PNEUMONII

EPIDEMIOLOGIE - a se vedea tabelul

Factori favorizanti asociati cu agenti patogeni specifici la pacienti selectionati cu
pneumonie comunitara – slide

FIZIOPATOLOGIE

MECANISME DE APARARE PULMONARA

• Mecanice: pasajul nazal tortuos, perii nazali, stranutul, tusea, activitatea

muco-ciliara, bariera epiteliala;
• Secretorii: mucus (cai respiratorii), fluid epitelial alveolar (surfactant,
fibronectin, imunoglobuline), complement, lizozim;
• Celulare: macrofage alveolare, neutrofile, monocite; raspuns mediat celular
(limfocite T) si umoral (limfocite B); citokine (TNF, IL1).

FACTORI FAVORIZANTI AI INFECTIILOR RESPIRATORII

• Fumatul, poluarea atmosferica;

• Consumul de alcool;
• Frigul (vasoconstrictia mucoasei arborelui traheo-bronsic);
• Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizati dupa tratamente
antibiotice repetate, in serviciile ATI;
• Staza pulmonara, hipoxia alveolara;
• Obstructia bronsica;
• Boli debilitante (ciroza hepatica, DZ, neoplazii, insuficienta renala);
• Stari de imuno-depresie (limfoame maligne, splenectomie, sindrom nefrotic);
• Medicatie cortizonica sau citostatica.

TRANSMISIA

Aspiratia organismelor care colonizeaza orofaringele

• Patogeni pulmonari comuni: S. pneumoniae, S. pyogenes, M.
pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis;
• Patogeni anaerobi:Fusobacterium nucleatum, Actinomices,
Porphyromonas gingivalis, streptococi anaerobi - provin din
creasta gingivala si placile dentare (>10 unitati formatoare de
colonii/gram);
• Bacili Gram negativi aerobi in orofaringe (<2% din pacientii
normali) - sunt consecinta distrugerii fibronectinei prin cresterea
activitatii proteolitice salivare; sursa: stomac, echipament

Factori care cresc morbiditatea si mortalitatea in pneumoniile comunitare

Pacient
• Varsta > 65 ani
• Homeless
• Spitalizari in anul precedent;

Co-morbiditati
• Etilism
• Fumat excesiv
• Diabet zaharat
• Imunosupresie
• Neoplazii
• Boala renala cronica
• Insuficienta cardiaca
• BPOC
• Boala cronica hepatica
• Asplenism functional;

Caracteristici clinice
• Frecventa respiratorie > 30/min.
• Temperatura > 38,3oC
• TAs < 90 mm Hg
• TAd < 60 mm Hg
• Alterarea statusului mental
• Boala extrapulmonara (ex. meningita);

Teste biologice
• Leucocite < 4.000/mm3 sau > 30.000/mm3
• Anemie
• PaO2 < 60 mm Hg
• PaCO2 > 50 mm Hg
• Teste renale anormale
• RX: afectare bilaterala sau mai multi lobi sau progresie rapida a
infiltratelor in 48 ore de la internare.

ALGORITM
SISTEMUL DE SCORIFICARE

Caracteristicile pacientului

Factori demografici
varsta: sex masculin
sex feminin
pacient institutionalizat

Co-morbiditati
neoplasm
afectiune hepatica
insuficienta cardiaca congestiva
afectiune cerebro-vasculara
afectiune renala

Date la examenul fizic

status mental alterat
frecventa respiratorie > 30/min.
TAs < 90 mm Hg
temperatura < 35oC sau > 40oC
AV > 125/min.

Date de laborator
pH < 7,35
BUN > 10,7 mmol/l
Na < 130 mEq/l
 glicemie > 13,9 mmol/l
hematocrit < 30%
PO2 < 60 mm Hg
revarsat pleural

MORTALITATEA PE CLASE DE RISC

LA PACIENTII CU PNEUMONIE
RECOMANDARI PRIVIND RECOLTAREA, TRANSPORTUL SI
PRELUCRAREASPUTEI EXPECTORATE

1. Proba trebuie obtinuta prin tuse profunda si ar trebui sa aiba aspect purulent
(macroscopic); trebuie obtinuta anterior initierii tratamentului antimicrobian,
in prezenta unui medic sau a unei asistente.

