HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

SECUNDARĂ
BOLILOR RENALE
Larisa Rotaru
Conferenţiar universitar, d.ş.m.,
Disciplina Reumatologie şi Nefrologie
Clinica Medicala nr. 5
1
 HTA este un triplu paradox

1. Uşor de diagnosticat , dar ramâne

nedetectată
2. Simplu de tratat, dar ramâne netratată
3. În pofida disponibilităţii medicamentelor
potente, tratamentul foarte frecvent este
inefectiv.
 Definiţie
• Hipertensiune arterială secundară:
sindrom al maladiilor renale, endocrine,
neurologice, cardiovasculare, în sarcină
şi în unele intoxicaţii, cu o etiologie bine
determinată.

3
 Clasificarea
• Între HTA şi afectarea renală pot exista
trei tipuri de relaţie:
1. Nefroangioscleroză (benignă/malignă)
– HTA este cauza suferinţei vasculo-
renale;
2. HTA reno-vasculară – HTA este
consecinţa suferinţei vasculo-renale;
3. HTA reno-parenchimatoasă – HTA este
consecinţa unor leziuni localizate iniţial
sau predominant la nivelul glomerulilor
sau al interstiţiului renal.
 CLASIFICAREA HTA
Categoria TAS TAD
(mm Hg) (mm Hg)

TA optimală < 120 < 80

TA normală 120-129 80-84

TA normal-înaltă 130-139 85-89

HTA I (uşoară) 140-159 90-99

HTA II (moderată) 160-179 100-109

HTA III (severă) ≥ 180 ≥ 110

HTA sistolică-izolată ≥ 140 < 90

 Stratificarea riscului CV (in următorii 10 ani)
FR Normală Normal înaltă HTA I HTA II HTA III
AOT TAS 120- TAS 130-139 TAS 140-149 TAS 160-169 TAS ≥ 180
CCA 129 TAD 85-89 TAD 90-99 TAD 100-109 TAD ≥ 110
TAD 80-84

Nici un Risc Risc obişnuit Risc Risc Risc

factor de obişnuit adiţional adiţional adiţional
risc scăzut moderat înalt

1-2 factori Risc Risc adiţional Risc Risc Risc

de risc adiţional scăzut adiţional adiţional adiţional
scăzut moderat moderat foarte înalt

3 FR, SM, Risc Risc adiţional Risc Risc Risc

AOT, DZ adiţional înalt adiţional adiţional adiţional
moderat înalt înalt foarte înalt

CCA Risc Risc adiţional Risc Risc Risc

adiţional foarte înalt adiţional adiţional adiţional
foarte înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt

FR - factorul de risc AOŢ- afectarea organelor ţintă CCA - condiţii clinice asociate
 Factorii de risc cardiovasculari
1. Nivelurile sistolice şi 6. Istoric familial de boală
diastolice ale TA cardiovasculară prematură:
2. Nivelul presiunii pulsului (la la vârstă: <55 ani B
vârstnici)
<65 ani F
3. Vârsta: bărbaţi peste 55 ani
femei peste 65 ani
7. Obezitate abdominală:
4. Fumatul
circumferinţa abdominală:
5. Dislipidemia:
B > 94 cm
• colesterol total > 5,2
mmol/l sau F > 80 cm
• LDL-Co > 2,4 mmol/l sau
• HDL-Co: 8. Glicemia а jeun 5,6-6,9
mmol/l (102-125 mg/dl)
- B< 1,0 mmol/L
- F< 1,2 mmol/l
9. Testul alterat de toleranţă la
• Trigliceride > 1,7 mmol/l glucoză
 Afectarea de organe ţintă
1. Hipertrofie ventriculară stângă
(Sokolow-Lyon > 38 mm).
2. Evidenţierea ultrasonică a îngroşării peretelui arterial
sau placă aterosclerotică (IMT > 0,9 mm).
3. Uşoară creştere a creatininei serice:
• la B: 1.3-1.5 mg/dl (0,130-0,150 mmoli/l)
• la F: 1.2-1.4 mg/dl (0,120-0,140 mmoli/l)
4. Microalbuminurie - 30-300 mg/24 ore;
raportul albumină/creatinină -
B > 22 mg/24 ore
F > 31 mg/24 ore.
(microalbuminuria reprezintă semnul afectării de organ
ţintă, iar proteinuria este semn de afectare renală).
 Stratificarea riscului CV
Diabetul zaharat se defineşte atunci când:
• Glucoza plasmatică â jeun > 7,0 mmol/l;
• Glucoza plasmatică postprandială > 11 mmol/l
Condiţiile clinice asociate:
• Boală cerebrovasculară: accident vascular ischemic,
hemoragie cerebrală, atac ischemic tranzitor;
• Boală cardiacă: infarct miocardic, angină pectorală,
revascularizare coronariană, insuficienţă cardiacă
congestivă;
• Boală renală: nefropatie diabetică, insuficienţă
renală (creatinina serică: la B >1.5 mg/dl, la F >1.4
mg/dl), proteinurie > 300 mg/24 ore;
• Boală vasculară periferică;
• Retinopatie avansată: hemoragii sau exsudate
retiniene, edem papilar.
Hipertensiunea arterială
reno-vasculară (HTRV)
 Hipertensiunea arterială
reno-vasculară
• Definiţie
Hipertensiunea reno-vasculară
reprezintă creşterea cronică a presiunii
sangvine sistemice determină de un
obstacol pe artera renală sau pe una
dintre ramurile sale principale.
 Hipertensiunea arterială
reno-vasculară
Prezenţa simultană a HTA sistemice şi a
stenozei de arteră renală (SAR) nu este
sinonimă cu HTRV;
mai puţin de 50% din pacienţii cu SAR au
HTRV;
SAR poate fi detectată angiografic şi la
pacienţii normotensivi;
Diagnosticul definitiv al HTRV este stabilit doar
retrospectiv, dacă hipertensiunea se
ameliorează (se reduce numărul de
antihipertensive) sau se vindecă după
corecţia stenozei.
 Prevalenţa hipertensiunii
arteriale reno-vasculare
HTA acută, severă
sau refractară/ateroscleroză
cerebrală – periferică

