Plan nursing

CULEGEREA DATELOR

Pacientul M.M.I. in varsta de 62 de ani, domiliciat in Craiova se prezinta la sectia de

internare a Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Craiova in data de 05.11.2018 pentru
o simptomatologie exprimata clinic prin: dispnee de efort si decubit, palpitatii, edeme
la membrele inferioare, anxietate, insomnie, cefalee, vertij, dureri occipitale.
Din discutie cu pacientul reiese faptul ca acesta este pensionar, locuieste impreuna cu
sotia sa, intr-un apartament cu 2 camere, nu este alergic la nici un medicament, a prezentat
bolile copilariei, are grupa OI si Rh (+). A mai fost spitalizat in 2013 si 2016 cu diagnosticul de
HTA.
Pacientul stiindu-se hipertensiv de 6 ani nu a respectat recomandarile date de medic
referitoare la importanta regimului alimentar si a limitarii efortului fizic. In ultima perioada,
pacientul a facut abuz de alimente bogate in lipide, sare, a depus efort mai mare mai ales la
munca campului, orele de somn au fost insuficiente iar medicatia prescrisa de medic pe care
trebuia sa o ia la ore regulate a neglijat-o, toate acestea ducand la agravarea bolii.
La internare, pacientului i s-a pus diagnosticul de HTA, Obezitate gradul I si functiile vitale
inregistrau valorile:
TA = 190/110 mm Hg
P = 100 puls / min
R = 25 resp / min
Tcm = 170 cm
Gkg = 92 kg, avand un surplus de 17 kg fata de greutatea ideala.
 PLAN DE INGRIJIRE
DAT DIAGNOSTICE DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUAR
A NURSING E
05.11 1)Dispnee datorita HTA Pacientul sa Proprii: In decurs
.2018 manifestata prin polipnee prezinte o - asigur o pozitie corespunzatoare: de 24 h,
(R=25 r/min), hiperemie respiratie sezand sau semisezand; ritmul
faciala, intoleranta la efort, normala (R = - supraveghez pacientul; respirator
transpiratii abundente. 18 resp/min) - umezesc serul din incapere; s-a
in termen de - invat pacientul sa faca gimnastica normalizat.
24 h. respiratorie; R = 18
Delegate resp/min.
- administrez tratamentul prescris de
medic: miofilin 1 fiola 11.03.2001
05.11 2)Alterarea ritmului Pacientul sa Proprii Pacientul
.2018 cardiac datorita cresterii prezinte un - pozitionam bolnavul in semisezand; prezinta un
patului vascular ritm cardiac - asigur un climat de liniste, salon bine puls
manifestata prin palpitatii, de 85 pulsatii aerisit; normal.
tahicardie (P = 100 puls /min in - urmaresc zilnic pulsul central si P = 85
/min). termen de 2 periferic; puls/min.
zile. - aplic tehnici de favorizare a circlatiei:
exercitii active, pasive si masaje.
- invat pacientul sa aiba o alimentatie
bogata in fructe si zarzavaturi;
- invat pacientul sa reduca grasimile si
clorura de sodiu din alimentatie.
Delegate
- administrez tratamentul prescris de
medic si urmaresc efectul acestuia
asupra pacientului – Nifedipina.

05.11 3)Eliminare inadecvata Pacientul sa Proprii Dupa

.2018 cantitativ datorita retentiei aiba o - controlez zilnic diureza; administrar
hidrosaline manifestata diureza - reduc aportul de sodiu din ea
prin oligurie (700 ml/zi), normala din alimentatie; furosemidu
edeme. punct de - corectez dezechilibrul hidric prin lui diureza
vedere creste.
hidratare in functie de ionograma
cantitativ (D = 1600
serica si urinara;
1600 ml/zi in ml/zi).
termen de 2 - efectuez zilnic bilantul hidric
zile. masurand ingesta si excreta.
- cantaresc zilnic pacientul;
Delegate
- administrez zilnic la indicatia
medicului: furosemid.

05.11 4) Alimentatie inadecvata Pacientul sa Proprii In urma

.2018 bolii datorita nerespectarii beneficieze - invat pacientul despre importanta interventiil
importantei regimului de regim regimului alimentar; or luate de
alimentar (abuz de sare, alimentar - reduc din alimentatia bolnavului asistenta
grasimi) manifestata prin hiposodat, aportul de sare, doza zilnica fiind de medicala
surplus de 17 kg fata de hipocaloric pacientul
2-5 g/zi.
greutatea ideala. beneficiaza
 pe durata - regimul fiind bogat in legume, fructe, de regim
spitalizarii. grasimi vegetale crude, branzeturi etc.; alimentar
- sa evite din alimentatie alimentele hiposodat
sarate si grase, bauturile alcoolice, si
condimentele si sosurile; hipocaloric.
- administrez pacientului mese mici si
fractionate la ore regulate, ultima masa
fiind cu 2 h inainte de culcare;
Delegate
- administrez la indicatia medicului
diuretice (furosemid) pentru reducerea
edemelor

05.11 5)Insomnie datorita durerii Pacientul sa Proprii In urma

.2018 occipitale manifestata prin beneficieze - invat pacientul tehnici de relaxare interventiil
oboseala, somnolenta de un somn si exercitii respiratorii pe care sa le or
diurna, hipotonie fizica si linistit si bun efectueze inainte de culcare; pacientul
psihica. in termen de - ofer pacientului o cana cu lapte cald beneficiaza
2 zile. de un
inainte de culcare;
somn
- observ si notez cantitatea si orarul
linistit.
somnului precum si gradul de
satisfacere a celorlalte nevoi;
Delegate
- administrez la indicatia medicului
sedative: Meprobamat, Diazepam
(seara).

