Terapia sistemică în boala

parodontală

Facultatea de Medicină Dentară, Iasi

Disciplina de Parodontologie
 Cuprins:

Terapia Boala parodontală – definiţie,

medicamentoasă etiopatogenie

sistemică în boala
Etapele tratamentului parodontal
parodontală
Principii şi noţiuni generale ale terapiei
antimicrobiene sistemice

Substanţe medicamentoase utilizate în

tratamentul bolii parodontale

Concluzii cu aplicabilitate practică

 Alături de caria dentară, boala parodontală

constituie una dintre afecţiunile cu cea mai largă

Terapia

medicamentoasă răspândire.

sistemică în boala

parodontală Afecţiunile parodontale sunt caracterizate din

punct de vedere anatomo-patologic prin

distrugerea progresivă a structurilor de fixare a

dinţilor, iar din punct de vedere clinic, prin

mobilizarea progresivă a dinţilor care poate duce

la căderea lor spontană (Chompret).

 Printre cele mai răspândite boli ale organismului,
boala parodontală cuprinde aproape 95% din

Terapia populaţia adultă, evoluând cronic.

medicamentoasă Bolile parodontale corespund în general unei

sistemică în boala perturbări a echilibrului dintre mijloacele de

parodontală apărare ale gazdei şi microorganismele ce

colonizează mediul înconjurător parodontal.

Factorii etiologici ai bolii parodontale pot fi

împărţiţi, în funcţie de originea lor specifică, în
factori locali (determinanţi şi favorizanţi) şi factori
sistemici (Mârţu şi Mocanu) /.
FACTORI ETIOLOGICI LOCALI (EXTRINSECI)
Determinanţi – placa bacteriană
depozite moi - materia alba

resturi alimentare - retenţie şi tasare

coloraţii dentare
depozite calcificate – tartrul
de iritaţie cariile
ţigările şi tutunul
tipul de alimentaţie
igiena orală
Predispozanţi (favorizanţi)
tratamente dentare defectuoase
dinţi absenţi neînlocuiţi
malocluzii
trauma din ocluzie
Funcţionali
parafuncţii ocluzale
pulsiunea limbii
respiraţia orală

FACTORI SISTEMICI (INTRINSECI)

  factori endocrini (hormonali)
dezordini şi deficienţe alimentare
medicamente
factori psihologici (emoţionali)
ereditatea
maladii metabolice
perturbări şi maladii sanguine
 Faptul că etiologia bolii parodontale, altădată
obscură, acum este în mare parte elucidată, a
Terapia
făcut ca şi măsurile terapeutice să fie mult mai
medicamentoasă
eficiente, axate pe combaterea factorului
sistemică în boala
principal – placa bacteriană.
parodontală Un tratament comportând eliminarea sau
controlul infecţiei datorate plăcii şi
introducerea de măsuri riguroase de control a
plăcii, reuşeşte în cea mai mare parte a
cazurilor să ducă la restabilirea sănătăţii
dentare şi parodontale (Lindhe, 1986).
 Faza I de terapie parodontală – faza etiologică sau
etiotropă
Are ca scop intercepţia şi oprirea evoluţiei bolii
Terapia
parodontale prin eliminarea şi controlul tuturor factorilor
medicamentoasă
implicaţi. În acest sens cooperarea pacienţilor joacă un
sistemică în boala rol deosebit şi trebuie stimulată prin toate mijloacele ce

parodontală ne stau la dispoziţie. Ea presupune:

q     controlul plăcii,
-       controlul dietei (la pacienţii cu carii explozive),
q     detartrare şi surfasaj,
q     corectarea factorilor iritanţi restaurativi şi protetici,
q     tratamentul cariilor (temporar sau definitiv, în funcţie
de prognosticul dintelui),

q     terapia antimicrobiană locală sau sistemică,

q     terapia ocluzală,
 reducerea nivelului actual al contaminanţilor situs–
urilor parodontale
• reducerea riscului dobândirii de noi contaminanţi
• stimularea mecanismelor de apărare ale gazdei
SCOPURILE
TERAPIEI
În conceptul actual boala parodontală
ETIOLOGICE poate fi considerată
drept o boală infecţioasă
PARODONTALE

Apariţia leziuni parodontale în urma

acumulării de placă bacteriană
Carranza 2002
02/01/2023
 TERAPIA ETIOLOGICĂ ÎN BOALA
PARODONTALĂ

SCOPURILE • are rolul de a face ca apariţia sau progresia

TERAPIEI bolii să fie improbabilă sau imposibilă
ETIOLOGICE

PARODONTALE
DEZIDERATE........