HTA moderată

Creştere moderată a TA

Renovascular
0% 20% 40% 60% 80% 100%
 Hipertensiunea arterială
reno-vasculară
• Epidemiologie
Prevalenţa HTRV într-o populaţie
neselecţionată hipertensivă este
variabilă, între 0,2 (la pacienţii cu HTA
uşoară-moderată) şi 32% la cei cu HTA
severă sau refractară.
Mai puţin de 0,5% din întreagă populaţie
hipertensivă are HTRV.
 Hipertensiunea arterială
reno-vasculară
• Etiologie
• Cauze de HTRV
1. Ateroscleroză 84-90%
2. Displazia fibromusculară 10-16%
3. Anevrism de arteră renală <1%
4. Malformaţii arterio-venoase
5. Tromboză arterială acută
6. Emboli secundari procedurilor endovasculare
7. Poliarterita nodoasă
8. Arterita Takayasu
9. Disecţie de aortă cu prinderea arterelor renale
10. Compresiuni extrinseci (tumori, chişti, hematom
capsular renal)
 Hipertensiunea arterială
reno-vasculară
• Fiziopatologie
• Stenoza progresivă a arterelor renale
determină hipoperfuzia aparatului
juxtaglomerular, urmată de eliberarea
reninei din celulele mioepiteliale ale
arteriolei aferente.
• sistemul renină-angiotensină-
aldosteron (SRAA)
Secreţia de renină din aparatul juxtaglomerular este stimulată de:
vasoconstricţie (-receptori din arteriola aferentă) de reducerea presiunii de
perfuzie renală stimularea 1 -receptorilor renali de reducerea Na+ la nivelul
maculei densa. Ea acţionează asupra angiotensinogenului produs de ficat,
transformându-l în angiotensina I Angiotensina I (decapeptid) este
transformată, pe de o parte sub acţiunea enzimei de conversie (EC) produsă în
plămâni şi alte ţesuturi, iar pe de altă parte sub acţiunea altor enzime (chimaze,
tripsina, peptidaze) în angiotensina II (AT II), octapeptid cu importante acţiuni
vasculare.
 STENOZA DE ARTERĂ RENALĂ

Modificarea hemodinamicii renale

Stimularea baro-, chemo- și voloreceptorilor

Creșterea secreției de renină

Sinteza mărită de A II Eliberarea de catecolamine

Stimularea secreției de aldosteron

Retenția de sodiu și apă

Depozitarea sodiului în peretele vascular

Reactivitatea vasculară sporită la vasopresori

HIPERTENSIUNEA RENALĂ
 Hipertensiunea arterială
reno-vasculară
Această formă de boală poate fi suspectată în
următoarele cazuri:
1. vârsta tânără sau apariţia bruscă a bolii la
o vârstă mai înaintată
2. evoluţia severă sau malignă a HTA,
răspunsul slab la tratament
3. creşterea predominantă a TA diastolice
4. prezenţa suflurilor vasculare, inclusiv în
zona arterelor renale
5. apariţia semnelor de insuficienţa renală pe
fon de HTA
6. creșterea nivelului creatininei pe fondalul
tratamentului cu IEC
 Investigaţii paraclinice

1. Teste de screening
2. Teste diagnostice
 Teste de screening
1. Ultrasonografia arterelor renale cu Doppler - poate
adesea să detecteze stenoze la nivelul arterelor
renale, în special cînd acestea sunt localizate în
segmentul proximal al arterei.
• Dupplex-dopplerografia arterelor renale permite
vizualizarea neinvazivă a stenozei, însă are mai
mulți factori limitanți ca:
– Obezitatea
– Gazele abdominale
– În cazul arterelor renale multiple, unele se pot
omite
2. Testul de provocare cu Captopril reducerea TA cu
>20% la administrarea preparatului în doza de 25
mg, după suspendarea altor preparate
Renografia izotopică cu
captopril
A. Imaginea unui
pacient care a
dezvoltat
hipertensiunea
recent.
B. Renograma
demonstrează
sosirea și excreția
întârziată a
izotopului (MAG3)
în rinichiul afectat.
Urografia intravenoasă
• Urografia intravenoasă (UIV)
– Asimetrie renală ( > 1.5-
2cm)
– Opacifiere tardivă a
rinichiului ischemic
– Persistenţa imaginii
rinichiului ischemic (“la
belle image tardive”)
(caracteristică accentuată
de administrarea de
furosemid - “testul de
spălare cu furosemid”)
– “stricturi” pe ureterul
superior (vase colaterale
intersectând ureterul)
– Se afirmă ca UIV minutată
poate evidenția circa 80%
din cazurile de HTA reno-
vasculară
Scintigrafia renală secvenţială

• Administrare de
captopril:
– 25-50 mg, cu 1 oră
înainte de
înregistrare
• Sensibilitatea testului
şi specificitatea în jur
de 80% (redusă în caz
de suferinţă bilaterală
sau nefropatii cronice
preexistente)
• Test prognostic pentru
succesul tratamentului
invaziv
 Teste diagnostice
• Angiografia renală convenţională, cu
substanţa de contrast rămâne standartul de
aur în diagnosticul calitativ şi cantitativ al
SAR.
• Angiografia renală prin tomografie
computerizată – acest tip de investigaţie
oferă rezoluţie spaţială mai bună decât
angiografia prin RMN, dar expune pacientul
radiaţilor ionizante. Necesită >100 ml
substanţă de contrast, fiind astfel evitată la
pacienţii cu insuficienţă renală semnificativă.
Angiografia renală prin tomografie computerizată (din stângă- А) şi
Angiografia renală convenţională (din dreaptă - В,С)

