PNEUMONII

Definiie

Boli inflamatorii pulmonare cu etiologie variat, caracterizate histo-patologic prin

alveolit exsudativ i/sau infiltrat inflamator peribronhovascular

Etiologie:
infecioas
neinfecioas:
de aspiraie (suc gastric acid),
toxice (gaze toxice, hidrocarburi volatile, metale),
lipoidic (aspirare de uleiuri minerale sau vegetale folosite ca laxative,
inhalarea de uleiuri minerale sau vegetale),
de iradiere

Evoluie de obicei acut, dar i cronic (Nocardia, Actinomyces, Blastomyces

dermatitidis. Coccidioides immitis, Mycobacterii atipice, pneumonia lipoidic)

Vindecare cu restitutio ad integrum, dar uneori cu fibroz

Pneumoniile infecioase

Clasificare:

a) comunitar: apare n ambulatoriu

b) nosocomial
de spital : apare la > 48 h de la internare

asociat cu ventilaia asistata

Noua clasificare:

1. pneumona comunitar

2. pneumonia asociat cu ngrijiri medicale: pneumonii comunitare cu germeni de spital,

selectai din cauza abuzului de antibiotice n ambulatoriu

3. pneumonii nosocomiale: pneumonia dobndit n spital sau n alte aezminte medicale,

ce apar la peste 48 ore de la internare dar care nu erau n incubaie la momentul internrii
debut precoce: n primele 4 zile de la internare-pronostic mai bun
debut tardiv: dup 5 zile de la internare-mortalitate crescut, MDR

1
FIZIOPATOLOGIE

Agresiune bacterian Mijloace de aprare ale plamnilor

Ci de invazie mecanice
aspiraia orofaringian activitatea cililor
inhalarea picturilor infectate imunologice
calea hematogen componentele surfactantului
contiguitate

Mecanisme
dimensiunea picturilor infectate
factorii de agresivitate ai agenilor patogeni

aciune citotoxic direct a agenilor patogeni

aciunea mediatorilor inflamaiei

Balan ntre proliferarea agenilor patogeni (AP) la nivelul alveolelor i rspunsul

antiinfecios al gazdei
Ci de acces al AP n tractul rrespirator inferior:
Aspiraia n orofaringe (frecvent n somn mai ales la vrstnici i la la cei cu
pierderea constienei)
Inhalarea picturilor contaminate
Calea hematogen (de la endocardita pe tricuspid, de ex)
Extensia prin contiguitate de la spaiul pleural sau mediastinal
Mijloacele de aprare ale gazdei:
Particule >10 microm: mari, depozitate n cile mari (nas, ci ariene mari)
3-10 microm: medii: depozitate n trahee i bronhii prin impact
1-5 microm: mici, depozitate n bronhiolele terminale i alveole
< 1 microm: rmn suspendate n aer i sunt expirate
Mecanice: cilii din mucoasa nazal ndeprteaz particulele mari ramificaiile
bronice mpiedic progresia particulelor mari
- Clearence-ul mucociliare
- Factori antibacterieni locali
- Reflexul de tuse i de vom protejeaz de aspiraia secreiilor
- Flora normal care ader la celulele mucoasei orofaringelui previne aderara
bacteriilor patogene de mucoas i infecia
- Macrofagele alveolare fagociteaz particulele suficient de mici care au ajuns n
alveole sau care au depit mijloacele de aprare
- Proteinele A i D ale surfactantului au proprieti opsonizante contra
bacteriilor i virusurilor
- Macrofagele alveolare care au ngurgitat bacteriilor le elimin prin: liz
clearance muco-ciliar
drenaj limfatic
Pneumonia devine manifest cnd funcia macrofagelor este depit

