URGENŢE ÎN ÎNGRIJIRI PALIATIVE

URGENŢE ÎN ÎNGRJIRI PALIATIVE

Introducere.

Pacienţii din IP pot prezenta deteriorări subite datorită bolii

de bază sau datorită unor acutizări medicale sau chirurgicale.

Managementul depinde de speranţa de viaţă a pacientului,

de nivelul de intervenţie necesar, evaluarea riscurilor,
a beneficiilor, efectelor secundare şi rezultatul probabil.

Controlul simptomelor şi tratamentul suportiv poate fi

cel mai recomandat management dacă pacientul este terminal.
 Discutaţi opţiunile de tratament cu pacientul şi familia.
Dacă este posibil discutaţi în avans dorinţele pacientului
inclusiv despre resuscitare, internarea în spital şi
transferul la o secţie de ATI.

Tratamentul de urgenţă poate fi administrat şi la un

pacient inconştient aflat sub tratament …….
Factori de luat în considerare: natura urgenţei,
starea generală a pacientului,
stadiul bolii şi speranţa de viaţă,
patologia concomitentă,
simptome,
eficacitatea tratamentului
(inclusiv efectele secundare sau chiar toxicitatea lui),
tratamente disponibile,
dorinţa pacientului şi a aparţinătorilor.
Întrebări de pus când se ia în considerare managementul unei
urgenţe apărute la un pacient cu o boală cronică avansată:
Care este problema?
Este una reversibilă?
Care simptom este reversibil din cele prezentate de pacient?
Care este judecata ta medicală?
Ce doreşte pacientul?
Ce doresc aparţinătorii?
Poate un alt tip de tratament să îmbunătăţească calitatea
vieţii pacientului ?
Principalele urgenţe în IP:
Hipercalcemia.
Obstrucţia de venă cavă superioară.
Compresia de nerv spinal.
Fracturile de os.
Hemoragiile.
Depresia acută.
Anxietatea acută.
Sepsis la un pacient neutropenic.
Convulsiile.
Hipercalcemia.

Creşterea calciului seric peste limita normală

(valori normale: 2,2-2,6 mmol/l = 9-10 mg/dl)
Valoarea calciului total seric variază în funcţie
de nivelul albuminei serice.
Efectul biologic al calciului este determinat de nivelul
calciului ionic, nu de cel al calciului total.
Valorile normale ale Ca ionic =
1,1 – 1,4 mmol/l = 4,5 – 5,5 mg/dl
Nivelul Ca ionic nu variază cu nivelul albuminei.
(pt a transforma Ca seric exprimat în mg/dl în mmol/l,
multiplicaţi cu 0.2495).
Calciu total corectat (mmol/l) =
= Ca total măsurat (mmol/l) + 0,02 x (40-albumina g/l),
unde 40 = nivelul mediu al albuminei în g/l.
→ pt 1g/l albumină plasmatică sub valoarea normală,
se adaugă 0,02 mmol/l la concentraţia tot.a calciului.
SAU
Calciu total corectat (mg/dl) =
= Ca total măsurat (mg/dl) + 0,8 (4,0 – albumina g/dl),
unde 4,0 = nivelul mediu al albuminei în g/dl.
Hipercalcemia este cea mai frecventă urgenţă metabolică
întâlnită in IP.
Incidenţa variază în functţe de boala malignă dar este întâlnită
frecvent în mielomul multiplu şi cancerul de sân în proporţie
de 40-50%. se mai întâlneşte în cancerul pulmonar cu celule
mici, cancerul colo-rectal.
Este important de reţinut că există o serie de cauze
non-maligne care pot cauza hipercalcemie şi anume,
în particular, hiperparatiroidismul primar.
Manifestari clinice.
Simptomatologia nu este corelată cu nivelul calcemiei!!
Poliurie, polidispie, sete excesivă, slăbiciune musculară
importantă, dureri abdominale, prurit, tulburări de vedere,
bradicardie, modificări ECG (alungirea intevalului PR,
scurtarea intervalului QT, largirea undei T), aritmii atriale
sau chiar ventriculare.
In forma moderată pacientul prezintă oboseală,
slăbiciune musculară, letargie, incavapacitate de concentrare,
inapetenţă, constipatie, sete.
In forma severă: stare generală alterată, greaţă, vărsături,
deshidratare şi chiar colaps cardio-vascular, ileus, somnolenţă,
delir, comă.
Diagnostic.
Suspiciunea clinică.
t Teste sanguine> Ca seric total, Ca ionic, uree, creatinina,
echilibru A-B, electroliţi, proteinograma.
Management.