• necesitatea cunoaşterii factorilor

determinanţi

• necesitatea dezvoltării strategiilor

de prevenţie a apariţiei sau

IMOBILIZAREA progresiei bolii

02/01/2023
 etiologia bolii parodontale de natură microbiană

Terapia terapia
terapia medicamentoasă
medicamentoasă convenţională
sistemică se foloseşte ca
prin care se
sistemică în boala adjuvant şi nu doar ca
îndepărtează
parodontală monoterapie
placa supra şi
subgingivală
prin mijloace
mecanice,
 Agenţii antibiotici sistemici pot reduce sau
elimina bacteriile ce nu pot fi îndepărtate prin
Terapia detartraj şi surfasaj, bacteriile care au penetrat
medicamentoasă în ţesuturi sau suprafeţele radiculare.
sistemică în boala Utilizarea antibioticelor pe cale sistemică s-a
parodontală demonstrat că reduce placa şi inflamaţia
gingivală şi încetineşte pierderea de os.
Folosirea antibioterapiei sistemice în conjuncţie
cu terapia nechirurgicală, poate reduce sau
elimina necesitatea chirurgiei parodontale.
 Alţi agenţi chemoterapeutici sistemici pot
Terapia modifica terenul astfel încât creşte potenţialul
medicamentoasă
de a rezista la pierderea osoasă sau
sistemică în boala
capacitatea de regenerare ososă.
parodontală

Unii agenţi terapeutici pot fi eliberaţi local,

având avantajul obţinerii unor concentraţii mai
mari în zona de interes, ca şi cel reducerii
efectelor secundare sistemice.
 Indicaţiile terapiei medicamentoase
Terapia
·      în situaţii de urgenţă – abcese
medicamentoasă parodontale acute, GUN/PUN, infecţii
sistemică în boala postchirurgicale;
·      premedicaţia pacienţilor cu probleme
parodontală
medicale care necesită profilaxia antibiotică
sistemică în asociere cu terapia parodontală,
caz în care antibioticele se utilizează nu ca
tratament al afectiunilor parodontale, ci
pentru prevenirea complicaţiilor sistemice;
·      tratamentul nechirurgical al formelor de
boală agresive (parodontita juvenilă,
parodontita cu progresie rapidă şi
parodontita refractară);
·      controlul inflamaţiei gingivale sub forma
clătitului oral chemoterapeutic.
 Tipuri de antibiotice

Terapia

medicamentoasă

sistemică în boala
BACTERICIDE BACTERIOSTATICE

parodontală
Peniciline Tetracicline
Cefalosporine Macrolide
Aminozide Fenicoline
Polimixine Sinergistine
 Administrarea sistemică a antibioticelor
Folosirea antibioticelor în tratamentul bolii
parodontale se bazează pe natura
Terapia
infecţioasă a acestor boli.
medicamentoasă  
sistemică în boala Un antibiotic ideal, utilizat în prevenirea
parodontală şi tratamentul bolii parodontale trebuie
(Gibson) să fie :

· specific patogenilor parodontali,

· alogenic şi netoxic, eficient,

· să nu se foloseasă în general pentru

tratanmentul altor boli,

· să fie ieftin.
 Antimicrobienele utilizate în boala parodontală fac parte
din următoarele clase
naturale Penicilina G şi V
Terapia
Grupa
Peniciline
semisinteză A:Ampicilina
medicamentoasă (Β-lactamine)
Amoxicilina

sistemică în boala asociaţii Augmentin

parodontală Tetraciclina
Tetracicline   Minociclina
Doxiciclina

Spiramicina
 
Clindamicina
Macrolide

asociaţii Rodogyl

Ciprofloxacin
Chinolone  
Ofloxacina

Metronidazol
Imidazoli  
Ornidazol
 Antibioticele administrate sistemic ating nivele terapeutice în
parodonţiu deoarece ele sunt excretate în salivă şi/sau în
lichidul crevicular gingival.

