneni, cu potenial de
agravare sau ameliorare a anomaliilor dento-maxilare;
raportul dintre dinii permaneni i cei temporari;
leziunile i traumatismele odontale;
tratamentele endodontice, complicaiile periapicale;
* * estimarea numrului, poziiei, dimensiunii, conformaiei i
stadiilor dezvoltrii dinilor i germenilor prezeni pe ambele
maxilare;
anomaliile de numr (dini supranumerari sau anodontii),
forma, structura care pot s perturbe dentiia i mai ales evoluia
ei; este foarte util i pentru decelarea precoce a acestor
anomalii, naintea instalrii semnelor clinice i complicaiilor;
structurile anatomice nvecinate (sinus, baze osoase, canal
alveolar, fose nazale, ATM);
consecinele extraciilor sau pierderilor precoce ale dinilor;
favorizeaz depistarea, diagnosticarea, evoluia, prognosticul
evoluiei i reunete elemente indispensabile actului clinic;
reactivitatea biologic a pacientului i evoluia cazului sub
tratament;
deplasrile dentare dirijate ortodontic (ortopantomograme s
efectuate n scrie) 'i
se realizeaz cu economie de timp, film, radiaii. I
Datorit micrii i existenei unei surse de flux cinetic, asemntor cu \
cel din tomografie, matitatea elementelor de structura osoasa are de suferit; *
ceea ce se ctig prin cuprinderea pe un singur film a rapoartelor topografice I
i a prezentrii panoramice a dentiiei este parial pierdut prin fluo-ul n
micare. Acest dezavantaj este vizibil mai ales n regiunea anterioar, cnd
pentru, aprecierea corect a modificrilor, din aceast zona este necesar
completarea ortopantomogramei cu radiografii retroalveolare. Prezentm n
fig. 67 situaia unei paciente cu trei formaiuni supranumerare - dou la ar
cada inferioar, reprezentnd al treilea premolar (vizibile pe ortopantomo-
grama) i una la arcada superioar blocnd evoluia incisivului central de pe
partea dreapt, conturat foarte puin pe ortopantomgrama, dar extrem de
bine delimitat pe radiografia retroalveolar.
n astfel de situaii, ca i pentru diagnosticarea precis a leziunilor
dentare i peridentare, ortopantomograma trebuie s fie completat prin
radiografii retroalveolare.
Pentru analiza creterii i dezvoltrii osoase filmul ortopantomografic
nu :sj poate substitui ns teleradiografei.

Fig. 67. Ortopantomograma i Rx retroalveolara

5.2.1.5. Teleradiografia
Teleradiografia, realizat de Carrea n 1922, generalizat de Brodie i
Hoadbent (citai de Firu), reprezint metoda obiectiv aproape obligatorie n
tiodonie, deoarece furnizeaz pe o singur imagine structura i rapoartele
iiuror elementelor aparatului dento-maxilar ntre ee. Ariomaliile. de poziie,
rotaie i nclinare ale maxilarelor, alveolelor i dinilor pot fi astfel analizate n
vederea stabilirii unui diagnostic individualizat i al unui tratament n consecin.
Teleradiografia ofer posibilitatea aprecierii direciei de cretere a
ecfaentc-or aparatului dento-maxilar (prin calcularea unghiurilor pe care le
fac cu planurile de referina), structurile acestor elemente, tulburrile de
dezvoltare cantitative, de ritm, poziie, direcie i rotaie a acestora, tipologia,
n plus poate prevedea posibilitile de cretere n raport cu vrsta i sexul
(prognostic de cretere) a acelorai elemente ale aparatului dento-maxilar,
date extrem de utile n anomaliile dento-maxilare.
Investigaia teleradiografic seriata, la acelai bolnav n curs de
tratament, constituie un mijloc obiectiv de mare valoare n aprecierea
eficienei metodelor terapeutice folosite.
n practic unt realizate trei tipuri de teleradiografie: de profil, axial
i de fa, cea mai folosit fiind prima. Ea evideniaz tulburrile de dezvol
tare n plan vertical i sagital al masivului facial, dnd cele mai multe in-
ormaii despre natura, direcia i gradul de dezvoltare al structurilor osoase ce
nsoesc anomalia.
Prelucrarea teleradiografiei s-a diversificat mult fr ns a exista o
metod unitar; omologndu-se totui puncte antropometrice pe teleradio
grafie, este lsat libertatea de interpretare pentru stabilirea diagnosticului de
anomalie, dup metode diferite.
Multitudinea metodelor, n special a incidenei laterale, poate firedusla
trei metode de baz: metoda metric, metoda angular i metoda suprapunerii.
Metoda metric presupune msurarea direct a dimensiunii diferitelor
segmente osoase, a grosimii unor pri moi, a distanei dintre dou repere
osoase, moi sau combinat, metoda care este simpl n ceea ce privete
cunotinele practicianului. Ea furnizeaz informaii precise despre creterea
cantitativ a segmentelor aparatului dento-maxilar. Totui, aceast metod nu
poate fi aplicat pe scar larg, dect dac exist tabele de valori pentru
fiecare ara i regiune n parte, care s permit compararea obiectiv n
vederea interpretrii unor rezultate. Pe de alt parte, este o metod care
necesit mult timp.
Metoda an liniar este poate metoda cea mai folosit, fiind mai rapid
t permind o apreciere i calitativ a direciei de cretere prin msurarea
unor valori angulare care stabilesc relaii ntre baza craniului, cele dou,
maxilare i chiui prile'moi; Majoritatea tehnicilor s-au dezvoltat din aceast
metod; ea presupune cunotine de marcare a teleradiografiei i elemente de
interpretare a rezultatelor obinute, receptate n lumina etapei de evoluie la
care este surprins aparatul dento-maxilar, deci inclusiv elemente de prognoz
a creterii (fig. 68).
131

Fig. 68. Pacienta U.G. 11 ani - decalcul teleradiografiei cu suprapunerea


ablonului (teleroentgencefalogramei) evideniaz o prognaie mandibular
anatomic asociat cu infragnaie mandibular

Metoda suprapunerii, cea mai simpl metoda pentru practician,


necesit, n afar de marcarea corect i decalcarea teleradiografiei, existena
unor abloane specifice pentru populaia respectiv, pe sexe i pe an de vrst.
Aceste abloane, realizate pe folie transparent, se aplic peste decalcul
teleradiografiei, .spreciindu-se diferenele cantitative i calitative existente la
cazul investigat. Construcia acestor abloane a ncorporat i metoda metric
i pe cea angular, ele fiind realizate n dimensiune nominal. Dificultatea de
obinere a unor astfel de abloane nu diminueaz importana tehnicii, ci o
limiteaz la populaiile la care astfel de studii elaborate au fost ntocmite.
Pentru populaia arii noastre au fost realizate astfel de abloane (fig. 68),
pentru copii aflai in pemxidu dentiiei mixte, pe baza unor serii de studii
longitudinale transversale raportate Ia condiii de normafitate a dezvoltrii
aparatului,denio- lai la toi subiecii investigai, msurtori efectuate n
aceleai condiii pentru tot lotul, la intervale regulate i egale de timp.
Pe ntru ori care d intre aceste metode u apru t programe de interpretare
computerizat, care, fie au inclus ntreaga informaie pornind de la marcarea
teleradiografiei i pn la diagnostic, fie, dup o copiere prealabil, inter
preteaz datele dup una din metode.

Datele obinute n urma interpretrii teleradiografice se noteaz pe o


fia aparte, anexa Ia foaia de observaie. Aceste date vor fi corelate cu cele
provenite din celelalte metode de investigaie, n vederea obinerii unui
diagnostic ct mai precis, precum i n vederea stabilirii consecutive a unui
tratament adecvat.
t

5*2.2. Examenul antropologic i somatograma


A ntropologia presupune istoria natural a hominidelor n expan
siunea lor temporal i spaial" (Martin), Ia nivel material, cultural, spiritual,
precum i capacitatea lui de adaptare Ia condiiile de mediu n continua
schimbare n cadrul raselor, tipurilor regionale i constituionale. Bazele
antropologiei au fost puse nc din antichitate, prin preocuparea sculptorilor
greci, egipteni, romani pentru proporiile corpului i feei, preocupare ntrit
mai trziu, n Renatere, cnd au fost introduse msurtorile sistemului
metric zecimal n canoanele estetice ale feei". Antropologia ncepe s fie
folosit n ortopedia dento-faciala n perioada interbelic. n prezent,
punctele, unghiurile i dimensiunile aparatului dento-maxilar pot fi
nregistrate n fise speciale, pentru a putea fi prelucrate ulterior automat i
rapid cu programe de computer specifice.
Martin, antropolog german de rec nume, pune n 1914, bazele
antropologiei moderne. Millo Helman, n 1926, pe plan mondial fundamen
teaz aportul antropologiei n ortodonie. Rainer i Milcu iniiaz i dezvolt
nvmntul i cercetarea antropologic romneasc definind antropologia
ca tiina fenomenului biologic om.
Msurtorile antropometrice necesare n stabilirea unui diagnostic
precis de anomalie dento-maxilar, se refer la extremitatea cefalic, la
figura, la faa n ansamblu i la elementele aparatului dento-maxilar consi
derate individual. Msurtorile se pot face direct pe viu, altele pe craniu,
modele de studiu, fotografii i radiografii., permind depistarea i aprecierea
cantitativa, i calitativa a abaterilor de la dezvoltarea armonioas n .timp i
spaiu a elementelor aparatului dento-maxilar. Dizarmoniile, care se constat
reprezint simptome n stabilirea diagnosticului morfologic de anomalie
dento-maxilar; pe de alt parte, se pot aprecia i tendinele populaionale de
dezvoltare somatic generala i dento-maxilar.


n stabilirea diagnosticului de tip regional sau constituional, antro
pologia ia n considerare o serie de parametri somatici:
- nlimea general;
- dimensiunea, conturul i forma capului;
- fruntea, faa, malarele, brbia, nasul, buzele, urechea;
- culoarea i forma ochilor;
- caracteristicile prului.
Astfel, vorbim de:
- caractere generale ce definesc grupe mari umane, denumite
generic de Boca (1836) rase umane",delimitndu-se rasele;
galben, alb, roie, neagr, noiune contestat de Levingstone
(1962), care consider c Ia om nu se ntlnesc criterii care ar
putea defini o ras" (Declaraia asupra raselor ONU - 1964);
- caracterele particulare ca acele atribute ce caracterizeaz grupe
restrnse umane, definind astfel tipurile regionale" (meditera
nean, osteuropid, dinaric, alpin, nordic);
- caractere individuale - ntlnite n tipurile constituionale.

Somatograma este reprezentarea grafic mediilor aritmetice i a


: ritelor de variabilitate a parametrilor respectivi efectuai pe grupe de vrst
sex, cuprinznd date de antropometrie general i facial.
Msurtorile antropometrice, att la marcarea punctelor cutanate ct i
nivelul punctelor osoase care se nregistreaz prin presiune pe crile moi,
;x.t introduce o serie de factori de eroare, care in fie de examinator, fie de
grosimea prilor moi. Cu toi aceti factori de eroare, msurtorile realizate
pot fi relevante, cu condiia ca parametrii aceluiai caz s fie msurai n
aceeai zi, de ctre aceeai echipa de specialiti, care s permit o rat
constant de eroare, cantitativ i calitativ, posibil calculabil. Pe somato-
gram se suprapun datele cazului investigat.
Somatograma permite studierea variabilitii morfologice a aparatului
dento-maxilar n cursul evoluiei filogenetice i ontogerietice, stabilind-
miteld de variabilitate normal a extremitii ccfaice n cele 3 direcii ale
spatiunui, n raport cu dezvoltarea somatic general, cu rasa, tipul regional,
sexul i vrsta subiectului. Cu ajutorul somatogramei se pot stabili tulburrile
cantitative, de ritm i direcie, ale aparatului dento-maxilar (fig. 69 a i b).
134

Somatograma - limitele variabilitii


som atice la 22 de biei de 8 ani
136

Fig. 69 b. Somatograma pacientei E.A., 12 ani, relev o tulburare


complex de cretere sagital i vertical, prognaie mandibular, prin
mrirea parametrilor dezvoltrii sagitale a mandibulei (T-Gn-T;
Go-Gn-Go), nsoit de o retrognaie maxilar (T~Sn~T) i de mrirea
dimensiunilor verticale ale feei i figurii

5.2.3. Examenul fotostatic


Fotografia este un examen complementar foarte valoros prin
informaiile fizionomice i chiar dimensionale pe care le aduce, spre
deosebire de examenul facial direct, care introduce un grad de relativitate al
msurtorilor prin transformarea tridimensionalului n bidimensional,
contribuind la stabilirea unui diagnostic de anomalie denio-maxilar i prin
coordonatele esteticului, fotografia va da o anumit orientare posibilitilor
de tratament, care vor trebui s in cont i de aceste aspecte.
Prin examenul fotostatic se pot evalua progresele fizionomice sur
venite n cadrul tratamentului. Totodat, fotografia este un document medico
legal de foarte mare importan, cu att mai mult cu ct nu necesit spaiu
mare de depozitare (comparativ cu modelele de studiu), pacientul avnd i el
la ndemn o metod obiectiv de comparate a progreselor nregistrate.
Examenul fotostatic presupune realizarea unor fotografii n anumite
condiii, n scop documentar i diagnostic. Incidentele utilizate sunt profil,
semiprofl i fa, extraorale i intraorale (fig. 70). Pentru realizarea exa-
menului fotostatic, pacientul este aezat n poziie de examinare, cu ori
zontala de la Frankfurt paralel cu solul, linia median perpendicular pe sol;
ideal pentru obinerea acestei poziii este s se foloseasc cefalostatul.

Fig. 70
Fotografia de fa i de profil a pacientului vor fi analizate prin prisma
msurtorilor antropometrice; n acest scop, vor fi marcate cu creion
dermatograf o serie de puncte antropologice, pentru a avea reperele ct mai
precis i obiectiv nregistrate (N, Nsa, Pg, Or, Go etc), puncte care vor
permite apreciqrea proporiei etajelor, msurarea unghiurilor etc.
Incidena lateral da posibilitatea examinrii cmpului de profil facial,
cu toate elementele lui de agravare sau atenuare, constituind un ghid preios
n alegerea a unei soluii terapeutice, ce va trebui s in cont i s prevad
modificrile estetice dinamica creterii i adaptrii aparatului dento-maxilar
la intervenia ortodontic iniiat.
Incidena din norm frontal este obligatorie n anomaliile trans
versale, de tipul asimetriilor faciale (cu punct de pornire maxilar sau man
dibular, funcional sau anatomic). Este indicat realizarea a trei cliee (nega
tive): unul este pstrat ca martor, celelalte dou se secioneaz pe linie
median, urmnd a fi alipite cele dou jumti stngi i cele dou jumti
drepte n cte un clieu. Vor rezulta trei indivizi distinci. n finalul tratamen
tului se repet aceast prob i trebuie ca rezultatul obinut s conduc la trei
indivizi ct mai asemntori, validnd astfel reuita tratamentului.
CAPITOLUL 6

TERMINOLOGIA ANOMALIILOR
DENTO-MAXILARE
Anomaliile dento-maxilare reprezint tulburri de cretere, dezvoltare
sau modelare a elementelor aparatului dento-maxilar, manifestate cu deose
bire morfologic.
Tulburarea de cretere poate fi:
- cantitativ - n exces sau n deficit,
de poziie - viznd implantarea dinilor pe arcade, a arcadelor
pe bazele maxilare i a maxilarelor pe baz craniului;
- de direcien cazul n care axul dinilor, procesele alveolare
sau maxilarele sunt modificate n plan sagital, transversal,
vertical, n detrimentul sau n favoarea celuilalt;
- de ritm de dezvoltare a elementelor aparatului dento-maxilar.
Anomalia dento-maxilar nseamn, deci, abatere de la normal. Pentru un
diagnostic cat mai corect al anomaliilor dento-maxilare, terminologia francez
pare a fi cea mai potrivit; aceasta folosete drept criteriu poziia maxilarelor,
dinilor i rapoartele ocluzale n cele trei planuri spaiale (fig. 71):

Fig. 71 - Planurile spaiale


' pianul ffiedio-sagital - strbate organismul pe linia median
antero-posterior;
planul orizontal - reprezentat de orizontala de la Frankfurt*1
(dup numele oraului n care s-a desfurat congresul de
anatomie n care s-a acceptat acest plan ca fiind de orientare
anatomic a craniului) ce unete punctele porion i infraorbitale;
planul transversal - care strbate organismul dintr-o parte n
cealalt (din lateral); este perpendicular pe precedentele.
Termenii folosii pentru a preciza anomalia sunt formai:
dintr-un prefix - care indic sensul modificrii;
dintr-un radical - care definete sediul modificrii;
dintr-un calificativ - care precizeaz caracterul particular al
deformaiei.

6.1, SENSUL ANOM ALIEI


Sensul tulburrii se apreciaz fa de planul de referin a maxilarelor,
arcadelor alveolare sau a grupului de dini folosind urmtoarele prefixe:
n sens sagital
pro pentru a arta deplasarea spre anterior (nainte) - pentru
maxilare, alveole i dinii din regiunea frontal;
retro - pentru a arta deplasarea spre posterior (napoi) -
pentru maxilare, alveole i dinii din regiunea frontal;
mezio - pentru deplasri spre anterior (mezial) a dinilor;
disto pentru deplasri spre posterior (distal) a dinilor;
n sens transversal:
endo - spre interior
exo spre exterior
* n sens vertical:
supra deasupra raportat la planul de ocluzie; folosit n
infra - sub special pentru aprecierea poziiei dinilor
* pentru a iaprecia modificarea tridimensional a maxilarului sau a
unui grup de dini:
macro - mai mare
micro mai mic .
140
6.2. SEDIUL ANOM ALIEI

Estedefinit prin radicali ca:


- gnaie pentru maxilare;
- alveolie pentru alveole;
- denie - pentru dini;
- genie pentru proeminenta mentonier;
~ cheilie - pentru buze.

6.3. PARTICULARITILE ANOM ALIILOR

Sunt exprimate prin folosirea calificativelor:


total bilateral superioar
~ parial unilateralinferioar
bimaxilar dreapt simetric
- unimaxilar stng ~ asimetric
- frontal
lateral
Malpoziiile dentare se apreciaz fa de:
* c urbura norm al a arcadei - n rapor cu aceasta se descriu:
cnd dintele este plasat n totalitate (corpo
real) n afara liniei arcadei (spre oral sau
vestibulopoziii vestibular); pentru aceste situaii clinice se
- oropoziii folosesc mai frecvent termenii de ectopie
vestibular i oral. Pentru ectopia oral se
folosete i termenul de entopie (fig, 72).

Fig. 72. ~ 12 n palato-poziie i 22 n vestibulo-poziie.


-' : ... . 141

cnd coletul se afl n curbura arcadei i


vestibuldnclinaii doar muchia incizal este proiectat
- oronclinaii (nclinat) spre vestibular sau oral.

rotaiile dentare - un dinte poate fi rotat n jurul axei sale avnd


ambele muchii deplasate sau doar o muchie poate fi deplasat,
cealalt fiind pe linia arcadei. n cazul rotaiilor dintele face cu
linia arcadei un unghi a crui valoare se apreciaz n grade.
Rotaia dentar se definete urmrind faa dintelui cu deplasarea
cea mai evident i direcia de rotaie, (fig. 73)

Fig. 73. Disto-vestibulo- i mezb-palato-rotaia incisivilor centrali.

* linia median - n raport cu care se definesc:


- meziopoziii - dini deplasai spre linia median,
~ dstopoziii ~ dinii deprtai de linia median,
- mezioinclinaii raportate la unghiul pe care-1 fac cu axul
- distoinclinaii normal de implantare i la direcia de nclinare
fa de linia median.
planul de ocluzie - n funcie de acesta se disting:
- suprapoziii cnd dinii depesc planul de ocluzie
- infrapoziii - cnd dinii nu ating planul de ocluzie.
Anomaliile dentare izolate (de poziie, erupie, numr, dimensiune) au intrat
is-au ncetenit n semantica ortodontic sub denumiri specifice, cum ar fi:
a) diastema respectiv spaiul existent ntre incisivii centrali
superiori sau inferiori;
b) incluzkt - care reprezir i rmnerea unui dinte n os peste
termenul de erupie;
c) ectopia reprezint erupia unui dinte n afara liniei arcadei
* (spre vestibular sau spre oral);
d) reincluzia este rentoarcerea n os a unui dinte care a erupt,
ndeplinindu-i pentru un timp funciile;
e) transpoziia - este anomalia caracterizat prin schimbarea locuim
unui dinte cu unul din vecinii si. Intereseaz frecvent caninul,
care i schimb locul cu incisivul lateral sau premolarul I;
f) dini supranumerari ~ anomalie caracterizat printr-un numr
mai mare de dini fa de numrul normal;
g) agenezia - reprezint absena unuia sau mai multor dini mer
gnd pn la absena total, aceasta din urma fiind cunoscut
i sub denumirea de anodonie;
h) nanism dentar cnd un singur dinte este de dimensiuni mai
mici dect normal; microdenie cnd un grup dentar este sub
limita normalului;
i) gigantism dentar - cnd un dinte este de dimensiuni mai mari
dect normal; macrodenie - cnd un grup de dini este sub
limita dimensional normal;
j) erupie precoce - erupia dinilor temporari sau permaneni cu
mult nainte de termenul normal;
k) erupie tardiv ~ erupia dinilor temporari sau permaneni cu
mult dup termenul normal.
CAPITOLUL 7

CLASIFICAREA ANOMALIILOR
DENTO-MAXILARE
Privite mult timp ca simple curioziti" (n antichitate i evul mediul),
anomaliile dento-maxilare au fost analizate i tratate tiinific abia spre sfritul
secolului al XIX-lea i nceputul secolului al XX-Iea, odat cu dezvoltarea unei
civilizaii industriale, ce a dus la mari aglomerri de populaie la orae i la o
intens activitate informaional i de comunicaii, aspectul i buna funcionare
a aparatului dento-maxilar devenind astfel eseniale pentru ndeplinirea
activitii sociale. Dei sunt foarte numeroase preocuprile pentru gruparea
anomaliilor dento-maxilare nu exist o clasificare atotcuprinztoare care s
includ i s defineasc sintetic ntreaga varietate a tablourilor clinice, fiecare
coal innd la clasificarea predecesorilor ei.

7 .1 . C L A SIF IC A R E A O C L U Z IO N IS T A
L U I A N G L E (co a la a m erica n )

Prima clasificare a anomaliilor dento-maxilare acceptat internaional


dateaz din 1890 i aparine lui Angle. Ea folosete drept criteriu raportul
dentar static, poziional, al molarilor de 6 ani, considerat cheia ocluziei",
clasificare cunoscpt n literatur drept clasificarea ocluzionist a lui Angle".
n aceast clasificare sunt trei clase de malocluzii:

Clasa I
Se caracterizeaz prin rapoarte normale (neutrale) la nivelul molarilor
de 6 ani, astfel cuspidul mezio-vestiblar al molarului superior de 6 ani
144
articuleaz cu primul an mezial intercuspdian al molarului de 6 ani inferior
(cheia de ocluzie lui Angle). n aceasta clas se ncadreaz toate anomaliile
dento-maxilare situate mezial de molarul de 6 ani.
Clasa a Ii-a
Presupune rapoarte distalizate la nivelul molarilor de 6 ani (reperul
inferior deplasat posterior fa de cel superior). In aceast clas sunt descrise
dou forme clinice, cunoscute sub numele de subdiviziuni
Subdiviziunea 1 (clasa /1) - este caracterizat prin rapoarte distalizate
asociate cu prodenie frontal superioar (ocluzia adnc n acoperi) (fig. 74)

Subdiviziunea 2 (clasa V2) - se caracterizeaz prin rapoarte dista


lizate i retrodenia frontalilor superiori (ocluzia acoperit) (fig. 75).

Fig. 75. Clasa a II-a/2

Clasa - (fig. 76)


Se caracterizeaz prin rapoarte meziale la nivelul molarilor de 6 ani
respectiv poziionarea reperului inferior mezial fa de cel superior. Aici
elevii lui Angle au mai adugat dou subdiviziuni:
Fig. 76. Clasa -

Subdiviziunea I n care exist o prognaie inferioar, asociata uneori


cu proalveolie i prodenie, consecin unei creteri a mandibulei n raport cu
maxilarul sub influena factorilor ereditari i neuro-endocrini.
Subdiviziunea a i-a n care exist un fals prognatism mandibular,
rapoartele meziale ale ocluziei datorndu-se nedezvoltrii maxilarului su
perior, ca o consecin a factorilor generali (ereditari i neuro-endocrini) sau
a celor locali. Aceasta clasificare foarte simpl are dezavantajul ca ia drept
criteriu poziia molarilor de 6 ani, care este variabil i totodat nu reflect
complexitatea factorilor etiologici; rmne ns o clasificare de referin
foarte folosit n zilele noastre.

7.2. CLA SIFICAR EA P E SIN D BO A M E


(coala germ an)

Clasificarea pe sindroame apreciaz diagnosticul de anomalie dup


modul n care se asociaz mai frecvent anumite semne ale anomaliilor deno-
maxilare, dar i dup factorii etiologici:
Sindromul de com presie de maxilar cu dou forme clinice:
cu protruzie - care poate fi;
cu aliniere dentar frontalii superiori sunt n vestibulo-ncli-
nare avnd puncte de contact;
cu spaiere dentar - frontalii superiori sunt n vestibulo-
nclinare fr puncte de contact (n evantai");
* cu nghesuire dentar.
146
Sindromul compresiei de maxilar este determinat, n principal, de
influena factorilor funcionali dar exist i forme clinice ale compresiei de
maxilar datorate transmiterii ereditare).
Sindromul de ocluzie deschis - cu dou forme clinice:
- forma disfuncional prin interpoziii
- - forma gravde natur dismetabolic (uneori are caracter ereditar)
* Sindromul de ocluzie acoperit - de etiologie, predominant, ereditar.
Sindromul progenic - cu cele dou forme clinice:
- adevrat - caracterizat printr-o cretere exagerat a mandibulei
datorat, n principal, factorilor ereditari, endocrini;
- fals determinat fie de:
* nedervoltarea maxilarului superior ca o consecin a fac-
torilor ereditari i neuro-endocrini
poziionarea anterioar a mandibulei datorat factorilor
funcionali de conducere forat sau obiceiurilor vicioase.
* Sindromul de incongruen dento-alveolar
Se refer de fapt la dizarmonia dentd-alveolar, cu dou forme clinice:
- cu nghesuire - mai frecvent; este o consecin mai multor
factori (genetici, filogenetici, funcionali);
- cu spaiere - de etiologie ereditar dar i funcional.
Consecinele estraciei premature - se refer la tulburrile care
apar, determinate de extracia precoce a dinilor temporari, cu precdere a celor
care formeaz zona de sprijin a ocluziei, respectiv caninul i molarii temporari.
Anomaliile monocauzale
n care se ncadreaz de fapt anomaliile dentare izolate (de numr, de
poziie, de erupie, de dimensiune etc.).

7.3. CLASIFICAREA CLINICA A C O LII


.FRANCEZE , ;

Pe baza terminologiei franceze adoptat de Federaia Dentar


Internaional (F.D.I.), precum i de Societatea de Ortopedie Dento-Facial
(Frana) Cauhepe propune o clasificare a anomaliilor dento-maxilare n trei
grupe, .utiliznd termenul de dizarmonie ntre elementele structurale ale
aparatului dento-maxilar:
Dizarm onlile de baz
n aceast grup intr anomaliile n care sunt tulburate rapoartele ntre
bazele maxilarelor i ntre acestea i baza craniului. Aceste dizarmonii sau
decalaje de baz se datoreaz n special factorilor ereditari, iar respiraia
bucal sau tulburrile masticatorii agraveaz aceasta anomalie; prognaiile,
retrognaiile, endognaiile fac parte din aceast grup;
Dizarm onlile dento-alveolare
n care intr anomaliile rezultate prin modificarea raportului dintre
dimensiunea arcadelor i a dinilor;
Dizarmonlile sistem ului dentar
Sunt anomaliile dentare de numr, form, volum, poziie; n cele de
poziie factorii locali pot juca un rol important.

7 A CLASIFICAREA
CLINICO-ANTROPOLOGIC (FIRU)
Pornind de la clasificarea colii franceze i de la originea embrionar
diferit a structurilor viscero-craniului, delimitarea antropometric a aces
tora, modul de formare i de cretere particular a acestor elemente ct i de
la modul de cretere diferit ale maxilarelor, alveolelor i dinilor i innd
seama de planurile convenionale n cele 3 direcii spaiale Firu grupeaz
anomaliile dento-maxilare dup sediu i direcia de dezvoltare anormal n 5
clase ce reprezint latura clinica a clasificrii i anume:
- dizarmonii maxilare;
pentru fiecare clas precizn-
- dizarmonii alveolare;
du-se direcia n care tulburarea
- dizarmonii dentare de grup; de cretere este predominant,
- dizarmonii dento-alveolare; topografia i factorii etiologici.
- dizarmonii dentare izolate
Ocluzia este o a asea grup care, de fapt, reprezint consecinaa tul
burrilor aprute la diversele componente ale masivului facial (tabelele 4 i 5).
148 .
Tabelul 4

Semiologia, etiopatogenia i obiectivele terapeutice ale anomaliei
dento-maxilare
*
Sediul Sagital Transversal Vertical Etiopatogenie Obiectivele
leziunii terapeutice
maxilar sup. *
(gnaie) inf.
alveol sup.
(alveolie) inf.
dini (grup) sup.
(dentie)
inf.
dizarmonie sup.
dento-
alveolar inf.
dizarmonii Numr Erupie Volum
dentare Form Poziie Structur
izolate
ocluzie
(cluzie)
' ' '

Tabelul S

Tabloul sinoptic al anom aliei dento-m axilare


Sediul leziunii Anatomo-clmc Topografic Etiologic

Maxilar prognaiism mandibular ereditar


Alveol proalveolie inferioar ereditar +
funcional
Dini (grup) prodenfie inferioar ereditara +
funcional
Dizarmonie D.D.. superioar extraciiprecoce
. dento-alveolaf . cunghesuire. la dinii
temporari
Dizarmonii 13 ectope vestibular meziopoziie .
dentare izolate generalizat
Ocluzie ocluzie invers frontal- consecutiv
prognatismului
- , . - i49
Reprezint grupa anomaliilor dento-maxilare n care rapoartele dintre
baza craniului i baza maxilarului sunt modificate. Sediul acestor anomalii l
constituie baza maxilarelor (disgnaii). Formele clinice ale dizaimomilor
maxilare n care predomin cantitatea de cretere se datoresc factorilor
ereditari sau neuro-endocrini. Direcia de cretere a bazei lor poate fi
influenat ns i de factori funcionali.
La mandibul putem ntlni:
dizarmonii anatomice date de dezvoltarea n exces sau n
deficit a acesteia (prognaii sau retrognaii anatomice) sau
dizarmonii funcionale cnd mandibul este normal dezvoltat,
dar este poziionat n propulsie sau o retropulsie (prognaii
sau retrognaii funcionale).
Dizarm oniile alveolare i dentare de grup (disalveolii)
Se refer la neconcordana dintre arcadele alveolare ntre ele sau la
neconcordana dintre baza maxilarelor (baza apical) i poriunea alveolar
(baz coronar). Se datoreaz frecvent factorilor funcionali.
Dezvoltarea cantitativ a arcadelor alveolare i ntr-o oarecare msur
forma lor este determinat i de factorii ereditari sau neuro-endocrini a
arcului alveolar urmnd schema ereditar ce poate fi modificat de diveri
factori (metabolici, neuro-endocrini, infecioi, etc). Factorii funcionali
determin direcia de cretere a arcadelor i sensul de migrare al grupului de
dini frontali sau laterali.
Arcadele dentare supuse mai ales factorilor funcionali determin
restructurarea bazei coronare a procesului alveolar.
Dizarm onii dento-alveolare
Reflect incongruena dintre dimensiunea arcadei alveolare i dimen
siunea dinilor, fiind cunoscute dou forme clinice:
incongruena dento-alveolar cu nghesuite - mai frecvent;
incongruena dento-alveolar cu spaiere.
Ambele aspecte clinice sunt:
primare - cnd este implicat dimensiunea mai mare sau mai
mic a dinilor n raport c ro su l alveolar;
secundare unei alte anomalii
150
Aceste anomalii au p entitate proprie n care sunt implicai factori
genetici, filogenedci, dar i funcionali.
*
Dizarm oniile dentare izolate pot fi:
- de numr,
- de erupie,
-d ep o z iie ,
- de form i volum,
- de structur.
n etiologia acestor anomalii intervin factori diveri: genetici, neuro-
endocrini, locali, etc.
Dizarmoniile dentare de numr includ la anodoniile, dinii
supran -rari i dinii cu rdcini supranumerare; apar ca tulburri ale
perioadei 6*> organogem determinate de factori generali sau locali, dar pot
fi i consecina manifestrilor filogenetice (fenomene proterogenetice sau
atavice) sau chiar a transmiterii ereditare.
Dizarmoniile de form i volum apar n tulburri de dezvoltare a
dinilor din faza de morfogenez.
Dizarmoniile de structur apr n tulburri de dezvoltare a dinilor n
fazele de histodifereniere, apozie t calcificare dentar.
Dizarmoniile dentare de erupie (ectopia, transpoziia, heteropoziia,
incluzia i reincluzia dentar) se datoreaz unor factori generali sau loco-
regionali care tulbur procesul de erupie.
Din cele prezentate observm c nu ntlnim entiti morfologice
precise n ceea ce privete diagnosticul anomaliilor dento-maxilare.
Dezvoltarea cantitativ sau direcional diferit a celor trei elemente ale
aparatului deuto-maxilar n cele trei planuri spaiale, sub influena diferit a
factorilor ereditari, neuro-endocrini, alimentari sau funcionali, poate duce la
apariia unei dizarmonii simple ce se refer la un dinte sau la un grup de dini;
n acest caz diagnosticul anatomo-clinic este simplu. De obicei ns, tul
burrile de dezvoltare cuprind alveolele cu dinii sau alveolele cu maxilarele
sau raportul dintre masivul facial superior i mandibul; aici ncepe difi
cultatea i apar contradiciile privitoare la clasificare.
151
rr

CAPITOLUL 8

TRATAMENTUL ORTODONTIC:
PRINCIPII TERAPEUTICE.
APARATELE ORTODONTICE

8.1. PR IN C IPIILE TR A TAM ENTULUI


O RTO DO NTIC
Tratamentul ortodontic urmrete realizarea unui echilibru morfo-
funciohal al aparatului dento-maxilar n relaie direct cu tipiil constituional
i cu particularitile de cretere i dezvoltare ale fiecrui individ.
n raport cu momentul n care intervine, tratamentul ortodontic poate fi:
profilactic - preventiv ~ totalitatea actelor terapeutice care urmresc
ndeprtarea sau contracararea factorilor ce ar putea determina anomalii
dento-maxilare (ex. tratamente generale ajuttoare, alimentaie cores
punztoare, asigurarea normal a funciilor aparatului dento-maxilar etc.).
Vrsta de elecie pentru tratamentul de tip profilactic sau preventiv este
considerat pn n 6 ani.
Terapia profilactic dispune de:
) mijloace terapeutice medicale generale - vizeaz tulburrile
genetice, neuro-endocrine i metabolice;
2) mijloace terapeutice funcionale- - vizeaz reechilibrarea mus
culaturii oro-faciale prin antrenament muscular, reeducarea
funcional, ndeprtarea obiceiurilor vicioase;
3) mijloace terapeutice locale.buco-dentare vizeaz tratamentul
leziunilor dentare;

