Posibilități de optimizare a

restaurărilor
 Introducere
• Deși Secția Europeană a Academiei de Stomatologie Operativă (AODES) consideră
că rășinile compozite prin compoziția și proprietățile adecvate reprezintă materialul
cel mai indicat pentru restaurările directe, recunoaște însă, existența unor limitări
ale acestui material. De fapt, AODES evidențiază importanța efectuării tehnicilor de
refacere și reparare cu scopul de a extinde longevitatea restaurărilor.

• Este o realitate faptul că stomatologia operativă rămâne pilonul practicii

stomatologice, iar o serie de studii efectuate de Tyas și colab. și Mjör și colab. au
estimat că jumătate din timpul de lucru al medicilor stomatologi generaliști este
petrecut pe stomatologie „de înlocuire”
 Terminologie
Gestionarea restaurărilor a fost împărțită în patru categorii de către Federația Dentară Internațională
(FDI)

• Fără tratament (monitorizare): defectele minore din jurul marginilor restaurărilor (colorații minore
sau șanțuri) care sunt acceptabile din punct de vedere clinic și care nu influențează funcțiile, pot fi
lăsate netratate, ci doar monitorizate.
 Terminologie

• Furniruire (refurbishment): Defectele pot fi corectate fără a prepara dintele

(relustruirea suprafețelor, reconturarea suprafețelor, îndepărtarea colorațiilor) și fără
adăugarea de material de restaurare.
 Terminologie
• Reparație: Reparația este o abordare minim invazivă care include plasarea unei noi restaurări
parțiale, cu sau fără prepararea țesuturilor dentare adiacente sau a restaurării.
 Terminologie
• Înlocuire: Înlocuirea reprezintă îndepărtarea întregii restaurări cu defecte severe,
precum și a bazelor, a linerilor, a cariilor adiacente restaurărilor și țesuturilor
dentare, urmată de plasarea unei noi restaurări.
 Terminologie
- Furniruirea(refurbishment) se defineşte ca o intervenţie minim invazivă
cum ar fi reconturarea sau relustruirea sau aplicarea unui strat de lac, glazuri
sau adeziv fără ca să fie adăugat o nouă cantitate de material.

- O reparaţie este o strategie minim invazivă care implică adiţia de material

după ce defectul este explorat şi se poate face cu sau fără preparaţii(cavităţi)
în material şi/sau ţesuturile dure dentare

Bazându-se pe aceste definiţii, o restaurare care necesită o reparaţie trebuie

să fie considerată ca un eşec relativ; ele trebuie monitorizate şi evaluate ca o
parte integrantă a restaurării.
 Generalități
• Pe măsură ce conceptul de ”stomatologie minim invazivă” s-a răspândit, strategiile de
tratament restaurator s-au axat mai mult pe repararea restaurărilor discutabile, în
detrimentul înlocuirii acestora. Materialele de restaurare pe bază de monomeri pot adera
la smalț, dentină, aliaje metalice turnate, materiale ceramice și rășini compozite, în funcție
de tehnicile de pregătire a suprafețelor. Această caracteristică specifică materialului oferă
noi opțiuni pentru refacerea restaurărilor.

• În general, defectele restaurărilor, cu excepția traumatismelor acute, progresează pe

perioade prelungite de timp permițând medicului stomatolog să elimine cauza și să
efectueze tratamente minim invazive pentru a crește longevitatea restaurărilor.
 Generalități
- Prezența materialului de restaurare în exces, adaptarea marginală deficitară și formarea de
goluri constituie defecte marginale ale restaurărilor anterioare. Cu toate acestea, este
important de menționat că existența defectelor marginale nu indică întotdeauna prezența
cariilor adiacente unor restaurări.
- De asemenea, capacitatea slabă de condiționare acidă a adezivilor autogravanți la marginile
smalțului poate conduce la apariția defectelor marginale.
 Generalități
• Sisteme adezive

GRAVARE ACIDĂ RETENTIVIZEAZĂ SUPRAFAŢA

MONOMERI HIDROFILICI
PRIMER
SOLVENŢI

ADEZIVUL MONOMERI HIDROFOBI

AGENŢI DE ADEZIUNE
 Generalități
• Sisteme adezive
 Generalități
• Sisteme adezive
 Generalități
1. Adezivi care conţin condiţioner de tip acid care se îndepărtează prin spălare (etch and rise)
Aceşti adezivi implică etape separate de aplicare a acidului de condiţionare şi apoi de îndepărtare a lui prin
spălare (în general acid fosforic 30-40%). Această etapă de condiţionare este urmată de aplicarea primerului şi
apoi a răşinii adezive, rezultând într-o procedură care cuprinde 3 paşi. Procedurile simplificate în doi timpi
combină primerul şi răşina adezivă într-o singură aplicare.