Diplazia fibromusculară pe
artera renală dreaptă –
aspect clasic de “mărgele pe
o sfoară”
Angiografia cu RMN cu și fără
contrast cu gadolinium
A. Stenoză de grad înalt
ce afectează artera
renală inferioară. Din
cauza că se crede că
gadolinium are rol în
geneza fibrozii, a fost
redus substanțial
utilizarea lui.
B. Ca rezultat au fost
dezvoltate metode de
vizualizarea vaselor
fără substanță de
contrast.
 Diagnostic diferenţial fibrodisplazie şi
SAR aterosclerotică
Criteriu Ateroscleroză Displazia fibromusculară
Proporţia cazurilor (%) 80 20
Vârsta la debut După 55 de ani Din adolescenţa
Sexul Ambele F:B=10:1
Locul leziunii De obicei ostial Artera renală distală sau
(1/3 proximală) ramură
(1/3 medie/distală)
Imaginea radiologică Leziune unică Leziuni scurte,
adesea multiple
Dilataţie poststenotică Frecvent Rară
Progresie Frecvent Rareori
Ocluzie/tromboza arterială În timp Rară

Ateroscleroză generalizată Frecvent Mai puţin frecventă

Insuficienţa renală În timp Rară

Intervenţie chirurgicală sau Rezultate mediocre Rezultate bune
angioplastie
Hipertensiunea arterială
reno-parenchimatoasă
(HTRP)
 Hipertensiunea arterială
reno-parenchimatoasă
• Este cea mai frecvent întâlnită printre variantele de HTA
secundară, fiind cauzată în deosebi de:
1. glomerulonefrită (80% poststreptococică)
2. rinichi mic unilateral: hipoplazie segmentară, pielonefrita
cronică (23%), nefropatie de reflux (27%)
3. nefropatie diabetică
4. hidronefroză
5. tuberculoza urinară
6. chist renal solitar
7. tumori renale
8. traumatism renal
9. anomalii congenitale: agenezie renală unilaterală, rinichi
ectopic sau ptozat

• Prevalența este estimată de 1,0 – 8,0% în funcție de creatinina

serică
 Hipertensiunea arterială
reno-parenchimatoasă
• Factorul patogenic major al HTA este ischemia
renală , cu activarea consecutivă a SRAA;
• Mecanismul intim care conduce la reducerea
presiunii de perfuzie intrarenală este variat şi nu
pe deplin elucidat, invocându-se:
1. Spasmul arterial focal;
2. Trombozele capilare şi venulare;
3. Endarterita inflamatorie;
4. Cicatricile fibroase;
5. La pacienţii cu secreţie similară de renină la
nivelul ambilor rinichi, se invocă implicarea
prostaglandinelor renale ca mecanism patogenic
al HTA
 Hipertensiunea arterială
reno-parenchimatoasă
• Testele funcţionale de screening ale bolii
renale parenchimatoase sunt reprezentate
de evaluarea prezenţei proteinelor,
eritrocitelor şi a leucocitelor în urină şi de
detectarea nivelului creatininei serice.

• Acestor teste sunt supuşi toţi pacienţii cu

hipertensiune arterială.

• Dacă testele de screening pentru

hipertensiune renală parenchimatoasă sunt
pozitive, se impune o evaluare detaliată a
bolii renale.
 Hipertensiunea arterială
reno-parenchimatoasă
Criterii pentru stabilirea corectă a diagnosticului:
1. vârsta tânără
2. semne de patologie renală în prezent sau
în anamneză (dureri lombare, edeme,
nicturie, macrohematurie, dizurie, etc.)
3. nivelul creatininei serice
4. HTA în timpul sarcinii
5. evoluţia mai severă a HTA cu efect redus
la tratament
6. este informativ examenul radiologic şi
ultrasonografic (polichistoza)
7. în cadrul bolilor de sistem sînt necesare
examinări suplimentare de laborator
 MANIFESTĂRI CLINICE ÎN HTA
• Boala este asimptomatică lungi perioade
de timp.
• Frecvent este descoperită întâmplător sau
prin complicaţiile sale.
• Alteori, apar manifestări clinice nespecifice:
1. cefalee fronto-occipitală, matinală,
pulsatilă
2. ameţeli sau vertij
3. lipotimii (обморок)
4. acufene (звон в ушах)
5. fenomene oculare (tulburări de vedere -
scotoame) 37
 Complicaţiile tipice ale
hipertensiunii arteriale
Afecţiuni celebrovasculare:
• accident vascular cerebral (AVC)
ischemic;
• hemoragie cerebrală;
• atac ischemic cerebral tranzitoriu.

38
 Complicaţiile tipice ale
hipertensiunii arteriale
Afecţiuni cardiace:
• infarct miocardic;
• angor pectoral;
• cardiomiopatia hipertensivă;
• insuficienţă cardiacă.

39
 Complicaţiile tipice ale
hipertensiunii arteriale
Afecţiuni vasculare:
• Anevrisme aortice o consecinţă a
aterosclerozei cu scăderea rezistenţei
vasului la nivelul plăcilor de aterom, cu
dilatare locală consecutivă, proces mai
frecvent la nivelul aortei, când valorile TA
nu sunt controlate terapeutic, anevrismul
se poate rupe sau diseca (disecţie acută), cu
consecinţe grave pentru bolnav →
anevrism disecant de aortă.
• Stenoza arterelor renale prin plăci de
aterom poate adăuga un mecanism
renovascular cu agravarea HTA esenţiale,
ducând la o HTA secundară (renovasculară)40
supraadăugată.
 Complicaţiile tipice ale
hipertensiunii arteriale
Afecţiuni renale:
• insuficienţa renală cronică.