1
152

4) mijloace biomecanice (ortodontice) utilizate numai ca ad


juvant pentru eliminarea obiceiurilor vicioase i echilibrarea
ocluziei n cazul pierderii precoce a dinilor.
Terapia preventiv beneficiaz de:
; 1) mijloace terapeutice medicale generale cu scopul de a modifica
terenul deficitar al copilului;
2) mijloace terapeutice funcionale asociate pentru reechilibra
rea muscular i ndeprtarea obiceiurilor vicioase;
3) mijloace ortodontice simple (menintoare de spaiu, placa
vestibular, gutier cu plan nclinat);
4) mijloace -chirurgicale simple - frenectomia n terapia
diastemei, extraciile dirijate n terapia dizarmoniilor dento-
alveolare cu nghesuite;
5) tratamentul ortopedic se refer la refacerea dinilor distrui
prin procese carioase, traumatisme sau hipoplazii.
interceptiv - constjnd n surprinderea (depistarea) anomaliilor la prime
le semne de debut sau ntreruperea evoluiei acestora, intervenindu-se, de
obicei, asupra cauzei (ex. ndeprtarea la timp a unui dinte temporar care prin
prezena sa determin erupia vicioasa a succesionlului; dup intervenie,
dintele permanent i redreseaz spontan axul, erupia sa intrnd n norma-
litate). Rolul tratamentului interceptiv este deci acela de a interveni la timp i
intit pentru a permite aparatului dento-maxilar, n mod spontan sau dirijat,
reluarea dezvoltrii normale. ntre mijloacele de intercepie clasic amintim:
~ meninerea spaiului n urma pierderii precoce a molarilor
temporari;
- ndeprtarea contactelor blocante, ce limiteaz micrile
mandibulei - prin lefuiri selective n special pe caninii
temporari; aceste lefuiri devin necesare atunci cnd la vrsta
de 4 - 5 ani, aprnd deja diastemizarea, caninii pstreaz un
cuspid neabrazat care poate conduce la rapoarte ocluzale
incorecte de tipul ocluziilor inverse;
' ' - extracia dinilor .temporari persisteni ce deviaz nefavorabil
axul de erupie al dinilor permaneni;
- depistarea precoce a anomaliilor dento-maxilare;
- monitorizarea evoluiei molarilor de minte pentru a preveni apa
riia nghesuirilor dentare frontale prin evoluia acestora etc.
curativ - ce se instituie atunci cnd anomalia este prezent.
Tratamentul curativ, sub aspectul stadiului anomaliei dento-maxilare dar i al
vrstei pacientului poate fi:
* precoce - n stadii incipiente ale anomaliei i la vrste mici ale
pacientului. Se plaseaz ntre 7-13 ani. n aceas perioad
organismul este n plin cretere iar puseul prepuberal este de
importan maxim la rspunsul terapeutic. Astfel pe lng
terapiile asociate, aparatura mecanico-ortodontic i funcio
nal i gsete maxima indicaie.
tardiv n stadii evidene ale anomaliei i la vrste mari ale
pacientului. Se adreseaz perioadelor de reducere a potenialu
lui de cretere dup 13-14 ani n care iniierea unui tratament
. presupune utilizarea ntregului arsenal terapeutic, n funcie de
gravitatea anomaliei. Pentru aceasta aparatura fix, reducerea
numeric, chirurgia ortodontic i chirurgia gnatologic i
gsesc frecvent indicaie. Rezultatul final tinde la o stare de
echilibru, cu prevenirea sau atenuarea complicaiilor. Ca
registru biologic cuprinde de la pacientul tnr pn la
tratamentul preprotetic.
Sub aspectul obiectivelor pe care trebuie s le ating, tratamentul orto-
dontic este:
etiologic adresndu-se cauzelor care genereaz anomalia
dento-maxilar;
* morfo-funcional - viznd anomalia i consecinele acesteia.
Exista multiple posibiliti terapeutice n abordarea anomaliilor dento-
maxilare, ntre acestea terapia cu .aparate ortodontice are o pondere
considerabil: practic tratamentul anomaliilor dento-maxilare nu poate li
separat de noiunea de aparat ortodontic.
. Realizarea aparatelor ortodontice sau a unor pri componente ale
acestora revine tehnicianului dentar. Pentru a nelege necesitatea imperioas
a unei realizri corecte a aparatelor ortodontice i efectele negative care apar
n cazul unor execuii incorecte, imprecise, considerm util cunoaterea unor
aspecte ale forele ortodontice (cteva aspecte de ordin mecanic n terapia
ortodontic). .
154__________________________________ - \

8.2* FORELE ORTODONTCE


Forele declanate de aparatul ortodontic asupra elementelor
componente ale aparatului dento-maxilar sunt cunoscute sub denumirea de
fore ortodontice. Acestea au la baza aciunii lor legile mecanice.
Biomecanica reprezint aplicarea mecanicii asupra sistemului biologic
i constituie principiul de baza al fiecrei deplasri dentare. Ea cuprinde
efectele forelor i momentelor de fora asupra dintelui i parodoniului de
susinere si, n consecin, i asupra modificrilor din osul lvoeolar.
Aciunile forelor i momentelor de fora pot fi calculate, bl timp ce
biologia deplasrilor dentare nu este nc descifrat n totalitate. Cu ajutorul
biomecanicii se poate determina direcia deplasrii dentare dar nu se pot cunoate
particularitile individuale. Aceasta nseamn c interpretrile deplasrilor
dentare trebuie privite ca aproximative, i nu ca fiind exacte matematic.
Legile fizicii nu se aplic stricto senso n terapia ortodontic, fiind
dependente de:
. particularitile individuale, n strns legtur cu procesele de
cretere i dezvoltare specifice fiecrui organism n parte;
particularitile anomaliei dento-maxilare;
reactivitatea biologica a pacientului;
particularitile cmpului alveolo-dentar pe care se aplic
aparatul ortodontic;
particularitile de construcie ale aparatului ortodontic;
proprietile materialelor din care se confecioneaz aparatul
(acrilat, metal sau combinaii).
n timpul tratamentului ortodontic, ia nivelul aparatului dento-maxilar
acioneaz fore multiple (unele proprii acestuia, altele declanate de apa
ratele ortodontice), care se intercondiioneaz avnd aciuni multiple, modifi
carea (deplasarea) realizndu-se dup o rezultant a acestora; invers,
rezultant poate fi descompus n componentele ei (paralelogramul forelor")-
Pentru a fi posibile modificri la nivelul structurilor aparatului dento-
maxilar este importan relaia dintre fora motrice propriu-zis i rezistena
structurilor care trebuie deplasate. Raportridii-ne la dinte, acesta se va
deplasa dup o direcie rezultant ntre direcia forei i rezistenta pe care o
opune (o direcie perpendicular pe suprafaa de contact cu dintele). Este,
deci, necesar ca elementele declanatoare de forte de la nivelul aparatului
ortodontic s fie concepute i realizate pentru a menine permanent contactul
cu dintele, pstrnd astfel direcia de aciune (deplasare).
Fora ortodontic, zona de sprijin i zona de aplicare a acesteia - aa-
numitul trinom ortodontic al lui De Nevreze reprezint coordonatele eseniale
n conceperea unui tratament ortodontic.
Fora ortodontic propriu-zis (cea Care produce modificarea) este
analizat dup cteva criterii:
- raportul moment/for;
- mrimea forei;
- durata forei;
- direcia forei.

8.2.1. Raportul moment de rotaie/for:


Forele i momentele de rotaie sunt importante n ortodonie deoarece
ele produc deplasri dentare dorite i nedorite. Fora este o presiune sau o
traciune exercitat n linie dreapt. Cnd se aplic o for asupra unui dinte
ntr-un punct oarecare, dintele se deplaseaz cu o distan echivalenta celei
produse de o for aplicat n centrul su de rezistent, dar cu o rotaie in jurul
acestui centru. Dac ea este aplicat n centrul de rezisten, respectiv centrul
de mas al dintelui, produce o translaie pur, adic nu apare rotaie. Dac
fora este aplicat la o distanta de centrul de rezisten, ia natere un moment
de rotaie, adic o micare de translaie i rotaie. La aplicarea unui cuplu de
fore de aceeai mrime i sensuri opuse se produce o rotaie pur. Tendina
de rotaie a dintelui crete pe msur ce punctul de aplicare se ndeprteaz
de centrul de rezisten.
Produsul dintre fora (F) i distana pn la centrul de rezisten (d)
msurat perpendicular pe sensul forei este denumit moment de rotaie (M).
M=F * d

8.2.2. Mrimea forei


Valoarea forei n ortodonie acoper capitole largi din literatur. Dup
Reitan (1957, 1969) exist valori optime pentru un anumit dinte i un anumit
tip de deplasare dentar. Ele variaz de la 20g/dinte (de exemplu pentru
bascularea dinilor mici) pn la 120g/dinte (de ex. n cazul micrilor de
156
torque sau translaie ale dinilor mari). Valoarea foiei trebuie redus dac
este aplicat dini afectai parodontal.
Dozarea forei optime (Storey i Smith) fiecrui dinte este dificil de
obinut n cursul tratamentului; individualizarea forei ortodontice se
realizeaz prin tatonare. n ortodonie, se folosesc n general forele mici,
lejere, permit remanieri biologice Ia nivelul structurilor aparatului dento-
maxilar. Creterea intensitii forei nu constituie un factor de accentuare a
deplasrii sau de cretere a vitezei de deplasare.
Dup Hixon (citat de Glavan), fora optim este variabil-.
- de la individ la individ;
- chiar la acelai individ (rspunsul de pe partea stng nu este
identic cu cel de pe partea dreapt;
- n funcie de vrst (deplasarea dentara se face mai uor la
vrste mici); n funcie de dintele pe care se aplica fora.

8.2.3. Durata de aplicare a forei


n funcie de durata aciunii forele se mpart n continue, intermitente
i ntrerupte. Foiele continue rmn active pe toat perioada dintre dou
controale succesive. Ele sunt forte uoare, ca de exemplu cele efectuate prin
traciuni elastice. La aceste fore osul reacioneaz prin resorbie direct. La
forele care acioneaz intermitent, acestea sunt iniial puternice, dar ulterior
scad n intensitate. Un exemplu sunt buclele tip bull-loops. Forele ortodontice
ntrerupte sunt cele care iau natere la orice tip de aparat ortodontic mobil.

8.2.4, Direcia forei


Trebuie s corespund, n principiu, direciei de cretere a unei zone
sau de deplasare a dintelui.
Pentru a controla deplasarea unui dinte trebuie cunoscute centrul de
rezistenta i centrul de rotaie ale dintelui (sunt dou puncte diferite):
- centrul de rezisten - este centrul de mas al dintelui, care se
afl aproximativ n treimea apical a dintelui, deci imposibil de
aplicat o for ortodontic la acest nivel;
- centrul de rotaie - este punctul n jurul cruia se rotete dintele.
8.3. DEPLASRILE DENTARE
Deplasarea unui dinte depinde de sediul centrului sau de rezistena i
centrului de rotaie. Centrul de rezisten al dintelui ce corespunde aproxi
mativ punctului n care se concentreaz masa dintelui depinde de anatomia
radicular i de nlimea osului alveolar. La dinii monoradiculari, centrul de
rezisten este plasat la 2/5 din lungimea rdcinii fa de colet (Christiansen
i Burstone, 1969). La molari, el se afla aproximativ la nivelul bi- sau trifur-
caiei radiculare (Harzer, 1999). Sediul centrului de rotaie variaz n funcie
de raportul dintre moment i fora aplicat dintelui. Deplasrile dentare
posibile sunt:
a) translaia;
b) rotaia;
c) bascularea;
d) deplasarea radicular.
. Aceste micri iau natere din deplasrile de baz considerate a fi
translaia i rotaia.

8.3.1. M icarea de translaie propriu-zis (deplasarea


corporeal sau bodily movement") (fig. 77) - punctul de aplicare a forei
este la nivelul centrului de rezisten, centrul de rotaie fiind plasat la infinit.
Dintele este deplasat liniar, paralel cu el nsui. Micarea de translaie pur
este greu de obinut practic. Idealul pentru ortodontul dornic s exercite o
micare de translaie pur ar fi s aplice foia la nivelul centrului de rezisten
sau centrului de mas al dintelui. Ori acest centru de rezisten se situeaz
aproximativ n treimea apical; din pcate este nc imposibil de aplicat o
for la acest nivel. Dup Reitan, chiar i n deplasarea corporeal se produce
o nclinare hnnim. De principiu, deplasrile meziale se realizeaz mai u$of
dect cele distale (poate i datorit tendinei fireti de evoluie a dinilor),
acestea din urm, dup unii autori, fiind imposibil de realizat. Un exemplu
pentru acest tip de micare este mezializarea sau distalizarea dinilor laterali
prin alunecare de-a lungul arcadei.
1
'
1

158

Fig. 77. Deplasarea corporeal ( bodily movement )

8.3.2. Deplasarea de-a lungul axului sau longitudinal


al dintelui (fig. 78) (ingresiune - n direcia apical i egresiune ~ n
direcia ocluzal).
- Micarea de egresiune este micarea prin care dintele', mpreuna
cu osul alveolar, se deplaseaz spre planul de ocluzie. n acest
tip de micare, apoziia, care depete resorbia, se produce pe
fundul alveolei i la nivelul marginii libere. Este micarea
aparent cel mai uor de obinut, avnd n vedere c se face n
sensul de erupie a dintelui, speculnd potenialul de erupie al
acestuia. Totui, aceasta este o direcie critic a deplasrii
dentare ortodontice, care poate duce la o afectare permanent a
suportului dentar, deoarece esuturile de suport sunt slab
structurate pentru a rezista forelor care tind s scoat dintele
din alveol. Egresiunea va transforma ntreaga membran ntr-
o zon de traciune. Cu o fora uoar, continu, ntrerupt sau
intermitenta, n valoare de 10-25 g/dinte, va putea fi stimulata
depunerea de esut osos nou pe peretele osos alveolar.

Frg. 78. Deplasarea de-a lungul axului longitudinal al dintelui


ingresiunea i egresiunea
' v : . ' :: 159
- Micarea de ingresiune este n sens invers precedentei; este
micarea care ntmpina maximum de rezistena din partea
dintelui i aceasta deoarece membrana periodontal este astfel
construita nct s reziste forelor ocluzale, Totui prin fore
continue, uoare, se pot induce resorbia i remodelarea
ligamentelor periodontale, conducnd la micarea de
ingresiune a dintelui, Intrudarea dintelui n perioada de
cretere ia de multe ori forma unei deplasri dentare relative,
obinut prin mpiedicarea acestor dini de a participa la erupie
n cadrul creterii verticale general i a feei.

8.3.3. M icarea de rotaie - este micarea n care dintele se


nvrte n jurul axului mare, sub aciunea unui cuplu de fore (fig. 79). Un
cuplu de fore presupune aplicarea a dou fore de mrime egal, dar care
acioneaz n sensuri opuse. Pentru a obine o micare de rotaie pur, liniile
de for trebuie s fie paralele ntre ele.

La monoradiculari, a cror rdcin este aproape rotund, pentru


aceasta micare, esuturile peridentare primesc o distribuie uniform a
forelor, iar la pluriradiculari, cu rdcini ovale i multiple, micarea de
rotaie provoac o torsiune i o acumulare de fibre la unghiul de rotaie.
n rotaiile dentare severe, de peste 60", micarea invers, de derotare,
este dificil, motiv pentru care unii autori nu o recomand. n aceast micare,
diametrul maxim al rdcinii se suprapune peste diametrul mic al alveolei,
producndu-se n zonele de friciune dintre dinte i osul alveolar striviri ale
ligamentelor alveolo-dentare. Acesta este motivul pentru care De Nevreze a
recomandat secionarea acestor ligamente de jur mprejurul rdcinii pentru o
reajustare parodontal Ia noua poziie a dintelui. n rile nordice aceasta este
o procedur de rutina n cazurile severe de rotaii dentare Ia pacienii aduli.

8.3.4. M icarea de basculare (de nclinare sau versiune) - este


o micare n care coroana dintelui se deplaseaz de partea opusa forei. De
fapt coroana i rdcina se deplaseaz simultan, dar n sens invers n raport
cu punctul de rotaie al dintelui (fig. 80)

Fig. 80. Bascularea dentar .

Aplicarea unei astfel de fore supune ligamentul periodontal la tensiune


de partea forei i presiune de partea opusa forei- Osul alveolar reacioneaz
la presiune prin rezorbie osoas i la tensiune prin apoziie osoas.
a) bascularea necontrolat ~ punctul de aplicare a forei se afl la
circa 10 mm coronar, centrul de rotaie la 1-2 mm apical de centrul
de rezisten. Dintele se nclin cu coroana In sensul de aplicare a
forei i rdcina n sens invers. Un exemplu pentru acest tip de
deplasare este arcul vestibular al unei plci superioare.
b) bascularea controlat - punctul de aplicare a forei este plasat
la circa 5-7 mm de centrul de rezisten, iar centrul de. rotaie
este la nivelul apexului. Dintele se nclin cu coroana n
direcia forei, iar rdcina, n cazul ideal,-nu se deplaseaz
deloc. Un exemplu n acest sens este retrudarea grupului
frontal din protruzie, cu ajutorul unui arc rotund aplicat ntr-un
aparat fix.
8.3.5. Deplasarea radicular (micarea de redresare sau torque)
(fig. 81) este o micare asemntoare cu micarea de nclinare, n care coroana
este meninut pe loc, iar rdcina se deplaseaz vestibulo-oral. Punctul de
aplicare a forei este deplasat apical, iar central de rotaie este deplasat coronar
fa de centrul de rezisten, n funcie de direcia torque-ului se poate produce
o deplasare vestibular sau oral. Exemple n acest sens sunt micrile de
torque produse la nivelul dinilor frontali cu ajutorul arcului rectangular.

Fig. 81. Micarea de torque.

8.4. A PA R A TELE O RTO DO NTICE.


C LA SIFIC A R E
Tratamentul anomaliilor dento-maxilare nu poate fi separat de
noiunea de aparat ortodontic.
Aparatele ortodontice reprezint acele construcii care i exercit
aciunea asupra elementelor componente ale aparatului dento-maxilar, fie
prin forele mecanice (artificiale) pe care le genereaz, fie prin modificarea
sau dirijarea forelor naturale, cu rolul, n principal, de a preveni sau corecta
anomaliile dento-maxilare.
La ora actual, exist o mare varietate a acestor construcii, care face
aproape imposibil o clasificare facil, sistematic, dar i cuprinztoare a lor.
Exist ns mai multe criterii dup care se pot grup aparatele ortodontice,
cum ar fi:
1. modul de ancorare;
2. tipul forei.
3. sediul zonelor de sprijin i aplicare a forei;
4. materialele din care se confecioneaz aparatul.
8.4.1.1Dup modul de ancorare la arcadele dentare, con
siderat de majoritatea autorilor ca fiind cea mai simpl clasificare,
aparatele ortodontice se mpart n:
Aparate mobiUzabile sunt plcile ortodontice, reprezentnd acele
aparateancorate la arcada dentar cu ajutorul elementelor de ancorare,
putnd fi ndeprtate i aplicate n orice moment de ctre pacient;

Aparate mobile reprezint aparatele lipsite de elemente de


ancorare, meninerea lor n cavitatea bucal fcndu-se n mod reflex, prin
intermediul contraciei musculare, realiznd grupa aparatelor funcionale;
Aparate fixe respectiv acele aparate care sunt fixate la arcada
dentar prin cimentare sau colare.

. 8.4.2. Dup tipul forei declanate aparatele ortodontice se


mpart n:
Aparate ortodonUce mecanice sau active - care declaneaz
fore ortodontice dup aplicarea n cavitatea bucal, chiar i n situaiile n
care aparatul dento-maxilar nu-i exercit funciile;
Aparate funcionale care declaneaz fore numai prin
intermediul contraciei musculare, fiind lipsite de elemente de ancorare;
Aparate pasive - care aplicate n cavitatea bucal fie menin o
situaie existent, prevenind instalarea anomaliei dento-maxilare
(menintorul de spaiu), fie menin rezultatul obinut cu alte mijloace
ortodonUce (aparate de contenie);
Aparate mixte - n construcia crora, n funcie de anomalie i
obiectivele terapeutice, se gsesc elemente care le confer proprieti
mecanice, ct i elemente care le confer caliti funcionale.

8.4.3. Dup sediul zonelor de sprijin i de aplicare a


forelor, aparatele ortodontice sunt:
Aparate intraorale zona de sprijin i de aplicare a forelor este n
interiorul cavitii bucale;
Aparate extraorae cele dou zone ale forei - de sprijin i de
aplicare - sunt n afara cavitii bucale;
Aparate intra-extraorale ~ zona de sprijin se afl n afara cavitii
bucale (calota cranian, regiunea nucal) iar zona de aplicaie a forei se
gsete n interiorul cavitii bucale,

8.4.4. Dup materialele din care sunt confecionate,


aparatele ortodontice sunt;
Aparate din materiale plastice - gutiera acrilic cu plan nclinat,
poziionatorul;
Aparate m etalice- unele aparate fixe (ex. menintorul de spaiu fix
nefizionomic);
Aparate mixte - n componena crora intr att material acrilic ct
i elemente metalice (plcile ortodontice, aparatele funcionale, aparatele fixe
ancorate pe gutiere).
Menionm c vom folosi pentru descrierea aparatelor ortodontice
primul criteriu, acesta fiind, aa cum am subliniat deja, cel mai simplu dar i
suficient de sugestiv peritru nelegere.
364

CAPITOLUL 9

APARATELE ORTODONTICE
MOBILIZRILE (PLCILE
ORTODONTICE)
Aparatele ortodontice mobilizabile sunt, aa cum am mai precizat,
aparatele ce se menin pe arcada dentar prin intermediul elementelor de
ancorare, putnd fi ndeprtate i repuse n orice moment de ctre medic sau
pacient. La aceste aparate fora ortodontic corectoare ia natere .chiar n
momentul aplicrii lor in cavitatea bucal.
Unele dintre ele prezint numai elemente ce le confer proprieti
mecanice, de aceea se mai numesc aparate mecanice sau active, altele prezint,
pe lng elementele mecanice, i componente cu caracter funcional reprezentnd
din punct de vedere al forelor pe care le declaneaz grupa aparatelor mixte. Cele
mai reprezentative aparate dm aceasta grup sunt plcile ortodontice.

Avantajele aparatelor mobilizabile;


transmit forele ortodontice la nivelul oaselor maxilare nu
numai prin intermediul dinilor, ci i prin intermediul mucoasei
i oaselor maxilare, datorit faptului c baza acestor aparate
acoper o mare parte din suprafaa maxilarelor;
- anuleaz suprasolicitarea dinilor sprijinindu-se att pe dini
. ct i pe parodoniu; ;
; baza lor extins n suprafa (mai ales la arcada superioar) d
posibilitatea inserrii mai multor elemente de aciune, ceea ce
confer posibilitatea de a realiza simultan mai multe obiective
(de exemplu lrgirea arcadei i dirijarea erupiei unor dini sau
modificarea poziiei mandibulei);
- alturi de elementele mecanice (active), li se pot aduga i
componente cu aciune funcional mrind astfel aria indica
iilor terapeutice;
- prin purtarea intermitent, se pare c ofer esutului osos perioa
de de repaus absolut necesare unor rezultate cu stabilitate n timp;
- permit o igiena bucal riguroas;
- purtarea lor nu mpiedic efectuarea tratamentelor odontale,
care se pot astfel realiza n paralel cu tratamentul oriodontic;
- unele elemente de aciune, cum ar fi urubul, pot fi activate de
copil sau familie;
- tehnica de confecionare este simpl iar reparaiile i trans
formrile se fac cu destul uurin;
- costul acestor aparate rmne mult mai redus n comparaie cu
alte tipuri.

Dezavantajele aparatelor mobilizabile:


- cel mai mare dezavantaj rezult.din faptul c pot fi ndeprtate
din Cavitatea bucala de ctre pacient, existnd riscul ca acesta
s nu poarte aparatul att ct este necesar;
- apariia unor modificri la nivelul mucoasei i parodoniului la
pacienii cu alergie la acrilat;
- posibilitatea deformrii unor elem ent de aciune sau ancorare
la o manevrare neatent.

Plcile ortodontice, folosite iniial ca aparate de contenie (la jum


tatea secolului trecut) pentru meninerea rezultatelor obinute cu aparate fixe
(placa Hawley), au cunoscut, ncepnd cu deceniul al IV-lea al acestui secol,
o dezvoltare extraordinar. Apariia rinilor acrilice impune aproape o
generalizare a plcilor ortodontice, mai ales n Europa Central i de Nord,
deoarece sunt mai ieftine, se confecioneaz uor, uneori chiar i n cabinet..
Fundamentarea tiinific a principiilor tratamentului ortodontic prin plci se
leag de numele lui A. M. Schwarz, care pe parcursul ctorva decenii a
imaginat i utilizat numeroase variante de aparate.
Elementele componente ale plcilor ortodontice sunt reprezentate de:
- baza plcii .
elemente* de ancorare:
- nespecifice (baza plcii)
- specifice (croetele i gutierele)
elemente de aciune:
^ i - mecanice
- funcionale

9.1. BAZA PLCII


Reprezint partea acrilic a aparatului n care sunt nglobate toate
reteniile elementelor de aciune i ancorare, fiind component a zonei de
sprijin sau chiar element de transmitere a forei, ceea ce i dictez i o serie
de caracteristici de constricie.
ntinderea este dictat de particularitile anatomice ale maxilarului,
necesitile terapeutice n transmiterea forelor i de realizarea unui sprijin
corespunztor. Avnd n vedere reflexul de vom accentuat la copil i pentru
c stabilitatea aparatului ortodonic nu speculeaz succiun'ea i adeziunea ca
la protezele dentare, bza. plcii superioare nu se ntinde pn la linia Ah.
Limita distal a plcii superioare trebuie s fie pn Ia ultimul molar existent
pe arcad, pe ct posibil simetric, uniform ca grosime, neted i lucioas
pe faa extern, iar rscroirea n zona median se face pn n dreptul
proieciei feei meziale a molarului de 6 ani. La mandibul, pentru o bun
eficien terapeutic, trebuie s se ntind pn n fundurile de sac
paralinguale cu rscroire n zona median pentru a nu produce leziuni la
nivelul frenului limbii.
n ceea ce privete ntinderea vertical (nlimea), baza plcii n mod
normal trebuie s acopere pn la maximum jumtate din faa oral a tuturor
dinilor, inclusiv n regiunea anterioar. La cererea medicului, baza plcii
poate acoperi n totalitate faa. oral a dinilor, fr a dezechilibra relaiile
ocluzale. Baza plcii din zona subecuatorial a dinilor i d e . la nivelul
triunghiurilor interdentarc orale este element nespecific de retenie al
aparatului ortodontic. La plcile inferioare prelungirea bazei n zonele supra-
ecuatoriale ale dinilor mpiedic tendina acestora la nfundare. n aceste
situaii, baza plcii poate ghida erupia unor dini cu tendin la nclinare
oral, dac se lefuiete oblic (plan nclinat) astfel nct s realizeze contact
numai cu faa vertical a dintelui, deci poate avea i rol de element activ. De
~ - ;'; ^ : ' ' -.; 167
asemeni, la indicaia medicului, baza plcii acoper unele elemente de
aciune (cum ar fi arcurile secundare) ghidnd direcia de aciune a acestora.
Grosimea bazei plcii este o alt coordonat important. Aceasta
trebuie s fie uniform, s nu reduc prea mult din spaiul limbii, dar s aib
totui o dimensiune care s asigure rezistena aparatului i poziionarea
corespunztoare a reteniilor elementelor de ancorare i aciune. nglobarea
acestora n grosimea plcii trebuie s se fac la mijlocul grosimii sau mai
aproape de faa extern, ptrunznd sau ieind din baza plcii prin locurile
indicate n schia aparatului de ctre medic pe fia de laborator. Acest lucru
este necesar, mai ales, la placa inferioar unde nclinarea oral i spre ocluzal
a axului alveolo-dentar impune uneori, pentru a permite inseria aparatului,
intervenii (lefuiri) pe faa intern. La placa inferioar, n special la cea
prevzut cu urub median, baza plcii este recomandabil s fie mai groas,
pentru a mri rezistena aparatului.
Faa intern (mucozal) a bazei plcii trebuie s vin n contact intim
i uniform cu mucoasa cmpului maxilar, s nu prezinte asperiti, s
reproduc toate detaliile anatomice.
Suprafaa extern, trebuie s fie neted i ct mai planat, cu treceri
line, fr denivelri, fr poroziti i foarte bine lustruit.
Baza plcii se realizeaz din acrilat (termo, foto, baropolimerizabil)
incolor sau divers colorat. Exist astzi posibilitatea inserrii n acrilat a unor
mici elemente fluorescente sau imagini colorate de animale, psri, fructe,
care dau un aspect plcut, particular aparatului, mrind ansele de purtare ale
acestuia. Baza plcilor ortodontice poate fi alctuit din dou sau mai multe
fragmente unite ntre ele prin elementele de aciune (modalitile de seciune
ale bazei plcii din care rezult i direcia forelor ortodontice vor fi detaliate
la subcapitolul destinat elementelor de aciune). Liniile de seciune trebuie s
respecte desenul i explicaiile nsoitoare din text, s fie subiri, tranante,
finisate, fiind realizate dup confecionarea aparatului.

9 2. ELEMENTELE DE NG0RARE ALE


PLCILOR ORTODONTICE
Ancorarea este elementul esenial n conceperea plcilor ortodontice,
de ea depinznd n mod direct eficiena terapiei prin acest tip de aparate. In
general, cu ct suprafaa de ancorare este mai mare, cu att eficiena este mai
' - . v '
crescut. n general, zona de ancorare este recomandabil s fie mai mare ca
zona de aciune.
Ancorarea plcilor ortodontice trebuie s ndeplineasc anumite
caracteristici:
1. s fie ct mai echilibrat pe ambele pri; o ancorare bun unilateral
duce la desprinderea aparatului i reducerea eficienei terapeutice;
2. s in seama de elementele de aciune cu ct elementele de
aciune sunt mai numeroase, cu att ancorarea trebuie s fie mai puternic;
3. s aib o amplasare ct mai anterioar (mezial) mrind astfel
stabilitatea plcilor;
4. s nu se opun aciunii elementelor declanatoare de fore ortodontice;
5. s ia n considerare condiiile anatomice de retenie ale arcadelor
dentare n funcie de dentiie (dinii temporari din zona de sprijin ofer o
retentivitate mai redus dect succesionalii lor);
6. s fie n acord cu obiectivele terapeutice.
Elementele de ancorare sunt:
- nespecifice baza plcii - prin contactul acesteia cu feele
orale ale dinilor, discutat la 9.1.
specifice reprezentate de:
croete; inelul ortodontic (elemente din metal)
gutiere (elemente acrilice)

9.2.1. Croetele
Croetele se mpart n dou grupe:
Croete care folosesc pentru ancorare retentivitatea triunghiului
interdeniar, deci folosirea lor necesit fie arcade integre, fie existena a cel
puin doi dini vecini. Din aceast grup fac parte:
~ croetul Stahl
- croetul proximo-vestibular (Boboc)
- croetul Schwarz (n sgeat)
/ , croetul Seriwarz n semisgeat -
- croetul n delta**
* Croete care folosesc pentru ancorare retentivitile anatomice ale
dinilor (zonele subecuatoriale, divergena ctre ocluzal a feelor aproximale)
deci pot fi utilizate mai ales pe dini izolai. Din aceast grup fac parte:
- croetul Adams;
- croetul Jackson;
- croetul simplu;
- croetul simplu modificat.

9.2.1,1. Croete care folosesc pentru ancorare retentivitatea


triunghiului interdentar

Croetul Stahl (croetul n pictura, cu pelot, n bucl)


Este cel mai simplu i mai frecvent utilizat, asigurnd plcilor
ortodontice o foarte bun stabilitate (fig. 82), Dat fiind faptul ca ncleca
arcul dentar dinspre ocluzal spre parodoniul marginal se opune micrii
dentare n sens vertical.

Fig. 82. Croetul Stahl: 1. Vedere ocluzal; 2 Vedere vestibular

Este un croet uor de confecionat i activat, iar n caz de deteriorare


se poate nlocui i direct n cavitatea bucal.
Acest croet se compune din:
- extremitatea libera (fig. 82 a) care reine aparatul, respectiv
partea activ, sub forma unei bucle rotunjite a crei dimensiune
variaz n funcie de mrimea triunghiului interdentar, fiind
poziionat sub punctul de contact. Datorit formei rotunjite,
pelot nu folosete n totalitate retentivitatea triunghiului
interdentar, ci doar zonele subecuatoriale oferite de muchiile
proximo-vestibulare a doi dini vecini;
o parte intermediar (fig. 82 b) (de legtur ntre bucl i
retenie) care ncalec arcada dentar prin nia masticatorie;
170

aceasta face cu partea activ un unghi de ISO". Prin aceasta


poriune, care stabilete contact intim cu fetele aproximate
* supraecuatoriale ale dinilor vecini este mpiedicat egre-
siunea. Uneori, din necesiti terapeutice, prin activarea acestei
poriuni se pot desface punctele, de contact;
~ extremitatea retentiv (fig, 82 c) care ptrunde n baza plcii,
cu aspect zimat sau cu extremitatea ndoit n unghi de 30.

Croetul proximo-vestibular (Boboc) (fig. 83)


Este un croet oarecum asemntor cu croetul Stahl, prezentnd n
plus h prelungirea buclei (pelotei) un bra elastic pe faa vestibular sub
ecuatorul dintelui. Acest croet pe lng ancorare are prin braul elastic
vestibular i aciune de oralizare a dinilor aflai n vestibulopoziie. Se
confecioneaz tot din srm de 0,7 mm.

Fig. 83. Croetul proximo-vestibular (Boboc) - vedere vestibular

Croetul n delta
Este asemntor croetului Stahl, diferena fiind dat de aspectul
buclei (pelotei) care are forma unui triunghi isoscel (litera greceasc delta)
ceea ce-i permite o ptrundere mai profund la nivelul triunghiului inter-
dentar i utilizarea eficient a particularitilor anatomice.
Se confecioneaz din srm de 0,7 mm sau se gsete prefabricat ntr-
o gam foarte variat de dimensiuni.

Croetul Schwarz (croetul n sgeat, h trefl) (fig. 84)


Este un croet pluridentar, frecvent utilizat, avnd ambele capete n
baza plcii; prin caracteristicile sale are indicaii n multe situaii clinice. Ca
pri componente i se descriu:
171
- dou pri ierminale (conexiuni) (fig. 84 a), una mezil i alta
distal, care aii n partea final o poriune retentiv ce ptrunde
n baza plcii;
~ partea activ destinat ancorrii, respectiv sgeata (fig. 84 b)
- este elementul particular al croetului (care i confer i una
din denumiri). Aceasta se compune din doi umeri (mezial i
distal) care vin n contact cu feele proximo-vestibulare a doi
dini vecini (la nivelul zonelor subecuatoriale) i un vrf ce
ptrunde n triunghiul interdentar, sub punctul de contact.
Croetul poate avea una sau mai multe sgei, cel mai folosit
fiind cel cu dou sgei.
- prile (conexiuni) intermediare (fig, 84 c) care unesc sgeile
ntre ele i al cror numr este dependent de numrul sgeilor.