2
 Macrofagele alveolare iniiaz un rspuns inflamator la nivelul cilor aeriene mici i al
alveolelor.
Acest rspuns inflamator al gazdei, mai degrab dect nmulirea microorganismelor
iniiaz sindromul clinic al pneumoniei
Mediatorii inflamaiei: IL-1 i TNF febr
Chimokinele ca IL-8 i granulocyt colony-stimulating factor stimuleaz eliberarea
neutrofilelor i atracia n plmn,producnd
Leucocitoz
Secreii purulente
Mediatorii inflamaiei eliberai de macrofagele alveolare i neutrofilele recrutate
permeabilizeaz membrana alveo-capilara i produc exsudat inflamator alveolar, ca n
sindromul de detresa respiratorie al adultului (ARDS). n pneumonie acest exsudat este
limitat, cel puin la nceputul bolii.
Chiar i hematiile pot trece prin membrana alveolo-capilar ducnd la hemoptizie

Clinic:

raluri, hipoxemie, infiltrat radiologic

Unii germeni interfer cu vasoconstricia hipoxic care apare normal n zonele cu exsudat
alveolar i duc la hipoxemie sever
Poate apare sindrom inflamator sistemic; acesta induce creterea stimulului respirator i
alcaloz respiratorie
Scade compliana pulmonar
Hipoxemie arterial
Crete stimulul respirator dispnee
Cresc secreiile bronsice
Uneori bronhospasm i sunt intrapulmonar

Anatomie patologic

Pneumonia lobar pneumococic:

1. Congestie: dilatare vascular +edem + exsudat proteinaceu+ bacterii n alveole
2. Hepatizaie roie: exsudat alveolar cu eritrocite+ leucocite +/- bacterii
3. Hepatizaie cenuie: neutrofile+ fibrin; nu mai sunt hematii integre i nici bacterii;
ameliorarea hipoxemiei
4. Rezoluie: reapar macrofagele care ndeprteaz resturile de neutrofile, hematii, bacterii

Pneumonia viral: proces alveolar

Pneumonia cu Pneumocystis carinii: proces alveolar
Pneumonia de aspiraie asociat cu ventilaia mecanic: broniolita precede infiltratele
alveolare
Bronhopneumonia:
arii de consolidare (inflamaie acut supurativ) dispersate n plmn; pot apare prin
evoluia bronitei i a broniolitei. Apar la persoane imunodeprimate. Zonele de
consolidare pot fi dispersate ntr-un lob dar adesea este multilobar, bilateral i bazal

3
 exsudat bogat n neutrofile n bronhii, bronhiole, alveole adiacente
uneori consolidarea parenchimului sercundar unei obstrucii bronice (obstrucie,
inhalarea de uleiuri minerale): macrofage ncrcate cu lipide: pneumonie lipidic
reacia inflamatorie fibrinoas a pleurei prezent n stadiile precoce ale infeciei; poate
evolua ctre empiem pleural

Pneumoniile atipice primare

Boli febrile acute + modificri inflamatorii diseminate n plmni, limitate de septurile
alveolare i de interstiiul pulmonar
Nu exist exsudat alveolar
Mycoplasma pneumoniae, virusuri (gripal tip A i B, respirstor sinciial, adfenovirisuri,
rinovirusuri, rubeolla, varicella, Chlamidia (psittacosa), Coxiella burnetti (febra Q)
Aceti ageni produc adesea numai o infecie respiratorie superioar; n anumite cazuri
(imunodeprimai) se extind la plmni.
HP: modificri HP parcelare sau care pot cuprinde un lob ntreg sau mai muli lobi n ambii
plmni
Ariile atinse sunt roii,congestionate, cu crepitaii
Pleurita i pleurezia sunt rare
HP depinde de severitatea bolii.
Domin inflamaia interstiiului, cantonat ntre pereii alveolelor: septurile
interalveolare sunt lrgite, cu infiltrat inflamator cu limfocite, histiocite, rar
plasmocite
Alveolele pot fi fr exsudat dar pot avea un material proteinaceu, exsudat celular,
membrane hialine roz, ataate de pereii alveolelor. Aceste modificri reflect
leziunile alveolare similare celor din ARDS
Rezoluia este cu restitutio ad integrum a arhitecturii parenchimatoase
Cnd se suprapune infecia alveolar: bronit ulcerativ, broniolit, modificri
anatomice descrise n infecia bacterian
Virusul herpetic, varicella, adenovirusurile:necroza epiteliului bronic i alveolar i
inflamaie acut
Alte virusuri: modificri citopatice: leziuni celulare induse de virusuri fr rspuns
inflamator al gazdei.
Replicarea viral n celule, agregate virale vizibile ca incluziuni intracelulare
(citomegalovirus, adenovirus)
Celulele fuzioneaz i formeaz polikarioni (rujeola, herpesvirusuri)
Celulele i pierd adezivitatea

