Hipertensiunea arteriala

Prof. Dr.Adriana Iliesiu

 Hipertensiunea arteriala (HTA)

Risc de BCV si AVC cresc continuu si logaritmic cu

cresterea TA >115/75 mm Hg

Definirea HTA – valoarea TA (arbitrara!) peste care

beneficiile tratamentului sunt mai mari decat riscurile :

>140/90 mm Hg
 HTA – epidemiologie

25% din populaţia adultă – 1 miliard de bolnavi in lume

50% din populaţia > 65 ani

Cauza principala de deces prin:

AVC

infarct miocardic, insuficienta cardiaca, fibrilatie atriala

insuficienta renala,

arteriopatie periferica, disectie de aorta

 Clasificarea TA in functie de valorile TA

CATEGORIA TAS mmHg TAD mmHg

Optimă <120 şi <80

Normală 120-129 şi/sau 80-84

Normal înaltă 130-139 şi/sau 85-89

Hipertensiune grad 1 140-159 şi/sau 90-99

Hipertensiune grad 2 160-179 şi/sau 100-109

Hipertensiune grad 3 ≥180 şi/sau ≥110

Hipertensiune sistolică ≥140 şi <90

izolată

TAS: tensiune arterială sistolică Marcia Giuseppe et al.,2007 Guidelines for the Management
of Arterial Hypertension, European Heart Journal, 2007
TAD: tensiune arterială diastolică
 Clasificarea HTA – valorile TA

ESH-ESC 2003 JNC 7

TAS/TAD mmHg

Optimal <120/80 Normal

Normal 120-129/80-84
Prehipertensiune
Inalt normal 130-139/85-89

Hipertensiune ≥140/90 Hipertensiune

Stadiul 1 140-159/90-99 Stadiul 1

Stadiul 2 160-179/100-109
Stadiul 2
Stadiul 3 ≥180/110
 Clasificare HTA – Esentiala vs Secundara

• Boala renala cronica

• Stenoza de artera renala
• Uropatia obstructiva

• Boala Cushing
• Feocromocitom
• Hipertaldosteronism primar
• Boli tiroidiene/paratiroidiene

• Coarctatie de aorta
• HTA indusa de medicamente
• Sindromul de apnee in somn
Aspecte fiziopatologice in HTA
esentiala
 Determinantii TA

Ingestia de sare (NaCl) legata de factori

•neurali
• hormonali
• mecanici
 Teoria mozaicului in reglarea tensiuniii arteriale

Populatie heterogena cu numeroase

fenotipuri ale TA care determina
raspunsuri
Page IH. The MOSAIC theory. In Page IH, ed. Hypertension Mechanisms. terapeutice impredictibile
New York: Grune and Stratton, 1987 p910–923.
 Etiopatogenia HTA
Esentiala (Primara)

• Factori genetici (15-35%)

– Rasa, sex
– Ereditate

• Mediu

– Obezitate (60% din cazurile de HTA – Framingham)

• Cresterea volumului plasmatic + cresterea activitatii simpatice

– Sare in exces (60% au sensibilitate la sare)

– Regim sarac in calciu si potasiu

– Stres, Alcool, activitate fizica scazuta

 Etiopatogenia HTA – mecanisme multiple

• Defect generalizat de membrana celulara

• SNS
• SRAA

• Rinichiul
La nivel renal –
vasoconstrictie si retentie renala de Na > vasodilatatie si excretie renal a de Na

• Rezistenta la insulina
– DZ
– Sindrom Metabolic

• Tineri vs varstnici

• Sensibilitate la sare + diabetici, varstnici

Etiopatogenia HTA se schimba in timp ↓

Sistemul RAA
 HTA si imbatranirea

HTA sistolo-diastolica
HTA sistolica
= vasoconstrictia arteriolara periferica
= scaderea distensibilitatii arterelor mari
 HTA tineri vs varstnici

• Tineri (<60 ani) Varstici (>60 ani)

• HTA sistolica + diastolica HTA sistolica

• Cauze hormonale Mecanice

• Cresterea RVP Cresterea rigiditatii arteriale

Efectele HTA
Consecintele
HTA
 HTA
Afectarea cardiaca
 Determinarea TA

HTA necomplicata = asimptomatica

• La cabinet
Ambianta
Doua determinari la internal de 1-2 min
Manseta tensiometrului
Faza I si V din sunele Korotkov
Dezumflarea mansetei tensiometrului -2mm Hg/sec
Palparea arterelor ( aritmii)
Determinarea la ambele brate (prima vizita) si in ortostatism (la 1 si 5 min)

