CRIZA HIPERTENSIVA

HTA- Definitie
HTA- crestere a TA pana la o valoare ce determina leziune vasculara la nivelul organelor tinta
(retina, creier, cord, rinichi, artere mari) V.N. a TA <120/80
HTA
-factorul 1 de risc pt bolile CV
-50% din mort. si morbiditatea CV e atribuita HTA
Stadializarea HTA, JNC 7
TAS TAD
N < 120 < 80
pre HTA 120 – 139 80 – 89

std 1 140 – 159 90 – 99

std 2 > 160 > 100
HTA sistolica izolata > 140 < 90
NECESITATEA MEDICAMENTARII HTA
Stadiul de TA crescuta se trateaza nefarmacologic.
Pentru stadiul 1 (130-139/80-89) se calculeaza riscul CV la 10 ani.
Daca riscul este sub 10% se trateaza nefarmacologic si reevaluare la 3- 6 luni.
Daca riscul este peste 10% se trateaza nefarmacologic si farmacologic.
Pacientii cu DZ si BRC se trateaza de la valori de 130/80 mmhg, tinta TA fiind de sub 130/80 mmHg.
HTA-esentiala (92-94%)
-secundara
o reno-parenchimatoasa
o hipotiroidism
o reno-vasculara o Hipertiroidism
o hiperaldosteronism primar o Coartatia de aorta
o sindromul de apnee in somn o Hiperparatiroidism primar
o feocromocitom o Hiperplazia congenitala
o sindrom Cushing adrenala
Hipertensiunea indusa de medicamente si alcool (contraceptive orale, corticosteroizi, AINS,
ciclosporina,tacrolimus, cocaina, simpatomimetice etc)
NB!!! Ambele forme de HTA se pot complica cu criza hipertensiva, urgenta, ce necesita scaderea rapida
a TA ptr. a preveni sau minimiza afectarea ireversibila a organelor tinta si decesul.
Incidenta crizei hipertensive:
-1% din bolnavii cu HTA
-40-60 de ani
-bolnavii prost tratati, sau netratati
-poate afecta si pacientii normotensivi

Hypertensive Crises—Emergencies and Urgencies

 1. In adults with a hypertensive emergency, admission to an intensive care unit is recommended for
continuous monitoring of BP and target organ damage and for parenteral administration of an
appropriate agent
2. For adults with a compelling condition (i.e., aortic dissection, severe preeclampsia or eclampsia, or
pheochromocytoma crisis) SBP should be reduced to less than 140 mm Hg during the first hour and to
less than 120 mm Hg in aortic dissection.
3. For adults without a compelling condition, SBP should be reduced by no more than 25% within the
first hour; then, if stable, to 160/100 mm Hg within the next 2 to 6 hours; and then cautiously to normal
during the following 24 to 48 hours.
Criza hipertensiva include:
-urgentele hipertensive
-salturile tensionale severe simptomatice (urgente intarziate).
1. Urgentele hipertensive
definitie: hipertensiune severa cu afectarea acuta a organelor tinta.
Necesita reducerea imediata a TA, ptr. a prevenii afectarea organului tinta.
2. Urgentele intarziate
definitie: hipertensiune severa fara afectarea acuta a organelor tinta
Necesita reducerea TA in cateva ore sau zile.
Urgenta hipertensiva
= este definita prin cresterea TA peste 180/120 mmHg, insotita de leziuni ale organelor tinta.
Mortalitatea la un an este de peste 79% la pacientii netratati.
Exemple de leziuni ale organelor tinta:
- Encefalopatia hipertensiva
- Avc acut, hemoragic sau ischemic si hemoragia subarahnoidiana
- IVS acut si EPA acut
- Angina instabila si IMA
- Disectia de aorta
- Eclampsia
- Insuficienta renala acuta
Urgentele hipertensive se manifesta prin:
1.HTA cu evolutie accelerata si
Aceste doua forme reprezinta prototipul urgentelor hipertensive
maligna
2.Encefalopatia hipertensiva