Hipercalcemia cu valori medii (sub 3mmol/l) este uzual

asimptomatică şi tratamentul este recomandat doar la
pacientii simtomatici. În cazul unei hipercalcemii severe
tratamentul trebuie evaluat in funcţie de pacient
(s-ar putea să nu mai fie necesar la cei terminali).
Interventia promptă este indicată când:
Calcemie corectată este mai mare de 2,6mmol/l (peste 12mg/dl).
Simptome secundare hipercalcemiei.
Prim episod lung sau interval lung între acesta şi unul anterior.
Calitate bună a vietii anterior de acest episod.
Aprecierea unui efect de durată.
Dorinţa pacientului de a i se administra tratament i.v. si de
a face teste sanguine.
Funcţie renală şi hepatică bună.
Consideraţii etice.

Aveţi o justificare în corectarea nivelului calcemiei în:

-pacient în stare terminală?
-pacientul nu doreşte intervenţia?
-crize de hipercalcemie frecvente?
-În general pacientul preferă să ia o decizie împreună cu
medicul. Dacă tratamentul este inoportun, este important să
controlăm greaţa, vărsăturile, constipaţia, setea, gura uscată.
Pacient asimptomatic:
Hidratare (3 l/ zi, PO) +/- diuretic de ansă
Mobilizare
Încetarea medicaţiei ce determină hipercalcemie
Dexametazonă 8mgx1/zi, Prednisolon 60mg/zi
(cancer mamar, renal, mielom, limfom).
AINS dacă se bănuieşte sinteza de PG
Pacient simptomatic:
Rehidratare IV cu SF 0,9% (minim 2l - cantitatea de lichide
şi rata de administrare depind de statusul clinic şi
cardiovascular + U&E’s) +
 furosemid 20-40mg +
bifosfonaţi.
(SF 0,9% IV singur ↓ c%Ca++ plasmatic cu 0,2-0,4 mmol/l).
Bifosfonatii.
Se leagă de cristalele de hidroxiapatită şi previn
resorbţia osoasă
Inhibă recrutarea şi diferenţierea precursorilor osteoclastelor
Inhibă osteoclastele (direct sau mediat de citokine)
Tratament de urgenţă dar şi tratament de întreţinere
(prevenirea recăderilor hipercalcemiei).
Pamidronat disodic (Aredia):
•doza 30-90mg
•în sol.salină 0,9% , IV lent
•răspuns în decurs de 3 zile, efect max. la 5 - 7 zile
•pentru întreţinere se repetă la 3-4 săptămâni
•ca putere antiresorbtivă de 10 ori mai potent ca Clodronatul
şi de 100 ori mai potent ca Etidronatul

Pamidronat: doze pentru hipercalcemie

Calciu plasmatic corectat (mmol/l) doza (mg)
<3 (<12 mg%) 15-30
3-3,5 (12-14 mg%) 30-60
3,5-4 (14-16 mg%) 60-90
>4 (> 16 mg%) 90
Clodronat sodic (Bonefos):
Doza 1500 mg.
În soluţie salină 0,9% 500ml, IV, rata perfuziei →400 mg/h
( →200 mg/h la pacienţii cu IR).
sau SC, la 6 – 12 h (eritem, echimoză sau transpiraţie pot să
apară la ~ 25% pacienţi)
Răspuns în decurs de 2 zile, efect max. la 3-5 zile
Durata efectului 10-15 zile
Întreţinere po 1600mg/zi

Acidul zoledronic (Zometa):

•4 mg IV în 15 min
•la interval de 3-4 săptămâni
•de 200 ori mai potent ca putere antiresorbtiva decât Aredia

Etidronat/ Ibandronat
De reţinut!
Administrarea intravenoasă a bifosfonaţilor se face
de obicei în spital. Preparatele orale au
dezavantajul că au o absorbţie la nivel digestiv
destul de redusă şi trebuie administrate cu cel
puţin o oră după mesele principale.
 Calcitonina:
-inhibă atât activitatea osteoclastelor cât şi reabsorbţia
-renală a Ca++.
- 2-8 UI/kg SC sau IM la 6 -12 ore
-efect în 2-4 ore, de scurtă durată (2-3 zile)
-utilizare în combinaţie cu un bifosfonat în scopul obţinerii
unui răspuns rapid.

