Hipertensiunea arteriala

Conf. Dr.Adriana Iliesiu

Hipertensiunea arteriala (HTA)

Risc de BCV si AVC cresc continuu si logaritmic cu
cresterea TA >115/75 mm Hg

Definirea HTA valoarea TA (arbitrara!) peste care

beneficiile tratamentului sunt mai mari decat riscurile :
>140/90 mm Hg

HTA epidemiologie
25% din populaia adult 1 miliard de bolnavi in lume
50% din populaia > 65 ani
Cauza principala de deces prin:
AVC
infarct miocardic, insuficienta cardiaca, fibrilatie atriala
insuficienta renala,
arteriopatie periferica, disectie de aorta

Clasificarea TA in functie de valorile TA

CATEGORIA

TAS mmHg

Optim

<120

Normal

120-129

i/sau

80-84

Normal nalt

130-139

i/sau

85-89

Hipertensiune grad 1

140-159

i/sau

90-99

Hipertensiune grad 2

160-179

i/sau

100-109

Hipertensiune grad 3

180

i/sau

110

Hipertensiune sistolic
izolat

140

TAS: tensiune arterial sistolic

TAD: tensiune arterial diastolic

TAD mmHg
i

<80

<90

Marcia Giuseppe et al.,2007 Guidelines for the Management

of Arterial Hypertension, European Heart Journal, 2007

ClasificareHTA Esentiala vs Secundara

Boala renala cronica
Stenoza de artera renala
Uropatia obstructiva

Boala Cushing
Feocromocitom
Hipertaldosteronism primar
Boli tiroidiene/paratiroidiene

Coarctatie de aorta
HTA indusa de medicamente
Sindromul de apnenn in somn

Determinantii TA

Factori
neurali
hormonali
mecanici

Etiopatogenia HTA
Esentiala (Primara)
Factori genetici (40%)
Rasa, sex, varsta

Mediu
Obezitate (60% din cazurile de HTA Framingham)
Cresterea volumului plasmatic + cresterea activitatii simpatice

Sare (60% au sensibilitate la sare)

Stres, Alcool

Etiopatogenia HTA mecanisme multiple

Defect generalizat de membrana celulara

SNS
SRAA
Rinichiul
La nivel renal
vasoconstrictie si retentie renala de Na > vasodilatatie si excretie renal a de Na

Rezistenta la insulina
DZ
Sindrom Metabolic

Tineri vs varstnici
Sensibilitate la sare + diabetici, varstnici
Etiopatogenia HTA se schimba in timp

Sistemul RAA

HTA si imbatranirea

HTA sistolo-diastolica
= vasoconstrictia arteriolara periferica

HTA sistolica
= scaderea distensibilitatii arterelor mari

HTA tineri vs varstnici

Tineri (<60 ani)

Varstici (>60 ani)

HTA sistolica + diastolica

HTA sistolica

Cauze hormonale

Mecanice

Cresterea RVP

Cresterea rigiditatii arteriale

Efectele HTA

Consecintele
HTA

HTA
Afectarea cardiaca

Determinarea TA
La cabinet

HTA necomplicata = asimptomatica

Ambianta
Doua determinari la internal de 1-2 min
Manseta tensiometrului
Faza I si V din sunele Korotkov
Dezumflarea mansetei tensiometrului -2mm Hg/sec
Palparea arterelor ( aritmii)
Determinarea la ambele brate (prima vizita) si in ortostatism (la 1 si 5 min)

Ambulatorie (135/85 mm Hg)

La domiciliu (130/80 mm Hg)

Forme de HTA

HTA sistolo-diastolica vs HTA sistolica izolata

HTA de halat alb
HTA mascata
Prehipertensiune
Maligna
PseudoHTA

Determinarea ambulatorie a TA
<135/85 mm Hg
Suspiciune de :
HTA de halat alb
HTA mascata
HTA nocturna
HTA in sarcina
HipoTA ortostatica
(disfunctia sistemului nervos autonom)

Lezari subclinice de organe tinta

HVS
ECG: Sokolov-Lyon>38mm
Ecocardiografic: indice de masa VS: B 125g/m; F 115g/m
Vase
Ingrosare intima-medie carotidiana (IMT>0,9mm) sau placi de ATS
calcificate/necalcificate
Velocitatea a undei de puls (carotida-femurala) > 12m/s
Indice glezna-brat < 0,9
Renal
Creatinina plasmatica usor crescuta: B:<1,5mg/dl ; F:<1,4mg/dl
Clearance la creatinina <60mL/min
Microalbuminurie < 300mg/24h SAU

Determinari paraclinice in HTA

Hematocrit, ECG
Renal creatinina, ex sumar de urina, albuminurie
Metabolic glicemie, colesterol LDL, HDL, TG
Endocrinologic NA, K, Ca, TSH

