Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TEHNICI DE LUCRU
CAZUL I
PLAN DE NGRIJIRE
I. CULEGEREA DATELOR
DATE GENERALE
Iniiale: H.S.;
Vrsta: 56 ani;
Sex: F;
Stare civil: cstorit;
Nr. copii: 3;
Religie: ortodox;
Naionalitate: romn;
Lb. vorbit: romn;
Ocupaia: pensionar;
Domiciliul: localitatea Oneti; locuiete cu soul i cu copiii.
DIAGNOSTICUL: HTA ESENIAL stadiul III
OBINUINE DE VIA I MUNC:
alcool, tutun, cafea: nu consum
greutate: 72 kg; nlime: 1,52 cm; TA = 240 / 130; puls = 77 bti / min.;
resp. = 20 r / min.; t = 36,5 C.
COMPORTARE FA DE MEDIU: orientat temporo-spaial.
MOTIVELE INTERNRII:
- valori tensionale = 230 / 130 mm Hg;
- cefalee (predominant occipital);
- vertij;
- dureri precordiale.
ANAMNEZA:
Antecedente heredo-colaterale: mama = HTA;
Antecedente personale:- PM = 14 ani, UM = 51 ani, S = 5, A = 2, N = 3
- 1954 (9 ani): HVA (hepatit viral acut)
- 1982 (37 ani): astm bronic alergic;
- 1987 (42 ani): HTA ESENIAL.
ISTORICUL BOLII:
Pacienta cunoscut cu antecedente de HTA ESENIAL de aproximativ 15
ani (TA max = 240 / 140 mm Hg).
1
Diagnostic posibil:
Dac pacienta nu respect regimul i tratamentul medicamentos boala poate
avea complicaii grave (AVC).
d. s. Respira-ia
d. s. Tensiunea
Arterial
d. s. Diurez Scaun Greutatea
23.01 36,5 36,7
C 72 74
p/min. 16 18
resp/min 23/13 22/12
mmHg 2100 ml 0 72 kg
24.01 36,2 36,6
C 76 72
p/min. 16 16
resp/min 18/11 18/11
mmHg 2000 ml 1 | 71 kg
25.01
36,7 37
C 70 74
p/min. 17 16
resp/min 17/10 16/11
mmHg 1900 ml 0 71 kg
26.01
36,5 37
C 76 74
p/min. 16 15
resp/min 17/9 17/9
mmHg 1800 ml 1 / 70 kg
27.01
36,5 36,6
C 96 76
p/min. 15 18
resp/min 16/9 16/8
mmHg 1700 ml
1 | 70 kg
120
39
20
15
100
38
15
10
80
37
10
5
60
36
Pacienta: HS, 56 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
EXAMENE PARACLINICE I DE LABORATOR
Data Analize solicitate Valorile analizelor pacientei Valori normale
ale analizelor
24.01 TGP
Glicemie
Uree
Creatinin
Colesterol
HDL col
LDL col
calcemie
Hematocrit
VSH
Trombocite
Hemocultur:
Reacie
Albumin
6
Sediment
E.K.G.
EX. F.O.
EX. radiologic cardiopulmonar
Ecografie cardiac i renal.
11 UI
1,02 g
590 mg %
1,4 mg/100mL
204 mg/100mL
44 mg %
138,2 mg %
4.650.000/mm3
41%
22 mm / 1 h
210.000
acid
absent
Sub 10.000 0-40 UI
70 120 mg/100mL
20 140 mg/100mL
0,6 1,1 mg/100mL
120 200 mg/100mL
8,5 10,5 mg/100mL
4.200.000-5.000.000./mm3
41+5%
2 12/h
150.000 300.000/mm3
absent
25.01 Uree
Creatinina
Na 490 mg %
1,35 mg %
4,48 m moli / l
23.01
Regim hiposodat P: O felie pine prjit
100gr. Carne de vit slab
150gr. Morcov fiert la abur
1 ou fiert moale
ora 16: 100gr. iaurt
2 biscuii
C: 250 ciorb de zarzavat
o felie de pine graham
50 gr. budinc
1920
Pacienta servete masa activ la sala de mese.
24.01
1432
Pacienta servete masa activ la sala de mese.
25.0126.01
10
1978
Pacienta servete masa activ la sala de mese, iar seara n salon.
Pacienta: HS, 56 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
Data Nevoia perturbat Probleme i manifestri Obiective
Intervenii autonome i delegate Evaluare parial
23.01 - 24.01
Nevoia de a avea o bun circulaie i respiraie
Nevoia de a comunica
Pacienta prezint inapeten, are anumite leziuni la nivelul gingiilor. E
irascibil, anxioas, nu dorete s se alimenteze.
Pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic, s nu mai prezinte rni la nivelul
cavitii bucale. Pacienta a neles importana informaiilor n ceea ce
privete alimentaia i urmeaz cu strictee regimul alimentar.