% %
ANTIBIOTIC DOZĂ TIMP DE 1/2 (h)
SER(mg/ml) FC(mg/ml)

Penicilină 500mg 3 - 0,5

Amoxicilină 500mg 8 3-4 0,8-2

Doxycyclină 200mg 2-3 2-8 10-22

Tetraciclină 500mg 3-4 5-12 2-3

Clindamicină 150mg 2-3 1-2 2-4

Metronidazol 500mg 6-12 8-10 6-12

Ciprofloxacin 500mg 1,9-2,9 - 3-6

 PENICILINE
• antibiotice cu spectru larg, cele din grupa A
asociate cu inhibitori de β-lactamază fiind
Terapia
active asupra anumitor anaerobi.
medicamentoasă • acţiune bactericidă
• acţionează asupra membranei microbilor în
sistemică în boala
fază de multiplicare.
parodontală • nu au toxicitate hepatică, renală,
hematologică sau nervoasă,
• pot induce reacţii alergice( 2-3% din
populaţie).

Dintre peniciline doar Amoxicilina şi Augmentin-ul au

fost studiate şi utilizate în terapia parodontală.
 Amoxicilina

• penicilină bactericidă de semisinteză cu

Terapia spectru larg
• activitate considerabilă asupra patogenilor
medicamentoasă
parodontali (bacterii Gram+ şi Gram–)
sistemică în boala • concentraţie bună în fluidul gingival.
parodontală • structura sa include un inel β-lactam care
poate fi inactivat de enzimele bacteriene, prin
adăugarea acidului clavulanic (Augmentin) iar
eficacitatea acesteia este mult mărită.

Indicaţii

GUN/PUN
Parodontita juvenilă
Parodontită refractară.

Doză: 250-500mg la 6 ore, 7 – 10

zile.
 Augmentin

• combinaţie dintre amoxicilin (250 mg) şi

Terapia clavulanat de potasiu (125 mg),
medicamentoasă • produsul nu este susceptibil la enzimele

sistemică în boala produse de bacterii

• este util la pacienţi cu parodontită refractară,
parodontală
parodontită juvenilă la care s-a demonstrat
oprirea evoluţiei bolii parodontale (pierderii de
os).
Indicaţii

Parodontite infectate cu A.
atinomycetemcomitans
Parodontite rezistente la Amoxicilină şi
Metronidazol
Istoric de antibioterapie oarbă şi fără
rezultate clinice
Prezenţa de leziuni endo-parodontale
active
Prezenta a numeroşi factori de retenţie
Doza: 1 comprimat la 8 ore, 7 – 10 zile.
 TETRACICLINE

Terapia • antibiotice bacteriostatice

• efecte asupra bacteriilor cu rată rapidă de
medicamentoasă multiplicare
• eficace în tratamentul bolii parodontale deoarece au
sistemică în boala
concentraţie în sulcusul gingival de 2-10 ori mai mari
parodontală ca în ser
• se concentrază bine în ţesuturile parodontale, este
activă împotriva A. actinomycetemcomitans,
• are efect anticolagenază ce inhibă distrucţia tisulară
şi poate contribui la regenerarea osoasă.
Din familia tetraciclinelor se utilizează: tetraciclina,
minociclina, şi doxiciclina.
Tetraciclina, în concentraţie de 2-4 μg în fluidul gingival
este foarte eficace împotriva multor patogeni
parodontali. În doze de 0,250 mg la 6 ore se recomandă
14-21 zile în timpul terapiei parodontale active.
 Proprietăţi ale tetraciclinei cu valoare în tratamentul bolii

parodontale.

Terapia
Concentraţie crescută în ser şi fluidul crevicular
medicamentoasă Efect bacteriostatic prin inhibarea sintezei
proteinelor microbiene
sistemică în boala Inhibarea colagenazelor interstiţiale
Inhibarea rezorbţiei osoase
parodontală Efect antiinflamator
Mărirea ataşamentului fibroblaştilor, util în
regenerare

Contraindicaţii:
- sarcină ,
- copii sub 12 ani
- afecţiuni renale, hepatice, lupus.
 
Efecte secundare: tulburări
gastrointestinale, fotosensibilitate, prurit
cutanat,etc.
 Minociclina

Terapia • este eficace împotriva unui spectru larg de

medicamentoasă microorganisme
sistemică în boala • se utilizează eficace în parodontita adultului unde

parodontală suprimă spirochetele şi bacilii mobili, la fel de

eficace ca detartrajul şi surfasajul, efect care se

menţine chiar şi la 3 luni de la terapie.

