TRATAMENTUL CU

ANTICOAGULANTE Emrich Delinke

ORALE IN CABINETUL MDJ,an 2

STOMATOLOGIC
 ANTICOAGULANTELE

• Anticoagulantele fac parte dintr-o categorie de substante care actioneaza

asupra texturii sangelui, prevenind coagularea acestuia si formarea
trombilor, cunoscuti si sub denumirea de cheaguri
• Acestea actioneaza asupra diferitilor factori de coagulare, care pot favoriza
inchegarea sangelui. Cheagurile de sange pot fi consecinta atat a ingrosarii
subtantelor solide din sange (trombocitelor) cat si a substantei lichide
(plasmei).Astfel factorii de coagulare au effect asupra ambelor componente
si sunt reprezentati de urmatoaree substante:
• fibrinogen, protrombina, tromboplastina, calciu, proaccelerina, accelerina,
proconvertina, factorii antihemofilici A si B, factorii Stuart, PT A,
Haegeman si factorul de stabilizare a fibrinei.
 COAGULAREA ESTE REZULTATUL HEMOSTAZEI, UN PROCES FOARTE
COMPLEX CARE IMPLICĂ ACTIVAREA, ADEZIUNEA ȘI AGREGAREA
PLACHETARĂ (A TROMBOCITELOR) DAR ȘI FORMAREA UNEI REȚELE
DE FIBRINĂ.  TOTALITATEA MECANISMELOR CARE INTERVIN IN
OPRIREA SANGERARII LA NIVELUL VASELOR MICI (CAPILARE) SI
MIJLOCII

IN FUNCTIE DE MODALITATEA DE OPRIRE POATE – FIZIOLOGICA

(PROPRIE CORPULUI)– MEDICAMENTOASA (PRIN ADM. DE
COAGULANTE) –CHIRURGICALA

STĂRILE PATOLOGICE ALE COAGULĂRII POT SĂ SE MANIFESTE ORI

PRIN HEMORAGIE (SÂNGERARE), ORI PRIN TROMBOZĂ.

Coagularea are loc, din punct de vedere biochimic, în momentul precipitării

fibrinogenului, care se transformă în fibrină, o substanță insolubilă care
formează o rețea. Până în acest punct, au loc diverse reacții enzimatice în
cascadă, fiecare având un rol important pentru formarea în final a rețelei de
fibrină. Un rol important îl joacă, printre altele, și trombina, rețeaua
formându-se în prezența ei.
• Ceea ce poate face o substanta anticoagulanta este sa inhibe activitatea
factorilor de coagulare iar ca rezultat, sangele poate circula mai usor in
vasele corpului.

• Principalele forme de anticoagulante:

- heparinele -actioneaza direct asupra coagularii, intr-o maniera

rapida, si sunt injectate pe cale subcutana (in zona abdomenului)
sau intravenoasa.Previne acumularea fibrinei in plasma

