Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
< 15 % 15 - 20 % 20 – 30 % ≥ 30 %
J. Hypertens 2003; 21: 1011-1023
Este cunoscut faptul cã anumiþi factori de risc accentueazã puternic
riscul cardiovascular. De exemplu, prezenþa diabetului zaharat sau a
anginei pectorale încadreazã o persoanã cu hipertensiune uºoarã într-un
grup cu risc înalt, pe când o persoanã cu hipertensiune moderatã, fãrã
factori de risc sau afectare a organelor þintã, se încadreazã într-un grup cu
risc mediu.
Totuºi, la majoritatea persoanelor asimptomatice, aparent sãnãtoase,
mãsurile preventive trebuie sã fie în concordanþã cu riscul global de boalã
cardiovascularã. Prin urmare, decizia de corecþie a factorilor de risc nu
trebuie luatã doar pe considerentul unui singur factor de risc moderat
crescut. Trebuie identificate acele persoane cu risc global crescut, la care
trebuie iniþiate mãsuri intensive de modificare a stilului de viaþã ºi, dacã
este cazul, tratament medicamentos.
La momentul actual se recomandã folosirea unui nou model pentru
calcularea riscului global, bazat pe sistemul SCORE (Systematic
Coronary Risk Evaluation), derivat din datele statistice ale mai multor
studii europene mari, permiþând predicþia fenomenelor aterosclerotice
cardiovasculare fatale pe o perioadã de 10 ani. Factorii de risc luaþi în
calcul sunt : sexul, vârsta, fumatul, tensiunea arterialã sistolicã ºi fie
colesterolul total, fie raportul colesterol total/HDL-colesterol.
Pragul pentru risc înalt este definit ca ≥ 5%, în loc de ≥ 20% cum
prevedea ghidul precedent. Grila pentru risc scãzut se aplicã în: Belgia,
Grecia, Italia, Luxembourg, Spania, Elveþia ºi Portugalia, iar grila pentru
risc crescut în restul þãrilor europene.
Riscul la 10 ani de BCV fatalã în regiunile europene cu risc înalt,
în funcþie de sex, vârstã, tensiune arterialã sistolicã, nivelul
colesterolului total ºi statusul de fumãtor/nefumãtor
Riscul la 10 ani de BCV fatalã în regiunile europene cu risc
scãzut, în funcþie de sex, vârstã, tensiune arterialã sistolicã,
nivelul colesterolului total ºi statusul de fumãtor/nefumãtor
De menþionat cã riscul cardiovascular global poate fi mai mare decât
indicã grila în urmãtoarele cazuri :
– persoanele care se aproprie de urmãtoarea categorie de vârstã ;
– subiecþii asimptomatici cu dovezi subclinice de boalã atero-
scleroticã (ultrasonografie, CT, RMN) ;
– subiecþii cu numeroase antecedente familiale de BCV prematurã;
– subiecþii cu niveluri scãzute de HDL-colesterol ºi crescute de
trigliceride, cu toleranþã alteratã la glucozã ºi valori
crescute ale proteinei C reactive, fibrinogenului, hemo-
cisteinei, apolipoproteinei B sau lipoproteinei (a);
– subiecþii obezi ºi sedentari.
Factori care agraveazã prognosticul oricãrei HTA
vârsta tânãrã;
sexul masculin;
TAD > 115 mm Hg persistentã;
tabagism, dietã hipercaloricã, hipercolesterolemia, obezitatea;
organ þintã lezat:
- cord: HVS, EKG cu modificãri ischemice, ICC;
- SNC: anxietate, hemoragii, edem cerebral;
- rinichi: funcþie renalã alteratã;
V. HTA SECUNDARÃ:
Este HTA care se caracterizeazã prin:
debut la vârste tinere (30 ani);
antecedente patologice personale semnificative: DZ, afecþiuni
renale, colici, crize de HTA repetate;
crize de cefalee, crampe abdominale, constricþie toracicã,
palpitaþii, anxietate, paloare, transpiraþii (feocromocitom);
astenie muscularã asociatã cu mialgii, parestezii, paralizii
intermitente (sindrom Conn);
lipsa pulsului la artera femuralã (coarctaþie de aortã);
sufluri abdominale paraombilical ºi lombar (stenoza arterei
renale);
asociere cu hipertricozã, vergeturi, obezitate (sindrom Crushing);
rinichi mare, palpabil (hidronefrozã, rinichi polichistic).