2. Proba trebuie transportata imediat la laborator pentru a fi prelucrata prompt.

Intarzieri de 2-5 ore la temperatura camerei determina scaderea frecventei
izolarii Streptococului pneumoniae, Stafilococului aureus si a bacililor Gram-
negativi, cu cresterea procentului de flora indigena.

3. Fragmentul purulent este selectionat pentru coloratie Gram si culturi. Cand

este disponibil, ar trebui efectuat testul Quellung.

4. Screening-ul citologic trebuie realizat la magnificatii joase (x 100), pentru

determinarea compozitiei celulare. Criteriile pentru culturi sunt variabile:
“clasic”, erau necesare < 10 celule epiteliale scuamoase si > 25 PMN/camp.
Unii investigatori au demonstrat ca < 10 celule epiteliale scuamoase/camp ar
fi un criteriu adecvat; altii au ajuns la concluzia ca < 25 celule epiteliale
scuamoase/camp ar trebui sa reprezinte un criteriu minim, bazandu-se pe
corelatia cu rezultatele aspiratului transtraheal. Evaluarea citologica nu este
utila pentru screening-ul probelor, in vederea detectiei Legionella sau a
Mycobacteriilor.

5. Culturile ar trebui efectuate utilizand tehnicile standard si ar trebui raportate ca

evaluari semicantitative. Majoritatea patogenilor sunt raportati ca 3-4 +
(crestere), indicand mai mult de 5 colonii.

TERAPIA CU ANTIBIOTICE INITIALA(EMPIRICA) A PNEUMONIILORCOMUNITARE

A. Motivatia terapiei empirice

• etiologia ramane necunoscuta in 30-50% din cazuri
• nu exista criterii clinico-radiologice predictive pentru o anumita
etiologie
• nu exista un antibiotic care sa acopere tot spectrul etiologic al PC
• examenul bacteriologic al sputei ofera rezultate tardive si deseori
neconcludente.

Scoala franceza considera ca in 80% din cazuri etiologia este: pneumococ, M.

pneumoniae, C. pneumoniae.

B. Criterii pentru evaluarea necesitatii spitalizarii

1. Pacienti cu semne de gravitate si/sau factori de risc, care trebuie spitalizati in
sectii non-ATI
 • afectare recenta a starii de constienta (dezorientare temporo-spatiala,
stupor, coma)
• anomalii severe ale semnelor vitale (TAs < 90 mm Hg, AV > 120/min)
• rata respiratorie > 30/min
• hipoxie arteriala (PaO2 < 60 mm Hg)
• complicatii (empiem, artrita septica, meningita, endocardita)
• anomalii biologice recente (Na < 130 mEq/l, Ht < 30%, neutrofile <
1.000/mm3, creatinina > 2,5 mg/dl)
• comorbiditati (neoplazii, boli renale sau hepatice, insuficienta cardiaca
congestiva, boli cerebro-vasculare)
• pneumonie de aspiratie
• obstacol bronsic subiacent cunoscut.

2. Pacienti aparent sanatosi, fara semne de gravitate si fara comorbiditati, care

pot fi tratati ambulator
• pacienti cu varsta < 50 ani
• pacienti fara comorbiditati
• pacienti fara anomalii clinice: afectarea starii de constienta, tahicardie
> 125/min, tahipnee > 30/min, TAs < 90 mm Hg, temperatura <35 o sau
>40o.

3. Adulti cu comorbiditati, dar fara factori de risc, care pot fi tratati ambulator sub
o supraveghere atenta
• pacienti incadrati la pct.2 numai din cauza varstei, sau a unei
comorbiditati, sau a unei singure modificari clinice sau biologice
• restul pacientilor de la pct.2 + pacientii de la pct.3 pentru care terapia
orala cu antibiotice este insuficienta, neecsitand o terapie injectabila ±
scurta spitalizare.

