Sunteți pe pagina 1din 13

HEMATOM ABDOMINAL

PREZENTARE DE CAZ

Dr. DASCLU DACIANA-NICOLETA Sibiu

Motto: Medicina trebuie neaprat s acioneze individualiznd pentru a-i vindeca pe cei bolnavi

C.Tsatsos

Pacienta 71 ani -Clinica Neurologie pentru un episod de pierderea cunostinei urmat de tulburri de ortostatism i de mers
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
Hematom de flanc stang operat (afirmativ debut spontan,atraumatic-2006) CIC, HTA std.II cls B (mai 2006) Infarct cerebral occipital drept Atrofie corticala Hemianopsie homonim stang Ateromatoza aortic Hipercolesterolemie (martie 2007)

Tratament la domiciliu
Ginkgo biloba 40 mg -2x1 tb/zi Metoprolol succinat 2x25mg/zi Trimetazidina 35MR-2x1tb/zi Antiagregant plachetar

Ex.obiectiv: stare general influenat, constient, orientat temporo-spaial, cu dismetrie la proba indice-nas pe stnga, hemianopsie homonim stang, ortostaiune i mers cu uoar dificultate ( laterodevieri nesistematizate) TA-140/90mmHg, restul examinrilor pe aparate i sisteme situndu-se n limite relativ normale CT cranian -atrofie cortical i AVC sechelar occipital dr. Se interpreteaz cazul ca posibil tromboz n evoluie n teritoriul vertebro-bazilar >>> tratament depletiv cerebral, neuroprotector, antisecretor gastric i anticoagulant- heparin nefracionat -800U/h Sistarea terapiei cu antiagregant plachetar.

Ex. de laborator la internare - Hgb-14g/dl, L-5600/mm3, Tr-179000/ mm3, VSH-18mm/h, colesterol-304mg/dl, HDL colesterol-74mg/dl, glicemie, uree, creatinina, ex. urina, TQ, INR, aPTT in limite normale. Ziua 4 - dureri abdominale hemiabdomen drept,tumefactie longitudinala paraombilical drept dureroasa la palpare, astenie marcata , fara semne celsiene sau modificari de culoare ale tegumentelor , tuseu rectal - scaun de aspect normal. Hgb-10g/dl, L-8900/ mm3 , Tr-141000/ mm3 ,TQ-73% , INR-1,27, aPTT-100 >>> se ntrerupe terapia anticoagulant pentru cteva ore urmat ulterior de scderea dozei perfuzate la 600U/h sub monitorizarea aPTT.

Fig.1- Rgf. abdominal fr subst. de contrast

Ecografia abdominal releva ficat, splina, pancreas, rinichi de aspect ecografic normal, vezica urinar in vacuitate iar la nivelul hemiabdomenului drept formatiune tumoral relativ bine delimitata, de aprox. 8-10cm, extins din hipocondru pn n fosa iliac dreapt i hipogastru cu aspect ecografic mixt hipoecogen/transsonic.

CT abdominal nativ i cu contrast evideniaz ficat,


splina, rinichi de aspect normal ; colecist cu coninut fluid, omogen, fr adenopatii retroperitoneale. Formaiune cu densiti hematice acute si subacute dezvoltat n loja muchiului drept abdominal drept care coboar pan n hipogastru unde se insinueaz ntre vezica urinar i peretele intern drept al pelvisului ; ansele intestinale adiacente sunt amprentate de formaiunea descris. Substana de contrast nu evideniaz ncrcarea formaiunii. Aspectul CT sugereaz dezvoltarea unui hematom la nivelul muchiului dreptul abdominal drept cu extindere n pelvis i compresiune pe structurile adiacente.(Fig.2 , Fig.3)

Fig.2 , Fig. 3 - Aspect CT hematom muchi drept abdominal

Fig.4- Sufuziuni sangvine i echimoze perete abdominal


Se decide intreruperea tratamentului anticoagulant, suplimentare cu antibiotice, pung cu ghea local, monitorizare medico-chirurgical i paraclinic. n urmtoarele zile >>> evoluie lent favorabil, cu ameliorarea simptomatologiei dureroase, remisia uoar a tumefaciei abdominale cu apariia de sufuziuni sangvine i echimoze la nivelul peretelui abdominal (Fig.4 ), probele de coagulare revenind n limite normale.

Discuii
Tratamentul anticoagulant este unul din cele mai comune gesturi terapeutice din medicin , dupa antibioterapie. Intrebuinat pe termen scurt sau lung (uneori nedeterminat ) in multe specialitai medicale : cardiologie, neurologie, ortopedie, medicina intern .a, are o mare valoare att sub aspect profilactic ct i curativ. Eficacitatea acestei terapii este bine dovedit n practica clinic ns trebuie strict corelat cu sigurana sa necesitnd un control strict al timpilor de coagulare. Atat pentru heparina nefracionat ct i pentru anticoagulantele orale se cunosc nivelele de siguran optime de anticoagulare care , pentru majoritatea indicaiilor , variaz ntre 1,5-2,5 ori val. normal (50-70sec) n caz de heparinoterapie resp. INR=2-3 pt. acenocumarol. Sunt descrise complicaii chiar i la respectarea acestor valori >>> sngerri majore (aprox. 1%/an) sau hemoragii cerebrale (0,3% /an).

Heparina nefracionat - glicozaminoglican care se leaga de un receptor specific al antitrombinei III (AT III- cofactor plasmatic ) crescand eficiena de formare a complexului antitrombina-trombina de cteva mii de ori. Aciunea anticoagulant la administrare iv este aproape instantanee dar imprevizibil i depinde de muli factori biologici. Pentru administrarea iv continu - doze intre 800-1500U/h (doza medie 32000U/24h) pe injectomat precedate sau nu de 5000U n bolus pentru aciune anticoagulant imediat. Timpul de tromboplastina partial activata (aPTT) masoara inactivarea terapeutic a trombinei i factorilor Xa i IXa , fiind utilizat pentru monitorizarea efectului anticoagulant. Deoarece exist mari diferene individuale n concentratia AT III , n cea a proteinelor plasmatice care inactiveaz heparina dar i in fixarea ei pe substraturi celulare , dozele fixe au efect anticoagulant variabil fiind necesar monitorizarea permanenta a aPTT in vederea ajustrii tratamentului.

Limitele terapeutice ale aPTT sunt cuprinse intre 1,5 si 2,5 ori faa de valoarea de referinta a laboratorului , un tratament eficace considerandu-se la aPTT intre 5070 secunde echivalentul unei concentraii plasmatice de 0,2-0,4U/ml (valoare medie normala in afara tratamentului = 31 secunde).

Am prezentat o pacient cu patologie neurologic sub trat. antiagregant plachetar ambulator careia i se adm. terapie anticoagulant n doze terapeutice dar cu efect anticoagulant semnificativ ->>> status prohemoragic ce a dus la apariia unui hematom la nivelul muchiului drept abdominal. Prezena in APP a unui alt episod de hematom de pri moi n absena unui traumatism sau a tratamentului anticoagulant subliniaza profilul special de coagulare al pacientei peste care s-au suprapus adm. de antiagregante plachetare, Ginkgo biloba i heparina au determinat apariia statusului de hipocoagulabilitate i a hematomului de pri moi. Acest caz subliniaz nc o dat importana monitorizrii atente a terapiei anticoagulante i a tratamentului individualizat n funcie de pacient i de comorbiditile acestuia.

VA MULUMESC !