PLANURI DE ÎNGRIJIRE ALE PACIENŢILOR ŞI

TEHNICI DE LUCRU

CAZUL I
PLAN DE ÎNGRIJIRE
I. CULEGEREA DATELOR
DATE GENERALE
Iniţiale: H.S.;
Vârsta: 56 ani;
Sex: F;
Stare civilă: căsătorită;
Nr. copii: 3;
Religie: ortodoxă;
Naţionalitate: română;
Lb. vorbită: română;
Ocupaţia: pensionară;
Domiciliul: localitatea ; locuieşte cu soţul şi cu copiii.

DIAGNOSTICUL: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:

alcool, tutun, cafea: nu consumă
greutate: 72 kg; înălţime: 1,52 cm; TA = 240 / 130; puls = 77 bătăi / min.;
resp. = 20 r / min.; tº = 36,5 ºC.

COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU: orientat temporo-spaţial.

MOTIVELE INTERNĂRII:
- valori tensionale = 230 / 130 mm Hg;
- cefalee (predominant occipitală);
- vertij;
- dureri precordiale.
ANAMNEZA:
Antecedente heredo-colaterale: mama = HTA;
Antecedente personale:- PM = 14 ani, UM = 51 ani, S = 5, A = 2, N = 3
- 1954 (9 ani): HVA (hepatită virală acută)
- 1982 (37 ani): astm bronşic alergic;
- 1987 (42 ani): HTA ESENŢIALĂ.
ISTORICUL BOLII:
Pacienta cunoscută cu antecedente de HTA ESENŢIALĂ de aproximativ 15 ani (TA max =
240 / 140 mm Hg).
În urmă cu trei ani este internată la Spitalul Oneşti şi primeşte tratament cu ENAP,
NIFEDIPIN, CAPTOPRIL (pe care îl urmează).
De aproximativ 5 zile relatează apariţia unor episoade de durere precordială însoţită de
cefalee occipitală, vertij, valori tensionate crescute (200 / 140 mm Hg); de asemenea,
menţionează apariţia unei dureri subscapular dr. cu iradiere stângă.
Se internează pentru diagnostic şi conduită terapeutică.
EXAMEN CLINIC GENERAL:
- stare generală relativ bună. Afebrilă;
- tegumente şi mucoase normal colorate;
- ţesut celular subcutanat: bine reprezentat;
(T = 1,52 cm; G = 72 kg: OBEZITATE gr.II)
Pacienta: HS, 56 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

ANALIZA DATELOR

Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientei am constatat că aceasta are perturbate
următoarele nevoi:
Nr.
crt. Nevoi perturbate Probleme rezultate din nevoile perturbate Manifestări
1.
A respira şi a avea o bună circulaţie - circulaţie şi respiraţie inadecvată Valori crescute ale
tensiunii arteriale
2.
A se mişca şi a avea o bună postură - poziţie antalgică Dificultate în a se deplasa şi în
modificări de postură
3. Nevoia de a dormi şi a se odihni - dificultatea de a se odihni - ore insuficiente de somn
4 – 5ore /noapte
4. Nevoia de a învăţa - cunoştinţe insuficiente - cunoştinţe insuficiente asupra bolii.

Pacienta: HS, 56 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

Surse de dificultate:
- de ordin biofizic: vârsta, sexul, organismul predispus, alimentaţie;
- de ordin psihologic: stres, nelinişte faţă de diagnostic;
- de ordin sociologic: schimbarea modului de viaţă, imposibilitatea de a urma dieta;
- lipsa cunoaşterii: cunoştinţe insuficiente despre boală şi complicaţiile în cazul
nerespectării regimului igieno-dietetic.
Diagnostic de nursing:
1. HTA manifestată prin dureri precordiale, dispnee, cefalee, palpitaţii. Pericol de AVC
dacă nu se intervine pentru scăderea tensiunii arteriale;
2. Pacienta prezintă circulaţie şi respiraţie deficitară cauzată de vârstă, moştenire
genetică;
3. Dificultatea de a se odihni, cauzată de dureri precordiale, manifestată prin ore
insuficiente de somn 4-5 ore /noapte.
Diagnostic posibil:
Dacă pacienta nu respectă regimul şi tratamentul medicamentos boala poate avea
complicaţii grave (AVC).