2. Adezivi automordansanţi
Aceştia se bazează pe utilizarea unor monomeri acizi care nu se spală care condiţionează dentina şi au rol de
primer simultan. Din punct de vedere al uşurinţei în utilizare şi a sensibilităţii tehnicii, aceste sisteme par a fi cele
mai promiţătoare. Ele elimină faza de spălare, ceea ce nu numai reduce timpul de lucru, dar şi reduce
sensibilitatea tehnicii, diminuând riscul de apariţie a erorilor în timpul aplicării. există două tipuri de astfel de
siteme adezive : „moderate” şi„puternice” . Cele puternice au un pH foarzte scăzut (mai mic de 1) şi dezvoltă un
mecanism de adeziune şi o morfologie a interfeţei asemntoare cu cele obţinute de prima categorie de adezivi. Cei
medii (pH în jur de 2) dizolvă suprafaţa dentinei numai parţial, astfel că un număr important de cristale de
hidroxiapatită rămân sub stratul hibrid. Grupările specifice carboxil şi fosfat ale monomerilor funcţionali pot
ineracţiona chimic cu hidroxiapatita reziduală. Se consideră că dublul mecanism de adeziune (micromecanic şi
chimic) este foarte avantajos din punct de vedere a durabilităţii restaurării. Componenta micromecanică conferă
în mod special rezistenţă la stresul ce tinde să rupă adeziunea. Interacţiunile chimice pot avea ca rezultat o
adeziune care să reziste mai bine la provocările hidrolitice şi astfel să conducă obţinerea unor margini de
restaurare bine sigilate pe o perioadă lungă de timp.
 Generalități

Marginile unei astfel de restaurări au predipoziție la colorare prin

retenționarea coloranților exogeni, ceea ce poate compormite funcția
estetică. Tratamentului unei astfel de sitații clinice poate consta în furniruirea
restaurării cu scopul de a îi crește longevitatea. Cu toate acestea, în cazul în
care se constată că defectul marginal este mare, înlocuirea restaurării poate
fi inevitabilă.
 Avantaje
 Reprezintă o procedură minim invazivă ce implică un sacrificiu mic de țesut dentar sănătos, evitându-se
astfel scăderea rezistenței dentare sau tratamentul excesiv.

 Reducerea costurilor și a timpului atât pentru pacienți cât și pentru medici, deoarece partea intactă a
restaurării poate fi menținută.

 Necesitatea anesteziei locale poate fi redusă.

 Este o procedură mai puțin traumatică sau stresantă pentru pacienți comparativ cu înlocuirea completă a
restaurărilor.

 Crește longevitatea restaurărilor existente.

 Indicații
 Spaţii marginale mari (>250 µm) sau o modificare de culoare severă care este inacceptabilă din punct de vedere estetic sau carii
secundare care nu sunt profunde şi nu subminează pereţii marginali.

 Preparaţii marginale selective în cazul „cariilor adiacente restaurărilor” (CAR) sau înlocuirea doar a unei singure cavităţi dintr-o
restaurare de tip MOD dacă este prezentă o carie cervicală.

 Ciupirea/fractura parţială sau fractura marginală a materialului de restaurarea (repararea prin adiţie de material).

 Distrucţie marginală a smalţului sau fracturi cuspidiene minore/localizate (reparare prin adiţie de material)

 Obturarea cavităţii de acces după un tratament endodontic.