4
Epidemiologie pneumoniilor comunitare

Factori de risc pentru CAP: alcoolism, astm, imunosupresie, institutionalizare,

vrsta peste 70 ani, demen, convulsii, insuficien cardiac, boli
cerebro-vasculare, alcoolism, imunosuprresie, BPCO

Infectia cu MRSA n comunitate: colonizarea cutanat

Infecia cu enterobacteriacee: pacieni spitalizai recent, tratai cu antibiotice, cu

comorbiditi: alcoolism, insuficien renal, insuficien cardiac

Pseudomonas aeruginosa: BPCO, bronsiectazii, fibroz chistic

Legionella: diabet, hemopatii maligne, cancer, boli renale severe, infecie HIV,
fumat, brbai, cazare ecent la hotel sau croazier recent

Etiologia pneumoniilor comunitare

Tipic:
o S.pneumoniae, tip 2,
o Haemiphilus influenzae
o Staphilococcus aureus
o Klebsiella pneumoniae
o Pseudomonas aeruginosa

Atipica: nu se cultiv pe mediile obinuite, nu se coloreaz gram, nu

rspund la antibiotice betalactamine, rspund la macrolide, fluorochinolone,
tetracicline

o Mycoplasma pneumoniae
o Chlamydia pneumoniae (pacieni neinstituionalizai)
o Legionnella sputum (pacieni instituionalizai)

Virusuri: 18%cazuri spitalizate

Polimicrobiene: 10-15% cazuri (tipic+atipic)

Anaerobi: n pneumoniile precedate de un episod de aspiraie cu zile-sptmni nainte.

Tipic: pacieni consumatori de alcool, droguri sau cu convulsii + gingivit important. Se
complic cu abcese pulmonare, pleurezii parapneumonice, empieme pleurale.

5
Cauze pneumonii comunitare

Pneumonia comunitar

La domiciliu Spitalizai
In afara terapiei intensive In terapie intensiv

S. pneumoniae S pneumoniae S pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae
H. Influenzae
Chlamidia pneumoniae
Virusuri respiratorii
Clinica
M. pneumoniae M. pneumoniae
Chlamydia pneumoniae Legionella sputum
Haemophilus influenzae Bacili gram negativi
Legionella sputum H. influenzae

Pneumonia franc lobar:

Simptome: febr, frison solemn, tuse cu expectoraie purulent, uneori hemoptoic,

junghi toracic, grea, vom, (20% cazuri au simptome gastro-intestinale) , cefalee
mialgii; durere pleural

Semne: pulmonare:

polipnee
folosirea musculaturii respiratorii accesorii
sindrom de condensare: vibraii vocale accentuate; matitate la percuie; MV
diminuat; raluri crepitante - n primele 2-3 zile
suflu tubar - urmtorele 4-5 zile
crepitante de ntoarcere - urmtoarele 5-7 zile
sistemice: hipotensiune, transpiraii

Simptomatologia este tears la vrstnici; confuzie

Pneumonii repetate cu aceeai localizare: exist factori locali favorizani:

broniectazii, neoplasm pulmonar, corpi strini intrabronici,

oc septic

2% dintre pacieni necesit internare n terapie intensiv

Sensibilitatea dg+ este de 58%; specificitatea dg+: 67%

Nu se poate preciza agentul patogen dup sinptomatologie.

