Anticoagulantele clasice VS anticoagulantele

de ultima generatie în chirurgia orala

Nistor Theodor
Pitariu Cristina-Mihaela
Anticoagulante
Substanțe care împiedică
coagularea sângelui
 Cuprins

01 Istoric 05 Mod de administrare

02
Acțiunea 06 Tabel comparativ
anticoagulantelor

Atitudine terapeutica în
03 Teste de laborator 07 Chirurgia Orala

Clasificarea
04 anticoagulantelor 08 Concluzii
01 Istoric
 Istoric

Antagoniști de Inhibitori directi ai thrombinei si 
Heparina vitamina K a factorului Xa
anticoagulant injectabil  sunt un grup de blochează selectiv
folosit pentru tratarea substanțe care reduc factorii cheie în cascada
trombozei coagularea sângelui prin coagulării 
reducerea acțiunii
vitaminei K.
 Istoric

1. Heparina este un amestec heterogen de glicozaminoglicani de dimensiuni 

si actvitătăți biologice diferite  (activitatea biologică a heparinelor depinde de lungimea 
moleculelor lor) , extrasă din țesutul animal.*

2.    În 1916 de James McLean descoperea heparina, constatând că anumite fracțiuni

fosfatice separate din cefalină au proprietăți anticoagulante.

3.     În 1936, Link si colegii lui au cristalizat dicumarolul din planta denumită sulfină
galbenă. Același Link va folosi pentru a reduce populațiile de rozătoare  Warfarina
( WARF= Wisconsin Alumni Research Foundation, ). Popularitatea acestor
medicamente, a crescut după ce președintele American D. Eisenhower, a fost tratat cu
wafarină în urma unui infarct miocardic.
 Acțiunea 
anticoagulantelor
02
1. Anticoagulantele au efect supresor asupra sintezei sau asupra funcției diferiților
factori de  coagulare care sunt prezeți în mod normal în sânge;
2. Anticoagulantele sunt prescrise pacienților care prezintă risc de dezvoltare a
cheagurilor de sânge, cheaguri care ar putea bloca un vas și ar întrerupe circulația la
acel nivel;
3. Anticoagulantele orale sunt utilizate pe scară largă pentru prevenirea și tratarea pe
termen lung a tromboembolismului venos și arterial.
 c. b.
d.

4.     Până de curând, antagoniștii  vitaminei K, cum ar fi warfarina, erau singurele

anticoagulante orale disponibile. Această situație s-a schimbat odată cu introducerea recentă
a anticoagulantelor orale antagoniste non-vitamina K (NOAC), care includ: 
a) Dabigatran
b)  Rivaroxaban
c)  Apixaban
d)  Edoxaban 

5. Acestea au revoluționat anticoagulantele orale deoarece sunt cel puțin la fel de eficiente ca
 warfarina, dar sunt mai convenabile de administrat, deoarece pot fi administrate în doze
fixe fără monitorizarea INR-ului (nu il modifica).  a.
Trombino-
formarea
 Tratamentul cu medicamente anticoagulante

Tratamentul cu medicamente anticoagulante este din ce în ce mai răspândit chiar și la vârste

medii odată cu creșterea numărului de afecțiuni cardiovasculare ,fiind folosite în boli precum:​

Profilaxie AVC embolic Fibrilație atrială /    Chirurgie       

Tromboza venoasa  prof  Embolii pulmonare;
infarct sau  accident vas   proteze valvulare cardiace;    (profilactic)
undă;
cular cerebral;
 Administrarea de anticoagulante

Afecțiuni de natură
Afecțiuni cardiace 74% 30,2% canceroasă

Pre/ post - chirurgical  40,3% 27,6% Diabetici

Evoluția anticoagulantelor - sursă Youtube
1.   În Statele Unite, rivaroxaban și apixaban sunt autorizate
pentru prevenirea tromboembolismului venos (VTE) după o
intervenție chirurgicală de înlocuire a șoldului sau a genunchiului