4. Pacienti care trebuie spitalizati urgent in servicii ATI

• tahipnee > 30/min.
• PaO2/FiO2 < 50 mm Hg
• pacienti care impun ventilatie asistata
• pneumonie multilobara sau bilaterala sau extinderea taliei opacitatii
radiologice cu >50% in 48 ore
• soc (TAs < 90 mm Hg sau TAd < 60 mm Hg)
• pacienti care necesita tratament vasopresor pt. mai mult de 4 ore
• diureza < 20 ml/h sau diureza in 4 ore < 80 ml/h, in absenta unei alte
cauze de IRA.

RECOMANDARILE SOCIETATII TORACICE AMERICANE CA TRATAMENT DE

PRIMA LINIE IN TOATE PNEUMONIILE COMUNITARE SEVERE
TRATAMENT AMBULATOR
• macrolide sau
• doxiciclina sau
• fluorochinolone
• alternative: amoxicilina si clavulanat de potasiu, cefuroxime, cefpodoxime,
cefprozil.

PACIENTI SPITALIZATI IN SECTII MEDICALE

• beta-lactam + macrolid sau
• fluorochinolona singura.

PACIENTI SPITALIZATI IN SECTII ATI

• beta-lactam + macrolid sau
• beta-lactam + fluorochinolona.

BETA-LACTAMICE RECOMANDATE:
• ceftriaxone;
• cefotaxime;
• combinatii de beta-lactami si inhibitor de beta-lactamaza:
– ampicilina si sulbactam;
– piperacilina si tazobactam.

FLUOROCHINOLONE RECOMANDATE:
• levofloxacin;
• gatifloxacin;
• moxifloxacin.
RECOMANDARI DE TERAPIE EMPIRICA CU ANTIBIOTICE

1. PC tratate ambulator: macrolid sau FQAP; alternative: coamoxiclav sau

cefuroxim sau cefpodoxim;
2. PC spitalizate: cefalosporine generatia a III-a + macrolid sau coamoxiclav ±
macrolid sau FQAP in monoterapie; alternative: cefuroxim ± macrolid sau
azitromicina;
3. PC spitalizate in servicii ATI: cefalosporine generatia a III-a + macrolid (sau
fluorochinolone); betalactamine ± inhibitori de betalactamaza.
• Macrolide: eritromicina, azitromicina, claritromicina.
• FQAP: levofloxacina, grapafloxacina, trovafloxacina, sparfloxacina.
• Cefalosporine generatia a III-a: cefotaxim, ceftriaxon.
• Betalactamine + inhibitori de betalactamaza: amoxicilina + acid
clavulanic (coamoxiclav), ampicilina + sulbactam, ticarcilina + acid
clavulanic, piperacilina + tazobactam.

EVALUAREA RASPUNSULUI LA ANTIBIOTICE

PC pneumococica:
• febra dispare dupa 2,5 zile de la debutul terapiei (6-7 zile la varstnici, la
cei cu bacteriemie)
• hemoculturile se negativeaza dupa 2 zile
• examenul bacteriologic al sputei se negativeaza dupa 24-48 ore
• rezolutia radiologica: in medie 3 saptamani (13 saptamani la cei cu
patologii asociate)

PC cu Legionella:
• febra dispare in medie dupa 5 zile
• remisiune radiologica dupa 11 saptamani
PC cu M. pneumoniae:
• febra se remite in 1-2 zile
• modificarile radiologice se remit in 1-2 saptamani
PC cu H. influenzae:
• febra dispare in 2-4 zile
PC cu P. carinii:
• febra se remite in 6 zile
• remisiune radiologica in 3-6 saptamani.
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
• S. pneumoniae - coc incapsulat Gram pozitiv;
• polizaharid al capsulei - 80 tipuri (1, 2, 3, 6, 7, 14, 19, 23).

PATOGENIE
• infectia se realizeaza pe cale aeriana;
• pneumococii aspirati in alveole  exsudat bogat in proteine  porii Cohn 
alte teritorii;
• apar anticorpi anticapsulari specifici - ziua 5-10;
• drenajul limfatic al germenilor (precoce)  bacteriemie.

FACTORI FAVORIZANTI AI PNEUMONIEI PNEUMOCOCICE

• deficite ale imunitatii umorale (mielom multiplu, LLC, limfoame, infectie HIV)
si productiei de complement;
• leucopenie;
• asplenie: congenitala, splenectomie, anemie falciforma;
• multifactoriala: varste extreme, tratament corticoid, malnutritie, ciroza, DZ,
IR, alcoolism, expunere la frig;
• viata in comunitati inchise;
• infectii respiratorii precedente: gripa;
• factori debilitanti locali: tabagism, astm bronsic, BPCO.

