HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

Autor: Moșneguțu Serghei

asistent universitar,

Catedra Urgențe medicale

1
 DEFINIŢIE

Hipertensiunea arterială este definită ca starea

patalogică în care PA sistolică este egală sau peste 140 mm

Hg şi/sau PA diastolică este egală sau peste 90 mm Hg, la

persoane care nu primesc tratamentul antihipertensiv

OMS, WHO – ISH, 1999

 DEFINIŢIE

Urgenţă hipertensivă se determină prin intensitatea creşterii a presiunii

arteriale şi nu de la nivelul presiunii arteriale la momentul actual şi de
asemenea prin afectarea starii generale şi vasculare

ESH Guidelines, 2002

 DEFINIŢIE

• În dependenţă de afectarea acută ale organelor – ţintă se evidenţiază două

forme de urgenţă hipertensivă:

– Urgenţă hipertensivă („hypertensive emergencies”) este definită ca forma

severă a presiunii arteriale înaltă, asociată cu afectarea acută ale organelor
– ţintă
ESC and ESH Guidelines, 2007

– Urgenţă hipertensivă („hypertensive urgencies”) este definită ca forma

severă a presiunii arteriale înaltă, fără asocierea cu afectarea acută ale
organelor – ţintă
ESH Guidelines, 2002
 EPIDEMIOLOGIE

• Urgenţele hipertensive pot apărea în orice formă de hipertensiune

arterială. Incidenţa este mare în cadrul formelor secundare de
HTA (ex. Feocromocitom, HTA renovasculară)- 20-25% şi mult
mai mică în HTA esenţială sub 1%

• În urgenţele hipertensive afectarea acută a uniui organ ţintă se

întîlneşte în 83% cazuri. Două organe ţintă sunt afectate în 14%
cazuri. Implicarea poliorganică (> 3 organe) se întîlneşte în 3%
din pacienţii cu urgenţe hipertensive

• Pentru fiecare 20 mm Hg a PA sistolice şi 10 mm Hg a PA

diastolice elevate de la 115/75 mm Hg, rata mortalităţii
cardiopatiei ischemice şi bolii cerebrovasculare se dublează
 EPIDEMIOLOGIE

• Morbiditatea şi mortatlitatea prin urgenţe hipertensive este în

dependenţă de afectarea organelor ţintă şi de gradul PA . Sub
controlul PA şi complianţei medicamentoase, rata de
supraveţuire la pacienţii cu urgenţe hipertensive alcătuieşte 70%

• Rata mortalităţii în un an în caz de urgenţe hipertensive

netratate alcătuieşte 79%

• Rata supraveţuirii de 5 ani printre toţi pacienţii ce prezintă

urgenţe hipertensive este de 74%

• Studiile efectuate de OMS arată, că cea 62 % de accidente

cerebrovasculare (stroke) şi 49 % de evenimente acute cardiace
sunt cauzate de hipertensiunea arterială
 PATOFIZIOLOGIA
URGENŢELOR HIPERTENSIVE
• Din punct de vedere patofiziologic , urgenţele hipertensive se datoresc
unei creşteri brutale a rezistenţei sistemice vasculare în relaţie cu o
vasoconstricţie umorală. O dată cu creşterea severă a PA apar leziuni
endoteliale ce au ca rezultat necroză fibrinoidă la nivelul arteriolelor.
Injuriile vasculare sunt urmate de depozite de plachete şi fibrină cu
perturbare a funcţiei normale de autoreglare. Toate aceste perturbări
au ca rezultat ischemia, la rândul ei urmată de eliberarea de substanţe
vasoactive ce completează cercul vicios.
• Mecanismele principale care sunt implicate în instalarea urgenţelor
hipertensive sunt: modularea tonusului vascular, homeostazia Ca 2+ şi
resetarea permanentă a autoreglării.
 CLASIFICAREA HTA

• HTA primară (esenţială)

• HTA secundară
 CLASIFICAREA HTA
(ESH/ESC Guidelines, 2003)
• PA optimală
– PAs - < 120 mm Hg şi PAd - < 80 mm Hg
• PA normală
– PAs- 120 - 129 mm Hg şi/sau PAd- 80 - 84 mm Hg
• PA “high normal” (limita superioară, normal înaltă)
– PAs - 130 – 139 mm Hg şi/sau PAd - 85 - 89 mm Hg
• HTA gradul I (uşoară)
– PAs - 140 - 159 mm Hg şi/sau PAd - 90 - 99 mm Hg
• HTA gradul II (moderată)
– PAs - 160 - 179 mm Hg şi/sau PAd - 100 - 109 mm Hg
• HTA gradul III (severă)
– PAs - ≥ 180 mm Hg şi/sau PAd - ≥ ll0 mm Hg
• HTA sistolică izolată
– PAs - ≥ 140 mm Hg şi PAd - < 90 mm Hg
 URGENŢE HIPERTENSIVE
ESC and ESH Guidelines, 2007