Fig. 84. Croet Schwarz vedere vestibular i vedere ocluzal

Traseul clasic al croetului Schwarz cu dou sgei este urmtorul;


ptrunde n baza plcii mezial prin spaiul dintre canin i primul premolar, iar
distal prin spaiul dintre molarul de 6 i cel de 12 ani (sau distal de molarul
de 6 ani cnd nu au erupt molarii de 12 ani) i prezint dou sgei: una
conformat n spaiul dintre cei doi premolari, iar cea de a doua n spaiul
dintre premoarul II i molarul de 6 ani.
bac prin spaiul dintre canin i primiil premolar trece i arcul vesti
bular, cele dou srme se suprapun; spre coletul dinilor este plasat croetul
Schwarz iar spre planul de ocluzie arcul vestibular.
Croetul Schwarz'asigur o bun stabilitate aparatelor ortodontice, folosind
pentru retenie att retentivitatea oferit de triunghiul interdentar, ct i cea dat de
zonele subecuatoriale ale feelor proximo-vestibulare a doi dini vecini.
172 ' - .
Aa cum rezult din descriere, este un croet care intersecteaz ardada
dentar doar la extremiti, lsnd libertate ocluzal dinilor, permind, i
chiar stimulnd, egresiunea dentar. Aadar, se utilizeaz n situaiile clinice
n care, pe lng ancorare, se dorete i modificarea (nivelarea) planului de
ocluzie prin egresiunea dinilor permaneni din zonele laterale (deci n
ocluziile adnci pentru nlrile definitive de ocluzie).
Se confecioneaz din srm de wipla elastic de 0,7 mm cu ajutorul
unui clete special tip Schwarz (clete care prezint pe faa intern a uneia
dintre flci o creast longitudinal, iar pe faa intern a celeilalte un an
corespunztor crestei.
Croetul Schwarz este un croet care cere mult ndemnare i atenie,
n caz de fracturare nlocuirea sa necesit supraamprentare i model de lucru;
reparaia n cabinet este paleativ i cu caracter de provizorat.
Croetul Schwarz n semisgeat (fg. 85, 86)
Este o variant constructiv a croetului Schwarz, folosit atunci cnd
pe lng ancorare se urmrete i deplasarea unor dini spre mezial sau spre
distal. Se deosebete de croetul n sgeata (deci i n modul de
confecionare) prin faptul c prezint un singur umr n contact cu dintele
care trebuie deplasat. Avnd un singur umr, vrful acestui croet are o latur
oblic (cea dinspre umr) i o latur dreapt, perpendicular pe planul
conexiunilor. Croetul nu trebuie s se opun deplasrii dinilor sub aciunea
semisgeilor, de aceea poriunea dreapt a semisgeii trebuie s fie la
distan de dinte, este bine s existe chiar un mic spaiu ntre dinte i aceast
parte a croetului.

Fig. 85. Croetul Schwarz n semisgeat (vedere veiibularj

Pentru deplasarea mezial a dinilor, croetul prezint umrul situat


distal, conexiunea mezial este la distan de faa mezial a premolarului unu,
n contact cu faa distal a caninului, iar conexiunea distal ia contact cu faa
distal a dintelui pe care l nconjoar croetul, (fig. 86, A). Pentru deplasarea
distal croetul prezint umrul situat mezial, conexiunea mezial fiind n
contact cu faa mezial a premolarului unu, iar conexiunea terminal distal
la distan de faa distal a ultimului dinte ncadrat de croet (fig. 86.B).

Fig. 86, Croetul Schwarz n semisgeat (vedere ocluzal)

Sub aciunea acestui croet este posibil rotaia nedorit a dintelui


supus deplasrii, fora ortodontic fiind doar dinspre vestibular, pe faa
proximo-vestibular a dintelui. Pentru a mpiedica rotaia secundar este
obligatorie o contrafor oral. Aceasta poate fi un arc secundar liniar scurt,
care s ia contact cu aceiai fa proximal a dintelui, dar dinspre oral n
direcia de deplasare, fie nsi baza plcii, cu acelai contact intim cu
dintele, p6 care medicul va face lefuirile pentru d plasarea dintelui. Astfel,
dintele este acionat n acelai timp vestibular i oral (fig. 86. a i A).

9.2.1.2. Croete care folosesc pentru ancorare retentivitile


anatomice ale dinilor

Croetul Adams (fig. 87)


Folosete pentru retenie divergena ctre ocluzal a feelor
ale dinilor. Este indicat pentru ancorarea' apratelor ortodontice, cu
predilecie pentru dinii izolai (n special pe molarii de 6 ani. pentru a-i
menine pe poziia lor, mpiedicnd migrarea, mai ales mezial, n pierderile
precoce ale zonei de sprijin temporare). Poate fi ns utilizat i n situaiile
clinice n care arcadele dentare sunt integre pe dini incomplet erupi sau pe
dini temporari care ofer o retentivitate deosebit n sens mezio-distal.
I
i

174

Fig. 87. Croetul Adams vedere ocluzal; vedere vestibular.

Este un croet care nconjoar dintele* cu ambele capete n plac,


avnd urmtoarele pri componente (varianta clasic):
dou pri (conexiuni) terminale n contact cu feele apro
ximai ale dintelui pe care se ancoreaz; acestea se termin
prin ndoituri de retene care ptrund n baza plcii; (fig.87a)
- dou pelote (anse) plasate la unirea feei vestibulare cu cele
* aproximale ale dintelui. Fiecare pelot prezint un bra
gingival i un bra ocluzal, care face cu conexiunea terminal
un unghi ascuit, al crui vrf nu trebuie s depeasc
conexiunea central pentru a nu produce ulceraii la nivelul
vestibulului cavitii bucale; (fig. 87b)
o parte (conexiune) centrat care unete cele dou pelote la
nivelul braelor gingivale; aceasta este paralel i la distan de
faa vestibular a dintelui (fig. 87c).
Croetul Adams a cunoscut cele mai multe diversificri i modificri,
astfel ca variante constructive amintim:
Croetul Adams cu o singur pelot (fig. 88), ce se folosete cnd
ultimul molar de pe arcad nu a erupt complet, faa distal a acestuia avnd
o retentivitate insuficient. n acest caz, pelota de retenie va fi numai pe zona
mezio-vestibular a molarului incomplet erupt.

Fig. 88. Croet Adams cu o pelota (dup Adam s).


Croetul Adams de traciune - croetul Adams prin anumite modificri
ale formei sale poate fi folosit pentru traciunea unui dinte sau pentru traciuni
intermaxilare (elementul declanator de for fiind inelul de cauciuc). Aceste
modificri pot interesa fie una dintre pelote, care poate fi conformat particular, ca
o ans alungit vestibular paralel cu mucoasa (fig- 89a), fie conexiunea vesti
bular (central) n mijlocul creia se poate realiza o bucl circular sau asem
ntoare croetului Schwarz (fig. 89b). Pe aceiai conexiune central, n acelai
scop se mai pot fixa prin sudare crlige, butoni sau tubuoare orizontale (fig- 89c).

Fig. 89. Croete Addm de traciune (dup Adams): a. cu bucl alungit;


b. cu bucl central; c. cu crlig

. Croetul dams aplicat pe doi dihi vecini) conexiunea central


trecnd peste spaiul iiierdentar determinat de cei dpi dini.
Croetul Adams se confecioneaz din srm de wipla elastic, cu
diametrul de 0,7mm sau din srm de 0,6mm (pentru croetele de pe dinii
temporari, premolari, sau la indicaia medicului.
Croetele Adams se gsesc i prefabricate, pe mrimi diferite, n
funcie de limea mezio-distal a dinilor.
Croetul Jackson
Este un croet inelar care, n ciuda faptului c ofer o bun stabilitate
plcilor ortodontice, se folosete destul de rar (fig. 90).
Se aseamn ca form i aciune cu croetul Adams, de care se
deosebete prin:
~ absena pelotelor proximo-vestibulare de retenie;.
- poriunea central care ia contact cu faa vestibular a dintelui
(n zona subecuatorial) i parial cu feele aproximale.
4Se confecioneaz din srm de 0,7 mm, execuia sa fiind mult mai
uoar comparativ cu a croetului Adams.
Croetul simplu (croetul 3f4) - (fig. 91)
Este asemntor croetului cervico-alveolar folosit n protetica
dentar. Extremitatea liber, pe o treime, este situat vestibular subecuatorial,
dup care ntretaie ecuatorul plasndu-se supraecuatorial pentru urmtoarele
dou treimi. Este un croet de necesitate, care se aplic pe dini incomplet
erupi sau izolai. Se folosete n special n pierderile precoce ale zonelor de
sprijin temporare, avnd rolul de a opri migrarea mezial a dinilor situai
distal de brea edentat dar i migrarea distal a celor situai anterior acestei
zone;-aplicarea lor pe dinii limitani spaiului edentat are deci rolul unui
menintor de spaiu n sens mezio-distal. n unele situaii poate nconjura
dintele de pe mezial, mpiedicnd nclinarea acestuia,: sau dinspre distal,
situaie n care poate fi chiar element favorizant al mezializrii, dac se
dorete acest lucru.

Croetul simplu modificat (fig. 92)


Deriv din precedentul cu o mic modificare care i aduce importante
ameliorri. La nivelul extremitii libere 2/3 sunt subecuatoriale pe faa
vestibular. La unirea feei vestibulare cu cea aproximal formeaz o mic
bucl nalt spre cervical de 1 ~ 1,5 mm i lat de 1 mm, devenind pentru
ultima treime supraecuatorial. Poriunea subecuatorial i bucla i confer o
ancorare mbuntit; bucla i d i un grad mai mare de elasticitate, totodat
oferind posibilitatea de activare i adaptare sporite.

Fig. 92. Croete simple modificate n vedere ocluzal

Are aceleai indicaii ca i croetul simplu i se confecioneaz din


srm elastic cu diametrul de 0,7 mm.

Inelul ortodontic
Utilizat relativ rar la ancorarea aparatelor mobilizabile propriu-zise a
fost ncadrat n aceiai grup datorit structurii sale metalice. ncercuind
dintele pe treimea sa medie (ca o bandelet) ofer o bun ancorare prin
suprafaa mare de contact cu acesteia este indicat n situaiile cinice n care
exist dini izolai fr retentiviti anatomice. Solidarizarea inelului n baza
plcii se face prin nglobarea n acrilat a capetelor tablei, care se adun dup
o modelare ct mai festa n jurul dintelui iar extremitile se conformeaz
pentru o retenie corespunztoare n centrul feei orale.
Inelul ortodontic asigurnd o ancorare bun, este utilizat mai ales pe
dini izolai i cu precdere la disjunctoare.

9,2.2. Gutierele
Sunt considerate, de muli specialiti, cea mai eficient modalitate de
ancorare a plcilor ortodontice. Gutiera reprezint prelungirea bazei plcii pe
faa ocluzal i vestibular a dinilor laterali n contact intim cu suprafeele
dentare.
' . 178 : ' ' , - .

Pereii verticali ai gutierelor trebuie s redea morfologia dinilor pe


care i acoper, s aib o grosime uniform i s menajeze parodoniul
marginal, rmnnd la o distan de 1-1,5 mm de el.
Prile vizibile pot fi confecionate din acrilat asemntor coloristic
dinilor naturali atunci cnd indicaiile sociale o cer. Pe faa intern, la nivelul
anului gingival, se face o foliere fin.
Pe lng ancorarea foarte bun, gutierele dau posibilitatea:
unei nlri provizorii de ocluzie, dezangrennd arcadele dentare n
regiunea anterioar n vederea realizrii saltului articular (n ocluzii
inverse frontale);
conducerii mandibulei din poziii patologice n poziie normal,
suprrfaa ocluzal fiind modelat pe principiul microplanurilor
nclinate. Mandib: .a poate fi astfel dirijat din:
- poziie posterioar (retrognaie) n poziie normal;
- poziie anterioar (prognaie) n poziie normal;
- laterodeviaie n poziie normal, centrat.
nlrii definitive dp ocluzie (n ocluziile adnci) utiliznd:
- ancorarea bilateral prin gutiere, lsnd neacoperii de gutier
ultimii dini, care vor evolua pe vertical i lefuind succesiv
ctre rftezial pn Ia obinerea rezultatului final;
- ancorarea mixt - pe o hemiarcad ancorarea prin gutier iar
pe cea opus ancorarea prin croete care permit egresiunea
dinilor laterali (croetul Schwarz).
Plcile ortodontice ancorate prin gutiere pot beneficia de orice tip de
element de aciune, chiar i de cele care tind s desprind placa de pe cmpul
alveolo-dentar (ex. arcul Coffin).
Din punct de vedere tehnic, gutierele ofer avantajul unor reparaii
uoare n cabinet, fr s fie nevoie de ntreruperea purtrii aparatului.

9.3 ELEMENTELE DE ACIUNE ALE


PLCILOR ORTODONTICE
Elementele de aciune ale plcilor ortodontice sunt cele care determin
forele ortodontice. Ele se difereniaz n:
- elemente cu aciune mecanico-ortodontic: uruburile ortodontice,
arcul Coffin, arcul vestibular, arcurile secundare.
- elemente cu aciune. funcional: planul nclinat, scutul lingual,
. platoul retroincizal, menintorul de spaiu, prelungirea ocluzal.

9.3.1. Elemente de aciune cu proprieti mecanice


9.3.1.1, urubul ortodontic
Este cel mai folosit element de aciune; a fost imaginat ca prototip al
urubului clasic, de ctre Angle, n cea de-a doua jumtate a secolului al
XIX-lea. Fora ortodontic pe care o declaneaz are un caracter discontinuu
la nivelul elementelor componente ale aparatului dento-maxilar cu care placa
vine n contact. Intensitatea acesteia este reglat pentru tipurile de cretere de
la nivelul uturilor, ligamentelor alveolo-denare i periostului cu relativ mai
mult precizie dect la alte tipuri de elemente de aciune, pasul urubului
fiind foarte bine calculat n vedere activrii.
uruburile ortodontice se prezint ntr-o gam extrem de diversificat,
cele mai cunoscute i utilizate fiind uruburile folosite pentru dilatare.
urubul ortodontic de dilatare clasic pentru placa superioar se
compune din (fig. 93):
- dou rame laterale (fig. 93a) care se deplaseaz ndeprtndu-
se i odat cu ele deprtnd fragmentele plcii;
- doua tije de ghidaj (fig. 93b) care flancheaz piesa central i
ptrund fiecare ntr-un tunel neted n fiecare ram, pentru ca
ramele s nu se deplaseze ntre ele n planuri diferite.
- un cilindru filetat (fig. 93c) ce se rsucete ntr-un tunel
existent pe mijlocul fiecrei rame, cu acelai tip'de filet; Cele
dou jumti ale cilindrului sunt filetate n sens invers una fa
de cealalt. Zona central a cilindrului filetat este mai
voluminoas i este strbtut de dou perforaii perpen
diculare, prin orificiile creia se introduce cheia de activare'1
(o cheie special care se livreaz o dat cu urubul).
. .uruburile inferioare sun mai nguste prevzute cu o singur tij de
ghidaj sau cu dou (asemntoare celor superioare), dar de dimensiuni mai mici.
uruburile se livreaz pe diferite mrimi: iniei, medii i mari. n
cataloage sunt specificate att distana cu care se deplaseaz cele dou
jumti Ia o tur complet de 360 ct i distana dintre cele dou jumti la
sfritul cursei urubului. Pasul filctului este astfel calculat nct la o rotaie
complet cele dou jumti sunt deprtate sau apropiate cu valori variabile
n funcie de mrimea urubului de la 0,35mm pn la lmm.
uruburile prezint o protecie centrala din plastic (divers colorat)
care mpiedic ptrunderea acrilatului n zona central n timpul polimerizrii
(aceast^ ar produce blocarea), asigurnd totodat o poziionare corect a
urubului pe model.
Pe una din rame este materializat printr-o sgeat din plastic colorat
direcia de activare a urubului. Dac aceasta nu exist din fabricaie este de
datoria tehnicianului dentar ca, dup verificarea urubului, s realizeze pe
baza plcii o sgeat care indic sensul de activare sau s nglobeze n plac
o sgeat prefabricat din plastic colorat.

Fig. 93, urubul orodontic (a. rame laterale, b. tije de ghidaj, c. filet)

n afara uruburilor de dilatare se mai ntlnesc i alte tipuri de


uruburi, dintre care amintim:
urubul n balama simetric - are cadrul prevzut cu o balama, folosit
pentru lrgire predominent anterioar (indicat n ngustrile anterioare cu
arcad n form de V). Acest tip de urub se prezint fie ntr-o singur
construcie fie ca dou piese distincte.

Fig. 94. urub n balama simetric (catalog Leone).


". > 181
* urubul n balama poate fi i asimetric, ca o variant a precedentului,
cu braele inegale (fig. 95)
t
1
*
+
-Un' *-

Fig. 95. urub n balama asimetric, dintr-o singur pies (catalog Leone).

urubul de deplasare segmentar la care exist filet doar ctre


direcia de deplasare, cellalt capt fiind blocat; prin activarea urubului se
deplaseaz fragmentul care conine filetu, respectiv fragmentul mic (fig.
103). Se folosesc i pentru distalizrile dentare.

Fig. 96. uruburi de deplasare a unui grup de dini (catalog Leone)

urubul deschis (de nchidere a spaiilor) - cu o protecie foarte


groas din plastic pe zona activ; cu el se realizeaz nchiderea unor spaii
adentate sau edentate prin deplasarea dinilor situai aproximai (fig.97).

Fig. 97. urub de nchidere a spaiilor (catalog Leone)

urubul compus monomaxilar (- sau tridirecional) cu rama n


form de T, cu aciune concomitent pe transversal i pe sagital; acesta
poate avea dou puncte de activare pentru lrgirea simetric a arcadei
concomitent cu avansarea grupului incisiv sau trei puncte de activare pentru
4
dilatare asimetric, fiecare sector al aparatului putnd fi ajustat individual i
n perioade de timp diferite.
urubul compus bimaxilar pentru lrgirea ambelor arcade; poate fi
activat diferit la maxilar i mandibul.
* urubul monodentar - de aspectul unui cilindru n interiorul cruia se
nurubeaz o tij ce ia contact cu faa oral a dintelui deplasndu-1 ctre
vestibular; cilindrul este nglobat n acrilat (fig. 98).

Fig. 98. urub monodentar (catalog Leone)

urubul pentru disjunctor - este un urub special care prezint pe cele


dou rame cte dou tije metalice care vor fi inclavate n scheletul disjuncto-
rului. Se livreaz cu o cheie special de activare iar montarea lui trebuie fcut
de aa manier nct s permit activarea direct n cavitatea bucal (fg.99).

Fig. 99. urub pentru disfuncie (catalog Leone)

urubul, prin locul unde este aplicat i direcia de aciune, alturi de


linia de seciune a bazei plcii confer plcilor ortodontice multiple moda
liti de aciune. Astfel, dac este necesar:
183
lrgire simetric - cu aciune la nivelul suturii medio-sagitale;
urubul este aezat transversal, de regul la nivelul premolariior,
baza plcii va fi secionat pe linia median (fig. 100).

lrgire asimetric urubul este plasat tot transversal, placa


fiind secionat paramedian, fragmentul mic cuprinznd dinii
ce urmeaz a fi deplasai (fig. 101);
oi

alungirea arcadei prin stimularea sututrii incisivo-canine


pentru creterea sagital i deplasarea anterioar a incisivilor,
urubul fiind plasat transversal cu aciune sagital, iar placa fiind
secionat n trapez*', (fig.102).

Fig. 102. Seciune n trapez


pentru deplasarea anterioar a grupului incisiv.
184
- deplasarea spre vestibular doar a premolarilor i molarilor de
pe o hemiarcad: prin stimularea parial a suturii medio-sagi-
tale; urubul va fi plasat tot transversal iar seciunea va fi
sectorial (n L)> fragmentul mic cuprinznd numai sectorul
respectiv (fig. 103).

Fig. 203. Seciune sectorial cu deplasarea vestibutar a premolarilor

distalizarea sectorului - prin stimularea suturii incisivo-canine


unilaterale pentru care se schimb poziia urubului, dndu-i o
direcie sagital, mai exact plasndu-1 pe braul mic al seciunii
bzei plcii Seciune identic cu cea din figura anterioar,
respectiv n I/ (fig. 104)

Fig. 104, Seciune sectorial cu distalizarea fragmentului mic

- deplasarea vestibular dar i distal prin stimularea parial a


suturii medio-palatine i a celui incisivo-canine - pentru care
urubul este plasat oblic cu aceiai seciune a bazei, cu dinii ce
trebuie deplasai cuprini n fragmentul mic, (fig. 105).

Fig. 105. Deplasarea vestibulam i distal a fragmentului mic.


- lrgire radiar a arcadei (n toate sensurile), prin stimularea
suturii medio-palatine i incisivo-canine, baza plcii este
secionat n Y, fiind prevzut cu dou uruburi aezate oblic
n zona canin / primul premolar i care formeaz mpreun un
unghi de 90 (fig.106)

Fig. 106. Seciune n Y pentru mrirea radiar a arcadei

lrgire predominent anterioar se folosete urubul n


balama, seciunea plcii fiind pe linia median (fig. 107).

Fig. 107. Lrgire predominant an. mioara


cu urub n balama din dou piese

nchiderea spatiilor - se folosesc uruburile speciale deschise,


care acioneaz prin mecanism de rezorbie i apoziie osoas,
avnd filet ctre partea ce urmeaz a fi deplasat, seciunea
plcii fiind sectorial (fig. 108).

Fig. 108. nchiderea spaiilor


.186

9.3.1.2. Arcul Coffin (arcul in forma de lir)


* i
Arcul Coffin precursorul urubului n balama, cu aciune predominant
anterioar a fost imaginat n 1861 sub denumirea de arc piano.
Arcul Coffin (fig. 109) are urmtoarele pri componente;
- o poriune central (curbura principal) la nivelul creia se
face activarea (deci nu va fi nglobat n acrilat) (fig.109 a)
- dou extremiti recurbate care se termin sub forma unor
bucle rotunjite, pentru a asigura retenia n baza plcii
ortodontice (fig.109 b)

fig . 109. Arcul Coffin: a. curbura principala; b. extremitile recurbate

Arcul Coffin, ca element unic, aplicat la placa superioar, se


confecioneaz din srm de wipla elastic de 1,2 mm diametru i este
simetric de o parte i alta a liniei mediane. Antero-posterior arcul Coffin se
ntinde cu extremitatea sa posterioar situat n centru, pe linia median, pn
la nivelul unei linii imaginare ce unete feele distale ale molarilor de 6 ani,
iar anterior pn la nivelul unei linii imaginare care unete feele meziale ale
primilor premolari. Rscroirea distal a bazei plcii se face pn n dreptul
unei linii ce unete feele meziale ale molarilor de 6 ani (ca n fig.l 18), Partea
liber a arcului Coffin, respectiv bucla central, trebuie s fie la distan de
mucoasa palatinal, pentru a nu produce leziuni ale acesteia. ,
Fora ortodontic declanat de arcul Coffin nu are uri caracter
intermitent comparativ cu cea rezultat din activarea urubului i aceasta
datorit faptului c ntre activri, fcute la intervale regulate de timp,
intensitatea forei descrete lent, neajungnd niciodat la zero. n schimb,
dozarea forei este mai puin precis i nu poate fi executat dect de ctre
medic, depinznd n mare msur de simul clinic al acestuia.

.1
.____________________ . ' , ' . . 187
Marele dezavantaj al acestui arc rezult din marele avantaj, respectiv
caracterul de element elastic ce declaneaz tendina de desprindere de pe
cmpul alveoo-dentar i de jocul" celor dou fragmente n plan vertical,
care altereaz stabilitatea aparatului i deci eficiena terapeutic. Acest
neajuns poate fi ns contracarat printr-o ancorare foarte bun.
Arcul Coffin poate fi element unic, singular, dar pot fi aplicate, n
funcie de necesitile terapeutice, i dou sau chiar trei arcuri la aceiai plac.
Dimensiunea arcurilor i grosimea srmei sunt dependente de:
- numrul arcurilor n cadrul aparatului ortodontic;
- maxilarul pe care se aplic aparatul;
- ntinderea zonei de aciune;
- tipul de aparat ortodontic;
- natura dentiiei (n cazul dentiiei temporare se folosesc srme
cu diametrul mai mic cu 0,1 mm dect al srmelor pentru
dentiia permanent);
. - reactivitatea biologic individual n legtur direct cu
procesele de cretere i. dezvoltare, dependente la rndul lor de
factorul vrst.
Aciunea arcului Coffin ca element singular, n amplasarea clasic la
placa superioar (cu bucla orientat ctre posterior), este similar urubului
n balama, producnd o lrgire predominant anterioar, fiind de preferat n
situaiile clinice n care ngustarea arcadei este n regiunea anterioar (arcad
n form de V). ntr-o aezare invers, cu bucla anterior, se va obine o lrgire
predominant posterioar.
Arcul Coffin aplicat la arcada inferioar, de cele mai multe ori ca
element singular, are o dimensiune mai mic i se realizeaz din srm cu
diametrul de 0,9 - 1 mm.
Arcul Coffin se poate folosi i pentru lrgire radiar (n special la
maxilarul superior), placa fiind secionat n Y. La placa superioar n acest
scop se aplic trei arcuri Coffin, a cror activare este apanajul practicienilor
cu experien att n ceea ce privete dozarea forelor ct i a problematicii
dezechilibrrii segmentelor plcii ortodontice.
- unul posterior median, de dimensiune mai mare i realizat din
srm de 0,9 mm diametru'
dou anterioare (n zonele canin 1 primul premolar), de dimen
siuni mai mici i realizate din srm de 0,7-0,8 mm, ce fac ntre
ele un unghi de 90, (fig. 110).

Fig. 110. Placa superioar secionat n Y cu trei arcuri Coffin

9.3.1.3. Arcul vestibular


Este un element elastic din srm aezat.n partea anterioar a plcii.
. Folosit iniial pentru alinierea grupului frontal (superior sau inferior),
arcul vestibular, prin particularitile sale constructive i prin anumite pozi
ionri pe arcada dentar, poate avea aciuni multiple. Arcul vestibular poate
devni activ att la nivelul curburii principale ct i Ia nivelul buclelor de
activare.
Cel mai utilizat arc vestibular este cel cu bucle dreptunghiulare (cu
unghiuri rotunjite) (fig.l 20 - vedere frontal stnga, vedere ocluzal dreap
ta). Acesta se compune din:
- curbura principal, care se ntinde pe faa vestibular a
incisivilor (fig.l 1 la);
- dou bucle de activare dreptunghiulare cu unghiuri rotunjite,
cu diametrul orizontal egal cu limea feei vestibulrea
caninului; n plan vertical acestea depesc fetonul gingival al
caninului, aflndu-se la distan de mucoas (fig.l 11b)
- dou conexiuni terminale - care traverseaz arcada dentar
prin spaiul dintre canin i primul premolar (fig. 111c);
- dou cozi de retenie care fixeaz arcul n baza plcii (fig. 111 d).
Fig. 111. Arcul vestibular cu bucle tn U rotunjite: vedere vestibular;
vedere ocluzal.

n funcie de necesitile terapeutice, arcul vestibular poate fi


modificat mai ales la nivelul buclelor, care pot f:
1. mai nguste (2/3 distale ale caninului) exercitnd presiuni pe trei
mea mezial a caninului (pentru derotare)
2. triunghiulare - arcul cu bucle triunghiulare traverseaz arcada prin
spaiul dintre incisivii laterali i canini, sprijinindu-se pe canin. Folosirea
arcului vestibular cu bucle triunghiulare este indicat cnd sunt necesare
oralizari (prin presarea buclelor pe faa vestibular a caninilor) i distalizri
(prin presiune pe faa mezial a caninului), (fig, 112)

Fig. 112. Arcul vestibular cu bucle triunghiulare


3. cu o cudur orizontal pe una din laturile verticale ale buclei (bucl
n deget de mnu"), exercitnd presiune pe faa vestibular a caninului.
;.(fig, 113) -V,

Fig. 113. Arcul vestibular cu bucle n deget de mnu.


. 190. ' - ' .

4. cu o cudur pe latura orizontal a buclei (bucl n M") exercitnd


presiune tot pe faa vestibular a caninului n zona central, (fig. 114a)
5. n T - avnd un contact mai mare cu faa vestibular a caninului,
pentru oralizarea acestuia, (fig. 114b).

Fig. 114. Arcul vestibular cu bucle n M (a) i T (b)

Aciuni:
Prin conformaia i poziia sa, arcul vestibular realizeaz:
a. alinierea grupului frontal dup obinerea spaiului necesar;
b. retrudarea grupului frontal prin basculare dac poziia sa va fi
aproape de marginea incizal sau prin translaie dac va f poziionat ct mai
aproape de colet;
c. derotarea acelorai dini n cuplu de for cu alte elemente de
aciune sau cu baza plcii;
d. declasri verticale ale dinilor dac pe dinii respectivi sunt aplicate
diferite sisteme care s poziioneze i s menin arcul la un anumit nivel
impus de situaia clinic. Astfel se pot obine:
~ iogresiune, dac poziia arcului va fi la nivelul coletului;
- egresiune, dac arcul va fi poziionat ct mai -aproape de
V
marginea incizal.
e. distalizarea caninilor (arcul cu bucle triunghiulare);
f. conducerea mandibulei, acionnd ca un plan nclinat (Boboc), f- -
Astfel; un arc vestibular cu un traseu particular, aplicat la un aparat.inferior, $ . ..
' ^ '
prin poriunea sa central ia contact cu feele vestibulre ale incisivilor %
superiori, realiznd pe lng retrudarea incisivilor superiori i propulsia
mandibulei. Este indicat n anomaliile din clasa a l-a Angle (fig. 115 a). Pe I
acelai principiu, un arc vestibular pornit din placa superioar dar n contact, i
prin curbura sa principal, cu faa vestibular a incisivilor inferiori, poate

I
191
realiza retrudarea acestor dini, dar i retropulsia mandibulei (se folosete n
tratamentul prognatismului mandibular) (fig.l 15 b).

a.

Fig. 115. a. Arcul vestibular inferior cu aciune pe frontalii superiori

b.

Fig. 115. h. Arcul vestibular superior cu aciune pe frontalii inferiori

g. protecia dinilor anteriori mpotriva hipertoniei orbicularilor (mai


ales a orbicularilor interni). n aceast situaie arcul vestibular este la distan
de arcada dentar, avnd rol funcional. Arcul vestibular cu bucle
dreptunghiulare se confecioneaz din srm elastic cu diametru de 0,7 mm,
iar arcul vestibular cu bucle triunghiulare, datorit lungimii sale mai mici, se
confecioneaz din srm mai subire (0,6 mm).

9.3.1.4. Arcurile secundare (resorturile auxiliare)


Sunt elemente active din srm care-i exercit aciunea prin presiune
direct, de obicei asupra unuia, a doi, sau chiar mai muli dini (arcuri
unidentare i pluridentare). Surit elemente active, extrem de utilizate n
terapia ortodontic, cu eficiena crescut, aplicabile n toate sectoarele
arcadei dentare.
n general, arcurile secundare se compun dintr-o parte retentiv care
se fixeaz n baza plcii i o parte terminal, respectiv partea activ, care
vine n contact cu faa oral sau una dn feele aproximale ale dintelui ce
urmeaz a fi deplasat.
Uneori, n special n situaiile n care arcurile secundare sunt plasate n
contact cu faa oral a dinilor frontali (mai ales superiori), dat fiind anatomia
acestora, apare tendina de alunecare ctre marginea incizal, diminunnd
eficiena terapeutic a acestora, Acest neajuns poate fi contracarat prin baza
plcii cu ajutorul creia nu numai c se menin arcurile secundare n poziie
corect, dar poate f ghidat nsi aciunea acestora. n plus, prin baza plcii se
asigur o protecie a arcurilor secundare, arcada antagonist nemailund
contact direct cu acestea. Pentru aceasta, partea activ a arcului secundar este
acopeit de plac, ntre ele trebuind s existe un spaiu care s permit
activarea arcului. Partea din baza plcii care protejeaz i ghideaz arcul
secundar nu trebuie s frneze aciunea acestuia, de aceea trebuie s fie neted.
Arcurile secundare se prezint ntr-o gam constructiv extrem de
variat, cu multiple posibiliti de aciune. Vom prezenta cteva dintre
acestea, de altfel i cele mai folosite.
Arcul secundar liniar sau n diapazont( (fg. 116)
oarecum impropriu ca denumire, ncetenit ns ca atare n
specialitatea ortodontic. Este reprezentat de o poriune liber
(activa), destul de lung (1-1,5 cm, pentru -i conferi
elasticitate) care ia contact cu faa proximal a dintelui ct mai
aproape de colet i o poriune reentiv ce ptrunde n baza
plcii. Pentru a nu leza mucoasa, extremitatea liber poate fi
ndoit sub forma unei anse.

Fg. 116. Arcul secundar liniar

Este folosit pentru deplasarea dinilor de-a lungul arcadei (mezial sau
distal).
Se confecioneaz relativ uor, din srm cu diametrul de 0,7 mm.
Ans modificat (Milicescu) (fig. 117)
Ansa modificat deriv din arcul n diapazon, avnd calitile acestuia,
dar nlturndu-i neajunsurile, n sensul c nu necesit rscroirea plcii
pentru zona elastic. Este indicat la plcile linguale sau n zona distal la
plcile superioare mai laes pentru distalizarea molarilor.

Fig. 117. Ansa modificat (Milicescu)

Partea activ este plasat vestibular, fiind asemntoare buclei arcului


vestibular clasic (de forma literei cu extremitatea liber n contact cu
faa aproximal a dintelui ce urmeaz a fi deplasat, ct m ai cervical sub
punctul de contact. Cnd axul dintelui este nefavorabil, existnd riscul
nclinrii, ansa se poate nsoi de o contraans pasiv, aplicat n treimea
incizal sau ocluzal. Ansa modificata se folosete pentru mezializarea sau
distalizarea dinilor, att n zona frontal, ct i cea lateral, aciunea ei
derivnd din conformaie i modul de activare (prin strngerea buclei sau prin
desfacerea buclei).

A rcul secundar modificat (resortul auxiliar n ,,V - Boboc)


(fig. 118)
- asemntor arcului secundar liniar, cu partea activ sub forma
unui ,,V cu. vrful ctre incizal, realiznd astfel contact pe o .
. suprafa mai mare cu faa pe care se aplic (aproximal) dect
n cazul arcului secundar liniar. Deci prin contactul prii
active cu una din feele aproximale ale dintelui, respectiv cea
opus sensului de deplasare a acestuia, realizeaz deplasarea
mezio-distal a dinilor.
.. 194
?!

'x
%

Pentru eficiena acestor arcuri (liniar i n ,,V) partea retentiv se


nglobeaz L, acrilat, la jumtatea mezio-distal a dintelui ce urmeaz a fi
deplasat. Se confecioneaz din srm elastic cu diametrul de 0,6-0,7 mm.
Pentru a putea fi activat i a-i mari elasticitatea, braul arcului
secundar (poriunea dintre V i retenie) nu va fi nglobat n acrilat.
Arcul secundar ncruciat, decusat (fig. 119)
- este un resort intermediar ntre cel liniar i cel n S, avnd
aspectul unei jumti de S. Extremitatea liber a arcului
vine n contact intim cu faa distal a incisivului central, apoi
ia contact cu faa palatinal a acestuia, trecnd peste linia
median, i are retenia n jumtatea contralateral a plcii.
Simetric este confecionat arcul de partea opusa. Fiind n
contact permanent cu dintele, odat cu activarea urubului
extremitile libere se apropie. Este folosit preferenial pentru
nchiderea diastemei prin mezializarea incisivilor.
Arcul secundar n S (arcul protmziv deschis*1- Grivu) (fig. 120)
Este alctuit dintr-o poriune activ sub forma literei ,,S{ i o parte
retentiv (coada de retenie) c t va fi nglobat n baza plcii. Este folosit mai
ales n derotrile dentare, cnd extremitatea liber a prii active va fi n
contact cu acea jumtate a feei orale a dintelui care trebuie deplasat ctre
vestibular. n aceste situaii, este necesar utilizarea arcului vestibular, care va
lua contact cu cealalt jumtate a dintelui, dar pe faa vestibular, realiznd un
cuplu de fore cu arcul, pentru derotare. Pentru a fi posibil derotarea, baza
plcii va fi lefuit spre oral n direcia n care acioneaz arcul vestibular, iar
acesta (arcul vestibular) va fi la distan de faa vestibular a dintelui pe
jumtatea pe care acioneaz dinspre oral arcul secundar.