HTA secundarã necesitã tratament etiologic - singurul care poate
influenþa evoluþia ei - asociat cu tratament medicamentos hipotensor.
VI. URGENÞELE ÎN EVOLUÞIA HTA:
A. Criza hipertensivã:
Definitã ca creºterea valorilor tensionale cu TAD > 140-150 mmHg.
Gravitatea crizei este determinatã de 4 factori:
– nivelul TA sisto/diastolice;
– viteza creºterii valorilor TA;
– gradul HTA (diferenþa între TA iniþiala ºi cea actualã);
– durata creºterii TA în crizã.
Se impune tratament rapid, parenteral pentru a scãdea TAD la 90
mmHg (nu mai jos), pentru a nu scãdea mult debitul cerebral (scãderea cu
2 mmHg a TAD scade debitul cerebral cu 30%, ceea ce duce la ischemie
cerebralã ºi accidente ischemice).
B. Encefalopatia hipertensivã:
– cefalee severã;
– tulburãri de conºtienþã (confuzie, stupoare, somnolenþã, uneori
agitaþie);
– semne neurologice (nistagmus, semn Babinski, reflexe
asimetrice, pareze, parestezii pasagere), care pot duce la comã
sau la convulsii (manifestãri ale HIC).
– tulburãri digestive prin iritaþie cerebralã - vãrsãturi.
C. HTA malignã:
– retinopatie stadiu IV - tulburãri de vedere pânã la cecitate;
– anxietate;
– tulburãri renale (oligurie, retenþie azotatã);
– decompensarea VS pânã la EPA;
– anemie hemoliticã;
– encefalopatie hipertensivã.
D. Complicaþii ce vizeazã organele þintã:
Cord:
- insuficienþa VS - pânã la EPA.
- insuficienþa coronarianã acutã: AP, IM, tulburãri de ritm ºi
conducere ºi de moarte subitã.
Creier:
- hemoragie cerebralã: inundare ventricularã, hemoragie
subarahnoidianã cu hemiplegie, hemipareze, dizartrie;
- trombozã cerebralã pe fond ATS - cu semne de paralizie;
- atacuri ischemice tranzitorii;
- encefalopatia hipertensivã - edem cerebral ºi HIC.
Artere:
- anevrism disecant de aortã, alte rupturi vasculare: epistaxis,
hematemezã, melenã, rectoragii, metroragii.
- nefroangioscleroza malignã - creatinemie > 1,4mg %, clearance
de creatininã < 80/min, densitate < 1020, albuminurie,
hematurie.
Alte complicaþii:
- criza de eclampsie gravidicã (EPA);
- criza de HTA din feocromocitom;
- criza hipertensivã dupã oprirea bruscã a medicaþiei
antihipertensive (mai ales antihipertensivele centrale ºi â
blocante).
V.CEFALEEA DE TENSIUNE
Este cel mai frecvent sindrom cefalalgic (cefalee de contracturã,
habitualã, esenþialã).
Mecanism de producere: contractura muºchilor epicranieni ºi ai
cefei, cu scãderea pragului de sensibilitate dureroasã. Uneori iradiazã
frontal ºi în umeri (Charcot - casque neuroasthenique).
Rigiditatea muscularã este uneori un fenomen secundar (ºi în artrozã)
care intensificã cefaleea preexistentã.
Examenul obiectiv nu evidenþiazã modificãri obiective (clinic,
radiologic). EMG - uneori prezintã modificãri.
Tratamentul constã în:
– evitarea poziþiilor fixe ale gâtului ºi capului;
– gimnasticã, tehnici de relaxare;
– miorelaxante: Mydocalm, Clorzoxazon;
– anxiolitice: Diazepam;
– antalgice uzuale: Algocalmin, AINS (ca la forma cervicogenã).
Diagnostic diferenþial al migrenei cu cefaleea alergicã, psihogenã ºi de tensiune
Bãrbaþi Femei
Hematocrit (%) 44 (39-50) 39 (33-45)
Hemoglobinã (mg/100 ml) 15 (12-17) 13 (11-15)
Indicii eritrocitari:
VEM (volumul eritrocitar mediu) = (Ht/nr.E)x10; (N = 80-95 3).
sub 80 3 vorbim de microcitozã;
peste 100 3 vorbim de macrocitozã.