 Restaurări din amalgam cu defecte accesibile care pot fi reparate utilizând tehnicile adezive cum ar fi amalgam-bond sau RC.
Indicații
 Indicații
 Pacienții foarte motivați care frecventează în mod regulat cabinetele de medicină dentară sunt candidați
ideali pentru această intervenție minimă. Cu toate acestea, trebuie reținut faptul că este esențial să
obținem un consimțământ informat pentru această procedură.

Astfel, clinicianul trebuie să explice consecințele și posibilul prognostic al tuturor opțiunilor de tratament.

 Pacienții care necesită ședințe de tratament scurte, sau cei necooperanți sunt de asemenea, candidați
pentru această procedură. Aceștia pot fi pacienții geriatrici sau pacienți cu istoric medical complex. Astfel,
în aceste cazuri, natura opțiunilor ar trebui să fie limitată la ședințe de tratament scurte și simple, fără
opțiuni complexe.
 Indicații

Prezența cariilor secundare nu înseamnă neapărat că restaurarea este inacceptabilă din punct
de vedere clinic și necesită în mod inevitabil înlocuirea urgentă. Atunci când este diagnosticată,
decizia ulterioară se bazează pe evaluarea riscului carios al pacientului. Un pacient cu risc carios
scăzut poate fi un candidat potrivit cu un prognostic foarte bun.
 Indicații
 În cazul uzurilor ocluzale produse prin parafuncții de tipul bruxismului, restaurările din rășină compozită pot fi
optimizate prin adaos de material pe suprafaza ocluzală, doar atunci când există un spațiu adecvat

 Prezența fracturilor premature ale restaurărilor recente, nepotrivirea culorii între restaurare și dinte, punctul
de contact deficitar sau anatomia neadecvată necesită adăugarea mai multor straturi de rășină compozită la
restaurarea inițială.

 Medicii stomatologi se pot confrunta frecvent cu fracturi masive ale restaurărilor recente sau ale celor vechi,
ca urmare a stresului ocluzal la care este supus materialul de restaurare. Studiile recente sugerează că
refacerea restaurărilor este indicată atunci când fractura materialului cuprinde mai puțin de jumătate din
restaurare și numai dacă partea restantă a obturației este intactă.
 Indicații

o Stress-ul din contracția de polimerizare sau traumatismele acute / cronice pot cauza fracturi ale
țesuturilor dentare adiacente restaurării. În aceste condiții, defectele pot fi reparate fără a afecta
integritatea restaurării.
F r a c tu r ar e a m a te r ia lu lu i d e o bt ur ație
 Contraindicații
 Pacientul își dorește înlocuirea restaurării, refuzând furniruirea sau reparația acesteia

 Pacienți slab motivați, care nu se prezintă în mod regulat în cabinetul de medicină dentară.

 Pacienții cu risc carios mare.

 Prezența cariilor adiacente care subminează o mare parte din restaurarea existentă.

 Prezența unei reparații anterioare nereușite.

Într-o publicație recentă, Schwendicke și colab. au subliniat că „refacerea restaurărilor ar trebui să

aibă ca scop repararea prin resigilare, furniruire sau lustruire, acolo unde este posibil, iar înlocuirea ar
trebui să fie ultima soluție (recomandare puternică)” .
 Posibilități de optimizare – repararea
imediată
o Unele situații clinice pot implica refacerea imediată a unei restaurări din rășini compozite. Dacă în urma
examinării obturației, medicul stabilește că restaurarea este inadecvată (neadaptată marginal, punct de
contact incorect realizat) și a rămas suficient timp în programare, atunci clinicianul poate decide să
efectueze o reparare imediată.

o Repararea imediată a rășinilor compozite proaspăt polimerizate nu reprezintă o provocare pentru medic,
deoarece radicalii liberi prezenți pe suprafața compozitului polimerizat contribuie la adeziunea straturilor de
rășini compozite. Rinastiti și colab. au raportat că aplicarea sistemului adeziv în cazul reparațiilor imediate
poate să nu fie necesară, deoarece durata de supraviețuire a radicalilor liberi pe suprafața rășinii compozite
polimerizate este de aproximativ 14 zile. Prin urmare, o cantitate suficientă de legături duble carbon-carbon
nereacționate rămâne disponibilă pentru a ”lega” straturile de compozit.
 Posibilități de optimizare – repararea
restaurărilor vechi
Repararea restaurărilor din rășini compozite se efectuează de obicei la luni sau ani după plasarea
inițială. Restaurările sunt expuse condițiilor dinamice ale mediului oral, precum saliva, bacteriile, enzimele
și fluctuațiile de temperatură.

