CARDIOLOGIE CURS 13 25.XI.

2016

Clasificare cardiopatie ischemica:

1. forma stabila, cronica: Angina pectorala stabila. Aici poate intra si angina din IC
secundara ischemiei
2. Cardiopatia ischemica instabila -> forme acute:
 IMA cu supradenivelare de segment ST
 IMA fara supradenivelare de segment ST
 Angina instabila
 Ischemia silentioasa
 Angina Prinzmetal
 Moartea subita

Ateroscleroza coronariana -> in formele stabile placa de aterom (nucleu lipidic, capsula)
este formata dintr-un capison fibros. Sub el sunt celule musculare, structuri adipoase (acizi
grasi liberi, lippproteine) si putine Ly T si macrofage. Acest tip de placa este stabila -> acest
tip de placa nu se fisureaza.
Placa instabila are un manson fibros subtire, cu foarte putine celule musculare sub
acesta. In schimb are multe structuri adipoase si multe celule inflamatorii (Ly, macrofage).
Acest tip de placa este numita “vie” -> este foarte activa. Macrofagele secreta metaloproteinaza
care rupe stratul muscular si pe cel fibros -> apare o leziune de continuitate la nivelul
endoteliului vascular ce va activa trombocitele -> tromb alb -> activarea factorului XII de
contact -> activ factorul V + Ca -> tranforma trombinogenul in trombina -> fibrogenul in fibrina
-> tromb. Fiziologic se activeaza plasminogenul -> plasmina -> fibrinoliza -> fragmente de
fibrina.
Boala aterosclerotica este o boala segmentara din punct de vedere anatomopatologic->
exista segmente de placi stabile si placi instabile -> o placa instabila care obstrueaza lumenul
coronarian 20% poate in scurt timp sa se rupa si sa formeze tromb, cu obstructie totala a
lumenului si sa declanseze un infarct -> diagnostic: cardiopatie ischemica, episod de angina
pectorala stabila.
Hipercolesterolemia, efortul fizic mare si inflamatia-> factori care pot precipita ruperea
placii de aterom.

Diagnosticul de certitudine se pune prin ecografie intracoronariana (transductorul intra

printr-un cateter pe coronare).

Angina pectorala stabila este un sindrom caracterizat prin durere retrosternala

constrictiva, care poate iradia spre mandibula, conduct auditiv extern, umeri, brate si apare la
efort sau in orice alta conditie care demonstreaza cresterea necesarului de oxigen. Dispare la
oprirea efortului si/sau la nitroglicerina si are o durata de maxim 10 minute. Durerea este
reproductibila la aceeasi cantitate de efort -> atunci cand durerea apare la situatii variate de
efort fizic nu mai este stabila.
Conditii care cresc necesarul de oxigen pot fi considerare si stari emotionale intense cu
cresterea frecventei cardiace si a TA sistolice.

1
 Manifestari paraclinice:

Angina pectorala stabila prezinta de obicei modificari ischemice pe EKG atat in

repaus, cat si in timpul durerii. Exista si situatii in care EKG ul poate fi normal chiar si in timpul
crizei anginoase.
Modificari ischemice:
 subdenivelare de segment ST de tip orizontal sau descendent; exista si o forma
ascendenta cu panta lenta
 unde T negative
 aplatizarea undelor T (nu este foarte specifica -> prezenta si la pacienti cu obezitate sau
emfizem)
 Pseudonormalizarea undelor T -> se apreciaza prin compararea cu un EKG mai vechi.
Undele T sunt initial negative, dar intr-un nou episod anginos poate face ischemie pe
peretele opus -> se vor suma vectorii cu pozitivarea undei T

!!!Diagnosticul de angina pectorala se pune clinic, anamnestic. Se obiectiveaza prin test

de efort monitorizat EKG.

Testul de efort se face dupa o formula legata de atingerea frecventei cardiace:

(220-varsta pacientului)*80%.
Cifra obtinuta reprezinta frecventa cardiaca pe care trebuie sa o atinga pacientul supus
testului de efort pentru ca traseul EKG fara modificari sa fie validat. Testul de opreste in
momentul in care apar modificari ischemice sau durere.
Sensibilitate 70-75%.

Ecografie -> se urmareste contractilitatea si se descriu zonele hipokinetice, akinetice

sau diskinetice. Diskinezie -> silueta sistolica depaseste silueta diastolica.

Ecografie cu dobutamina -> ecografie de efort. Se face la bolnavii care nu pot efectua
testul de efort.
RMN cardiac

TRATAMENT:
 Regimul igieno-dietetic -> reducerea factorilor de risc
 Nitroglicerina sublingual, tableta sau spray -> coronarodilatatie pe coronarele mari si
mici, scade intoarcerea venoasa si in final scade consumul de oxigen al miocardului ->
daca dipare durerea dupa 5-10 minute, face parte din caracterul de stabilitate al bolii
 Beta blocantele -> tratamentul de baza. Se asociaza cu cresterea ratei se supravietuire.
 Metoprolol 50-200mg
 Bisoprolol 2,5-25 mg
 Atenolol 50-200 mg
Aceste doze de administreaza in momentul in care nu exista contraindicatii. Se
administreaza pana se obtine o scadere a frecventei cardiace la valori de 60 bpm ->
metoprololizare -> doza eficienta.
 Blocante de canale de Ca non dihidropiridinice -> VERAPAMIL si DILTIZEM.
Se prefera preparatele retard 240 mg verapamil sau 240mg diltiazem o data pe zi. Daca
nu sunt preparate retard se pot administra si o data la 6h. Se adapteaza dozele in functie
de frecventa cardiaca
 Se pot administra si Nifedipina retard, Amlodipina

2
  AAS impiedica agregarea plachetara. Doaza cardiaca 75-100 pana la 300mg/zi
 Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor-> antitrombocitari. Clopidogrel 75 mg
 IECA -> se pare ca au efect benefic pe vesele coronariene

Factorii de risc cardiovasculari:

 Neinfluentabili: varsta si genetica
 Influentabili: fumat, dislipidemie, hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat

Societatea europeana de cardiologie -> grafic care cuprinde sexul, varsta si tipul de
durere coronariana, impartit in durere tipica (factori declansanti, de ameliorare si durata) si
atipica (apar doar 2 factori din cei ai anginei tipice). -> in functie de probabilitatea pretest se
fac testele de efort sau cele imagistice la pacientii cu simptomatologie si EKG normala.
<15% -> nu se face test de efort
15%-60% -> teste de efort, electrocardiografic sau ecografic cu dobutamina
65%-85% -> se fac teste imagistice (de obicei aceste scoruri apar la pacientii in varsta
care nu pot face testul de effort)
>85% -> se trimite pacientul la coronarografie

Tuturor pacientilor cu EKG pozitiv li se face coronarografie.

Stenoza <50% -> nu se monteaza stent.
Stenoza <50% cu durere tipica si EKG modificat -> angina microvasculara tratata
medicamentos.
Stenoza >50% -> se monteaza stent
Pacientii cu stenoze multiple = coronare sinoase -> nu se poate monta stent.