Teren patologic

CARDIOVASCULAR
10.INFARCTUL DE Este o leziune miocardică ireversibilă ca rezultat al unei ischemii prelungite.
MIOCARD
Clinic se manifestă prin: durere localizată retrosternal sau precordial cu iradiere în braţul stâng, dispnee, palpitaţii, senzaţie de greaţă şi vomă.
Constituie contraindicaţie pentru orice tratament stomatologic sau chi-rurgical :
 Daca a avut loc în mai puţin de 6 luni( infarct miocardic acut), iar urgenţele chirurgicale se rezolvă numai în condiţii de spitalizare.

La pacientul cu infarct miocardic cronic( mai mult de 6 luni) se va ţine cont de următoarele:
 avizul cardiologului înaintea procedurilor stomatologice sau chirur-gicale;
 medicaţia coronodilatatoare nu va fi întreruptă;
 se vor evita prânzurilor copioase şi stresul în preziua şi ziua inter-venţiei;
 premedicaţie sedativă obligatorie cu jumătate de oră înaintea trata-mentului (7,5 mg Midazolam per os, sau 0,25 mg Alprazolam per os);
 măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirur-gical- stomatologic;
 anestezie locală prin injecţie după anestezie de contact;
 utilizarea corectivelor vasoconstrictoare este permisa doar în con-centraţie de 1:200000.

11.TULBURARILE TULBURĂRI DE CONDUCERE CARDIACĂ. În mod normal pul-sul este de 60-80 bătăi/minut la adult şi 80-120 bătăi/minut la copil. Modificări-le care pot să apară sunt:
DE CONDUCERE  tahicardie peste 80 bătăi/minut în repaus;
CARDIACA  bradicardie sub 60 bătăi/minut în repaus.

La pacienţii cu tulburări de ritm stabile (extrasistole, tahicardie paro-xistică atrială) sunt necesare următoarele:
 intervenţiile se efectuează doar cu avizul medicului cardiolog;
 medicaţia se administrează fără întrerupere, cu excepţia anticoa-gulantelor;
 măsurarea preoperator a tensiunii arteriale şi a pulsului;
 administrarea premedicaţie anxiolitice de tipul derivaţilor de benzodiazepine pentru a evita descărcările de catecolamine en-dogene;
 nu se folosesc corective vasoconstrictoare în soluţiile anestezice deoarece pot duce la apariţia crizelor de angină sau la tahicardii;
 aspiraţia este obligatorie pentru a evita injectarea intravasculară a substanţelor anestezice deoarece acestea au efecte aritmogene sau pot declanşa accidente toxice de supradozaj.

O categorie aparte o reprezintă pacienţii cu aritmii tratate cu pacemaker sau defibrilatoare implantate. La aceşti pacienţi atitudinea va fi următoarea:
 consult cardiologic preoperator obligatoriu;
 continuarea medicaţiei pentru afecţiunea de bază;
 monitorizarea pulsului pe durata tratamentului pentru a depista eventualele modificări;
 nu se vor folosi: micromotorul acţionat electric, aparatul de detartraj cu ultrasunete, electrocauterul monopolar, pulpotestul, bisturiul electric, deoarece câmpurile electromagnetice generate de acestea pot interfera cu
pacemaker-ul.

Laserul şi aparatul Roentgen nu interferă cu pacemaker-ul.

Pacienţii cu defibrilatoare implantate se rezolvă numai în condiţii de spitalizare.
Pacienţii cu tulburări de ritm instabile de tipul: tahicardie paroxistică supraventriculară, fibrilaţie atrială paroxistică sau flutter atrial, tahicardie ventriculară cu puls, bloc atrio-ventricular gradul II şi III (cu peacemaker), boala de
nod sinusal (cu peacemaker) vor fi trataţi în condiţii de spitalizare.
12.HTA
Reprezintă 75% din bolile persoanelor peste 50 de ani, şi este o creştere anormală a presiunii arteriale sistolice peste 140mmHg şi/sau a presiunii dia-stolice peste 90mmHg.
Presiunea arterială este influenţată de: capacitatea cardiacă, volumul şi vâscozitatea sângelui şi de elasticitatea vasculară.

Hipertensiunea arterială poate fi:

1. primară ( esenţială sau idiopatică) în 90% din cazuri
2. secundară unor afecţiuni renale, endocrine, cardio- vasculare sau neurologice.

VALORI ALE TA
 Optimă : 120 / 80 mmHg;
 Normală: 120- 129 / 80- 84 mmHg;
 La limita superioară a normalului ( „high- normal” ) : 130 -139 / 85- 89 mmHg;
Hipertensiune stadiul I : 140-159 / 90 – 99 mmHg;
Hipertensiune stadiul II : 160-179 / 100 – 109 mmHg;
Hipertensiune stadiul III : ≥ 180 /≥ 110 mmHg.
Hipertensiune sistolică izolată : ≥ 140 / ˂ 90 mmHg.

Atitudinea terapeutică la aceşti bolnavii hiprtensivi este următoarea :

I. Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul I (ASA 2) necesită :
 măsurarea tensiunii arteriale de trei ori înaintea tratamentu-lui; dacă valorile tensiunii sunt mai mari necesită consult cardiologic;
 premedicaţie sedativă cu 7,5 mg Midazolam per os numai după consultul cardiologic.
II. Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul II (ASA 3) necesită:
 control cardiologic înainte tratamentului chirurgical/ stoma-tologic;
 anestezie loco-regională cu sedare în condiţii de spitalizare.
III. La pacienţii cu hipertensiune arterială cu valori > 180 / > 110 mmHg (ASA 4) este contraindicată orice intervenţie şi se recomandă internare pentru evaluare medicală de specialitate şi tratament.