Fig. 120. Arcul secundar n S

Cnd extremitatea liber ia contact cu toata faa oral a dintelui


aciunea sa este de vestibularizare a acestuia, ns cu o eficien mai mic
dect cea a arcului secundar n 8.
Se confecioneaz din srm elastic cu diametrul de 0,7 mm,
asemntor cu precedentul, arcul secundar n S fiind practic jumtate din
cel n 8. Confecionarea sa ncepe prin nsemnarea la una din extremiti a
limii meziodistale a dintelui pe care se aplic, dup care sarma este bine
prins n clete la acest nivel, ndoindu-se n unghi de 180e. Se probeaz pe
model, se npteaz cu creionul locul unde se va face a doua ndoitur; tot n
unghi de 1 8 0 \ dup care i se realizeaz reteniilc.

Arcul secundar n S cu prelungire proximal


mezial sau distal - (arcul protruziv deschis prelungit pentru
deplasare mezial sau distal Grivu) (fig. 121). Acesta prezint
n continuarea extremitii libere a arcului secundar n S o
prelungire pe una dintre feele aproximate, n^alizeaz concomitent
cu derofarea sau vestbularizarea i deplasarea spre mezial sau
distal. Se realizeaz din srm elastic cu diametrul de 0,7 mm.

Fig. 12L Arcul secundar n S cu prelungire proximal

Arcul secundar cu bucle de nmagazinare a elasticitii (cu bucle


spiralate (Soboc), arcul unic/dublu n consol (Grivu) sau arcul secundar
n Z) (fig. 122)
Este asemntor oarecum arcului n prezentnd la nivelul
ndoiturilor buclei S o bucl n spiral la arcul secundar spiralat simplu sau
dou bucle la cel dublu. Aceste bucle cresc lungimea arcului i deci
nmagazineaz elasticitate, oferind totodat posibilitatea unei dozri mai
bune a forelor.

Fig. 122. Arcul secundar n dubl consol

Se folosete atunci cnd dintele este nclinat oral, spaiul pentru un arc
secundar unic fiind prea mic.
, . - ' --' ' 197 ;
Se confecioneaz n general din srm de. 0,5-0,7 ram diametru, la fel
ca i arcul secundar n S"; dup fiecare din ndoiturile n unghi de 180
realizndu-se o bucl n cerc.
Arcul secundar n 8 (arcul protruziv nchis" - Grivu) (fg. 123)
Se compune din:
- o parte activ de aspectul cifrei 8, la care prima parte ia
contact cu faa oral a unuia sau doi dini vecini, iar a doua
parte a cifrei este zona de elasticitate i activare. Astfel, prin
contactul prii active cu ntreaga faa oral (ct mai aproape
de colet) se realizeaz deplasarea ctre vestibular a dintelui.
- dou cozi de retenie, ce ptrund n baza plcii, avnd astfel
ambele capete n plac.

Arcul secundar n 8" n contact selectiv cu faa oral a dn telui poate


fi folosit i pentru derotarea dentar n cuplu de for cu arcul vestibular.
Se folosete att pentru dinii anteriori, ct i pentru cei posteriori.
Arcul nu trebuie s depeasc diamerul mezio-distal al dintelui
(dinilor) pe care se aplic, pentru a nu exercita presiuni asupra dinilor
vecini. Se confecioneaz din srm elastic de 0,6 mm diametru.
Arcul secundar n dublu (n ciuperc") (fg. 124)
Este tui arc secundar pluridentar ce seamn cu dou arcuri secundare .
n S unite pe linia median. Prezint o poriune central n contact cu faa
oral a 2-4 dini n treimea de colet, (cu cei doi incisivi centrali sau cu toi
incisivii). Baza plcii nu poate s fie despicat pe linia median sau paramedian
cnd arcul ia contact cu toi incisivii; poate fi ns secionat n trapez, sectorial ...
sau chiar n Y. Se continu de o parte i de alta cu cte o bucl de activare n
S4\ terrmnndu-se prin ndoituri de retenie care ptrund n baza plcii.

Fig- S

Prin contactul cu faa oral a dinilor realizeaz n general


vestibularizarea acestora. Intr-o combinaie cu arcul vestibular i cu aciunea
selectiv pe faa oral, se poate folosi i pentru derotri dentare. Aplicat
supracingular poate produce ingresiune dentar.
Se realizeaz din srm cu diametrul de 0,7 .
Arcul secundar n ac de siguran" (fig. 125)
A fost imaginat mai ales pentru activrile pe canin. Este alctuit din:
o parte activ lung a crei extremitate liber este recurbat n
contact cu faa mezial i vestibular a caninului;
o bucl spiralat paralel cu mucoasa vestibular, plasat ntre
premolarul II i molarul de 6 ani, i
o poriune retentiv care fie traverseaz spaiul dintre dinii ante-
menionai i ptrunde n baza plcii, fe este nglobat n peretele
vestibular al gutierei, cnd aceasta este elementul de ancorare.
Cnd anumite condiii clinice o impun, dup ce formeaz bucla,
aceast poriune a arcului are un traseu anterior, paralel cu fetele
ocluzale, traversnd arcada mezial de premolarul II.

Fig. 125. Arcul secundar n ac de siguran


___- - . , , . ; : : , 199
Rezult din descriere c este utilizat pentru distalizarea i oralizarea
caninilor erupi ectopic n mezio-vestibulo-poziie.
Se realizeaz din srm de wipla elastic cu diametrul de 0,7mm, sau
atunci cnd este mai lung (ptrunde n placa n spaiul dintre molari) din
srm de 0,8mm. Gradul de elasticitate al srmei poate fi mrit sau micorat
prin confecionarea buclei spiralate de dimensiune mai mare sau mai mic
sau prin lungimea arcului. Arcul se activeaz prin scurtri ale captului liber
i ndoiri succesive pe faa mezial a caninului.

Arcul secundar n semiarc vestibular (Milcescu) (fig. 126)


prezint de obicei extremitatea liber n contact cu faa mezial
i vestibular a caninului, formeaz apoi o bucl asemntoare
celei pe care o are arcul vestibular clasic, deasupra primului
premolar, dup care trece prin nia masticatorie interpremolar
i ptrunde n baza plcii unde are retenii,
Aciunea sa este de distalizare prin strngerea buclei i de oralizare
prin activarea poriunii libere n sens vestibulo-ora, pstrnd permanent
contactul cu faa vestibular a caninului. n funcie de situaia clinica arcul
poate f inversat cu extremitatea liber distal i bucla mezial; de asemenea
poate fi aplicat i la nivelul unui dinte din grupul incisiv sau la dinii laterali
(premolari sau molari), mai ales pentru aciunea de oralizare.
Se realizeaz din srma elastic cu diametrul de 0,7 mm.

Fig. 126. Arcul secundar n semiarc vestibular

9.3.2. Elemente cu aciune funcional


9 3 ,2 .1 . P la n u l n clin a t
In componena plcilor ortodontice reprezint o construcie cu
anumite caracteristici, cu scopul de- a conduce mandibula din poziii
patologice n relaii corecte. Ele acioneaz prin descompunerea forelor _
naturale existente Ia nivelul aparatului dento-maxilar n componente cu
caracter ortodontic,
n general, caracteristicile planului nclinat ca parte component a
plcilor ortodontice ar putea fi rezumate astfel:
- s aib o nclinare de minim 45" (45-60);
f - suprafaa sa s fie neted i bine lustruit pentru a permite
alunecarea dinilor;
- s aib lungimea antero-posterioar i nlimea care s
nlture riscul ca pacientul s nchid gura cu incisivii inferiori
n spatele planului nclinat. n ceea c.e privete dimensiunea
vertical planul nclinat nu trebuie s vin n contact cu
mucoasa antagonist, deoarece devine inactiv, ntrerupnd
reflex contracia muscular;
- s fie n contact doar cu dinii indicai;
- s nu fie prea voluminos i s fie rscroit oral pentru a respecta
spaiul limbii; n caz contrar fie produce disconfort, fie duce la
desprinderea aparatului din cavitatea bucal;
- sa nu realizeze o propulsie mai mre de 2 mm pe etap.
Realizate din acrilat (cel mai adesea) sau metal, planurile nclinate pot
fi unice, duble sau multiple, plasate anterior (mai frecvent) sau lateral.

P la n u rile n clin a te anterioare


Sunt de obicei unice, cu aciune direct asupra elementelor compo
nente ale aparatului dento-maxilar.
Planul nclinat aplicat la arcada superioar, n spatele incisivilor, ca
un val din acrilat cu suprafaa anterioar oblic, cu o direcie de sus n jos i
dinainte napoi, are ca aciune principal conducerea mandibulei din poziie
posterioar n relaie normal i aceasta deoarece cu aparatul aplicat n
cavitatea bucal, pacientul nu poate nchide gura dect dac realizeaz o
micare de propulsie a mandibulei, cu condiia ca planul nclinat s respecte
caracteristicile descrise (fig.127 A ),. n timpul mchiderii gurii, contactul
interarcadic se realizeaz doar anterior, n zonele laterale aprnd un spaiu
de inocluzie vertical ce nu trebuie s fie mai mare de 1,5-2 mm, ce permite
egresiunea dinilor. n timp, datorit alunecrii grupului frontal inferior pe
aceast suprafa nclinat se produce i o vestibularizare a acestor dini.
- -
"-..;- - 201
Aadar forele ortodonti.ce aprute i exercit influena la nivelul
grupului frontal inferior (direct), la nivelul dinilor laterali (indirect .prin
facilitarea egresiunii) i la nivelul articulaiei temporo-mandibulare (prin
intermediul micrii de propulsie) pe care o remodeleaz.
Planul nclinat aplicat anterior la placa superioar poate fi i sub forma
unui scut lingual conformat corespunztor, ndeplinind concomitent i rolul
de a proteja arcadele dentare de interpoziii linguale i pe cel de plan nclinat.

Fig. 127 A. Planul nclinat anterior la placa superioar


pentru propulsia mandibulei

Planul nclinai plasat n regiunea anterioar la placa inferioar, cu


orientare oblic n sus i napoi, realizeaz vestibularizarea incisivilor
superiori (sau a ntregului grup frontal, n funcie de ntinderea sa pe
orizontal) i retropulsia mandibulei. Cel mai cun scut aparat care conine
acest element este placa Brukl-Reinchenbach. Este o plac inferioar
ancorat cu croete Schwarz, cii arc vestibular i plan nclinat anterior
orientat de jos n sus i dinainte napoi (fig. 127 B). Tratamentul cu acest tip
de aparat este relativ delicat de condus prin existenta riscului de apariie a
egresiunii dinilor laterali. Pentru a contracara acest neajuns, Guleaeva, la
placa ce-i poart numele, a prelungit baza pe faa ocluzal a dinilor laterali
sub forma de mas interocluzal, iar Boboc nlocuit ancorarea prin croete
cu cea pe gutiere. n ambele situaii este important ca ntre masa ocluzal sau
gutier i arcada antagonist s nu existe contact; altfel se anuleaz efectul
planului nclinat.
Pentru realizarea planurilor nclinate este necesar de regul
nregistrarea ocluziei corectate (vezi Capitolul IX) i montarea modelelor n
202
ocluzor. Plaijul nclinat anterior poate fi realizat de la nceput sau ulterior n
cabinet sau laborator.
Convenional planurile nclinate se schieaz pe fisa de laborator ca o
haur oblic; se deseneaz i imaginea de profil ca n figura precedent.

Fig. 127 B. Plan nclinat anterior aplicat ta placa inferioar


pentru retropulsia mandibulei

Planurile nclinate laterale


Sunt folosite pentru conducerea mandibulei n sens antero-posterior
(propulsie sau retropulsie), fiind de obicei plasate bilateral. Pentru corectarea
latero-deviaiilor, planul nclinat poate fi situat doar pe o parte, i anume pe
partea ctre care trebuie fcut deplasarea, sau bilateral. Aciunea acestor
tipuri de planuri nclinate este mediat de placa inferioar.
Cele mai cunoscute aparate de acest tip sunt;
placa dubl Schwarz (Doppelplatte) reprezentat de dou plci
Schwarz, una superioar i alta inferioar (despicate pe linia median,
ancorate pe croete Schwarz i prevzute cu arc vestibular). Placa superioar
prezint pe prile laterale, simetric, cte o pelota acrilic, oblic, de sus n
jos i dinainte napoi. Pe baza plcii inferioare, paramedian, n .zonele de
contact cu pelotele, se realizeaz, de dimensiuni corespunztoare pelotelor,
cte un an n care acestea i vor gsi locul n momentul nchiderii gurii,
avnd rolul de plan nclinat pentru propulsia mandibulei.
- placa dubl Muller se deosebete de precedenta prin faptul c
planurile nclinate acrilice sunt reprezentate de dou tije metalice din srm,
cu diametrul de 1,2 mm, orientate de sus n jos i dinainte napoi, i care
. ' ., , , . ; ; ' 203 -
culiseazfi n anurile existente la placa inferioar. Aceste aparate sunt indicate
n tratamentul anomaliilor din clas a Il-a Angle (raporturi dstalizate) cnd
exist o supraocluzie mic frontal sau chiar ocluzie cap la cap (fig. 128).

Fig. 128. Placa dubla Muller

Dac tijele ,planurilor nclinate laterale sunt plasate de sus n jos i


dinapoi nainte, cu o orientare a ghidajului inferior de. jos n sus i dinainte
napoi, culisnd n anuri corespondente pe baza plcii superioare, realizeaz
retropulsia mandibulei (sunt indicate deci n anomalii clasa a III-a Angle).
Pentru confecionarea acestora este necesar realizarea ocluziei
corectate i montarea modelelor n ocluzor.
i acestor tipuri de aparate li s-au adus o serie de modificri i
mbuntiri. Exist la ora actual tipuri de plci duble care au ncorporate
doi magnei ce se atrag, asigurnd poziionarea mai bun a mandibulei fa
de maxilar, fr a fi mpiedicat funcia fonatorie.
Pe principiul planului nclinat pot funciona:
- faa ocluzal extern a gutierelor sau a prelungirilor ocluzale,
ca element de ancorare, pe care se pot lefui multiple micro-
; planuri nclinate pentru a conduce mandibula n relaii corecte
sagitle i transversale sau prin amprenta antagonitilor n
ocluzie corectat pe suprafaa ocluzal.
- baza plcii - Ia subcapitolul consacrat acesteia, am vorbit deja
despre lefuirea bazei sub form de plan nclinat de ghidare a
erupiei dentare;
9 3 ,2 .2 . P la to u l retroincizal
Este o mas acrilic situata retroincizal superior orizontal, care n
timpul nchiderii gurii vine n contact prematur cu incisivii inferiori,
determinnd intruzia lor (fig. 129).
Limea sa trebuie s fie suficient pentru ca incisivii inferiori s se
sprijine pe el fr a aluneca distal de platou, ceea ce ar duce la o distalizare
nedorit mandibular. nlimea platoului trebuie s fie n aa fel realizat
nct sprovoace dezocluzia dinilor posteriori de l,5-2mm maxim. Astfel se
realizeaz ingresiunea incisivilor inferiori i erupia dinilor laterali,
contribuind la nivelarea planului de ocluzie.
In unele situaii clinice, n supraocluzia accentuat a grupului frontal
inferior, platoul retroincizal poate fi conformat ca un an sau cu amprenta
antagonitilor n ocluzie corectat.

Fig. J29. Platou retroincizal: a. plan; b, sub forma de an

9.3.23. Scutul lingual


Este un element de aciune cu proprieti funcionale, care se aplic la
placa superioar, cu rol de a mpiedica interpoziiile limbii (fig,130).
Este realizat cel mai adesea din srm, sub forma unui grilaj metalic,
cu o ntindere pe orizontal i vertical corespunztoare spaiului de inocluzie
vertical sau zonei de interpoziie. Caracteristicile scutului lingual stmt:
lungimea mezio-distal - care trebuie s fie ct a spaiului de
inocluzie vertical;
- nlimea care trebuie s fie pn la proiecia regiunii gingivale
antagoniste;
. . . ' ' : ; 205
curbura scutului care trebuie s fie paralel cu cea a arcadei,
al aproximativ 2 mm de aceast;
nclinarea scutului - este media aritmetic ntre axele
incisivilor superiori i inferiori,
respectarea acestor norme impune montarea modelelor n
ocluzor.
Scutul lingual se confecioneaz din srm cu diametru de 0,8-0,9 mm
i poate fi plasat anterior sau posterior, uni sau bilateral. Poate fi realizat
dintr-o singur bucat de srm dac baza plcii este nesecionat n zona sa,
sau din dou buci, dac placa este secionat.

Fig, 130. Scutul lingual

9.3.23. Semigutierele (prelungiri ocluzale)


Reprezint prelungirea bazei plcii pe feele ocluzale ale dinilor
laterali, mpiedicnd egresiunea acestora. Pot acoperi diferi ^ tipuri de
croete, Ia momentul potrivit medicul desfiinnd poriunea acrilic.
Prin prelungirile ocluzale se realizeaz dezangrenarea interarcadica n
regiunea anterioar (nlarea provizorie a ocluziei) fcnd astfel posibil
saltul articular n aceast zon.

Menintoarele de spaiu (fig. 131)


Menintoarele de. spaiu, ca prelungiri acrilice din baza plcii pe zonele
edentate, n cadrul plcilor ortodontice au rolul de a menine spaiul (att pe
orizontal, ct i pe vertical) dup extraciile precoce ale dinilor temporari,
mai ales ale zonelor de sprijin temporare. Avnd n vedere implicaiile acestuia
n contextul arcadei dentare i n funciile aparatului dento-maxilar, nu suntem
adepii opiniei acelora care consider menintoarele de spaiu ca elemente
J

.206- ' ' , . . .


pasive. S-a observat de-a lungul tratamentelor ortodontice c o plac prevzut
doar cu rfienintoare de spaiu determin n timp anumite modificri la nivelul
maxilarului respectiv, prin forele ortodontice care apar n timpul funcionrii
aparatului dento-maxilar, influennd totodat i erupia dentar.
Ca pri componente ale plcilor ortodontice, menintoarele de spaiu
pot fi unice sau multiple, ca simple prelungiri ale bazei plcii la nivelul zonei
edentate sau modelate corespunztor (de aspectul dinilor) n scop fizionomie.

. b

Fig. 131. Menintoare de spaiu mobile

9.4. DESIGN-UL APARATULUI ORTODONTIC


Schia aparatului se realizeaz pe o fi de laborator pe care medicul
va reprezenta schematic arcadele dentare (superioar i inferioar) ct mai
aproape de situaia din cavitatea bucala. n ceea ce privete dinii, care
convenional se deseneaz cu negru, pstrm desenul schematic al lui
Schwarz cu:
incisivi n form de oval turtit;
~ canini n form de oval vestibular i angular palatina!;
premolari i molari temporari n form de ou;
molari permaneni n form dreptunghiular rotunjit.
Dinii n erupie se deseneaz punctat cu aceiai culoare.
Baza aparatului, ca i gutierele, se contureaz cu rou, materializnd
totodat i liniile de seciune.
207

ItOWIi
urne*
* et* **#* / -
littfe

^ I K S S m u ?
^ f^ E L ___ ~

Ce ae uitoSJeeto

j H s a ^ .s ~
Z ^ e t A ew '& i* '* /
p % ^ ^ t
_ A b - t* ' * Ir

t
I

T
I ( ju i* * * * 3*- ^ '
s"b'
3

*" A
*T~ JZ f
L*.fih_*$b
i V ^ /**
I
' t t f f f c -* ? w ,
1
J , * * * h ^ .
I &-
4
i
,,.'J -

Fig. 132. Schia unui plan de tratament


Elementele
l de aciune, ca i croetele, se deseneaz cu albastru. n
cazul urubului ortodoritic, pe lng desenul schematic pe locul de aciune se
indic i sensul n care acesta va producea modificarea (prin sgei).
\ n fig.132 este prezentat, pe fia de laborator, schia unui aparat
ortodontic.
\Jneori este necesar completarea schiei n plan orizontal cu o schi
parial n plan vertical pentru a evidenia raportul unor arcuri secundare cu
dintele, conformaia i aciunea unor elemente de aciune, cum ar fi platoul
retroincizal, planul nclinat.
Aadar fia de laborator mai cuprinde, pe lng schia aparatului
ortodontic, descrierea acestuia, culoarea, ce se urmrete prin aciunea
elementelor active, i:
- numele i prenumele pacientului;
- vrsta;
- numrul modelului (numrul foii de observaie);
- data efecturii planului de tratament;
- semntura medicului.
209

CAPITOLUL 10

APARATURA FUNCIONAL
Aparatura funcional este considerat, de majoritatea autorilor, a avea
un impact primordial asupra scheletului facial al copilului n cretere,
exercitnd influene asupra condilului mandibular, zonelor suturale, dar i
asupra zonei dento-alveolare. Terapia funcional debuteaz, n gndirea
ortodontic, n momentul nelegerii i acceptrii rolului complex al factorilor
funcionali n dezvoltarea aparatului dento-maxilar, interdependenei dintre
morfologie i funcie, i capt contur prin metoda norvegian*1de tratament
funcional (la sfritul deceniului al treilea al secolului XX).
Pornind de la aceste considerente terapia funcional transform
factorii funcionali n ageni terapeutici. Unicitatea aparatelor funcionale
rezida din chiar modul de creare i aplicare a forelor, care, n cazul lor, sunt
forte naturale, provenite din stimularea contraciei musculare i dirijarea ei
selectiv.
Forele generate de acest tip de aparat apar prin stimularea contraciei
zonelor musculare hipotone i ndeprtarea zonelor musculare hipertone,
aparatul dento-maxilar modelndu-se i remodelndu-se ctre forma sa
normal, n funcie de noul echilibru dintre grupele musculare antagoniste.
Aparatul funcional este generic o construcie ortodontic lipsit de
sisteme de ancorare care se menine n cavitatea bucal i acioneaz integral
doar prin intermediul contraciei musculare. Acestea sunt aparatele
ortodontice funcionale propriu-zise sau integral funcionale. Exist, tot n
categoria aparaturii funcionale, unele aparate mobilizabile (ancorate la
arcada dentar) care cumuleaz aciunea unor elemente mecanice de
declanare a forelor cu elemente care le confer proprieti funcionale.
Acestea sunt plcile ortodontice duble sau unice care acioneaz pe principiul
planului nclinat i pe care le-am descris n capitolul 9.
10.1.
* CLASIFICARE
n decursul timpului, graie posibilitilor de realizare a aparatelor
precum i a funciilor aparatului dento-maxilar, posibil generatoare de fore,
s- dezvoltat o gama larg de aparate funcionale. Acestea se clasific n
ctev# tipuri generale, n funcie de:
a) sediul (spaiul pe care l ocup):
- n spaiul enoral (spaiul delimitat de arcadele dentare);
- n vestibul;
- m ixte-unele elemente sunt prezente n spaiul enoral, altele n
vestibul.
b) modul de racordare la arcadele dentare:
- mobile (se menin strict prin contracie muscular);
- mobilizab- e - elemente funcionale de tip plan nclinat la plci
ortodontice;
- fixe - inelul, gutiera cu plan nclinat, ce vor fi descrise la
capitolul XI.
c) interesarea uneia sau ambelor arcade:
. - monomaxilare;
- bimaxilare (monobloc sau bibloc).
d) complexitatea aciunii terapeutice:
- aparate funcionale simple - se adreseaz reeducrilor
funcionale sau decondiionrii obiceiurilor vicioase (tratament
preventiv), anomaliilor n stadii incipiente i la vrste mici
(tratament interceptiv);
- aparate funcionale complexe - care rezolv multiple obiective
terapeutice n anomaliile deja constituite(ca tratament curativ).
e) raportul dintre componenta acrilic i cea metalic:
- aparate funcionale pline componenta acrilic este majo
ritar; aceasta d o anumit rigiditate aparatelor ortodontice, de
aceea, aparatele funcionale pline (monobloc, activator) se mi
numesc i aparate funcionale rigide.
- aparate funcionale scheletizate - la care masa acrilic se
reduce mult, fiind nlocuit de elemente din srm, care dau
elasticitate construciei ortodontice. Aceste tipuri de aparate
ortodontice funcionale sunt cunoscute n literatur sub de
- ' - ' ; -211

numirea de aparate funcionale scheletizate (scheletul metalic


este nglobat ntr-o cantitate redus de acrilat) sau elastice.
Majoritatea aparatelor funcionale vizeaz corectarea (aa cum arat i
numele) funciilor aparatului dento-maxilar, de cele mai multe ori disfunciile
incluznd o poziie anormal a mandibulei. Astfel, n cursul terapiei funcio
nale se va cuta poziionarea corect a mandibulei i, n aceast poziie
corectat, se va urmri ameliorarea la nivel dento-alveolar i ocluzal. Pentru
ca aparatul s poat conine n el informaia privitoare la poziia nou a man
dibulei, relaia intermaxilar este nregistrat ntr-o poziie similar celei
dorite la finalul tratamentului sau ct mai aproape de aceasta. Acesta se reali
zeaz n cabinet de ctre medic i este cunoscut sub denumirea de ocluzie
construit sau ocluzie corectat (termeni pe care unii autori i difereniaz).

10.2. OCLUZIA CONSTRUIT


Ocluzia construit presupune plasarea mandibulei fa de maxilar, n
rapoarte sagitale, transversale i verticale ct mai corecte, din punct de vedere
al ocluziei statice, prin intermediul unui Vai de cear, de grosime variabila.
Se poate face prin mai multe metode. Cea mai logic i folosit este
metoda n doi timpi: pe modele i n cavitatea bucal.
a) faza pe model: pe modelele n prealabil umezite, se traseaz
reperele ocluziei n plan sagital la nivel molar i canin i liniile mediane
bimaxilare. Separat, cnd nu exist valuri prefabricate de cear, prin
plastifere, dintr-o plac de cear, rulat pe latura mic, se realizeaz un rulou
de aproximativ 1 cm diametru, cruia i se d forma curburii arcadei. Ruloul
n stare plastic se plaseaz pe unul din modele, apoi se ncearc poziionarea
celuilalt model n coresponden cu reperele modelului antagonist. Cele dou
modele sunt presate reciproc n valul de cear, pstrnd reperele trasate unele
n prelungirea celorlalte, pn cnd grosimea (nlimea) cerii este de
aproximativ 3-5 miri la nivelul ultimilor molari. nlimea valului de cear
este dictat fie de:
- anomalia dento-maxilar (ex. n ocluzia adnc acoperit
nlarea de ocluzie este mai mare);
tipul aparatului funcional, (ex. Bionatorul Balters la care ocluzia
corectat se realizeaz n poziie de raport interincisiv cap la cap).
212 ' . '
Se rcete ceara, se ndeprteaz de pe modele, dup care urmeaz
verificarea n cavitatea bucal.
b) faza in cavitatea bucal: se procedeaz ca i n faza anterioar,
respectiv se aeaz ruloul de cear pe una dintre arcade, de obicei pe cea
superioar. Prin indicaii manuale i verbale, mandibula este condus lent n
impresiunile deja nregistrate n faza anterioar. Cnd fiecare dinte a ptruns
n impresiunile corespunztoare lui. pacientul face o micare uoar de
nchidere a gurii, pentru a statua noua poziie a mandibulei n raport cu
maxilarul; trebuie s ating valul pe ambele zone laterale, aspect verificat
prin strngerea uoar.
Apoi ruloul de ceara se ndeprteaz din cavitatea bucal, se verific
pe modele dac reperele bimaxiiare continu s fie unul n prelungirea celui-
lalt (dac nu au aprut devieri) i se rsceste pentru a nu se deforma, (fig. 133)

Fig. 133. Ocluzia construit

Aceast faz este absolut obligatorie deoarece nu ntotdeauna


pacientul poate s execute micarea identic tu cea pe care am realizat-o n
faza pe model, n astfel de situaii ocluzia corectat va fi cea nregistrat n
cavitatea bucal, fiind o corecie de etap, urmnd s se ajung la ocluzia
dorit n etapele urmtoare (succesiv).
Modelele, cu ocluzia cpnstruit. ajung n labbrator, cu planul de
tratament al viitorului aparat. Modelele se monteaz n ocluzor, cu valul de
ocluzie care poart informaia despre relaia intermaxilar ce va trebui
transferat n construcia aparatului, orientndu-le (pentru a putea realiza
aparatul) cu regiunea anterioar ctre articulaia acestuia (invers dect la
proteze) sau lateral.
Avnd n vedere c aparatele ortodontice cu elemente funcionale au
fost descrise n capitolul 9 (plcile cu plan nclinat), n acest capitol ne vom
ocupa de aparatura funcional propriu-zis, respectiv integral funcional,
pornind descrierea lor de la primul criteriu de clasificare, cel al spaiului pe
care l ocup.

10.3. APARATE FUNCIONALE CU SEDIUL


N VESTIBULUL BUCAL
10.3.1. Plcua vestibular (scutul vestibular)
Construcia de nceput n terapia de ndeprtare a zonelor hipertone,
este reprezentat prin plcua vestibular, cu multiple variante de construcie
i adaptri n funcie de cazul clinic, la care se pot sau nu asocia exerciii de
miogimnastic.
Plcua vestibular - clasic - este o construcie acrilic situat n
vestibulul bucal, cu urmtoarele caracteristici (fig. 134).

Fig. 134. Plcua vestibualr (dup Hotz)

- n sens vertical se ntinde de la fundul de sac vestibular superior


pn la cel inferior, ocolind trenurile precum i bridele laterale;
- n sens transversal se ntinde pn la feele ditale ale primilor
molari temporari;
- n zona incisiv se afl n contact cu feele vestibulare ale
incisivilor superiori i cu procesul alveolar superior;
- este la distana de dinii i procesul alveolar inferior;
214 -' '- . .
- in funcie de varianta constructiv (dat de indicaia terapeu
tic) prezint n zona interincisiv, vestibular, un anou, care
iese interlabial, la jumtatea distanei intercomisurale.
; Plcua vestibular este folosit pentru:
( decotidiionarea respiraiei orale;
- decondiionarea interpoziiei degetului sau a buzei inferioare;
- reeducarea funcional a musculaturii orbicularilor hipotoni ai
buzelor;
- discreta propulsie a mandibulei;
- prin contactul cu feele vestibulare ale incisivilor superiori,
determin retrudarea acestora;
- n zonele laterale ndeprteaz obrazul hiperton , i, sub influena
musculaturii limbii, maxilarele i reiau dezvoltarea transversal.
Variante constructive:
Pornind de la tipul de baz i principiile Iui de realizare i funcionare,
plcua vestibular poate suferi numeroase adaptri n funcie de necesitile
cazului clinic:
_ plcua vestibular extins de obicei nu prezint anou, se
ntinde bilateral pn la ultimii molari, .fiind n general distanat
fa de tot cmpul vestibular, mai puin periferia sa, prin care va
atinge mucoasa fix, Ia limita ei cu muc oasa mobil. Acest tip de
plcu vestibular permite reluarea dezvoltrii maxilarelor n
toate sensurile sub aciunea musculaturii limbii i are avantajul
c poate fi purtat noaptea, el meninndu-se n cavitatea oral nu
numai prin contracie muscular, ci i prin ntinderea sa.
- plcua vestibular cu orificii ~ este indicat pentru pacienii
cu respiraie oral, Pentru ca aparatul s fie purtat, se practic
n dreptul incisivilor 3-4 perforaii; pe m gura relurii
respiraiei nazale, aceste orificii se vor obtura treptat,
plcua vestibular cu scut lingual Ia o plcu vestibular
; ntreag sau feriestrat anterior se adaug, din srm sau din
val acrilic, un scut lingual, cu rolul de a mpiedica d'egutiia
infantil i interpunerea limbii ntre arcade n timpul v orbirii,
deglutiiei, etc. La aciunile plcuei vestibulare se va aduga,
deci, decondiionarea deglutiiei infantile n ocluziile deschise
datorate interpoziiei linguale.
plcua vestibular cu bil - este o plcu vestibular clasic,
la care se adaug o bil aplicat prin intermediul unei srme,
retroincisiv superior. Pacientul simte nevoia, printr-un
fenomen reflex, s plaseze limba pe bila care are posibilitatea
de a se nvrti. Astfel, va educa plasarea corect a limbii n
timpul deglutiiei, deci, ca principiu de funcionare este
superior tipului anterior, care doar mpiedica interpunerea
limbii ntre arcade. Dispozitivul cu bil, lsnd libertate de
micare limbii, realizeaz i o reeducare funcional a acesteia.
plcua vestibular inferioar este practic jumtate (n sens
vertical) din plcua vestibular plin, plasat n vestibulul
inferior, ntins pn la ultimul molar inferior. Este la distan
de dini i procesul alveolar, venind n contact doar cu limita
inferioar a fundului de sac vestibular. n sens vertical ajunge
pn n treimea incizal a dinilor inferiori. La pacienii crora
le este dificil purtarea liber a plcuei vestibulare inferioare,
i se adaug croete Adams
Plcua vestibular inferioar se opune hiperactivitii muchiul
mentalis, care poate determina interpunerea buzei inferioare ntr-un spaiu de
inocluzie sagital. ntrerupe astfel activitatea muscular existent, deplasnd
buza inferioar anterior i lsnd incisivii inferiori s-i asume poziia lor,
nerestricionat; arcada inferioar i va putea relua dezvoltarea sagital,
plcua vestibulo-oral - este tot o variant a plcuei vesti
bulare fiind derivat din aceasta, dar cu aciuni mai complexe.
Plcua vestibulo-oral este, n fapt, o plcu vestibular, de pe faa
oral a creia, n dreptul spaiului interarcadic, pe linia median, pornete o
prelungire acrilic care se ndreapt spre oral, continundu-se cu o plcu
oral, ntins vertical de la coletul incisivilor superiori pn la coletul
incisivilor inferiori, la o distan de 2-3 mm de feele orale ale acestora.
Are aceleai aciuni ca i plcua vestibular, la care se adaug cele
determinate de poriunea oral, respectiv:
propulsia dirijat a mandibulei, iar micrile sagitale (n sensul
retropulsiei) sunt limitate poriunea lingual;
decondiionarea deglutiiei infantile (dac se dorete i
reeducarea deglutiiei, se poate ataa un dispozitiv cu bil).
Plcuei^ vestibulare, att n varianta clasic ct i n celelalte variante
constructive, se gsesc i prefabricate, pe 3 mrimi variate, indicate de medie
pentru fiecare pacient.

10.3.2. Propulsorul Muhlemann-Hotz (fg. 135)


Fr a fi o variant constructiv a plcii vestibulo-orale, seamn prin
concepie i aciune cu aceasta, urmrind reeducarea respiratorie, propulsia
mandibulei i dezvoltarea transversal a arcadelor dentare. Este un aparat
bimaxilar la care partea superioar este n afara arcadei maxilare i n vestibul,
iar partea inferioara este situat n interiorul arcadei mandibulare. Din punct de
vedere a conformaiei lui, propulsorul este la limita de trecere ntre aparatele cu
sediul n vestibulul bucal i cele cu sediu n interiorul arcului alveolo-dentar.

