Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PREZENTARE DE CAZ
Motto: Medicina trebuie neaprat s acioneze individualiznd pentru a-i vindeca pe cei bolnavi
C.Tsatsos
Pacienta 71 ani -Clinica Neurologie pentru un episod de pierderea cunostinei urmat de tulburri de ortostatism i de mers
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
Hematom de flanc stang operat (afirmativ debut spontan,atraumatic-2006) CIC, HTA std.II cls B (mai 2006) Infarct cerebral occipital drept Atrofie corticala Hemianopsie homonim stang Ateromatoza aortic Hipercolesterolemie (martie 2007)
Tratament la domiciliu
Ginkgo biloba 40 mg -2x1 tb/zi Metoprolol succinat 2x25mg/zi Trimetazidina 35MR-2x1tb/zi Antiagregant plachetar
Ex.obiectiv: stare general influenat, constient, orientat temporo-spaial, cu dismetrie la proba indice-nas pe stnga, hemianopsie homonim stang, ortostaiune i mers cu uoar dificultate ( laterodevieri nesistematizate) TA-140/90mmHg, restul examinrilor pe aparate i sisteme situndu-se n limite relativ normale CT cranian -atrofie cortical i AVC sechelar occipital dr. Se interpreteaz cazul ca posibil tromboz n evoluie n teritoriul vertebro-bazilar >>> tratament depletiv cerebral, neuroprotector, antisecretor gastric i anticoagulant- heparin nefracionat -800U/h Sistarea terapiei cu antiagregant plachetar.
Ex. de laborator la internare - Hgb-14g/dl, L-5600/mm3, Tr-179000/ mm3, VSH-18mm/h, colesterol-304mg/dl, HDL colesterol-74mg/dl, glicemie, uree, creatinina, ex. urina, TQ, INR, aPTT in limite normale. Ziua 4 - dureri abdominale hemiabdomen drept,tumefactie longitudinala paraombilical drept dureroasa la palpare, astenie marcata , fara semne celsiene sau modificari de culoare ale tegumentelor , tuseu rectal - scaun de aspect normal. Hgb-10g/dl, L-8900/ mm3 , Tr-141000/ mm3 ,TQ-73% , INR-1,27, aPTT-100 >>> se ntrerupe terapia anticoagulant pentru cteva ore urmat ulterior de scderea dozei perfuzate la 600U/h sub monitorizarea aPTT.
Ecografia abdominal releva ficat, splina, pancreas, rinichi de aspect ecografic normal, vezica urinar in vacuitate iar la nivelul hemiabdomenului drept formatiune tumoral relativ bine delimitata, de aprox. 8-10cm, extins din hipocondru pn n fosa iliac dreapt i hipogastru cu aspect ecografic mixt hipoecogen/transsonic.
Discuii
Tratamentul anticoagulant este unul din cele mai comune gesturi terapeutice din medicin , dupa antibioterapie. Intrebuinat pe termen scurt sau lung (uneori nedeterminat ) in multe specialitai medicale : cardiologie, neurologie, ortopedie, medicina intern .a, are o mare valoare att sub aspect profilactic ct i curativ. Eficacitatea acestei terapii este bine dovedit n practica clinic ns trebuie strict corelat cu sigurana sa necesitnd un control strict al timpilor de coagulare. Atat pentru heparina nefracionat ct i pentru anticoagulantele orale se cunosc nivelele de siguran optime de anticoagulare care , pentru majoritatea indicaiilor , variaz ntre 1,5-2,5 ori val. normal (50-70sec) n caz de heparinoterapie resp. INR=2-3 pt. acenocumarol. Sunt descrise complicaii chiar i la respectarea acestor valori >>> sngerri majore (aprox. 1%/an) sau hemoragii cerebrale (0,3% /an).
Heparina nefracionat - glicozaminoglican care se leaga de un receptor specific al antitrombinei III (AT III- cofactor plasmatic ) crescand eficiena de formare a complexului antitrombina-trombina de cteva mii de ori. Aciunea anticoagulant la administrare iv este aproape instantanee dar imprevizibil i depinde de muli factori biologici. Pentru administrarea iv continu - doze intre 800-1500U/h (doza medie 32000U/24h) pe injectomat precedate sau nu de 5000U n bolus pentru aciune anticoagulant imediat. Timpul de tromboplastina partial activata (aPTT) masoara inactivarea terapeutic a trombinei i factorilor Xa i IXa , fiind utilizat pentru monitorizarea efectului anticoagulant. Deoarece exist mari diferene individuale n concentratia AT III , n cea a proteinelor plasmatice care inactiveaz heparina dar i in fixarea ei pe substraturi celulare , dozele fixe au efect anticoagulant variabil fiind necesar monitorizarea permanenta a aPTT in vederea ajustrii tratamentului.
Limitele terapeutice ale aPTT sunt cuprinse intre 1,5 si 2,5 ori faa de valoarea de referinta a laboratorului , un tratament eficace considerandu-se la aPTT intre 5070 secunde echivalentul unei concentraii plasmatice de 0,2-0,4U/ml (valoare medie normala in afara tratamentului = 31 secunde).
Am prezentat o pacient cu patologie neurologic sub trat. antiagregant plachetar ambulator careia i se adm. terapie anticoagulant n doze terapeutice dar cu efect anticoagulant semnificativ ->>> status prohemoragic ce a dus la apariia unui hematom la nivelul muchiului drept abdominal. Prezena in APP a unui alt episod de hematom de pri moi n absena unui traumatism sau a tratamentului anticoagulant subliniaza profilul special de coagulare al pacientei peste care s-au suprapus adm. de antiagregante plachetare, Ginkgo biloba i heparina au determinat apariia statusului de hipocoagulabilitate i a hematomului de pri moi. Acest caz subliniaz nc o dat importana monitorizrii atente a terapiei anticoagulante i a tratamentului individualizat n funcie de pacient i de comorbiditile acestuia.
VA MULUMESC !