MORFOPATOLOGIE

1. Stadiu de congestie;
2. Stadiu de hepatizatie rosie - dupa 24-48 ore ± pleurita fibrinoasa;
3. Stadiu de hepatizatie cenusie;
4. Stadiu de rezolutie.

Complicatii:

• Faza de hepatizatie galbena (serotip 3) supuratie;

• Pneumonie cronica;
• Diseminare bacteriana;

FIZIOPATOLOGIE
• ventilatie suprimata/perfuzie pastrata =>efect de sunt si hipoxemie.

CLINIC

• debut: frison solemn, febra, junghi toracic, tuse initial uscata, apoi
productiva/ruginie, aderenta la vas;
• stare generala alterata;
• examen obiectiv: sindrom de condensare.
sugestiv pt. pn. pneumococica
< 10 celule scuamoase per 100 x camp

FIZIOPATOLOGIE

PARACLINIC
• leucocitoza (2-3 x N) - deviere la stanga;
• CICD in cazurile severe;
• gazometrie:
– hipoxemie;
– hipocarbie;
– pH > 7,4.
• hemoculturi - pozitive in 20-30% din cazuri;
• examen sputa (NaCl):
– cultura (agar + sange + 10% CO2);
– coloratie Gram:
diplococi Gram pozitivi (> 50 bacterii per 100 x camp)
PMN (sputa purulenta)
sugestiv pt. pn. pneumococica
• LBA (CFU > 103 - 105/ml lichid);
• DNA hibridizare;
• PCR.
! <10 celule scuamoase per 100 x camp

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC
• opacitate ocupand un lob, mai multe segmente sau un segment (aspect
triunghiular cu varful in hil);
• fisura interlobara bombeaza;
• in cazurile severe - pneumonie multilobara;
• efuziune pleurala (30%)

EVOLUTIE
• sub tratament: febra scade in 24-36 ore, condensarea pulmonara regreseaza
in 3-5 zile, iar infiltratul radiologic in 10-14 zile.

COMPLICATII
• pleurezie sero-fibrinoasa (aseptica) - se resoarbe in 1-2 saptamani;
• empiem (1%);
• abces pulmonar (serotip 3);
• atelectazii;
• pericardita;
• infectii metastatice;
• glomerulonefrita acuta;
• meningita;
• artrita septica;
• endocardita.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• pneumonia cu H. influenzae (cocobacili Gram negativi):
– non-capsulat - BPOC;
– capsulat - serotip B - tineri;
• pneumonia cu S. auriu;
• pneumonia cu S. grup A (S. pyogenes):
– stare toxica fata de examenul clinic pulmonar;
– infiltrat mic, situat periferic + efuziune pleurala sero-sanguinolenta in
cantitate mica + nas eritematos (toxina eritrogenica) ± tonsilita sau
faringita exsudativa;
– coloratia Gram nu este de ajutor (coci Gram pozitivi);
• pneumonia cu M. catarrhalis:
– pneumonie acuta la batrani cu bronsita cronica sau BPOC;
– coloratie Gram : diplococi Gram negativi;
• pneumonia cu M. pneumoniae, Chlamydia, Legionella.

TRATAMENT

• Penicilina G:
– MIC < 0,1 µg/ml: 1,2 -2,4 MU/zi;
– MIC = 0,1-2 µg/ml: 6 MU/zi;
– MIC > 2 µg/ml: Vancomicina, Teicoplanina, Clindamicina,
Fluorochinolone, Rifampicina;
• masuri suportive:
– hidratare;
– corectare hidro-electrolitica;
– oxigen;
– analgezice;
– expectorante.