41
 Complicaţiile tipice ale
hipertensiunii arteriale
Retinopatie avansată:
• hemoragii şi/sau exsudate;
• edem papilar.

42
 DIAGNOSTICUL HTA
Etapele:
• măsurători repetate ale TA;
• anamneză;
• examenul obiectiv;
• examenele paraclinice.

Scopul parcurgerii etapelor enumerate

anterior este:
• de a stabili nivelul TA,
• de a identifica cauzele de HTA secundară
• de a evalua riscul cardiovascular global prin
identificarea altor factori de risc, afectarea de
organe ţintă sau condiţii clinice asociate. 43
 Investigaţii paraclinice
1. Hemoglobină şi hematocrit
2. Glicemie а jeun
3. Colesterol total seric
4. Trigliceride serice а jeun
5. LDL-colesterol seric
6. HDL-colesterol seric
7. Acid uric seric
8. Creatinină serică
9. Potasemie
10. Clearance-ul creatininei estimat sau rata
filtrării glomerulare
11. Analize urinare (microalbuminurie) 44
 Investigaţii paraclinice
1. Electrocardiogramă
2. ECG cu efort dozat (treedmil)
3. ECG Holter 24 ore
4. EcoCG-2D
5. Dopplerografia vaselor extra- și
intracraniene
6. Arteriografia renală, aortografia toracală și
abdominală
7. Coronarografia
8. Tomografia computerizată
9. RMN
45
Tratamentul antihipertensiv

46
 TRATAMENTUL NONFARMACOLOGIC
Masuri nefarmacologice care presupun modificarea stilului de
viata astfel :
• modificarea obiceiurilor alimentare
• renunţarea la fumat
• reducerea greutăţii corporale
• exerciţiu fizic regulat
• tehnici de relaxare pentru reducerea stressului

Masurile dietetice recomandate:

• reducerea sarii in alimentaţie la maxim 6 g/zi (adica 2,5 g
sodiu)
• beţi suficiente lichide, aproximativ 2 litri/zi
• reducerea consumul de alcool sub 30 g etanol/zi (echivalent
cu 500 ml bere, 250 ml vin, 60 ml tarie), dar nu zilnic, are efect
benefic asupra valorilor tensionale si asupra progresiei
aterosclerozei. Abstinenţa completa este mai puţin benefica,
iar abuzul de alcool duce la creşterea marcata a dezvoltării
aterosclerozei
• reducerea consumul de grasimi animale
47
 Lifestyle Modifications to Manage Hypertension*

Approximate
Systolic BP
Modification Recommendation
Reduction,
Range

Maintain normal body weight (BMI, 18.5– 5–20 mm Hg/10-

Weight reduction
24.9 kg/m2) kg weight loss

Consume a diet rich in fruits, vegetables,

Adopt DASH eating
and low-fat dairy products with a reduced 8–14 mm Hg
plan
content of saturated and total fat

Reduce dietary sodium intake to no more

Dietary sodium
than 100 mEq/L (2.4 g sodium or 6 g 2–8 mm Hg
reduction
sodium chloride

Engage in regular aerobic physical

Physical activity activity such as brisk walking (at least 30 4–9 mm Hg
min/d, most days of the week)

Limit consumption to no more than 2

drinks/d (1 oz or 30 mL ethanol [e.g., 24-
Moderation of
oz beer, 10-oz wine, or 3-oz 80-proof
alcohol 2–4 mm Hg
whiskey]) in most men and no more than
consumption
1 drink/d in women and lighter-weight
persons
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

49
 CLASSES OF
ANTIHYPERTENSIVE DRUGS
1. Diuretics: benzothiadiazides, loop, and potassium-sparing
2. β-adrenergic and α1/β-adrenergic antagonists
3. Central α 2-adrenergic agonists
4. Central/peripheral adrenergic neuronal-blocking agent
5. Peripheral α1-adrenergic antagonists
6. Moderately selective peripheral α1-adrenergic antagonist
7. Peripheral adrenergic neuronal blocking agents
8. Direct-acting vasodilators
9. Calcium antagonists
10. Angiotensin-converting enzyme inhibitors
11. Tyrosine hydroxylase inhibitor
12. Angiotensin II receptor antagonists
 AGENŢI ANTIHIPERTENSIVI
1. DIURETICELE
2. B-BLOCANTELE
3. ANTAGONIŞTII DE RECEPTORI
ALFA-ADRENERGICI
4. INHIBITORII ENZIME DE CONVERSIE
5. ANTAGONIŞTII DE RECEPTORI AI ANGIOTENZINEI
II
6. ANTAGONIŞTII CANALELOR DE CALCIU
7. Antagoniștii imidazolinici (Moxonidina)
8. Efect central (dopeghit, clonidina, reserpina)
9. Antagoniştii receptorilor aldosteronei
(espironolactona, eplerenona, canrenona)
Algoritmul terapiei medicamentoase în HTA

52
Combinaţiile posibile între diferit clase
de agenţi antihipertensivi

53
DIURETICELE
 Mecanism de acţiune
antihipertensiv
1. Diureticele scad iniţial TA prin creşterea
excreţiei urinare de sodiu şi scăderea volumului
plasmatic şi a debitului cardiac.
2. În 6-8 săptămâni, aceşti parametri
hemodinamici revin către normal; după aceea,
scăderea TA este legată de scăderea rezistenţei
vasculare periferice, printr-un mecanism care
implică activarea canalelor de potasiu.
3. Odată cu micşorarea volumului sangvin şi
scăderea TA, se produce creşterea secreţiei de
renină şi aldosteron. Activarea secundară a
SRAA, limitează parţial efectul diureticelor şi
scăderea progresivă a TA în timpul
tratamentului îndelungat.
55
 DIURETICELE
Agentul Doza zilnică (mg) Durata de acţiune (ore)