2.   Dabigatran, rivaroxaban, apixaban și edoxaban sunt aprobate

pentru tratamentul VTE și pentru prevenirea AVC la pacienții cu
fibrilatie atrială (AF).
03
Teste de laborator
 Parametrul de evaluare obiectiva a starii de
coagulare este
  Timpul QUICK /  evaluează activitatea factorilor
(PT) timpul de protrombina  implicați pe calea extrinsecă și
comună a coagulării
         10 sec < PT< 15 sec*

INR (International Normalized Ratio)**  - este util numai pentru pacienții cu terapie

anticoagulantă orală stabilă și nu are nici o valoare pentru diagnosticul sau tratamentul celor
cu PT prelungit din alte motive.

*NISTOR A. M. , p.87
**https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507707/
 Teste de laborator-anticoagulante de veche
generatie
    1 (valoare americană) < INR < 1.2 (valoare europeană) - normal; 

  2.0 < INR <3.5 - interval terapeutic la pacienții sub tratament anticoagulant

   INR > 4.9 -valoare critică cu risc de sângerare crescut

1.  Efectul anticoagulant se stabilizeaza la 4-5 zile de la initierea tratamentului.

2.    Monitorizarea PT/INR trebuie sa înceapa dupa primele 2-3 doze de
anticoagulant oral si PT trebuie masurat zilnic pâna când rezultatele PT/INR se
stabilizeaza în intervalul terapeutic.
  
https://ecomedbt.ro/2017/05/16/teste-uzuale-de-coagulare/
 Teste de laborator-anticoagulante de veche
generatie

3. Frecventa determinarilor ulterioare este stabilita de catre medic în

functie de complianta pacientului si raspunsul la tratament. Dupa obtinerea
unei doze stabile se recomanda monitorizarea la un interval nu mai mare de 4
saptamani.

4. Frecventa determinarilor trebuie crescuta de câte ori se introduc sau se

întrerup medicamente care ar putea influenta eficienta anticoagularii.

https://ecomedbt.ro/2017/05/16/teste-uzuale-de-coagulare/
 Teste de laborator –anticoagulante de noua
generatie
TIMPUL DE TROMBOPLASTINĂ PARTIAL ACTIVATĂ ( APTT )
- APTT- este un test funcţional care evaluează “calea intrinsecă” (prekalicreina,
kininogenul cu greutate moleculară mare – HK, factorii XII, XI, IX, VIII)  şi “comună” a
coagulării (factorii X, V, II, I)
Valori de referinţă:
 – normal: < 40s
– interval terapeutic: în cursul heparinoterapiei: 1.5-2.5 ori valoarea nivelului de control.
Heparina administrată intravenos potenţează efectul inhibitor al antitrombinei asupra
factorilor II, IX, X, XI, XII (efectul se exercită mai ales asupra factorilor Xa şi a
trombinei). Efectul anticoagulant apare imediat. Deoarece timpul de înjumătăţire al
heparinei este de 3 ore, proba de sânge pentru aPTT se recoltează la 3 ore după
sau cu o oră înainte de administrarea heparinei 1,2.
Valori critice – aPTT >70s (risc de sângerare spontană)2

https://www.synevo.ro/shop/timp-de-tromboplastina-partiala-activat-aptt/
Teste de laborator –anticoagulante de nouă
generație
  1.  Deşi administrarea noilor anticoagulante orale nu necesită monitorizare de
rutină a coagulării, există anumite situaţii clinice în care mo­ni­torizarea funcţiei
renale şi cunoaşterea gradului de anticoagulare este necesar pentru îngrijirea
pacientului eficientă şi sigură.
   2.  Se recomanda evaluarea funcției renale înaintea de a iniția tratamentul, iar
ulterior o dată pe an.
    • Funcţia renală trebuie evaluată prin calcularea clearance-ului creatininei
(ClCr) înainte de iniţierea tratamentului pentru a exclude pacienţii cu insuficienţă
renală severă (adică ClCr< 30 ml/min) . 
• Funcţia renală trebuie de asemenea evaluată atunci când apare suspiciunea
de degradare a funcţiei renale pe parcursul tratamentului (de exemplu:
hipovolemie, deshidratare şi administrare concomitentă de anumite
medicamente )

https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2012/20120628123671/anx_123671_ro.pdf
 Clasficarea 