- antivitaminele K, derivati de cumarina sau de indanediona-

impiedica sintetizarea de catre ficat a factorilor activi ai coagularii. Ele
sunt administrate pe cale orala si au o intarziere mai mare in
exercitarea actiunii,insa au effect pe o perioada indelungata. Ele
lucreaza prin stoparea procesului de sintetizare a factorilor de
coagulare si prin combaterea actiunii vitaminei K de la nivelul
ficatului.
ANTICOAGULANTE NATURALE:
• -Heparina
• -Heparine fractionate
• -Sulodexid
• -Antitrombina III
ANTICOAGULANTE DE SINTEZA:
• Anticoagulante orale (derivati cumarinici): acenocumarol, dicumarol, biscumacetat de etil,
warfarina
• Inhibitori ai trombinei: Dabigatran etexalat, Desirudina, Lepirudina, Bivalirudina, Agatroban
• Inhibitori ai factorului Xa: Apixaban , Rivaroxaban, Fondaparinux
 INDICATIILE
ANTICOAGULANTELOR
• Medicatia cu anticoagulante orale este indicată în profilaxia și tratamentul
tromboembolismului venos, la pacienții cu boli cardiace şi valvulare (prevenirea și
tratamentul infarctului miocardic acut, la purtătorii de proteze valvulare mitrale, aortice,
biovalve, în fibrilația atrială).
• Scopul acestor substante este de a preveni formarea trombilor si de a mentine starea de
coagulare a sangelui la un nivel optim. Acest nivel poate fi detectat cu ajutorul unei analize
specifice numita INR .
• O valoare normala se situeaza intre 2 si 3, ceea ce inseamna ca sangele are un nivel potrivit de
coagulare.
Insa, daca valoarea scade sub 2, atunci sangele prezinta un grad ridicat de ingrosare si apare
riscul de formare a cheagurilor. In functie de aceste rezultate, va trebui sa se urmeze un tratament
personalizat pe baza de substante anticoagulante.
Inhibitori ai factorului Xa
• Sunt noi anticoagulante orale ,care inhiba selectiv unul dintre factorii coagularii, fie trombina, fie factorul X activat. Dintre
acestea, dabigatranul, rivaroxabanul, apixabanul si edoxabanul au intrat deja in practica clinica din multe tari. Principalele lor
avantaje sunt timpul scurt de intrare in actiune, lipsa variatiei raspunsului intra- si interindividual si lipsa necesitatii
monitorizarii efectului coagulant.
• Eficienta si profilul de siguranta ale noilor anticoagulante au fost stabilite in studii clinice randomizate versus warfarina.

A. Rivaroxabanul este aprobat pentru profilaxia si tratamentul tromboembolismului venos, precum si pentru profilaxia AVC
ischemic la pacientii cu fibrilatie atriala non-valvulara .
B. Apixabanul, comparativ cu warfarina, reduce rata AVC, a mortii si a hemoragiilor majore indiferent de functia renala
C. Edoxabanul este ultimul inhibitor direct al factorului Xa aprobat de FDA(food and drug administration) pentru preventia AVC
la pacientii cu fibrilatie atriala non-valvulara si pentru profilaxia trombembolismului venos.
D. Dabigatranul este superior warfarinei in preventia AVC si a accidentelor tromboembolice sistemice.
• Warfarina,
de asemenea cunoscută sub nume științifică de 4-hidroxicumarină, este o substanță medicamentoasă
