PREVENIREA APARIȚIEI COMPLICAȚIILOR LA PACIENȚII CU AFECȚIUNI GENERALE ASOCIATE

BOALA CORONARIANĂ
Reunește un grup de afecțiuni care au în comun o suferință cardiacă de origine ischemică, produsă de un dezechilibru între
aportul de oxigen la nivelul miocardului și necesitățile acestuia
 Clasificare:
- cardiopatia ischemică dureroasă
- angina pectorală stabilă
- angina pectorală instabilă
– angina ”de novo” cu – angina de repaus – angina precoce post-infarct
debut recent sau spontană miocardicangina variantă
– angina ”crescendă” (Prinzmeta)
sau agravată
- cardiopatia ischemică nedureroasă
– insuficiența cariacă de origine ischemică
– tulburări de ritm și conducere de origine ischemică
– moartea subită coronariană
 Tratamentul medicamentos al bolnavilor coronarieni poate cuprinde:
- nitrați (nitroglicerină, pentaeritril tetranitrat, isosorbid dinitrat, isosorbid mononitrat)
- Β-blocante (propranolol, metoprolol, atenolol)
- blocante ale canalelor de calciu (nifedipină, nimodipină, amlodipină, verapamil, diltiazen)
- antiagregante plachetare (acid acetilsalicilic, clopidogrel)
- anticoagulante (heparine, acenocumarl, warfarină)
- hipolipemiante de diferite tipuri
BOALA CORONARIANĂ – conduita în cabinetul stomatologic
- Identificarea pacienților coronarieni – anamneză
- Tratementul stomatologic la pacienții cu infarct miocardic acut (mai recent de 6 luni) se face în unitate spitalicească, în
colaborare cu medicul cardiolog
- Pot fi tratați în cabinetul stomatologic pacienții cu:
– infarct miocardic cronic (mai mult de 6 luni de la producere)
– angină pectorală stabilă
– cardiopatie ischemică nedureroasă
Se recomandă:
- consult cardiologic efectuat înaintea procedurilor stomatologice
- respectarea orei de programare
- administrarea fără întrerupere a medicației de rutină, inclusiv în ziua intervenției
- măsurarea TA înaintea începerii tratamentului – de câte ori TA este cu 20 – 30 mm Hg mai mică / mai marefață de
valorile tensionale normale ale pacientului, tratamentul stomatologic se temporizează până la efectuarea unui control
cardiologic
- analgezie optimă – se administrează analgetic per os îaninte de începerea tratamentului stomatologic
- Sedare – la pacienții anxioși se administrează cu ½ oră înainte de tratament 7,5 mg midazolam
- tratament stomatologic în poziție semișezândă
- asocierea de vasoconstrictori la substanța anestezică în concentrație maximă de 1:200.000
- capsule de nitroglicerină și O2 la îndemână
INSUFICIENȚA CARDIACĂ CRONICĂ – conduita în cabinetul stomatologic
- Tratamentul medicamentos de fond se poate face cu:
– tonice cardiace digitalice
– diuretice (indapamid, furosemid)
 – inhibitori de enzimă de conversie (captopril, enalapril)
- Măsuri preventive:
– Nu se întrerupe tratamentul de fond
– Se reduce descărcarea de catecolamine prin:
o evitarea stresului / a așteptării prelungite o ședințe de lucru scurte
o psihoterapie o analgezie bună – ATENȚIE! NU se administrază
corectori vasoconstrictori la pacienții digitalizați
– Tratament în poziție semișezândă
– Profilaxia endocarditei bacteriene dacă există valvulopatii asociate
TULBURĂRILE DE RITM CARDIAC – conduita în cabinetul stomatologic
- Se tratează în cabinetul stoamtologic doar pacienții cu aritmii stabile diagnosticate
- Măsuri preventive:
– nu se întrerupe tratamentul de fond
– se evită stesul în timpul tratamentului
– NU se folosesc corectivi vasoconstrictori – pot duce la apriția unor crize anginoase sau tahiaritmii
– se evită injectarea intravasculară – aspirația este OBLIGATORIE, datorită efectelor aitmogene și toxice centrale
– măsurarea frecvenței cardiace (FC) cu stetoscopul plasat precordial; dacă FC este mai mare de 150 bătăi /
minut sau mai mică de 60 bătăi / minut → pacientul va fi îndrumat către un serviciu cardiologic
ATITUDINEA FAȚĂ DE PACIENȚII CU PACEMAKER CARDIAC
APARATE CE POT INTERFERA CU PACEMAKER-UL

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ – conduita în cabinetul stomatologic

Clasificarea TA acceptată de WHO / ISH (World Health Organization / International Society of Hypertension) 1999