1. Tiazidice
Clorotiazida 125-500 6-12
Hidroclortiazida 6,25-50 12-18
2. Sulfonamide înrudite
Clortalidona 12,5-50 24-72
Indapamida 1,25-2,5 24
Metolazona 0,5-10 24
3. Diuretice de ansă
Furosemid 40-80 4-6
Acidul etacrinic 25-100 12
Bumetanida 0,5-5 4-6
Torasemida 5-40 12
4. Diuretice economisitoare
de potasiu
Amilorid 5-10 24
Spironolactona 25-100 8-12
Triamteren 56
50-100 12
 Reacţii adverse diureticelor
1. Hipopotasemia este reacţia adversă cea mai importantă, ea este direct
proporţională cu doza administrată. Aceasta poate favoriza aritmiile
ventriculare şi moartea subită, mai ales la pacienţi cu tratament digitalic
concomitent. Hipopotasemia poate fi responsabilă de prezenţa
crampelor musculare, a poliuriei şi oboselii musculare.
2. Hipomagneziemia poate apărea uneori şi poate împiedica corecţia
deficitului intracelular de potasiu, astfel încât ea trebuie corectată.
3. Hiperuricemia este prezentă la mai mult de o treime dintre hipertensivii
netrataţi, iar urmare a creşterii reabsorbţiei tubulare la administrarea de
diuretic, hiperuricemia mai poate apărea la încă o treime dintre pacienţi.
4. Hiperlipidemia - colesterolul seric creşte adesea după tratamentul
diuretic, dar la doze mici nu reprezintă un efect advers semnificativ.
5. Hiperglicemia şi rezistenta la insulina - dozele mari de diuretic pot afecta
toleranţa la glucoza şi pot precipita un diabet zaharat, probabil prin
creşterea rezistenţei la insulina şi a hiperinsulinemiei.
6. Hipercalcemia - o creştere uşoară < 0,5 mg/dl se întâlneşte frecvent la
administrarea de tiazidice, prin creşterea reabsorbţiei de calciu.
7. Impotenţa - a fost notată o creştere uşoară a incidenţei impotenţei la
bărbaţii care au luat clortalidona 15 mg/zi.
8. Carcinomul renal a fost semnalat ca având o incidenţă mai mare la cei
trataţi cu diuretice dar faptul nu a fost confirmat de studiile mari.

57
BETA-BLOCANTELE

58
 Beta-blocantele
Din punct de vedere clinic, cele mai importante diferenţe
sunt legate de:
• cardioselectivitate (blocarea receptorilor 1 adrenergici
cardiaci comparativ cu receptorii 2 din bronhii, vase
periferice, ş.a.; De reţinut însă că la dozele mari folosite
în tratamentul HTA se pierde mult din
cardioselectivitate)
• liposolubilitate ( blocantele cu liposolubilitate redusă -
ex. Atenololul - străbat mai greu bariera
hematoencefalică) şi
• activitatea simpatomimetică intrinsecă (ASI).
• Astfel, unele BB au ASI, interacţionând cu receptorii  şi
au un răspuns agonist parţial, dar în acelaşi timp
blochează şi efectele catecolaminelor endogene;
acestea, la dozele uzuale, scad TA ca şi alte BB, dar cu o
scădere mai uşoară a alurii ventriculare, a debitului
cardiac, a nivelului de renină, provoacă o uşoară
bronhodilatare şi vasodilataţie 59
 Clasificarea beta-blocanţilor

Beta-blocanţi
Neselectivi Selectivi
Cu ASI Fără ASI Cu ASI Fără ASI
Pindolol 10–60 Propranolol 40– Acebutalol 200– Metoprolol 50–
mg/2 240 mg/2-3 1200 mg/2 200 mg /1-2
Oxprenolol 60– Nadolol 20–240 Atenolol 25–100
240 mg/3 mg/1 mg/1
Timolol 20–40 Betaxolol 5–
mg/2 40mg /1
Bisoprolol 5–
20mg/1
activitatea simpatomimetică intrinsecă (ASI) Carvedilol 12,5-
50 mg/2
60
Nebivolol 5 mg/1
 Beta-blocantele
Efecte clinice
1. hipertensivii tineri sau de vârstă medie
2. hipertensiune labilă
3. la cei cu ischemie miocardică coexistentă
4. în formele hiperkinetice de HTA
5. la cei cu tahiaritmii sau cu tonus simpatic
crescut, la pacienţii anxioşi, perioperator
6. în varice esofagiene