cu efect anticoagulant care este utilizată pentru prevenirea trombozei , tromboemboliei si in
profilaxia secundara infarctului miocardic. Warfarina este larg prescrisă și utilizată ca
anticoagulant în America de Nord. Warfarina este un derivat sintetic de cumarină, substanță prezentă
în mod natural în plante precum Galium odoratum (vinarița), lavandă și alte specii.
în practica clinică, orice boală care determină necesitatea imobilizării prelungite a pacientului
crește riscul de tromboză venoasă. Factori de risc suplimentari sunt vârsta înaintată, excesul de
greutate, prezența tumorilor maligne și a varicelor. În acest context nefavorabil, warfarina
poate fi eficientă. Recepția acestui medicament de către persoanele care au avut tromboză
venoasă trebuie efectuată pentru o lungă perioadă de timp (de la 3 la 6 luni), iar în unele cazuri
pe viață.
Un alt domeniu de activitate al warfarinei este terapia antitrombotică, pentru prevenirea
complicațiilor aterosclerotice.
Cu toate acestea utilizarea medicamentului la pacienții cu boală cardiacă coronariană este
limitată datorită creșterii frecvenței complicațiilor hemoragice. 
• Contraindicatii:
• boli și afecțiuni cu risc crescut de sângerare
• operații craniocerebrale recente, operații oftalmice, intervenții chirurgicale pentru traume cu un câmp larg de operare
• tendința de a sângera cu leziuni ulcerative ale tractului gastrointestinal, cu boli ale sistemului genito-urinar, sistemul
respirator
• Operatii neurologice,oftalmologice
• hemoragii cerebrovasculare
• anevrisme
• pericardită
• pericardită exudativă
• endocardită bacteriană
• afecțiuni hepatice sau renale severe, hipertensiune arterială severă
• Sarcina
• anestezie regională extinsă
• hipertensiune arterială maligna
Masuri de precautie: Monitorizarea dozajului corespunzator este necesar in timpul chirurgiei si interventiilor
stomatologice. Monitorizati pentru PT/INR in prima saptamana de terapie sau in timpul perioadei de reglare a dozei si
lunar dupa aceea.
 FACTS-INTERACTIUNEA WARFARINEI CU
ALTE MEDICAMENTE
• Dintre 86 de medicamente diferite ,26 au interactionat cu warfarina. Efectul anticoagulant a
fost crescut la combinatia cu antibiotice precum
cotrimoxazol,eritromicina,fluconazol,izoniazid,miconazol si in combinatia cu medicamente
pt boli cardiace de ex amiodaron,clofibrat,propafenon,sulfinpirazon. Alcoolul si
fenilbutazonul au de asemenea in efect potentator.
• Efectul anticoagulant a fost inhibat de antibiotice precum griseofulvin,rifampin si nafcilin si
alte grupe de medicamente care actioneaza asupra sist nervos precum si alimente bogate in
vit K si cantitati mari de avocado
• Un studiu sistematic in care s a analizat efectul warfarinei post extractilor dentare anunta ca
nu exista vreun motiv pt a renunta la trat cu acest anticoagulant dupa extractia dentara atata
timp cat INR-ul se afla intre valori acceptate clinic. Pacientii cu prescriptie de warfarina pot
continua tratamentul dupa interventia chirurgicala cu conditia stoparii acestuia inainte de
interventie cu 48 de ore.
 • Heparina