Totui, exist unele particulariti:

6
Pneumonia pneumococica

Simptomatologie: debut brusc, n plin sntate

frison unic, solemn, junghi toracic, febr, tuse iritativ, apoi productiv cu
sput ruginie, dispnee, herpes nazo-labial, facies vultos sau roeaa
pometului de partea bolnav (semn Jaccoud)
Clinic: sindrom de condensare parenchimatoas
Rx: opacitate triunghiular neretractil, cu vrful la hil, lob inferior, omogen
Evoluie: in crisis: dup 7 zile: febra scade brusc, transpiraii profuze, hipotensiune
in lisis, lent favorabil sub tratament

Pneumonia streptococic

Debut mai puin brutal, frisoane repetate, tuse productiv, cu sput purulent,
Rx: opaciti rotunde, diseminate, de dimensiuni variabile; reacie pleural

Pneumonia stafilococic

Debut brusc, cu tuse, sput purulent cu striuri sanguinolente, junghi toracic, afectarea
strii generale
Clinic: matitate, raluri crepitante
Rx: opaciti rotunde, mari, prost delimitate, predominent ntr-un lob sau disseminate,
confluente, cu tendina la escavare (pneumatocele); empiem pleural,
complica pneumonia cu virusurile gripale
MRSA poate fi agent etiologic primar n CAP (MRSA au ajuns n comunitate,
n afara spitalelor din cauza abuzului de antibiotice; acestea sunt responsabile
de pneumoniile asociate cu ngrijirile medicale (HCAP); pe de alt parte au
aprut n comunitate sue de MRSA diferite de cele de spital, care infectaz
persoane anterior sntoase, fr spitalizri in intecedente)

Pneumonia cu Klebsiella

Debut brusc, frison, sput hemoptoic, alterarea strii generale, revrsat pleural
Rx: opaciti cu localizare lob superior, limitate de scizur
Lecocite variabile; cnd apare leucopenie: pronostic grav

n 50% cazuri nu se identific etiologia pneumoniilor

Pneumoniile atipice

Debut progresiv, dominat de semne generale-astenie, febr-, tuse iritativ, expectoraie

redus
Clinic: examen clinic pulmonar fr elemente patologice caracteristice, srac
Rg: opaciti interstiiale sau alveolare, hilifuge; revarsate pleurale reduse

7
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

Clinic: febra, tuse, expectoraie, astenie, mialgii, adenopatii, rash

HP: broniolit acut celular, cu leziuni edematoase i ulcerative ale pereilor bronici i
prin infiltrat peribronic i perivascular cu limfocite, plasmocite i macrofage. Alveolele ce
nconjur bronhiolele afectate conin infiltrat celular cu mononucleare. Se realizeaz o
bronhopneumonie cu distribuie lobular. Procesul inflamator respect de obicei septurile,
afectnd unii lobuli pulmonari secundari i lsnd indemni pe alii. n cazurile severe se
produc leziuni difuze alveoalre cu exsudate fibrinoase i membrane hialine.

Rx: opaciti uni sau bilaterale, cu aspect de geam mat cel mai frecvent; opaciti reticulare
sau nodulare
ngroarea pereilor bronhiilor; mici revrsate pleurale

CT: noduli centrolobulari; opaciti cu distribuie lobular, uni sau bilaterale, ngroarea
septurilor peribronice i perivasculareLocalizarea este predominant n lobii inferiori, dar
poate fi i n lobii superiori

Reacia PCR pt Mycoplasme n sput, aspirat bronic sau exsudat faringian

Reacia de fixare a complementului pt Mycoplasme

interpretare prudent ; reacii fals pozitive i fals negative;
titrul s creasc de 4 ori la 2-3 spt distan sau un titru de peste 1.32
reacia rmne pozitiv pn la 1 an dup infecie

Metoda ELISA: determinarea IgM i IgG antimycoplasma

Ex bacteriologic: M pneuminiae poate fi cultivat n sput (cretere dificil, pe medii
mbogoite n cystein) dar nu este util pentru diagnostic pentru c persist mult timp dup
vindecare

Aglutinine la rece: IgM anti antigen I de pe hematii; apar la 70% dintre pacienii cu boal
sever
o Apar n a 2-a sptmn de boal, vrf n a 4-a sptmn, dispar n 2 luni
o Pot produce hemoliz
o Nespecifice, apar i n grip, mononucleoz, psittacoz, rubeol, adenovirusuri,
rujeol
Leucocitoz uoar (sub 15000/mm3) sau formul normal
Pneumonia poate dura 4-6 sptmni
Complicaii extrapulmonare, predominent neurologice (encefalite)