3.HTA din AVC (hemoragic, ischemic), din hemoragia subarahnoidiana, din traumatismul cranian
4.IVS, EPA
5.Disectia de aorta
6.SCA (AI, IMA)
7.Eclampsia
8.Dupa operatia de By-pass coronarian
9.Sangerari postoperatorii
10.Criza de feocromocitom
11.Medicamente ce interactioneaza cu IMAO
1.HTA accelerata/maligna
= boala sistemica, caracterizata prin:
-crestere brusca, sustinuta a TAD>130-140mmHg
-FO: exsudate, hemoragii, edem papilar
-deteriorare progresiva a functiei renale( cresterea creatininei, oligurie, proteinurie, hematurie)
-manifestari neurologice:
cefalee severa
tulb vizuale(vedere incetosata, cecitate tranzitorie)
varsaturi
convulsii, paralizii tranzitorii, semne neurologice de focar, stupor, confuzie, coma
-decompensare cardiaca
Manifestarile neurologice sunt consecinta edemului cerebral, spasmului vaselor cerebrale, trombilor
mici.
Leziunea caracteristica HTA maligne este necroza fibrinoida a peretilor arterelor mici si arteriolelor, iar
evolutia poate fi oprita de catre tratamentul antihipertensiv eficient.
Apar semne de anemie hemolitica microangiopatica.
2.Encefalopatia hipertensiva
-semne de HIC:
cefalee
varsaturi
confuzie
somnolenta
tulb de vedere
sincopa
coma
-F.O: exsudate, hemoragii, edem papilar
-TA d >130mmHg
-lipsesc semnele neurologice de focar
Patogeneza encefalopatiei hipertensive:
-este consecinta edemului cerebral, determinat de cresterea brusca a TA, depasind capacitatea de
autoreglare a creierului.
-EH apare la pacientii anterior hipertensivi care prezinta o crestere acuta a TA sau la pacientii anterior
normotensivi.
Factori precipitanti ai crizei hipertensive:
-anumite medicamente: AINS, contraceptive orale,IMAO, efedrina, ciclosporina, amfetamine, cocaina,
medicamente simpatomimetice de slabit, agenti psihotropici, antidepresive triciclice.
-fumatul creste riscul de progresie a TA la criza hipertensiva datorita disfunctiei endoteliale
Conditii care pot precipita criza hipertensiva:
-Cel mai frecvent criza hipertensiva apare la un pacient cu HTAE, inadecvat tratat
-Bolile care favorizeaza criza hipertensiva sunt:

boli parenchimatoase renale vasculite

HTA-RV feocromocitom
colagenoze (clasic sclerodermia) sdr de apnee in somn preeclampsia
 Fiziopatogenie
Factorul trigger al crizei hipertensive este cresterea rezistentei vasculare sistemice, cauzata de
vasoconstrictorii circulanti ( angiotensina II, NA)
Consecinta cresterii TA este necroza fibrinoida a arteriolelor in organele tinta, care determina ischemia
si disfunctia organelor tinta cu producerea de substante vasoconstrictoare, care cresc RVS cu
producerea unui cerc vicios.
Cresteri mari ale TA determina lezarea arteriolelor renale, rezultand eliberarea de renina, care
determina vasoconstrictie si creste RVS.
Autoreglarea
Rinichii, creierul si inima poseda mecanisme de autoreglare, ce mentin la un nivel aproape constant
fluxul sangvin, in ciuda variatiilor TA.
TAM>180mmHg, arteriolele cerebrale, pierd capacitatea de vasoconstrictie.Creste fluxul sangvin
cerebral, creste filtrarea plasmei in substanta cerebrala, apare edemul cerebral si EH.
TAM=TAD +1/3PP
Diagnostic diferential
1. HTA severa- fara leziuni acute ale organelor tinta(FO, creier, rinichi). Poate fi scazuta in 24-48h.
In criza HTA, TA trebuie scazuta in 2-3h.
2. Urgente neurologice - anevrism cerebral
- tumora cerebrala
3. Starile de anxietate (determina crestere a TA, care revine la normal la adm. de sedative)
4. EPA de alta cauza-valvulopatie
Tratament
Scop: scaderea cat mai rapida (min-h) si cat mai sigura a TA, ptr. a preveni disfunctia permanenta a
organelor tinta.
Nu esta indicata o scadere prea brusca, deoarece apare hipoperfuzia cerebrala si infarctul cerebral.
In caz de disectie de aorta, eclampsie si criza de feocromocitom se indica scaderea SBP sub 140 in prima
ora si sub 120 in disectia de aorta
In celelalte situatii se indica scaderea BP cu maxim 25% in prima ora, apoi pana la 160/100-110, in
urmatoarele 2-6 ore si la normal in 24-48 h.
Clasele de antihipertensive
1.antihipertensive, care actioneaza in cateva minute, dar nu sunt satisfacatoare pt. tratament de durata
Nitroprusiat de Na
-vasodilatator arteriolar si venos
-de electie in EPA, disectia de aorta, EH, HTA maligna
-PEV continua, in doza de 0,5-0,8ug/kc/min
-reduce rapid TA, inceputul actiunii imediat, dar dupa oprirea administrarii, efectul dispare
-terapia de peste 48-72h sau la pac cu IR determina acumulare de tiocianat, rezultand intoxicatie cu
tiocianat
(greata, varsaturi, confuzie, tulburari de echilibru, ataxie, acidoza metabolica)
Trat:-oprirea PEV
-hidroxicobalamina PEV
-nitriti i.v. si tiosulfati
-hemodializa (rar)
 Nitroglicerina i.v.
-vasodilatator venos, mai mult decat arteriolar
-PEV continua: 5-100ug/min
-inceputul actiunii: 1-2min
-durata actiunii: 3-5min
-indicatii: -EPA
-HTA dupa chirurgia de by-pass coronarian
-ischemie miocardica
-r.adverse: cefalee, varsaturi, toleranta la adm
Trimetafan
-blocant ganglionar, dilata arteriolele si venele
-PEV continua:0,5-5mg/min
-indicatii: disectia de aorta
HTA maligna
-r. adverse: hipotensiune posturala importanta
Diazoxidul
-vasodilatator arteriolar, nu venos
-cel mai usor de adm. in bolusuri de 50-100mg la 5-10, pana la TA dorita, sau pana la o doza maxima de
600mg/zi.
- Inceputul actiunii: 5-15min
- Det. retentie hidrosalina(se adm. furosemid i.v. concomitent) si creste forta de contractie
miocardica (se adm. concomitent beta-blocant)
- C.I in disectia de aorta
- R. adverse: hipotensiune severa
hiperglicemie
hiperuricemie
I.C.C.
Labetalol
-alfa si beta blocant
-adm. in bolusuri de 20-80mg la 5-10min, pana la 300mg/zi sau in PEV:0,5-2mg/min
-inceputul actiunii: 5-10min
-indicatii: eclampsie
disectie de aorta
feocromocitom
AP, IMA, post by-pass coronarian
rebound la clonidina
-r. adv: hipotensiune posturala simptomatica
-C.I: BS, BAV, ICC IV, AB
Enalaprilat
-formula deesterificata a enalaprilului
-bolusuri de 0,625-5mg la 6h
-inceputul actiunii: 5-15min
-indicatii: HTA maligna
-C.I: sarcina stenoza bilaterala de AR IR (cr.>2,5-3,5mg/dl)
Nifedipina sublingual
-10-20mg
-actioneaza in 4-5min
-trebuie evitata in tratamentul crizei hipertensive datorita riscului de evenimente
cardiovasculare( AVC,IMA)
Nicardipina
-antagonist de calciu intravenos
-PEV-5-15mg/h
-se adm. pe cateter venos central
-inceputul actiunii: 1-5min
-indicatii: HTA postoperatorie
-r. adv: hipotensiune, cefalee, tahicardie
Esmololul
-beta blocant cardioselectiv
-inceputul actiunii:1-5min
-indicatii: disectia de aorta
Fenoldopan
-agonist dopaminergic
-doza:0,1-0,3ug/min
-I:5min D30min
-precautii: este contraindicat in glaucom,deoarece creste presiunea intraoculara.
-r. adv: tahicardie (se administreaza concomitent un beta-blocant), cefalee, greata
-este benefic in IR, deoarece creste fluxul sangvin renal