Corticosteroizi (Dexametazonă 8-16 mg/zi sau

Prednisolon 60 mg/zi; timpul de latenţă pentru apariţia efectelor
trat: 3-5 zile)
Mitramycina (Plicamicyn)
Nitrat de galiu
Octreotid
Fosfaţi.
Pentru prevenirea revenirii simptomelor:

Trataţi boala malignă de bază, dacă este posibil sau

Menţineţi tratamentul cu bifosfonaţi şi monitorizaţi calciul
seric la 3 săptămâni sau
Monitorizaţi calciul seric la 3 săptămâni
(sau mai puţin dacă pacientul este simptomatic) şi repetaţi
infuzia de bifosfonaţi după necesitate.
De reţinut!!

Aproximativ 80 % din pacienţi mor în mai puţin de

un an pentru că apare când boala este într-un stadiu
avansat.
Tinde să reapară chiar cu tratament.
 Atenţie la monitorizarea calciului.
Suspiciune!
Sindromul de venă cavă superioară.

Vena cavă superioară (formată din unirea venelor

brahiocefalice dreapta şi stânga; dreneayă sg. din cap, gât,
m.superioare şi perete toracic) este vulnerabilă datorită
pereţilor subţiri şi presiunii scăzute ale sângelui.

Cauze de obstrucţie:Compresie externă, invazie tumorală

directă, tromboză endoluminală.
cauze maligne: 65-80% din cazuri se datorează unui
cc. pulmonar.
10-15% unui limfom.
TU metastatice (cc. mamar, testicular,
colo-rectal, esofagian)- 10%.
Non-maligne: alte cazuri rare includ guşă, anevrism aortic,
sdr. trombotic sau folosirea unor catetere intravasculare,
radioterapie, mediastinite cronice, tuberculoza, silicoza, sifilis,
traumatisme.
Semne şi simptome.
Se datorează hipertensiunii venoase:
-dispnee, uneori cu ortopnee, datorită edemului laringian sau
traheal sau prin compresie bronşică.
-cefalee datorită stazei venoase sau unui posibil edem cerebral.
-tulburări vizuale.
-transpiraţii în psecial la faţă, gât, braţe.
-disfonie.
-disfagie.
-somnolenţă, ameţeli, halucinaţii, convulsii.
-senzaţie de presiune în cap sau faţă.
Semne clinice.
Includ:-edem palpebral, edem al feţei şi gâtului.
-hiperemie conjunctivală.
-dilatarea venelor superficiale din jumătatea superioară
a corpului.
-tegumente transpirate.
-cianoza feţei.
-tahipnee.
-uneori revărsat pleural, în special în partea dreaptă.
Diagnostic şi investigaţii.
În general la un pacient aflat în IP diagnosticul este cunoscut.
Confirmarea diagnosticului se face în general cu un CT.
Management.

Trebuie considerat ca o urgenţă.

Dexametazona 16 mg/zi, po/sc + diuretic

(Furosemid 40 mg po/iv) +O2+ profilaxia convulsiilor.
Frecvent apar simptome ca dispneea şi anxietatea pentru care
se pot avea în vedere tratamentul opioid şi benzodiazepinele.
Alte intervenţii pot include:
Radioterapie (trat standard in CBP non-microcelular
cu SVCS)
Chimioterapie +RT (CBP microcelular, limfoame,
tu cu celule germinale)
Stent vascular – inserţie de stent metalic
autoexpandabil în caz de SVCS rapid evolutiv,
când nu se cunoaşte şi se aşteaptă rezultatul ex histopatologic.
In cazul SVCS secundar trombozei
– inlaturarea cateterelor + trat anticoagulant sau trombolitic.
De retinut!
Explicatii si sprijin = vitale pentru pacient si familie;
posibilitati de tratament, beneficii /riscuri trebuie discutate
cu pacientul si familia - alegere bazata pe informatie.
Scopul este optimizarea calitatii vietii!
Prognosticul acestor pacienţi este destul de rezervat,
aproximativ 17% din ei supravieţuiesc după un an de la
diagnostic.60% din ei au o durată de viaţă în medie de 3 luni.
Sindromul de compresie medulară

Întâlnit în 5% la pacienţii cu cancer. Mai frecvent în cancerul

de sân, bronho‐pulmonar, renal,prostată, mielom.
•Mai rar în cancerul colo‐rectal, gastric, sarcoame,limfoame.