Datorită reducerii răspunsului hemodinamic la

stress, ele pot interfera cu performanţa
atletică. 61
 Beta-blocantele
Reacţii adverse
1. instalarea BAV
2. agravarea IC
3. agravarea a bolii vasculare periferice
4. agravarea sau dezvoltarea bronhospasmului
5. bradicardie severă
6. oboseala
7. tulburări de somn
8. depresie
9. creşterea trigliceridelor
10. agranulocitoză, purpură trombocitopenică -
rar
62
 Beta-blocantele
Contraindicaţii
1. BAV gradul 2 sau 3
2. în boala de nod sinusal
3. în IC congestive decompensate (dacă dozele sunt
mari de la început)
4. bradicardii marcate
5. afecţiuni vasculospastice
6. în bolile pulmonare cu bronhospasm
7. nu se administrează în angina Prinzmetal, putând
declanşa fenomene de vasospasm coronarian.
La întreruperea bruscă a tratamentului cu BB la pacienţii
coronarieni pot apărea angină sau infarct miocardic
(fenomenul de up-regulation); de aceea BB trebuie
întrerupt gradat, administrând concomitent un
vasodilatator coronarian adecvat. 63
ANTAGONIŞTII DE RECEPTORI
ALFA-ADRENERGICI
 Antagonistii de receptori
alfa-adrenergici
• Doxazozin (Cardura) – de la 1 mg
până la 16 mg/1 seară.
• Prazozin – doza iniţială de la — 0,5—
1 mg, continuăm cu 1 mg 3—4 ori/zi,
6—15 mg/zi divizată în 3—4 ore.
• Terazozin - de la 1 mg până la 20
mg/1-2 ori/zi.
• Urapidil (Ebrantil) – 30 mg – 1
capsulă de 2 ori/zi
65
 Antagonistii de receptori
alfa-adrenergici
Mecanism de acţiune
1. Dilată vasele sanguine prin blocajul
competitiv selectiv al alfa-1-
adrenoreceptorilor postsinaptici
2. Ameliorează profilul lipidic al sângelui
reducând riscul bolii ischemice cardiace
3. Favorizează regresia hipertrofiei
ventriculului stâng
4. Inhibă agregaţia plachetară
5. Creşte sensibilitatea pacienţilor la insulină
6. Stimulează erecţia
 Antagonistii de receptori
alfa-adrenergici
Efecte clinice
1. În terapia combinată HTA, anume pentru
scăderea TAD
2. În combinaţie HTA cu Hiperplazia
prostatică benignă
3. În combinaţie HTA cu dislipidemie;
4. În combinaţie HTA cu insulinorezistenţa şi
diabet zaharat tip 2;
5. În combinaţie HTA cu feocromocitomă.
67
 Antagonistii de receptori
alfa-adrenergici
Contraindicaţii
1. Insuficienţa renală sau hepatică
2. Hipersensibilitatea la preparat
3. Hipotensiunea ortostatică
4. Valvulopatiile cardiace cu fracţie de
ejecţie mică
5. Insuficienţa cardiacă decompensată
Inhibitorii enzime de converse
 Inhibitorii enzime de converse
Mecanism de acţiune
• Pe calea clasică rupe legătura peptidil-dipeptidă în AG I,
împiedicând astfel enzima să se ataşeze şi să scindeze
structura angiotensinei I.
• Astfel, angiotensina II nu se mai poate forma pe această
cale. Administrarea IEC duce la înlăturarea efectului AG
II ca vasoconstrictor şi stimulator al sintezei de
aldosteron, practic "paralizează" clasicul sistem renină-
angiotensină.
• Generarea de angiotensina II se face prin două căi, una
care foloseşte enzima de conversie ce se găseşte din
abundenţă în endoteliu şi cealaltă care foloseşte
chimazele ce se găsesc în celulele interstiţiale şi care nu
este influenţată de IEC.
• IEC inhibă însă şi producţia locală de AG II în multiple
ţesuturi, în mod special în miocard şi pereţii arterelor şi
arteriolelor, explicând eficacitatea lor şi în HTA cu nivele
scăzute de renină. 70
Clasificarea farmacocinetică a inhibitorilor
enzimei de conversie - L. Opie (1994)
Clasa I Medicamente lipofile
Captopril
Alacepril
Alitiopril
Clasa II Promedicamente lipofile
Preparatele preponderent
Subclasa IIA
cu eliminare renala ( > 60%)
Benazepril
Cvinapril
Perindopril (Prestarium 5mg-
10mg)
Cilazapril
Enalapril (Enap, Ednit, Berlipril)
71
Clasificarea farmacocinetică a inhibitorilor
enzimei de conversie - L. Opie (1994)
Preparatele cu doua tipuri de
Subclasa IIB
eliminare de baza

Moexpril (Moex 7,5-15 mg)

Ramipril (Ampril, Hartil,
Ramigamma )
Fozenopril (Zomen, Zocardis
7,5-60 mg)

Preparatele cu eliminare
Subclasa IIC
preponderent hepatica (> 60%)

Spirapril
Trandolaprim
72
Clasificarea farmacocinetică a inhibitorilor
enzimei de conversie - L. Opie (1994)

Clasa III Preparate hidrofile

Lizinopril (Diroton, Lizigamma,

Lizinoton)

Libenzapril

Ceronapril

Inhibitorii dubli ai
Clasa IV
metaloproteazelor

Alatriopril

Mixanpril 73
 Inhibitorii enzime de converse
Efecte clinice
Inhibitorii enzimei de conversie sunt în egală
măsură eficienţi atât la tineri, cât şi la vârstnici.
In prezent, administrarea IEC este considerată de
elecţie pentru:
1. pacienţii hipertensivi:
• cu insuficienţă cardiacă
• cu hipertrofie ventriculară stângă
• cu disfuncţie sistolică
2. starea postinfarctică
3. pacienţii diabetici cu nefropatie
Ei pot fi folosiţi ca monoterapie sau în asociere cu
alte droguri (diuretice, beta-blocante, blocanţi
de calciu, inhibitori adrenergici centrali). 74
 Inhibitorii enzime de converse

Contraindicaţii
Există doar câteva situaţii când administrarea
IEC este contraindicată:
1. stenoza bilaterală de artere renale (sau
stenoza pe rinichi unic)
2. angioedemul
3. insuficienţa renală cronică avansată
(creatinină >3 mg/dl)
4. sarcină
5. polichistoză renală
75
 Inhibitorii enzime de converse
Reacţii adverse
• Printre reacţiile specifice se numără rash-ul, ageuzia,
leucopenia.
• Cele mai severe sunt însă reacţia de hipersensibilizare cu edem
angioneurotic şi tusea persistentă.
• Tusea, care afectează aproximativ 10-15% pacienţi, se poate
menţine chiar până la 3 săptămâni după întreruperea IEC.
• Apariţia tusei la un pacient care are nevoie de inhibiţia SRAA
impune înlocuirea acestuia cu un blocant de receptori de AG II.
• Hiperkaliemia datorată hipoaldosteronismului apare mai ales la
pacienţii cu insuficienţă renală sau care primesc suplimente de
potasiu sau diuretice economisitoare de potasiu.
• Uneori pot apărea probleme la pacienţii aflaţi sub tratament cu
IEC şi care dezvoltă un episod intercurent ce realizează depleţie
volemică, cum ar fi o enterocolită, aceştea neputând asigura un
răspuns compensator homeostazic care implică creşterea AG II
şi a aldosteronului.

