Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FACULTATEA DE STOMATOLOGIE
Teza de licență
CHEPTENE Anastasia
Conducătorul științific:
Guțuțui Vasile,
Chișinău, 2020
DECLARAȚIE
Data _______________________
M/A-coroane metalo-acrilice;
RX- radiografia.
INTRODUCERE
Actualitatea problemei abordate
Distrucțiile de procesele carioase sau diferite traumatisme au o amploare mare,
interesând toată coroana dentară. Pentru a putea conserva dintele în cauză și a-i menține locul pe
arcadă optăm pentru o reconstituire corono-radiculară.
Un dispozitiv corono radicular (DCR) se poate obține fie prin metoda directă (în cabinet,
confecționat de către medic, fără participarea laboratorului), sau prin metoda indirectă, când
realizarea lui presupune etapele de cabinet (clinice) și cele de laborator (tehnice).
Dinții ce au avut de suferit în urma leziunilor odontale coronare trebuie să poată servi în
mod satisfăcător rolul de bont pentru lucrarea protetică, ce urmeză a fi confecționată. Alegerea
metodei de tratament este dictate de 2 factori importanți: cantitatea de structură dentară coronară
rămasă, precum și tipul de dinte lezat.
Scopul cercetării
Studiul particularităților tabloului clinic a pacienților cu leziuni odontale coronare totale
și subtotale și determinarea indicațiilor către confecționarea bonturilor artificiale cu scopul
aplicării coroanelor artificiale.
Obiectivele cercetării
1. Colectarea surselor literare referitor metodelor de tratament protetic a leziunilor odontale
coronare cu coroane de înveliș artificiale.
2. Determinarea indicațiilor și contraindicațiilor la tratamentul protetic al leziunilor odontale
coronare totale și subtotale cu coroane artificiale, prin confecționarea bonturilor artificiali în
dependență de starea țesuturilor radiculare restante.
3. Restabilirea estetică și funcțională a dinților cu leziuni odontale coronare prin aplicarea
dispozitivelor corono-radiculare și coronelor artificiale de înveliș.
6
Importanța practică a tezei de licență
7
ETIOPATOGNIA, TABLOUL CLINIC, PRINCIPIILE ȘI METODELE DE
TRATAMENT ALE LEZIUNILOR ODONTALE CORONARE
SUBTOTALE ȘI TOTALE
1.1 Etiologia, tabloul clinic și patogenia leziunilor odontale coronare.
Leziunile odontale coronare prezintă diverse manifestări de structură formă,
volum, culoare, sediu și direcia coroanei dintelui.
Etiologia leziunilor odontale coronare are la bază diferiți factori endogeni și exogeni. Cele
mai frecvente întîlnite sunt leziunile țesuturilor dure dobîndite. Din așa leziuni fac parte:
1. Trauma;
2. Cariile complicate;
3. Fluoroza;
4. Abraziunea patologică;
5. Hipoplazia smalțului;
6. Defecte cuneiforme;
7. Eroziunea chimică, etc.
Este necesar de menționat că LOC pot fi dobîndite atât înaintea erupției dinților (primare),
cât și în perioada posteruptivă (secundare), afectând coroanele dinților temporari și permanenți.
Tabloul clinic:
Leziunile odontale coronare au o frecvență înaltă afectînd 60-95% din populație. În raport de
etiopatogenie, particularitățile individuale și de evoluție au un tablou clinic variat care constă din
simptome subiective și obiective, gradul de pronunțare a cărora este manifestat în raport de
forma leziunii odontale coronare.
Clasificarea leziunilor odontale coronare după Black distinge 6 clase de leziuni (figura 1):
Clasa I: Cu debut la nivelul defectelor structurale ale dinților cum sunt fosetele și fisurile.De
obicei au trei localizări:
- Suprafețele ocluzale ale molarilor și premolarilor,
- Doua treimi ocluzale ale fețelor vestibulare și orale ale molarilor,
- Fețele palatinale ale dintilor frontali.
Clasa II: Leziuni care evoluiază la nivelul fețelor aproximale ale premolarilor și molarilor.
Clasa III: Leziuni care evoluiază la nivelul fețelor aproximale ale dinților anteriori fără a afecta
sau a necesita îndepărtarea unghiului incizal.
Clasa IV: Leziuni ce evoluiază la nivelul fețelor aproximale ale dinților anteriori care afectează
sau necesită îndepărtarea și restaurarea unghiului incizal.