Stadiile HTA
Fund de ochi

Manifestarile clinice in HTA esentiala

HTA necomplicata - asimptomatica

Cefalee, ameteli
Complicatiile HTA
Afectarea cardiaca
HVS, disfunctie diastolica, apoi sistolica, Insuficienta
(cronica, EPA)
Cardiopatia ischemica infarct miocardic

cardiaca

Insuficienta renala
Afectarea cerebrala A VC ischemic, hemoragie intracerebrala,
encefalopatie hipertensiva, tulburari cognitive

Subiectii cu HTA cu risc inalt/f.inalt

TAs 180mmHg si/sau Tad 110mmHg

TAs > 160mmHg cu Tad scazuta (<70mmHg)

Diabet zaharat
Sindrom metabolic

3 factori de risc cardiovascular

> 1 leziune subclinica de organe tinta

PP

HTA si riscul cardiovascular

Femeie de 40 ani
Fara FR cardiovasculari
TA 110 mm Hg
Risc - 1%
TA 180 mm Hg
Risc 3%

C-240 mg/dl, HDL-C 40

mg/dl, Fumatoare
TA 110 mm Hg
Risc - 5%
TA 180 mm Hg
Risc 18%

PreHTA

Stratificarea riscului cardiovascular

HTA

Tensiunea arterial (mm Hg)

Ali factori de risc,
leziuni organice
subclinice sau
afeciuni

TA normal
TAs 120-129 sau
TAd 80-84

TA normal
nalt
TAs 130-139
sau TAd 85-89

HTA grad 1
TAs 140-159
sau
TAd 90-99

HTA grad 2
TAs 160 -179
sau
TAd 100-109

HTA grad 3
TAs 180 sau
TAd 110

Nici un alt factor de

risc

Risc mediu

Risc mediu

Risc adiional
sczut

Risc adiional
moderat

Risc adiional
nalt

1-2 factori de risc

Risc adiional
sczut

Risc adiional
sczut

Risc adiional
moderat

Risc adiional
moderat

Risc adiional
foarte nalt

3 sau mai muli factori

de risc, sindrom
metabolic, leziuni
organice
subclinice sau DZ

Risc adiional
moderat

Risc adiional
nalt

Risc adiional
nalt

Risc adiional
nalt

Risc adiional
foarte nalt

Boal cardiovascular
sau renal
constituit

Risc adiional
foarte nalt

Risc adiional
foarte nalt

Risc adiional
foarte nalt

Risc adiional
foarte nalt

Risc adiional
foarte nalt

TAS: TA sistolica; TAD: TA diastolica; CV: cardiovascular; HT: hipertensiune. Riscul scazut, mediu, inalt si foarte inalt se refera la riscul la 10 ani al unui eveniment CV fatal sau
non fatal. Termenul aditional indica faptul ca pentru toate categoriile riscul este mai mare decat media.

Tratamentul HTA

Obiectivele tratamentului HTA

- Scaderea valorilor TA

- Reducerea pe termen lung a morbiditatii cardiovasculare

a mortalitatii cardiovasculare

Beneficiile scderii TA
De la valori de 115/75 mmHg riscul de BC se dubleaz la fiecare cretere
cu 20/10 mmHg a TAS/TAD.

Procentul mediu de reducere

AVC
Infarctul miocardic
Insuficiena cardiac

3040%
20%
>40%

JNC VII

Ghidul ESH/ESC de Control al Hipertensiune

2007
inta HTA recomandata la populatia generala
TA < 140/90 mm Hg
inta HTA recomandate la populatia cu risc inalt
130/80 mmHg
Insuficienta renala
Albuminurie

CI
DZ

Stroke, AIT

Marcia Giuseppe et al.,2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension,

European Heart Journal, 2007

JNC VII

Modificri ale stilului de via

Modificarea

Scderea n greutate

Reducerea medie a TAS

(interval)
520 mmHg/10 kg pierdute

Adoptarea unei diete alimentare

814 mmHg

Reducerea consumului de sodiu

28 mmHg

Exerciiul fizic

49 mmHg

Moderarea consumului de
alcool

24 mmHg

Initierea tratamentului antihipertensiv

Clasele de medicamente antihipertensive

Diuretice
IEC
ARB (sartani)
CaB
Betablocante
Simpatolitice centrale (clonidina, metildopa, guanfacina))
Alfa-blocante (doxazosin, prazosin)
Vasodilatatorii directe (hidralazina, minoxidil)

Hexagonul terapiei antihipertensive

Asocierile recomandate de ghidul ESH/ESC 2007

Diuretice
(tiazidice)

Beta-blocante

BRA

BCC

Alfa-blocante

IECA

Mancia G, De Baker D et al., 2007 Guidelines for the Management of AHT. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