8
Bronhopneumonia
Streptococi
Stafilococi
Gram negativi
Virusuri

Paraclinic

Leucocitoz cu neutrofilie
Leucopenie: imunodeprimai; vrstnici; gram negativi
Sindrom inflamator: VSH crescut, fibrinogen crescut; CRP crescut
Hb normal sau anemie
Citoliz hepatic: TGO, TGP crescut
Insuficien renal: cratinin crescut
Hemoculturi: 5-14% dintre culturi sunt pozitive, chiar recoltate naintea iniierii
tratamentului antibiotic; culturile pozitive sunt cu pneumococ; nu se indic de rutin, ci
numai la pacienii neutropenici, cu asplenie, cu deficite de complement seric, boli cronice
de ficat, pneumonii comunitare severe
Examenul de sput: examinare rapid dup recoltare; CAP moderat sever sau care nu
rspunde la tratament
Coloraie Ziehl Nielsen pentru BK (acido-alcoolo rezisteni)
Examenul ntre lam i lamel:
o saliv: celule epiteliale > 10/cmp
o sput: neutrofile > 25/cmp; celule epiteliale < 10/cmp
Coloraia Gram:
o flor polimorf: nu se poate preciza agentul patogen
o flor polimorf dar cu un anumit germen dominant i intracelular: este agentul
patogen
o flor monomorf - germenele intracelular (neutrofile): agentul responsabil
Antibiogram: evoluie clinic favorabil: rezultatul nu influeneaz tratamentul
nefavorabil: se schimb antibioticul
- Rezultate pozitive ale examenului de sput sub 50% chiar i la cazurile de penumonie
pneumococic dovedite prin alte mijloace
- Culturi de sput pt Legionella la toi pacienii la care se deceleaz Ag Legionella n
urin
Bronhoscopie i examenul bacteriologic al secreiilor recoltate: la cazurile grave, care nu
evolueaz bine, dac pacienii nu pot expectora

Imunologie

Detectare Ag n urin:
o pneumococ: sensibilitate 80%; specificitate peste 90%

9
 o Legionella pneumophila serogrupul 1 (este principalul serogrup responsabil de
infeciile respiratorii); sensibilitate i specificitate :90%-99%, respectiv trebuie
cutai Ag Legionella n urin n toate cazurile CAP severe

Detectarea Ag : fluorescen direct

virusurilor gripale
virusul resirator sinciial (sensibilitate mic)
PCR amplific ADN-ul i ARN-ul microorganismelor. Disponibile pentru:
Legionella ppneumophila, mycobacterii, mycoplasma pneumoniae, chlamidia
pneumoniae. Se fac cu scop de cercetare
Serologie: Cresterea de 4 ori a IgM ntre faza acut i convalescen
Coxiella burnetti
Aglutinine: Mycoplasma pneumoniae

Radiografie pulmonar

Proces de condensare lobar/segmentar cu bronhogram aeric

Bazal: pneumococ, Mycoplasme, majoritatea germenilor

Apical-limitat de scizur: Klebsiella, Mycoplasme
Semnul siluetei: procesele de condensare situate anterior terg silueta cordului

Procese multiple de condensare uni/bilaterale (bronhopneumonie)

Caviti: stafilococ (pneumatocele)
Accentuarea desenului intrstiial, reticular sau reticulo-nodular
Sindrom pleural
Hidropneumotorax (stafilococ)
Patologia adiacent: neoplasm pulmonar, bronsiectaii

Evaluarea severitii pneumoniei comunitare

Pneumonia Severity Index : 20 variabile 5 clase: 1-0,1 %; clasa 2-0,6%; clasa 3: 2,8%; clasa
4-8,2%; clasa 5: 29,2%. Se interneaz clasele 4 i 5; clasa a 3-a trebie supravegheat ntr-un
serviciu ambulatoriu

CURB-65: C: confuzie;
U uree mare (peste 7 mmoli/l);
R: rata respiraiilor (peste 30-min)
B: Blood pression (TA) (TAS sub 90mmHg sau TAd sub 60 mmHg);
Vrsta peste 65 ani