Clasa V: Leziuni ce evoluiaza în treimea cervicală pe fețele vestibulare și orale ale tuturor
8
dinților.
Clasa VI: Leziuni care inițial nu au fost incluse in clasificarea lui Black. Se întalnesc la nivelul
marginilor incizale și vârfurile cuspidiene sau orice suprăfață expusă la maxim curățirii și
autocurățirii. De obicei debutează la nivelul unui defect de formare sau de origine traumatică.
Cea mai deplină clasificare în acest plan a fost propusă de M. Dechaume și completată de V.
Burlui, ea cuprinde și sistematizează formele clinice și existente în 4 clase:
Clasa I: Anomalii de sediu, volum, formă, direcție. Aceste anomalii nu sunt leziuni propriu-zise,
dar reclamă aceleași metode de tratament ca și leziunile coronare.
Clasa II: Leziuni odontale coronare congenitale cu specific ereditar: amelogeneză imperfectă,
dentina opalescentă ereditară, displazia Capdepond, dentina opalescentă Hodge, dentinogeneza
imperfectă și displazia dentinei. Aceste afecțiuni prezintă niște tulburări de geneză a țesuturilor
dure care la fel necesită un tratament protetic.
Clasa III : Leziuni odontale coronare dobîndite înainte de erupția dinților: hipoplaziile simple ale
smalțului, hipoplaziile complexe și anomaliile dentare prin radiații ionizante (razele X, razele
Gama, fluxuri de neutroni) în perioada preeruptivă.
Clasa IV : Leziuni odontale coronare dobândite în perioada posteruptivă. Aceste leziuni pot
afecta dentiția temporă și permanentă. Leziunile odontale coronare ale dinților temporari se
manifestă prin următoarele forme clinice: melanodonția Beltrami și Romieux, vulnerabilitatea
dentară și diferite leziuni coronare în formă de carie, traumatisme, abraziuni.
Principalul simptom subiectiv a leziunii odontale coronare este durerea ea apare din
cauza iritațiilor nervoase și intensitatea ei depinde de profunzimea leziunilor, precum și de
gradul de pierderea substanței dentare. Un alt simptom este apariția tulburărilor fizionomice, care
apar în urma pierderii de substanță dură a coroanelor dentare din zona frontală în caz de carie,
abraziunea țesuturilor dure, trauma, precum și în caz de modificări de structură, culoare, formă.
O altă cauză este tulburarea funcției masticatorie. În cazul leziunilor întinse ale dinților frontali
pot surveni și tulburări de fonație.
În evoluția lor leziunile odontale coronare pot genera o serie de complicații cu manifestări
locale, locoregionale și generale.
Complicațiile locale se manifestă sub formă de pulpite acute sau cronice, ce apar în urma
afectării pulpei dentare ca rezultat al evoluției leziunilor coronare.
Complicațiile paradontului marginal - acute sau cronice pot apărea în urma iritațiilor și
inflamărilor care survin în cazul traumatizării directe sau se asociază cu dezvoltarea florei
microbiene din leziunile odontale coronare. Inclusiv pot apărea complicații ocluzale prin migrări
dentare, pierderea punctelor de contact, dispariția stopurilor ocluzale centrice.
Tabloul clinic deseori se complică prin afecțiuni loco-regionale care includ tulburări
generate de prezența leziunilor dinte-parodont. La nivelul articulației temporo-mandibulare pot
apărea dureri, crepitații, salt articular, modificării morfologice și funcționale prin degenerări ale
meniscului datorită traumatismelor cronice.
Principiile de tratament ale leziunii odontale coronare decurg din faptul că țesuturile
odontale coronare nu posedă proprietăți de regenerare și deci organismul nu poate vindeca singur
leziunile, este necesară intervenția medicului.
În cadrul tratamentelor dentare în care sunt necesare refacerea coronară unde este
prezentă o distrucție coronară masivă, este indicată în perioada de sarcină, din cauza că este
efectuată într-o singură ședință. Refacerea coronară a structurii odontale prin obturație armată se
10
realizează prin diferite materiale plastice: amalgam, rășină compozită sau ciment. Rolul
mijloacelor suplimentare de retenție nu este de a crește rezistența structurii dentare restante, ci de
a asigura o retenție și o stabilitate mai bună viitoarei restaurări coronare directe [4]. Cantitatea
de substanță dură restantă are un rol important în posibilitatea de restaurare directă armată a
unui dinte. În alegerea tipului de ancoraj și a materialului ce va reface țesutul dentar absent
trebuie, de asemenea, luate în calcul solicitările ocluzale, precum și cerințele estetice [5,6].
curativ;
profilactic;
biologic;
biochimic;
homeostazic.