Posologie - 100mg de două ori pe zi timp de o

săptămână.

Are toxicitate mai redusă decât a tetraciclinei, dar ca

efect secundar se citează vertij reversibil.

 Doxiciclina

Terapia • are acelaşi spectru de activitate ca

medicamentoasă minociclina,
• este mai uşor de acceptat de către pacienţi
sistemică în boala
deoarece se administrează în doză unică pe
parodontală
zi,
• absorbţia intestinală nu este alterată de
administrarea de calciu, ioni metalici, acizi,
ca în cazul celorlaltor tetracicline.
Posologie - 100mg la 12 ore, în prima zi, apoi
1oo mg/zi.
Pentru reducerea simptomatologiei gastrice
doza zilnică poate fi fracţionată la 50mg/zi la 12
ore.
 MACROLIDE

Spiramicina
Terapia

medicamentoasă •un antibiotic macrolid activ asupra

sistemică în boala microorganismelor G+ şi

parodontală •se excretă în cantităţi crescute în salivă

•are efecte benefice în boala parodontală avansată.

Posologie: - 500.000–1.500.000 UI de 2-3 ori pe zi

(Rovamicină®)
- în combinaţie cu metronidazol (Rodogyl ®).
Eritromicina este un antibiotic macrolid care nu se
concentrează în fluidul gingival şi nu este activ
împotriva patogenilor parodontali. Din acest motiv nu
se recomandă ca adjuvant al terapiei parodontale.
 Clindamicina
Terapia

medicamentoasă

sistemică în boala • face parte din familia macrolidelor

parodontală • este eficace împotriva bacteriilor anaerobe (în

special P. gingivalis), la pacienţi cu parodontită

refractară la tratamentul cu tetraciclină.

• Administrarea acestui antibiotic se însoţeşte de

fenomene digestive (colită pseudomembranoasă)

de aceea trebuie folosit cu precauţie.

 CHINOLONE

Terapia Ciprofloxacin
medicamentoasă

sistemică în boala • chinolonă activă împotriva bacililor G–,

parodontală • efect minim asupra streptococilor asociaţi

sănătăţii parodontale,
• poate facilita stabilirea unei microflore asociată
sănătăţii parodontale.
• La ora actuală este singurul antibiotic activ
asupra tuturor tulpinilor de Actinomicete.
• Se foloseşte de asemenea în combinaţie cu
metronidazol.
 IMIDAZOLI

Metronidazol (Flagyl®)

Terapia • este un compus nitroimidazolic bactericid faţă de

organismele anaerobe
medicamentoasă
• şi se consideră a întrerupe sinteza ADN
sistemică în boala bacterian.

parodontală • Este eficace împotriva P. gingivalis şi P.

intermedia şi combinat cu alte antibiotice şi
împotriva A. actinomycetemcomitans.
• Ca monoterapie fără surfasaj, metronidazolul
este inferior sau cel mult echivalent cu acesta.
• Atinge o concentraţie în ser şi fluidul gingival
suficientă pentru a inhiba un număr mare de
patogeni parodontali.
Posologie – 250 mg de 4 ori/zi, timp de 7 zile.
Combinat cu Amoxicilina, Augmentin sau
Tetraciclină este eficace în parodontita juvenilă,
parodontita rapid progresivă şi în cea refractară.
 Singur sau în combinare cu un macrolid
(Rodogyl®), se indică în :
 

Terapia Gingivite sau parodontite

ulcero-necrotice
medicamentoasă Infecţii cu mai mult de 50%
spirochete
sistemică în boala Infecţii cu prezenţa paraziţilor,
amoebe şi/sau trichomonas
parodontală
 
Contraindicaţii şi efecte secundare
• ·        Efect antabuz în cazul consumului de alcool, răspunsul
este proporţional cu cantitatea de alcool ingerată şi se
manifestă prin crampe severe, greaţă, vomă.
• Consumul de alcool trebuie evitat în cursul terapiei şi cel
puţin o zi după sistarea terapiei (de preferat a se obţine
consimţământul scris al pacientului);
• ·   Nu se recomandă la pacienţii cu terapie anticoagulantă
deoarece Metronidazolul inhibă metabolismul warfarin –
prelungeşte timpul de protrombină;
• · Nu se recomandă la pacienţii care iau litiu (schizofreni).
 Reguli de asociere a antibioticelor
Asociaţiile antibiotice trebuie recomandate doar excepţional, şi sunt rezervate
tratamentului infecţiilor severe.
Ele se realizează în scopuri precise şi anume:
• §          Lărgirea spectrului, atunci când nu se cunoaşte germenul responsabil,
• §          Obţinera unui sinergism asupra unui anumit patogen.
 