Este utilizat pentru a trata:

- Flebită sau embolism pulmonar (embolismul reprezintă obstruarea bruscă a unui vas de sânge de către un cheag de
sânge)
- Atac de cord sau ameninţare de atac de cord
- Anumite cazuri de embolism arterial
- Anumite tulburări de coagulare a sângelui
Administrata topic:
• tratamentul sindromului varicos si complicatiilor acestuia: flebotromboza, tromboflebita,ulcerul varicos, flebita
varicoasa postoperatorie;
• traumatisme si contuzii: infiltrate si edeme locale; hematoame subcutanate.
Administrata injectabil:
• Tratamentul trombozei venoase profunde, embolismului pulmonar, anginei pectorale instabile, bolii ocluzive arteriale
periferice
• Profilaxia trombozei dupa infarctul miocardic;
• Hemodializa, circulatia extracorporala, ca anticoagulant.
• Ce sunt heparinele?
• amestecuri de lanţuri polizaharidice cu secvenţe specifice, cu lungimi şi greutăţi moleculare
diferite, având efect anticoagulant
• extrase din mucoasa intestinală porcină iar pentru unele preparate din mucoasa bovină
• Pe langa efectul anticoagulant are si efecte:
1.Efecte metabolice: stimulează eliberarea lipoproteinlipazei din ţesuturi ,hidrolizează
trigliceridele plasmatice, creşte nivelul plasmatic al acizilor graşi liberi
2.Alte efecte: creşte permeabilitatea vasculară, inhibă proliferarea celulelor musculare netede
vasculare, inhibă formarea osteoblastelor, stimulează formarea osteoclastelor.

• Heparina nu produce liza trombului format însă împiedică creşterea acestuia, reduce
complicaţiile secundare trombozei venoase sau emboliei.
• Un efect advers important este trombocitopenia indusă de heparină (TIH), cauzată de o reacție
imunologică ce determină degradarea patologică a plachetelor. În final se ajunge la trombocitopenie. De
obicei, această condiție poate fi inversată prin oprirea tratamentului.
• Heparina este contraindicată persoanelor care au risc ridicat de hemoragie. Iar antidotul acesteia este
sulfatul de protamină.
Contraindicata in :
• manifestări hemoragice active
• tulburări de coagulare prin hipofuncţie
• alergie la heparine
• TIH (trombocitopenie indusă de heparine)
• endocardite lente
• HTA severă
• Ulcer gastroduodenal
Se poate utiliza in timpul sarcinii si in timpul alaptarii
 CARACTERISTICA
ANTICOAGULANTELOR ORALE