76
 Blocanţii receptorilor
angiotensinei II (sartanii)
 Blocanţii receptorilor
angiotensinei II (sartanii)
Mecanism de acţiune
• Absenţa tusei şi a angioedemului (efecte
care se întâlnesc la administrarea IEC);
• Hipotensiv;
• Vasodilatator;
• Previn retenţia lichidelor in organism,
• Reduce presarcina cardiacă;
• Crește debitul cardiac, reducând în același
timp presiune, care nu este însoțită de o
creștere a frecvenței cardiace.
78
 Blocanţii receptorilor
angiotensinei II (sartanii)
Preparate
1. Irbesartran 75–300 mg/1 zi;
2. Losartan (Sentor, Lorista, Lozap) 50-100 mg/1
zi;
3. Valsartran (Diovan, Nortivan) 40–160 mg/1 zi;
4. Eprosartan (Teveten) 300-600 mg/1 zi.
5. Candesartan 4-32 mg/1 zi;
6. Telmisartan 40-80 mg/1 zi.

79
 Blocanţii receptorilor
angiotensinei II (sartanii)
Efecte clinice
1. nefropatie diabetică tip 2
• cu microalbuminurie diabetică
• cu proteinurie
• cu hipertrofie ventriculară stângă
2. insuficienţa cardiaca
3. când apare tuse la IEC

80
 Blocanţii receptorilor
angiotensinei II (sartanii)
Contraindicaţii

1. sarcina

2. stenoza bilaterala a arterei renale

3. hiperpotasiemie

4. polichistoză renală

81
 Antagoniştii
canalelor de calciu

82
 Antagoniştii
canalelor de calciu
Antagoniştii de calciu se împart în trei clase
majore:
1. dihidropiridine (prototipul este nifedipina)
2. fenilalkilamine (verapamil)
3. benzotiazepine (diltiazemul),
• Blocantele de canal calcic mai pot fi
împărţite, ţinând seama de efectele
farmacologice dominante:
• non-dihidropiridine: verapamil, diltiazem
• dihidropiridine: nifedipina
83
 Antagoniştii
canalelor de calciu
Mecanism de acţiune
• Antagoniştii de calciu controlează mişcarea ionilor de
calciu la nivelul cordului şi muşchilor netezi vasculari,
blocând intrarea acestora prin canalele lente voltaj-
senzitive de tip L şi prin încetinirea restabilirii canalului.
• Fenilalkilaminele, având un efect marcat pe recuperarea
canalului de calciu, afectează în cea mai mare măsură
conducerea şi contractilitatea cardiacă.
• Dihidropiridinele, care nu interfera cu recuperarea
canalului, au efecte minime asupra automatismului
cardiac, conducerii nodale sau contractilităţii, dar au cea
mai mare acţiune vasodilatatoare periferică.
• Efectul vasodilatator renal permite menţinerea ratei de
filtrare glomerulară şi a fluxului sangvin renal în condiţiile
reducerii TA sistemice.
84
 Antagoniştii
canalelor de calciu
Efecte clinice – dihidropiridine
1. În monoterapie HTA
2. Pentru creşterea acţiunii altui
antihipertensiv
3. Angina pectorală cronică şi instabilă
4. Angina vasospastică (Prinzmetal)
5. În ischemie rinichilor
6. Insuficienţă renală cronică
7. Polichistoză renală 85
 Antagoniştii
canalelor de calciu
Efecte clinice – benzotiazepine
1. HTA
2. Angina pectorală cronică stabilă şi
instabilă
3. Angină vasospastică Prinzmetal
4. Tahicardia ventriculară paroxistică
5. Ritmul ventricular frecvent în
fibrilaţia şi flutterul atrial
86
 Antagoniştii
canalelor de calciu
Efecte clinice – fenilalkilamine
1. HTA
2. Angina pectorală cronică stabilă şi
instabilă
3. Angină vasospastică Prinzmetal
4. Aritmiile cardiace (profilaxia
tahicardiilor paroxistice
supraventriculare, tratamentul
flutterului atrial cronic şi/sau
fibrilaţiei atriale) 87
 Antagoniştii
canalelor de calciu
Contraindicaţii:
1. hipersensibilitatea la preparat
2. hipotensiunea arterială
3. pentru nifedipină - stenoză aortică severă
4. pentru verapamilă – şocul cardiogen, disfuncţiile
ventriculare stîngi severe, blocul A-V de gradul II
sau III, sindromul Wolf-Parkinson-White sau
Lown-Ganong-Levine
5. pentru diltiazem - şocul cardiogen, blocul A-V de
gradul II sau III, insuficienţa cardiacă congestivă
decompensată, afecţiunile hepatice, sarcina şi
lactaţie
88
 Medicament Doza iniţială Doza în 24 ore

Nifedipină-retard 20-40 mg 40-80 mg

Isradipină-retard 2,5-5 mg 5-10 mg
Amlodipină (Agen, Amlo, 2,5-5 mg 5-20 mg
Amlocor, Amlodil,
Amlodigamma, Amod,
Apitim, Asomex, Lowrac,
Normodipin, Norvasc
Norvasc, Omelar cardio,
Osopres, Sonidipin, Stamlo,
Tenox, Unidipin, Vasorex)
Lercanidipină (Lercamen) 2,5-5 mg 5-20 mg
Lacidipină 2-4 mg 2-6 mg
Diltiazem-retard (Asdil, 30-60 mg 180-360 mg
Corzem, Altuazem, Cardil,
Diacordin, Diltisan)
Verapamil-SR (Finoptin,
Isoptin, Lecoptin, Ranil) 40-80 mg 160-480 mg
89
Antagoniștii imidazolinici
 Antagoniștii imidazolinici

Moxonidina (Moxogamma, Physiotens – 0,2 mg) – ocupă un rol

important in corecţia TA in SM prin inhibarea
hipersimpaticotoniei centrale.