Realizarea principiilor fundamentale de tratament protetic prin restaurare prevede crearea
unui echilibru morfofuncțional și de conservare la nivelul dinților lezați prin aplicarea metodelor
protetice:
1. reconstituire coronară;
2. acoperire;
3. substituire.
Metoda reconstituirii coronară este aplicată în leziunile odontale nu prea întinse în
suprafață și profunzime, în scopul asigurării rezistenței, retenției, stabilității microprotezelor
realizate sub formă de
a. inlay;
b. onlay;
c. pinlay;
d. inlay-onlay [5].
Incrustația inlay se efectuiază prin turnare din aliaje, fiind la fel confecționată din
porțelan sau acrilat, redând în tocmai morfologia dintelui și a punctului de contact.
Microproteza onlay prevede acoperirea unei părți a suprafeței ocluzale redând la fel
morfologia corectă a unghilor incizale, a suprafeței orale și punctelor de contact.
11
ineficientă. Această metodă este de o frecvență considerabilă, datorită realizării unei morfologii
coronare corecte și refacerii funcționale.
Terapia de bază a LOC constă în restituirea morfofuncțională prin obturare (figura 2), dar
atunci când ea este neefectivă sau neeficientă, atunci avem indicații directe către tratamentul
protetic. În tratament cu tehnica DCR sunt importante elementele de cantitate și calitatea
reziduală a țesutului dentar restant coronar dar și tipul dintelui lezat. Tehnica (figura 3) cea mai
contemporană și frecvent utilizată este cea a DCR-urilor și a coroanelor de înveliș, prin
intermediul cărora se reface morfofuncționalitatea dintelui.
12
Figura 4. Dispozitiv corono-radicular modelat din ceară cu 2 pivoti
1. Timpul când sunt obținute: imediat (extratemporaneu), tardiv (prin turnarea aliajelor);
2. Metoda utilizată: într-un singur timp, ambele microproteze (DR și coroana de acoperire)
sunt realizate în laborator pe același model;
și în doi timpi: în primul timp e realizat DR, apoi în timpul doi este realizată coroana de
acoperire.
3. Dinții pentru care sunt indicate DCR: monoradiculari și pluriradiculari [1].
Clasificarea DR după Shillinburg și Kessler (figura 5.a).
Pivoți radiculari turnați (individualizate);
Pivoți radiculari prefabricați;
A. DR convergente netede;
B. DR convergente striate;
C. DR convergente înșurubate;
D. DR paralele netede;
E. DR paralele striate;
13
F. DR paralele înșurubate.
Clasificarea DR după proveniență:
Activi: au o suprafață activă, filetată, care se înfiletează în CR. DR oferă o mai bună retenție,
dar cauzează stres la nivelul dintelui, ceea ce duce la un risc sporit de fracturarea rădăcinii.
Pasive: au o suprafață netedă, care se cimentează în CR. DR depinde de tehnica de cimentare
și de calitatea materialului de bază.
Clasificarea DR în funcție de forma părții coronare:
Tijă;
Cu bont coronar prefabricat.
Clasificarea DR după elasticitate:
1. Se utilizeaza un pivot de diametru cel mai redus, dar are o rezistență adecvată;
2. Lungimea pivotului determină retenția în timp;
3. Înșurubarea și suprafața zimțată, imbunatatesc retentia;
4. Lungimea pivotului trebuie să fie mai mare decît lungimea coroanei, de aici rezultă că
rata de succes va fi egală cu 97%;
5. Ideal pivotul trebuie sa patrunda pe ¾ din lungimea radacinii;
6. Să se mențină minim 4 mm, ideal 5 mm de gutapercă apicală;
7. Pivotul nu trebuie să se extindă mai mult decît 7 mm apical la molari;
8. Diametrul pivotului să nu fie mai mare decît 1/3 din diametrul radacinii;
9. Creșterea diametrului este egală cu scăderea rezistentei dintelui la fractură.
14
După mai mulți autori există două tipuri de RCR- directă și indirectă.