Când se ia în considerare repararea restaurărilor vechi din rășină compozită, trebuie ținut cont de
faptul că aceste condiții de îmbătrânire produc o serie de modificări ale materialului, cum ar fi absorbția de
apă, sau degradarea chimică.

Degradarea hidrolitică duce, de asemenea, la expansiunea materialului, propagarea fisurilor în

matricea organică, precum și la descompunerea agentului de cuplare, rezultând în pierderea particulelor
de umplutură.
 Posibilități de optimizare – repararea
restaurărilor vechi

Cantitatea de grupuri de metacrilat nereacționat și de rășină compozită nepolimerizată

disponibilă pentru legarea straturilor de compozit, scade semnificativ după 24 de ore.

Mai mult, compușii volatili ai sulfului pot difuza în restaurările compozite contribuind la
compromiterea legăturii dintre compozitele îmbătrânite și cele reparatoare. Ca rezultat,
prognosticul legăturii cu un compozit îmbătrânit sau contaminat este imprevizibil
 Posibilități de optimizare – repararea
restaurărilor vechi

• Interfața dintre materialul compozit îmbătrânit și cel de reparare poate

fi considerată drept „veriga slabă”.

• Este dificil de stabilit valoarea forței de adeziune necesară pentru

repararea corectă a compozitului. Se presupune că valoarea minimă nu
trebuie să fie mai mică de 15-30 MPa (forța de adeziune a compozitului
la smalțul gravat acid).
 Posibilități de optimizare – repararea
restaurărilor vechi
Tratamentul adecvat al suprafeței restaurărilor vechi, selectarea sistemului adeziv și a materialului de
restaurare sunt elementele fundamentale ale unei reparații reușite.

Nerespectarea acestor etape va conduce, inevitabil, la efectuarea unei reparații inadecvate. În ciuda
existenței a numeroase strategii de optimizare a restaurărilor, nu există încă un acord asupra celui mai eficient
protocol.

Toate strategiile disponibile de tratament a suprafeței vizează asigurarea unei suprafețe curate, cu energie
de suprafață ridicată, cu o rugozitate adecvată, realizată prin îndepărtarea stratului superficial al compozitului
îmbătrânit.
 Posibilități de optimizare – repararea
restaurărilor vechi

Brosh și colab. au raportat că repararea rășinilor compozite îmbătrânite sau noi se realizează prin trei
mecanisme: legarea chimică cu matricea organică, legarea chimică cu particulele de umplutură expuse și retenția
macro / micromecanică.

Cel mai important factor pentru îmbunătățirea adeziunii compozitului de reparare la compozitul îmbătrânit,
este asprirea suprafeței vechiului compozit pentru crearea de retenție micro și macromecanică și creșterea
suprafeței disponibile pentru adeziune.
 Posibilități de optimizare – repararea
restaurărilor vechi

Secționarea unui strat superficial de rășină poate expune o suprafață

aspră care ar putea îmbunătăți puterea de adeziune. Retenția macromecanică
poate fi realizată prin crearea de șanțuri de retenție sau doar prin asprirea
suprafeței cu o freză diamantată ori cu sistemul LASER; retenția
micromecanică este creată prin gravare acidă (de exemplu, acid fosforic, acid
fluorhidric sau fluorură de fosfat), prin aer-abraziune, sau cu ajutorul
sistemelor de finisare.
Pregătirea suprafețelor -
Retenția macromecanică
Sistemul LASER

 Laserul -Light Amplification by Stimulated Emission of

Radiation – amplificarea luminii prin stimularea emisiilor
de radiații, funcționează cu ajutorul energiei luminii și a fost
folosit pentru prima dată în stomatologie în anul 1995 în
tratamentul țesuturilor moi iar mai târziu,în anul 1997 a fost
autorizat pentru tratamentul țesuturilor dure la adulți ( la
copii în 1998).
 Structura laserului prezintă o piesă de mână asemănătoare
cu cea convențională și un cablu de fibră optică prin care
circulă lumina laserului.
 Ca și piesele de mână utilizează apă și aer pentru a spăla și
răci țesutul.
 În laseroterapie este necesară protecția atât a medicului cât
și a pacientului cu ochelari, mănuși și mască.
Pregătirea suprafețelor - Retenția
macromecanică
- Sistemul LASER