Aceste preparate, prin activarea receptorilor imidazolinici tip 1

şi α-adrenoreceptorii presinaptici, scade impulsurile centrale
sinaptice şi scade hidroliza lipidelor, creşte metabolismul
glucozei şi creşte sensibilitatea la insulina, scade nivelul
trigliceridelor, creşte nivelul lipoproteinelor de densitate inaltă
şi scade nivelul inhibitorului activatorului tisular al
plasminogenului– 1.

In studiul H. Lithell (a.1999) au fost primite date despre influenţa

Fisiotensului (Moxonidina) asupra scăderii insulinorezistentei
(IR).
 Medicamente combinate
1. Ampril HL: Ramiprilum 2,5 mg + Hydrochlorothiazidum 12,5 mg
2. Ampril HD: Ramiprilum 5 mg + Hydrochlorothiazidum 25 mg
3. Exforge: Amlodipinum 5 mg / 5 mg / 10 mg +
Valsartanum 80 mg / 160 mg / 160 mg
4. Enzix: Enalaprilum 10 mg + Indapamidum 2,5 mg
5. Ekvator: Amlodipin 5 mg + Lizinopril 10 mg
6. Ghipril-A: Amlodipin 5 mg + Lizinopril 10 mg
7. Co-Diovan: Valsartanum 80 mg / 160 mg / 160 mg
Hydrochlorothiazidum 12,5 mg / 12,5 mg / 25 mg
8. Hartil D: Ramiprilum 2,5 mg / 5 mg +
Hydrochlorothiazidum 12,5 mg/ 25 mg;
8. Lopril-H: Lisinoprilum 10 mg / 20 mg +
Hydrochlorothiazidum 12,5 mg/ 12,5 mg
10. Lozap plus: Losartanum 50 mg + Hydrochlorothiazidum 12,5 mg
11. Nebilong-AM: Nebivolol 5 mg + Amlodipin 5 mg
12. Teveten plus: Eprosartanum 600 mg + Hydrochlorothiazidum 12,5 mg
13. Tenoric: Atenololum 50 mg / 100 mg +
Chlortalidonum 12,5 mg / 25 mg
14. Semilact: Spironolacton 50 mg/ 100 mg +
Furosemid 20 mg / 20 mg
15. Nolaxen: Spironolacton 25 mg + Hydrochlorothiazidum 25 mg
 Hipertensiunea arterială
reno-parenchimatoasă
• Inhibitor EC sau antagonişti ai
receptorilor angiotensinei
• În combinație cu diuretic de ansă

poate fi asociat:
• Beta-blocator
• Antagonişti ai canalelor de calciu
 Hipertensiunea arterială
reno-vasculară
• Hipertensiunea refractară - se
întâlneşte la 12% bolnavi (de ex.,
tensiune arterială ridicată în pofida
administrării a cel puţin trei
medicamente antihipertensive,
inclusiv un diuretic în doză adecvată),
precum şi o deteriorare progresivă a
funcţiei renale reprezintă indicaţii
pentru:
1. revascularizare;
2. denervare renală.
 Revascularizare

• Deşi există o divergenţă de opinii,

revascularizarea chirurgicală este
efectuată tot mai rar, fiind frecvent
substituită de angioplastie;
• Angioplastia este tratamentul de
elecţiune în displazia
fibromusculară;
 Denervare renală
• Denervare renală - un tratament nou, care
reduce activitatea sistemului nervos
simpatic la pacienții cu hipertensiune
arterială rezistentă.
• Eficacitatea acestei metode de tratament a
fost confirmată în studii de HTN-1 și HTN-2 .
• La majoritatea pacienților, tensiunea
arterială a fost redusă în termen de 6-12 luni
de la intervenție, iar efectul obținut a fost
menținut timp până la 3 ani.
• Complicațiile au fost rare şi au fost usor
exprimate.
• Denervare renală a fost însoțită de o
scădere de microalbuminurie și masa
ventriculului stâng.
 Hipertensiunea arterială
reno-vasculară
• Tratamentul medicamentos este recomandabil în
următoarele situaţii:
1. funcţia renală este păstrată;
2. este posibil controlul valorilor TA;
3. stenoza renală nu este „strînsă” şi există un
istoric îndelungat de hipertensiune (de ex., >
10 ani).
• Se acordă prioritate diureticului tiazidic în doză
optimă şi antagonişti ai canalelor de calciu, în
posibilitatea suplimentării cu un blocant al
sistemului renină-angiotensină, cu excepţia
cazurilor de prezenţă a stenozelor bilaterale de
artere renale.
 Hipertensiunea arterială
rezistentă la tratament
Cauze
• Aderarea precară la planul terapeutic.
• Eşec în modificarea stilului de viaţă: ponderalitate
corporală, aportul excesiv de alcool.
• Aport continuu de medicamente care sporesc
tensiunea arterială (licorice, cocaină,
glucocorticoizi, medicamente antiinflamatorii
nonsteroidiene etc.).
• Apnee obstructivă în somn.
• Cauze secundare nedecelate.
• Afectare ireversibilă de organ.
• Încărcare de volum datorată: terapiei diuretice
inadecvate, progresiei insuficienţei renale, aportului
crescut de sodiu, hiperaldosteronismului. 99
100