DEFINIŢIE:
compresia măduvei spinării de către tumori,
fragmente osoase, discuri intervertebrale lezate
etc.
Peste L1 ‐ L2 = Compresie medulară reală
Sub L1 ‐ L2 = Compresie de Coadă de Cal

CAUZE:
• metastază vertebrală + / ‐ colaps vertebral (85%)
• tumoră extravertebrală (ex: limfom sau neuroblastom
‐extensie prin găurile de conjugare)
• tumoră intramedulară primitivă (ex.ependimom)
• tumoră intradurală (ex: neurinom, meningiom)
• metastaze epidurale sau medulare – f.rar
Alte cauze: abcese epidurale, hemoragii, discuri herniate,
lipomatoza epidurală, focare de hematopoeză extramedulară.
10% cervicale
_ 70% toracice
_ 20% lombosacrate
_ pot avea mai multe localizări
_ Principala problemă în practica clinică este insuficienta
recunoaştere a semnelor şi simptomelor de compresie
medulară ! Nu este neobişnuit ca un pacient să atribuie,
de exenmplu, slăbiciunea din picioare debilităţii generale
datorită bolii de bază sau simptomatologia urinară sau
intestinală să fie atribuită medicaţiei primite.
Semne şi simptome.
Debutul compresiunii medulare este progresiv,cu dureri
uni‐ sau bilaterale, localizate la
baza toracelui, cu caracter constrictiv, de corset, care se
amplifică la tuse,strănut, efort de defectaţie sau în cursul
nopţii, fiind determinate de iritaţia rădăcinii spinale de către
procesul tumoral.

Faza de compresiune spinală parţială se instalează treptat

realizând sindromul
Brown‐Sequard: _ monopareza crurala/hemipareza,
semn Babinki prezent,
ROT mărite de partea tumorii
anestezie termo‐algică de partea opusă.
Faza de compresiune spinală totală
(dublu sindrom Brown‐Sequard):
parapareză sau tetrapareză
mers paraparetic, cu bază lărgită
tulburări de sensibilitate obiectivă bilaterale
tulburări sfincteriene şi genitale
tulburări vegetative
 Semne neurologice pentru leziune de neuron motor
înaltă şi joasă:

leziune de nerv leziune de nerv

motor înaltă motor joasă
(sub. L1)
forţă redusă/absentă redusă/absentă
tonus crescut scăzut
sensibilitate scădere/pierdere scădere/pierdere
reflex plantar accentuat/exage absent/redus
rat
Sindromul de compresie medulară -particularităţi
Sindromul de coadă de cal:
Durere severă, nou apărută, la nivel lombo‐sacrat,
fesier, perineal, al coapselor, picioarelor
Pierderea sensibilităţii, adesea cu parestezii,amorţeală,
la acest nivel.
Slabiciune a membrelor inferioare, adesea asimetrică
Disfuncţie sfincteriană şi sexuală ce apare mai devreme
decât în SCM; pierderea reflexului anal.
Diagnostic.

Nu aşteptaţi până când există leziuni de neuron motor sau

senzitiv. Semnele şi simptomele pot fi uneori greu de observat.

Suspiciune!!
Istoric şi examinare neurologică.
Examinaţi dacă există o pierdere de sensibilitate sau reflexe
diminuate sau abolite (frecvent pacientul relatează că simte
picioarele mişcându-se singure sau prezintă furnicături).
Examinaţi forţa musculară la membrele inferioare.
La examenul clinic: durere la percuţia vertebrei implicate.
contractură paravertebrală.
ROT anormale.
babinski pozitiv sau negativ (SCM+ şi SCC-).
Tulburari senzoriale.
Tardiv: glob vezical, tonus rectal diminuat, tulburări motorii
(parapareză obişnuit flască, ±semne piramidale).
Examinări paraclinice.