Scor 0: ambulatoriu: mortalitate la 30 zile 1,5%

Scor 2: internare; mortalitate la 30 zile 9,2%

10
Pneumonii nosocomiale
Ci de transmitere a infeciei:
Inhalaia,
Aspiraie secreiilor din tractul respirator superior colonizate
Calea hematogen
Stomacul este un rezervor de bacili gram negativi care pot ascensiona i coloniza tractul
respirator, mai ales la pacienii tratai cu medicamente antiacide blocante ale pompei de
protoni (omeprazol)
Bacilii aerobi gram negativi produc 2 tipuri de leziuni HP la nivelul parenchimului
pulmonar:
Leziuni necrotizante, cu microabcese, caviti ce se dezvolt rapid, hemoragii n
parenchimuol pulmonar, invazie vascular (Pseudomonas aeruginosa)
Leziuni non necrotizante: infiltrat polimorfonuclear, dar fr necroze i microabcese

Epidemiologia pneumoniilor nosocomiale

SUA: a doua infecie nosocomial din spitale, de obicei de origine bacterian

Mai frecvente la vrstnici, dar pot afecta orice vrst

Frecvent la pacienii intubai i ventilai artificial

Mortalitate mare, legat de

Agenii patogeni viruleni i rezisteni la antibiotice
Severitatea i multitudinea comorbiditilor pacienilor

Etiologia pneumoniilor nosocomiale

Ageni etiologici frecveni

P. aeruginosa
Klebsiella
E. coli
Acinetobacter: colonizeaz frecvent secreiile respiratorii la pacienii din terapie intensiv;
culturile pozitive pot s reflecte colonizarea nu implicarea lor n pneumonie
S. aureus - MRSA
S. pneumoniae - mai ales la cazurile cu debut precoce
H. influenzae - frecvent la cazurile cu debut precoce

Ageni etiologici mai rari

Serratia

11
 Legionella
Virusul gripal A
Virusul respirator sinciial
Virusul parainfluenzae
Adenovirusuri

Ageni etiologici f rar ntlnii; responsabili de pneuminiile nosocomiale la pacienii ventilai

Enterobacter
Stenotrophomonas maltophilia (Pseudomonas maltophilia); colonizeaz cile respiratorii la
cei intubai dar nu dau pneumonii nosocomiale dect la cei cu fibroz chistic sau
broniectazii
Burkholderia cepacia (Pseudomonas cepacia); colonizeaz cile respiratorii la cei intubai
dar nu dau pneumonii nosocomiale dect la ce cu fibroz chistic sau broniectazii
Candida (f rar produc pneumonii nosocomiale; culturile pozitive pt candida reflect
colonizarea)
Anaerobi orofaringieni (non Bacteriodes fragilis). Anaerobii nu se izoleaz, de obicei n
pneumoniile nosocomiale

Etiologia n funcie de factorii favorizani

Factor Agent patogen

Alcoolism Pneumococ, anaerobi orali, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter sputum

BPCO i/sau fumat H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp., Pneumococ, Moraxella
catharalis, Chlamidia pneumoniae
Boli structurale P.aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus
pulmonare
(broniectazii)
Demen, AVC, com anaerobi oral, bacterii enterice gram negative
Abcese pulmonare MRSA, anaerobi orali, fungi endemici, M. tuberculosis, mycobacgterii atipice
Cltorii Asia Burkholderia pseudomallei, virusul gripei aviare
Cltorii n SUA Histoplasma capsulatum, Hantavvirusuri, Coccidoides spp.
Cazare la hotel Legionella spp
sau croazier
n ultimile 2 sptmni
Epidemie gripal Virus gripal, pneumococ, stafilococ auriu
Contact cu lilieci Histoplasma capsulatum
sau psri
Contact cu psri Chlamidia psittaci
Contact cu iepuri Francisella tularensis
Contact cu oi, capre, Coxiella burnetii
pisici care nasc