– Encefalopatia hipertensivă
– Insuficienţa ventriculară stingă acută hipertensivă
– Hipertensiunea cu infarctul miocardic
– Hipertensiunea cu angina instabilă
– Hipertensiunea cu disecţia acută de aortă
– Hipertensiunea severă asociată cu hemoragia subarahnoidiană sau
AVC
– Criză asociată cu feocromocitom
– Utilizarea drogurilor de tip amfetamină, LSD, cocaină sau ecstasy
– Hipertensiunea perioperativă
– Pre-eclampsia severă sau eclampsia
DIAGNOSTICAREA
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• Istoria medicală
– HTA esenţială sau secundară
– Vechime HTA
– Tratamentul efectuat şi răspunsul PA la remediile antihipertensive,
doze de medicaţie
– Tratamentul a fost aplicat continuă sau intermitent
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A URGENŢELOR HIPERTENSIVE

– Simptoamele generale:
• Febră
• Diaforeză
• Paliditate
• Zgomote auriculare
• Epistaxis
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• Simptoamele cardiace:
– Durerea toracică
– Dispnea, Edem pulmonar
– Palpitaţie
– Dereglările de ritm
– PA crescută
– PA medie crescută
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• Simptoamele cerebrale:
– Cefalee
– Ameţeli
– Greaţă, vomă
– Dereglările de conştiinţă:
• Confuzie
• Somnolenţă
• Obnubilare
• Stupoare
• Coma
– Dificite focale
– Convulsii
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• Simptoamele renale:
– Oliguria
– Hematuria
– Proteinuria
– Dezechilibrile electrolitice
– Azotemia
– Uremia
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• Simptoamele oftalmice:
– Sclipire
– Vedere acoperită cu pete
– Vedere înceţoşată
– Defecte vizuale
– Diplopie
– Amauroză
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• Examenul clinic obiectiv:

– Control de PA
– Controlul pulsului periferic: radial, femoral, pedis dorsal
– Status neurologic, reflexe şi simptoame focale
– Zgomotele şi sufluri cardiace, sufluri vasculare pe aa. renale,
carotide sau femorale
– Semne de retenţie lichidiană sau de dehidratare
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• Explorările paraclinice:
– ECG

– Fundoscopie

– Chimie clinică: urinogramă, creatinină, sodiu, potasiu, aldosteronă,

catecolamine

– X-raza toracică

– Ultrasonografia abdominală

– Tomografia computerizată

– Rezonansa magnetică nucleară

 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• Explorările paraclinice:

– ECG

• Semne de hipertrofie ventriculară stângă

• Complex QRS moderat lărgit (pînă la 0,12 s)

• Depresia (peste 2 mm, 0,2 mV) segm. ST în derivaţiile V4-V6

• Inversia undei T în derivaţiile V4-V6

ECG
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• Explorările paraclinice:
– Urinogramă:
• Hematurie
• Proteinurie
• Cilindrile

– Fundoscopie (Modificările de gradul 3 şi 4 Keith-

Wegener):
• Hemoragie
• Exudate
• Edem papilar
 MODELE DE DIAGNOSTIC
FUNCŢIONAL (PREVENTIV)

• Hipertensiune arterială esenţială gr.II, risc vital înalt, urgenţă

hipertensivă (1.10.07).

• Hipertensiune arterială esenţială gr. III, risc vital înalt, urgenţă

hipertensivă (14.09.07). ICA. Edemul pulmonar acut (14.09.07).

• Urgenţă hipertensivă cu etiologie nedifenită(4.10.07).

 COMPLICAŢIILE

• AVC:
– encefalopatie hipertensivă acută
– ischemie cerebrală tranzitorie
– infarct cerebral atero-trombotic
– hemoragie intracraniană
– hemoragie subarahnoidiană
• ICA. Edemul pulmonar acut
• IMA
• Edemul cerebral
• Ruptura anevrismului disecant al aortei
• Hemoragiile în diferite organe (ex. rinichi, retină, etc.)
• Epistaxis sever
• Moartea subită cardiacă
 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
• Diagnosticul diferenţial în urgenţe hipertensive se face cu:
– Hipertensiunea arterială cu evoluţie malignă
– Colagenoze, mai ales lupus eritematos cu vasculită
– Tumori cerebrale cu hipertensiune
– Traumatismele craniocerebrale cu hipertensiune
– Epilepsie (perioadă postictală) cu hipertensiune
– Encefalită cu hipertensiune
– Porferia intermitentă acută cu hipertensiune
– Hipercalciemie
– Anxietate acută în sindrom de hiperventilare
– Comele (în primele faze)
– Rebound hipertensiv la întrerupere clonidinei (clofelinei)
 OBIECTIVELE DE MANAGEMENT