Pacienta: HS, 56 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
EVALUARE FINAL
Pacienta H.S. n vrsta de 56 de ani cu domiciliul n Oneti, s-a prezentat pe
data de 23.01.2006 la Serviciul de Urgen din cadrul Spitalului Oneti,
unde, n urma consultului, s-a decis internarea n Secia Cardiologie cu
diagnosticul clinic: HTA ESENIAL stadiul III, prezentnd urmtoarele
manifestri de dependen: valori tensionale = 230 / 130 mm Hg, cefalee
(predominant occipital), vertij, dureri precordiale.
Dup investigaiile efectuate i s-a administrat tratamentul medicamentos
constnd n: antihipertensive, analgezice, sedative precum i regim de
hiposodat; starea pacientei s-a mbuntit, tensiunea arterial a revenit la
normal, respect regimul alimentar neconsumnd alimentele interzise;
anxietatea pacientei s-a diminuat.
Pacienta rmne n continuare internat urmnd tratamentul prescris.
APORTUL PERSONAL am recoltat snge pentru examenele de laborator,
urin, am nregistrat funciile vitale i vegetative;
- am comunicat cu pacienta ajutnd-o s se acomodeze la mediul spitalicesc;
- am pregtit pacienta fizic i psihic n vederea efectuarii examenului
endoscopic;
- am administrat delegat medicaia prescris de medic;
- am ajutat pacienta s-i nving teama, s nu mai fie anxioas i nelinitit,
s respecte regimul alimentar de cruare gastric.
- am creat un microclimat favorabil prin aerisirea salonului i schimbarea
lenjeriei de pat.
Pacienta: HS, 56 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
12
CAZUL II
PLAN DE NGRIJIRE
15
CULEGEREA DATELOR
DATE GENERALE
Iniiale: U.E. ;
Vrsta: 72 ani;
Sex: M;
Stare civil: cstorit;
Nr. copii: 1;
Religie: ortodox;
Naionalitate: romn;
Lb. vorbit: romn;
Ocupaia: pensionar;
Domiciliul: localitatea Oneti; locuiete cu soia.
Gr. Sangvin AII, RH (+). Alergic la penicilin.
Data internrii: 7.04.2006 (prin Urgen)
Diagnostic: HTA stadiul III
Motivele internrii: dureri precordiale, vertij, cefalee, dispnee.
Stabilirea legturii cu pacientul: n prima zi de stagiu i a doua zi de la
internarea pacientului.
Mod de comunicare: comunicare verbal eficient. Poate da toate relaiile
necesare.
Semne subiective: dureri precordiale, sufocare, ameeli, cefalee.
Semne obiective: TA=180/100 mmHg, stare general alterat, tegumente
palide, edeme gambiere.
Antecedente personale:
HTA din 1977
Angor instalat din 1995
Bypass coronarian 1996
Diabet zaharat tip II 1995 (tratament cu insulin din 2002)
Fibrilaie atrial 2000
AVC embolic 2000
Antecedente heredocolaterale
Mama decedat la 55 ani de cancer gastric.
Tatl decedat la 42 de ani.
Condiii de via: locuiete la bloc ntr-un apartament cu 2 camere cu soia n
condiii bune.
16
17
d. s. Tensiunea
arterial Diurez Scaun Greutatea
8.04 36,8 36,3
C 75 72
p/min. 17 18
resp/min 18/10 17/10
mmHg 2100 ml 1 | 72 kg
9.04 36,5 36,8
C 77 77
p/min. 16 17
resp/min 15/8 14/8
mmHg 2000 ml 1 | 71 kg
10.04
36,7 37
C 74 70
p/min. 19 17
resp/min 13/7 13/8
mmHg 1900 ml 0 71 kg
11.04
36,8 37
C 73 74
p/min. 19 16
resp/min 13/8 13/7
mmHg 1800 ml 1 / 70 kg
Zile de boal
1
2
3
4
Resp. T.A. Puls Temp.
D
S
D
S
D
S
D
S
35
30
160
41
30
25
140
40
25
20
120
39
20
15
100
38
15
10
80
37
20
10
5
60
36
Pacientul: UE, 72 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
EXAMENE PARACLINICE I DE LABORATOR
Data Analize solicitate Valorile analizelor pacientei Valori normale
ale analizelor
8-11.04 Glicemie
Ionogram seric
Na
K
TGP
Uree
Creatinin
Colesterol
HDL col
LDL col
calcemie
Hematocrit
VSH
Trombocite
Hemocultur:
Reacie
Albumin
Sediment
E.K.G.