CHEM (concentraþia de hemoglobinã eritrocitarã medie) = (Hb/Ht) x
100 (N = 32 - 34%).
Aceasta este testul care precizeazã caracterul normocrom al
eritrocitului sau hipocromia. Nu creºte peste valorile normale decât în
sferocitozã, deci nu putem vorbi de anemii hipercrome. CHEM stã alãturi
de valoarea globularã, test mai puþin fidel, dar mai mult utilizat în
practicã.
HEM (hemoglobina eritrocitarã medie) = (Hb/nr.E) x 10 (N = 27-31
pg).
IC (indicele de culoare) = 1/(nr.E x 3) (N = 0,9-1,1).
Analiza datelor de mai sus permite sã afirmãm existenþa sindromului
anemic în funcþie de hemoglobinã ºi sã clasificãm anemia în una din cele
trei grupe:
anemie microcitarã hipocromã;
anemie macrocitarã;
anemie normocitarã ºi normocromã.
Hemograma aduce argumente etiologice ºi în funcþie de variaþiile
leucocitare ºi plachetare, precum: eozinofilia discretã ºi trombocitoza
asociatã unei anemii hipocrome microcitare sugereazã o sângerare
cronicã; neutropenie ºi trombopenie în insuficienþa medularã calitativã
sau cantitativã; celule anormale (blaºti) în leucoze acute.
VIII. CONCLUZII
Diagnosticul etiologic al unei anemii trebuie sã preceadã decizia
terapeuticã.
Diagnosticul este dat de interogatoriu, de examenul clinic ºi de
hemogramã, precum ºi de câteva date biologice simple.
Anemia hipocromã microcitarã prin hemoragia cronicã este cea mai
frecventã în practica medicalã curentã, dar nu este singura.
Anemiile de cauzã medicamentoasã sunt frecvente în epoca noastrã ºi
ele apar prin mecanisme diferite: aplazie, neutilizare de vitamine ºi
anticorpi antieritrocit.
Anemiile cronice a cãror cauzã nu se elucideazã prin anchetã
etiologicã simplã sunt semnul unei afecþiuni grave care se va evidenþia
clinic în timp.
IX. TRATAMENT
Tratamentul eficient în anemii este cel substitutiv, care corecteazã
sigur anemia.
Condiþiile unui tratament corect:
1. tratamentul trebuie sã fie precedat de un diagnostic complet ºi
corect. În cazul unei anemii acute care necesitã tratament urgent (Ht sub
15%), se recurge la înlocuitori de plasmã, transfuzia de sânge nefiind
indicatã, deoarece inhibã eritropoeza medularã. Foarte rar se impune
tratament de urgenþã - în hemoragii mari, în crize de hemolizã;
2. monoterapia cu fier, acid folic, vitamina B12, vitamina B6, în
funcþie de cauza anemiei, este cea mai indicatã;
3. tratamentul trebuie fãcut suficient timp, pânã la refacerea
rezervelor de fier, vitamina B12 din organism, etc.
A. Anemia feriprivã
Beneficiazã de tratament substitutiv cu fier. Necesarul de fier zilnic
este 1 mg/zi pentru bãrbaþi, respectiv 15 mg/zi pentru femei ºi creºte mult
în perioada adolescenþei (la 12-15 ani) pentru ambele sexe (20 mg/zi), în
sarcinã - trimestrul II-III (23-30 mg/zi), ca ºi în lehuzie, alãptare.
Rezerva de Fe a organismului se aflã în ficat, splinã, mãduva osoasã
(1500 mg) ºi în Hb (2600 mg), mioglobinã (350 mg), feritinã (300 mg),
în total 4000-5000 mg. Dieta obiºnuitã conþine 10-20 mg Fe, din care se
absoarbe circa 1,5 mg/zi. Pierderile sunt 1,5-2 mg/zi la femei ºi 1 mg/zi la
bãrbaþi.
Obiectivele terapiei cu fier sunt normalizarea Hb ºi refacerea rezervei
de Fe în organism. Calea de administrare a fierului este de elecþie oralã,
deoarece reglarea necesarului de fier în organism o face mucoasa
duodenalã. Astfel se evitã orice supradozare în tratamentul cu fier.