RMN- standardul de "aur". (în anumite spitale accesul la

ex. RMN este restricţionat pentru anumiţi medicii specialişti,
de aceea comunicarea este importantă).
Mielografie.
CT- în special la cei cu contraindicaţii RMN
(evidenţiază extensia din ţesuturile moi).
Rtg. coloană vertebrală: pot arăta leziuni osteolitice,
osteocondensante, tasări vertebrale, fracturi 8dar rtg. simple
şi ex.CT pot să nu surprindă compresia).
Scintigrafie osoasă (pentru bilanţul leziunilor osoase).
PET.
Există o serie de indicatori de prognostic nefavorabil:

-paraplegia.
-pierderea controlului sfincterian.
-evoluţia rapidă a simptomatologiei
(ex. instalarea rapidă a paraplegiei- 24-48h care are un
prognostic slab- pentru că este aproape întotdeauna secundară
compresiei tumorale şi/sau trombozei unei artere spinale).
MANAGEMENT.

Căi de urmat:
pe scurt:
Odată ce diagnosticul este suspicionat:
Un tratament de decompresie medulară trebuie efectuat în
următoarele ore.
Administraţi dexametazonă 8mg şi continuaţi cu 16mg în
următoarele zile.
Contactaţi serviciul de radiologie oncologică pentru a efectua
rapid un RMN şi pentru managementul interdisciplinar.
MANAGEMENTUL COMPRESIEI
_ Diagnosticul şi tratamentul rapid îmbunătăţesc semnificativ
răspunsul terapeutic funcţional!
_ 70% dintre pacienţii care puteau merge înainte îşi menţin
mobilitatea
_ Doar 5% dintre cei complet paraplegici
recuperează mobilitatea
_ Numai 21% dintre cei care au necesitat cateter urinar îşi
vor recăpăta controlul sfincterian
_ Sunt mai multe şanse de recuperare la nivelul
leziunilor de coadă de cal.
OBIECTIVE:
• recuperarea şi menţinerea funcţiei neurologice normale
• controlul durerii
• stabilizarea coloanei vertebrale
• controlul local al tumorii

_ Echipă interdisciplinară!

_ Explorare imagistică de urgenţă!

Practic:
MANAGEMENTUL SCM
1. DEXAMETAZONĂ 16‐24 mg/zi
2. a.RADIOTERAPIE paliativă – tratament standard
_ Indicaţii:
‐ dg clar de malignitate
‐ tumori radiosensibile
‐ zona afectată neiradiată anterior
‐ coloană vertebrală stabilă
‐ scop strict antialgic! → mai mult de 72 h de la instalarea
paraliziei sau paralizie completă şi rapid instalată
(1 fracţie– 8 Gy.
RADIOTERAPIA
_ 8 Gy / 1 fr
_ 20 Gy / 5 fr
_ 30 Gy / 10 fr
_ Câmpul de iradiere include 1‐2 vertebre
deasupra şi sub zona afectată
_ Intervalul de timp până la debutul RT
are importanţă prognostică!
_ Ameliorare simptomatică 70% cazuri
b. INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ
Indicaţii:
‐instabilitate spinală (+RT)
‐paralizie recent instalată (24 ‐ 48 h)
‐tumoră primitivă (necesitatea confirmarii histologice)
sau metastază solitară (intenţie curativă)
‐radioterapie în antecedente la nivelul zonei afectate
‐progresia compresiunii medulare în ciuda tratamentului cu
steroizi şi radioterapie ‐tumori radiorezistente.
Opţiuni chirurgicale: rezecţia corpului vertebral cu stabilizarea
spinală anterioară – operaţia de elecţie!
laminectomie posterioară (poate duce la deteriorare deoarece
compresia medulară este adesea anterioară→
foarte posibil să exacerbeze instabilitatea spinală şi
lezarea medulară).
 c. CHIMIOTERAPIE
‐ ca prim tratament, urmată de RT de consolidare la pacienţi
cu status neurologic foarte bun şi tumori foarte
chimiosensibile (limfoame, tumori germinale, carcinom
bronhopulmonar microcelular).
‐ la pacientii cu tumori chimiosensibile la care nu se poate
face/ nu doresc RT.