Premedicaţia sedativă, anxiolitică este obligatorie şi de obicei se administrează tranchilizante minore de tipul :
Midazolam cpr. 7,5 mg sau 0,25 mg Alprazolam per os cu o oră înaintea intervenţiilor.

Deosebit de important este controlul durerii, fiind necesară obţinerea unei anestezii loco-regionale de calitate.
Dacă se utilizează substanţe vaso-constrictoare în soluţia anestezică, concentraţia trebuie să fie de 1:200000 şi se verifică prin aspiraţie ca acul să nu fie intravascular.
Nu se foloseşte noradrenalina, ca vasoconstrictor, deoarece stimulează α- receptorii şi creşte valorile tensiunii arteriale. La pacienţii sub tratament de α- metildopa (Aldomet, Dopegyt) nu se folosesc soluţii anestezice
cu vasoconstrictor.
13.LEZIUNILE Leziunile valvulare cronice reprezintă o deformare organică permanentă, stenoze, insuficienţe sau leziuni asociate interesând valva mitrală, aortică sau ambele, frecvent de natură reumatismală.
VALVULARE Unele intervenţii chirurgicale dento-alveolare pot produce bacteriemie tranzitorie. La pacienţii cu defecte anatomice cardiace aceste bacteriemii pot determina apariţia endocarditei bacteriene, complicaţie infecţioasă cu risc vital,
CRONICE cu o rată de mortalitate de 10%. Pentru prevenirea ei este necesară profilaxie endocarditei bacteriene, în colaborarea interdisciplinară cu medicul cardiolog.

Pacienţii cu risc minim care nu necesită profilaxia endocarditei bacteriene,ce prezintă următoarele afecţiuni:

 sufluri funcţionale;
 defecte septale atriale necomplicate de tip secundar;
 intervenţii chirurgicale fără recidivă la 6 luni după un defect septal atrial secundar, defect septal ventricular ( cu excepţia cazurilor când se utilizează grefă de Dacron);
 by - pass arterial coronarian;
 prolaps de valvă mitrală fără regurgitaţie;
 reumatism articular în antecedente fără disfuncţie valvulară;
 stimulator cardiac sau defibrilator implantat;
 maladia Kawasaki fără disfuncţie valvulară.

Profilaxia endocarditei infecţioase trebuie facută pentru pacienţii:

1. cu risc major care prezintă următoarele afecţiuni: 2. cu risc mediu cu următoarele afecţiuni
- proteze valvulare; - afecţiuni valvulare reumatice;
- malformaţii congenitale cianogene; - prolaps de valvă mitrală cu regurgitaţie;
- endocardite bacteriene în antecedente; - defecte septale necorectate;
- şunturi sistemico-pulmonare operate. - persistenţă de canal arterial;
- cardiomiopatie hipertrofică;
- afecţiuni congenitale ale cordului;
- proteze intravasculare;
- transplant de cord;
- coartaţie de aortă.

INDICATII - pacienţilor cu risc major sau mediu înaintea efectuării oricăror manevre sângerânde în cavitatea orală.

Regimul de profilaxie a endocarditei recomandat de AHA (American Heart Association), presupune administrarea unei singure doze de antibio-tic indiferent de gradul de risc sau de tipul intervenţiei.
Acesta presupune administrarea de:

Amoxicilină 2 gr per os cu o oră inaintea int chirurgicale

Ampicilină 2g intramuscular / intravenos cu 30 minute înaintea intervenţiei.
Ceftriaxon 1g intramuscular / intravenos

Pacienţilor alergici la peniciline se administrează:

per os - Cefalexin 2g, Clindamicin 600mg sau Azithromicin 500 mg cu o oră înaintea intervenţiei.
Intramuscular sau intravenoasa - Cefazolin sau Ceftriaxon 1g sau Clindamicin 600 mg

La copii se va utiliza aceeaşi schemă de profilaxie (fără a depăşi doza recomandată adulţilor) doar că doza de:

Amoxicilină, Ampicilină şi Cefalexin este de 50mg/kg;

Clindamicina 20mg/kg ;
Azithromicin 15 mg/kg
Cefazolin 25mg/kg
 Nu se recomandă profilaxie endocarditei bacteriene în următoarele pro-ceduri dentare: În următoarele tratamente stomatologice se recomandă profilaxie endo-carditei bacteriene:

 stomatologie restaurativă;  extracţia dentară;

 îndepărtarea firelor de sutură;  implanturile dentare;
 tratamente endodontice fără instrumentare;  intervenţii parodontale (chirurgie parodontală, detartraj, surfasaj radi-cular, sondaj parodontal);
 plasarea aparatelor ortodontice sau protetice mobile;  tratamente endodontice ce depăşesc apexul dentar;
 amprentare;  plasarea subgingivală de fibre sau benzi cu antibiotice;
 fluorizare;  plasarea inelelor ortodontice;
 radiografiere orală.  puncţiile anestezice;
 igienizarea dinţilor sau implantelor când se anticipează sângerare;

În timpul intervenţiilor sângerânde intraorale există risc de însămânţare bacteriană la nivelul protezelor articulare. Societatea Americană de Ortopedie, 2010, recomandă antibioprofilaxia în următoarele situaţii: intervenţii
articulare în antecedente; intervenţia de protezare articulară sub un an; infecţii la nivelul protezei articulare, în antecedente. Aceasta presupune administrarea la adult: Clindamicină 300 mg per os cu o oră înaintea intervenţiei;
la copii Clindamicină 20mg/kg per os, cu o oră preoperator.