04
anticoagulantelor
1. Antivitaminele K (sunt antagoniste față de această vitamină  dar inhibă formarea
factoriilor K dependenți II, V, VII, X) 

a. Anticoagulante cumarinice: precum warfarina,  dicumarolul, fenprocumon 

(MARCUMAR)  și acenocumarolul (TROMBOSTOP, SINTROM) etc. 

b.  derivați de indandionă

2. Heparinele ( Antitrombină III, Dalteparină , Enoxaparină etc.) 

3. Anticoagulante de ultimă generație care blochează selectiv factorii cheie în cascada

coagulării

a. inhibitori direcți de trombină - dabigatran (PRADAXA) 

b. inhibitori ai factorului X - rivaroxaban (XARELTO), apixaban (ELIQUIS),

edoxaban (Lixiana)

*https://ro.wikipedia.org/wiki/Cod_ATC_B01#B_01_AA_Antagoni%C8%99ti_ai_vitaminei_K​
**https://www.romanianjournalcardiology.ro/arhiva/noi-anticoagulante-orale/​
https://www.uspharmacist.com/article/anticoagulants
Antagoniștii vitaminei  Heparine si Inhibitori direcți ai Inhibitori direcți ai
K heparinoizi thrombinei factorului Xa

Anticoagulante
cumarinice: Wafarina, Heparinoizi: Bivalenți: bivalirudină,
Apixaban
Acenocoumarolul ,Di danaparoid sodic desirudină, lepirudină
cumarol

Univalenți: argatroban,
Ogligozaharide:
dabigatran,
1,3 indandiona fondaparină, Betrixaban
melagatran,
idraparină
ximelgatran

Heparina cu greutate
moleculară mică
Tioclomarolul (LMWH): dalteparină, Edoxaban
enoxaparină,
nadroparină,
tinzaparină sodică

Otamixaban
Heparină
nefracționată (UFH)

rivaroxaban
 Modul de
administrare
05
 Administrarea anticoagulantelor

1. Anticoagulantele sunt administrate fie injectabil, fie pe cale orală.

Majoritatea anticoagulantelor  injectabile sunt administrate în spital. Tipul de
anticoagulante prescrise depinde de afecțiunea care trebuie prevenită.
Anticoagulantele orale sunt folosite pentru prevenirea formării cheagurilor la
pacienții cu proteze valvulare, fibrilație atrială sau alte boli de inimă și la pacienții cu
flebite (inflamația venelor). Anticoagulantele injectabile sunt adesea folosite pentru a
preveni formarea cheagurilor înainte sau după o intervenție chirurgicală.

2. Anticoagulantele sunt medicamente care necesită o monitorizare atentă a dozării:

- doza este prea mare -  poate să apară sângerarea
- doza este prea mica -  se pot forma trombi

3. La pacienții care iau anticoagulante pe termen nedeterminat, este necesară evaluarea

timpului de protrombină (PT). În cazul anticoagulantelor de nouă generație, nu este
necesară această evaluare periodică.
https://www.uspharmacist.com/article/anticoagulants
 Efecte secundare
1.     Efectele secundare comune, care pot să apară în cazul administrării anticoagulantelor
sunt: manifestări gastrice, pierderea apetitului, balonare și diaree . În cazul în care doza este
prea mare, poate să apară hematurie sau melena, sângerări gingivale sau epistaxis. Alte efecte
secundare sunt reprezentate de apariția vânătăilor , scaune închise la culoare, mâncărimi sau
urticarie , vărsături de sânge, dureri de spate – medicul currant trebuie anunțat în cazul
apariției unui efect secundar