CONTROLUL SIMPTOMELOR + ÎNGRIJIRE

La cine?
La toţi pacienţii cu SCM în paralel cu RTE/ CHT/chirurgie
La pacienţii terminali sau la pacienţii la care RT sau orice altă
metodă terapeutică a eşuat.
DE REŢINUT!
Managementul se stabileşte funcţie de:
• starea pacientului
• tipul neoplaziei
• stadiul bolii
• localizarea la nivelul coloanei vertebrale
• stabilitatea coloanei
• tratamentul anterior
Pacientii imobilizati la pat au nevoie de ajutor pentru:
• reducerea deficitului de igienă proprie
• îngrijirea incontinenţei urinare
• asigurarea tranzitului intestinal (constipaţie,incontinenţă)

Atenţie!
• aport de alimente si lichide alterat secundar
distensiei abdominale
• funcţie respiratorie alterată
• disconfort datorat durerilor sau spasticitătii
• potenţial de rănire datorat alterării sensibilităţii
• măsuri necesare de prevenire a escarelor
• suport psihologic necesar (dependenţă, alterarea
imaginii corporale, disfuncţie sexuală)
 • Explicaţii şi sprijin pt pacient şi familie.
• Evaluare şi control al durerii +/‐ alte simptome.
• Consiliere psihologică şi spirituală
• Terapie ocupaţională, fizioterapie

CONCLUZII
Peste L1 ‐ L2 = Compresie medulară reală.
Mai frecvent în cancerul de sân, CBP, renal, prostată, mielom
70% toracice , 20% lombosacrate, 10% cervicale, pot avea mai
multe localizări.
Semne si simptome: durere, slăbiciune musculară, tulburări
motorii, tulburări de sensibilitate, tulburări sfincteriene.
Pacientul nu menţionează întotdeauna simptomele!
SUSPICIUNE!
_ RMN – de elecţie pt diagnostic
_ Management: Dexametazonă →RT/ CHT/ CHIRURGIE +
CONTROL SIMPTOME + ÎNGRIJIRE
Convulsiile.

Cauze comune întâlnite în IP:

Tumori cerebrale (principale sau secundare).
Dezechilibre electrolitice (ex. hiponatremia severă).
AVC recente sau vechi.
Epilepsia de lungă durată.
 Convulsii izolate de tip tonico-clonic pot apare uneori dar
foarte rar ţin mai mult de câteva minute. Tratamentul nu este
indicat în acest caz şi de obicei nu deranjează pacientul.
În schimb convulsiile mai puternice şi cu durată mai mare
de timp trebuie prompt tratate pentru că sunt o sursă
importantă de inconfort şi generator de senzaţii neplăcute
(teamă, anxietate) pentru familie şi pentru pacient.
Prin urmare este necesar un tratament eficient.
Tratament.

Midazolam (Dormicum) 5mg p.o. sau s.c. sau lent i.v.

(diluat 10mg în 10ml apă distilată) şi repetat după 15 sau
30 minute dacă rezultatul nu este satisfăcător.
Midazolamul nu este recunoscut ca şi anticonvulsivant ca
atare dar este folosit uzual în IP.
Alte benzodiazepine care se pot folosi sunt:
Lorazepam, 4mg lent i.v. sau s.l.
Diazepam 10mg
Clonazepam 1 mg lent i.v.

Dacă pacientul nu răspunde la tratamentul de mai sus,

la doze repetate, sau convulsiile se repetă frecvent
se poate lua în considerare şi :
Fenobarbital 100mg s.c. sau 100mg în 100ml SF lent i.v.
în 30 de minute.
Notă generală: Pentru pacienţii cu tumori intracerebrale
consideraţi de primă alegere sau, la nevoie de revizuire,
corticoterapia.
Amintiţi-vă că un asemenea pacient are
restricţii la şofat şi anunţaţi poliţia teritorială.
Aveţi în vedere tratamentul cu thiamină în caz de
suspiciune de alcoolism.
Nu uitaţi de hipoglicemie.
Ţineţi seama de eventuale interacţiuni medicamentoase care
ar putea modifica tratamentul anticonvulsivant
(ex. trat. Steroidian).
Iníțierea tratamentului anticonbulsivant.
Frecvent se inițiază tratamentul anticonvulsivant după un
prim episod de convulsii la un pacient terminal.
Unele guidline-uri recomandă inițierea tratamentului cu
valproat de sodiu pentru cele mai multe tipuri de convulsii,
inclusiv cele focale sau parțiale precum și cele cauzate de
tumori intracraniene.
Carbamazepine sau fenitoinul sunt de asemenea alternative
viabile.
Pacienți la care nu se poate administra tratament oral.