Preparatele medicamentoase conþin fierul sub formã de fumarat,
sulfat, gluconat, succinat de fier. Cel mai bine este tolerat ºi absorbit
fierul în forma feroasã (Fe++).
Doza zilnicã necesarã este 0,6-0,9 g de preparat feros. Se preferã
administrarea de doze mici ºi crescânde pânã la doza necesarã pentru a
induce o bunã toleranþã gastricã.
Medicamente folosite:
glutamat feros (Glubifer);
sulfat feros (Ferogradumet, Tardyferon - combinatie cu vit.C);
fumarat feros (Ferronat, Ferrum Hausmann, Ferretab -
combinatie cu acid folic).
Administrarea se face dupã mese pentru protecþia mucoasei gastrice.
Durata tratamentului este de 3-6 luni pânã la refacerea rezervelor de fier
în organism.
Intoleranþa la preparatele cu fier se manifestã prin greþuri, vãrsãturi,
diaree sau constipaþie, colici abdominale, care se amelioreazã reducând
doza zilnicã.
Administrarea de fier parenteral este indicatã numai în cazurile în care
nu se poate administra per os: bolnavii care nu tolereazã digestiv
preparatele de fier, cei cu rezecþie gastricã ºi cei care necesitã o refacere
rapidã a rezervei de fier. Incidentele terapiei marþiale parenterale sunt mai
frecvente ºi mai grave: dureri la locul injecþiei, dureri toracice, febrã,
hipotensiune arterialã, de asemenea, poate da hematocromatozã ºi
hemosiderozã (se utilizeazã fier polimaltozat 1f = 100 mgFe - administrat
i.m. profund; locul de injecþie se schimbã mereu pentru cã poate da
tatuaj).
Necesarul de fier parenteral se realizeazã dupã formula:
mg Fe necesar = (15Hb) x G (kg) x 3
Se injecteazã în doze crescânde: 1f/zi, apoi 1f/2 zile, dupã care se
descreºte doza 1 f/3 zile, timp de 6-12 luni, pânã la refacerea rezervelor
de fier din organism.
Fierul se poate administra ºi i.v. sub formã de fier - Dextran (Imferan)
1 f = 50 mg care se pune în soluþie de dextrozã 5%. Injecþiile se fac foarte
lent, cu prudenþã, pentru a surprinde la timp efectele secundare (congestia
feþei, cefalee, febrã, frison, artralgii, reacþii anafilactice).
Rãspunsul tratamentului cu fier se urmãreºte prin:
– criza reticulocitarã la 6-7 zile (5-20%);
– Hb trebuie sã creascã cu 0,20-0,30 g%/zi;
– Hb trebuie sã creascã cu 8% pe sãptãmânã.
Dacã parametrii prezentaþi nu evolueazã corect înseamnã cã pacientul
pierde sânge în continuare sau fierul nu este corect utilizat în organism,
sau doza de fier este inadecvatã (prea micã). Tratamentul dureazã 12-24
sãptãmâni cu posibilã prelungire pânã la 12 luni, pânã când sideremia ºi
sideroblaºtii s-au normalizat.
În perioada de reparaþie se administreazã acid ascorbic (200 mg/zi) ºi
acid folic (10 mg/zi) pentru a evita macrocitoza datoratã refacerii rapide a
celularitãþii.
Tratamentul profilactic se adreseazã în special:
gravidelor - 200 mg glutamat feros + 5 mg acid folic de 2 ori/zi;
donatorilor de sânge - 1000 mg Fe la bãrbaþi, 2000 mg Fe la
femei pentru fiecare 250 ml sânge donat;
B. Anemia Biermer
Tratamentul este substitutiv, cu vitamina B12 administratã parenteral,
compensând lipsa absorbþiei la nivelul digestiv (gastric ºi duodenal).