*PBP= penicillin-binding protein

SEROTIPURILE PNEUMOCOCICE SI REZISTENTA LA PENICILINA

• 84 serotipuri;
• serotipurile 6, 14, 19 si 23:
– sunt cele mai rezistente la penicilina si antibiotice;
– corespund serotipurilor de portaj intalnite la copii;
– au imunogenitate redusa si adezivitate crescuta la mucoasa
respiratorie;
– au persistenta indelungata in nazofaringele copiilor.
• serotipurile 1, 3, 4, 7, 11, 15, 18:
– au capacitate de portaj redusa si rezistenta crescuta la fagocitoza
sistemica;
 – sunt frecvent implicate in patologia invaziva (bacteriemie);
– aparitia de serotipuri noi prin includerea de gene de rezistenta (9V↔
23F).

GENETICA PRP

• modificare a 3 din cele 5 PBP din structura pneumococului: PBP 1A, 2B, 2X;
• PBP cu afinitate redusa la peniciline sunt codate de gene mozaicate (accepta
secvente straine de la alte specii streptococice);
• exista “focare” de mutatii: Spania - 23F - multirezistenta (tetraciclina,
cloramfenicol, peniciline) - depistata in intreaga lume; 6B - importata si
predominand in UK si Islanda;
• la nivel molecular, cefalosporinele de generatia a III-a se leaga doar de PBP
1A si 2X, modificarea acestora conducand la aparitia rezistentei, dar pot
ramane sensibili la penicilina - PBP 2B nefiind modificat;
• multirezistenta = rezistenta concomitenta la 3 antibiotice;
• in Franta si Ungaria 70% din tulpini sunt multirezistente;
• rezistenta la Rifampicina este in crestere;
• cand exista rezistenta la peniciline, exista si la cefalosporine, macrolide,
Doxiciclin, Biseptol.

BETA-LACTAMINE
• Imipenem, Cefotaxim, Ceftriaxon - au activitate mai mare decat Penicilina;
sunt eficiente in infectiile cu pneumococ cu sensibilitate scazuta la
peniciline;
• inhibitorii de beta-lactamaza nu influenteaza activitatea anti-pneumococica;
• carbapenemii - eficienta buna in infectii severe - sepsis.

MACROLIDE
• rezistenta este in continua crestere - in SUA 19% din totalul pneumococilor
sunt rezistenti la macrolide, iar PRP 68%;
• sensibilitatea pneumococilor: Claritromicina > Eritromicina > Azitromicina;
• in Franta domina rezistenta prin modificarea enzimatica a ribozomului
bacterian - rezistenta incrucisata la macrolide si lincosamide;
• in SUA domina rezistenta prin eflux, care lasa intacta sensibilitatea la
lincosamide si la macrolide C16 (Josamicina si Spiramicina).

SINERGISTINE
• activitate anti-pneumococica foarte buna;
• Pristinamicina 50 mg/Kgc/zi;
• Dalfopristina/Quinipristina (Synercia).

FLUOROCHINOLONE
• Ofloxacina, Pefloxacina, Ciprofloxacina - au activitate redusa pe pneumococ;
• fluorochinolone anti-pneumococice: Trovafloxacina, Moxifloxacina,
Clinafloxacina, Levofloxacina, Grepafloxacina, Sparfloxacina;
• actioneaza ca antibiotice timp-dependente;
• CMI=0,25 mg/L, T1/2 lung.

GLICOPEPTIDE
• Vancomicina, Teicoplanina;
• inhiba cresterea peretelui bacterian prin blocarea formarii peptidoglicanului.

KETOLIDE

• Telitromicina (Ketek) tb 400 mg - 2 tb/zi doza unica.

OXAZOLIDINONE
• inhiba sinteza proteica in stadiu precoce;
• Linezolid i.v. si p.o. - rezistenta nula.

LIPOPEPTIDE
• Daptomicina.

PROGNOSTIC

• mortalitate:
< 5% - cazuri tratate;
25% - cazuri netratate.

• factori de prognostic:
– bacteriemie;
– afectare multilobara;
– neutropenie;
– aspergilom, CH;
– comorbiditati (afectiuni cardiace, pulmonare);
– varsta;
– serotip 3;
– complicatii extrapulmonare.

PNEUMONIA STAFILOCOCICA

• coc Gram pozitiv, aerobic si facultativ anaerobic, catalazo-pozitiv;

• stafilococii patogeni fermenteaza glucoza anaerobic;
• tulpinile producatoare de coagulaza: S. aureus – hemolitic pe mediu de agar-
sange;
• este prezent in regiunea nazala la 20-30% din persoane.