• URGENŢELE HIPERTENSIVE („hypertensive emergencies”):

– Spitalizare de urgenţă
– Reducerea PA se realizează:
• Rapidă
• Treptată
• Specifică
– Remediile antihipertensive se administrează intravenos
 OBIECTIVELE DE MANAGEMENT

• URGENŢELE HIPERTENSIVE („hypertensive urgencies”):

• Spitalizare nu este obligatoriu

• Reducerea PA se realizează treptată

• Remediile antihipertensive se administrează oral

 OBIECTIVELE DE MANAGEMENT
• La pacienţii cu complicaţiile extracerebrale şi disfuncţiile organelor
extracerebrale: reducerea PAs se realizează rapid cu 20 - 25% în primele 2
ore sau reducerea PAd se realizează rapid până la 100 – 110 mm Hg în
primele 2 ore.
• La pacienţii cu afectarea acută a creierului terapia antihipertensive nu este
obligatoriu. Remediile antihipertensive se administrează în afectarea acută
a creierului numai în creşterea PA peste 220/130 mm Hg şi reducerea PA se
realizează treptată şi foarte lent pînă stabilizarea PAd sub 130 mm Hg
• La pacienţii cu encefalopatie hipertensivă reducerea PA se realizează
treptată cu 20% pînă la PAd 100 mm Hg în 2 ore.
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• Protecţia personalului
• Poziţia bolnavului cu ridicarea extremităţiilor cefalice la
40°
• Examenul primar. Protocol ABC
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• Urgenţă hipertensivă („hypertensive urgencies”):

– Fluxul de Oxigen 2 - 4 1/min

– Captopril 6,25 - 25 mg s/l sau oral sau

– Nicardipină 20 mg oral, sau

– Metoprolol 50 - 100 mg oral sau s/l, sau

– Clonidină 0,1 - 0,2 mg oral, urmat câte 0,1 mg la fiecare 60 min (max 0,6
mg)

– Furosemid 40 mg oral
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• Urgenţă hipertensivă („hypertensive emergencies”):

– În prezenţa semnelor de detresă vitală:

• Intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată

– Fluxul de Oxigen 8- 10 1/min

 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• În caz de Encefalopatia hipertensivă:

– Nitroprusiat de Sodiu 0,25 mcg/kg/min i/v în perfuzie, sau
– Enalaprilat 0,615-1,25 mg i/v, sau
– Labetalol 50 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min
(max 300 mg), sau
– Furosemid 40-80 mg i/v
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• În caz de Insuficienţa ventriculară stingă acută

hipertensivă :
– Nitroglicerină spray 0,4 mg s/1 la 5 -10 min, max în 3 prize sau
– Nitroglicerină 5 - 100 mcg/min i/v în perfuzie, sau
– Nitroprusiat de Sodiu 0,25 mcg/kg/min i/v în perfuzie, sau
– Enalaprilat 0,615-1,25 mg i/v
– Furosemid 40-80 mg i/v
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL URGENŢELOR HIPERTENSIVE

În caz de Hipertensiunea cu infarctul miocardic acut sau

angina instabilă):
– Nitroglicerină 5 - 100 mcg/min i/v în perfuzie sau
– Nitroglicerină spray 0,4 mg s/1 la 5 -10 min, max în 3 prize, sau
– Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min (max 15 mg),
sau
– Esmolol 50 - 300 mcg/min i/v în perfuzie, sau
– Labetalol 50 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min (max 300
mg)
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• În caz de Hipertensiunea cu disecţie acută de aortă:

– Nitroprusiat de Sodiu 0,25 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau

– Esmolol 50 - 300 mcg/kg/min i/v în perfuzie

– Trimetafan 0,5 – 5 mg/min în perfuzie

 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• În caz de Hipertensiunea severă asociată cu hemoragia

subarahnoidiană sau AVC:
– Nitroprusiat de Sodiu 0,25 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau

– Enalaprilat 0,615-1,25 mg i/v, sau

– Labetalol 50 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min

(max 300 mg)

– Urapedil 12,5 – 25 mg i/v

 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• În caz de Pre-eclampsie severă sau eclampsie:

– Sulfat de Magneziu 4 - 6 g i/v lent în 15-30 min şi urmat 1-2 g/h i/v în
perfuzie (max 8 -10 g în 24 h) sau
– Labetalol 50 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min (max
300 mg), sau
– Dihidralazină 6,25 – 12,5 mg i/m,i/v, în perfuzie, sau
– Verapamil 5 – 10 mg i/v
– Diazepam 10 – 20 mg i/v
– Protocol de tratament al eclampsiei
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• În caz de Criză asociată cu feocromocitom:

– Fentolamină 1 – 5 - 10 mg i/v sau

– Labetalol 50 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min

(max 300 mg)

 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• În caz de Hipertensiunea peri-operatorii:

– Esmolol 50 - 300 mcg/kg/min i/v în perfuzie sau

– Nitroprusiat de Sodiu 0,25 mcg/kg/min i/v în perfuzie, sau

– Verapamil 5 – 10 mg i/v, sau

– Labetalol 50 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min (max

300 mg)
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• În caz de Utilizarea drogurilor de tip amfetamină, LSD,

cocaină sau ecstasy:
– Metoprolol 5 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5 min
(max 15 mg), sau

– Esmolol 50 - 300 mcg/min i/v în perfuzie, sau

– Labetalol 50 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min

(max 300 mg)
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL URGENŢELOR HIPERTENSIVE

• În caz de insuficienţa renală acută sau cronică

– Fenoldopam 0,1 – 1,7 mcg/kg/min i/v în perfuzie, sau

– Labetalol 50 mg i/v în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 15 min

(max 300 mg)
 CRITERIILE DE ÎNLĂTURAREA URGENŢEI
HIPERTENSIVE

• Înlăturarea complicaţiilor urgenţei hipertensive

• Examenul clinic şi paraclinic:
– ameliorarea stării generale
– înlăturarea sau ameliorarea manifestărilor cardiace:
• durere precordială
• tahipnee
• Ps, alură ventriculară
– răspunsul pozitiv în serie pe traseu ECG (segm.”ST”)
• înlăturarea sau ameliorarea manifestărilor neurologice:
– cefalee
– dereglări de conştiinţă
– tulburări de vedere
– disartrie
– dificite focale
– greaţă, vomă
• înlăturarea sau ameliorarea manifestărilor renale:
– diureză
– creatinină
 TERAPIA ANTIHIPERTENSIVĂ A
URGENŢELLOR HIPERTENSIVE LA COPII

• Nifedipină 0,25-0,5 mg/kg oral în priză unică. Posibil repetare de 2 ori,

dacă nu este răspuns
• Nitroprusiat de sodiu iniţial 0,5-1 mcg/kg/min i/v în perfuzie. Posibil
creşterea dozei până la max 8 mcg/kg/min
• Labetalol 0,2-1 mg/kg i/v. Posibil creşterea dozei cu 1 mg/kg i/v până
la răspunsul adecvat
• Esmolol 500-600 mcg/kg i/v în 1-2 min, urmat 200 mcg/kg/min i/v în
perfuzie, posibil creşterea dozei cu 50-100 mcg/kg la fiecare 5-10 min
până la max 1000 mcg/kg
• Diazoxid 1-5 mg/kg i/v în bolus (max 150 mg)
• Hidralasină 0,2-0,4 mg/kg i/v în priză unică, posibil repetare de 2 ori,
dacă nu este răspuns
• Minoxidil 0,1-0,2 mg/kg oral
 PROGNOSTICUL

• Prognosticul bolnavilor hipertensivi atât de termen scurt cât şi pe termen

lung depinde în primul rând de complicaţiile pe care le dezvoltă.
• La pacienţii cu Hipertensiunea arterială mortalitatea comună este
crescută în 2-3 ori, dar în asocierea cu maladiile cardiovasculare în 3-5
ori. (Nancy R.Baird, 1995)
• În Urgenţele hipertensive, in majoritatea cazurilor, prognosticul precoce
este favorabil.
• Letalitatea înaltă a fost evedinţiată în Urgenţele hipertensive
(„hypertensive emergencies”) cu: IMA, EPA, hemoragie intracraniană şi
ruptura anevrismului disecant al aortei.
 SPITALIZAREA

• Vor fi spitalizaţi de urgenţă toţi bolnavii cu urgenţă hipertensivă („hypertensive

emergencies”).
• Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, pe brancardă în poziţie cu ridicare
extremităţii cefalice la 40°
• Supravegherea pacientului în timpul transportării:
– Starea de conştiinţă
– Coloraţia tegumentelor
– Auscultaţia cardio-pulmonară
– Control: Ps, PA, FR
– Monitorizarea ECG
– Oxigenoterapia
– Perfuzia continuă
– Supravegherea ventilaţiei mecanice FiO2, SpO2, VC, F, presiune de insuflaţie,
capnometrie, spirometrie
• Bolnavii cu urgenţă hipertensivă („hypertensive emergencies”) vor fi spitalizaţi
în departamentul de terapie intensivă pe lângă departamentul de cardiologie
sau în departamentul ATI