12
Diagnostic diferenial

Boli pulmonare /pleurale

1. Infecii ale tractului respirator superior

2. BPCO acutizat
3. Bronit acut
4. Broniectazii suprainfectate
5. Abces pulmonar
6. Pleurezie
7. Embolie pulmonar
8. Infarct pulmonar

Boli extrapulmonare:

1. Pericardita
2. Endocardit
3. Mediastinit

Complicaiile pneumoniei

Extensia infeciei

Abcese distrucie tisular i necroz: abcese (Klebsiella, pneumococ tip 3)

Empiem pleural: reacie fibrosupurativ pleural
Diseminarea bacteriilor la distan (valve cardiace, pericard, mediastin, creier, rinichi
splin, meninge, articulaii)
septicemii

Imunologice
Glomerulonefrita acuta membranoas

Organizarea exsudatului care transform o parte din parenchim ntr-un esut solid

13
Tratamentul pneumoniilor comunitare

Ambulator

Pacieni anterior sntoi i fr tratament antibiotic n ultimile 3 luni:

Claritromicin 500 mg po de 2 ori/zi sau Azitromicin 500 mg po priz unic,

apoi 250 mg po o dat pe zi sau doxiciclin 100 mg po de 2 ori/zi

Comorbiditi sau tratament antibiotic n ultimile 3 luni:

Fluorochinolone: Moxifloxacine 400 mg po o dat/zi; gemifloxacin 320 mg po

o dat/zi, levofloxacin 750 mg po o dat /zi

Sau

Beta lactamin: amoxicilina 1 gde 3 ori/zi; amoxicilin+ acid clavulanic 2 g de

2 ori/zi; ceftriaxon 1-2 g iv o dat/zi; cefpodoxime 200 mg po de 2 ori/zi;
cefuroxim 500 mg po de 3 ori/zi plus un macrolid

Internai, nu n terapie intensiv

Fluochinolone: Moxifloxacine 400 mg po sau iv o dat/zi gemifloxacin 320 mg po o
dat/zi, levofloxacin 750 mg po sau iv o dat /zi
Betalactamine: cefotaxime 1-2 g iv la 8 ore; ceftriaxone 1-2 g iv o dat /ziampicilina
1-2 g la 4-6 ore iv; ertapenem 1g o dat pe zi la pacieni selectai plus macrolide:
claritromicin sau azitromicin orale sau azitromicin iv, 1 g o dat, apoi 500 mg/zi

Internai n terapie intensiv

Beta lactam: cefotaxim 1-2 g iv la 8 ore; ceftriaxone 2 g iv o dat pe zi; ampicilin-
sulbactam 2 g iv la 8 ore
plus Azitromicin sau fluochinolone n dozele de mai sus

Pseudomonas posibil:
- piperacilin/tazobactam 4,5g iv la 6 ore; imipenem 500 mg iv la 6 ore; meropenem 1 g
iv la 8 ore + ciprofloxacin 400 mg iv la 12 ore sau levofloxacine 750 mg iv o dat/zi
- beta lactamii menionai anterior + aminoglicozide (amikacine 15 mg/kcopr o dat pe
zi) sau tobramicin 1,7 mg o dat/zi plus azitromicin
- betalactaminele anterioare + aminoglicozidele anterioare + fluochinolone
antipneumococ

CA-MRSA: se adaug linezolid 600 mg iv la 12 ore sau vancomicin 1 g iv la 12 ore

DURATA TRATAMENTULUI CAP 10-14 ZILE; CU FLUOCHINOLONE SUNT

SUFICIENTE 5 ZILE

14
 DURATA MAI MARE LA PACIENTII CU BACTERIEMIE, METASTAZE SEPTICE,
PSEUDOMONAS AERUGINOSA, CA-MRSA

ALTE MSURI TERAPEUTICE

Hidratare
Oxigen
Ventilaie asistat dac persist hipoxemia
Glucocorticoizi dac rmn hipotensivi n ciuda hidratrii; au insuficien suprarenal
Terapii imunomodulatorii: drotrecogin alfa, la pacienii cu oc septic persistent i scor
APACHE ll peste 25, mai ales n infeciile cu S. Pneumoniae

