Ghid terapeutic in infectia SARS COV-2 ( COVID

– 19) la adulti

Secţia de Boli infecţioase adulţi Grădişte

Acest ghid este orientativ și reprezintă repere validate în parte de experiența

altor centre de tratament Covid-19. Regimul terapeutic efectiv va fi adecvat fiecărui
pacient ținând cont de comorbidități, risc de evoluție spre formă severă, riscurile
anticoagulării sau a riscului aritmogen.

Trebuie avut în vedere profilul de risc pentru evoluție spre formă severă:

- Pacient peste 65 de ani

- Hipertensiune arterială

- Diabet zaharat

-Boală pulmonară cronică

- Neoplazii

- Boală cronică de rinichi

- Obezitate
A. Investigatii necesare pentru evaluarea evolutiei si incadrarea in forme clinice a
pacientilor cu infectie Covid 19

-Hemoleucograma cu formula leucocitara, PCR, LDH, feritina, procalcitonina, D-

dimeri, coagulograma, fibrinogen, ionograma serica (Na, K, Mg si Ca), TGP, TGO,
uree, creatinina, glicemie, +/-troponina
-EKG– initial (la internare) pentru toti pacientii cu suspiciune de miocardita sau
factori de risc cardio-vasculari; in dinamica: la cei ce iau Plaquenil - pentru evaluarea
intervalului QT
-R-grafie pulmonara sau CT +/-
+Alte investigatii in functie de patologia asociata a pacientului

Bilanțul biologic – factorii paraclinici de pronostic negativ - se reiterează ori de câte

ori starea clinică se agravează sau există elemente clinice sugestive de evoluție spre
formă severă.

B. Managementul terapeutic in functie de formele clinice de boala (usoare /

moderate/ severe)

I. Forme usoare la pacienti fara alti factori de risc

Criterii :
- simptomatologie minima;
- SpO2 – normal;
- formula leucocitara – normala;
- LDH – normal;
- PCR normal sau usor crescut (pana in 20 mg/dl)
- Feritina in limite normale
- Fara tulburari de coagulare
- D-dimeri si trombocite normale
- Fara suferinta de organ –teste biologice de rutina normale
- Fara leziuni pulmonare imagistice

Tratament: Paracetamol 500 mg 2x1 tb/zi (în caz de ascensiune febrilă); Se poate
institui un regim cu Atorvastatina 20 mg/zi; Pentoxifilin 400 mg 2x1 tb/zi, Vitamina C
1 g/zi; Zinc 30 mg/zi, în special la pacienții asimptomatici dar cu profil de risc spre
formă medie/severă
II.a) Forme usoare sau medii (dar fara afectare pulmonara) la pacienti cu factori
de risc (pacient > 65 ani, DZ, obezitate, patologie cardio-vasculara, BPOC, boala
cronica renala sau hepatica, boli autoimune, neoplazii)

Criterii :
- simptomatologie clinica prezenta (subfebrilitati, disfagie, astenie, tuse
uscata, tulburari de gust sau miros, epigastralgii, scaune diareice, cefalee, nu foarte
intense)
` - SpO2 – normal sau usor scaut (>95%);
- formula leucocitara – normala sau cu limfopenie usoara;
- LDH – normal sau usor crescut (pana la 2x normal);
- PCR normal sau usor crescut (pana in 20 mg/dl);
- Feritina in limite normale sau usor crescuta;
- Fara tulburari de coagulare;
- D-dimeri normali;
- +/- suferinta de organ (TGO, TGP, uree, creatinina, troponina anormale)
- Fara leziuni pulmonare imagistice

Tratament :
 Kaletra (Lopinavir/ritonavir-200mg/50mg) 2cp x 2/zi pentru 6 zile sau
pana la negativarea RT-PCR (maxim 14)
La persoanele cu contraindicatii sau reactii adverse la Kaletra :
 Plaquenil (hidroxiclorochina 200 mg) 2x2 tb/zi in prima zi; apoi 2x1 tb/zi
pana la negativarea testului RT-PCR (maxim 7 zile) sau Darunavir 800 mg
1tb/zi + Ritonavir 100 mg 1 tb/zi (maxim 14)
+ Anticoagulant in doza profilactica: Enoxaparin (Clexane) 40 mg/zi pentru pacienții
cu Cl. Crea >30 mL/min ; sau doza curativa (1mg/kg corp x2/zi), in functie de
patologia pacientului; pentru Cl Crea: 15-30 mL/min: o singură doză de 30 mg/zi;
Pentru pacienții cu ClCr sub 15 ml/min sau în program de dializă se recomandă
heparina nefractionata pe injectomat.
SAU Nadroparin (Fraxiparin) – pentru pacientii cu G ≤70 kg, o singură doză de 3800
or 4000 unitati anti factor Xa/ zi ; pentru pacienții cu G >70 kg, o singură doză de
5700 unitați/zi
SAU Anticoagulante orale (NOAC) in doza preventiva, tinandu-se cont de
interactiunile medicamentoase. Ex: Eliquis 2,5 mg/zi
+ Paracetamol 500 mg 2x1 tb/zi; daca temperatura corpului >38 grade C;
+ Atorvastatina 20 mg/zi (daca TGO/TGP nu sunt > 4 x VN)
+ Pentoxifilin 400 mg 2x1 tb/zi (cu atentie la cei anticoagulati)
+ IPP (Pantoprazol 20 mg/zi) la cei cu epigastralgii, factori de risc, sau APP gastrice
+ probiotice
+ Vitamina C 1 g/zi; Zinc 30 mg/zi
ATENTIE !! (pentru a se vedea interactiunile medicamentelor antivirale cu alte
medicamente, recomandam): Liverpool HIV interactionshttps://www.hiv-
druginteractions.org/checker