În această categorie intră pecienți care prezintă disfagie,

vărsături sau cei în stadii terminale.
Datorită faptului că anticonvulsivantele au timp de acțiune
lung, tratamentul parenteral trebuie inițiat după 24 sau chiar
48h după ultima doză orală administrată.
Fenobarbital. Se poate folosi la orice tip de convulsii.
Experiența sugerează o doză de aproximativ 280mg/24h.
Este incompatibilă cu multe medicamente injectabile în
aceeași seringă. Se administrează frecvent separat în altă
seringă. Uzual se începe cu 100mg s.c.
Midazolam. Este folosit mai mult ca sedativ decât ca şi
anticonvulsivant. Nu se cunoaşte exact doza optimă pentru
convulsii dar experienta a sugerat doze de 20-30mg/24h
minimum.
Dacă există un risc mic de convulsii şi midazolamul
este indicat la pacienţi terminali agitaţi, atunci cel mai probabil
că nu este nevoie asociarea cu un alt anticonvulsivant.
Daca există risc crescut de convulsii se poate asocia fenobarbital.
Clonazepam (Rivotril). Un avantaj al acestui medicament
este faptul că se poate asocia cu multe alte medicamente.
Dozele recomandate sunt de 2-4mg/24h până la 4-8mg/24h.

Carbamazepine sau valproat de Na supozitoare.

Managementul convulsiilor la domiciliu.
Majoritatea convulsiilor cu apariție rară sau de intensitate
mică necesită doar tratament suportiv.

Tratamente indicate la domiciliu:

Diazepam. Adm. sub formă de supozitoare PR(10mg),
administrat de personalul medical sau aparținători.
Midazolam 5mg s.c. (sau preferabil i.m.) administrat de
personalul medical. Midazolamul se preferă cu administrare
orală dacă administrarea de Diazepam intrarectal sub formă
de supozitor nu este acceptată. Are o acțiune mai rapidă
decât diazepamul dm. intrarectal.
Sepsisul la pacientul neutropenic.

Personalul medical trebuie să fie conştient că există un risc

serios şi chiar potenţial letal la pacienţii care devin
neutropenici şi febrili aflaţi dub tratament oncologic.

Un asemenea tip de pacient trebuie internat în spital pentru

efectuarea investigaţiilor şi începerea tratamentului
antibiotic intravenos.

Tratamentul empiric antibiotic trebuie început imediat şi

dacă este posibil cu colaborarea medicului infecţionist.
Exemple de regimuri antibiotice folosite în spitale:
Tazocin 4g/zi plus Gentamicin 5mg/kgc.
sau
Ceftazidime 2g/zi plus Gentamicin 5mg/kgc.
sau
dacă pacientul este febril după 48h se poate adăuga
vancomicin 1g/zi.

Dacă pacientul este febril şi după 96-120h:

-se scot tazocinul şi gentamicinul şi se introduc
400mg şi se poate adăuga, în caz de suspiciune de infecţie cu
fungi, amfotericin 0,74mg/kgc/zi (în special la pacienţii de
pe secţiile de hematologie).

Tratamentul durează minimum 7 zile şi se continuă până când

numărul de neutrofile începe să crească cel puţin până la
5000/mmc.
Fracturile osoase.