Fig. 135. Propulsorul Muhlemann-Hotz (dup Hupl)

10.4. APARATE FUNCIONALE CU SEDIUL


N SPAIUL ENORAL
10.4.1. Activatorul
Din aceast grup de aparate, activatorul este tipul cel mai general care
le include pe toate. Ca idee original i folosire i aparine lui Andresen , care
l-a aplicat pentru prima data n 1908. Dei a fost mbuntit de colaborarea
acestuia cu Haupl, de obicei activatorul este asociat doar cu numele lui
Andresen. Aparatul lui Andresen i Haupl a primit denumirea de activator
datorit abilitii sale de a activa forele musculare (dup Rakosi).
: , - '' ' , ; - ' , / -.217
Cu civa ani nainte, complet separat, Pierre Robin (citat de Graber),
din necesitatea de a rezolva anumite aspecte difuncionale la copiii cu
malformaii congenitale (retrognatismul mandibular grav, despicturile de
palat, glosoptoza n care copilul se poate sufoca) a creat un aparat similar n
obiective, pe care I-a denumit monobloc (pentru c era un bloc unic de
vulcanii); prin acesta urmarea mbuntirea funciilor i relaiilor ocluzale,
consecutiv propulsiei mandibulare.
Tipul original de activator creat de Andresen i Haupl prezint:
- plac palatinal acrilic
- plac lingual acrilic unite prin
- mas interocluzal (n ocluzie corectat)
- arc vestibular superior cu bucle n L (singurul element din
srm).
Mai trziu, aparatul a fost secionat pe linia median i i-a fost
ncorporat un arc Coffin flexibil. Ulterior aparatului i-au fost aplicate variate
resorturi i chiar urub, nu pentru expansiune ci pentru ajustarea gabaritului
aparatului (fig. 136) care urmrete creterea maxilarelor pe care se stimu
leaz prin prezena sa: *

Fig. 136. Aparate funcionale cu urub i arc Coffin

n prezent, tipul cel mai c&mun de activator pstreaz aceeai confor-


maie n ceea ce privete partea acrilic, respectiv: 6 plac superioar, o plac
inferioar unite ntre ele prin intermediul masei ocluzale, la care se adaug un
arc vestibular superior cu bucle dreptunghiulare rotunjite i arcul Coffin sau
urubul ortodontic pentru mrirea aparatului n pas cu dezvoltare. Astfel:
~ placa superioar acoper bolta palatin i faa oral a arcadei
dentare superioare;
- placa inferioar acoper faa oral a dinilor prelungindu-se,
dincolo de coletul dentar, pn n fundurile de sac paralin-
guale; poriunea sa anterioar mai ngroat este un plan n
clinat cu o orientare de jos n sus i dinapoi nainte;
masa ocluzal - reprezint transferarea relaiilor intermaxilare
date de ocluzia construit; n zonele laterale masa interocluzal
cuprinde n sens vestibulo-oral feele ocluzale ale dinilor pn
la vrful cuspizilor vestibulari, iar n zona frontal mbrac
muchia incizal a incisivilor superiori i inferiori;
arcul vestibular superior cu bucle dreptunghiulare rotunjite
(este asemntor arcului cu aceeai configuraie descris la plcile
ortodontice) este fixat prin extremitile terminale retentive n
baza plcii uperioare, trecnd prin dreptul spaiului dintre canin
i primul premolar, n grosimea masei ocluzale. Buclele de
* activare, n dreptul caninilor, sunt de form dreptunghiular cu
unghiuri rotunjite, iar curbura principal este, n funcie de
necesitile clinice, ti contact sau la distan de faa vestibular a
incisivilor. Se confecioneaz din srm cu diametrul de 0,7mm.
n afara acestor elemente componente, activatorului, n funcie de
necesitile i particularitile anomaliei, i se pot aduga;
arc vestibular inferior - n contact sau la distan de feele
vestibulare ale incisivilor inferiori, n funcie de cerinele tera
peutice. n unele situaii activatorul poate prezenta att arc vesti
bular superior ct i inferior, unul n contact cu feele
vestibulare ale incisivilor, celalalt la distan, motivat de aceleai
considerente terapeutice ale cazului clinic, dictate de anomalie
(ex. n cazul prognatismului mandibular arcul vestibular inferior
va fi n contact cu faa vestibular a incisivilor inferiori, iar cel
superior la distan de feele vestibulare ale incisivilor superiori,
dnd libertate de dezvoltare maxilarului superior);
meninor de spaiu sub forma unor prelungiri acrilice ale
bazei la nivelul spatiilor de edentaie;
diverse arcuri secundare (resorturi auxiliare);
~ tije de ghidaj n zone laterale;
- n mod excepional, mai ales la copii mici sau n dentia
, temporar, croete Stahl cu rol, mai ales, de poziionare a apa
ratului n cavitatea bucal.
Dac aparatul este prevzut cu arc Coffin, acesta este plasat la placa
superioar, avnd limita anterioar la nivelul unei linii imaginare ce unete
feele meziale ale primilor premolari (sau ale molarilor I temporari), iar
limita posterioar la nivelul unei linii imaginare ce unete feele distale ale
molarilor de 6 ani. Rscroirea distal a bazei se face pe linia median pn la
intersecia acesteia cu o tangent la feele meziale ale molarilor de 6 ani, la
fel ca la placa palatinal.
Dac mijlocul de mrire al gabaritului aparatului este reprezentat de
urubul ortodontic, acesta se monteaz clasic la nivelul plcii superioare sau
poate fi montat i anterior ntre cele dou plci (la locul de trecere dintre
placa superioar i cea inferioar) n funcie de situaia clinic.
Activatorul cu arc Coffin, n momentul predrii, nu este secionat;
secionarea sa se face la indicaia medicului, dup o anumit perioad d e '
purtare i acomodare cu aparatul.
Aparatura funcional are, asupra aparatului dento-maxilar, o aciune
complex care, parial, rezid din chiar construcia sa:
1. asigur dezvoltarea oaselor maxilare fiind un aparat fr elemente
de ancorare, pentru a nu-1 pierde din cavitatea bucal i totodat pentru a
contracara fora gravitaional i obligat de masa ocluzal copilul nchide gura.
n mod reflex. Aparatul meninndu-se n cavitatea bucal prin contracie
muscular, realizeaz antrenament muscular (la nivelul muchilor ridictori ai
mandibulei i muchilor orbiculari ai buzelor). Prin activitatea muscular
crescut, crete afluxul de snge n muchi i prin acetia n oasele maxilare.
2. propulsia mandibulei - se realizeaz prin poriunea anterioar a
plcii linguale, care are comportament de plan nclinat; este o aciune foarte
important i poate fi controlat ca valoare din momentul nregistrrii
ocluziei construite
3. efecte asupra arcadelor alveolo-dentar n cele trei, planuri ale
spaiului: ''
n plan sagital modificarea lungimii arcadei (scurtarea arcadei
prin retrudare incisiv sau alungirea prin vestibularizarea incisivilor)
n plan vertical dirijarea erupiei n poziie corect a dinilor perma
neni i redimensionarea etajului inferior prin lefuiri selective, n funcie de
220 : - ; ; ; . , ;

anomalie, la nivelul masei ocluzale (ex. desfiinarea masei ocluzale lateral i


contactul dinilor anteriori cu masa acrilic permit agresiunea dinilor laterali i
ingresiunea dinilor frontali ~ aciune important n ocluziile adnci; dimpotriv,
pstrarea masei ocluzale i lefuirea masei acrilice din zona anterioar determin
ingresiujiea dinilor laterali i egresiunea dinilor frontali, acesta fiind un
obiectiv terapeutic necesar n ocluzia deschis).
n plan transversal lrgirea arcadei alveolo-dentare prin
intermediul contraciei musculare - n cazul arcului Coffin aceasta este
predominant anterioar i superioar; discreta lrgire prin lefuiri de erupie,
n plan nclinat spre vestibular pentru dinii incomplet erupi din zona
lateral. Simpla prezen a activatorului realizeaz stimularea sistemelor
guturale, mai ales a celui medio-sagital, urubul avnd rol dea a urmri
dezvoltarea;
3. decondiioneaza respiraia oral, deglutiia infantil i obiceiurile
vicioase, asigurnd totodat i o reeducare funcionala lent i progresiv;
4. profilaxia cariei - (rol minor) prin percepia sa de corp strin dar i
prin prezena s a , determin cantitii de saliv, asigurnd autocurarea
arcurilor dentare. -
Pentru diferite aciuni pe care le solicit realitatea clinic, n funcie de
diversitatea i complexitatea modificrilor ce se efectueaz, au aprut tipuri
particulare de activatoare, pe care, dei le putem considera variante
constructive la tipul de origine, Ie vom descrie separat, ele aparinnd cte
unui autor distinct.

10.4.2. Activatorul Petrik


Prezint cteva caracteristici.fa de activatorul clasic (fig. 137) fiind
iniia! conceput pentru tratamentul ocluziei adnci acoperite:
- masa ocluzal are o dimensiune vertical mare ( 8 - 1 2 mm),
pentru a creea posibilitatea restructurrilor att la nivelul articu
laiei temporo-mandibulare ct i a arcadelor dento-alveolare n
scopul nlrii definitive de ocluzie. La arcada superioar,
aceasta ajunge pn Ia suprafaa vestibular a dinilor, iar la
arcada inferioar pn n anul mezio-distal al dinilor laterali.
- elementele metalice sunt din srm de 0,8 - 0,9 mm, iar tijele
de ghidaj sunt constant prezente n nia dintre premolarii 2 i
molarii de 6 ani, cu rolul de a centra aparatul n poziie corect
n situaiile n care se realizeaz lefuirea integral a masei
ocluzale.
o pelot vestibular inderioar confecionat la indicaia
medicului la distan de feele vestibulare sau linguale ale
incisivilor inferiori, n funcie de anomalie i de intenia de
deplasare a grupului frontal inferior.

137. Activator Petrik.

10.4.3. Activatorul Eschler


Prezint fa de activatorul clasic, o form particulara de arc vestibular,
pe care am considerat util s o prezentm, avnd n vedere originalitatea lui (fig.
138). Partea superioar a arcului atinge feele vestibulare ale dinilor superiori,
n timp ce partea inferioar este la distan de dini, avnd rolul de a ine la
distan prile moi, astfel nct dinii s se poat deplasa dup tiparul normal.

Fig. 138. Arcul vestibular al activatorului Eschler (Dup Graber).


- 222 :___________ ' ________
10.4.4. Bionatoral (reglatorul functional) Balters
Activatorul plin este un aparat voluminos; de cele mai multe ori,
purtarea Iui este limitat la durata nopii, cnd funciile aparatului dento-
maxilar sunt reduse la minim. Din aceste considerente, clinicienii au fost
interesai n permanen de imaginarea unui tip care s reuneasc avantajele
activatorului cu o purtare zilnic ndelungata, putnd s foloseasc astfel mai
multe momente funcionale.
Dup Balters (citat de Rakosi), echilibrul dintre limba i musculatura
circumoral este rspunztor de forma arcadelor dentare i de relaiile
intermaxilare, Spaiul funcional pentru limb este esenial pentru
dezvoltarea ormal a sistemului orofacial. Balters considera limba ca fiind
centrul activitii n cavitatea oral, determinnd forma arcadei prin aciunea
sa exeentric i , de aceea, cel mai important factor n tratament. O dezordine
n funcia limbii poate conduce Ia 6 cretere anormal i la apariia unei
anomalii. Astfel, scopul aparatului conceput de Balters i denumit bionator
este s restabileasc o bun coordonare funcional, s elimine aceste
anomalii aprute prin aberaiile restrictive de cretere; este acesta motivul
pentru care aparatul se mai numete i reglator funcional.
Bionatorul este un aparat funcional redus, de o construcie foarte
simpl. Nu conine elemente elastice i prin conformaia sa poate fi
considerat un aparat complet pasiv.
a) Tipului standard (pentru anomalii Clasa a II-a/1) i se descriu ca
pri componente urmtoarele:
placa lngual acrilic, subire i mic din punct de vedere al
dimensiunii verticale care se ntinde bilateral pn la feele distale ale
ultimilor molari erupi. ri unele cazuri, baza acrilic se poate ntinde lateral
i la arcada superioar sub forma unor pelote palatinale a cror ntindere i
grosime variaz n funcie de necesitile terapeutice (fig. 139 a i b);
masa interocluml care unete poriunea lingual cu fragmentele
palatinale este extins 2 mm deasupra marginii gingivale superioare i 2mm
dedesubtul marginii gingivale inferioare (fig. 139 c);
223

Fig. 139. Poriunea acrilic a bionatorului Balters; a.placa lingual;


b.placa palatinal; c. masa mterocluzal

arcul palatinal (bara palatinal) cu grosime de 1,2 mm, in forma

I literei omega (sau lira), cu extremitile n placa lingual, n dreptul poriunii


mijlocii a primilor molari temporari; acest arc este plasat la aproximativ 1 mm
distan de mucoasa palatml; pe linia median, distal, se ntinde pn la q line
orizontal, tangent la feele distale ale primilor molari permaneni (fig.140 a);
-> arcul vestibular, cu grosime de 0,9 mm (fig.140 b i 141), nu
preseaz asupra arcadei, ci prin bucle simetrice prelungite distal n vestibul
deprteaz obrajii, scond aparatul dentar de sub influena muchilor
externi, asemntor pelotelor din construcia activatorului Frankel. Ajungnd
n dreptul molarului 1 temporar inferior (premolarul 1), formeaz un unghi
Ii oblio spre anterior i n sus ctre caninul superior. Curbura principal a
arcului va merge n dreptul treimii incizale a dinilor frontali superiori. Arcul
are apoi un traseu n oglind n cea de-a doua jumtate a sa. Arcul vestibular
este astfel confecionat nct, n zona incisiv s se afle la distan de faa
vestibular a incisivilor comparabil cu grosimea unei foi de hrtie obinuit
I (altfel spus, Ia acest nivel este pasiv, fr a fi n contact cu incisivii).

Fig. 140. Schia bionatorului Balters: a. arcul palatinal; b. arcul vestibular


224

Fig. 141. Arcul vestibular vedere frontal

Variante constructive ale bionatorului:


Aa cum a rezultat din descriere varianta clasica se adreseaz
anomaliilor din clasa a II-a/1. Balters a imaginat i alte variante constructive,
cum ar fi:
b) Bionatorul pentru ocluzia adnca acoperit (pentru clasa a II-a/2)
A fost realizat pentru a modifica poziia limbii. Aceasta dac ocup o
poziie nalt i posterioar nu mai reuete s aib o aciune de modelare a
arcului dentar anterior, ci dimpotriv, mpreun cu hipertonia orbicularilor
determina retrudarea dinilor anteriori. n aceast situaie bionatorul dirijeaz
deplasarea anterioar a limbii pentru a putea presa asupra incisivilor, neutra
liznd astfel aciunea coercitiv a buzelor. Pe de alt parte, arcul vestibular
identic tipului standard asigur protecia incisivilor superiori mpotriva
hipertoniei musculare, fiind la distan de feele vestibulare ale acestora. n
plus, prin partea acrilic lateral este mpiedicat ptrunderea limbii la acest
nivel, permind egresiunea dentar.
c) Bionatorul inversat (pentru clasa a IlI-a)
Este folosit pentru a stimula dezvoltarea maxilarului superior. Pentru
acest tip, ocluzia construit este nregistrat n cea mai mare retropulsie
posibil pentru cazul respectiv pentru a permite deplasarea vestibulara a
incisivilor superiori i pentru a exbrcita simultan un uor efect de inhibare
asupra creterii arcadei inferioare. Dimensiunea vertical a ocluziei construite
este uor mrita, pentru scopul descris fiind mi bine tolerat de A.T.M.
Placa lingual este extins n zona anterioar spre incizal, n spatele
incisivilor superiori, de la canin la canin. Astfel, incisivii superiori, similar
efectului generat de un plan nclinat se vor deplasa spre anterior. Retroincisiv
inferior, placa lingual este la distan de aproximativ 1 mm pentru a preveni
deplasarea vestibulara a incisivilor inferiori.
Arcul palatinal este plasat cu bucla median spre anterior, extins pn
la primii molari temporari (primii premolari) (fig. 142).

Fig. 142. Schia bionatorului inversat.

Din acest punct arcul pornete posterior spre marginea superioar a


pelotelor palatinale, intr n plac n dreptul feei distale a molarului I
permanent superior, fcnd nainte un unghi de 9 0 \ Limba este, astfel,
stimulat s rmn ntr-o poziie posterioar n propriul sau spaiu
funcional n contact cu mucoasa ariei retroincisive superioare, determinnd
creterea spre nainte a acestei zone.
Arcul vestibular este plasat la arcada inferioar. Iese din aparat n
aceeai manier, dar curbura principal este n contact cu faa vestibular a
dinilor anteriori inferiori, fr angulare n dreptul caninilor inferiori (fig. 143).

Fig. 143. Arcul vestibular al bionatorului inversat.

d) Bionatorul pentru ocluzia deschis


Este conceput pentru a inhiba postura anormal i hiperfuncia
lingual. Ocluzia construit este realizat minimal ca nlime, att ct n
zonele laterale s se poat interpune o poriune acrilic ce va mpiedica
egresiunea dinilor laterali.
226

Pentru a inhiba micrile linguale, fragmentul anterior al plcii lingua-


le se extinde n regiunea incisivilor superiori, ca un scut lingual, obturnd
spaiul de inocluzie vertical, fr ns a atinge dinii superiori.
Arcul palatinal, cu o configuraie similar bionatorului standard, are
rolul de mpinge limba ntr-o poziie mai posterioar i mai joas.
Arcul vestibular este similar ca form cu cel din tipul standard, cu
diferena c n zona anterioar trece printre marginile incisivilor superiori i
inferiori- Partea labial a arcului este plasat la nlimea corect a nivelului
de nchidere a fantei labiale, n acest fel stimulnd buzele s realizeze o bun
competena i relaie adecvat (fig. 144).

Toate aceste aciuni suplimentare ale tipului descris sunt posibile n


cazul respectrii cu strictee a poziionrii elementelor i formei lor.
Bionatorului Balters i se recunosc ca aciuni urmtoarele:
expansiunea maxilarelor ce se realizeaz datorit buclelor laterale,
plasate la distan de dinii laterali, rolul lor fiind asemntor unui scut
mpotriva musculaturii buccinatorului, limba exercitnd rolul de stimulator;
reeducarea musculaturii linguale este posibil prin dou mecanis
me: n primul rnd, propulsia mandibulei ea nsi determin eliberarea
micrilor linguale i, n al doilea rnd, existena arcului transpalatinal cu
bucla sa orientat spre posterior ce determin o plasare a limbii ctre anterior;
stimularea continente! labiale - este un efect relativ, indus de pre
zena arcului vestibular, aflat la uoar distan de dini i n contact cu mu
coasa labial;
dirijarea erupiei dentare - prin lefuiri adecvate, ca la activator;
ameliorarea afeciunilor ATM - prin nlarea mic de ocluzie.
! , ; , - ' ' '' 227
10.4.5, Activatorul scheletat Blmler
Reduce i mai mult masa acrilic dect la bionator sau activatoarele
fenestrate, pentru a crete caracterul mobil i elastic al aparatului n cavitatea
bucal (fig. 145).

Fig. 145. Activatorul scheletat Binder.

i n cazul activatorului .Bimer, exist tipul standard i alte doua


tipuri, adresate claselor de baz ale anomaliilor,. cu multiple adaptri
constructive, n funcie de cazul clinic.
a) Tipul I standard (pentru clasa II/l Angle) se adreseaz (ca i
bionatorul tip standard) compresiunilor de maxilar cu prodenie. Acest tip
(fig. 146) prezint urmtoarele elemente:
dou versante acrilice laterale palatinate, cuprinznd caninii i toi
dinii aflai distal de ei;
un arc palatinul asemntor unui arc Coffin, cu extremitile n
cele dou fragmente acrilice (unete cele dou pelote);
un arc vestibular superior cu concepie oarecum asemntoare
bionatorului. Acest arc, prin poriunile sale laterale, ndeprteaz obrajii de
arcada dentar iar prin curbura principal preseaz pe incisivi;
arcuri pariale care pornesc tot din poriunile anterioare ale
pelotelor cu diferite trasee i indicaii;
-> arc inferior cu traseu mixt, oro-vestibular: iese din poriunile
distale ale pelotelor superioare, formeaz o bucl de 180 n jos i anterior,
schimbndu-i direcia spre anterior. Trece pe faa oral a dinilor laterali
pn la canin; n dreptul feei meziale a caninului, printr-o nou bucl de
228
J 8 0 \ n jos i posterior, i schimb traiectul spre distal. n spaiul inter-
premolar nfcalec arcada dentar, avnd apoi traseu vestibular. Trece cu
curbura principal, prin dreptul incisivilor, la nivelul crora se poate aplica o
pelota acrilic sau un tub de cauciuc, cu partea dinspre dini neted.

Fig. 146. Schia activatorului Binder tip I


*
Variante constructive
b) Activatorul Bim ler tip (pentru clasa II/2 Angle)
Se adreseaz ocluziilor adnci acoperite. Construcia pornete de la
principiul aparatului standard, cu mici modificri care se adreseaz anomaliei
(fig. 147), i anume:
urub (n locul arcului Coffin)
arcuri auxiliare orale pentru vestibularizarea incisivilor
arcuri auxilizare vestibulare pe incisivii laterali superiori, cnd acetia
sunt vestibulo-inclinai i rotai, ca n forma clasic de ocluzie adnc acoperit

Fig. 147. Schia activatorului Bimler tip I


c) Activator Bimler tip (pentru clasa -)
Este modificat pentru prognatismul mandibular, n special de etiologie
disfuncional. Tipul III prezint (fig. 148):
arcul vestibular superior la distan de incisivii superiori i , fiind
lung (n sens vertical) ntlnete prematur (sagital) feele vestibulare ale
incisivilor inferiori, oblignd la retropulsia mandibulei. Secundar determin i
retrudarea incisivilor inferiori;
-> arcul inferior, n poriunea lui mijlocie este plasat lingual, la
distana de incisivi, rolul lui fiind de a obliga limba la o poziie mai nalt i
ceva mai posterioar. Astfel nu mai preseaz n spaiul lingual, ci i orien
teaz fora ctre partea anterioara a maxilarului, stimulnd dezvoltarea sagi-
tal a maxilarului; buclele laterale ale arcului inferior preseaz spre lingual-
premolarii i caninii, avnd rol de ngustare a arcadei inferioare sau mcar
limitarea dezvoltrii ei transversale.
Printx-o bun confecionare i adaptare, aparatul Bimler este foarte
comod, pacienii purtndu-1 astfel i n timpul exercitrii principalelor funcii
ale aparatului dento-maxilar, inclusiv n timpul masticaiei. Timpul de purtare
fiind, deci, lung n decursul unei zile, dei apratul nu prezint elemente
mecanice dect n anumite tipuri, face ca aciunile sale s fie remarcabile,
comparabile n anumite cazuri cu ale activatoarelor clasice. Aceste aciuni sunt:
1) lrgirea i scurtarea arcadei superioare activarea arcului Coffin
atrage de la sine punerea n tensiune a arcului vestibular, simultan cu lrgirea
predominent anterioar aprnd i retrudarea incisivilor; la aciunea arcului
Coffin se adaug i buclele laterale ale arcului vestibul ar suj. rior, care,
ndeprtnd musculatura hiperton care presa asupra arcadelor dento-
alveolare, permite reluarea dezvoltrii lor transversale
2) lrgire inferioar - prin buclele orale ale poriunii linguale ale
arcului inferior i prin poriunile vestibulare din dreptul premolarilor, care
menin la distan musculatura circumoral;
3) tlungirea arcadei inferioare (atunci cnd este cazul), pelota de pe
arcul inferior ndeprtnd buza inferioar restabilete echilibrai m uscular;;
4) propulsia mandibulei att prin ocluzia construit ct i prin,
prezena scutului labial inferior, determin reflex propulsia; n aceast
poziie, buza este mai puin solicitat;
5) protecia parodoniului marginal, prin faptul c nici un element nu
vine n contact cu el.
n momentul n care aparatul se aplic n cavitatea bucal, el va
determina contracia reflex a musculaturii, iar forele care apar se transmit
elementelor metalice ale construciei, activndu-le. Bimler susine c astfel
aparatul su are un efect de autoactivare. De asemenea, consider c aciunea
activatorului su nceteaz de Ia sine cnd se regsete echilibrul individual,
vorbind despre un efect autoiimitativ.

Fig* 148. Schia activatorului Bimler tip III.

10.5. APARATE CU SEDIUL VESTIBULO-ORAL


n general sunt reprezentate de aparatele funcionale scheletizate
Frankel, care au sediul principal n vestibul, dar care, cu toate acestea, folosesc
foarte mult i spaiul enoral. Aceste aparate se plaseaz undeva ntre plcuele
vestibulare i activatoare, avnd unele caracteristici i aciuni ale acestora.

10.5.1. Activatorul (reglatorul funcional) Frankel


n construcia acestui aparat, Frankel pornete de la ideea c
musculatura circumoral (muchiul buccinator i muchii orbiculari n
primul rnd), precum i esuturile moi de la acest nivel au o potenial
influen restrictiv asupra dezvoltrii arcadelor dentare, n mod particular n
timpul perioadei dentiiei mixte.
Autorul privete aparatul su ca pe o nou matrice artificial, Ia care
musculatura i apoi arcadele dento-alveolare trebuie s se adapteze, ca form
i dimensiune, acordnd, ca i Balters un rol primordial musculaturii limbii.
Reglatorul funcional este un dispozitiv care stimuleaz funciile normale, n
' . . V' :' ". : ' " . 231
timp ce elimin hiperfunciile nedprite ale orbieularilor, muchiului mentalis,
buccinatorului. Acest aparat a fost conceput pentru a fi purtat i n timpul zilei,
pentru Frnkel fiind de nenlocuit momentele funcionale din timpul zilei.
Frankel a realizat un tip standard, care se adreseaz anomaliilor din
clasa I i II/ Angle, iar ulterior a diversificat construcia acestor aparate n
patru tipuri:I, II, III i IV (similar bionatorului Balters, activatoarelor Bimler).
Frnkel I (FRI)
Este tipul standard, creat pentru compresiile de maxilar cu prodenie
superioar i cu retrodenie inferioar, din clasa I i II/l (fig. 149):

Fig. 149. Prile componente ale reglatorului Frankel I (dup Frankel)

Prile lui componente sunt:


-4 dou pelote laterale vestibulare acrilice (fig. 149 A) care cuprind
toi dinii posteriori caninilor i sunt confecionate la distan de dini i
procesele alveolare. n sens vertical, pelotele se ntind din fundul de sac
vestibular superior pn n fundul de sac vestibular inferior;
-4 un arc vestibular superior (fig. 149 B), cu o grosime de 0,8 mm
diametru, cu dou bucle cu unghiuri rotunjite n dreptul caninilor; prin curbura
principal, arcul vine n contact cu faa vestibular a incisivilor superiori;
un arc vestibular inferior, cu dou bucle de nlime redus la nivelul
caninilor i o a treia mai nalt i mai ngust n dreptul frenului labial (fig. 149
C). Acest arc t la distan de dinii inferiori avnd rolul de a scoate arcada
inferioar de sub aciunea coercitiv buzei; de aceea prezint dou pelote mici
acrilice parafrenulare. Fixarea acestor pelote s-a realizat iniial cu ajutorul unui
arc continuu; ulterior preferina autorului s-a ndreptat spre trei segmente de arc;
4 dou croete (anse) de poziionare pe caninii superiori (fig. 149 D)
-4 un arc transpalatinal gros, de Imm diametru, care unete cele dou
pelote laterale acrilice, (fig. 149 E) Are o bucl median pentru elasticitate i
ajustri ulterioare. n sens antero-posterior este situat Ia nivelul tangentei la
feele meziale ale molarilor de 6 ani;
un arc lingual, cu dou bucle lungi n spaiul canin - primul
premolar sau sub forma a dou arcuri asemntoare unor S-uri deschise
distal; (fig. 149 F) Acest arc pornete din partea inferioar a pelotei acrilice,
( *

trece prin spaiul dintre premolarul I i premolarul II, face bucle nguste la
nivelul primilor premolari i merge apoi pe faa lingual a incisivilor
inferiori. Partea central a acestui arc nu ia contact cu faa lingual a incisi
vilor inferiori pentru a nu-i vestibulariza, ns partea inferioar a buclelor
trebuie s fie n contact cu mucoasa gingivala pentru a provoca reflex
propulsia mandibulei.
Aciunile activatorului Frnkel sunt asemntoare celorlalte aparate
funcionale, respectiv:
- expansiunea maxilarelor ce se realizeaz prin pelotele vesti-
- bulare, care ndeprteaz musculatura hiperton a obrazului de
arcadele dento-alveolare i acestea, sub presiunile limbii^ se
lrgesc;
. - propulsia mandibulei i vestibuarizarea incisivilor inferiori -
se datoreaz pelotelor parafrenulare care, ndeprtnd buza
inferioar prin mecanism reflex permit propulsia mandibulei i
eliminnd presiunile excesive asupra arcadei, dau acesteia
posibilitatea de a se dezvolta normal;
- la dirijarea propulsiei mandibulei, vestibuarizarea i alinierea
incisivilor inferiori contribuie i arcul lingual.
- scurtarea arcadei superioare prin arcul vestibular superior, care
exercitnd presiuni pe feele vestibulare ale incisivilor supe
riori, i poate retruda sau alinia.

Variante constructive;
Frnkel n (FR ) '
Iniial a fost conceput de Frnkel pentru ocluzia adnc acoperit
(clasa 2 Angle), dar ulterior a fost folosit din ce n ce mai mult pentru
anomalii din clasa I I/l. Este cel mai folosit dintre toate tipurile de reglator.
Fa de tipul I prezint nite modificri(flg.l50):
233

Fig. 150. Activatorul Frnkel II. (dup Frnkel)

arc palatinat numit de protruzie incisiv'* este realizat din srm


cu diametrul de 0,8 mm. Acest arc iese din pelota lateral, trece spre oral
printre canin i primul molar temporar, formeaz bilateral n dreptul
caninului o bucl n form de lir (omega), continundu-se cu curbura
principal n contact cu faa oral a incisivilor superiori i poriunea mezial
a caninilor superiori
arcul lingual este gros (0,8-0,9 mm) pentru a menine alinierea dentar;
buclele canine (0,8 mm) sunt modificate; i au originea n scuturile
vestibulare, iar contactul cu caninii pe faa vestbular are loc dpEu: sub forma
unei bucle, nempiedicnd erupia caninilor permaneni. Buclele canine
permit expansiunea pelotelor vestibulare n zonele canine, care n aceste
anomalii sunt n mod particular solicitate de comportamentul muscular
anormal, aceste aspecte fiind asociate cu malocluzia. Plasarea acestor arcuri
la 2-3 mm n afara caninilor elimin presiunile musculare, relundu-se dup
potenial, dezvoltarea;
-> pelotele vestibulare nu sunt plasate la distan, nefiind nevoie n
aceste cazuri de lrgire
-> pelotele parafrenulare sunt rotunjite i foarte bine finisate, activi
tatea lor fiind important asupra muchiului mentalis n anomalii clasa II/2
F rnkel (FR 1)
Este adaptat coreciei progtismului mandibular de etiologic
disfunciorial i anomaliilor n care apar retrodenia superioar i prodenia
inferioar (clasa a II- Angle) (fig, 151).
Ca descriere, n mod generic spus, FR III este un aparat FR I inversat,
avnd drept scop stimularea creterii maxilare i inhibarea creterii mandi-
bulare. Elementele lui sunt:
arc vestibular superior cu
pelqte parafrenularet plasate distanat de procesul alveolar, n
profunzimea fundurilor de sac, cu acelai tip de aciuni ca la cel inferior de
la tipul I, doar c invers:
- elimin presiunile buzei superioare hipertone asupra maxila-
^ rului hipodezvoltat;
- exercit traciune pe esuturi i inserii la nivelul fundului de
sac, stimulnd creterea osoas;
- transmite fora buzei superioare la mandibul cu un efect retruziv)
Deoarece arcul vestibular superior este Ia distan de incisivi, acetia
au libertatea s se deplaseze vestibular
arc vestibular inferior (0,9 mm), cu bucle rotunjite- n dreptul
caninilor, care vine n contact cu feele vestibul are ale incisivilor inferiori,
putnd dete "dna retrudarea lor. Arcul este plasat ct mai jos posibil, pentru
a evita la maxim linguoinclinarea incisivilor n timpul tratamentului;
arcul palatinal, are o bucl mic, orientat cu convexitatea spre
distal; spre deosebire de tipul I, extremitile Iui trec distal de molarul I
permanent, n loc s treac mezial. FR II nu este ancorat la maxilar i blocat
pe el cu arcuri pornite din arcul de protruzie sau din arcul palatinal;
stopurile ocluzale sunt plasate pe primii molari inferiori (n loc de
cei superiori);
scuturile linguale sunt n contact cu structurile dento-alveolare
inferioare, dar la o distan de 3 mm de cele superioare, exercitnd o anumit
inhibare asupra arcadei inferioare i scond arcada superioar de sub orice
presiune. Raporturile apropiate ale scuturilor linguale i arcului vestibular
inferior cu osul bazai mandibular confer o inserie ferm pe structurile
dento-alveolare mandibulare cu rol de inhibiie.

Fig. 151. Activatorul Frnkel III


' ; ' ' v 235
Frankel IV (FR IV)
Este conceput pentru tratamentul ocluziei deschise de etiologie dis-
funcional i se adreseaz n special comportamentului anormal al limbii;
rolul su este de a se opune unui tipar greit de cretere i a-1 nlocui cu cel
fiziologic. Este o construcie eminamente funcional i necesit purtarea lui
n ct mai multe momente de exercitare a funciilor aparatului dento-maxilar.
Configuraia vestibular este identic cu a aparatelor FR I i FR II, dar nu
exist buclele canine i arcul de protruzie.
Pe molarii primi permaneni superiori i pe primii molari temporari se
aplic stopuri ocluzale, prevenind nclinarea aparatului. De asemenea, ele au
un rol foarte important prin mpiedicarea erupiei dinilor posteriori.
Arcul transpalatinl este similar celui de la FR III i ntotdeauna se
monteaz posterior de ultimul molar.
n regiunea anterioar prezint o pelot vestibular cu o grosime mic
pentru ca nchiderea fantei labiale s nu devin dificil. Lingual se adaug un
scut lingual pentru a mpiedica interpunerea limbii ntre arcade.
n acest capitol am prezentat cteva tipuri de baz, clasice, din aparatura
funcional. Aparatura funcional, se apropie prin concept i aciune de
modul natural de dezvoltare a aparatului dento-maxilar, este nelipsit mcar la
finele unui tratament ortodontic dac nu i n timpul lui, iar cunoaterea
elementelor ei face posibil mbuntirea calitii terapiei ortodontice.
*
CAPITOLUL 11

APARATELE ORTODONTICE FIXE


n aceast entitate sunt incluse toate categoriile de aparate ortodontice
care i exercit aciunea asupra arcadelor dentare, de care sunt solidarizate.
Prin raportare la modalitatea de declanare a forelor ortodontice se
accept dou mari clase de aparate fixe:
A. Aparate fixe mecanice propriu-zise care sunt astfel concepute
nct.s exercit fore utile, prin activarea propriilor componente,
independent de funciile aparatului dento-mexilar;
B. Aparate fixe funcionale - care convertesc n fore ortodontice
contraciile dezvoltate fiziologic de ansamblul muscular al aparatului
dento-maxilar.