2.      Multe alimente sau medicamente pot interacționa ( potența  sau inhiba) 
acțiunea anticoagulantelor, mai ales în cazul warfarinei. Pacienții trebuie să fie conștienți că
unele alimente pot modifica efectul anticoagulantelor și este necesară evitarea consumului
acestora des sau în cantități mari. Noile anticoagulante au mai puține restricții alimentare
(varză, spanac, broccoli, salată, ceai verde, ceapă, vit. A, E, C în doză mare)

3.     Pacienții trebuie să informeze farmaciștii sau doctorii că sunt sub terapie anticoagulantă.
Măsuri de precauție trebuie luate și înaintea unor proceduri medicale sau dentare .

4.     Numeroase medicamente , ca antibioticele și antiimflamatoarele pot afecta acțiunea

anticoagulantelor. Vitamina K, vitamina E, uleiul de pește, grapefruitul, fumatul și alcoolul, pot
afecta acțiunea anticoagulantelor.
https://www.uspharmacist.com/article/anticoagulants
 Tabel
  comparativ
06
 PRADAXA Xarelto Eliquis
Lixiana/ Roteas
Denumire comerciala Warfarină dabigatran rivaroxaban apixaban
edoxaban

Tablete 1mg, 2mg, 2,5mg, capsule  tablete tablete

4mg, 5mg, 7,5mg, 10 mg 75 mg,  110 mg  2,5mg, 10mg, 15 mg, 20 2,5mg , 5mg  Tablete 60mg
Aspectul pastilei Comprimate 60 mg
150 mg  mg 
și gramajul
disponibil 

În cât timp își
face efectul Încet- în cateva zile Rapid -în cateva ore Rapid -în cateva ore Rapid -în cateva ore Rapid -în cateva ore
anticoagulantul

DA DA DA
funcția renală DA funcția renală funcția renală 
Evaluarea funcției NU afectează
funcția renală afectează
 afectează  afectează 
renale  concentrația 
concentrația plasmatică concentrația concentrația 
plasmatică  plasmatică plasmatică

DA- pastilele
Interacțiuni cu DA NU de 15mg și 20mg NU NU
alimente Varză, spanac, ceai verde, trebuie administrate
împreună cu alimente
 PRADAXA Xarelto Eliquis
Lixiana/ Roteas
Denumire comerciala Warfarină dabigatran rivaroxaban apixaban
edoxaban

Interacțiuni Multiple Puține Puține Puține Puține

medicamentoase

Necesită
efectuarea
testelor de DA
NU NU NU NU
laborator pt INR
monitorizare

Erupţii trecătoare pe
Hemoaragii, necroză piele, mâncărimi ale
cutanată, febră , anorexie, Anemie, epitaxis, pielii - afectarea Anemie, hemoragie ,  Sângerări ale pielii și
Efecte secundare greță, vărsături, diaree, greață, diaree funcţionării rinichilor  contuzii  țesuturilor moi, 
hemoptizie, calcificări ale creşteri ale unor enzime şi greaţă epistaxis, anemie
traheei
ale ficatului

Antidot – DA
medicamente care Vitamina K, plasmă  DA DA DA Încă nu a apărut
neutralizează proaspată congelată, Praxbind Ondexxya   Ondexxya Agenții de neutralizare
efectul concentrat de complex de (idarucizumab) (andexanet alfa) (andexanet alfa) sunt studiați
protrombină
anticoagulantelor

