NOI ABORDARI

IN TRATAMENTUL
ANTIARITMIC SI ANTICOAGULANT
IN FIBRILATIA ATRIALA
 Teme noi abordate in cadrul congresului referitor la fibrilatia atriala:

** Introducerea unui scor bazat pe simptome –SCORUL EHRA.

** Introducerea termenului de fibrilatie atriala “de lunga durata”

(long-standing persistent atrial fibrillation)

** Noi indicatii in terapia prin ablatie.

** Noi alternative de tratament anticoagulant in fibrilatia atriala

** Tratamentul cu DRONEDARONE alternativa la tratamentul cu Amiodarona.

** Abordarea fibrilatiei atriale in situatii speciale.

http://www.medscape.com/viewarticle/728150?src=mpnews&spon=18&uac=101717AZ
 DRONEDARONE
-acceptat de FDA din 2 iulie 2009.

-antiaritmic de clasa III (blocant canale K).

-derivat de benzofuran cu un profil electrofarmacologic
asemănător amiodaronei, înlocuindu-se iodul din
amiodaronă cu gruparea sulfonilmetan.
↓
scade lipofilia; timpul de înjumătăţire (aproximativ 24 ore) ;
reduce acumularea în ţesuturi

-metabolizare hepatica si excretie prin materiile fecale.

-Indicat in fibrilatia atriala sau flutterul atrial paroxistic sau persistent la pacienti cu
factori de risc c-v asociati (virsta>70ani,HTA, DZ, antecedente AVC,AD>=50mm,
FEj<40%)ca tratament de conversie sau de mentinere.

-Contraindicaţii
• Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
• Bloc atrio-ventricular de grad 2 sau 3 sau boala de nod sinusal(cu excepţia cazului în
care se utilizează împreună cu un stimulator cardiac)
• Bradicardie <50 bătăi/min
• Pacienţi instabili hemodinamic, incluzând pacienţii cu insuficienţă cardiacă clasa IV
NYHA sau pacienţii cu insuficienţă cardiacă clasa III nestabilizaţi terapeutic.
• Administrare concomitentă -cu inhibitori puternici ai citocromului P 450, cum sunt
ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, telitromicină, claritromicină,
nefazodonă şi ritonavir
- medicamente care induc torsada vârfurilor, cum sunt
fenotiazine, cisapridă, bepridil, antidepresive triciclice, terfenadină şi anumite
macrolide administrate pe cale orală, antiaritmice din clasa I şi clasa III
• Interval QTc ≥500 milisecunde
• Insuficienţă hepatică severă
• Insuficienţă renală severă (ClCr <30 ml/min)

-Efecte secundare-bradicardie, prelungirea intervalului QT, diaree, greaţă, creşterea

creatininei serice fără o deteriorare a funcţiei renale
Multiple efecte:

1. efect antiaritmic eficient pe etajul atrial si ventricular

2. eficient in controlul frecventei cardiace
3. efecte vasodilatatoare
4. efecte antiadrenergice
5. efecte hipotensoare.
 STUDII
-EURIDIS /ADONIS- Dronedarona în doze de 400 mg/zi poate să
reducă semnificativ riscul de recurenta a FA/FlA paroxistice.
-ERATO- Dronedarona a reuşit să ţină sub control ritmul cardiac la
pacienţii cu tulburări de ritm care au răpuns inadecvat la terapiile
standard cu beta-bolacnte, inhibitori al canalului de calciu sau
digitalice.

-ATHENA - Dronedarona, adăugată tratamentului convenţional, reduce

cu 24% riscul de spitalizare de cauză cardiovasculară sau de deces,
comparativ cu placebo

-DIONYSOS- compara tratamentul cu Dronedarona cu cel cu

Amiodarona.

-ANDROMEDA-studiu controlat cu placebo efectuat la pacienţi cu

insuficienţă cardiacă, spitalizaţi recent pentru decompensarea
insuficienţei lor cardiace sistolice .
 EURIDIS = European Trial in Atrial Fibrillation or Flutter Patients Receiving
Dronedarone for the Maintenance of Sinus Rhythm
ADONIS=American-Australian-African Trial with Dronedarone in Atrial Fibrillation or
Flutter Patients for the Maintenance of Sinus Rhythm
EURIDIS ADONIS

612 pac.- 67% cu Dronedarone 400mgx2 625pac.-67%cu Dronedarone 400mgx2

- 33% placebo -33% placebo

-pacienti aflati in RS cel putin 1h pe durata studiului,cu un episod documentat de

FA/FlA in ultimele 3 luni.

-durata studiu=12 luni.

-end-point primar= timpul de recurenta a episodului
de FA.
-end-point secundar= incidenta cazurilor de FA/FlA recurenta
simptomatica

End point Dronedarone Placebo p

Median days to AF recurrence 116 53 NA

Recurrence rate at 12 months (%) 64.1 75.2 <0.001

Mean ventricular rate at AF recurrence 103.4 117.1 <0.001

(bpm)

Hospitalization or death (%) 22.8 30.9 0.01

http://www.theheart.org/article/809207.do
ATHENA

- 550 centre(37 tari)

- 4628 pacienti cu FA si factori aditionali de risc pt deces ( virsta>70ani,HTA, DZ,
antecedente AVC, AD>=50mm,FEj<40%) )- 2301 pac.Dronedarone 400mgx 2/zi
- 232l pac. placebo.
-exclusi cei cu IC NYHA IV.
-durata studiu =21 luni.
-la 30% dintre pacienţii din ambele grupuri s-a întrerupt administratrea
Dronedaronei, respectiv placebo datorită apariţiei efectelor adverse
-s-au înregistrat 5% decese în grupul Dronedaronei şi 6% în cel placebo, dintre care
2,7% în primul lot de cauză cardiovasculară şi 3,9% în lotul placebo( ceea ce
demonstrează o scădere a deceselor prin aritmii prin administrarea de
Dronedaronă.)
 DIONYSOS