Pacienta: HS, 56 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

FUNCŢII VITALE ŞI VEGETATIVE

Data Tempera-tura
d. s. Puls

d. s. Respira-ţia
d. s. Tensiunea
Arterială
d. s. Diureză Scaun Greutatea
23.01 36,5 36,7
°C 72 74
p/min. 16 18
resp/min 23/13 22/12
mmHg 2100 ml 0 72 kg
24.01 36,2 36,6
°C 76 72
p/min. 16 16
resp/min 18/11 18/11
mmHg 2000 ml 1 | 71 kg
25.01
36,7 37
°C 70 74
p/min. 17 16
resp/min 17/10 16/11
mmHg 1900 ml 0 71 kg
26.01
36,5 37
°C 76 74
p/min. 16 15
resp/min 17/9 17/9
mmHg 1800 ml 1 / 70 kg
27.01
36,5 36,6
°C 96 76
p/min. 15 18
resp/min 16/9 16/8
mmHg 1700 ml
1 | 70 kg
Pacienta: HS, 56 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

GRAFIC

Ziua 23.01 24.01 25.01 26.01 27.01

Zile de boală
1
2
3
4
5
Resp. T.A. Puls Temp.
D
S
D
S
D
S
D
S
D
S

35
30
160
41

30
25
140
40

25
20
120
39

20
15
100
38

15
10
80
37

10
5
60
36

Pacienta: HS, 56 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

EXAMENE PARACLINICE ŞI DE LABORATOR

Data Analize solicitate Valorile analizelor pacientei Valori normale

ale analizelor
24.01 TGP
Glicemie
Uree
Creatinină
Colesterol
HDL col
LDL col
calcemie
Hematocrit
VSH
Trombocite
Hemocultură:
Reacţie
Albumină
Sediment
E.K.G.
EX. F.O.
EX. radiologic cardiopulmonar
Ecografie cardiacă şi renală.
11 UI
1,02 g ‰
590 mg %
1,4 mg/100mL
204 mg/100mL
44 mg %
138,2 mg %
4.650.000/mm3
41%
22 mm / 1 h
210.000

acidă
absent
Sub 10.000 0-40 UI
70 – 120 mg/100mL
20 – 140 mg/100mL
0,6 – 1,1 mg/100mL
120 – 200 mg/100mL
8,5 – 10,5 mg/100mL

4.200.000-5.000.000./mm3
41+5%
2 – 12/h
150.000 – 300.000/mm3

absent
25.01 Uree
Creatinina
Na 490 mg %
1,35 mg %
4,48 m moli / l

Pacienta: HS, 56 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Data Medicaţia Doza /24 h

şi / priză Calea de
administrare Acţiunea
medicamentului

23.01.
1.ASPACARDIN

2. NIFEDIPIN
II cp. 1+1+1

III cp. 1+1+1 -per os cu un pahar de apă

-per os cu apă 1.scade excitabilitatea crescută a inimii

2. betablocant, antihipertensiv
24.01. 1, 2,
3. Diazepam
1 tb ora 20
- per os
3. sedativ

25.01. – 27.01.
1,2,3
4.Piafen
1 fiolă
inj. i.m.
4.analgezic

Pacienta: HS, 56 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

ALIMENTAŢIA
Data Regimul alimentar Alimentaţia pacientului Aportul de calorii/zi Modul de servire

23.01

Regim hiposodat P: O felie pâine prăjită

100gr. Carne de vită slabă
150gr. Morcov fiert la abur
1 ou fiert moale
ora 16: 100gr. iaurt
2 biscuiţi
C: 250 ciorbă de zarzavat
o felie de pâine graham
50 gr. budincă
1920

Pacienta serveşte masa activ la sala de mese.

24.01

Regim hiposodat D: 200 ml lapte

o felie de pâine integrală
50 gr. unt
ora10:budincă de vanilie100g
P:200ml supă de carne,
felie de pâine
100 gr. orez fiert

1432
Pacienta serveşte masa activ la sala de mese.

25.01-
26.01

Regim hiposodat Ora 10: 4 biscuiţi

100ml iaurt
P: 250 ml supă de perişoare
o felie de pâine neagră,
un ou fiert.
Ora 16: felie de pâine prăjită
50 gr unt, 100 ml ceai
C:100 gr. brânză de vaci
o felie pâine prăjită
un măr fără coajă.
Pentru noapte i se pregătesc pe noptieră 2 felii de pâine prăjită.