Metoda RCR directă. În această metodă DR care trebuie întrodus în CR este prefabricat și poate
avea formă cilindrică, cu pereți netezi sau de șurub. Materialele din care acești DR sunt
confecționați pot fi: oțel inox, compozit, ceramică, fibră de cuarț sau de sticlă. DR pot fi
implantate în două categorii: pasive și active. Cele pasive nu includ nici un fel de tensiune în
momentul inserării, dar cele active acționează puternic asupra pereților rădăcinei, în momentul
întroducerii prezentând un oarecare discomfort. Tehnica de RCR pasivă prezintă riscul de
decimentare și apariție a cariilor pe rădăcină, dar are avantajul de utilizarea unor cimenturi
adezive, ce măresc capacitatea de retenție a DR.
Avantaje:
Corectează axul dintelui în cazul dintelui stîlp, pentru a fi paralel cu alți dinți stîlpi pe
care se înseră o punte;
Datorită DR fixat intraradicular se mărește rezistența la rupere a dintelui;
Permit aplicarea unei coroane de acoperire indiferent de tehnologi de realizare, care la
momentul indicat de îndepărtare, intervenția e mai ușoară comparativ cu o coroană de
substituție;
Sunt recuperați dinții ce prezintă mari pierderi de țesuturi coronare;
Măresc dimensiunea bonturilor dentare, previn descimentarea microprotezei de acoperire.
Dezavantaje:
În cazul în care DR a fost cimentat nereușit, va fi dificil de a restaura dintele și funcțiile
acestuia;
Plasarea DR necesită de cele mai multe ori o vizită adăugătoare a pacientului la cabinetul
stomatologic;
DR poate complica sau chiar împiedica un retratament endodontic necesar ăn viitor, de
cele mai multe ori fiind imposibilădezobturarea și a îndepărtarea DR;
Pregătirea CR pentru plasarea DR presupune îndepărtarea suplimentară a țesuturilor dure
ale dintelui.
Indicațiile și conraindicațiile:
o Indicații [13].
Fracturi considerabile ale coroanelor dentare ca urmare a traumatismului;
Ca element de agregare a punților dentare și a protezelor dentare mobilizabile;
LOC subtotale sau totale ca urmare a cariei dentare, deseori cu prezența numai a porțiunii
radiculare a dintelui, iar restituirea nu mai poate fi realizată prin terapie conservativă, prin
incrustații sau microproteze;
LOC subtotale sau totale, ca urmare a abraziunii patologice, a displaziilor dentare sau a
altor cauze: eroziuni, leziuni chimice.
o Contraindicații [15].
Leziunile profunde la nivelul componentei coronare însoțite de leziuni parțiale radiculare;
16
Mobilitatea dintelui de gradul II și III;
Corpi străini fixați în CR care nu pot fi îndepărtați pentru efectuarea tratamentului corect
și pregătirea specifică;
Dimensini foarte reduse a coroanelor dinților vecini, înălțimea lor sub 4 mm;
Rădăcinile curbate, innaccesibile tratamentului;
Infecții periapicale, indiferent de aspect;
Dentină infiltrată, manifestată prin duritate redusă în interiorul CR;
Dimensiunile reduse ale rădăcinilor în sens orizontal și vertical.
Cerințele pentru rădăcinile dinților afectați (figura 6.)
Rădăcina trebuie să proemineze daesupra gingiei cu cel puțin 1-2 mm sau să fie la nivelul
ei;
Pereții rădăcinii trebuie să fie duri, făra dentină rămolită;
Pentru dinții frontali inferiori, grosimea
pereților radiculari trebuie să fie de cel puțin 1 mm;
Pentru cei llți dinți grosimea pereților radiculari
trebuie să fie de cel puțin 2 mm;
Rădăcina trebuie să fie dreaptă , cu un canal
penetrant și obturat pînă la apex;
Rădăcina trebuie să fie cel puțin de două ori mai
lungă decît înălțimea coroanei lezate;
Grosimea rădăcinei trebuie să fie satisfăcătoare
pentru fixarea DR și neutralizarea presiunii
masticatorie;
În zona periapicală nu trebuie să fie schimbări patologice cu simptoame de inflamație
cronică;
Rădăcina nu trebuie să aibă mobilitate patologică de gradul II și III.
Toate etapele clinice sunt nedureroase, deoarece dintele pe care urmează să se realizeze DCR
este întotdeauna tratat endodontic.