Alegerea terapiei antihipertensive

Efectul drogului asupra FR
DZ diuretice tiazidice

Riscul CV scade prin

scaderea TA per se

Nu exista diferenta intre

medicamente

Afectarea organe tinta boalaCV

/ renala/ DZ

Prezenta altor boli

Astm; blocuri AV

Costul
Administrarea in priza unica
Acoperire 24 de ore

Tratamentul medicamentos al HTA

Monoterapie sau terapie combinata

Combinatii fixe
Control mai bun al HTA
Scad reactiile adverse
Cresc aderenta la tratament

Asociere nerecomandata
Betablocante + diuretice in HTA din sindromul metabolic

Hexagonul terapiei antihipertensive

Asocierile recomandate de ghidul ESH/ESC 2007
Diuretice tiazidice

Beta-blocante

BRA

BCC

Alfa-blocante

IECA
Asocieri recomandabile
Medicamente eficiente n studii controlate
Mancia G, De Baker D et al., 2007 Guidelines for the Management of AHT. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

Ce medicament pentru care bolnav hipertensiv

HTA cu boala renala

Diuretice de ansa
IEC, sartani, combinatii
! Crestere cu 30% a creatininei

HTA cu diabet zaharat

3-5 antiHTA
IEC sau sartani + diuretice (de ansa ) + CaB + Bb

Ce medicament pentru care bolnav hipertensiv

HTA si insuficienta cardiaca

Bb, IEC/sartani, antialdosteronice, diuretice ( de ansa)

HTA cu cardiopatie ischemica

Bb + CaB
Post-infarct Bb, IEC
Disfunctie sistolica Bb, IEC

HTA sistolica la varstnici

Tiazidice in doze mici + CaB (+ IEC/sartani)

HTA in sarcina
Alfa-metildopa sau hidralazina

HTA rezistenta

Controlul inadecvat HTA , fara a atinge valorile tinta,

la un pacient aderent
sub tratament nonfarmacologic
+
cel putin 3 medicamente antiHTA (doze maximale si
incluzand un diuretic)
De exclus
Pseudorezistenta, absenta diureticului, nonaderenta (obiceiuri,
medicamente)
HTA secundara

HTA secundara

HTA din bolile renale cronice

Sumar de urina
Hematurie, proteinurie
Insuficienta renala
Creatinina serica
Clearance la creatinina (Cokcroft)
((140-varsta) X greutatea (kg) / 72 X creatinina serica)) X
0.85 (loa femei)
Imagistica renala

HTA secundara
Renovasculara

Mecanism scaderea perfuziei aparat juxtaglomerular

HTA renin- dependenta
Clinic

Crize hipertensive
HTA severa
Edem pulmonar acut flash
agravarea unei HTA controlate
IR sub IEC
Rinichi mic, suflu paraombilical

imagistica

HTA secundara
Renovasculara
Ecografia vasculara renala
RMN sau angioCT
angiografie

HTA secundara
Hiperaldosteronism primar boala Cohn

Adenom unilateral sau hiperplazie bilaterala de

suprarenale
hipoK spontana (< 3.5 mEq/l) sau indusa de diuretice
(< 3 mEq/l)
Suspiciune clinica in HTA rezistenta la tratament
(hipoK e absenta la 1/3 pacienti)
Tratament

HTA secundara

Feomocromocitom
Paroxisme de palpitatii, transpiratii, paloare, transpiratii, cefalee
hipoTA
Metanefrine plasmatice, catecolamine urinare
CT de suprarenale

HTA neurogena ( cocaina, amfetamine)

Sindrom de apnee in somn
Sforait, somnolenta diurna, obezitate

HTA secundara

Hipercorticism
Cortizol plasmatic
CT de suprarenala

Hipertiroidie
Coarctatie de aorta
TA brate > TA membre inferioare
suflu toracic, Rx ( incizuri costale)

Medicamentoasa ( ciclosporina)
Bolnavi transplantati

HTA secundara

HTA neurogena ( cocaina, amfetamine)

Sindrom de apnee in somn

Sforait, somnolenta diurna, obezitate

Urgente hipertensive

Urgente majore Emergencies ( disfunctie organica

acuta )
ischemie miocardica sau cerebrala

Urgente Urgencies (fara simptome)

Ex: TA 220/140 mmHg + cefalee, greata si varsaturi,
convulsii, edem pulmonar, oligurie, fund de ochi gr.3 sau 4

Urgente hipertensive

Disectia de aorta
Infarct miocardic sau angina
Edem pulmonar acut
AVC ischemic sau hemoragic,
Encefalopatie hipertensiva
Eclampsia

Urgente hipertensive - tratament

Scaderea gradata a TA (exc. Disectia de Ao)

Medicatie parenterala

Nitroprusiat de sodiu
Nitroglicerina
Metoprolol , labetalol
Furosemid

CaB IV (nicardipina)
Enalaprilat