https://natfonline.org/wp-content/uploads/2020/05/NATF-ACC-Patients-May-2020-.pdf?fbclid=IwAR1gouFXLp4_7G57YcXEL1oh2s2jn-ExZz_onBtQ3n8a-dK5zqIwvjQlFjk
 Avantajele anticoagulantelor de noua
generatie
1. Unii autori sunt de acord că noile anticoagulante orale sunt caracterizate de o
farmacocinetică previzibilă, ceea ce reprezintă un avantaj important asupra
antagoniștilor vitaminei K.
2. Cel mai important avantaj este debutul rapid al acțiunii, (~ 1,5-3 ore) după administrarea
orală;
● actiunea rapidă este importantă și în unele afecțiuni dacă pacienții necesită tratament
chirurgical.
● acțiunile cu debut rapid și compensare elimină necesitatea tratamentului inițial cu un
anticoagulant parenteral la pacienții cu tromboză acută.
4.    Aceste proprietăți ale noilor anticoagulante reduc necesitatea realizării punții cu
anticoagulante parietale  a pacienților cu risc ridicat de tromboză .
5.    Nu necesită substituție de aceea sunt permise manoperele chirurgicale sangerânde în
cabinetul de medicină dentară, asupra pacienților, care urmează tratament cu aceste
anticoagulante, dar numai în urma unui consult interdisciplinar cu medicului cardiolog.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4485791/
 Atitudinea terapeutica
în chirurgia orala

07
Ghidul de practică al CMSR recomanda:
 PRADAXA Xarelto Eliquis
Enoxaparina/
Denumire comerciala Warfarină dabigatran rivaroxaban apixaban
Deltaparina

Timp de 20-60 ore 12-17 ore 9-13 ore 9-14 ore 4,5 ore / 2,2 ore
înjumătățire

Inhibitor al trombinei
Mecanism Antagonist al vitaminei K libere. Trombina se Inhibitor selectiv
Inhibitor selectiv al Inhibă activitatea
de acțiune și influențează factorii II, leagă de fibirină, factorului Xa al factorului Xa factorilor IIa si X a
VII, IX, X inhibă activitatea
factorului IIa 

>80 ml/min
Funția renală Temporizare 48 ore ≥80 ml/min ≥ 50 ml/ min ≥ 50 ml/min
50-80ml/min 
Temporizare 72 ore

Atitudine Nu se întrerupe Nu se întrerupe

 terapeutică  Nu se întrerupe dacă dacă numărul de dinți dacă numărul de dinți
înaintea Întrerupere bazată pe numărul de dinți de Folosite în cazul în care
(INR > 4 nu se realizază extras <2 de extras <2-3 de extras <2-3  este necesară putea cu
unei intervenții intervenția) Nr  D >2 discuție cu Nr  D >2 –3 discuție Nr  D >2-3  discuție anticoagulante parietale
 chirurgicale medicul cardiolog cu medicul cardiolog cu medicul cardiolog

https://www.aaoms.org/images/uploads/pdfs/parcare_assessment.pdf
 Pacienți sub tratament cu anticoagulante cumarinice orale
 (necesită internare în spital)

1.     Se întrerupe administrarea de anticoagulante cumarinice cu 72h înaintea intervenției

2.     Începând cu ziua următoare întreruperii tratamentului  cu anticoagulant oral, se

inițiază tratamentul cu heparină fractionată (heparină cu greutate moleculară mică)

3.     Zilnic, se monitorizează INR-ul și atunci când ajunge în intervalul  1,5 <  INR<2,1, se
poate efectua intervenția chirurgicală fără riscuri hemoragice semnificative

4.     Ca măsuri  de hemostază se recomandă chiuretarea pentru a favorizează formarea

noului cheag alveolar, se aplicară în alveola postextracțională  colagen  sau  celuloză
oxidată, plaga va fi suturată iar ulterior se va aplica o compresă îmbibată în acid tranexanic
timp de 30-60 min* sau se recomandă introducerea unui burete de gelaspon îmbibat în
acid tranexanic și sutura plăgii**

5.     Postoperator: heparină (Clexane/Fraxiparină) în asociere cu anticoagulantul cumarinic

oral timp de 72h conform schemei individualizate;
 https://www.sdcep.org.uk/wp-content/uploads/2015/09/SDCEP-Anticoagulants-Guidance.pdf

Pacienți sub tratament cu anticoagulante de ultimă generație

1.      Este necesar să se stabilească riscul de sângerare intraoperator / postoperator

al intervenției;

2.      În cazul intervențiilor cu risc mic se sângerare, se poate efectua manopera fără
întreruperea tratamentului cu anticoagulante;