Metastazele osoase pot fi prezente destul de frecvent în

cancerul avansat. Fracturile osoase pot apare datorită
osteoporozei sau anumitor traume fizice. Ele se pot prezenta
în variate forme inclusiv cu satus acut confuzional.
Management.
Dacă fractura interesează un os lung, dar care are corticala
prezentă, fixarea osului respectiv poate fi luată în considerare.
Odată ce fractura osului a fost stabilită cu certitudine, în
funcţie de zona în care s-a produs şi starea generală a
paciemntului se poate lua în considerare o fixare externă
sau internă.
Radioterapia se poate de asemenea lua în considerare
în încercarea de a "grăbi" vindecarea şi pentru a prevenii
progresia metastazelor osoase
Există dovezi în sprijinul faptului că combinaţia de
terapie oncologică în majoritatea tumorilor solide şi
tratamentul oral cu bifosfonaţi pot reduce morbiditatea
datorită afectării osoase (hipercalcemia,
fracturile de vertebră şi ,uneori, radioterapia paliativă).
Hemoragiile.
Hemoragiile cauzate de cancerul avansat reprezintă un
factor major de stress pentru pacient, aparţinători şi
personalul medical.
Hemoragiile acute şi severe sunt relativ rare la
pacienţii terminali deşi situaţiile care pot duce la diferite
grade de sângerare sunt relativ frecvente la asemenea
pacienţi.
Un episod limitat, minor, de sângerare poate preceda
un episod major.
 Sângerări importante din punct de vedere clinic se întâlnesc
într-o proporţie de 6 până la 10% din pacienţii cu cancer
avansat. Cam 3% din pacienţii cu cancer pulmonar prezintă
hemoptizii masive terminale.
Este important de a prevedea şi a avea un plan de acţiune
în cazul unei hemoragii şi de a avea o bună comunicare cu
aparţinătorii şi pacientul.
În cazul când pacientul are o hemoragie severă el nu
trebuie lăsat singur!!
Cauze.
Tumori: cc. de cap ţio gât; ulceraţiile maligne de la nivelul
gâtului pot eroda o arteră majoră.
Cc. pulmonmar. hemoptizie.
Cc. gastro-intestinale: hematemeză, melenă.
Din sfera urologică: hematurie, prezenţă de cheag de sânge.
Tumori din sfera ORL.
Fenomene tromboembolice.
Complicaţiile anticoagulării.
Sîngerări datorită tratamentelor: tratamente cu
antiinflamatoare nesteroidiene şi steroidiene.
Chimioterapia ce induce trombocitopenie.
Primele măsuri.
Presiune pe zona respectivă.
Adrenalină 1:1000 pe pansamente.

Pentru prevenţie:
Radioterapie.
Acid tranexamic 1mg de 3x/zi poate fi eficace.
În cazul afectării mucoasei gastrice se poate folosi
sucraflfat în combinaţie cu un inhibitor de pompă de
protoni ±octreotide (perfuzie de 25microgr/ oră,
până la 2-3 zile).
La pacienţii terminali.
Când este identificat un risc crescut de sângerare severă şi
pacietul este terminal, sedrea pacientului este o opţiune
valabilă pentru ca pacientul să evite anxietatea şi stress-ul
atunci când evenimentul se poate produce.
Medicaţia se va administra intramuscular sau i.v. dacă
administrarea subcutanată este împiedicată de prezenţa
vasoconstricţiei periferice datorită şocului.
Dacă pacientul este opioid naiv:
10mg morfină împreună cu 10mg Midazolam ca sedativ
sau Clonazepam 1mg este în mod obişnuit suficient pentru
început şi se poate repeta la 10 monute interval la nevoie
(până ce pacientul se linişteşte).

Dacă pacientul este deja pe morfinice:

O doză dublă faţă de doza de breackthrough împreună cu
un sedativ se recomandă a se administra.

La un pacient aflat in faza terminală hemoragia va fi

privită ca un eveniment terminal şi nu se vor încerca
manevre de resuscitare ale bolnavului!
Familie şi pacient.
Este pregătirea din timp a pacientului şi în special al
aparţinătorilor pentru a reduce pe cât posibil stress-ul şi
anxietatea produsă de o hemoragie severă acută în momentul
apariţiei ei.
Trebuie explicat familiei şi aparţinătorilor că la apariţia
evenimentului este suficient timp pentru a acorda pacientului
medicaţia sedativă.
Sunt discuţii la care trebuie să fim atenţi cu aparţinătorii
(la pacienţii de la domiciliu) în special dacă există medicaţie
lasată acasă la pacient şi trebuie explorat dacă unul din
aparţinători poate administra medicaţia.
Alte consideraţii:
Prezenţa unui prosop de culoare roşie.

Confort.
menţinerea unei temperaturi de confort.

Menţinerea poziţiei pentru o respiraţie cât mai comodă.