Nu se administreaza Plaquenil :
- pacienti lor cu QTc prelungit peste 500 msec , cu hipopotasemie sub 4 mEq/l
si/sau hipomagnezemie (necorectate) ;
- in combinatie cu Metformin, Amiodarona, Flecainida, Carbamazepina,
Fenobarbital, Haloperidol;
Nu se adm Kaletra impreuna cu: ivabradina, clopidogrel, ticagrelol, midazolam ,
simvastatin;
Se administreaza dupa evaluarea medicului cardiolog: Plaquenil - la bolnavi cu IM in
antecedente sau cardiopatie ischemica severa ; pacienti cu medicatie antiaritmica,
betablocante, digoxin; Kaletra – la pacientii cu cardiopatie ischemica, b-blocante sau
medicatie antiaritmica.
Medicatia anticoagulanta se ajusteaa individual, in functie de riscul de sangerare vs
riscul trombembolic.
II. b) Forme moderate cu afectare pulmonara si sindrom inflamator crescut

Criterii:
-simptome clinice prezente
-SpO2 scazuta dar peste 93%
- limfopenie importanta (intre 500 si 1000 din valoarea absoluta); Raport N-L
>3
-+/- LDH crescut (peste 2 ori valoarea normala)
- PCR crescut (peste 50 mg/dl)
- Feritina crescuta de 2-3 ori
- Fara tulburari de coagulare
- Investigatii biologice posibil modificate (TGP, TGO, glicemie, uree,creatinina)
- Imagistic – leziuni pulmonare localizate sau minore< 50%

Tratament
 Kaletra (Lopinavir/ritonavir-200mg/50mg) 2cp x 2/zi pentru 6 zile sau
pana la negativarea RT-PCR (maxim 20 zile)
La persoanele cu contraindicatii sau reactii adverse la Kaletra :
 Plaquenil (hidroxiclorochina 200 mg) 2x2 tb/zi in prima zi; apoi 2x1 tb/zi
pana la -negativarea testului RT-PCR (maxim 7-10 zile) sau combinatia
Darunavir 800 mg 1tb/zi+ Norvir (ritonavir 100 mg) 1 tb/zi (maxim 14-20
zile)
+ Anticoagulant in doza profilactica: Enoxaparin (Clexane) 40 mg/zi pentru pacienții
cu Cl. Crea >30 mL/min ; sau doza curativa (1mg/kg corp x2/zi), in functie de
cumulul de co-morbidități ale pacientului; pentru Cl Crea: 15-30 mL/min: o singură
doză de 30 mg/zi; Pentru pacienții cu Cl Cr sub 15 ml/min sau în program de dializă
se recomandă heparina nefractionata pe injectomat.
SAU Nadroparin (Fraxiparin) – pentru pacientii cu G ≤70 kg, o singură doză de 3800
or 4000 unitati anti factor Xa/ zi ; pentru pacienții cu G >70 kg, o singură doză de
5700 unitați/zi
SAU Anticoagulante orale (NOAC) in doza preventiva, tinandu-se cont de
interactiunile medicamentoase. Ex: Eliquis 2,5 mg/zi - mai ales în situația în care
pacientul este astfel anticoagulat în prealabil.
+/- Dexametazona 8 mg x2/zi timp de 3 zile apoi 8mg/zi timp de 2 zile – celor cu
feritina si PCR discrepant de mari fata de simptomatologia clinica
+/- Azitromicina 500mg/zi ziua1, apoi 250 mg/zi 5 zile sau Sulcef 2g/zi timp de 5-7
zile – celor cu procalcitonina reactionata sau procese de condensare descrise
radiologic;
+ Paracetamol 500 mg 2x1 tb/zi; daca temperatura corpului >38 grade C;
+ Atorvastatina 20 mg/zi (daca TGO/TGP nu sunt > 4 x VN)
+ Pentoxifilin 400 mg x 2/zi (cu atentie la cei anticoagulati)
+/- IPP (Pantoprazol 20 mg/zi) la cei cu epigastralgii, factori de risc, sau APP gastrice
+ probiotice
+ Vitamina C 1 g/zi; Zinc 30 mg/zi
+ Oxigenoterapie
Se va recomanda terapia anticoagulanta orala, 14 zile la externare, cu evaluarea
riscului hemoragic.