3.      În cazul intervențiilor cu risc crescut de sângerare, medicul cardiolog trebuie să

recomande întreruperea tratamentului cu apixaban / dabigatran în ziua intervenției sau
amânarea cu câteva ore a  tratamentului cu rivaroxaban;

4.       Programarea pacientului în prima parte a zilei, pentru a monitoriza postoperator

sângerarea  și eventualele complicații care pot să apară;

5.       Ca măsuri  de hemostază se recomandă chiuretarea pentru a favorizează

formarea noului cheag alveolar, se aplicară în alveola postextracțională  colagen  sau 
celuloză oxidată, plaga va fi suturată iar ulterior se va aplica o compresă îmbibată în
acid tranexanic timp de 30-60 min* sau se recomandă introducerea unui burete de
gelaspon îmbibat în acid tranexanic și sutura plăgii**
 Concluzii

08
 Știați că: 

• atunci când un zbor este mai lung de 6 ore, în cazul  persoanelor peste 50 de ani se
recomandă administrarea unei fiole de Fraxiparină cu 2 ore înaintea decolarii;

• în cazul unei intervenții chirurgicale mai lungi de 3 ore se impune profilactic ca

personalul medical să poarte ciorapi chirurgicali compresivi, la fel ca în cazul în care
personalul medical stă într-o poziție fixă, cu piciorul flectat o perioada prelungita de timp
(endodont);

• o mare parte din chirurgii de peste 50 de ani din SUA si Germania, în momentul în care
răman în sala de operție mai mult de 6 ore își administreaza Fraxiparină pentru a preveni
accidentele trombotice.
 10 milioane
Aproximativ 10 milioane de oameni sunt diagnosticați la nivel
global cu Tromboembolism Venos în fiecare an. 
 Concluzii

1.    Este necesară individualizarea tratamentului de chirurgie orală în funcție de

dificultatea procedurii, riscul de sângerare, riscul de embolism și funcția
renală a pacientului.

2.    Anticoagulantele de nouă generație sunt medicamente relativ sigure din

punct de vedere al sângerării. Întreruperea tratamentului anticoagulant cu
câteva ore înainte intervenției chirurgicale, pare a fi soluția optimă, care nu
crește riscul de apariție a fenomenelor tromboembolice. Atunci când
procedurile de chirurgie orală sunt efectuate fără întreruperea terapiei
anticoagulante, sângerarea poate fi controlată cu măsuri de hemostază
convenționale.

3.    Nu este necesară înlocuirea anticoagulantelor de nouă generație cu cele

injectabile, deoarece s-a demonstrat că aceste schimbări măresc șansa de
apariție a sângerării postoperator.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5741849/
 Recomandări
Don’ts Dos

● ● Consult cardiologic
Evitați efectuarea
intervențiilor chirurgicale, fără un
● Măsuri locale de hemostază
consult cardiologic interdisciplinar

● ● Chiuretajul alveolei pentru

Evitați manoperele intempestive
● Nu se recomandă efectuarea unui
număr mare de extracții în aceiași
ședință (mai mult de 2-3 dinți)
● Nu se administrează antibiotice și
antiimflamatoare, fără a consulta în
prealabil prospectul
anticoagulantului
favorizarea formării cheagului
● Acidul tranexanic, colagenul și
celuloza oxidată, previn pierderile
excesive de sânge
● Monitorizarea pacientului
postoperator
 References
● https://natfonline.org/wp-content/uploads/2020/05/NATF-ACC
-Patients-May-2020-.pdf?fbclid=IwAR1gouFXLp4_7G57YcXEL1
oh2s2jn-ExZz_onBtQ3n8a-dK5zqIwvjQlFjk
● https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4485791/
● https://www.aaoms.org/images/uploads/pdfs/parcare_assessme
nt.pdf
● https://www.sdcep.org.uk/wp-content/uploads/2015/09/SDCE
P-Anticoagulants-Guidance.pdf
● https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5741849/