NORMAL
Anemie
DA posthemoragicã,
Sângerãri recente ?
posibil feriprivã
NU
Anemie
ANORMALE NORMALE feriprivã
NU
Puncþie medularã Anemie
din boli
Hemosiderinã prezentã ?
cronice
DA DA
Hipocromie, Alterarea
microcitozã, Mãduvã normalã maduvei hemato-
poikilocizozã ? NU formatoare,
NU defecte endo-
DA Puncþie medularã crine, anemie
sideroblasticã
I. CLINIC
Adenomegalia se evidenþiazã prin inspecþie ºi palpare. Se exa-
mineazã regiunile:
– occipitalã;
– retroauriculare;
– preauriculare;
– latero-cervicale (pre ºi post sterno-cleido-mastoidian);
– submandibulare (sub unghiul mandibulei);
– supraclaviculare (dintre sterno-cleido-mastoidian ºi claviculã);
– axilare;
– supraepitrohleene (la nivelul braþului, medial, deasupra cotului);
– inghinale.
Tinerii prezintã mai frecvent adenopatii în contextul unei reacþii
inflamatorii decât vârstnicii. La tineri, cea mai comunã cauzã de
adenopatie este inflamaþia (excepþie face limfogranulomul), iar la
vârstnici tumora.
Adenopatia poate fi datã de o afecþiune:
strict localizatã - o singurã grupã de ganglioni;
generalizatã - mai multe grupe de ganglioni ± splina.
B. ETIOLOGIE:
Din punct de vedere etiologic, adenopatiile pot fi:
inflamatorii;
tumorale.
B.1. Adenomegaliile inflamatorii:
– acute - cu localizare regionalã;
– cronice - nespecifice - dupã repetate episoade acute (cicatriciale):
- bolile de sistem;
- tuberculozã;
- boala Besnier-Boeck-Schaumann (sarcoidoza);
- adenopatia lueticã;
- adenopatia din bolile reumatologice;
- adenopatia din toxoplasmozã.
B.2. Adenomegaliile tumorale:
- metastaze locale;
- leucemie;
- limfosarcom;
- limfogranulom (boala Hodgkin);
- reticuloze neoplazice.
Dimensiuni
Biopsie imediatã mici/moderate Infecþii tegumen-
tare regionale,
faringitã,
vaccinare recentã
Serologie:
tbc, Mononucleozã
Toxoplasmozã
ASIMPTOMATIC SIMPTOMATIC
NEGATIV
Supraveghere atentã
Adenopatie moderatã
Biopsia trebuie efectuatã
la orice pacient cu
adenopatie progresivã
Trebuie avutã în vedere biopsia neexplicabilã
Puncþie medualrã
Limfocite mature
Leucemie acutã
Active limfoblasticã
Inactive
(limfocite atipice)
Mononucleozã infecþioasã
Adult > 50 ani,
Copil Toxoplasmozã, Hepatitã
asimptomatic
TBC, Medicam. (fenitoin)
Citomegalovirus
Creºtere Creºtere Leucemie
marcatã moderatã limfaticã cronicã
Pertusis
nespecificã
Adenoviroze
Algoritm de diagnostic al limfocitozelor
(H. Harold Friedman, „Problem Oriented Medical Diagnosis”, Sixth Edition, 1996, p. 234)
ICC, HTP Afecþiuni asociate Splenomegalie Splenomegalie masivã
Boli autoimue Clinic sau imagistic
Sarcoidozã,
Amiloidozã
ANORMAL Frotiu periferic Frotiu periferic ºi
puncþie medularã
Mononucleozã Mononucleozã
Toxoplasmozã Studiu serologic Studiu serologic Toxoplasmozã
Boala Gaucher Fosfataza acidã
Supraveghere atentã
Supraveghere atentã
Adult simptomatic,
Splenomegalie ºi/sau adenopatie cu
moderatã/mare splenomegalie
Puncþie medularã
Puncþie/biopsie Histologie
hepaticã NEGATIVE
Culturi
NEGATIV
Laparotomie
NEGATIV exploratorie
Se recomandã laparotomie
I. CLASIFICARE
Dupã mediatorii implicaþi:
o urticarie histaminergicã;
o urticarie colinergicã;
o urticarii genetice:
- edem angioneurotic ereditar;
- deficit de C3 - inactivator.
Dupã factorii declanºatorii:
o urticarie la factori externi:
- urticarie alimentarã;
- urticarie nealimentarã;
- urticarie la agenþi fizici: dermatografismul, urticarie la
presiune, urticarie la rece, urticarie la cald, urticarie
vibratorie, urticarie la apã.
o urticarie de origine internã:
- urticarie de contact;
- urticarie la transfuzii;
- urticarie idiopaticã;
- urticarie asociatã unor boli: colagenoze, neoplazii, hemopatii;
- urticarie pigmentarã.