PATOGENEZA
• capsula polizaharidica  serotipul 5 si 8 predomina;
• peretele contine:
– acid teichoic – peptidoglican  activeaza complementul soc + CID;
– proteina A  Fc IgG;
• are receptori pt. laminina si fibronectina;
• catalaza degradeaza peroxidul de hidrogen;
• coagulaza  coagulare intravasculara  necroza ischemica;
• 90% din tulpini produc ß lactamaza;
• tulpini MRSA  producerea de PBP2 alterata, cu afinitate scazuta pt. ß
lactami;
• plasmide R-dobandite;
• infectia se produce pe cale bronhogena si hematogena.

FACTORI FAVORIZANTI AI INFECTIEI STAFILOCOCICE

1. Disfunctie neutrofilica innascuta:

• afectarea chemotaxisului:
– sdr. Chédiak-Hiyashi;
– sdr. de hiper IgE;
• anomalii de adeziune - absenta CD11/CD18 (ß2 integrine);
• defecte ale activitatii microbicidale:
– boala granulomatoasa cronica (defecte ale NADPH oxidata);
– deficienta G6PD.

2. Disfunctie neutrofilica dobandita:

• droguri: etanol, glucocorticoizi;
• traume, arsuri;
• pancreatita (sdr. de detresa respiratorie);
• boli imune prin complexe imune.

3. Neutropenii (< 500 PMN/µL);

4. Anomalii ale imunitatii umorale:

• anomalii ale imunoglobulinelor:
– hipogamaglobulinemia:
• legata de cromozomul X;
• variabila comuna;
• asociatie cu IgM;
– deficienta selectiva de IgM;
– deficienta selectiva de IgA;
– malignitati hematopoietice (mielom multiplu, B-cell CLL);
– boli non-maligne: sdr. nefrotic, enteropatia cu pierdere de proteine;
• defecte primare ale componentelor complementului: deficienta de C3 si C5.
MORFOPATOLOGIE

• bronhopneumonie cu focare multiple si centru necrotic;

• rar: pneumonie masiva necrotizanta.

CLINIC
• debut: febra, tuse, dispnee progresiva, expectoratie muco-purulenta cu
striuri hemoptoice;
• evolutiv: stare generala grava, zone de submatitate in ambele campuri
pulmonare.

DIAGNOSTIC
• examen sputa;
• hemoculturi pozitive in 20% din cazuri;
• RX: opacitati infiltrative in pneumatocele (mozaic radiologic).

COMPLICATII
• mortalitate: 15%;
• empiem (15-40%), abcese pulmonare, piopneumotorax, meningita,
endocardita acuta.

TRATAMENT
• i.v. timp de 2-3 saptamani;
• Nafcilina (1,5 g la 4 ore) sau Oxacilina (2 g la 4 ore) + Gentamicina (1 mg/Kgc
la 8 ore);
• infectii cu MRSA – Vancomicina 30 mg/Kgc/zi in 2-3 doze;
• Claritromicina 1-2 g/24 ore i.v.;
• Cefepim (Maxipim) 2-4 g/24 ore;
• Meropenem (Meronem) 1 g la 8 ore;
• Piperacilina/Tazobactam 4 g la 8 ore;
• Ampicilina/Sulbactam (Unasyn) 9-12 g/24 ore.

STAFILOCOCUL AURIU METICILINO-REZISTENT

• frecventa variaza de la o tara la alta, in functie de spital, de sectie;

• riscul de infectie cu SAMR creste cu portajul nazal;
• 73% din infectiile cu SAMR provin de la pacienti purtatori, in timp ce pt.
SAMS nu exista o relatie intre infectie si portaj;
• SAMR nu prezinta factori de virulenta particulari, comparativ cu SAMS;
• rezervorul de SAMR este in special uman.

BAZA GENETICA A REZISTENTEI LA METICILINA

1. PBP cu afinitate redusa pt. peniciline;
• PBP 2 este principalul mecanism de rezistenta la meticilina;
• gena care codifica aceasta proteina - mec1;
2. hidroliza oxacilinei de catre o beta-lactamaza produsa in cantitate foarte mare;
• daca se adauga inhibitor de beta-lactamaza, CMI revine la valori scazute
(suse BORSA);
3. modificarea afinitatii PBP 1 si PBP 2, cu cresterea nivelului CMI;
4. producerea de meticilinaze.