• Ambulatorie (135/85 mm Hg)

• La domiciliu (130/80 mm Hg)

 Forme de HTA

• HTA sistolo-diastolica vs HTA sistolica izolata

• HTA de halat alb

• HTA mascata

• Prehipertensiune

• Maligna

• PseudoHTA
 Determinarea ambulatorie a TA

<135/85 mm Hg
Suspiciune de :

• HTA de halat alb

• HTA mascata

• HTA nocturna

• HTA in sarcina

• HipoTA ortostatica
(disfunctia sistemului nervos autonom)
 Lezari subclinice de organe tinta

• HVS
– ECG: Sokolov-Lyon>38mm
– Ecocardiografic: indice de masa VS: B ≥ 125g/m²; F ≥ 115g/m²

• Vase
– Ingrosare intima-medie carotidiana (IMT>0,9mm) sau placi de
ATS calcificate/necalcificate

– Velocitatea a undei de puls (carotida-femurala) > 12m/s

– Indice glezna-brat < 0,9

• Renal
– Creatinina plasmatica usor crescuta: B:<1,5mg/dl ; F:<1,4mg/dl
– Clearance la creatinina <60mL/min
– Microalbuminurie < 300mg/24h SAU
 Determinari paraclinice in HTA

• Hematocrit, ECG

• Renal – creatinina, ex sumar de urina, albuminurie

• Metabolic – glicemie, colesterol LDL, HDL, TG

• Endocrinologic – NA, K, Ca, TSH

Stadiile HTA
Fund de ochi
 Manifestarile clinice in HTA esentiala

HTA necomplicata - asimptomatica

• Cefalee, ameteli

Complicatiile HTA

Afectarea cardiaca –
HVS, disfunctie diastolica, apoi sistolica, Insuficienta
cardiaca (cronica, EPA)
Cardiopatia ischemica – infarct miocardic

Insuficienta renala

Afectarea cerebrala – A VC ischemic, hemoragie intracerebrala,

encefalopatie hipertensiva, tulburari cognitive
 Subiectii cu HTA cu risc inalt/f.inalt

• TAs ≥ 180mmHg si/sau Tad ≥ 110mmHg

• TAs > 160mmHg cu Tad scazuta (<70mmHg) PP↑

• Diabet zaharat

• Sindrom metabolic

• ≥ 3 factori de risc cardiovascular

• > 1 leziune subclinica de organe tinta

 HTA si riscul cardiovascular

Femeie de 40 ani

Fara FR cardiovasculari C-240 mg/dl, HDL-C – 40

mg/dl, Fumatoare

• TA – 110 mm Hg
• TA – 110 mm Hg
• Risc - 1%
• Risc - 5%

• TA – 180 mm Hg
• TA – 180 mm Hg
• Risc – 3%
• Risc – 18%
 PreHTA Stratificarea riscului cardiovascular HTA

Tensiunea arterială (mm Hg)

Alţi factori de risc, TA normală TA normal HTA grad 1 HTA grad 2 HTA grad 3
leziuni organice TAs 120-129 sau înaltă TAs 140-159 TAs 160 -179 TAs ≥ 180 sau
subclinice sau TAd 80-84 TAs 130-139 sau sau TAd ≥ 110
afecţiuni sau TAd 85-89 TAd 90-99 TAd 100-109

Nici un alt factor de Risc mediu Risc mediu Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional
risc scăzut moderat înalt

1-2 factori de risc Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional
scăzut scăzut moderat moderat foarte înalt

3 sau mai mulţi factori Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional
de risc, sindrom moderat înalt înalt înalt foarte înalt
metabolic, leziuni
organice
subclinice sau DZ

Boală cardiovasculară Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional
sau renală foarte înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt
constituită

TAS: TA sistolica; TAD: TA diastolica; CV: cardiovascular; HT: hipertensiune. Riscul scazut, mediu, inalt si foarte inalt se refera la riscul la 10 ani al unui eveniment CV fatal sau
non fatal. Termenul aditional indica faptul ca pentru toate categoriile riscul este mai mare decat media.
 Factori care influenţeaza riscul cardiovascular in HTA