II. c) Cu pneumonie si tulburari de coagulare +/- sindr inflamator crescut

Criterii:
-simptome clinice prezente
-SpO2 scazut dar peste 86%
-limfopenie importanta
-lactat crescut (> 2 x VN)
-sindrom inflamator prezent
- PCR crescut (peste 50 mg/dl)
-Feritina mult crescuta
-Tulburari de coagulare (D-Dimeri crescui – trombocitopenie usoara 100.000-
150.00 – craze modificate TP crescut 1-3 sec – fribinogen 2-4mg%)
-Investigatii biologice modificate (TGP, TGO, glicemie, uree, creatinina,
troponina)
- Leziuni pulmonare localizate sau <50%
Tratament
 Kaletra (Lopinavir/ritonavir-200mg/50mg) 2cp x 2/zi pentru 6 zile sau
pana la negativarea RT-PCR (maxim 28 zile)
La persoanele cu contraindicatii sau reactii adverse la Kaletra :
 Plaquenil (hidroxiclorochina 200 mg) 2x2 tb/zi in prima zi; apoi 2x1 tb/zi
pana la negativarea testului RT-PCR (maxim 10 zile) sau combinatia
Darunavir 800 mg 1tb/zi+ Norvir (ritonavir 100 mg) 1 tb/zi (maxim 28 zile)
+ Anticoagulant in doza curativa:
- Enoxaparin (Clexane) 1mg/kg corp x2/zi; pentru ClCr 15 to 30 mL/min- o singură
doză de 30 mg/zi; Pentru pacienții cu ClCr sub 15 ml/min sau în program de dializă
se recomandă heparina nefractionata pe SA cu mentinerea APTT intre 60-80 ms.
- Anticoagulante orale (NOAC), tinandu-se cont de interactiunile medicamentoase.
Ex: Eliquis 2,5 mg x 2/zi; Pradaxa 150 mg x 2/zi sau Xarelto 20 mg/zi ( ajustate in
functie de Cl. Crea)
+ Dexametazona 8 mg x2/zi timp de 5 zile apoi 8mg/zi timp de 2 zile;
+/- Azitromicina 500mg/zi ziua1, apoi 250 mg/zi 5 zile sau Sulcef 2g/zi timp de 5-7
zile;
+ Paracetamol 500 mg 2x1 tb/zi; daca temperatura corpului >38 grade C;
+ Atorvastatina 20 mg/zi (cu controlul TGO/TGP)
+ Pentoxifilin 400 mg x2/zi
+ IPP (Pantoprazol 20 mg 1 sau 2 tb/zi in functie de factori de risc)
+ hepatoprotectie (Silimarina 35 mg 2x1tb/zi)
+ probiotice
+ Vitamina C 1 g/zi; Zinc 30 mg/zi
+ Oxigenoterapie
Se va recomanda terapia anticoagulanta orala, 14 zile la externare, dupa evaluarea
riscului hemoragic!

IV. Forme severe cu ARDS

Criterii :
- Simptomatologie intensa, dispnee
- FR ≥ 30 respirații/min
- SpO2 ≤86 % în repaus
- PaO2/FiO2≤300 mmHg
- Hg scazuta, limfopenie severa, trombocitopenie severa
-Lactat mult crescut
- Sindrom inflamator (minim 1 parametru prezent) : PCR mult crescut (peste
100 mg/dl)
-Feritina crescuta +/- IL6
-Tulburari de coagulare (minim 1 parametru prezent): D-Dimeri peste 3-4 ori >
VN
 -Craze modificateTP peste 3 secunde
-fibrinogen scazut sub 2 mg%
- Suferinta de organe (TGP, TGO, glicemie, uree,creatinina, troponina)
-Imagistic: leziuni extinse, progresia leziunilor în 24-48h cu >50%