- Nu se întrerupe medicația de fond

- Programările se vor face în cursul dimineții
- Șdințele vor fi scurte
- Premedicația sedativă (7,5 mg midazolam) se va administra numai după consult cu medicul cardiolog
- Monitorizarea TA pe durata tratamentului
- Analgezie eficientă – soluții anestezice cu adrenalină 1:100.000
- NU se folosesc vasoconstrictori asociați la pacienții sub tratament cu α-metildopa (Aldomet, Dopegyt)
- Tratamentul se întrerupe în cazul instalării crizei de HTA
ASTMUL BRONȘIC
- Tratamentul de fond se realizează în funcție de severitatea, frecvența și etiologia crizelor:
– bronhodilatatoare inhalatorii parasimpatice – bronhodilatatoare inhalatorii β-adrenergice
(ipatropium) (salbutamol, fenoterol, terbutalină)
 – metilxantine (aminofilină, teofilină) – corticoizi inhalatori (beclometazon, triamcinolon,
– cromoglicat de sodiu, nedocromil sodic flunisolidum)
– inhibitori de leucotriene (monoglicat sodic) – rar, corticoizi sistemici
ASTMUL BRONȘIC – conduita în cabinetul stomatologic
- Are 2 obiective:
– evitarea declanșării crizei de astm bronșic – evitarea declanșării reacțiilor adverse rezultate din
interferența tratamentului stomatologic cu
tratamentul de fond
- Evitarea declanșării crizei de astm bronșic:
– temporizarea tratamentului stomatologic dacă există o – prezența inhalantului la îndemâna medicului
infecție a tractului espirator sau dacă pacientul stomatolog
prezintă wheezing – la pacienții aflați sub tratament cu corticoizi, consult cu
– identificarea factorilor determinanți, frecvența și medicul curant pentru o eventuală mărire a dozei
gravitatea crizelor, medicația folosită și răspunsul la perioperatorii, înaintea unei manopere sângerânde
aceasta – ședințe de tratament scurte, cu analgezie bună,
– continuitatea tratamentului de fond eventual premedicație sedativă
- Evitarea declanșării reacțiilor adverse rezultate din interferența tratamentului stomatologic cu tratamentul de fond:
– NU se folosesc anestezice cu vasoconstrictori – conțin sulfiți care pot declanșa crize severe de astm
– NU se administrează eritromicină, azitromicină, clindamicină – efect toxic în asociere cu metilxantinele
– NU se administrează antiinflamatorii nesteriodiene – pot precipita criza de astm, accentuînd bronhospasmul
AFECȚIUNI ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
MIGRENA
 Formă benignă de cefalee recurentă și / sau tulburare neurologică (greață, fotofobie) care alternează cu intervale libere
 Frecvent declanșată de stimuli stereotipi: foame, menstruație, oboseală
 Mai frecventă la femei
 Prezintă predispoziție ereditară
 Manifestări clinice:
 Migrena comună – cefalee benignă periodică, cu durata de căteva ore, fără aură; poate fi asociată cu greață și vărsături
 Migrena clasică – cefaleea este precedată de fenomene neurologice (aura), frecvent vizuale (scotoame, halucinații) care
durează 20 – 25 minute și NU sunt simultane cu durerea
 Migrena bazilară – caracterizată prin tulburări ale funcțiilor trunchiului cerebral (vertij, disartrie, dipolpie) care pot sau
nu să fie însoțite de cefalee occipitală
 Migrena facială (carotidinia) – durerea apare frecvent în regiunea mandibulară și a gâtului, rar periorbitar sau maxilar.
Este continuă, surdă, cu exacerbări periodice; este însoțită de pusații ample ale arterei carotide comune și edem al
țesuturilor moi care acoperă carotida
 Tratamentul este strict individualizat:
 AINS  sumatripan
 cofeină  opiacee – în cazuri grave
AFECȚIUNI ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
MIGRENA – conduita în cabinetul stomatologic
 Evitarea factorilor declanșatori = ANAMNEZĂ!!
 Reducerea stresului pacientului – ambient primitor, analgezie bună, psihoterapie, eventual sedare preoperatorie cu
midazolam 7,5 mg PO
 Administrarea analgeticului antiinflamator înainte de începerea intervenției
 În cazul pacienților tratați în ultimele 3 săptămâni cu antidepresive NU se vor folosi soluții anestezice cu vasocontrictor
AFECȚIUNI ALE SISTEMULUI ENDOCRIN
DIABETUL ZAHARAT
 Afecțiunea endocrină cu cea mai mare incidență în populația mondială
Cuprinde un grup de afecțiuni heterogene care au în comun deficitul absolut sau relativ de insulină
Se caracterizează prin:
 tulburări multiple induse hormonal  complicații tardive la nivelul ”organelor țintă”:
 microangiopatie difuză cristalin, sistem nervos, retină, sistem cardiovascular,
rinichi, sistem imun

 Există 2 tipuri de diabet zaharat:

 Diabet zaharat de tip I - caracterizat printr-o secreție pancreatică scăzută de insulină; tratamentul constă în regim
igieno-dietetic și administrare de de insulină
 Diabet zaharat de tip II – caracterizat prin rezistență periferică la insulină; tratamentul poate consta în:
 regim igieno-dietetic (biguanide, sulfonamide, inhibitori de α-
 regim igieno-deitetic asociat cu unul sau mai glucozidază, etc.)
multe tipuri de antidiabetice orale  regim igieno-dietetic și insulină
AFECȚIUNI ALE SISTEMULUI ENDOCRIN
DIABETUL ZAHARAT
 Complicațiile pot fi:
 Acute
hiperglicemia hipoglicemia cetoacidoza
 Cronice
retinopatie angiopatii periferice și coronariene parodontopatii
cataractă nefropatii
neuropatii imunodepresie
DIABETUL ZAHARAT
 Complicațiile care pot interfera tratamentul stomatologic sunt:
 Hiperglicemia perioperatorie (imediat preoperator și în primele 10 zile postoperator) de peste 250 mg/dL poate
duce la:
 Vindecarea tardivă a plăgilor
 Deprimarea funcției leucocitare (imunodepresie)
 Neuropatia diabetică – poate crește riscul de lezare a trunchiurilor nervoase la efectuarea anesteziei locale și loco-
regionale
DIABETUL ZAHARAT – conduita în cainetul stomatologic
 NU se modifică tratamentul de fond
 Înainte și după efectuarea tratamentelor programate, pacientul va efectua controale de specialitate, iar tratamentul de
fond va fi adaptat în vederea menținerii glicemiei între 80 – 250 mg/dL
 În cazul urgențelor stomatologice, se va rezolva urgența, apoi pacientul va fi direcționat către medicul nutriționist pentru a
reevalua terapia
 Programarea se va face în așa fel încât să nu modifice orarul de masă al pacientului
 Dacă pacientul nu se poate alimenta, nu se va administra nici doza de antidiabetice orale – RISC DE HIPOGLICEMIE!!
 NU se vor utiliza soluții anestezice cu concentrație mare de vasoconstrictori (cresc riscul de ischemie la nivelul fieltelor
nervoase)
 La pacienții cu neuropatie diabetică (cu tendință de hipotensiune ortostatică) NU se vor administra sedative și se va lucra
cu scaunul stomatologic în poziție cât mai aproape de orizontală
 La pacienții la care nivelul glicemiei nu poate fi controlat eficient (depășește frecvent 250 mg/dL) se va face
antibioprofilaxia complicațiilor infecțioase locale înaintea intervențiilor sângerânde
 Zahărul și soluția perfuzabilă de glucoză vor fi la îndemână pentru a putea fi administrate prompt în cazul apariției
semnelor de hipoglicemie
 Pacientul la care s-a efectuat o intervenție de chirurgie orală va fi urmărit 7 – 10 zile postoperator atât de medicul
stomatolog, cât și de medicul nutriționist care va adapta tratamentul antidiabetic în funcție de modificările metabolice
postoperatorii
TRATAMENTELE ANTICOAGULANTE – conduita în cabinetul stomatologic
 În practica medicală curentă se folosesc 2 tipuri de anticoagulante sistemice:
 Anticoagulantele orale  Heparina
 Anamneza corectă va identifica pacienții aflați sub tratament cu anticoagulante, tipul acestora și indicația pentru care se
administrează
 Indiferent de doza de anticoagulant administrată, paceinților nu li se vor efectua manevre sângerânde fără a investiga în
prealabil hemostaza (APTT, INR, număr de trombocite)
 Urgențele vor fi tratate doar în condiții de internare
 Pacienții sub tratament cu anticoagulante orale vor fi încadrați, în funcție de indicația pentru care le sunt administrate, în
una din următoarele categorii:
 Pacienți la care tratamentul anticoagulant intensiv NU poate fi întrerupt (purtători de valve mecanice) –
aceștia nu vor fi tratați ambulator, deoarece înlocuirea anticoagulantului oral cu heparină trebui făcută sub
monitorizarea continuă a coagulării
 Pacienți la care tratamentul anticoagulant poate fi întrerupt sau menținut la valori minime (purtători de valve
biologice, pacienți cu by-pass vascular, cu stenoză mitrală, cu tratament profilactic pentru tromboză
venoasăsau arterială) – la aceștia se va determina INR
 dacă INR ≤ 2,1 – se va efectua intervenția fără întreruperea tratamentului anticoagulant
 dacă INR > 2,1 – se temporizează tratamentul 24 – 48 h până se ajunge în situația anterioară
 La pacienții tratați ambulator cu heparine cu greutate moleculară mică sau heparină uzuală injectată în mai multe
prize se va efectua intervenția cu 2 – 3 h înainte de administrarea de heparină, fără întreruperea tratamentului
 La pacienții tratați continuu cu heparină (pe ”pompă”), NU se vor efectua manopere sângerânde ambulatoriu
 La toți pacienții care urmează tratamente anticoagulante
 se va administra paracetamol sau AINS COX- 2 selective pentru asigurarea analgeziei, acestea neafectând
agregarea pachetară
 nu se vor administra tratamente injectabile IM ci doar IV
 se va realiza o hemostază riguroasă
 Dacă un pacient declară că urmează tratament anticoagulant doar după efectuarea unei manopere sângerânde, acesta
va fi îndrumat către o unitate spitalicească unde se va evalua starea pacientului și se vo lua măsurile terapeutice
necesare