CRIZA HIPERTENSIVA

HTA- Definitie HTA- crestere a TA pana la o valoare ce determina leziune vasculara la nivelul organelor tinta (retina, creier, cord, rinichi, artere mari) V.N. a TA <120/80mmHg Prevalenta -25% din populatia adulta -60% din persoanele peste 60 de ani -peste 50 mil. de pac hipertensivi in SUA HTA -cel mai important factor de risc ptr. CI -35-45% din mort. si morbiditatea CV e atribuita HTA

Stadializarea HTA, JNC VII

TAS N pre HTA std 1 < 120 120 139 140 159 TAD < 80 80 89 90 99

std 2
HTA sistolica izolata

> 160
> 140

> 100
< 90

-la pacientii cu DZ sau BRC, TA< 130/80, deci se trateaza si pac cu prehipertensiune.

HTA-esentiala (92-94%) -secundara renala (RV, RP) endocrina- hiperaldosteronism primar - feocromocitom -Sdr. Cushing coartatia de aorta medicamente (CO, GC)

-ambele forme de HTA se pot complica cu criza hipertensiva, urgenta, ce necesita scaderea rapida a TA ptr. a preveni sau minimiza afectarea ireversibila a organelor tinta si decesul.

Incidenta crizei hipertensive: -1% din bolnavii cu HTA -40-60 de ani -bolnavii prost tratati, sau netratati -poate afecta si pacientii normotensivi

Criza hipertensiva include: -urgentele hipertensive -salturile tensionale severe simptomatice (urgente intarziate). Urgentele hipertensive definitie: hipertensiune severa cu afectarea acuta a organelor tinta. Necesita reducerea imediata a TA, ptr. a prevenii afectarea organului tinta. Urgentele intarziate definitie: hipertensiune severa fara afectarea acuta a organelor tinta Necesita reducerea TA in cateva ore sau zile.

Urgentele hipertensive se manifesta prin: 1.HTA cu evolutie accelerata si maligna 2.Encefalopatia hipertensiva Aceste doua forme reprezinta prototipul urgentelor hipertensive 3.HTA din AVC (hemoragic, ischemic), din hemoragia subarahnoidiana, din traumatismul cranian 4.IVS, EPA 5.Disectia de aorta 6.SCA (AI, IMA) 7.Eclampsia 8.Dupa operatia de By-pass coronarian 9.Sangerari postoperatorii

10.Criza de feocromocitom 11.Medicamente ce interactioneaza cu IMAO

1.HTA accelerata/maligna -boala sistemica, caracterizata prin cresterea PAM>120mmHg -crestere brusca, sustinuta a TAD>130-140mmHg -FO: exsudate, hemoragii, edem papilar -deteriorare progresiva a functiei renale( cresterea creatininei, oligurie, proteinurie, hematurie) -manifestari neurologice: cefalee severa tulb vizuale(vedere incetosata, cecitate tranzitorie) varsaturi convulsii, paralizii tranzitorii, semne neurologice de focar, stupor, confuzie, coma -decompensare cardiaca

Manifestarile neurologice sunt consecinta edemului cerebral, spasmului vaselor cerebrale, trombilor mici. Leziunea caracteristica HTA maligne este necroza fibrinoida a peretilor arterelor mici si arteriolelor, iar evolutia poate fi oprita de catre tratamentul antihipertensiv eficient. Apar semne de anemie hemolitica microangiopatica.

2.Encefalopatia hipertensiva -semne de HIC: cefalee varsaturi confuzie somnolenta tulb de vedere sincopa coma -F.O: exsudate, hemoragii, edem papilar -TA d >130mmHg -lipsesc semnele neurologice de focar

Patogeneza encefalopatiei hipertensive: -este consecinta edemului cerebral, determinat de cresterea brusca a TA, depasind capacitatea de autoreglare a creierului. EH apare la pacientii anterior hipertensivi care prezinta o crestere acuta a TA sau la pacientii anterior normotensivi. In criza hipertensiva, TA trebuie scazuta rapid (min-1h) cu ag. parenterali, pt. a scadea riscul unei disfunctii permanente a organelor tinta

Factori precipitanti ai crizei hipertensive:

-anumite medicamente: AINS, contraceptive orale,IMAO, efedrina, ciclosporina, amfetamine, cocaina, medicamente simpatomimetice de slabit, agenti psihotropici, antidepresive triciclice. -fumatul creste riscul de progresie a TA la criza hipertensiva datorita disfunctiei endoteliale