11. APARATE O RTO DO NTICE FIX E


M ECANICE PRO PRIU-ZISE
Istoric, sunt cele mai vechi aparate ortodontice practica acestor aparate
ortodontice aflndu-i originea n secolul al XVlII-lea. Primul aparat fix este
arcul lui Fauchard conceput n 1728 i considerat precursorul arcului modem,
ncercrile au continuat i n secolele urmtoare, dar decisive sunt contribu
iile lui Angle care, la nceputul secolului XX, pune bazele tehnicilor fixe
modeme. Angle este creatorul tehnicii Edgewise standard, preferat n conti
nuare de muli specialiti i care a constituit punctul -de. plecare al majoritii
tehnicilor concepute ulterior.
Printre metodele terapeutice utilizate la ora actual amintim aparatele
Ricketts (tehnica bio-progresiv), Begg (tehnica forelor fixe poliagregate
uoare), Mollin, Straight-wire.
Abordate de muli specialiti, tehnicile fixe se adreseaz n mod
deosebit terapiei tardive (la tnr i adult), caracterizat de reducerea pn la
, , ; 1 ',' ; ~- ,v , 237."
dispariie a procesului;de cretere, n absena creterii se recurge astfel la
deplasri dentare pe spaii create cel mai adesea prin extracie. Chiar i la
aduli medicul are ns obligaia de a testa potenialul de cretere, anomaliile
dento-maxilare avnd n majoritatea cazurilor o component scheletal.
Aparatele fixe prezint avantajul redresrilor dentare mai rapide,
micornd astfel durata tratamentului i sigurana purtrii. Desigur,
dezavantajul neimplicrii n procesele de cretere este o noiune cunoscut,
de la care se pleac i care, uneori, este discutabil.
n ceea ce privete modalitatea de confecionare, ortodonia fix
actual dispune de o gam extrem de. variat de elemente prefabricate,
productorii punnd la dispoziie o mare parte a componentelor aparatelor
fixe, indiferent de tehnica abordat. Cu toate acestea, anumite faze se
realizeaz n laborator, ncepnd cu realizarea modelului de lucru. n plus,
factorul socio-economic poate dicta uneori utilizarea unor componente
confecionate n laboratorul de tehnic dentar, preul de cost al celor
prefabricate fiind destul de ridicat.
Exist,.aa cum am precizat deja, o foarte mare varietate de aparate,
fixe. Indiferent de tipul acestora, n alctuirea lor intr trei mri categorii de
componente:
a) elemente de agregare
b) elemente auxiliare (accesorii)
c) elemente de aciune.

11.1.1. Elementele de agregare


Elementele de agregare reprezint componenta prin intermediul creia
aparatul ortodontic este solidarizat la nivelul arcadei dentare, conferindu-i
caracterul de aparat fix.
Se utilizeaz urmtoarele tipuri de elemente de agregare:
1 ) ligatura dentar
2) inelul ortodontic
3) coroana ortodohtic
4) gutiera
n funcie de tehnica fix abordat i de conceptul terapeutic al
medicului, aparatul dispune de un singur tip de element de agregare sau de o
combinaie a acestora. Avnd n vedere modalitile specifice de confee-

i
238 - - . ' . .

ionare, colaborarea medicului specialist cu tehnicianul dentar poate fi


necesar n realizarea inelului, coroanei sau gutierei ortodontice,

I Ligatura
Este un intermediar care asigur agregarea prin:
- fixarea elementelor de aciune de elementele accesorii
- fixarea elementelor de aciune direct pe dini
Ligaturile din srm se realizeaz din srm moale, cu diametrul de
00 - 0,30 mm, grosimea i maleabilitatea permind manevrarea cu
uurin, adaptarea fidel la nivelul componentelor pe care se aplic i
transmiterea mai puin brutal a forelor ortodontice.
Etapa de aplicare a Iigaturilor nu implic laboratorul de tehnic dentar.
Poziionarea xor n cavitatea bucal revine n exclusivitate medicului specialist.

. Inelele ortodontice
Inelul ortodontic este cel mai important dispozitiv de agregare avnd
principalul rol n stabilitatea aparatului ortodontic. Inelul este o band
metalic circular care circumscrie perimetrul dentar, venind n contact intim
cu suprafeele dentare verticale nelefuite, n sens vertical limita gingival
este la 0,5 - 1 mm de parodoniul marginal, fiind paralel cu conturul
gingival. Limita incizal sau ocluzal a inelului difer n funcie de tipul
aparatului utilizat i de morfologia dintelui; astfel, n cazul aparatelor fixe cu
aciune mecanic, n spe aparatele poliagregate, inelul nu trebuie s
depeasc n sens vertical marginea incizal, respectiv suprafaa ocluzal.
Morfologia dintelui va dicta nlimea inelului ortodontic astfel:
- la nivelul premolarilor i molarilor inelul trebuie s acopere
maximum din suprafaa dentar, fr s interfereze ns n
ocluzie i respectnd limita gingival.
- Ia nivelul zonei frontale inelul este mai scurt, limita incizal
; fiind plasat upracingular.
Poziia fix a inelului, adaptat pe dintele respectiv, este asigurat prin
dou mijloace:
1. Retenia mecanic datorat pe de o parte adaptrii intime a benzii
metalice pe suprafaa dentar i, pe de alt parte, caracteristicilor morfologice
ale dinilor:
- suprafee cu relief accentuat convex, n cazul dinilor laterali,
- fee aproximale convergente, n cazul dinilor frontali.
- adaptarea precar a inelului, deci o retenie mecanic
deficitar, nu poate fi compensat prin retenia chimic.
2, Retenia chimic, inelele fiind solidarizate pe dini cu ajutorul unor
cimenturi speciale.
Constituind principalul furnizor" de stabilitate, rezult c valoarea
terapeutic a aparatului va depinde n mare parte de calitatea confecionrii
inelului ortodontic. De altfel, nc din 1925, Rubbrecht stabilea calitile pe
care trebuie s le posede un inel ortodontic:
1) s urmreasc ct mai fidel conturul dentar (maleabilitate);
2) s fie rezistent la deformare sub aciunea forelor declanate de
activarea aparatului sau a forelor de masticaie;
3) aliajul utilizat s aib punctul de topire suficient de ridicat
pentru a permite mai multe operaiuni succesive de sudare;
4) s fie fixat pe dinte cu un ciment foarte adeziv, care s
mpiedice ulterior miloliza i .'s anuleze orice grad de
mobilitate a inelului;
5) s fie rezistent Ia aciunea lichidului bucal i s nu se coloreze.
Lund n considerare toate aceste cerine, din punct de vedere al mate
rialului s-a ajuns la concluzia c maximum de avantaje pentru construcia
inelelor le ofer oelul inoxidabil, renunndu-se la:
~ aurul platinat 10%, excelent ca adaptare i rezisten, dar foarte
scump;
- aurul de 22k cu o maleabilitate perfect, dar cu rezisten
precar;
- maillechort-ul, folosit mult vreme datorit rezistenei foarte
bune, dar care se oxideaz rapid n cavitatea bucal.
Exist trei categorii de inele:
1) inele prefabricate
2) inele confecionate direct n cavitatea bucal
3) inele confecionate n laborator.
Indiferent de modalitatea de confecionare, etapa de poziionare a
inelelor este precedat de etapa n care medicul realizeaz separarea dentar,
prin care se creaz spaiu interdentar corespunztor grosimii inelului.
Inele prefabricate
Se gsesc sub forma unor seturi care cuprind inele cu o gam foarte
variat de forme, perimetre i accesorii, de la molari la incisivi.
/ Cu ajutorul perimetriei, medicul alege inelele cu dimensiunea
corespunztoare dintelui din setul pe care l are la dispoziie.
Inele confecionate n cabinet, direct n cavitatea bucal
Reprezint metoda prin care se obin inele cu o bun adaptare. Se
realizeaz n cabinet, exclusiv de ctre medic. Cu excepia ctorva etape
suplimentare, confecionarea inelelor n laboratorul de tehnic dentar se
desfoar dup aceeai schem.
Pentru inelele confecionate n cabinet, direct n cavitatea bucal, ca i
pentru cele realizate n laborator se parcurg urmtorii timpi de lucru:
1, realizarea propriu-zis a inelului, ce se desfoar n mai multe etape:
a.luarea perimetrului
* b. cooptarea
c, adaptarea final a inelului
d. brunisarea ".
2. fixarea arcurilor pe inel

Coroanele ortodontice
Au indicaii foarte restrnse. Aplicndu-se pe dini nelefuii, deter
min ingresiunea acestora prin contactele premature care se stabilesc prin
intermediul lor.
Se confecioneaz prin tanare sau prin turnare. Mai exist varianta
realizrii unui inel a crui limit superioar depete faa ocluzal a dintelui.
Acest surplus vertical va constitui cofrajul pentru un strat de acrilat, rezultnd
astfel o coroan meta!o-acrilic.

Gutiera
Reprezint un ir de coroane acrilice, unite ntre ele care acoper feele
vestibular, ocluzal i oral ale unui grup de dini vecini (poate cuprinde
arcada n totalitate) i care se opresc la 1 mm de marginea gingival, limita
lor fiind paralel cu parodoniul marginal.
Prezint avantajul prinderii n bloc a unui grup dentar i sunt un
excelent element de agregare.
/ ' ' '' > ' ; 241
Indicaia de elecie constituie nlarea provizorie a ocluziei pentru
realizarea saltului articular.
Ca dezavantaje ale gutierelor, menionm faptul c:
- produc un grad de ingresiune a dinilor acoperii de gutier, n
unele situaii clinice fiind un efect total nedorit;
- favorizeaz reteniile alimentare; ntr-o igien defectuoas pot
aprea astfel carii dentare.
Unei gutiere i se descriu urmtoarele pri componente:
- perei verticali
- un perete ocluzal
- o margine gingival
- o fa interioar i o fa exterioar
Pereii verticali sunt reprezentai totdeauna de un perete vesti
bular i unul oral. La gutierele totale pe lng acetia se mai descriu ca perei
verticali la extremiti doi perei distali. La gutierele limitate la un sector de
arcad alturi de peretele distal se descrie i un perete vertical mezial. Acesta
este la fel ca i peretele distal dac anterior lui exista o brea edentat sau
poate fi mult redus n cazul arcadelor integre.
Pentru o adaptare ct mai bun pe suprafaa dentar pereii verticali
trebuie s aib o grosime uniform. Aceasta la rndul ei confer gutierei un grad
de elasticitate n momentul aplicrii n cavitatea bucal, elasticitate absolut
necesar depirii convexitii maxime a dinilor (fig. 152). Dac grosimea
pereilor este inegal exist riscul fracturrii gutierei in momentul aplicrii n
cavitatea bucal. Grosimea optim care mbin necesitatea de confort cu aceea
de rezisten este cea de 1 - 1,5 mm. O atenie special trebuie acordat spaiilor
interdentare, care trebuie reduse la grosimea precizat anterior.

v Fig. 152. Modelarea pereilor verticali ai gutierei acrilice

n ceea ce privete nlimea pereilor verticali, acetia trebuie s ocupe


n totalitate feele verticale ale dinilor, menajnd parodoniul marginal fa de
care rmn la o distan de 1 mm, asigurnd astfel o stabilitate foarte bun.
4 Peretele ocluzcd al gutierei (capacul) unete pereii verticali i
poate avea aceeai grosime cu a pereilor verticali, sau o grosime variabil n
funcie de cerinele terapeutice. Necesitatea terapeutic dicteaz i asupra
suprafeei externe a acestui perete, care poate fi modelat n funcie de arcada
antagonist (cnd gutiera folosete i pentru conducerea mandibulei) sau
plan, neted (cnd se dorete dezangrenarea interarcadic).
Marginea gingival a gutierei trebuie s fie prelucrat n bizou de
la exterior ctre interiorul gutierei, pentru a permite curirea artificial i
autocurirea, evitnd astfel stagnarea resturilor alimentare ntre parodoniu
i gutier. Ca i n cazul pereilor verticali, o atenie deosebit trebuie
acordat regiunilor corespunztoare triunghiurilor interdentare.
Faa intern a gutierei trebuie sa urmreasc fidel suprafeele dentare
l^ a exterioar din considerente fizionomice i pentru ntreinere,
trebuie s redea forma anatomic a feelor verticale ale dinilor pe care i acoper.
Se confecioneaz frecvent n cabinet, de ctre medic, dar i n labo
rator, att medicul ct i tehnicianul avnd la dispoziie dou metode - meto
da direct i cea indirect. Pentru confecionarea n cabinet.se va folosi acrilat
autopolimerizabil, iar n laborator acrilat baro- sau termopolirnerizabil.
Metoda direct (n cavitatea bucal)
Se realizeaz prin dou modaliti:
~ cu grosime dirijat (Boboc)
- n bloc acrilic. n ambele situaii materialul acrilic folosit este
acrilatul autopolimerizabil.
Tehnica de lucru pentru gutiera cu grosime dirijata
Se taie o uvi de cear lung ct viitoarea gutier i lat ct supra
feele vestibulo-ocluzo-orale. Se plastifiaz uor la flacr i se adapteaz
prin presiune uoar pe suprafeele dinilor, pentru a cpta forma aproxi
mativ a sectorului de arcad ce va fi acoperit de gutier.
Peste aceast machet n cear se ia o supraamprent cu gips, care
trebuie, s depeasc mezial i distal macheta. Dup priza gipsului se
ndeprteaz upraampre.nta, se scoate ceara machetei, se fac cteva retenii
n gips pentru a mpiedica desprinderea ulterioar a acrilatului, dup care se
izoleaz supraamprenta cu Isodentsau ap saponat.
Apoi se introduce n supraamprent acrilat autopolimerizabil n stare
plastic n impresiunile rmase dup ndeprtarea cerii i se aplic pe dinii
vaselinati n prealabil, exercitndu-se o presiune uniform asupra amprentei. n
momentul n care acrilatul ncepe s fac priza, se fac micri verticale de
mobilizare a supraamprentei, pentru ca gutiera s capete o form corespunztoare.
Dup priza complet se ndeprteaz supraamprenta din cavitatea bucal, se eli
bereaz gutiera, care va fi prelucrat i finisat dup criteriile prezentate anterior.
Tehnica de lucru pentru gutiera realizat n bloc acrilic
Dup vaselinarea arcadei se aplic un rulou de acrilat autopoli-
merizabil pe dini, modelndu-1 prin presiune ct mai uniform. Este o
metod folosit destul de rar, din urmtoarele considerente:
- necesit o ndemnare deosebit,
- consum mare de material
- se obin gutiere cu stabilitate relativ i
- necesit ndeprtarea unor mari cantiti de acrilat pentru a
ajunge la parametrii corespunztori.
Metoda indirect
Prin aceast metod se obin gutiere realizate n special din acrilat
termopolirnerizabil, tehnica de lucru fiind identic cu cea folosit n
realizarea protezelor acrilice. 1
Dac gutiera va avea i rol de ghidare a poziiei mandibulei, impre-
*
siunile dinilor antagoniti pe suprafaa gutierei vor fi realizate fie
- n cabinet, de ctre medic prin lefuiri selective,
- n laborator, de ctre tehnician; pentru aceasta modelele se
trimit n laborator n relaia de ocluzie construit, pentru a fi
montate n ocluzor, ocluzia construit va stabili astfel nu numai
poziia mandibulei, dar i grosimea feei ocluzale a gutierei.

11.1.2. Elementele auxiliare (accesoriile) ale


aparaturii fxc
Reprezint un intermediar ntre elementele de agregare i elementele
de aciune,.motiv pentru care se mai numesc i. atae ortodontice. Avnd acest
rol de legtur, ele faciliteaz aplicarea forelor motrice la nivel dentar.
Principalele tipuri de elemente auxiliare sunt:
1. tubuoarele
2. barele
3. butonii de traciune
4. crligele
5/ bracket-urile

Tubuorul

ii ' j
Fig. 153. fixate pe inele.

Este principalul accesoriu al aparatelor ortodontice, care:


- asigur manipularea elementului de aciune n vederea
activrii;
- confer o bun stabilitate aparatului; *
- este un eficient transmitor al forelor ortodontice.
Se confecioneaz din acelai material ca i inelul ortodontic (oel
inoxidabil) sau din tabl de wipla.
Pe seciune se prezint sub diverse forme, n funcie de tehnica
utilizat; sub acest aspect distingem tubuoare:
- rotunde
- semirotunde
- ovale
- ptrate
- dreptunghiulare.
Cel mai adesea sunt fixate la nivelul inelelor ortodontice, dar pot fi
incorporate n masa acrilica.
f>e obicei surit unice, dar pot fi duble sau chiar triple pe aceeai fa a
dintelui. Tubuoarele se pot plasa vestibular sau oral, vertical sau orizontal.
Plasarea vestibular sau oral este condiionat n general de tipul arcului i de
aciunea dorit, iar poziionarea vertical sau orizontal este dictat de regul
' . :V v: .. V"' 245.
de morfologia i dimensiunea dintelui respectiv - pe molari se monteaz, mai
frecvent, orizontal, pe premolari - vertical/La nivelul incisivilor, ambele
variante sunt posibile, n funcie de ceea ce dorim s obinem.
Dup modalitatea de confecionare sunt:
- prefabricate;
- realizate n cabinet.

B a r e le

Sunt componente rigide, confecionate din srm neelastic cu diametrul


de 1,2-1,4 mm, rotund sau semirotund. Se confecioneaz prin turnare din oel
inoxidabil dar pot fi confecionate i prin ondularea unei srme groase.
Indicaiile barelor au devenit din ce n ce mai restrnse. Pot fi utilizate
ca elemente intermediare de transmitere a forelor sau ca element de
diseminare a forelor secundare.
Ca accesoriu al elementelor de agregare, n principal bara se folosete
pentru a dispersa forele primite de dintele stlp i ctre dinii vecini. Astfel,
bare sudate oral pe inele ortodontice laterale, prelungite mezial i distal fa
de inel, n contact strns cu feele orale ale dinilor vecini, au rolul de
dispersa forele ortodontice la nivelul mai multor dini.
Ca exemple de aparate n componena crora intr barele, amintim:
menintoarele de spaiu, alctuite din 2 inele ortodontice adaptate
pe dinii vecini breei de edentaie i unite ntre ele cu dou bare (vezi capi
tolul VIII).
dispozitive de nchidere a diastemei: dou inele ortodontice
cimentate pe dinii vecini diastemei, fiecare cu cte o bar sudat n poziie
vertical; ntre cele dou bare se vor aplica elasticele de traciune.
Fixarea barelor pe inel se realizeaz prin lipire cu lot.

Butanii de traciune

Fig. 154. Butoni de traciune (catalog Leone).


246 . . - ...- ~ .
Iniial, butonii de traciune constau n mici bucele din srma cu
diametrul de 1,2-1,4 mm, semirotund, fixate pe suprafaa barelor i avnd
rolul de direcionare a forelor. Aceti butoni de traciune mai poart
denumirea de opritori.
: n prezent, butonii de traciune sunt elemente prefabricate, fiind
alctuite? din:
o suprafa de sprijin de forma unei tlpie, prin intermediul
creia se va realiza colajul pe dinte sau lipirea pe un inel
ortodontic.
- o poriune n form de ciuperc n prelungirea tlpiei, cu axul
perpendicular pe suprafaa acesteia, care reprezint compo
nenta propriu-zisa la nivelul creia se aplic fora de traciune.
Butoi., i sunt utilizai pentru aplicarea unor fore de traciune, prin
intermediul inelelor elastice sau al Iigaturilor de srm.
Indicaia de elecie o constituie dinii inclui, descoperii chirurgical i
pe a cror suprafa (vestibular sau oral) se coleaz butonul de traciune.

Crligele
Sunt mici elemente de srm n form de crlig, cu diametrul de 0,7
mm, sudate pe suprafaa inelelor, arcurilor sau nglobate n gutiere. Servesc
ca punct de aplicare a forelor elastice - n special inele de cauciuc.
Se compun dintr-o poriune de fixare pe elementul metalic sau n
acrilat i o poriune de ancorare (poriunea activ propriu-zis).
Forma li se d prin modelarea srmei cu ajutorul cletelui pentru a-i da
o conformaie necesar meninerii elementului elastic; sunt plasate astfel
nct s provoace un grad minim de disconfort pentru esuturile moi
nconjurtoare.
Se fixeaz pe arc sau pe inel prin lipire cu lot sau prin punctare
electric, acordnd o mare atenie acestei etape, deoarece este un element
care va.fi supus la fore ortodontice detul de puternice.

Bracket-urle
Sunt elemente auxiliare care se fixeaz pe suprafaa inelelor
ortodontice sau direct pe dinte, avnd rolul de a susine arcul, realiznd astfel
o transmitere ct mai eficient a forelor ortodontice declanate de acesta. Se
aplic, n general, pe dinii situai anterior de molarii de 6 ani, fiind n marea
lor majoritate prefabricate. Sunt plasate vestibular (marea majoritate a
tehnicilor) sau lingual (n tehnicile linguale) .
Primele bracketuri au fost imaginate de Angle, odat cu conceperea
metodei edgewise arch. Bracket-urile erau de fapt nite console" cu
seciune rectangular, n care se fixa un arc rectangular introdus pe latura sa
cea mai mic. Acest mod de poziionare a arcului a dat i numele tehnicii,
edgewise" (inserat pe cant). Ulterior, consolele au devenit bracket-uri.
Bracket-urile sunt confecionate din oel inoxidabil, ceramic sau
materiale plastice (colate direct pe dini) (fig. 155).

Fig. 155. Brcket - pri componente: a talp; b - sloi; c - urechiu.

Bracket-urile sudate pe inele sunt din ce n ce mai puin utilizate; n


prezent, majoritatea tehnicilor folosesc bracket-uri fixate direct pe suprafaa
dintelui, prin metoda colajului. Aceast modalitate de aplicare este posibil
datorit tlpiei bracketului, prevzut cu retentiviti pe faa sa intern (cea
care vine n contact cu esutul dentar). Partea activ propriu-zis a bracket
ului, n form de jgheab rectangular, n care va fi poziionat arcul, numit slot
este plasat pe faa extern a tlpiei.
Pereii verticali ai jgheabului se continu cu cte o urechiu, utile
pentru fixarea arcului n bracket prin ligatur de srm sau elastic.
n general trebuie s existe o concordan ntre diametrele jgheabului
(lrgime, adncime) i diametrul arcului, dar arcul poate avea i o oarecare
mobilitate n lumenul bracket-ului, stabilind astfel contact foarte limitat,
permind efectuarea mai multor tipuri de deplasri dentare.
Exist mai multe tipuri de bracket-uri. Bracketurile pot fi unice sau
alctuite din dou jumti distincte (bracket siamez). De asemenea, bracket-
urile prezint nclinri diferite ale slotului fa de talp. In unele tehnici (de
. 248 ~ : : ; - ' . '
exemplu tehnica straight-wire derivat din tehnica edgewise standard)
bracket-urile, datorit modului n care sunt concepute pot fi considerate i
elemente de aciune, deoarece n bracket sunt ncorporate toate informaiile
arcului (de ordin I, II i ); poziionarea corect a bracketurilor este esenial
pentru aceast tehnic. Sunt asemntoare cu bracketurile utilizate n tehnica
Edgewise, cu deosebirea c:
peretele inferior al slot-ului (fundul jgheabului) prezint o
anumita angulaie fa de axul vertical al dinilor.
" tlpiele (bazele) bracketurilor au grosimi diferite, n funcie de
dinte - axul lung al slotului este nclinat n sens mezio-distal.
Aplicarea bracket-urilor pe dini se realizeaz prin metoda colajului,
utiliznd materiale de tipul compozitelor sau glassionomerilor.
Exist dou posibiliti de colare a bracketurilor:
a. Colajul direct se realizeaz de ctre medic n cabinet, bracket-
urile poziionndu-se direct pe dinte dup anumite criterii foarte precise. Este
tehnica cea mai utilizat, deoarece permite un control vizual direct pe toat
perioada fazelor de lucru.
b. Colajul indirect presupune o etap intermediar de laborator, care
va permite ulterior, n cabinet, aplicarea simultan pe suprafeele dentare a
tuturor bracketurilor. E indicat cnd se fixeaz un numr mai mare de atae
i cnd se dorete scurtarea fazelor clinice; procedeul asigur o poziionare
bun a ataelor, analiza pe model a poziiei acestora fiind mai uoar dect n
cavitatea bucal. La aceasta se adaug avantajul de a confeciona arcul cu
ataele lipite pe model, conformaia sa fiind foarte exact n raport cu
bracketurile. Colajul indirect ofer condiii mai bune de lucru pentru
poziionarea bracketurilor pe feele orale; la arcada inferioar se adaug i
greutatea meninerii unui cmp de lucru corespunztor. Pentru aceasta, de
importan covritoare este modelul de lucru, care trebuie s reprezinte
foarte fidel situaia din cavitatea bucal. La reuita lui i aduc contribuie n
egal msura medicul (printr-o amprent de calitate) ,i tehnicianul (printr-o
execuie foarte corect a modelului). \

11.1.3. Elementele de aciune


Elementele de aciune sunt cele care declaneaz fora motrice orto-
dontic. Acestea sunt reprezentate de:
' " ' . ' ... - - '. ' ' , ' 249
1) arcuri ca principal element de aciune;
2) inele (catene) elastice - cu o utilizare curent, dar mai limitat;
3) uruburile n alctuirea disjunctoarelor;
4) ligatura de mtase - rmas cu valoare istoric.

Arcurile
*
Arcurile sunt principalele elemente de aciune ale aparatelor

A ortodontice fixe, care dau pentru unele aparate ortodontice chiar denumirea
acestuia (ex. arcul straightwire); alte aparate fixe poart denumirea autorului
(ex. arcul Begg, arcul Johnson) sau tehnicii (ex. edgewise).
Arcul clasic total, confecionat din srm elastic de 0,6 0,7mm, n
cabinet sau laborator cel mai frecvent, are n componena sa trei pri
importante (fig. 156):
1. curbura principal sau zona de aciune
2. dou bucle (zone) de activare
3. dou zone de fixare n tubuoare (zone de conexiune) cu sau

Fig. 156. Arcul vestibular clasic la aparatul fix

Fiecare din aceste poriuni poate fi variabil ca lungime, form,


topografie n funcie de aciunea ce se urmrete. Variabilitatea cea mai mare
este a zonei de conexiune care difer dependent de plasarea arcului (lingual
sau vestibular), c i de poziia tiibuorului (orizontal Sau vertical).
. Curbura principal, vine n contact intim cu grupul incisiv vestibular
sau lingual (n unele tehnici fixe), sau electiv numai n anumite puncte (n
cadrul altor tehnici). Poate fi prelungit simetric sau asimetric pn la nivelul
premolarilor secunzi, fiind n contact n acest caz i cu caninul i primul
premolar. De asemenea, pe traseul curburii principale pot aprea modificri

v ,\ ... V,.
250
suplimentare n sens oro-vestibular sau vertical. Buclele de activare, plasate
de obicei la nivelul caninilor, au frecvent forma clasic a arcului vestibular al
plcilor ortodontice cu unghiurile rotunjite. Pot avea modificri de contur n
funcie' de aciunea dorit sau pot fi conformate Ia nivelul primului sau chiar
celui de-a] doilea premolar, avnd o orientare ctre apexul dentar i un traseu
paralel cu mucoasa. Pot exista bucle suplimentare pe curbura principal sau
n poriunea dintre bucla de activare i zona de conexiune.
Sistemul de fixare n tubuoare este acea parte a arcului, reprezentat de
regul de extremitile sale, care ptrunde n tubuor, asigurnd arcului o poziie
stabil n raport cu elementele de agregare i dinii. Totodat permite manipularea
arcului de ctre medic n vederea activrii. Dispozitivul de fixare are:
- o parte care culiseaz n interiorul tubuorului,
un zvor - aezat perpendicular pe planul arcului, care
mpiedic ieirea arcului din tubuor, obligatoriu n cazul
arcurilor vestibulare, facultativ n cazul arcurilor orale,
- un opritor, care limiteaz deplasarea arcurilor n tubuor (poate
lipsi la anumite tipuri de arcuri).
Arcurile, fixate n jgheaburile bradcet-urilor prin ligaturi de srm,
declaneaz fore ortodontice prin tensiunile nmagazinate n structura
metalic a srmei n timpul conformrii arcului i prin tendina acestuia de
revenire la poziia iniial de repaus. In aceast poziie (de repaus) arcurile
au, n genera], forma i dimensiunea arcadei normale a pacientului (ex. arcul
straightwire are forma unei arcade ideale", motiv pentru care se mai
numete i arcul ideal"). Arcul ideal deine informaie pentru trei tipuri de
micri, stabilind tridimensional coordonatele poziiilor dentare:
- informaii de ordinul I: micri n plan orizontal
- informaii de ordinul II: micri n plan vertical
- informaii de ordinul III: efectul de torque (modificri axialo-
vestibulo-orale i oro-vestibulare ale rdcinilor i coroanelor).
Fora ortodontic declanat de arcuri este o for continu de
amplitudine mare i intensitate aproximativ reglabil; la parametrii normali ea
interfereaz, dar nu anuleaz, mobilitatea fiziologic a dinilor (la fore prea mari
este anulat mobilitatea fiziologic a dinilor, cu consecine deosebit de grave).
Arcurile au cunoscut i cunosc n continuare o larg diversificare n
legtur cu:
seciunea srmei (rotunde, ptrate, rectangulare);
*> grosimea srmei - s-a redus mult n decursul timpului;
-> numrul srmelor - arcuri monofilare, bifilare, sau multifilare (polifilare);
elasticitatea srmelor - sunt preferate srme de elasticitate superioar,
care cresc amplitudinea forjei;
-> dimensiunea arcului - n funcie de care se difereniaz:
- arcuri totale - cu traseu de-a lungul arcadei (vestxbulare sau
orale) sau dintr-o parte n alta (transversale)
- arcuri pariale - segmentare
imaterialele din care se confecioneaz, care contribuie ntr-o foarte
mare msur la calitatea arcului; aliajele folosite la ora actual sunt cele
de oel inoxidabil, aliaje de nichel-titan, aliaje de titan-molibden, etc.

Inelele elastice
Declaneaz fore de traciune a cror intensitate depinde de:
i calitatea elasticului,
i grosimea elasticului - cu ct inelul este mai gros cu att fora
declanat este mai mare;
: diametrul inelului - care se alege n funcie de distana dintre dinii
supui traciunii.
Inelele elastice sunt utilizate pentru traciuni monomaxilare (inter-
dentare), intermaxilare (pentru rearmonizarea relaiilor interarcadice) i cranio-
maxilare. Pentru rezolvarea raportului dintre cele dou maxilare n ntregime,
fora ortodontic acioneaz asupra maxilarului superior fie cu sens antero
posterior, producnd retrudarea incisivilor, inhibarea creterii sagitale i
distalizarea molarilor, fie cu sens postero-anterior, stimulnd creterea sagital
a maxilarului superior ctre anterior (vezi capitolul - Aparate extraorale).

11.2. APARATE ORTODONTICE FIXE


FUNCIONALE
11.2.1. Inelul ortodontic cu plan nclinat
(Schlessinger, Phleps) (fig, 157)
Se folosete n tratamentul angrenajelor inverse incisive, condiia
esenial fiind dictat de existena spaiului necesar alinierii dintelui dup
efectuarea saltului articular.
' 252 . ' " -
Se confecioneaz cu uurin n cabinet sau laborator, din tabl de
wtpla (0,10 mm grosime) prin metoda plicaturrii sau prin lipire, i se fixeaz
pe dinte prin cimentare. De asemenea, pot fi folosite i cape de celuloid fixate
cu acrilt autopolimerizabil.

Inelul ortodontic cu plan nclinat se deosebete de inelul ortodontic ca


element de agregare prin:
- extremitatea liber (ctre incizal) pelungete nlimea dintelui
cu aproximativ 2/3 din nlimea antagonitilor i se turtete n
sens vestibulo-oral, realiznd un plan nclinat cu care vor lua
contact antagonitii n momentul nchiderii gurii. Este
obligatorie aceast condiie, deoarece dac inelul este scurt
pacientul poate nchide gura n ocluzie propulsat.
- prelungirea inelului va fi conformat astfel nct raporturile cu
dinii vecini s nu mpiedice deplasarea vestibular a dintelui
i s aib un contact ct mai larg cu antagonitii.
- la colet, inelul va fi adaptat corect transversal i axial, aa nct
s rmn la distan de 1 mm de festonul gingival, pentru a nu
leza parodoniul marginal. Pentru a nu favoriza stagnarea
alimentelor inelul se bizoteaz,

11.2.2. Gutiera frontal inferioar cit plan mclinat (fg.158)


Aparatul este reprezentat de o gutier frontal inferioar de la care
pornete oblic n sus i napoi, n corp comun cu aceasta, un plan nclinat pe
care alunec antagonitii superiori. Este, deci, folosit tot pentru efectuarea
salturilor articulare n regiunea anterioar.
Gutiera frontal inferioar cu plan nclinat se poate confeciona direct
n cabinet, de ctre medic, sau n laborator. Confecionarea direct n cabinet
se poate realiza prin dou metode;
- n bloc acrilic
- cu grosime dirijat (Boboc)

Fig. 258. Gutiera frontal inferioar cu plan nclinat.

Tehnica de lucru pentru realizarea gutierei cu plan nclinat cu


grosime dirijat
Pentru confecionarea gutierei cu grosime dirijat se procedeaz identic
ca n czut realizrii gutierelor ca elemente de agregare cu grosime dirijat
(descrise n acest capitol), la care se adaug realizarea planului nclinat. Pentru
aceasta, dup confecionarea gutierei, pe aceasta se aplic un nou strat de acrilat,
modelndu-se digital planul nclinat, respectnd condiiile descrise anterior.
Aceast variant de confecionare prezint avantajul c pereii au o
grosime uniform i astfel nu apare riscul fracturri' gutierei.
Gutiera inferioar cu plan nclinat poate fi confecionat i iii laborator.
CAPITOLUL 12

DISJUNCTOARELE
Prin disjuncie se nelege desfacerea suturii media-palatine, care ulte
rior se consolideaz prin apoziie osoas; este, de fapt, o fractur realizat n
scop terapeutic. Se obine astfel o lrgire a bazei scheletale superioare, fose
lor nazale i. chiar a feei. Pentru nvingerea rezistenei acestei suturi i a celor
care leag maxilarul superior de restul oaselor masivului facial este necesar
o for puternic.
Disjuncia este indicat n cazurile de ngustare sever a arcadei
superioare, cu bolta ogival, mandibula fiind normal dezvoltat sau adus Ia
parametrii normali prin alte; metode terapeutice: >up Izard exista o singur
indicaie major: necesitatea lrgirii foselor nazale pentru a restabili rapid
respiraia nazal.
Aparatele care genereaz o astfel de for puternic se numesc
disjunctoare i dateaz nc din 1860 (Angell citat de Grivu). Cel care a
introdus disjuncia ca metod terapeutic a fost Goddard n 1893. Vrsta la
care se poate folosi disjuncia variaz de la 8 ani (Mayoral) la 30 ani
(Stockfisch).
Exist trei variante de disjuncie:
a) disjuncia rapid (Carrea, Huet, Derichsweiler, Chateau, etc.) - este
forma clasic, cea mai utilizat, n care disjuncia se obine n 5 - 10 zile
(Grivu), 8 - 2 0 zile (Boboc). Cel mai reprezentativ din grupa disjunctoarelor
clasice este disjunetorul Derichsweiler.
b) disjuncia uhra-rapid (Chatellier, Chateau) - se face sub anestezie
local, desfacerea suturii medio-palatine obinndu-se ntr-o or i jumtate.
Aparatul folosit este de acelai tip ca i cel folosit pentru disjuncia rapid,
c) disjuncia lent (Schroder-Benseler, Chateau) - se realizeaz n
cteva luni.
12,1. DisjunctorulluiHuet (fig. 159)
Disjunctorul lui Huet se compune din inele ortodontice cimentate pe
primii premolari (sau pe primii molari temporari) i pe molarii de 6 ani i cte o
pies metalic turnat ce reunete inelele i care se ntinde anterior pn la canini.