II. ANATOMIE PATOLOGICÃ:
Macroscopic:
- papula cutanatã eritematoasã cu centrul mai alb, cu dimensiuni
variabile (de la micropapule - urticaria colinergicã, pânã la papule gigante
- care deformeazã regiunea respectivã). La vitropresiune leziunile albesc -
dovadã a vasodilataþiei ºi edemului prezente la acest nivel.
Microscopic:
- biopsia - URTICARIS - evidenþiazã infiltrat superficial cu celule
inflamatorii (mastocite, eozinofile, macrofage, neutrofile ºi limfocite)
dispuse în jurul plexului venos dilatat.
Urticaria clasicã nu prezintã leziuni necrotice. Urticaria din vasculita
leucocitoclasticã - se caracterizeazã prin necrozã ºi prezenþa depozitelor
de la nivelul vaselor. Angioedemul intereseazã hipodermul, ceea ce expli-
cã ºi extinderea procesului.
III. FIZIOPATOGENIE:
Urticaria este un sindrom ºi nu o entitate clinicã bine determinatã,
fiind evidentã heterogenitatea manifestãrilor.
A. Mecanisme patogenice în UC:
Imunologic:
hipersensibilitatea de tip I - prin IgE;
autoimun prin IgE ºi IgG anti IgE;
activarea complementului – tip III.
Neimunologic:
histamina (din alimente sau eliberatã neimunologic);
substanþe cu acþiune similarã histaminei - tiramina;
alergeni - alimentari: conservanþi, coloranþi; AINS;
activarea complementului pe calea alternativã;
endotoxine, bacterii, veninuri, levuri;
deficit de inhibitori de proteazã (alfa-1-antitripsinã);
mecanism colinergic (acetilcolina).
Mixt:
imunologic + antiinflamatorii + nervoasã + deficite enzimatice.
A.1. Mecanismele imunologice:
– hipersensibilitate de tip anafilactic (tip I) cu IgE - rarã 3-4%,;
– hipersensibilitate prin activarea C (tip II), prin agregarea de Ig sau
complexe imune (tip III).
În hipersensibilizarea reaginicã se sintetizeazã IgE (sau IgG4) faþã
de diverºi alergeni. Alergenul poate fi extern (mediu, AINS, alimente:
lapte, ouã, fãinã) sau ar putea fi un segment cutanat modificat (prin
infecþii, agenþi fizici). IgE se fixeazã pe mastocite ºi la contatul cu
alergenul sensibilizant produc degranularea acestora cu eliberarea
mediatorilor preformaþi (histaminã, proteaze, heparinã) ºi neoformaþi,
prin metabolizarea lipidelor de la nivelul membranei celulare
(leucotriene, prostaglandine, factorul activator plachetar).
Alteori, faþã de IgE preexistente se produc autoanticorpi de tip IgG
sau mai rar IgM care cupleazã IgE fixate pe mastocite determinând
degranularea acestora.
Un alt mecanism de producere implicã complexele imune circulante
sau tisulare care, odatã formate, activeazã complementul cu generarea
anafilatoxinelor (C3, C5). Acestea au efect chemostatic, vasodilatator ºi
de eliberare a histaminei. Mecanismul activãrii complementului în
procese urticariene este demonstrat prin imunofluorescentã.
Mastocitele se pot degranula ºi la contactul cu agenþi nespecifici:
fizici, chimici, factori leucocitari - leucotriene, anafilatoxine. Prin urmare,
mecanismele imunologice nu pot explica singure fenomenele care se
desfãºoarã în UC.
A.2. Mecanismele neimunologice:
Mecanism neurologic - neuropeptidele (substanþa P, polipeptidul
vasoactiv interstiþial - VIP) au rol important în declanºarea vasodilataþiei.
Edemul ºi eritemul nu se amelioreazã la tratamentul cu antihistaminice.
Alte substanþe implicate au fost: morfina, produºi similari:
betaendorfinele (enkefalinele). Endorfinele sunt considerate generatoare
ale pruritului în urticaria cronicã ºi în alte afecþiuni.