Conditii care pot precipita criza hipertensiva: -Cel mai frecvent criza hipertensiva apare la un pacient cu HTAE, inadecvat tratat -Bolile care favorizeaza criza hipertensiva sunt: boli parenchimatoase renale HTA-RV colagenoze (clasic sclerodermia) vasculite feocromocitom sdr de apnee in somn preeclampsia

Fiziopatogenie Factorul trigger al crizei hipertensive este cresterea rezistentei vasculare sistemice, cauzata de vasoconstrictorii circulanti ( angiotensina II, NA) Consecinta cresterii TA este necroza fibrinoida a arteriolelor in organele tinta, care determina ischemia si disfunctia organelor tinta cu producerea de substante vasoconstrictoare, care cresc RVS cu producerea unui cerc vicios. Cresteri mari ale TA determina lezarea arteriolelor renale, rezultand eliberarea de renina, care determina vasoconstrictie si creste RVS.

Autoreglarea Rinichii, creierul si inima poseda mecanisme de autoreglare, ce mentin la un nivel aproape constant fluxul sangvin, in ciuda variatiilor TA. TAM>180mmHg, arteriolele cerebrale, pierd capacitatea de vasoconstrictie.Creste fluxul sangvin cerebral, creste filtrarea plasmei in substanta cerebrala, apare edemul cerebral si EH. TAM=TAD +1/3PP

Diagnostic diferential 1. HTA severa- fara leziuni acute ale organelor tinta(FO, creier, rinichi). Poate fi scazuta in 24-48h. In criza HTA, TA trebuie scazuta in 2-3h. Urgente neurologice - anevrism cerebral - tumora cerebrala Starile de anxietate (determina crestere a TA, care revine la normal la adm. de sedative) EPA de alta cauza-valvulopatie

2. 3. 4.

Tratament Scop: scaderea cat mai rapida (min-h) si cat mai sigura a TA, ptr. a preveni disfunctia permanenta a organelor tinta. Nu esta indicata o scadere prea brusca, deoarece apare hipoperfuzia cerebrala si infarctul cerebral. TAM trebuie scazuta cu 20-25%. TAD-100-110mmHg TAS-160-180mmHg Ulterior, TA se scade lent pana la o valoare normala.

Clasele de antihipertensive 1.antihipertensive, care actioneaza in cateva minute, dar nu sunt satisfacatoare pt. tratament de lunga durata -Nitroprusiat de Na -Nitroglicerina in PEV -Diazoxid -Labetalol -Trimetafan -Nifedipina -Enalaprilat -Nicardipina -Esmolol -Fenoldopan

Nitroprusiat de Na -vasodilatator arteriolar si venos -de electie in EPA, disectia de aorta, EH, HTA maligna -PEV continua, in doza de 0,5-0,8ug/kc/min -reduce rapid TA, inceputul actiunii imediat, dar dupa oprirea administrarii, efectul dispare -terapia de peste 48-72h sau la pac cu IR determina acumulare de tiocianat, rezultand intoxicatie cu tiocianat (greata, varsaturi, confuzie, tulburari de echilibru, ataxie, acidoza metabolica) Trat:-oprirea PEV -hidroxicobalamina PEV -nitriti i.v. si tiosulfati -hemodializa (rar)

Nitroglicerina i.v. -vasodilatator venos, mai mult decat arteriolar -PEV continua: 5-100ug/min -inceputul actiunii: 1-2min -durata actiunii: 3-5min -indicatii: -EPA -HTA dupa chirurgia de by-pass coronarian -ischemie miocardica -r.adverse: cefalee, varsaturi, toleranta la adm

Trimetafan

-blocant ganglionar, dilata arteriolele si venele -PEV continua:0,5-5mg/min -indicatii: disectia de aorta HTA maligna -r. adverse: hipotensiune posturala importanta

Diazoxidul -vasodilatator arteriolar, nu venos -cel mai usor de adm. in bolusuri de 50-100mg la 5-10, pana la TA dorita, sau pana la o doza maxima de 600mg/zi. - Inceputul actiunii: 5-15min - Det. retentie hidrosalina(se adm. furosemid i.v. concomitent) si creste forta de contractie miocardica (se adm. concomitent beta-blocant) - C.I in disectia de aorta - R. adverse: hipotensiune severa hiperglicemie hiperuricemie I.C.C.