2. Antihipertensive , care actioneaza in cateva ore si se administreaza concomitent cu prima clasa:

Furosemidul
-vasodilatator venos
-scade volemia
-adm. i. v.-20mg
-poate fi combinat cu alte medicamente din clasa a-2-a
Hidralazina
-vasodilatator
-i.m i.v.-10-50mgla 6h
-p.o.-10-75mg de 4ori/zi
-C.I in disectia de aorta
-indicatii:HTA maligna, eclampsie, sarcina
-r. adv: tahic, AP, retentie lichidiana, sdr. Lupus-like
Metildopa
-inhibitor adrenergic
-p.o: 250-1000mg de 2ori/zi
-i.v:250-1000mg la 4-6h
-ind:HTA maligna, sarcina
-R. adverse: sdr. Lupus-like test Coombs pozitiv hipotensiune posturala
Clonidina
-inhibitor adrenergic central
-p.o. initial 0,2mg, apoi 0,1mg la 1h, pana la scaderea valorilor TA sau maxim 0,7mg
-r. adv: uscaciunea mucoasei bucale
somnolenta, sedare
rebound la oprirea brusca
bradicardia
IEC
Captopril 6,25-75mg de 3ori/zi
Enalapril 5-20mg de 2ori/zi
Quinapril 10-80mg/zi
Ramipril 2,5-20mg/zi
Lisinopril 10-40mg/zi
Trandolapril 1-4mg/zi
Fosinopril 10-40mg/zi
Perindopril 5-10mg/zi
-ind:IC,IMA
-CI: sarcina, stenoza bilaterala de AR
-R. adv: tuse,leucopenie, trombocitopenie, angioedem, rush urticarian, hiperpotasemie
Blocanti de calciu
Nifedipina
Amlodipina 2,5-10mg/zi
Felodipina 5-10mg/zi
Nicardipina 20-40mg/zi
Diltiazem 30-60mg de 3ori/zi
Verapamil 40-80mg de 3-4ori/zi
-au efect inotrop negativ in grade variate
-CI: IC, BAV2,3
-r. adv: tahicardie, eritem facial, cefalee, edeme periferice, constipatie
Sartani

Disectia de aorta
nitroprusiat + beta-bloc
trimetafan +beta-bloc
labetalol
EPA
nitroprusiat +diuretic de ansa
NTG +diuretic de ansa
AVC hemoragic/ischemic
nitroprusiat
labetalol
 HTA accelerata si maligna
De electie: nitroprusiatul de sodiu
Alternativa: labetalol
De evitat: diureticele
Encefalopatia hipertensiva
De electie: nitroprusiat sau labetalol
De evitat: agentii care deprima SNC
Toxemia de sarcina
Indicate: hidralazina
metildopa
beta-blocant
labetalol
blocantii de Ca- nu de prima linie
-nifedipina
-nu verapamil
Contraindicate: IEC
nitroprusiat
diuretice (scad fluxul sangvin placentar)
Criza hipertensiva + modificarea functiei renale
-TA trebuie scazuta, dar nu cu med. ce scad fluxul sangvin renal
-ind: diuretice de ansa (nu tiazidele, deoarece scad FSR)
blocantii de calciu
IEC (pana la cr.<2,5-3,5mg/dl
vasodilatatoare (hidralazina, prazosin, metildopa)
clonidina
-frecvent se produce o crestere a creatininei in primele 2-3S de la initierea terapiei.
-apoi apare o scadere gradata a cr. La 6L, cr.< creatinina din criza hipertensiva.
-totusi, majoritatea raman cu o functie renala dereglata
Intravenous Antihypertensive Drugs for Treatment of Hypertensive Emergencies in Patients With
• Acute aortic dissection- Esmolol sau labetalol
• Requires rapid lowering of SBP to ≤120 mm Hg.
• Beta blockade should precede vasodilator (e.g., nicardipine or nitroprusside) administration, if
needed for BP control or to prevent reflex tachycardia or inotropic effect; SBP ≤120 mm Hg
• Acute pulmonary edema Clevidipine, nitroglycerin
Nitroprusside Βeta blockers contraindicated.
• Acute coronary syndromes Esmolol, labetalol,nicardipine,nitroglycerin
.
• Acute renal failure Clevidipine,fenoldopam,nicardipine
• Eclampsia or preeclampsia Hydralazine,labetalol
nicardipine, metildopa
Contraindicate: IEC, BRA, nitroprusiat, diuretice
• Acute sympathetic discharge (pheochromocytoma)
Clevidipine,nicardipine,phentolamine