Principalele lasere care sunt utilizate în stomatologia preventivă includ:

 laserele cu argon,
 CO2,
 Nd-YAG și
 erbium YAG.
Pregătirea suprafețelor - Retenția
micromecanică
• Aer-abraziunea
Pregătirea suprafețelor - Retenția
micromecanică
• Sisteme de finisare
Sistemul Sof-Lex (3M ESPE, St Paul MN, SUA)
Sistemul de discuri de finisare și lustruire Sof-Lex este compus din patru discuri cu coduri de culori, în care
culoarea corespunde gradului de abraziune după cum urmează: negru pentru discurile abrazive, albastru închis
pentru discurile medii, albastru pentru discurile fine și albastru deschis pentru discurile extra fine.
Pregătirea suprafețelor - Retenția
micromecanică
• Sisteme de finisare
Sistemul Optrafine
Optrafine este un sistem de lustruire format dintr-un sortiment de lustruire cu diferite forme (flacără, cupe,
discuri și perii) de diferite culori, care se diferențiază prin gradul de abrazivitate, după cum urmează: albastru
deschis (granulatie grosieră), albastru închis (granulatie fină) și perii pentru lustruirea finală (Optrabrush).
Pregătirea suprafețelor - Retenția
micromecanică
• Sisteme de finisare
Sistemul Astropol
Astropol este un sistem de finisare și lustruire care conține trei dimensiuni de granulație (grosier - albastru, fin -
verde, extrafin - roz) și patru instrumente de lustruire de forme diferite: flacără mică, flacără mare, cupă si disc.
 PROTOCOL CLINIC

1. PERIAJ PROFESIONAL CU PASTA ABRAZIVA FĂRĂ FLUOR;

 PROTOCOL CLINIC
2. ALEGEREA CULORII (in lumina naturala; dinti hidratati);
 PROTOCOL CLINIC
3. ÎNLĂTURAREA DEFECTELOR DE LA NIVELUL VECHII OBTURAȚII
 PROTOCOL CLINIC
4. IZOLAREA ;
 PROTOCOL CLINIC
5. APLICAREA SISTEMULUI DE MATRICE + PANA (doar daca e necesar, in cavitatile care
se extind si proximal sau pentru stabilizarea matricii);
 PROTOCOL CLINIC
6. APLICAREA SISTEMULUI ADEZIV + FOTOPOLIMERIZARE 20 SEC;
 PROTOCOL CLINIC
7. APLICAREA RAȘINII COMPOZITE + FOTOPOLIMERIZARE 40 SEC;
 PROTOCOL CLINIC
7. ÎNDEPARTAREA PENEI, MATRICII;
8. REMODELARE + RECONTURARE (daca este necesar);
9. FINISARE + LUSTRUIRE.
 Posibilităţi de reoptimizare a restaurărilor din
amalgam ne-funcţionale

Inaintea unei reoptimizari se face mai intai examenul obiectiv al tuturor obturaţiilor după ce acestea sunt
curate, uscate si iluminate cât mai bune (uneori se folosește transiluminarea cu fascicol luminos provenit de
la lămpi de fotopolimerizare).
Se verifica:
- adaptarea marginală;
- suprafaţa obturaţiei;
- realizarea reliefurilor anatomice:
- contururi vestibulare sau linguale;
- contururi aproximale;
- relieful ocluzal;
- modificări de culoare marginală.
 Posibilităţi de reoptimizare ale restaurărilor din
amalgam ne-funcţionale

Cand sunt prezente unul sau mai multe din modificarile mentionate anterior, se realizeaza
reoptimizarea prin indepartarea vechii obturatii si realizarea uneia noi din materiale
fizionomice refacand corect defectul sau modificarile constatate.
Optimizare unei restaurări din rășină compozită
Optimizare unei restaurări din rășină compozită
Optimizare unei restaurări din amalgam