Labetalol -alfa si beta blocant -adm. in bolusuri de 20-80mg la 5-10min, pana la 300mg/zi sau in PEV:0,5-2mg/min -inceputul actiunii: 5-10min -indicatii: eclampsie disectie de aorta feocromocitom AP, IMA, post by-pass coronarian rebound la clonidina -r. adv: hipotensiune posturala simptomatica -C.I: BS, BAV, ICC IV, AB

Enalaprilat -formula deesterificata a enalaprilului -bolusuri de 0,625-5mg la 6h -inceputul actiunii: 5-15min -indicatii: HTA maligna -C.I: sarcina stenoza bilaterala de AR IR (cr.>2,5-3,5mg/dl)

Nifedipina sublingual

-10-20mg -actioneaza in 4-5min -trebuie evitata in tratamentul crizei hipertensive datorita riscului de evenimente cardiovasculare( AVC,IMA)

Nicardipina -antagonist de calciu intravenos -PEV-5-15mg/h -se adm. pe cateter venos central -inceputul actiunii: 1-5min -indicatii: HTA postoperatorie -r. adv: hipotensiune, cefalee, tahicardie

Esmololul -beta blocant cardioselectiv -inceputul actiunii:1-5min -indicatii: disectia de aorta

Fenoldopan -agonist dopaminergic -doza:0,1-0,3ug/min -I:5min D30min -precautii: este contraindicat in glaucom,deoarece creste presiunea intraoculara. -r. adv: tahicardie (se administreaza concomitent un betablocant), cefalee, greata -este benefic in IR, deoarece creste fluxul sangvin renal

2. Antihipertensive , care actioneaza in cateva ore si se administreaza concomitent cu prima clasa: furosemid hidralazina metildopa clonidina IEC blocanti de calciu sartani

Furosemidul -vasodilatator venos -scade volemia -adm. i. v.-20mg -poate fi combinat cu alte medicamente din clasa a-2-a Hidralazina -vasodilatator -i.m i.v.-10-50mgla 6h -p.o.-10-75mg de 4ori/zi -C.I in disectia de aorta -indicatii:HTA maligna, eclampsie, sarcina -r. adv: tahic, AP, retentie lichidiana, sdr. Lupus-like

Metildopa

-inhibitor adrenergic -p.o: 250-1000mg de 2ori/zi -i.v:250-1000mg la 4-6h -ind:HTA maligna, sarcina -R. adverse: sdr. Lupus-like test Coombs pozitiv hipotensiune posturala

Clonidina -inhibitor adrenergic central -p.o. initial 0,2mg, apoi 0,1mg la 1h, pana la scaderea valorilor TA sau maxim 0,7mg -r. adv: uscaciunea mucoasei bucale somnolenta, sedare rebound la oprirea brusca bradicardia

IEC Captopril 6,25-75mg de 3ori/zi Enalapril 5-20mg de 2ori/zi Quinapril 10-80mg/zi Ramipril 2,5-20mg/zi Lisinopril 10-40mg/zi Trandolapril 1-4mg/zi Fosinopril 10-40mg/zi Perindopril 5-10mg/zi -ind:IC,IMA -CI: sarcina, stenoza bilaterala de AR -R. adv: tuse,leucopenie, trombocitopenie, angioedem, rush urticarian, hiperpotasemie

Blocanti de calciu Nifedipina Amlodipina 2,5-10mg/zi Felodipina 5-10mg/zi Nicardipina 20-40mg/zi Diltiazem 30-60mg de 3ori/zi Verapamil 40-80mg de 3-4ori/zi -au efect inotrop negativ in grade variate -CI: IC, BAV2,3 -r. adv: tahicardie, eritem facial, cefalee, edeme periferice, constipatie

Disectia de aorta nitroprusiat + beta-bloc trimetafan +beta-bloc labetalol EPA nitroprusiat +diuretic de ansa NTG +diuretic de ansa AVC hemoragic/ischemic nitroprusiat labetalol

HTA accelerata si maligna De electie: nitroprusiatul de sodiu Alternativa: labetalol De evitat: diureticele Encefalopatia hipertensiva De electie: nitroprusiat sau labetalol De evitat: agentii care deprima SNC

Toxemia de sarcina Indicate: hidralazina metildopa beta-blocant labetalol blocantii de Ca- nu de prima linie -nifedipina -nu verapamil Contraindicate: IEC nitroprusiat diuretice (scad fluxul sangvin placentar)

Criza hipertensiva + modificarea functiei renale -TA trebuie scazuta, dar nu cu med. ce scad fluxul sangvin renal -ind: diuretice de ansa (nu tiazidele, deoarece scad FSR) blocantii de calciu IEC (pana la cr.<2,5-3,5mg/dl vasodilatatoare (hidralazina, prazosin, metildopa) clonidina -frecvent se produce o crestere a creatininei in primele 2-3S de la initierea terapiei. -apoi apare o scadere gradata a cr. La 6L, cr.< creatinina din criza hipertensiva. -totusi, majoritatea raman cu o functie renala dereglata