1978
Pacienta serveşte masa activ la sala de mese, iar seara în salon.
Pacienta: HS, 56 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

Data Nevoia perturbată Probleme şi manifestări Obiective

Intervenţii autonome şi delegate Evaluare parţială

23.01 - 24.01
Nevoia de a avea o bună circulaţie şi respiraţie

Nevoia de a se odihni Pacienta nu respiră corespunzător, prezintă dispnee, polipnee,

circulţie sangvină perturbată, dureri precordiale, palpitaţii, sufocări, cefalee, tulburări de
vedere şi de echilibru.

Pacienta prezintă durere in regiunea retrosternală, cefalee, disconfort, este anxioasă.

Pacienta să respire normal, să nu mai prezinte sete de aer, să nu mai aibă dureri
precordiale, palpitaţii, cefalee, ameţeli, să prezinte TA in limite normale. Asigur repaos in
poziţie semişezândă, înregistrez funcţiile vitale, administrez tratament medicamentos
(Aspacardin,Nifedipin), asigur confortul fizic şi psihic, o pregătesc pt EKG.
Fac toaleta cavităţii bucale, tratez rănile de la nivelul gingiilor, ajut pacienta să se
alimenteze, înregistrez funcţiile vitale, administrez tratamentul medicamentos, fac
educaţie sanitară cu pacienta. În urma administrării tratamentului, TA a mai scăzut. Nu
mai prezintă dureri şi palpitaţii.

25.01
-
26.01
Nevoia de a se alimenta şi hidrata

Nevoia de a comunica
Pacienta prezintă inapetenţă, are anumite leziuni la nivelul gingiilor. E irascibilă,
anxioasă, nu doreşte să se alimenteze.
Pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic, să nu mai prezinte răni la nivelul cavităţii
bucale. Pacienta a înţeles importanţa informaţiilor în ceea ce priveşte alimentaţia şi
urmează cu stricteţe regimul alimentar.

Pacienta: HS, 56 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

EVALUARE FINALĂ

Pacienta H.S. în vârsta de 56 de ani cu domiciliul în Oneşti, s-a prezentat pe data de

23.01.2006 la Serviciul de Urgenţă din cadrul Spitalului Oneşti, unde, în urma
consultului, s-a decis internarea în Secţia Cardiologie cu diagnosticul clinic: HTA
ESENŢIALĂ stadiul III, prezentând următoarele manifestări de dependenţă: valori
tensionale = 230 / 130 mm Hg, cefalee (predominant occipitală), vertij, dureri
precordiale.
După investigaţiile efectuate i s-a administrat tratamentul medicamentos constând în:
antihipertensive, analgezice, sedative precum şi regim de hiposodat; starea pacientei s-a
îmbunătăţit, tensiunea arterială a revenit la normal, respectă regimul alimentar
neconsumând alimentele interzise; anxietatea pacientei s-a diminuat.
Pacienta rămâne în continuare internată urmând tratamentul prescris.

APORTUL PERSONAL – am recoltat sânge pentru examenele de laborator,

urină, am înregistrat funcţiile vitale şi vegetative;
- am comunicat cu pacienta ajutând-o să se acomodeze la mediul spitalicesc;
- am pregătit pacienta fizic şi psihic în vederea efectuarii examenului endoscopic;
- am administrat delegat medicaţia prescrisă de medic;
- am ajutat pacienta să-şi învingă teama, să nu mai fie anxioasă şi neliniştită, să respecte
regimul alimentar de cruţare gastrică.
- am creat un microclimat favorabil prin aerisirea salonului şi schimbarea lenjeriei de pat.
Pacienta: HS, 56 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

Tehnică de lucru: ÎNREGISTRAREA TENSIUNII ARTERIALE

Definiţie: Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant

asupra pereţilor arteriali.

Valori normale: 20 – 50 ani: 115 – 140/ 75 – 90 mmHg; peste 50 ani: 150/90 mmHg.

Scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare, sistolice (maxima) şi diastolice (minima)

Pregătirea materialului: - tensiometru cu manometru, stetoscop biauricular, tampon

de vată, alcool, pix albastru, foaia de temperatură a pacientei.

Pregătirea psihică a pacientei: - anunţ pacienta şi îi explic tehnica, îi cer acordul.