Având structură identică cu vit K, anticoagulantele orale ocupă locul vit K în

schema enzimatică (inhibă actiunea vit K ea fiind necesara pt sinteza unor
proteine procoagulante in ficat),
si este de asemenea implicată în procesul de formare a factorilor coagulării
(II, VII, IX, X), dereglând a formarea moleculelor si stopand procesul de
coagulare a sangelui
Se absorb bine şi rapid din tubul digestiv.
În sânge 90-99% se cuplează cu albuminele plasmatice. Sunt metabolizate în
ficat. Metaboliţii se elimină prin bilă în intestin, de unde se reabsorb şi apoi
se elimină prin urină şi parţial prin scaun.
Penetrează bariera placentară şi în cantităţi mici în laptele matern.
Cele mai utilizate acg. orale sunt cele cu structura cumarinica sau indandionica , acestea fiind
diferite prin timpul de instalare a efectului, dozele active si durata efectului
 WARFARINA – POPULARA IN MAJORITATEA TARILOR EUROPENE SI IN SUA
-MAI PUTIN TOXICA
-TIMP PLASMATIC IDEAL

În România,
• singurul anticoagulant oral înregistrat la ora actuală este acenocumarolul (trombostopul)
Totodată, din tot spectrul preparatelor antitrombotice, un loc central îi revine si acidului
acetilsalicilic
• Studiile au relatat că din 38 de pacienţi aflaţi sub medicaţie antitrombotică, majotitatea (21
pacienţi sau 55,3%) bolnavilor urmau cura cu trombostop, urmaţi de cei aflaţi sub warfarină
(9 pacienţi sau 23,7%), aspirină (5 pacienţi sau 13,1%) şi fenilină (3 pacienţi sau 7,9%).
 FACTORII CARE POT INFLUENTA
EFECTUL ACG. ORALE
• . Factori endogeni: hipertermia, hipertireoza, deficitul vit K în organism, diareea,
colagenozele, patologia ficatului, tumorile maligne, insuficienţa cardiacă cronică.
f.care • Factori exogeni: antibioticele, steroizii anabolici, heparina şi heparinoizii,
sporesc
metronidazol, omeprazol, pentoxifilina, antidiabeticele orale, hormonii
tiroidieni,estrogenii, antidepresivele triciclice, fenotiazinele,vaccinul antigripal
• Factorii endogeni: rezistenţa congenitală, hiperlipidemia, hipotireoza, sindromul
edematos, tulburări de absorbţie intestinală.
• Factorii exogeni: antacizii, antihistaminele, vit C, K1 şi K2, barbituraţii,
f. care haloperidol, grizeofulvina, carbamazepina, contraceptivele orale, rifampicina,
inhiba colesteramina, ciclosporina.
În literatura de specialitate au fost raportate multiple studii de evaluare a extracţiilor dentare la
pacienţii aflaţi sub MAO, fiind propuse diferite abordări şi anume:
• 1. Suspendarea tratamentului anticoagulant oral cu câteva zile preextracţional
• 2. Suspendarea anticoagulantelor orale şi administarea heparinei înainte de tratamentul
stomatologic ;
• 3. Reducerea (fără suspendare) terapiei anticoagulante
• 4. Menţinerea neschimbată a tratamentului anticoagulant şi aplicarea diferitelor măsuri
hemostatice locale, cu menţinerea valorilor INR-lui < 2,5 sau INR < 4,0
 CAZ CLINIC
• Pacientul în vârstă de 57 de ani, a fost internat în secţia de chirurgie OMF pe cu
următoarele afectiuni: prezenţa resturilor radiculare la mandibulă pe stînga, care periodic
provoacă senzaţii dureroase şi discomfort; slăbiciuni generale pronunţate.
• -dinti tratati endo cu 8 ani in urma
• -interventie cardiochirurgicala(protezare valva mitrala)
• -administrare trombostop 2mg/zi
• -INR=2
• Examen clinic si paraclinic :: „Periodontită cronică granulomatoasă la d. 35, 36.
Valvulopatie reumatismală, stare indusa după protezarea valvei mitrale”
• In timp ce INR-ul prezenta o valoare de 1,14(pauza de la monitorizare), s-a efectuat extracţia
rădăcinilor d. 35, 36. Imediat postextracţional alveolele dinţilor extraşi s-au umplut cu sânge,
care s-a revărsat spre fundul de sac vestibular şi lingual. Durata sângerării a fost 30-40 sec.,
de intensitate nesemnificativă. Formarea cheagului sangvin a fost apreciată în al 3-lea minut
postextracţional, în urma transformării sângelui din stare lichidă în stare de gel
• în urma majorării dozei trombostopului, s-a constatat restabilirea INR-lui în limitele
diapazonului terapeutic (val 2,84). Astfel, pacientul nu a fost expus riscului de apariţie a
complicaţiilor tromboembolice. Mai mult ca atât, din spusele bolnavului slăbiciunile
generale au dispărut. pacientul a fost externat în stare generală satisfăcătoare.
• Din cele menţionate putem conchide că în cazul în care, la pacienţii aflaţi sub medicatie acg,
valorile INR-lui sunt sub limitele diapazonului terapeutic, doza acestor preparate poate şi
trebuie să fie majorată (inclusiv preextracţional) în scopul profilaxiei complicaţiilor
tromboembolice.