-a comparat eficacitatea şi siguranţa Dronedaronei (400 mg de două ori pe zi) faţă

de Amiodaronă (600 mg pe zi timp de 28 zile, apoi 200 mg pe zi) timp de peste 6
luni.
-504 pac. cu FA documentata-249 pac.–Dronedarona
-255 pac.- Amiodarona.
-end-point primar- recurenta episodului tahiaritmic (Dronedarona=63,5% vs
Amiodarona 59%(p<0,0001))
-intreruperea medicatiei datorata intolerantei/ ineficientei
tratamentului la 12 luni (Dronedarona=75% vs Amiodarona=59%).
-apariţia evenimentelor specifice gastro-intestinale, oculare, cutanate, neurologice,
pulmonare,hepatice, tiroidiene a fost mai mică cu 20% în grupul tratat cu
Dronedaronă, comparativ cu grupul tratat cu Amiodaronă (p = 0,129).
 DABIGATRAN (PRADAXA-Boehringer Ingelheim ,
PRADAX,RENDIX)
-noua linie terapeutica in cardiologie, aceea a
anticoagulantelor orale care nu au nevoie de
monitorizare INR.

-cps=75/110 mg (doza recomandata 110mgx2/zi)

-Substanta de baza=Dabigatran etexilat, care e convertit in
  plasma si ficat in drogul activ.
-Concentratia maxima plasmatica –atinsa in 1-2 ore.
-Mecanism de actiune:-inhibitor direct al trombinei

-Indicat ca terapie anticoagulanta orala.

-Contraindicat- singerare activa.
- pacienti sub tratament cu Warfarina
sau Heparina.
-tulb. de coagulare.
-insuficienta renala/ hepatica severa
-virsta<18ani.
-pacienti tratati cu Chinidina.
- Efecte secundare:- singerare
 STUDII
RE-LY(Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy, Warfarin
Compared With Dabigatran)

- durata =2 ani si jumatate.

- 44 tari- 18.113 pacienti (44 din Romania)
- pacientii introdusi in studiu:FA de cauza non valvulara+ cel putin inca unul
dintre factorii de risc de AVC:* AVC ischemic în antecedente
* AIT
* tulburari ale functiei ventricului stang
* varsta > 75 de ani( sau varsta>65 de ani asociata
cu DZ/ antecedente de boala coronariana / hipertensiune arteriala).
-end-point primar= incidenta AVC si a embolismului sistemic
-end-point secundar= monitorizarea deceselor indiferent de cauza lor
- Dabigatran etexilat- 150 mg x2/ zi la pacientii cu fibrilatie atriala reduce semnificativ
riscul de accident vascular cerebral (AVC) si de embolism sistemic cu 34%
(P<0,001) comparativ cu tratamentul bine controlat cu warfarina, fara a creste riscul
de producere a sângerarilor majore.
-110 mg x2/ zi produce o reducere similara a riscului de AVC si de
embolism sistemic comparativ cu tratamentul bine controlat cu warfarina, dublat de
o reducere impresionanta a ratei sangerarilor majore cu 20% (p=0,003) comparativ
cu warfarina.
- ambele doze au aratat o reducere semnificativa a sangerarilor cu risc letal, a celor
intracraniene si a celor totale .
- Concluzii: Dabigatran a fost noninferior în doza mică și superior în doza mare
față de warfarină .
 RIVAROXABAN APIXABAN
(XARELTO- Bayer/ Johnson&Johnson) Bristol-Myers Squibb/Pfizer

-cp filmate=10mg
(doza recomandata=10mg/zi)
-conc. max plasmatica-dupa 2-4 h
Mecanism de actiune:- Inhibitori de factor Xa (întrerupe
( calea intrinsecă şi extrinsecă
a cascadei coagulării sângelui)
. - nu inhibă trombina (factorul II activat) şi nu s-au demonstrat
efectele acestora asupra trombocitelor
Contraindicaţii
-hipersensibilitate la substanţa activă sau la
oricare dintre excipienţi.
-hemoragie activă, semnificativă din punct de
vedere clinic.
-afecţiune hepatică asociată cu coagulopatie şi
risc hemoragic relevant din punct de vedere
clinic .
-Sarcină şi alăptare
La un CLcreat>30ml/min nu necesita ajustare de
doza. Nu sint dializabile(legate de proteine).
 STUDII
ROCKET-AF (RIVAROXABAN)(Rivaroxaban Once Daily Oral Direct
Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K-Antagonist for
Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation)
-randomizat, dublu-orb
- rezultatele-prezentate in noiembrie 2010
 ARISTOTLE (APIXABAN) Apixaban for Reduction In Stroke and Other
ThromboemboLic Events in atrial fibrillation

-rezultatele vor fi publicate anul viitor.

-a inclus 18.206 subiecti din 1000 centre (40 tari)
-va determina daca Apixabanul este non-inferior sau superior Warfarinei in
prevenirea AVC si emboliilor sistemice

AVERROES (APIXABAN)-Apixaban versus acetylsalicylic acid to prevent

stroke in atrial fibrillation patients who have failed or are unsuitable for
vitamin K antagonist treatment.

-5600 pacienți cu FA din , care au manifestat intoleranță sau contraindicații la Warfarină.

-pacienți randomizați fie pe 5 mg Apixaban ,fie pe 81-324 mg Aspirină pentru 36 luni.
- End-pointul primar = durata de timp până la aparția primului episod de AVC ischemic,
hemoragic sau embolism sistemic.