Rspunsul la tratament
o Febra si leucocitoza se reduc n 2-4 zile; recuperare complet la tineri n 2 spt; la vrstici,
mai greu
o Semnele fizice persist mai mult
o VSH-ul crescut poate persista, CRP-ul se reduce n cteva ore-zile de tratament eficient
o Modificrile Rx dispar n 4-12 sptmni, n funcie de vrst i afeciunile pulmonare
preexistente; se repet Rx dup 4-6 sptmni

Lipsa de rspuns la tratament

Reevaluare dup 3 zile de tratament sau mai repede, dac starea bolnavului se nrutete
Alt boal: edem pulmonar, embolie pulmonar, neoplasm pulmonar, pneumonie dde
hipersensibilizare, colagenoze cu afectare pulmonar
Agent patogen rezistent la antibiotic sau sechestrat ntr-un abces pulmonar, empiem
pleural unde nu ptrund antibioticele
Alt agent patogen dect cel pentru care primete tratament
Doze sau ritm de administrare inadecvate
Suprainfecii nosocomiale pulmonare sau extrapulmonare
Metastaze septice extrapulmonare
REEVALUARE CLINIC; DE LABORATOR; RADIOLOGIC, CUTAREA
ALTOR SEDII INFECIOASE
BRONHOSCOPIE ASPIRAIA SECREIILOR, EXAMEN BACTERIOLOGIC
CT PULMONAR

Tratament HCAP

Pacieni fr risc MDR

Ceftriaxone 2 g iv/zi sau

Moxifloxacine 400 mg iv la 24 ore; ciprofloxacine 400 mg iv la 8 ore; levofloxacin 750 mg iv la
24 ore sau
Ampicilin/sulbactam 3 g iv la 6 ore
Ertapenem 1 g iv /zi la 24 ore

15
 Pacieni cu risc MDR

Beta lactami: Ceftazidime 2 g iv la 8 ore sau Cefepime 2 g iv la 8-12 ore sau

Piperacilin/tazobactam 4,5 g iv la 6 ore, Imipenem 500 mg iv la 6 ore sau 1 g iv la 8
ore sau Meropenem 1 g iv la 8 ore
plus
Un al doilea agent anti bacterii gram negative: gentamicin sau tobramicina (7
mg/kcorp iv la 24 ore) sau Amikacina 20 mg/kcopr iv la 24 ore sau Ciprofloxacin
400 mg iv la 8 ore sau levofloxacine 750 mg iv la 24 ore
plus
Agent contra bact gram pozitive
Linezolid 600 mg iv la 12 ore
Vancomycin 15 mg/kcorp, pn la 1 g iv, la 12 ore

Tratamentul antibiotic al pneumonilor nosocomiale

Trat empiric trebuie s acopere P. aeruginosa, Klebsiella, E coli i MRSA

Monoterapie empiric: pneumonia nosocomial cu debut precoce

Ceftriaxon / Ertapenem / Levofloxacin / Moxifloxacine.

NU ciprofloxacine / imipenem / ceftazidim / gentamicin => induc
repede rezisten bacterian

Terapia combinat empiric: pneumonia nosocomial cu debut tardiv, la pacienii

intubai i asociat cu instituiile de ngrijiri medicale: Pseudomonas + MRSA

Pseudomonas aeruginosa:

1. (Meropenem / Doripenem) + (Levofloxacin / Aztreonam)

2. (Piperacilina) + (Meropenem / Aztreonam) + (MRSA: Vancomicina)

Pseudomonas aeruginosa dovedit:

Piperacilin/Tazobactam + Amikacine / Meropenem + Levofloxacine / Aztreonam

Durata tratamentului 14 zile

Dac n 14 zile infiltratele pulmonare nu au tendina s regreseze:
Reevaluare bacteriologic, recoltarea secreiilor bronice prin bronhoscopie;
hemoculturi
Complicaii septice la distan
Infecie viral: virusul herpetic tip 1, responsabil de pneumonie la pacienii intubai;
stare subfebril, leucocitoz; se izoleaz virusul n secreiile traheobronice.
Acicolvir
Alt boal (neoplasm pulmonar, infarct pulmonar, afectare pulmonar n colagenoze)

16