• D. Hwang şi H.L. Wang (2006) consideră că una dintre contraindicaţiile absolute către
instalarea implantelor dentare sunt pacienţii cu proteze valvulare, cu coagulopatii. C.
Madrid şi M. Sanz (2009) nu au găsit nici o contraindicaţie pentru instalarea implantelor
dentare la pacienţii aflați sub medicatie acg.
• Una dintre concluzii : implantele dentare la pacienţii aflaţi sub medicaţie antitrombotică
pot fi instalate fără suspendarea acestor remedii cu condiţia ca acestea sa nu fie
effectuate cu un lambou extins  RISC DE MALPRAXIS
• Unele studii :
• metoda de instalare a implantelor dentare în doi timpi chirurgicali, fără crearea lambourilor
mucoperiostale, = minimal invazivă, iar probabilitatea de dezvoltare a hematoamelor în
perioada postoperatorie şi alţi indici studiaţi (intensitatea sindromului algic, gradul de
răspandire a edemului şi regresiunea lui) sunt semnificativ mai reduse decat la instalarea imp
cu decolare lambouri.
•  se poate exlude a 2a etapa chirurgicala din procesul de insertie al implantelor la pers cu
med acg, insa aceasta manopera rebuie realizata de medici implantologi cu experienta
 STUDIU DE CAZ 2
• 4 pacienţi aflaţi sub tratament anticoagulant (acenocumarol, warfarină), au efectuat
următoarele intervenţii: instalarea implantelor dentare de stadiul doi în mod
convenţional, fără decolarea lambourilor mucoperiostale, sinus lift crestal , sinus lift
lateral
• Dupa aprecierea INR : 3 pac  inr 1.3-1.6  majorare doza
• 1 pac  inr =2.1  fara modificari de doza
• la toți pacienții medicaţia anticoagulantă nu a fost suspendată, iar doza acestor remedii
a fost modificată în dependenţă de valorile INR-lui. Fara sangerari grave in timpul
interventiei, insa la 3 din 4 pac au aparut hematoame in lojile invecinate ,postoperatie.
• Edemul gingiei şi al ţesuturilor moi adiacente au fost mai pronunţate în cazurile
practicării chirurgiei cu lambou versus fără lambou.
• La 1 pac hemoragie nesemnificativa tratata cu pulbere de trombina umana si acid
aminocaproic 5% pt a ajuta la formarea reletei de fibrina  procedeu de asigurare a
hemostazei locale minimal invaziv, ce permite atât formarea cât şi protejarea
trombului sangvin.
Algoritmul de conduită al pacienţilor
aflați sub tratament antitrombotic
 CONCLUZII
• 1. Anticoagulantele orale joaca un rol important in tratamentul bolilor trombotice. Au un effect ce se
instaleaza lent insa este de durata.
• 2. Avand la dispozitie o gama larga de anticoagulante ,trebuie identificata medicatia potrivita fiecarei
afectiuni, ajutand atat doza cat si concentratia acesteia
• 3. Extracțiile dentare, instalarea implantelor dentare şi alte intervenţii de chirurgie orală (sinus lift
transcrestal, sinus lift lateral) la pacienţii aflaţi sub medicaţie antitrombotică este posibilă fără
suspendarea acestor remedii.
• 4. Aprecierea valorilor INR constituie o metodă obligatorie de evaluare preoperatorie a efectului
anticoagulantelor la pacienţii aflați sub aceasta medicatie
• 5. Pentru a Evita accidentele de hemoragii severe si tromboembolice doza anticoagulantelor trebuie
modificata in functie de val INR-ului pacientului cu mentinerea acestuia in limitele normale.
• 6. Hemoragiile aparute in cursul unor interventii chirurgicale pot fi de o semnificatie redusa ,spre
nesimnificative la pac cu sist. hemostatic sanatos insa la necessitate merita acordate masuri pt a fi
mentinute sub control.
• 7.In cazul nemonitorizarii terapiei cu anticoagulante pot aparea tulburari severe in cazul pacientului
predispus la riscuri, afecandu-i numeroase functii iar medicul responsabil putand fi acuzat de un act de
malpraxis.
 BIBLIOGRAFIE
• What are the types of anticoagulants, WebMD official websit
• Prof.Dr.Dafin Muresanu, Prof.Dr.Ovidiu Bajenaru, Particularitati clinice si farmacologice  ale anticoagulantelor, Revista Viata Medicala
• Aurelia Nicoleta Cristea, Tratat de Farmacologie, Editia I
• https://www.essentialdent.ro/interventii-stomatologice-pacientii-cu-anticoagulante/
• https://www.medicinfo.ro/afectiuni/anticoagulante/
• https://www.sfatulmedicului.ro/medicamente/warfarina-tablete_12051
• Lu SY, Lin LH, Hsue SS. Management of dental extractions in patients on warfarin and antiplatelet therapy. J Formos Med Assoc. 2018 Nov;117(11):979-986
• Lu SY, Tsai CY, Lin LH, Lu SN. Dental extraction without stopping single or dual antiplatelet therapy: results of a retrospective cohort study. Int J Oral
Maxillofac Surg. 2016 Oct;45(10
• OLEG ZĂNOAGĂ, CONDUITA ÎN INTERVENȚIILE CHIRURGICALE ORALE LA PACIENȚII AFLAȚI PE FONDAL DE TRATAMENT
ANTITROMBOTIC, UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „NICOLAE TESTEMIŢANU” , Chisinau 2015
• Topalo V., Atamni F. Metodă de instalare a implantelor dentare prin acces transalveolar cu elevarea planşeului sinusului maxilar. În: BOPI nr. 91/2009.
• PROTOCOALE DE TRATAMENT ANTICOAGULANT, Ioan Nediglea ,Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Timişoara,
• Bacci C., Berengo M., Favero L., Zanon E. Safety of dental implant surgery in patients undergoing anticoagulation therapy: a prospective case-control study.
In: Clinical Oral Implants Research, 2011,vol 2
• Salam S., Yusuf H., Milosevic A. Bleeding after dental extractions in patients taking warfarin. In: Br J Oral Maxillofac Surg, 2007, vol. 45, n
• Blinder D. et al. Dental extractions in patients maintained on oral anticoagulant therapy: comparison of INR value with occurrence of postoperative bleeding.
In: J Oral Maxillofac Surg, 2001, vol. 30, n
• Zănoagă O. Hemoragiile postextracţionale dentare. Teză de dr. în medicină. Chişinău, 2010.
• . Beirne O.R. Evidence to continue oral anticoagulant therapy for ambulatory oral surgery. In: J Oral Maxillofac Surg, 2005, vol. 63, no. 4, p. 540-545