Tratament
 Darunavir 800mg 1tb/zi + Ritonavir 100mg 1tb/zi timp de 7 zile sau pana la
negativarea a 2 teste ARN-PCR consecutive (maxim 14 /zile)
 Plaquenil 200 mg 2tb x 2/zi prima zi, apoi 2tb x 1/zi , maxim 7 zile
+ Azitromicina 500mg/zi ziua1, apoi 250 mg/zi + Anticoagulant in doza curativa la
recomandarea medicului cardiolog : Enoxaparin (Clexane) – pentru pacienții cu
clearance creatinine (ClCr) >30 mL/min, 1 mg/kgcorp x 2/zi; pentru ClCr 15 to 30
mL/min- o 2X 30 mg/zi. Pentru pacienții cu ClCr sub 15 mL/min sau în program de
dializă – se recomandă heparina nefractionat. ( Heparina pe injectomat
18UI/kg/corp)
+ Dexametazona 2 x 8-16 mg/zi sau Solumedrol bolus 1g/zi 3 zile cu ATENTIE la
diabetici, HTA+ Oxigenoterapie eficientă pe cateter nazal, mască de oxigenare,
oxigenoterapia cuflux nasal ridicat, dacă este posibil inhalarea unui amestec de
hidrogen și oxigen (H2/O2: 66,6%/33,3%)
+/- AEROSOLI
+Pozitie prone
+Terapie plasma convalescentă
Se va recomanda terapia anticoagulanta orala, 21 zile la externare, dupa evaluarea
riscului de hemoragie!

V. Formele critice –Terapie intensiva - Insuficiență respiratorie și necesitatea

ventilației mecanice
Șoc: Orice insuficiență de organ care necesită îngrijire în TI.
Tratament:
 Darunavir 800mg 1tb/zi+Ritonavir100mg 1tb/zi 7 zile sau pana la 14 zilela 2
teste ARN-PCR consecutive
 Plaquenil 200 mg 2tbX2/zi prima zi, apoi 2tbX1/zi 5 zile
+ Azitromicina 500mg/zi ziua1, apoi 250 mg/zi 5 zile
Patogenic si sustinere:
In toate formele se va asocia terapie simptomatica, antibioterapie pentru
suprainfectii bacteriene, (VSH crescut, Fibrinogen crescut, Procalcitonina
crescuta),terapia bolilor asociate sau a altor complicatii, iar dozele se vor calcula in
functie de clereance-ul renal.
Medicatia anticoagulanta se va da in urma consultarii si cu medicul cardiolog
la toti pacientii care nu au CI absolute: hemoragii active si trombocite sub 25.000,
atentie la IRA
MENȚIUNI:

 Plaquenil, în special în asociere cu Azitromicina poate prelungi intervalul QT și

crește riscul aritmogen; la pacienții la care se administrează e necesară
urmărirea în dinamica a intervalului QTc și întreruperea tratamentului la QT>
500 ms. ATENȚIE: în cazul suspiciunii suprainfecției bacteriene și a necesității
antibioterapiei sistemice a se evita chinolonele – prelungirea QTc este efect
de clasă. De asemena a se evita asocierea altor medicamente cu risc
aritmogen – teofilina, digoxinul;
 Riscul de toxicitate – inclusiv aritmogenitate la asocierea pentru mai mult de
5-7 zile a Plaquenil cu Azitromicina poate depăși potențialul beneficiu
 Heparina poate determina trombocitopenie autoimună – a se urmări numărul
trombocitelor în ziua a 3-a și a 11-a de tratament. Riscul hemoragipar apare la
un nivel al trombocitelor de sub 50.000
 Atorvastatina +/- Pentoxifilina sunt menite a ameliora procesul de endotelită
observat necroptic în COVID-19.
 Tocilizumab este un blocant de receptor de IL-6 și poate opri/scădea
intensitatea ‚furtunii citokinice’ – substratul fiziopatologic al evolu’iei
catastrofale din zona medie spre sever și critic. Se poate doza nivelul IL-6 dar
nu e un criteriu determinant pentru administrarea/neadministrarea
Tocilizumab
 Azitromicina este administrată mai degrabă pentru efectul anti-viral (aparent
scade replicarea virală), imunomodulator și anti-inflamator pulmonar decât
pentru efectul bacteriostatic.
 Tratamentul anti-viral și imunomodulator (Plaquenil și Azitromicina) au clasă
de indicație II – nu există date concludente care să ateste clar eficiența lor și
influențarea endpoint-urilor clinice, inclusiv a mortalității.
 Este de preferat evaluarea la 3 luni a funcției pulmonare prin spirometrie +/-
test de efort +/- Rx pulmonar sau ecocardiografie. Fundamentarea în acest
sens a unei forme de spitalizare de zi este oportună.

Director medical Manager

 Listă medici secţia BIA –COVID 19 Grădişte

Nume , prenume Semnatură

Dr Wiener Adrian
Dr Nini Gheorghe
Dr Matei Dana
Dr Sas Daniel
Dr Simon Repolski Erika
Dr Iorga Alina
Dr Bica Adela
Dr Predescu Raluca
Dr Blajovan Elvira