FACTORI de RISC
Nivelul TAS şi TAD
Nivelele de presiune a pulsului (vârstnic)
Vârsta (B > 55ani, F > 65ani) Afectare subclinica organe tinta
Fumatul
Dislipidemia HVS
Nivelul glicemiei a jeun între 100-125mg/dl Îngroşarea peretelui carotidian / aterom
Intoleranţă la glucoză Velocitatea undei pulsului crescută
Obezitate abdominală Indice gleznă/braţ al TA < 0.9
Istoric familial de boală CV prematură Creştere usoară a creatininei plasmatice
Reducerea ratei filtrării glomerulare / cl creatininei
Microalbuminurie

Diabet zaharat Boli CV sau renala constituite

Boală cerebrovasculară: stroke ischemic/ hemoragic, AIT
Boală cardiacă: IMA, AP, revascularizare coronariană, IC
Boală renală: nefropatie diabetică, afectare renală,proteinurie
Boală arterială periferică
Retinopatie avansată: hemoragii, exsudate, edem papilar

Mancia Giuseppe et al.,2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, European Heart Journal, 2007
Tratamentul HTA
 Obiectivele tratamentului HTA

- Scaderea valorilor TA

- Reducerea pe termen lung a morbiditatii cardiovasculare

a mortalitatii cardiovasculare
 Beneficiile scăderii TA

•De la valori de 115/75 mmHg riscul de BC se dublează la fiecare creştere

cu 20/10 mmHg a TAS/TAD.

Procentul mediu de reducere

AVC 30–40%

Infarctul miocardic 20%

Insuficienţa cardiacă >40%

JNC VII
 Ghidul ESH/ESC de Control al Hipertensiune
2007

Ţinta HTA recomandata la populatia generala

TA < 140/90 mm Hg

Ţinta HTA recomandate la populatia cu risc inalt

130/80 mmHg

Insuficienta renala
CI Albuminurie

DZ Stroke, AIT
Marcia Giuseppe et al.,2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension,
European Heart Journal, 2007
JNC VII
Modificări ale stilului de viaţă

Modificarea Reducerea medie a TAS

(interval)

Scăderea în greutate 5–20 mmHg/10 kg pierdute

Adoptarea unei diete alimentare 8–14 mmHg

Reducerea consumului de sodiu 2–8 mmHg

Exerciţiul fizic 4–9 mmHg

Moderarea consumului de 2–4 mmHg

alcool
 Modificări ale stilului de viaţă

Scaderea Na alimentar

Efort fizic

Scadere in greutate
5–20 mmHg/
10 kg pierdute

Suplimentare de K
Initierea tratamentului antihipertensiv
 Clasele de medicamente antihipertensive

• Diuretice

• IEC
• ARB (sartani)

• CaB

• Betablocante

• Simpatolitice centrale (clonidina, metildopa, guanfacina))

• Alfa-blocante (doxazosin, prazosin)
• Vasodilatatorii directe (hidralazina, minoxidil)
 Hexagonul terapiei antihipertensive
Asocierile recomandate de ghidul ESH/ESC 2007

Diuretice
(tiazidice)

Beta-blocante BRA

Alfa-blocante BCC

IECA

Mancia G, De Baker D et al., 2007 Guidelines for the Management of AHT. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187
 Alegerea terapiei antihipertensive

• Efectul drogului asupra FR

– DZ diuretice tiazidice
• Riscul CV scade prin
scaderea TA per se
• Afectarea organe tinta
boalaCV / renala/ DZ

• Nu exista diferenta intre

medicamente
• Prezenta altor boli
– Astm; blocuri AV

• Costul
• Administrarea in priza unica
• Acoperire 24 de ore
Treptele tratamentului antiHTA

Monoterapia vs terapie combinata Combinatiile fixe – recomandari

 Tratamentul medicamentos al HTA

– Monoterapie sau terapie combinata

– Combinatii fixe

• Control mai bun al HTA

• Scad reactiile adverse

• Cresc aderenta la tratament

Asociere nerecomandata
Betablocante + diuretice in HTA din sindromul metabolic
 Hexagonul terapiei antihipertensive