EX. F.O. 216 g
135,4
6,41
11 UI
590 mg %
1,9 mg/100mL
204 mg/100mL
43 mg %
129,2 mg %
21
4.890.000/mm3
27%
21 mm / 1 h
160.000
acid
absent
Sub 10.000 70 120 mg/100mL
137-152 mg/100ml
3,8-5,44 mg/100mL
0-40 UI
20 140 mg/100mL
0,6 1,1 mg/100mL
120 200 mg/100mL
8,5 10,5 mg/100mL
4.200.000-5.000.000./mm3
41+5%
2 12/h
150.000 300.000/mm3
absent
8 11.04 1.FUROSEMID
2. DIGOXIN
3.TROMBOSTOP
4. PIAFEN 1 f
1+1+0
1tb
1+0+0
tb
3tb
1+1+1 intravenos
oral
oral
oral
1.diuretic
2. tonicardiac
3. anticoagulant
4. analgezic
8.04
Regim hiposodat, hipoglucidic 730: O can cu ceai, dou felii de pine cu
margarin
13: Sup de legume cu fidea, sarmale de post
16: 250 ciorb de zarzavat
o felie de pine graham
50 gr. budinc dietetic
1920
Pacientul servete masa activ la sala de mese
9.04
Regim hiposodat, hipoglucidic 730: O can cu ceai, dou felii de pine cu
margarin
12: Sup de zarzavat cu fidea, pilaf cu carne de pui
1432
Pacientul servete masa activ la sala de mese
10.04 Regim hiposodat, hipoglucidic 730: O can cu ceai, o felie de pine cu
margarin
1130 Sup de zarzavat, varz
1100
Pacientul servete masa activ la sala de mese
11.04 Regim hiposodat, hipoglucidic 730: O can cu ceai, o felie de pine cu
margarin
13: Ciorb de fasole
1200
Pacientul servete masa activ la sala de mese
27
CAZUL III
PLAN DE NGRIJIRE
CULEGEREA DATELOR
DATE GENERALE
Iniiale: N.C.; Vrsta: 79 ani; Sex: F;
Stare civil: cstorit; Nr. copii: 2;
Religie: ortodox; Naionalitate: romn;
Lb. vorbit: romn; Ocupaia: pensionar; Domiciliul: localitatea Oneti;
locuiete cu soul
29
30
d. s. Puls
d. s. Respiraia
d. s. Tensiunea
arterial Diurez Scaun Greutatea
8.05 36,8 36,5
C 60 61
p/min. 18 18
resp/min 18/10 17/10
mmHg 1500 ml 1 /1 | 85 kg
9.05 36,9 36,3
C 60 65
p/min. 19 17
resp/min 17/9 15/8
mmHg 1600 ml 0 84 kg
10.05
36,4 37
C 65 62
p/min. 18 16
resp/min 13/8 14/7
mmHg 1500 ml 1 | 84 kg
11.05
36,5 36,2
C 64 63
p/min. 18 1
resp/min 15/8 13/7
mmHg 1800 ml 1 | 85 kg
32
120
39
20
15
100
38
15
10
80
37
10
5
60
36
E.K.G.
EX. F.O. 110 g
115,4
5,42
28 UI
180 mg %
0,8 mg/100mL
210 mg/100mL
42 mg %
5,010.000/mm3
39%
20 mm / 1 h
1850.000
70 120 mg/100mL
137-152 mg/100ml
3,8-5,44 mg/100mL
0-40 UI
20 140 mg/100mL
0,6 1,1 mg/100mL
120 200 mg/100mL
8,5 10,5 mg/100mL
4.200.000-5.000.000./mm3
41+5%
2 12/h
150.000 300.000/mm3
35
36
8.05
Regim hiposodat, hipoglucidic,
hipolipidic 730: O can cu ceai, dou felii de pine cu margarin
13: ciorb de legume
16: iaurt dietetic
o felie de pine graham
1450
Pacienta servete masa activ la sala de mese
37
9.05
Regim hiposodat, hipoglucidic,
hipolipidic 730: O can cu ceai, dou felii de pine cu margarin
12: sup de zarzavat , pete slab
1500
Pacienta servete masa activ la sala de mese
10.05 Regim hiposodat, hipoglucidic,
hipolipidic 730: O can cu lapte, o felie de pine cu margarin
1130 Sup cu glute. Fructe (un mr) 1200
Pacienta servete masa activ la sala de mese
11.05 Regim hiposodat, hipoglucidic,
hipolipidic 730: O can cu ceai, o felie de pine cu margarin
13: carne fiart cu cartofi natur
1600
Pacienta servete masa activ la sala de mese
,
Pacienta: NC, 79 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II
Tehnic de lucru: NREGISTRAREA NR DE RESPIRAII PE MINUT
Scop: evaluarea funciei respiratorii a pacientei.
Materiale necesare: ceas cu secundar, pix de culoare verde, foaia de
temperatur.
Pregtirea psihic a pacientei: nu o ntiinez de aceast tehnic deoarece
respiraia este un proces controlat contient.
Pregtirea fizic a pacientei: poziionez pacienta ct mai confortabil n pat, o
las n repaos fizic i psihic i i sugerez s ncerce s adoarm.
Tehnic: Cnd pacienta este foarte linistit, m aez pe un scaun n
apropierea patului.
Pregtesc ceasul cu secundar i numr respiraiile timp de 1 minut (numr
inspiraiile, micrile de ridicare a peretelui toracic).
Notez valoarea obinut n foaia de temperatur cu pix verde, fiecare csu
reprezentnd doua respiraii.
Reorganizarea locului de munc: aez foia de temperatur n foia de
observaie.
M spl pe mini.
40
48