Fig. 159. Disjunctorul Huet

Cele dou jumti sunt unite printr-un urub dublu de tip Watry, care
se. poziioneaz n dreptul feei meziale a premolarului I, ct mai aproape de
bolta palatin (Grivu).

12,2. Disjunctorul lui Derichsweiler (fig. 160)

Fig. 160. Disjunctoml Derichsweiler.

Acest tip de aparat se compune din inele ortodontice aplicate pe


aceiai dini ca i n cazul disjunctorului lui Huet, dou pelote palatinale
acrilice n care sunt nglobate reteniile inelelor i un urub pe linia median
'256 - :
montat invers dect Ia plcile ortodontice (ca de altfel toate tipurile de
disjunctoare) pentru a permite activarea direct n cavitatea bucal.

12.3. Disjunctorul Iui Schroder - Benseler (fig. iei)


* Acesta este alctuit din gutiere metalice pe canin, ambii premolari i
molarii de 6 ani, trei tije metalice turnate i un urub care unete cele dou
jumti. urubul este introdus n lcauri speciale i poate fi schimbat n
cursul tratamentului dac a devenit mai scurt.

Fig. 16. Disjunctorul Schroder Benseler,

12.4, Disjunctorul presecionat (Boboc)


Acest tip de disjunctor este alctuit din inele pe premolarul I i molarii
de 6 ani, gutier pe dinii frontali. Baza acrilic asemenea bazei plcilor
ortodontice (se ntinde pe toat suprafaa bolii palatine, venind n contact i
cu dinii situai distal de molarul de 6 ani) despicat pe linia median i
prevzut cu urub montat invers; este folosit i n perioada de contenie.
Pentru aceasta, nainte de cimentare, baza acrilic se presecioneaz,
ceea ce face ca pe perioada conteniei disjunctorul s aib un volum mult mai
mic. Pentru presecionare se traseaz patru linii oblice care pornesc de la
extremitatea aproximal a inelelor (mezial la primul premolar i distal la
molarul de 6 ani), convergente ctre linia median. Pe traseul acestor linii,
pe faa mucpzala, se sap in an adnc; cam ct jumtate din grosimea
acrilatului, iar din loc n loc se fac mici orficii care ajung pe faa extern a
aparatului; acestea (anul i orificiile) vor fi umplute cu gutaperc nainte de
cimentarea aparatului n cavitatea bucal.
Pentru a crete retenia aparatului unii autori extind ancorarea i la
nivelul caninilor i molarilor II temporari (premolarii II) (Chateau) (fig. 162).
CAPITOLUL 13
*

APARATE CU SPRIJIN EXTRAORAL

Aparatele cu sprijin extraoral sunt reprezentate de acele construcii


ortodontice la care - aa cum rezult din denumire sprijinul forei se afl n
afara cavitii bucale.
n funcie de zona de aplicare a forei n aceast categorie intr:
- aparatele extraorale la care i zona de aplicare a forei este
n exteriorul cavitii bucale.
- apratele intra-extraorale zona de aplicare a forei este n
interiorul cavitii bucale. Aceste aparate acioneaz prin
declanarea unor fore puternice localizate n special, la nivelul
maxilarului superior, fie cu sens posterior (traciuni antero-
posterioare), fie cu sens anterior (traciuni postero-anterioare).

13.1. APARATELE EXTRAORALE


Mai rar utilizate singure, aparatele extraorale sunt, ns, frecvent
asociate la alte aparate ortodontice situate intraoral (fixe, funcionale) la care
. sunt asamblate pe timpul nopii. Reprezentativ pentru aceast grup este
brbia i capelina, la care fora este aplicat la nivelul mentonului, iar
sprijinul e asigurat de calota cranian- Brbia i capelina, n varianta ei
clasica, aparine mijloacelor terapeutice precpce. Ea trateaz obiceiul vicios
de propulsie al mandibulei, ca i prognatismul mandibular n faza incipient.
Se folosete n dentiia mixt i permanent ca tratament complementar
asociat altor dispozitive intraorale. Poate fi realizat realizata de ctre medic
direct, pe pacient, sau poate fi prefabricat pe diferite mrimi (fig.163).
259

fcrtJfsi

Fig. 263. Brbia i capelina

13.2. APARATELE INTRA-EXTRAORALE


Sunt reprezentate de dispozitive care au sprijinul nafara cavitii
bucale i i exercit aciunea (fora) n interiorul acesteia. Aceste dispozitive
sunt formate din:
. - o capelin sau band cervical permind un punct de sprijin
pericranian i
- un arc facial sudat sau nu la un arc intern care transmite fora
elastic de traciune orientat n funcie de necesitile
terapeutice
- elemente declanatoare de fore (benzi elastice) - se intercaleaz
ntre zona de sprijin i sistemul de transmitere a forei.
Fora de traciune depinde, n cadrul acestor aparate, de mai muli
factori;
- direcia de traciune
- lungimea arcului extern;
- unghiul dintre arcul intraoral i cel extraoral;
- raportul dintre centrul de rezisten i punctul de aplicare a forei.
n ceea ce privete direcia de traciune, aceast poate fi:
- n plan sagital forele aplicate imprima o micare distal sau
mezial;.
- n plan orizontal foiele aplicate imprim o micare de rotaie
sau de nclinare oral sau vestibular;
- n plan vertical forele aplicate imprim o micare de
egresiune sau ingresiune dentar.
260 , : : ~
13.2.1. Arcul facial (hea tiger)
Folosit pentru prima oar de ctre Kingsley n anul 1861 i ulterior de
Angle n 1879, arcul facial se compune dintr-un arc intraoral (vestibular) i
un arc extraoral; acestea se leag unul de altul, fix sau articulat (fg. 164).

Fig. 164. Arcul facial.

Arcul intraoral, de form arcuat, urmrind conturul arcadei dentare,


dar la distan de aceasta, se fixeaz n tubuoarele orizontale lipite pe inelele
ortodontice pe molarii de 6 ani. Tubuoarele pot fi fixate ,i pe o plac
palatinal sau pe un activator. Sprijinul i limitarea ptrunderii arcului n
tubuor se asigur printr-o bucl n form de U orientat ctre vestibulul
superior sau prin ndoire n form de baionet. O alt posibilitate o constituie
sprijinirea ntr-un tubuor lipit sau printr-un dispozitiv cu urub. Bucla n U
i dispozitivul cu urub ofer i posibilitatea ajustrii lungimii arcului
intraoral n concordan cu evoluia terapeutic. Pentru ca arcul intraoral s
nu ias din tubuor el trebuie s l depeasc distal cu cel puin 2 mm.
Se confecioneaz din srm inoxidabil de 1 1,5 mm diametru.
Arcul extraoral este conformat paralel cu suprafaa obrajilor,
realizndu-se din srm inoxidabil de diametru mai mare dect cel intraoral
( 1 ,5 - 2 mm diametru). Prezint la extremiti (zona unghiului mandibular)
cte o ans prin care se fixeaz la un ancoraj situat n partea posterioar a
capului sau la ceaf
Cele dou arcuri se unesc pe linia median, la zona de contact a buzelor.
Aciunea arcului facial este, n principal, aceea de distalizare i de
stabilizare pe poziie a dinilor pe care se sprijin. In funcie ns de
orientarea dispozitivului extraoral, poate avea i efecte n plan vertical.
Prin asimetrizarea sa (arc extraoral asimetric) se poate mri fora de
traciune pe o hemiarcad. n acest scop exist trei posibiliti:
alungirea braului extraoral de partea unde vrem s mrim fora;
distanarea arcului extraoral de tegumente pe partea unde se
dorete o for mai mare;
unirea asimetric de arcul interior a braelor exterioare de
lungime diferit.

Fig. 165. Arcuri faciale asimetrice; a - bra exterior mai deschis; b - brae
de lungime diferit; c brae exterioare de lungime diferit unite de arcul
interior asimetric (dup Fisher Brandies i Stahl).

La ora actual exist o gam foarte variat de aparate cu traciune


extraoral (ex. arcul extraoral cu echiplan, arcul extraoral Steiner, arcul
extraoral n 1 al lui Schudy, arcul extraoral Langlade).

13.2.2. Masca facial Delaire (fig.166)


Este folosit n tratamentul anomaliilor din clasa a III-a, mai ales n
situaiile n care se pune n eviden o insuficient dezvoltare a maxilarului
superior. Fora se aplic la nivelul maxilarului superior, iar sprijinul pe
menton i frunte, pentru o traciune postero-anterioar.

Fig. 166. Masca facial Delaire (catalog Dentaurum) .


- 262 ' .________
Masca facial Delaire are ca pri componente:
a) sistemul de sprijin al forelor
b) sistemul de aplicare a forelor
{ c) elementul declanator de fore
a) Sistemul de sprijin al forelor se compune dintr-un sprijin mentonier
(aplicat pe menton) i unul frontal (aplicat pe frunte - ambele confecionate din
acrilat sau metal, unite printr-un dispozitiv metalic, care servete totodat i
pentru fixarea capetelor extreme ale elementelor declanatoare de fore.
Dispozitivul metalic este alctuit din:
- dou srme (bare) laterale, de 1,2 mm diametru, verticale,
recurbate cu convexitatea n exterior, urmrind profilul facial,
care se fixeaz prin lipire (dac sprijinul este metalic) sau prin
nglobare "n acrilat, n extremitile externe ale elementelor de
sprijin. Aceste dou srme laterale sunt unite ntre ele printr-o
* srm (bar) orizontal, curb cu convexitatea orientat tot
nafar, la I - 2 cm distan de profilul facial. Delaire reco
mand ca aceast bar, pe care se fixeaz butonii sau crligele
ce servesc pentru elementul declanator de fore, s fie plasat
puin sub planul bicomisural, pentru ca traciunea s aib o
orientare nainte i n jos.
b) Sistemul de aplicare a forelor mai frecvent se folosesc inele
ortodontice pe molarii de 6 ani superiori, unite rigid prin arcuri din srm
groas de cel puin 1 mm diametru, att vestibular ct i palatinal. Arcul
palatinal se adapteaz la incisivi trecnd prin teritoriul tuberculului dentar, iar
arcul vestibular este la distan de incisivi pentru a le favoriza poziia
normal sau vestibularizarea. Pe arcul vestibular, de fiecare parte, se fixeaz
cte dou retenii ntre incisivul lateral i canin, la care se ancoreaz elasticele
extraorale. A doua pereche de retenii este de rezerv.
c) Elementele declanatoare de fore sunt:
- inele de cauciuc .
- arcuri spiralate
Direcia elasticelor fa de planul ocluzal trebuie s fie uor oblic i
ndreptat n jos; dac este cu o orientare exagerat n jos se poate accentua
supraocluzia incisiv, iar dac e paralel cu planul de ocluzie apare tendina
Ia ocluzie deschis.
; . / , - , ^ ; ' , ". . 263
Masca facial Delaire poate fi confecionat direct pe pacient sau n
laborator.
Confecionarea n laborator (metoda indirect) este cea mai folosit,
.indicat chiar de ctre autor. Masca facial se realizeaz pe un mulaj facial
(model) obinut pe baza unei amprente faciale.
Pe acest model facial se pot realiza dispozitivele de sprijin mentonier i
frontal i din metal, fie prin ndoirea tablei din aproape n aproape (execuie
destul de relativ), fie printr-un sistem matrice-patrice (execuie foarte exact).
264 .

CAPITOLUL 14
APARATE DE CONTENIE
Contenia reprezint meninerea rezultatelor obinute n urma
tratamentului ortodontic i de echilibrare funcional la nivelul aparatului
dento-maxilar, pentru prevenirea recidivei. Uneori poate fi asigurat natural,
ns n majoritatea situaiilor este necesar folosirea unor aparate speciale
aparate de contenie - sau a celor folosite n etapa tratamentului activ adaptate
corespunztor att sub aspect tehnic ct i sub aspectul reglrii intensitii
forelor. Contenia este socotit, de majoritatea specialitilor, cel puin la fel
de important (dup alii chiar mai important) ca tratamentul activ.

14.1. Placa de contenie Hawley


Cel mai cunoscut aparat de contenie; este o plac ortodontc
(palatinal sau lingual) prevzut cu croete Adams pe molarii de 6 ani i un
arc vestibular cu bucle dreptunghiulare, conceput de Hawley pentru
stabilizarea rezultatelor obinute prin tratamentul ortodontic activ.
Ea las libertate total micrilor fiziologice ale dinilor, iar prin arcul
vestibular asigur un control asupra incisivilor. Permite totodat o serie de
modificri (adaptri) pentru diverse situaii clinice (platou retroincizal, extinderea
arcului vestibular de-a lungul ntregii arcade, nlocuirea croetelor Adams cu alte
tipuri de croete, aplicarea unor crlige pentru traciuni elastice, etc.).

14.2. Plcile ortodontice


. Folosite n tratamentul activ, pot fi folosite ca aparate de contenie .
. punnd n repaus toate elementele de aciune i blocnd urubul.

14.3. Aparatele funcionale


Sunt folosite pentru contenie n special aparate funcionale pline la
care s-a realizat unirea celor dou jumti ntr-un singur bloc.
.. ' ' ' - - '
265
Transfonnarea plcilor ortodontice sau a aparatelor ortodontice
funcionale n aparate de contenie se face cel mai adesea n cabinet,
pacientul avnd continuitate n purtarea aparatului.
Folosirea acestora ca aparate de contenie prezint i avantajul
transformrii inverse din aparate de contenie n aparat activ - dac se
observ tendina Ia recidiv.

14.4. Menintorul de spaiu


Este folosit n extraciile precoce ale dinilor din zona de sprijin
temporar pentru meninerea spaiului necesar erupiei dinilor succesionali
sau n extraciile dinilor permaneni, atunci cnd nu este posibil nchiderea
breei prin deplasri dentare, pentru a pstra spaiul necesar protezrii
definitive i a mpiedica migrarea dinilor limitani i antagoniti.
Menintorul de spaiu poate fi:
mobil - cu baza.de acrilat sau cu baza sub forma unui schelet metalic;
-fix ' . . .
- fizionomie - elementele de agregare fiind inele rscroite mult
vestibular; extremitile tablei plasate ctre spaiul edentat i unite prin
sudur constituie suportul componentei fizionomice (BOBOC).

Fig. 167. Menintoare de spaiu fixe

- nefizionomic, metalic:
- fixat la o extremitate - elementul de agregare se fixeaz doar
pe unul din dinii limitani breei, de obicei pe cel distl.
Poriunea intermediar poate fi variat (mergnd de la o ans
de srm pn la intermediari cii rol morfofuncional)
fixat la ambele extremiti; reprezentat de dou inele sau coroane,
pe dinii limitani breei, care sunt solidarizate rigid printr-o bar
sau prin dou srme groase, una vestibular i alta oral
266

14.5. Poziionatorul (tooth positioner)


Este un aparat bimaxilar, reprezentat de dou gutiere unite la nivelul
suprafeelor ocluzale, care se confecioneaz din cauciuc special sau din
acrilat elastic ntr-un laborator specializat (fig.168). Se aplic, de obicei, la
sfritul tratamentului ortodontic activ, pentru a corecta poziia unor dini i
pentru a menine rezultatul obinut.

Fig. 168. Poziionatorul (dup Fischer - Brandies i Stahl)

Fiind realizate din materiale plastice speciale qe se aplic nclzite pe


model, nu pot fi realizate direct pe modelul set-up, deoarece cldura
materialului topete ceara, modificnd poziia dinilor. De aceea, se impune
duplicarea modelelor set-up. Pentru realizarea poziionatorului modelele set-up
duplicate sunt montate n articulator pe baza ocluziei corectate. Poate fi
executat fie:
indirect - prin intermediul unei machete din cear, cu etape tehnice
identice ca la obinerea pieselor acrilice din acrilat termopolimerizabil,
introducerea materialului plastic fcndu-se dup indicaiile firmei
productoare
-> direct - folosindu-se materiale plastice care se deformeaz la cldur.
n ultimii ani poziionatorul se gsete prefabricat, de mrimi diferitei
Poziionatoarele pot fi i monomaxilare, cunoscute sub denumirea de
.^retainer gutiera. Acestea se realizeaz din materiale termoplastice, care
dup ce sunt plastifiate prin nclzire se aplic pe modelul izolat cu ajutorul
pompei de vacuum.
Materialele plastice sunt de grosimi diferite, rigide sau elastice, i
permit obinerea unor gutiere foarte subiri i transparente, aproape insesi
zabile. Prin aceei tehnic se pot confeciona i poziionatoare bimaxilare

' - - ' ..., - :/ 267
realizndu-se cte unul pentru fiecare maxilar, unirea la nivel ocluzal
fcndu-se cu ajutorul unui cuit electric cu temperatura reglabil.

14,6. Contenia definitiv (Retainer fix)


Este un dispozitiv de contenie definitiv, colat pe dini. Se folosete
n special Ia nivelul grupurilor frontale (mai ales inferioare); poate fi ns
aplicat i pe dinii laterali. Poate fi colat pe faa lingual a tuturor dinilor
frontali sau doar pe canini, poziionndu-se la nivelul punctului de contact.
Se realizeaz fie din srm flexibil, dac se coleaz pe fiecare dinte n parte
de la canin la canin, sau din srm rigid, dac se fixeaz doar la nivelul
caninilor. Srma trebuie modelat dup curbura arcadei n aa fel nct s ia
contact cu feele orale ale dinilor, iar extremitile ei s fie recurbate. Ele pot
fi i prefabricate; adaptarea acestora se face n laborator, pe modelul
pacientului respectiv.
n finalul prezentrii aparatelor ortodontice considerm util a reaminti
cele 5 proprieti obligatorii pe care trebuie s le ndeplineasc orice aparat
ortodontic, precizate de ctre Angle nc de la sfritul secolului al XVIII-lea
i anume:
1) s fie simplu;
2) s fie stabil;
3) s fie eficient;
4) s fie tolerat de esuturi;
5) s fie estetic.
Toate acestea pentru c nici un copil - i-n conceptul hipocratic am
aduga noi - nici o fiin uman nu trebuie supus umilinei" (Edward Angle).
. ;268

CAPITOLUL 15

SCHEMA PREZENTRII
DE CAZ CLINIC
Prezentarea de caz n ortodonie, ca i n orice alt specialitate medi
cal, urmrete foaia de observaie clinic, dezvluind din aproape n aproape
elementele patologice eseniale, pentru ca pe baza unui diagnostic corect, s
se poa^ interveni oporun. Atunci cnd prezentarea de caz constituie o prob
clinic n cadrul unui examen sau concurs, ea trebuie privit prin prisma
elementelor de patologie esenial, dar i timpului limitat. In mod normal,
proba clinic ese eapizat n trei timpi a cte 20 de minute fiecare; i anume:
examenul pacientului, timpul de gndire i elaborare a prezentrii, expunerea
cazului clinic. n condiii de examen, este important ca structurarea prezentrii
s fie mprit n 4 etape distincte i anume:
- anamneza i ntreg examenul extraoral;
- examenul intraoral completat de examene complementare (n
spe modelul de studiu i celelalte investigaii);
- diagnosticul complex i complet, cuprinznd toate entitile
logice ale aparatului dento-maxilar;
- tratamentul, discutat sub aspectul obiectivelor i mijloacelor
terapeutice (ce in de profilaxie, prevenie i intercepie), optnd
n final, cu argumente pro i contra, pentru soluia optim.
Vom trece n revist, vom enumera principalele puncte ale investigrii
pacientului. Tl
Examinarea pacientului debuteaz prin prezentarea examinatorului,
care solicit colaborarea pacientului, avnd n vedere condiiile de examen i
limitarea de timp. Astfel splarea pe mini a examinatorul este un gest care
capteaz atenia i chiar ncrederea pacientului.
Anamnez
Date personale
- numele i prenumele;
- vrsta;
- profesia (cnd este cazul);
- condiii de via (dac se impun precizri);
- motiVul prezentrii: ijmportant deoarece orienteaz asupra
colaborrii ulterioare i chiar asupra atitudinii terapeutice.
Antecedente heredo-colaterale
ntrebrile trebuie puse intit i pe nelesul interlocutorului, pentru ca
ulterior rspunsurile s reflecte realitatea. De obicei datele referitoare la
antecedentele heredo-colaterale se afl prin discuia direct cu prinii. Cnd
timpul i existena unui climat relaxat* nu n condiii de examen, face posibil
investigarea complex a antecedentelor heredo-colaterale, aceasta se face n
mod detaliat, i privete:
. - afeciunile mamei nainte i n timpul sarcinii;
- mediul dc munc al prinilor;
- mediul de via al familiei;
- existena aceleiai anomalii sau a alteia n familie, cu eventuali;
plasare n lanul genealogic;
- alte elemente patologice semnifica*;ve din sfera maxilo -
facial existente la membrii familiei, cu posibila afluen n
dezvoltarea aparatului dento-maxilar al pacientului.
Antecedente personale
i datele referitoare la antecedentele personale se obin din discuia cu
prinii. Astfel, n ordinea apariiei n'lanul ontogenetic, intereseaz:
- naterea care poate fi! eutocic sau distocic;
- alimentaia natural (pn la ce vrst) su artificial';
(interesndu-ne cu ce s-a realizat linguri sau biberon -
precum i poziia de alimentare);
- bolile suferite n special cele din primul an de via. Accentul
se va pune pe acele afeciuni care au legtur cu dezvoltarea
aparatului dento-maxilaf, consemnnd i vrsta la care a aprut
o anume afeciune. De asemenea se investigheaz eventualele
intervenii chirurgicale. n cadrul antecedentelor personale
intereseaz i antecedentele patologice stomatologice legate de
erupia dinilor temporari i a celor permaneni, starea de
sntate dentar, anomaliile dento-maxilare.
- obiceiurile vicioase se cer informaii amnunite despre
obiceiul vicios i caracteristicile sale, precum i dac la
momentul examinrii mai exist ca deprindere sau nu.

Examenul clinic
E x a m e n u l general se refer n acest caz la:
concordana dezvoltrii generale somatice cu vrsta biologic
tipul constituional, apreciat n funcie de diametrele tranversal
i sagitai craniene, diametrele transversal i vertical faciale,
forma feei, structura osoas, temperament etc.

Examenul clinic (facial sau extraoral) i examenul funcional


din norm a frontal
- forma feei, lund n considerare diametrele bizigomatic i
bigoniac, precum i dimensiunea vertical facial
- simetria facial, de multe ori modificat; se descriu elementele
de asimetrie facial
- aspectul prilor moi (formaiuni i coloraii diferite care se
localizeaz topografic i se descriu)
- proporia etajelor - n situaiile n care nu se pstreaz pro
poria etajelor se apreciaz nivelul la care apare modificarea
(de obicei etajul inferior) i valoarea modificrii
- emergena punctelor trigeminale, punctele sinusale
din norma lateral (profilul facial: se specific toate elementele
care concur la modificarea profilului* ntr-o sinteza care s pun n valoare
elementele de patologie:
- puncte antropometrice n raport cu planurile de referin verticale
- treapta buzelor;
- unghiul i tangenta mandibulei.
^ examenul articulaiei tem porp-m andibulare n ceea ce privete
amplitudinea deschiderii gurii, excursia mentonului i a condililor n
cavitatea glenoid, descrise n cadrul foii de observaie.
examenul sistemului ganglionar cervico-facial (prin palpate,
urmrind principalele semne de afectare ganglionar)
* Concluziile examenului facial: se menioneaz sintetic principalele
elemente de patologie.
exam enul funcional
- tonusul muscular (n condiii de examen sau concurs se
examineaz mcar grupele musculare care sunt interesate de
anomalia dento-maxilar respectiv)
- respiraia - oral, nazal sau mixt - apreciat prin inspecie,
prin informaiile din anamnez, dar i prin testele funcionale.
- deglutiia patologic - tipul patologic (infantil, sublingual,
palatal) cu toate particularitile i implicaiile sale
- masticaia - ritmul alimentar;
consistena alimentar;
- tipul de micri msticatorii;
- uni sau bilateralitate masticaiei;
eficiena masticatorie.
- fonaia: tulburrile de pronunie i sonoritate rezult din disc
uia cu pacientul; pot fi cauza anomaliilor sau efect al acestora.
- ocluzia terminal; este important a fi evaluat deoarece evolu
ia sa este n legtur cu patologia buco-maxilo-facial.
- testele mandibulare, respectiv testul de propulsie, de retropulsie,
testul de centrare a mandibulei - pentru diagnosticul diferenial
l anomaliilor

Examenul clinic intraoral


Examenul mucoaselor
- mucoasa jugal, lingualj palatal,. dar i'glandele salivare,
istmul buco-faringian, limba, bridele mucoase i fremuiie se
examineaz sub aspectul coloraiei, consistenei, mobilitii,
inseriei, implicaiilor asupra evoluiei anomaliei i dificulti
n eventuala aplicare a unor construcii ortodontice.
272 . , ' - .' . ,
Examenul arcadelor dentare
- Examenul arcadelor dentare cuprinde obligatoriu apelul dinilor,
sinteza mbolnvirilor dentare i a patologiei ortodontice, insistnd
pe descrierea modificrilor n legtur cu evoluia cazului.
' Examenul parodoniului
* - Se urmresc principalele semne de afectare parodontal, orien
tnd investigaia n funcie de vrsta pacientului, precum i de
anomalia prezent, consemnnd astfel suferina parodontal
localizat sau generalizat, ca i cauzele (factori generali sau
loco-regionali iritativi).
Examenul bolii palatine
Bolta palatin va fi privit din perspectiva anomaliei (adncimea), dar
i a tratamentului care urmeaz.
Odat cu examinarea bolii se fac referiri i despre torusul palatin n
ceea ce privete forma, dimensiunea, localizarea i simetria lui, ca i calitatea
mucoasei care i acoper.

Dezvoltarea arcadelor dentare i analiza ocluziei


statice - studiu de model
Analiza dezvoltrii tridimensionale a arcadelor
n condiiile unui examen sau concurs, cnd nu este timp pentru
msurarea indicilor de dezvoltare transversal i sagital (suma incisiv este
posibil a fi msurat) pentru aprecierea dezvoltrii arcadelor, se vor folosi
semne clinice, coroborate cu: -
- forma arcadelor (de obicei concordant cu modificrile antrenate
de anomalie);
- simetria;
- migrrile dentare;
- aprecierea dezvoltrii individuale a arcadelor n cele 3 planuri
V: spaiale. :

Examenul ocluziei
Modificrile de ocluzie vor fi analizate tot pe modelele de studiu n
cele trei planuri, fie n varianta detaliat, fie n cea rezumativ. i n varianta
detaliat, n finalul examenului ocluziei se vor concluziona modificrile n
ordinea descresctoare a gradului de patologie.
Examenul ocluziei dinamice - examen complementar aproape obliga
toriu ce nsoete foaia de observaie a pacientului, exist investigaia radiolo-
gic de tip ortopantomogram, teleradiografie sau alte tipuri de radiografii,
care vor fi detaliate n legtur cu anomalia i evoluia acesteia.
Alte examene complementare cu caracter general sau specific pe care
le solicitm n plus vor fi justificate prin argumente concise i clare, fiind
ntotdeauna n legtur cu diagnosticul i tratamentul.
Examenele complementare specifice trebuie s se adreseze ntotdeauna
anomaliei i pacientului n cauz, cu maximum de discernmnt (cu referire
special la investigaia radiologic stomatologic suprapus peste investigaia
radiologic a altor regiuni ale capului), cutndu-se s se fac un minim de
investigaii cu eficiena maxim de informaii.

Diagnostic complex
Diagnosticul de sintez v face o trecere global n revist a cazului,
fiind necesar s se stabileasc un diagnostic anatomo-clinic, topografic, etio
logic i evolutiv. Secvenializarea diagnosticului va pstra schema general
din toate specialitile stomatologice, particularizat pentru ortodonie i
ortopedie dento-facial.
1. Diagnostic de urgen, numai acolo unde xist;
2. Diagnostic odontal;
3. Diagnostic de edentaie;
4. Diagnostic tumoral i al afeciunilor mucoasei bucale
5. Diagnostic ortodontic, prezentnd anomaliile dento-maxilare dup:
clasificarea Angle (coala american);
- calsificarea pe sindroame (coala german); ,
clasificarea clinic {coala francez);
- clasificarea clinico-antropologic (coala romneasc).
6. Diagnostic de ocluzie
7. Diagnostic parodontal;
8. Diagnostic ATM
9. Diagnostic chirurgical
10, Diagnosticul afeciunilor generale - atunci cnd prognosticul i
tratamentul va trebui s in cont de ele
11. Diagnostic evolutiv - prognostic
/ Se refer Ia prognosticul anomaliei cu sau fr tratament ortodontic.

Discuia cazului
Presupune luarea n considerare a aspectelor sociale, topografice,
biologice, medicale, psihologice, stomatologice pe care le comport cazul
clinic, tratamentul astfel instituit i condus, nct s existe anse minime de
lips de cooperare sau chiar de retragere a pacientului.

Tra'ament
Se discuta sub dou aspecte:
obiectivele de tratament cu caracter general, i specific
. anomaliei;. . . .
mijloacele terapeutice - individualizate de la caz\la caz; pe
etape, optnd argumentat pentru o soluie de tratament.
nainte de orice intervenie, se pune problema tratamentului de urgen
, dac este impus aceast atitudine de situaia clinic.

15.1. CAZ CLINIC I


Pacienta GM, n vrst de 9 ani, se prezint n Clinica de Ortodonie,
solicitnd consult de specialitate pentru motive de ordin fizionomie,
observate de toi membrii familiei, sensibilizai de asemnarea dintre feti i
tat n ceea ce privete aspectul facial.

Anamnez
A relevat cteva elemente patologice extrem de importante, care orien
teaz deja diagnosticul ortodontic. Astfel, n cadrul AHC s-a depistat la tat
prezena prognatismului mandibular anatomic, cu toate semnele clinice
caracteristice. Realiznd arborele genealogic pe trei generaii, regsim anomalia,
recunoscut ca transmisibil ereditar, i la bunicul fetiei pe linie patern.
n ceea ce privete APF naterea a fost eutocic, alimentaia natural pn
la 2 luni, mixt pn la 6 luni; nu am nregistrat date semnificative referitoare la
bolile copilriei.

Examenul clinic
Ca dezvoltare general, pacienta este o normosom, de tip ectomorf.

Examenul clinic facial furnizeaz toate elementele de semiologie


caracteristice acestui tip de patologie dento-maxilar. Forma feei este de
pentagon1*cu diametrul bizigomatic mai mare dect cel bigoniac, i un menton
proeminent (fig. 169).

Fig. 169. Examen facial - norma frontal i lateral.

Faciesul este asimetric prin devierea punctelor Pg i Gn spre dreapta n


raport cu linia median facial, prin plasarea diferit a punctelor Go i Zy n
sens vertical (Go i Zy stng n poziie mai nalt). Exist i o asimetrie a
regiunilor goniace i zigomatice pe partea stng avnd un relief mai aplatizat.
Etajul inferior al figurii este mrit n raport cu etajele mijlociu i
superior (egale ntre ele) cu 6 mm.
Profilul n etajul inferior este concav prin plasarea punctului Gn anterior
de planul Simon i a punctului Sn posterior de planul nazo-frontal Dreyfus.
Concavitatea profilului este accentuat de o. treapt .a bubelor
inversat, cu metrocheilia buzei superioare i procheilia buzei inferioare.
anul labio-mentonier este ters, iar mentonul este mrit, direcia de cretere
fiind oblic n jos. Unghiul mandibular este mrit, aproximativ 140% confir
mat i de examenul tangentei la marginea inferioar a ramului orizontal man
dibular, ce intersecteaz scuama osului occipital.
La examenul ATM se constat o dimensiune normala a deschiderii maxi
me a gurii, dar cu devierea mandibulei n micarea de deschidere-nchidere,
traseul fiind n baionet i cu deviere spre dreapta. Sunt perceptibile i zgomote
articulare de tip cracmente, bilaterale, nedureroase.
i Principalele grupe ganglionare cervico-faciale sunt nepalpabile,
nedureroase.

Examenul funcional
Evideniaz aspecte patologice care se coreleaz cu semiologia
facial.
Tonicitatea muscular este afectat pentru orbicularii buzei superioare,
care sunt hipotoni (ceea ce va fi util tratamentului ortodontic, pentru ca va
permite vestibularizarea frontalilor superiori), pentru musculatura maseterin-
hipoton i pentru musculatura lingual - accentuat hiperton.
Respiraia este nazal.
Deglutiia este de tip adult, cu excepia zonei caninilor temporari
superiori, unde limba se insinueaz printre arcade, determinnd local o
deglutiia infantil.
Fonaia nu este afectat.
Masticaia pune probleme legate de consistena alimentelor preferate,
pacienta alegnd alimente mai moi, uor de triturat.
Ocluzia terminal este vertical.
Testul de retropulsie este parial negativ.

E x a m e n u l in tra o ra l al prilor moi a relevat un singur element


semnificativ: limba, cu o dimensiune peste media normal, la limita macro-
glosiei, i poziionat n interiorul arcului mandibular (fig, 170).

Fig. 170. Poziia limbii n arcul mandibular.


Pe marginile laterale ale limbii exist amprenta dinilor laterali.
Examenul intraoral al arcadelor dentare a evideniat prezena unei
dentiii permanente, cu excepia caninilor superiori, care sunt temporari. Co
relnd vrsta dentara cu vrsta cronologic a pacientei (9 ani) putem stabili
faptul c erupia dentar este precoce, cu un plus de +1 an superior i +2 ani
inferior. Este o caracteristic important, fcnd parte din tabloul clinic spe
cific prognatismului mandibular adevrat.
Astfel, superior, din seria temporar persist pe arcad ambii canini,
cu abraziune fiziologic de gradul II. n seria permanent sunt prezeni:
- molarii de 6 ani sunt n vestibulo-nclinare, pentru ca nu i-au
fcut rotaia fiziologic post-eruptiv;
- premolarii 1 i 2 bilateral sunt n erupie, ntr-o etap mai
avansat cei de pe hemiarcada stng;
- incisivii laterali superiori, tot n erupie, prezint i o disto-
vestibulo-rotaie de 25 i un spaiu pe arcada redus la 5 mm;
- grupul incisiv superior este n vestibulo-nclinare;
Inferior:
- seria dentar permanent este complet, cu excepia molarilor
de 12 ani, corespunztor lor observndu-se ns o bombare a
procesului alveolar;
- molarii de 6 ani i premolarii 2 sunt n linguo-nclinare, iar
premolarii 1 prezint o disto-vestibulo-rotaie de 15;
- caninii permaneni, n erupie, sunt 'otai mezio-vestibular i
disto-lingual, avnd un spaiu redus la 6 mm;
- grupul incisiv inferior este n linguo-nclinare i se observ i
faete de abraziune patologic la nivelul feelor orale.
Din punct de vedere parodontal, semnificativ este retracia gingival
localizat vestibular la incisivii inferiori, mai accentuat pentru incisivii centrali.
Sub aspectul integritii odontale se observ existena unor obturaii
ocluzale de amalgam la nivelul molarilor de 6 ani inferiori i a lui 45.
Qbturaiile stint incorect realizate prin lipsa reliefului ocliizal, a finisrii
suprafeei i a nchiderii marginale. Reprezint tratamentul unor leziuni
carioase profmda, dar fr complicaii pulpare.
Igiena bucal este mediocr, indicele CAO/CO = 3/0
Bolta palatin are un aspect mediu spre plat, cu o evazare accentuat a
versantului anterior i un torus palatin mare, localizat n treimea posterioar a bolii.
Dezvoltarea arcadelor
Forma arcadei superioare este de trapez*1, asimetric sagital ia nivelul
zonei incisive, prin gradele diferite de rotaie ale incisivilor laterali i
asimetric vertical la nivel premolar datorit decalajului de erupie.
Forma arcadei inferioare este tot de trapez, dar cil simetria prezent.
S-L = 7 + 9 + 9 + 7 - 3 2 mm

ESTE TREBUIE DIFERE


(valoarea (valoarea NA Observaii
msurat) calculat) (+/-)
i.p. 40 40 0

I.M. 51 50 +1 Nesemnificativ
i.p. 39 40 -! Nesemnificativ
i.m. 50 50 0

L.P. 16 20 -4 . Arcada scurtat anterior


L.M. 27 26.5 +0.5 Nesemnificativ
. i-P- M 18 -4 Arcada scurtat anterior
i.m. 22 22.5 -0.5 Nesemnificativ

Putem concluziona deci c arcadele n sens transversal sunt n limite


normale, iar n sens sagital sunt scurtate anterior i normale posterior,
n sens vertical:
- superior exist o suprapoziie a molarilor de 6 ani, datorit
vesti bulo-nclinrii acestora i o onfrapoziie transitorie dc
erupie la nivel premolar;
- inferior curba Spee este accentuat prin suprapoziie frontal.
Analiza ocluziei (fig. 171):
1) sagital:
- molar dreapta: raport mezializat 6 mm;
stnga: raport mezializat 5 mm
- canin dreapt: raport mezializat 3 mm;
stnga: raport mezializat 3 mm; **
- incisiv: ocluzie invers cu contact interarcadic,
2) transversal:
- lateral: ocluzie neutral bilateral
- canin: rapoarte cap la cap bilateral;
' ' . ' : ' / : / ' - - , " - - 279

- incisiv: raport neutral (corespondenta liniilor interincisive i


mediane)
3) vertical:
- lateral: molar: supraacoperire de 1 cuspid, bilateral;
premolar dreapta: raport cap la cap (tranzitoriu de erupie)
stnga supraacoperire de un cuspid;
- canin: raport cap la cap bilateral;
- incisiv: supraacoperire invers 1/2 (fig. 171).