TESTE BACTERIOLOGICE PT. IDENTIFICAREA SAMR

• determinarea coagulazei;
• determinarea factorului de afinitate pt. fibrinogen;
• determinarea proteinei A;
• determinarea DNA-azei;
• testul Pastorex Staph-plus (Sanofi): determinarea FAF, proteinei A si a
polizaharidelor capsulare.

ANTIBIOTICE UTILIZATE IN INFECTIILE CU SAMR GLICOPEPTIDE

• Vancomicina:
– 2 g/24 ore (30 mg/Kgc/zi) - 1 g la 12 ore;
– efecte secundare: tromboflebita, reactii alergice, sdr. “om rosu”,
leucopenie, ototoxicitate, nefrotoxicitate;
• Teicoplanina:
– administrata i.m. (biodisponibilitate 90%) si i.v.;
– legare de proteine plasmatice 97%;
– eliminare prin filtrare glomerulara;
– T1/2 = 47 ore;
– efect postantibiotic 4,5 ore;
– i.v. 6 mg/Kgc/zi, la 12 ore primele 3 doze, apoi 6 mg/Kgc/zi.

OXAZOLIDINONE

• Linesolid.

ACID FUSIDIC, FOSFOMICINA SI RIFAMPICINA

• utilizabile in asociere;
• active in 50% din cazuri;
• Acid fusidic:
– 500 mg x 3/zi, p.o;
 – i.v. 500 mg diluat in 250 ml;
– se evita la cei cu afectiuni hepatice.

PRISTINAMICINA

PNEUMONIA CU GERMENI GRAM NEGATIVI

• Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila,
Proteus, Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, etc.;
• reprezinta 12-20% din pneumoniile comunitare;
• infectia se produce, de regula, pe cale bronhogena (aspirare din
nasofaringe);
• eliberare de endotoxine soc toxic, activarea coagularii si fibrinolizei,
leziuni endoteliale vasculare, detresa respiratorie acuta.

PNEUMONIA CU H. INFLUENZAE

• germeni Gram negativi, care determina frecvent suprainfectii bronsice la

bolnavi cu BPCO, alcoolici, imunodeprimati;
• cresterea pe mediu necesita hemin (factor X) si/sau factor V;
• sunt 6 serotipuri capsulare (serotipul b este cel mai frecvent);
• polizaharidul capsular (polinibosil-ribitol) - factor de virulenta si
antifagocitar;
• incidenta = 5,6 cazuri/100.000 locuitori, 75% sunt femei cu pneumonie
bacteriemica;
• mortalitate = 28%.

CLINIC
• pneumonie si traheobronsita.

RADIOLOGIC
• condensare lobara sau infiltrate alveolare multiple.

TRATAMENT
• Ampicilina 2-4 g/24 ore, 7 zile;
• rezistenta in 20% cazuri prin ß-lactamine si in 3% cazuri rezistenta non-
enzimatica (PBP modificat) - Augmentin sau cefalosporine generatia a III-a.
PNEUMONIA CU K. PNEUMONIAE
• bacil Gram negativ, incapsulat si aerob, saprofit al cailor respiratorii
superioare;
• serotipurile 1-6 (B.F.) determina pneumonie severa; serotipurile 7-80
determina pneumonii asemanatoare cu E.coli.
PNEUMONIA CU H. INFLUENZAE

PNEUMONIA CU K. PNEUMONIAE

• bacil Gram negativ, incapsulat si aerob, saprofit al cailor respiratorii

superioare;
• serotipurile 1-6 (B.F.) determina pneumonie severa; serotipurile 7-80
determina pneumonii asemanatoare cu E.coli.

MORFOPATOLOGIE
• alveolita cu distributie lobara  multilobara  abcedare.

CLINIC
• stare generala alterata  soc toxic;
• examen fizic: sdr. de condensare (sputa gelatinoasa).