Pregătirea fizică a pacientei: - repaus de 15 minute înainte de măsurare, o rog să se

aşeze în decubit dorsal, cu braţul stâng în extensie, verific integritatea tegumentului.

Tehnică:
- mă spăl pe mâini cu apă şi săpun;
- dezinfectez olivele şi membrana stetoscopului cu un tampon de vată îmbibat în alcool
sanitar, aplic manşeta tensiometrului pe braţul pacientei, fixez membrana stetoscopului
pe artera humerală sub marginea inferioară a manşetei, introduc olivele stetoscopului în
urechi, pompez aer în manşeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc, până la
dispariţia zgomotelor pulsatile;
- decomprim progresiv aerul din manşetă, prin deschiderea supapei, până când percep
zgomotul arterial (TA maximă), reţin valoarea indicată de acul manometrului, în
momentul când zgomotele dispar, acestea reprezintă TA minimă;
- mă ocup de pacientă şi o învelesc.

Reorganizarea locului de muncă:

- notez pe foaia de temperatură valoarea obţinută 115/70mmHg;
- dezinfectez olivele şi membrana stetoscopului după care mă spăl pe mâini.

Accidente şi incidente: - întreruperea circulaţiei prin strângerea prea tare a manşetei;

- dacă pacienta este agitată şi nu stă în repaus duce la modificarea reală a valorii.
Pacienta: HS, 56 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

Tehnică de lucru: RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU VSH

Definiţie: sedimentarea reprezintă aşezarea progresivă a elementelor figurate din sângele

necoagulabil lăsat in repaos (fenomen fizic).
Scop: explorator.
Materiale necesare:
sterile: - seringă de 2 ml;
- ace pentru puncţia venoasă;
- soluţie de citrat de Na 3,8%;
- mănuşi şi tampoane de vată;
- alcool sanitar.

nesterile: - garou;
- scaun cu spătar şi pernuţă;
- recipient de colectare a sangelui (sticluţă).

Pregătirea psihică a pacientului: aduc la cunoştinţă pacientului de această tehnică, îi

explic necesitatea ei şi îi cer acceptul.
Pregătirea fizică a pacientului: poziţionez pacientul în şezut pe scaunul cu spatar,
îndepărtez pijamaua de pe braţul stâng şi îl aşez în extensie pe spătarul scaunului.
Urmăresc integritatea tegumentelor.
Tehnică: mă spăl pe mâini şi îmbrac mănuşile sterile. Pregătesc seringa de 2 ml şi un ac
steril. Fac stază venoasă cu garoul şi dezinfectez locul de elecţie. Rog pacientul să
strângă pumnul şi puncţionez vena. Desfac garoul, rog pacientul să desfacă pumnul aspir
1,6 ml sânge (fără stază venoasă), aplic tamponul cu soluţie dezinfectantă şi scot acul.
Introduc sângele în flaconul cu 0,4 ml citrat de Na şi agit uşor.
Reorganzarea locului de muncă: etichetez sticluţa şi o trimit la laborator.
Accidente şi incidente:
1. Agitarea excesivă a recipientului duce la distrugerea hematiilor;
2. Nerespectarea raportului dintre sânge şi substanţa coagulantă duce la obţinerea de
rezultate eronate.

Pacienta: HS, 56 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENŢIALĂ stadiul III

Tehnică de lucru: PREGĂTIREA PACIENTEI HS PENTRU EKG

Scop: explorator. Ajut bolnava în vederea efectuării electrocardiogramei. Îi cer

permisiunea şi îi explic necesitatea efectuării acestei înregistrări. Conduc bolnava cu
căruciorul rulant în camera unde se fac explorarile funcţionale cu 15 minute înainte
pentru a se acomoda cu sala de înregistrare.
Pregătesc bolnava din punct de vedere psihic pentru a-i înlătura factorii emoţionali.
Pacienta a mai făcut EKG şi cunoaşte etapele tehnicii. Ajut bolnava să se dezbrace, să se
aşeze în decubit dorsal pe pat şi o rog să stea relaxată.
După terminarea examenului electrocardiografic, ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc
înapoi la salon pe căruciorul rulant.

Accidente şi incidente:
- eventuala stare de nelinişte sau anxietate a pacientei poate avea ca rezultat vicierea
rezultatelor