Fig. 17 L

n concluzie, pacienta prezint o malocluzie blocat prin ocluzie


invers incisiv i rapoarte cap la cap la nivelul caninilor inferiori, cu ocluzie
mezializat i supraacoperire invers.

Examene complementare:
Dintre examenele complementare generale, ancheta genetic are o
pondere decisiv n aprecierea diagnosticului etiologic anomalie. Am stabilit
prezena prognatismului mandibular anatomic la doi membri ai familiei: tatl
i bunicul fetiei (tot pe linie patern).
Examenele complementare specifice stomatologice au constat n:
~r analiza modelelor de studiu (studiul dezvoltrii arcadelor, al ocluziei)
pe care am expus-o anterior;
testul de retropulsie al mandibulei s-a dovedit negativ;
- analiza radiologic:
ortopantomograma ofer multe elemente de diagnostic, utile i
pentru stabilirea atitudinii terapeutice (fig. 172).

*s..
&
280

1
S

Fig, 172. Ortopantomograma

Astfel:
- se confirm i pe imaginea radiologic stadiul precoce al
dezvoltrii dentare bimaxilare, Intr-o etap i mai avansat ns
la mandibul; la 9 ani seria dentar permanent este aproape
complet, cu excepia caninilor superiori i a molarilor de 12
ani superiori; molarii de 12 ani inferiori i-au nceput erupia;
- se observ prezena spaierilor dentare inferioare n zona canin-
incisiv lateral i zona canin-premolar, cu septuri alveolare late;
- mugurii molarilor de minte simt n stadiul de mineralizare a
vrfurilor cuspidiene; nu exist semne de formare a mugurilor
molarilor de minte superiori;
- dispunerea n evantai a dinilor superiori, semn al deficitului
osos maxilar;
- contrastul ntre cantitatea" de substan osoas maxilar i cea
mandibular;
V
* . teleradiografia: analiza i interpretarea teleradiografic precizea
-
z interesarea scheletal, evideniind totodat un tipar de cretere
hiperdivergent.

Diagnostic:
I
1. diagnostic policarii ocluzale i aproximale la nivelul mo
larilor de 6 ani i a preiholarilor 2 inferiori, medii i profunde, fr compli
caii pulpare, netratate i tratate prin obturaii de amalgam, incorect realizate
datorit lipsei modelajului ocluzal i parial a nchiderii marginale, etiologia
fiind igiena necorespunztoare i patologia specific molarului de 6 ani. n
etiologie sunt de presupus defecte de mineralizare.
2. Erupie dentar precoce. '
Diagnostic ortodonlic '
1. Angle els III
2. Sindrom progen ic adevrat
3. Prognatism, mandibular anatomic, inferior.
Etiologia este predominant ereditar asociat i cu o componenta
funcional (factor lingual),
3. Diagnostic parodontal
Retracie gingival incisiv inferioar, de etiologie traumatic i de
hipofuncional.
4. Diagnostic ATM
Suferin articular incipient, de etiologie traumatic.
5. Diagnostic evolutiv
Dei are doar 9 ani, caracteristicile scheletale ale sindromului progenic11
adevrat (prognatism mandibular anatomic) sunt ntr-o faz avansat a evoluiei lor.
Din punct de vedere terapeutic, exist o ultim ans a unei terapii strict ortodontice,
fiind n momentul final al creterii. Rmas netratat, anomalia va evolua spre o
decompensare mare scheletal, cu agravarea tuturor complicaiilor deja prezente:
suferin parodontal i articular. Fizionomia va cpta aspecte i mai dramatice,
printr-o cretere mandibular care, incontestabil, va continua, apropiindu-se
momentul prepubertar i pubertar i, de asemenea, erupia molarilor de minte.

Obiective terapeutice
1. deblocarea ocluziei prin realizarea saltului articular la nivelul
grupului frontal
2. stimularea creterii sagitale a maxilarului superior
3. frnarea creterii mandibulare
4. echilibrarea rapoartelor interarcadice i nivelarea planului de
ocluzie
5. echilibrarea muscular i articular .
6. etapa de contenie i dispensarizrea pacientului,
Dei are doar 9 ani, pentru c dentiia este permanent, pacienta ar
putea beneficia de tratament ortodontic prin aparatur i eventual fix, mo-
bilizabil, mai puin funcional, dat fiind mrimea limbii (aparatele funcio
nale ar reduce mult spaiul necesar limbii) asociat cu aparatura extraoral.
Optm ca prima etap de tratament pentru tatonarea reactivitii
individuale, pn la definitivarea evoluiei dentare, pentru o soluie de terapie
ortodontic reprezentat de un aparat intraoral, asociat cu traciuni extraorale
de tip postero-anterior (masca Delaire). Aparatul intraoral, din necesiti
terapeutice, dar i pentru o bun stabilitate va fi ancorat pe gutiere (realiznd
nlarea provizorie a ocluziei, pentru saltul articular), va avea o seciune n
trapez pentru avansarea grupului frontal superior.

15.2. CAZ CLINIC II


Anamnez
Date generale : Pacientul B.D., n vrsta de 12 ani, din Trgovite,
s-a prezentat la Clinica de Ortodonie din Bucureti pentru consultaie i
tratament de specialitate fiind trimis de un medic stomatolog din localitate.
Motivele prezentrii sunt de ordin estetic, respectiv alterarea aspectului facial
datorit prodeniei superioare.

Antecedente heredo-colaterale: Rudele directe ale copilului sunt


clinic sntoase. Mama are vrsta de 37 de ani, iar tatl 38. Condiiile de via
ale familie sunt satisfctoare, prinii sunt nefumtori i neconsumatori de
alcool; de asemenea, nici unul dintre ei nu lucreaz n mediu toxic. Mama a
avut o sarcina cu evoluie normal, fr complicaii.

Antecedente personale: n ceea ce privete antecedentele personale


putem meniona c naterea a fost eutocic, la termen, avnd greutatea la
natere 3900 gr.
Alimentaia copilului a fost natural timp de 2 luni, dup care s-a
introdus lapte artificial, alimentaia artificial realizndu-se exclusiv cu lin
guria. De menionat faptul c trecerea de la alimentaia natural la cea arti
ficial a produs pacientului o intoleran la preparatele, din lapte ce a durat
timp de aproape 1 an. Acest fapt l-a privat de un aport adecvat vitamino-
mineral, instalnd o predispoziie spre un teren rahitic i ncetinind dezvol
tarea osoas general (a mers mult dup vrsta de 1 an).
n primul an de via, copilul a suferit infecii repetate ale cilor res
piratorii superioare, ce s-au complicat ulterior cu crize astmatiforme. Dup o
consultaie de specialitate, la care au fost evideniate vegetaii adenoide, s-a
-: V . 283
hotrt la 2 ani ndeprtarea lor chirurgical. Consecutiv adenoidectomiei, starea
pacientului s-a mbuntit treptat, nemaifcnd infecii respiratorii, iar crizele
astmatiforme au disprut odat cu schimbarea mediului, la un nou domiciliu.
Subliniem faptul c, dup operaie, copilul nu a urmat recomandarea medicului
pentru decondiionrea respiraiei orale, prezentnd pn astzi persistena ei.
La 3 ani sufer un traumatism prin plaga mucat, ce a necesitat o
intervenie chirurgical estetic la nivelul urechii stngi, fr complicaii sau
sechele. n ceea ce privete evoluia dentiiei, mama a relatat o erupie
ntrziat a primilor dini de lapte (la 10 luni) i permutarea dinilor temporari
n condiii fiziologice. Din datele anamnestice reiese c pn la 2 ani i
jumtate, pacientul interpunea policele drept cu pulpa pe faa palatinal a
dinilor frontali superiori, cu succiune n mod continuu. Odat cu creterea,
copilul contientiznd acest obicei vicios, l practica ocazional. n prezent, i
interpune buza inferioar ntre cele dou arcade dentare frontal, cu succiune.

Dezvoltare general
Pacientul prezint o configuraie general hipotrofic, un tip constitu
ional mezomorf, mezoprosop.

Examenul clinic facial:


Forma feei este pentagonal, cu baza n sus. n ceea ce privete
simetria facial , se remarc devierea punctului Gn de partea dreapt, apla
tizarea regiunii gemene stngi, prezena unor exostoze la nivelul marginii bazi-
lare a mandibulei paramedian dreapt. Asimetria facial se evideniaz i prin
decalajul transversal i vertical al celor doua hemifee, prin proiectarea punctelor
Zy i Go, care se afl mai lateral i superior la nivelul hemifeei stngi.
284 ' : ' ' . : : , ,

Propo/i etajelor nu este echilibrat, etajul inferior fiind cu 2 mm


mai mic dect cel mijlociu.

Examenul de profil relev un profil accentuat convex, cu Gn


posterior de planul orbito-frontal al Iui Simon, n timp ce punctul Sn se afl
pe planul nazo-frontal al lui Dreyfuss. Fanta labial este deschis, cu treapta
labial foarte accentuat: buza inferioar, dei voluminoas i rsfrnt, este
mult depit (aproape 10 mm) de cea superioar, care apare mai scurt.
Mentonul este ters. Unghiurile mandibulare sunt inegale, cel drept msurnd
aproape 115 grd, iar cel stng 125 grd. Tangenta la ramul mandibular de pe
hemifaa dreapt are raport normal cu scuama occipital, iar pe partea stng
coboar sub aceasta.

Investigaia ATM din noima frontal evideniaz la deschiderea


gurii o amplitudine normal, dar cu o deviere a mentonului spre stnga.
Mentonul examinat din norma lateral trdeaz un traseu n baionet, iar
palparea articulaiei evideniaz excursia limitat i ntrziat a condilului
stng, nsoit de frecturi unilateral Stnga.

Grupurile ganglionare cervico-craniene nu se deceleaz la exa


menul clinic.
n concluzie, putem vorbi de un profil convex, prin poziia punctului
Gn posterior de planul lui Simon, aspect accentuat de procheilia i prodentia
superioar. Simetria facial este afectat. Etajul inferior al feei este micorat
i ATM prezint semne disfuncionale.

Examenul funcional
Examenul tonusului muscular relev hipotonia orbicularului intern
al buzei superioare i a pterigoidienilor externi i hipertonia orbicularului
buzei inferioare.i muchiului mentalis.

Respiraia este mixt, cu o pondere mai mare pentru varianta oral,


iar deglutifia este de tip adult. Masticaia se efectueaz bilateral, cu un ritm
lene i preferine pentru alimente moi.

Tulburri fonatorii nu exist. Aspectul fizionomie este grav afectat.

4
Ocluzia terminal este distalizat, cu deviere a linei interincisive
spre stnga.

Testul de propulsie al mandibulei este pozitiv.

Examenul intraoral
Aspectul mucoaselor i a zonei faringo-amigdaliene este normal.
Pacientul prezint dentiie permanent complet, caninii i molarii de 12
ani defmitivndu-i erupia. Tuberculii Carabelli sunt prezeni, mai marcai la
nivelul lui 16. Inspecia arcadelor coroborat cu modelele de studiu evideniaz
numeroase malpoziii dentare: prodenia incisivilor superiori, n timp ce la arcada
inferioar exist retrodenie, rotaia meziovestibular a tuturor caninilor cu
excepia lui 33 (rotat mezio-Iingual datorit spaiului redus la acest nivel); de
asemenea toi dinii laterali inferiori sunt linguo-nclinai, iar premolarii superiori
i molarul de 6 ani pe partea dreapt sunt n palatopoziie. Deficitul de spaiu
pentru arcada superioar este de 10 mm, iar pentru arcada inferioar de 8 mm.

Dezvoltarea arcadelor
Arcada superioar asimetric prezint o form de pentagon pe partea
dreapt i V pe partea stng, cu asimetrie n plan transversal prin
palatopoziia 14, 15, 16 i n plan sagital la nivelul lui 16, mezializat cu 3 mm.
Arcada inferioar de asemenea asimetric prezint form de omega**
pe partea dreapt i pentagon pe partea stng, ci asimetrie transversal i
sagital datorat rotaiilor diferite la nivelul caninilor (fig. 174).

Fig. 174. Forma i simetria arcadelor.


Suma incisiv este de 35 mm, la limita superioar a normodeniei.
Arcada superioar este ngust, predominent anterior, i alungit; n
plan vertical prezint infrapoziie lateral i suprapoziie frontal (excepie
incisivul lateral i caninul stng), mascat de vestibulo-nclinarea lor.
i arcada inferioar este ngustat i scurtata anterior, iar n plan
vertical prezint aceleai caracteristici ca i cea superioar.
n concluzie ambele arcade sunt insuficient dezvoltate n plan transversal;
n plan sagital, arcada superioar este alungit i cea inferioar scurtat. n plan
vertical, curba Spee este accentuat prin suprapoziie frontal i infrapoziie
lateral.

Examenul ocluziei
* n pla sagital
- molar: dreapta - raport distalizat 6 mm;
stnga - raport distalizat 5 mm;
- canin: dreapta - raport distalizat 2 mm;
stnga - raport distalizat 3 mm; .
- incisiv - ihocluzie sagital, cu valoare maxima de 9 mm la nivelul 41/11.
* n plan transversal
- L a nivelul zonelor laterale tendina la rapoarte Iingualizate la
premolari;
- L a reperul canin rapoarte Iingualizate bilateral, cu inocluzie trans
versal de 3 mm;
- La nivelul grupului incisiv:
- devierea liniei interincisive superioare n raport cu mediana
maxilar 2 mm la dreapta;
- linia interincisiv inferioar deviat fa de cea maxilar cu 2
mm la stnga.
- , -- ' ' " ' / ' ' --v ; . , . ' 287 -

* n plan vertical
- La nivelul dinilor laterali supraacoperire de un cuspid bilateral
- La reperul canin dreapta raport neutral,
stnga - supraacoperire de 1/2.
- La nivelul grupului incisiv supraacoperire de 1/1.
Concluzie:
Malocluzie distalizat cu supraacoperire frontal total, inocluzie sagi-
tal de 9 mm, decalajul liniilor interincisive i angrenaje Iingualizate 14, 15.
n dinamic micarea de propulsie se realizeaz doar pe 12/42. n
micarea de lateralitate de partea dreapt apar interferene pe partea lucr
toare la nivelul premolarilor i molarului de 6 ani, iar de partea stng, mi
carea este realizat de dinii laterali, fr protecie canina, aprnd inter
ferene la nivelul lui 12.

Examene complementare
Ca examene complementare generale s-au folosit datele furnizate de
fia pediatric i examenul ORL, avnd n vedere fondul general de respirator
oral persistent.
De asemenea, au avut indicaie i au folosit ca examene comple
mentare specifice, n afar de modelele de studiu, deja comentate, ortopan-
tomograma i teleradiografia de profil.
Ortopantomograma (fig. 176) arat:

, Fig. 176.

- imaginea clasic n buchet a frontalilor superiori, trdnd lipsa


de spaiu la acest nivel;
infraalveolodenia lateral bimaxilar, ca i supraalveolodenia
frontal, mai accentuat la arcada inferioar;
- existena mugurilor molarilor de minte, n poziii de accentuare
a nghesuiriJor frontale i a celorlalte malpoziii, n grad avan
sat de mineralizare;
: - semne de interesam parodontal: grad redus de resorbie
, osoas orizontal, la nivelul septurilor interdentare;
- spaii trabeculare largi, sugernd o structur osoasa plastic,
uor deformabil;
- dimensiune vertical mic a ramului orizontal la nivelul zonei
laterale.
Teleradiografia de profil a fost indicat pe de o parte pentru un diagnostic
de precizie, avnd n vedere posibile implicri scheletale i, pe de alt parte
pentru ca tratamentul s poat fi conceput, dependent de evoluia anomaliei, dar
i de tipul de dezvoltare ulterioara la nivelul aparatului dento-maxilar.

. Diagnostic
n acest caz clinic, diagnosticul este, cu precdere, cel legat de
anomalie, i implicaiile ale:
- diagnostic odontal: dentiie ndemna
- diagnostic ortodontic:
1. Angle clasa II / subdiviziunea 1 (raport distalizat cu prodenie
frontal superioar);
2. sindrom de compresie de maxilar, forma cu protruzie i nghesuim;
3. endalveolodenie bimaxilar, cu proalveolodenie frontal
superioar, datorit respiraiei oral i obiceiurilor vicioase, pe
un teren predispozant, rahitic;
- ocluzie:
static: malocuzie dezechilibrat distalizat cu inocluzie sagital
9 miri, supraacoperire frontal total i rapoarte lingualizate la
premolari pe partea dreapt, devierea liniilor interincisive;
dinamic: micarea de propulsie susinut de o singur pereche
de incisivi (i 2/42); micarea de lateralitate dreapt: interfe
rene premolare pe partea lucrtoare, iar de partea stng, nu
exista protecie canin.
- diagnostic parodontal: parodontita marginal cronic superficial,
papilita retroincisiv prin trauma ocluzal direct, exercitat de incisivii inferiori
-diagnostic ATM : artrita temporomandibu 1ar incipient datorat
traumei ocluzale;
diagnostic evolutiv: n lipsa interveniei ortodontice, anomalia va
continua s se agraveze, att ca simptomatologie ortodontic, ct i n ceea ce
privete complicaiile. Astfel, se va accentua nghesuirea frontal bimaxilar,
prin stimulul puternic de mezializare dat de molarii de minte. Prin evoluia
anomaliei se va accentua i suferina articular, dar i cea parodontal prin
trauma direct (retroincisiv superior) i indirect (suprasolicitare lateral i
infrasolicitare frontal). Din punct de vedere odontal, nghesuirea treptat din
ce n ce mai accentuat va crea premizele unei autocuriri din ce n ce mai
deficitare, aprnd condiiile apariiei leziunilor carioase aproximate.

Tratament
Obiective generale de tratament:
permeabilizarea cailor aeriene superioare;
reeducarea funciei respiratorii; .
antrenament muscular pentru muchiul orbicular al buzei supe
rioare i pterigoidienii externi;
decondiionarea obiceiurilor vicioase.
Tratamentul ortodontic propriu-zis urmrete:
lrgirea arcadelor;
alinierea dentar;
nivelarea planului de ocluzie;
propulsia mandibulei;
echilibrare muscular a pantelor cuspidiene i articular;
contenie, atitudinea fa de molarii de minte.
Tratamentul ortodontic poate fi efectuat cu diferite tipuri de aparate
ortodontice, dar lund n considerare etiopatogenia anomaliei (factori
disfunctonali), i modificrile consecutive acesteia, soluia optim de
tratament ar putea fi cea funcional, rezolvnd de la nceput i simultan att
obiectivele cu caracter .general, ct i cele legate strict de anomalie i de
factorii etiopatogenici. Avnd n vedere decalajul mare interarcadic antero
posterior, este posibil ca ocluzia construit s nu poat fi realizat de la
nceput n poziia final a mandibulei n raport cu maxilarul, aceasta
obinndu-se n etape succesive.
290
Facultatea de Stomatologie
Catedra de Ortodonie i Ortopedie Dento-Facial

Barem ul stagiului clinic - Anul V


(6 ore / sptmn)

1. Examenul clinic, morfologic i funcional al pacienilor cu anomalii


dento-maxilare (completarea foii de observaie ortodontic)
2. Amprent^rea
3. Turnarea modelelor
4. Analiza modelelor de studiu
5. nregistrarea ocluziei de obinuin
6. Examenul fotostatic
7. Analiza OPG
8. Elementele constructive ale aparatelor mobile (propedeutic ortodon
tic) - confecionarea n cabinet a elementelor simple
9. Caracteristicile desenului aparatului ortodonie - desenul complet, ca
exerciiu al aparatelor cazului nou, sub ndrumarea asistentului
10. Igienizarea i asanarea cazurilor luate n tratament
11. Aplicarea de mici msuri de ortodonie preventiv i interceptiv
12. Exerciii de miogimnastic
13. Prezentare segmentar de caz
\ ; 291
Facultatea de Stomatologie
Catedra de Ortodonie i Ortopedie Dento-Facial

B arem ul stagiului clinic - A nul VI


(9 ore / sptmn)

1. Examinarea clinic a, pacientului i ntocmirii foii de observaie


2. Prefectarea tehnicii de amprentare, solarea modelelor, analiza de model
n vederea diagnosticului
3. Interpretarea examenelor complementare radiologice, fotografice i
antropometrice
4. Stabilirea diagnosticului i a obiectivelor terapeutice
5. Completarea arsenalului terapeutic: .
4 Aparatura mobil
- Aparatura funcional
- Aparatura fix
6. nsuirea metodelor terapeutice, profilactice i interceptive ortodontice
7. Indicaii de purtare i ntreinere a diverselor tipuri de aparate ortontice
8. Reparaii simple n cabinet
9. Prezentare de caz
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
Ackerman JL, Proffit WR. Soft tissue limitations in orthodontics:
treatment planning Angle Orthod 1997;67:327-36
Adams CP The design and construction of removable orthodontic
appliances - Ed. 5, Bristol, England, 1984, John Wright & Sons, Ltd
Anderen V, Haupl K, Petrik L - Funktionskieferorthopadie VI
Umgearbeitete und erweiterte Auflage von K. Haupl und L. Petrik -
Munich, 1957, Johann Ambrosium Barth Bahraty A, Bahraty L
Klinische Studie zur wirkung des starren offenen Aktivators - Fortschr.
Kieferorthop. 55:228, 1994
Balters W - Die Technik und Ubung der allgemainen and und
speziellen Bibnator - therapis - Quintessence 1:77, 1964 :
Balters W, Eine Einfuhmng in die Bionatbrheilmethode: aiisgewahlte
Schriften and Vortrage - Heidelberg, Germany, 1973, H. Hermann
Verlag
Beck BW, Harris EF. Apical root resorption in orthodontically treated
subjects: analysis of edgewise and light wire mechanics - Am J Orthod
Dentofac Orthop 1994;105:350-61
Bimler HP - Fortschr. Kieferorthop - 25:121- 130, 1964
Bishara SE, Ziaja RR Functional appliance: a review - Am J Orthod
Dentofac Orthop, 95:250, 1989
Bjork A. Variation in the growth pattern of the human mandible.
Longitudinal radiographic study by the implant method. J Dent Res
1963;42:400-11
Blechman AM Magnetic force systems in orthodontics. Clinical
results of a pilot study m J Orthbd 87:20 L 210, 1985
Boboc Gh Tratamentul anomaliilor dento-maxilare. Principii i
metode Ed. Medical, Bucureti, 1982
Boyd RL, Leggott J, Quinn RS, Eakle WS, Chambers D. - Periodontal
implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal
periodqrital tissue versus those of adolescents - Am J Orthod Dentrofac
Orthop 1989;96:191-9,
13. Bratu Elisabeta, Grivu O, Voinea Corina Erupia dentar normal i
.<patotogic Ed. Helicon, Timioara, 1996
14. Bioadbent JM - Crossroads: acceptance of rejection of functional jaw
orthopedics - Am J Orthod Dentofac Orthop 92:75, 1987
15. Carels C, Van der Linden FPGM - Concepts of functional appliances
mode of action - Am J Orthop, 92:162 -1 6 8 . 1987
16. Chateau M Orthopedie dento-faciale - Voi I, Massonet cie, Paris,
1975
17. Chateau M Orthopedie dento-faciale Vol IT, Massonet cie, Paris,
1975
18. Clarei WJ The twin block technique - in Graber TM, Rakosi T,
Petrovic AG - Dentofacial orthopedics with Functional Appliances,
second ed. St Louis ,1997, Mosby
19. 'Cocarla Elvira - Ortodonie - Ed. Iuliu Haeganu, 2000
20. . Corley G, Pring L. The ability of children with low vision recall
pictures ^ J Vis Impair Blind 1996;90:58-72
21. Eschler J - Die muskulare Wirkungsweise des Andresen Heupischen
Apparates - Oester Z Stomatol 49:79, 1952
22. Ferrario VF, Sforza C, Serrao G, Colombo A, Ciusa V, Bignotto M.
Reliability of soft-tissue references for antero-posterior measurement
of dental bases - Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1998;! 3:210-6
23. Ferrario VF, Sforza C, Miani A jr, Tartaglia Gm. The use of linear and
angular measurements of maxillo-mandibular antero-posterior
discrepancies - Clin Orthod Res 1999;2:34-41.
24. Ferrario VF, Sforza C, Poggio CE, Schmitz JH. Craniofacial growth: a
three-dimensional soft-tissue study from 6 years to adulthood - J
Craniofac Genet Dev Biol 1998;18:138-49
25. Ferrario VF, Sforza C, Poggio CE, Schmitz JH. Facial volume changes
during normal human growth and development 4* Anat Rec
, 1998;250:480-7.
26. Fiorentino G, Melsen B. Asymmetric mandibular space closure - J Clin
Orthod 1996;30:519-23
27. Firu P. Stomatologie infantil - Ed. Didactic i pedagogic,
Bucureti, 1983
295
28. Fischer-Brandies H, Monsees M. Schmelzschaden bei
Mehrfachdebonding in der Bracketadhasivtechnik - Fortschr
Kieferorthop 1993;54:143-7
29- Fischer-Brandies Helge, Stahl ANF - Tecnica ortodontica Masson,
Paris-Barcelona 1991
30. Frankel R A functional approach to orofacial orthopaedics - Br J
Orthod 7:41, 1980
31. Frankel R - Technik und Handhabung der Funktionregler - Berlin.
1973 VEB Verlag Volk&Gesundheit
32. Frnkel R, Frankel C - Orofacial orthopedics with the function
regulator - Munich, 1989, S. Karger
33. Frass Die Kieferorthopadie in der Zahntechnik ~ Verlag Neuer
Merkur GmbH 311 - 325, 1992
34. Ghafari J, Jacobsson-Hunt U, Higgins-Barber K, Beideman RW,
Shofer FS, Laster LL. Identification of condilar anatomy affects the
evaluation of mandibular growth: guidelines for accurate reporting and
research. Am J Orthod Dentofac Orthop - 1996; 109(6):645-52.
35. Glavan Florica, Jianu Rodica Ortodonie - Ed, Mirton, 1998
36. Graber TM - Functional appliances, in Graber TM, Vanarsdll RL jr.:
Orthodontics: current principles and techniques - second ed., St Louis,
1994. Mosby
37. Graber TM The Frankel Function Regulator, in Graber TM Rakosi
T, Petrovic AG: Dentofacial orthopedics with Functional Appliances
- second ed., 223 - 227, St Louis 1997, Mosby
38. Graber TM, Neumann N Removable orthodontic appliances Second
ed., Philadelphia , 1984, Saunders
39. Grivu O. - Ortodonie - Ed. Medical, Ed. Mirton, Timioara, 1998
40. Hamula W, The modified mandibular Schwartz appliance - J Clin
Orthod 1993;27:89-93
41. Hotz R - Orthodontics in daily practice: possibilities and limitations in
the area of childrens dentistry - fifth ed. Baltimore, 1980, Williams
, and W ilkins
42. Houston WJB, Isaacson KG - O rthodontic Treatment with Removable
Appliances - Wright, Bristol, 1980
43. Ionescu Ecaterina, Milicescu Viorica - Noiuni de tehnic ortodontic
- Ed. Cerma Bucureti, 2000
0
296
44. loni S? Petre A. - Ocluzia dentara - Ed. Didactic i Pedagogic RA,
Bucureti. 1996
45. Ito H, Okimoto K, Mizumori T, Terada , Maruyama T. A clinical
-study of a relationship between occlusal curvature and cranio-
mandibular disorders - Int J Prosthodont 1997;10:78-82.
46. Izard G - Orthodontie Masson et Cie. Paris, 1950
47. Katz MI. Angle classification revisited 2: a modified Angle
classification - Am J Orthod Dentofac Orthop 1992;102:277-84
48. Langlade M - Diagnostic orthodontique; ParisLogan LR. Second
premolar extraction in Cl. 1 and Cl. II - Am J Orthod 1973;63:115-47
49. Mamandras A. Growth of the lips in two dimensions - Am J Orthod
1984;86:61-6
50. McNamara JA jr - On the Frankel appliance. Part 1. Biological basis
and appliance design - J Clin Orthod 16:320 - 337, 1982
51. McNamara JA Jr, - On the Frankel appliance. Part 2- Clinical
Management Part 2-J Clin Orthod 16:391 - 4 0 6 , 19.82
52. Maxim A, Psreanu Marinela, Nica M ariana - Stomatologie
comportamental pediatric - Ed. Contact International, Iai, 1998
53. Milicescu Viorica - Examenul clinic n ortodonie i ortopedia denlo-
facial Ed. Cerma, Bucureti, 1996
54. Milicescu Viorica, Milicescu Duduca Ioana - Creterea i dezvoltarea
general cranio-facial la copii ~ Ed. Viaa Medicala Romneasc,
2001
55. Ogawa T, Koyano K, Suetsugu T. The relationship between inclination
of the occlusal plane and jaw closing path - J Prosthet Dent
1996;76:576-80.
56. Ornitz DM et al. Receptor specificity of the fibroblast growth factor
family - J Biol Chem, 1996;221:15292-7
57. Ortendahl; TW, Bprrman H, Grohdahl HG. Quality assessment of
lateral cephalograms amongst radiologists and orthodontists Br J
Orthod 1994;21:45-51
58. Orton, HS - Functional Appliances in Orthodontic Treatment -
Quintessence London-Chicago-Berlin-Tokio-Sao Paulo-Hong Kong,
1990
297
59. Owman-Moll P, lngervall , Effect- of oral screen treatment on
dentition, lip morphology, and function in children with incompetent
lips - Am J Orthod 1984;85:37-46
60. Petrovic AG, Stutzmann JJ, Lavergne J Mechanisms of craniofacial
growth and modus operand! of functional appliances: a cell-level and
cybernetic approach to orthodontic decision making - in Monograph
23, Craniofacial Growth Series, Ann Arbor, Mich, 1990, Center for
human Growth and Development, University of Michigan
61. Proffit WR - Contemporary orthodontics second ed., St Louis, 1993,
Mosby
62. Proffit WR. Contemporary Orthodontics - Mosby; 1986
63. Rakosi T - The activator - In Graber TM,. Rakosi T, Petrovic AG:
Dentofacial orthopedics with Functional Appliances second ed., St
Louis, 1997, Mosby
64. RakosiT - The bionator - a modified activator - in Graber TM, Rakosi
T, Petrovic AG: Dentofacial orthopedics with Functional Appliances,
; second ed , St Louis. 1997, Mosby
65. Reichenbach E, Bruckl H. Taatz H - Kieferorthopadische Klinik und
Therapie - Barth., Leipzig, 1971
66. Reitan Clinical and histologic observations on tooth movement
during and after orthodontic treatment - A JO vol. 53, nr. 10, oct.
1967,721-782
67. Romna M, Bratu D, Uram-uculescu S, Muntean M, Fabricky M,
Colojoar Carmen, Negruiu Meda, Bratu E Aparatul dc to-maxilar.
Date de morfologie funcional clinic - Ed. Helicon, Timioara, 1998
68. Rosenberg L. Physician-scientists: endangered and essential - Science
1999;283:331-2
69. Salzmann JA. Handicapping malocclusion: assessment to establish
treatment need ~ Am J Orthod 1968;54:749-65
70. Schmuth GPF - Kieferorthopadie - Bonn, 1995, Quintessenz, Vcrlag
71. Schudy FF. Cant of the occlusal plane and axial inclination of the teeth ;
-A n g le Ortho 1963;33:69-82
72. Schudy FF. Interviews on the vertical dimension J Clin Orthod
1992;00:463-72
73. Schwarz AM, Gratzinger M - Removable orthodontic appliances -~
Philadelphia, 1966, Saunders ^
298
74. Schwarz, AM Gebisreglung mil PI alien - Urban &. Scwarzenberg,
1990
75- Sfanciu D, Dorobat Valentina ~ Ortodontc - Ed. Medical, Bucureti,
' 1991
76. Stanciu D; Boboc Lidia - Ortodonie practic Ed. Medical, 2000
77. Stockfisch H - The principles and practice of dentofacial orthopaedics
-L ondon, 1995, Quintessence
78. Tenii FV - Atlas of Orthodontic Appliances - Caravel s.a.s., Genova.
1986
79. Tudor Ileana, Grivu O, Drgan I, Jumanca Daniela - Psihologie pentru
stomatologi - Ed. Milton, Timioara, 1999
80. Van der Linden FPGM - Gebissentwicklung - Quintessenz GmbH
Berlin, Chicago, London, Rio de Janeiro, Tokio, 1983
81. Vardimon AD i colab. - Functional orthopedic magnetic appliance
(FOMA) III modus operandi - Am J Orthod Dentofac Orthop -
97:135- 148, 1990
.82. . Vardimon AD, Graber TM, Voss LR, Verrusio E. Magnetic versus
mechanical expansion with different force thresholds and points of
force application - Am J Orthod Dentofac Orthop 1987;92:455-66
83. Viazis A - Atlas of Advanced Orthodontics: A Guide to Clinical
Efficiency - WB Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania, 1998
84. Way TP, Barner KE. Automatic visual of tactile translation. Part I:
Human factors, access methods and image manipulation Transac
Tehabil Eng 1997; 5:81-94
85. Wilke TA, Gubbels S, Schwartz J, Richman JM. Expression of
fibroblast growth factor receptors (FGFR1, FGFR2, FGFR3) in the
developing head and face - Dev Dyn 1997;210:41-52
86. Woodside DG - The Harvold - Woodside activator - in Graber TM,
Neumann N - Removable orthodontic appliances Second ed.,
Philadelphia , 1984, Saunders .