Atunci când este necesar, asocierea antibioticelor trebuie să respecte anumite
reguli precum:
 

  Nu se asociază niciodată  

  Mai mult de două antibiotice

Două antibiotice din aceeaşi familie
 

Două antibiotice cu aceeaşi toxicitate

  Respectarea legilor lui JAWETZ  

Bactericid + bactericid =
 
  posibilitate de sinergie
  Bacteriostatic + bacteriostatic = adiţie
Bactericid + bacteriostatic + posibilitate = de
antagonism
 Protocoale terapeutice
Gingivita ulcero-necrotică
TRATAMENT PRELIMINAR (pacient neambulator)

• repaus
• clătiri orale la fiecare 2 ore cu amestec de apă caldă şi apă
oxigenată 3 % sau CHX 0.12 % 2 ori / zi
• antibioterapie sistemică
 PENICILINĂ
250 – 500 mg per os la 6 ore
300.000 UI i.m. la 6 ore
 ERITROMICINĂ
250 mg la 4 ore
 METRONIDAZOL
200 mg la 8 ore, 7 zile

02/01/2023
 Protocoale terapeutice
Parodontite agresive

PARODONTITĂ PREPUBERTARĂ

• identificarea şi corectarea condiţiei sistemice

• terapie locală convenţională
• antibioterapie ţintită

PARODONTITĂ JUVENILĂ

• prognostic funcţie de extinderea bolii

• prognosticul dictează eficienţa terapiei standard
• tetraciclină 250 mg la 6 ore
• doxiciclină 100 mg / zi cel puţin 7 zile
• în formele refractare amoxicilină + metronidazol

02/01/2023
 Protocoale terapeutice
Parodontite agresive
PARODONTITĂ RAPID PROGRESIVĂ

• tratament similar parodontitei refractare

• programare frecventă
• colaborare interdisciplinară
• monitorizarea stării generale
• terapie locală de eliminare a factorilor iritativi
locali
• pot fi necesare manopere de detartraj şi surfasaj
în câmp deschis
• terapie antibiotică sistemică

02/01/2023
 Protocoale terapeutice
Parodontite agresive

• diagnostic microbian, teste de susceptibilitate

• terapie convenţională locală asociată cu o terapie
antibiotică sistemică (antibiograma)
• AUGMENTIN
 375 mg la 8 ore , 14 zile
• CLINDAMICIN
 150 mg la 6 ore, 7 zile
• asociere antiotică în cazurile cu floră
asociată

02/01/2023
 Concluzii cu valoare
practică

Terapia • Terapia antibiotica sistemică, combinată

medicamentoasă cu terapia mecanică este valoroasă în

sistemică în boala tratamentul infecţiilor parodontale

recalcitrante şi în parodontita juvenilă
parodontală
localizată cu A. actinomycetemcomitans.
• Tratamentul antibiotic trebuie rezervat
cazurilor în care pacienţii nu răspund la
terapia convenţională.
• Selecţia agenţilor specifici antimicrobierni
este bine să se facă conform
antibiogramelor.
 
 Concluzii cu valoare
practică

Terapia

medicamentoasă • Antibioticele trebuie recomandate ca

adjuvante ale terapiei convenţionale
sistemică în boala
(surfasaj chirurgical) şi nu doar ca
parodontală monoterapie.
• Antibioticele singure sau în combinaţie, sunt
adjuvanţi eficaci în tratamentul parodontitei
juvenile, parodontitei cu progresie rapidă şi
refractare.
• Când se folosesc antibioticele se recomandă
cultura bacteriană pentru identificarea
patogenilor putativi şi a sensibilităţii
antibioticelor.
• Antibioterapia locală poate fi folosită pentru
tratarea situsurilor recurente localizate, care
nu au răspuns la terapia parodontală
tradiţională
 sfârşit

02/01/2023