Asocierile recomandate de ghidul ESH/ESC 2007

Diuretice tiazidice

Beta-blocante BRA

Alte antiHTA BCC

IECA

Asocieri recomandabile
Medicamente eficiente în studii controlate
Mancia G, De Baker D et al., 2007 Guidelines for the Management of AHT. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187
 Ce medicament pentru care bolnav hipertensiv

• HTA cu boala renala

– Diuretice de ansa
– IEC, sartani, combinatii

– ! Crestere cu 30% a creatininei

• HTA cu diabet zaharat –

– 3-5 antiHTA
– IEC sau sartani + diuretice (de ansa ) + CaB + Bb
 Ce medicament pentru care bolnav hipertensiv

• HTA si insuficienta cardiaca

– Bb, IEC/sartani, antialdosteronice, diuretice ( de ansa)

• HTA cu cardiopatie ischemica

– Bb + CaB
– Post-infarct – Bb, IEC
– Disfunctie sistolica – Bb, IEC

• HTA sistolica la varstnici

– Tiazidice in doze mici + CaB (+ IEC/sartani)
• HTA in sarcina
– Alfa-metildopa sau hidralazina
 HTA rezistenta

Controlul inadecvat HTA , fara a atinge valorile tinta,

la un pacient aderent
sub tratament nonfarmacologic
+
cel putin 3 medicamente antiHTA (doze maximale si
incluzand un diuretic)

De exclus

– Pseudorezistenta, absenta diureticului, nonaderenta (obiceiuri,

medicamente)

– HTA secundara
HTA secundara
 HTA din bolile renale cronice

• Sumar de urina

• Hematurie, proteinurie

• Insuficienta renala
• Creatinina serica
• Clearance la creatinina (Cokcroft)

((140-varsta) X greutatea (kg) / 72 X creatinina serica)) X

0.85 (loa femei)

• Imagistica renala
 HTA secundara
Renovasculara

• Mecanism – scaderea perfuziei aparat juxtaglomerular –

HTA renin- dependenta

• Clinic
– Crize hipertensive
– HTA severa
– Edem pulmonar acut “flash
– agravarea unei HTA controlate
– IR sub IEC
– Rinichi mic, suflu paraombilical

• imagistica
 HTA secundara
Renovasculara

• Ecografia vasculara renala

• RMN sau angioCT
• angiografie
 HTA secundara
Hiperaldosteronism primar – boala Cohn

• Adenom unilateral sau hiperplazie bilaterala de

suprarenale

• hipoK spontana (< 3.5 mEq/l) sau indusa de diuretice

(< 3 mEq/l)

• Suspiciune clinica in HTA rezistenta la tratament

(hipoK e absenta la 1/3 pacienti)

• Tratament
 HTA secundara

• Feomocromocitom
– Paroxisme de palpitatii, transpiratii, paloare, transpiratii, cefalee
– hipoTA

– Metanefrine plasmatice, catecolamine urinare

CT de suprarenale

• HTA neurogena ( cocaina, amfetamine)

• Sindrom de apnee in somn

– Sforait, somnolenta diurna, obezitate
 HTA secundara

• Hipercorticism
– Cortizol plasmatic
– CT de suprarenala

• Hipertiroidie

• Coarctatie de aorta
– TA brate > TA membre inferioare
– suflu toracic, Rx ( incizuri costale)

• Medicamentoasa ( ciclosporina)
– Bolnavi transplantati
 HTA secundara

• HTA neurogena ( cocaina, amfetamine)

• Sindrom de apnee in somn

– Sforait, somnolenta diurna, obezitate
 Urgente hipertensive

• Urgente majore “Emergencies” ( disfunctie organica

acuta )
– ischemie miocardica sau cerebrala

• Urgente “Urgencies” (fara simptome)

Ex: TA – 220/140 mmHg + cefalee, greata si varsaturi,

convulsii, edem pulmonar, oligurie, fund de ochi gr.3 sau 4
 Urgente hipertensive

• Disectia de aorta

• Infarct miocardic sau angina

• Edem pulmonar acut

• AVC ischemic sau hemoragic,

• Encefalopatie hipertensiva

• Eclampsia
 Urgente hipertensive - tratament

• Scaderea gradata a TA (exc. Disectia de Ao)

• Medicatie parenterala

• Nitroprusiat de sodiu
• Nitroglicerina
• Metoprolol , labetalol
• Furosemid

• CaB IV (nicardipina)
• Enalaprilat