Clinic
Date personale;
Examenul clinic subiectiv: motivația, anamneza vieții
Examenul clinic obiectiv: examenul general, examenul exobucal, examenul endobucal
Examenul paraclinic
Consultația va urma pașii unei examinari dentare clasice. Se va pune accent pe dintele sau dinții
pe care trebuie confecționat DCR. Există anumite situații în care nu se poate executa DCR,
datorită anumitor factori locali. Pentru a se putea realiza DCR, un dinte trebuie să îndeplinească
anumite condiții, atat la examenul clinic, cît și la examenul paraclinic.
Condiții la examenul clinic
Dintele să nu fie fracturat sub nivelul gingiei (figura 7) și să aibă o rezistență suficientă
pentru a putea susține pivotul. Acest aspect va putea fi apreciat doar de către medicul
stomatolog.
Dintele să nu aibă o mobilitate de gradul II și III.
Dintele să nu prezinte dureri spontane sau la atingere.
Dintele să nu prezinte abcese sau inflamații gingivale importante (figura 8).
18
Dacă dintele prezintă infecții apicale vizibile: granuloame, chisturi sau resorbții osoase
(figura 10).
Figura 9. Rx : dinte cu obturație de canal corectă. Figura 10. Rx : dinti cu infectii apicale
Dacă dintele nu este tratat endodontic sau prezintă infecții apicale, primul pas va
fi efectuarea unui tratament endodontic corect. În cazul unor granuloame sau chisturi
mari, există și posibilitatea apelării la rezecție apicală a dintelui. În asemenea situații,
DCR va fi confecționat înainte de operație și va fi cimentat definitive în timpul operației.
Decizia de operație va fi luata de obicei împreuna cu chirurgul dento-alveolar. Dacă
dintele este obturat în canal în urma unui tratament efectuat în trecut, și acesta a dezvoltat
complicații vizibile pe radiografie, înainte de executarea DCR, se apelează la
retratamentul endodontic. Confecționarea DCR va putea începe doar după ce dintele este
tratat și obturat în canal corect.
Pregairea dintelui.
Se curăță dintele de toate resturile și dentină infectată, se scurtează marginile subtiri și
se bizotează colțurile. Accesul la canalele radiculare trebuie să fie foarte bun. Operația de
curațare se execută cu freze globulare atașate la micromotor, la viteză redusă. (figura
11). Se poate folosi și turbina dentară pentru bizotarea mărginilor și asigurarea unui acces
cît mai bun la canalele radiculare.
20
3. Ambalarea și realizarea tiparului
21
1.1.4 Etapele clinico-tehnice de confecționare a bonturilor artificiale din oxid de
zirconiu prin strujire
Prelucrarea zirconiului
Oxidul de zirconiu se prelucrează exclusiv prin strugire computerizată, fiind necesare aparate
speciale de o înaltă precizie. Etapele realizarii DCR din oxid de zirconiu implică mult mai puțin,
participarea tehnicianului dentar, majoritatea fazelor realizandu-se cu ajutorul sistemelor
automatizate.
Sistemele CAD/CAM
Sunt sisteme cu ajutorul cărora se pot realiza lucrări de oxid de zirconiu. Sunt formate din două
părți.
Scanerul
Scanerul este un sistem computerizat care realizează imagini 3D ale amprentei
dentare sau ale modelului de gips. Imaginea astfel obținută se numește amprenta digitală.
După înregistrarea acestor imagini, calculatorul poate proiecta o mare varietate de lucrari
dentare: coroane unice, punti dentare, incrustatii, DCR etc. Aparatul folosește o
tehnologie asemanătoare cu cea din industria aeronautică. Precizia proiectarii este extrem
de ridicată, sistemul avînd o marjă de eroare de sub 20 de microni. După proiectare,
computerul trimite datele mașinii de strugire.
Mașina de strugire
Mașina de strugire este sistemul care execută strugirea blocurilor din oxid de zirconiu
conform informațiilor primite de la computer. Unde se folosește freze speciale cu o
precizie desăvârșită.
Clinic
Cimentarea DR
În primul rând, se va verifica adaptarea DCR în canalele radiculare. Fixarea DCR
se face cu ciment special pentru cimentarea oxidului de zirconiu. Iar tehnica nu diferă de
cea a cimentării a DCR turnat (vezi mai sus).
23