05.11 6) Anxietate datorita Pacientul sa Proprii Pacientul

.2018 intolerantei la efort in beneficieze - asigur un mediu de protectie se
efectuarea activitatilor de siguranta psihica adecvat starii de boala a adapteaza
cotidiene si profesionale psihologica pacientului prin inlaturarea la noua
manifestata prin facies pentru excitantilor psihici. situatie,
crispat, neliniste, inlaturarea - aleg un moment potrivit pentru a purta beneficiaza
instabilitate, adinamie. starii de o discutie cu bolnavul; de
anxietate pe - furnizez explicatii despre boala in sine siguranta
durata si despre ingrijirile acordate; psihologica
spitalizarii. - identific cunostintele pe care le are .
pacientul pentru a-i diminua anxietatea;
- respect tacerile si plangerile
pacientului pentru a-i permite sa-ti
controleze emotiile.
Delegate
- administrez la indicatia medicului
sedative: Diazepam, Meprobamat
(seara).

Pacientul sa Proprii Pacientul

7) Cefalee datorita HTA nu mai - asigur repaus la pat in perioada acuta nu a mai
manifestata prin facies prezinte a bolii; prezentat
crispat, irascibilitate la cefalee pe - invat pacientul sa aiba o alimentatie cefalee pe
stimuli sonori puternici. durata bogata in fructe, zarzavaturi; durata
spitalizarii. - sa intrerupa consumul de tutun, alcool; spitalizarii.
- sa reduca grasimile si clorura de sodiu
din alimentatie;
- informez pacientul asupra stadiului
 bolii, asupra gradului de efort pe care
poate sa-l depuna, asupra importantei
continuarii tratamentului
medicamentos.
Delegate
- la indicatia medicului administrez:
sedative (Diazepam), hipotensoare
(Enap, Captopril).

8) Regim alimentar Pacientul sa Proprii Pacientul

inadecvat prin exces din cunoasca si - ajut pacientul pentru a se alimenta cunoaste
cauza lipsei de cunostinte sa inteleaga conform regimului prescris; regimul
in ceea ce priveste necesitatea - urmaresc orarul si distributia meselor; alimentar.
cantitatea si calitatea regimului - alcatuiesc un regim hipocaloric si In urma
alimentata necesara alimentar hiposodat; interventiil
manifestat prin surplus de impus in - invat pacientul sa consume alimente in or
17 kg fata de greutatea functie de functie de valoarea energetica si pacientul
ideala si curba ponderala greutate, necesarul in functie de activitatile fizice scade in
ascendenta. inaltime, si varsta; greutate.
activitate - ii explic pacientului ca i-ar face bine sa
depusa pe scada din greutate deoarece pot sa
durata apara complicatii;
spitalizarii. - asigur pacientului un program de
Pacientul sa exercitii fizice;
prezinte - calculez greutatea ideala a pacientului:
scadere in Gkg = 50 + 0,75 (Tcm – 100) + (V – 20)/4
greutate. Tcm =170 cm; V = 62 ani; Gkg = 75,5 kg;
- cantaresc zilnic pacientul.

05.11 9) Alterarea stimei de sine Pacientul sa-si Proprii Pacientul

.2018 din cauza schimbarii redobandeasc - identific cu pacientul cauzele si si-a
imaginii corporale a stima de sine redobandit
motivatia preocuparii pentru
manifestata prin in termen de 2 stima de
zile. aspectul fizic si ingrijirile igienice;
iritabilitate, lipsa de - ajut pacientul sa-si schimbe sine in
comunicare, depresie limite
atitudinea fata de aspectul sau fizic;
moderata. normale.
- il incurajez si ii explic ca obezitatea
poate fi invinsa;
Delegate
- administrez la indicatia medicului:
Diazepam, Meprobamat.

Evaluare finala

Pacientul M.M.I. in varsta de 62 de ani a fost internat pe data de 05.11.2018 pentru

urmatoarele simptome: dispnee de efort, dureri occipitale, vertij, edem la nivelul
membrelor inferioare, anxietate, TA = 190/110 mm Hg; P = 100 puls./min; R = 23
resp./min; Gkg = 92 kg; Tcm = 170 cm, punandu-se diagnosticul de:

1. HTA stadiul II;

2. Cardiopatie ischemica dureroasa;

3. Obezitate gradul I.
 Pe perioada spitalizarii a urmat o serie de investigatii medicale (VSH, hemoleucograma,
lipidograma, uree, glicemie, EKG, RX pulmonar, examenul F.O.), precum si un tratament
medicamentos cu: Captopril, Nifedipin, Nitropector, Ciprinol, Enap, Aspacardin, Furosemid,
Meporbamat, Diazepam si un regim hipocaloric.
Bolnavul se extreneaza la data de 16.03.2001 in stare de ameliorat cu TA = 145/80 mm
Hg, P = 80 puls/min; R = 17 resp./min si a fost instruit in legatura cu:
- Importanta regimului hiposodat si hipocaloric;
- Evitarea din alimentatie a sarii, grasimilor, bauturilor alcoolice, tutunului,
condimentelor, sosuri.
- Va consuma mai multe zarzavaturi, paste fainoase in cantitati limitate, grasimi
crude vegetale, lapte si branzeturi dulci;
- Control periodic si urmarea tratamentului prescris de medic