RADIOLOGIC
• opacitate masiva lobara, predominant in lobii superiori sau segmentele
posterioare abcedare;
• macroopacitati diseminate.

COMPLICATII
• empiem;
• piopneumotorax;
• abcese cronice multiple;
• pericardita;
• meningita;
• artrita.

TRATAMENT
• aminoglicozid + cefalosporina generatia a III-a;
• fluorochinolone.
PNEUMONIA CU L. PNEUMOPHILA
• familia Legionellaceae cuprinde peste 30 specii de bacili non-capsulati Gram
negativi, aerobi, cu crestere lenta; peste 60 serogrupuri;
• reprezinta 7% din pneumoniile comunitare si 10% din pneumoniile
nosocomiale;
• factori de risc: fumat, alcoolism, varsta inaintata, boli cronice.

PATOGENEZA
• facultativ intracelular pt. macrofage - monocite (mip +);
• activeaza complementul;
• macrofage: “coiling phagocitosis” (CR1, CR3);
• rezistent la liza complementului mediata de anticorpi;
• rol important al imunitatii celulare: limfocitele T  MAF, IFNγ, IL2.

CLINIC

• pneumonie:
– prodrom  dupa 24 ore: febra, tuse seaca;
– manifestari gastro-intestinale, encefalopatie toxica;
– examen fizic: sdr. de condensare + raluri;
– complicatii: abces pulmonar, empiem, insuficienta respiratorie, soc,
CID, TTP, insuficienta renala.
• febra Pontiac: boala auto-limitata 2-5 zile.

LABORATOR
• leucocitoza > 20.000/µL (20% cazuri);
• hiponatremie, azotemie, teste hepatice alterate;
• microhematurie, proteinurie.

RADIOLOGIE
• infiltrate nodulare multiple;
• pleurezie (20-50% cazuri).

DIAGNOSTIC
• culturi (mediu: agar cu αketoglutarat);
• testul direct al anticorpilor fluorescenti
(2-4 ore) in sputa;
• ELISA pt. antigen urinar;
• testul indirect al anticorpilor
fluorescenti in sange (titru > 1:128).

TRATAMENT
• Eritromicina 4 g/24 ore i.v. sau Claritromicina 1-2 g/24 ore;
• Rifampicina 600 mg/24 ore;
• durata tratamentului: 3 saptamani.

MORTALITATE
• 15%.

PNEUMONIA CU E. COLI

• bacil Gram negativ, non-capsulat;

• mecanism: se dezvolta dupa bacteriemie cu punct de plecare genito-urinar
sau gastrointestinal, sau aspiratie endogena a organismului din orofarinxul
colonizat;
• afecteaza pacientii cu varsta medie - avansata, cu boli cronice (DZ, CICD,
BPCO, CH).

CLINIC
• febra, frisoane, tuse productiva purulenta, pleurezie;
• la alcoolici: pneumonie + meningita;
• tahicardie disproportionata fata de febra;
• bronhopneumonie sau pneumonie lobara cu abcedare;
• pleurezie parapneumonica.

DIAGNOSTIC
• E.coli in sange, sputa, urina, fluid pleural.
MORTALITATE
• 29-60%.

PNEUMONIA CU PROTEUS

• bacil Gram negativ, mobil;

• mecanism: aspiratie de secretii faringiene;
• barbat alcoolic, in varsta, cu BPCO.

CLINIC
• accentuarea simptomelor bronsitice  episod acut de febra, frisoane, tuse
productiva, dispnee;
• condensare la nivelul lobului superior.

RADIOLOGIE
• infiltrat in segmentul posterior al lobului superior drept sau segmentul
superior al lobului inferior drept, cu formare de abcese;
• vindecare prin fibroza extensiva.

PNEUMONIA CU ACINETOBACTER

• cocobacil Gram negativ;

• afecteaza predominant pacientii varstnici, alcoolici, fumatori;
• expunere la siliciu.

CLINIC

febra, tuse, pleurezie, sputa hemoragica detresa respiratorie  soc.

PARACLINIC
• leucopenie cu granulocitopenie in majoritatea cazurilor;
• hipoxemie severa.

EVOLUTIE
• rapida spre deces < 72 ore, in pofida tratamentului antibiotic.

PNEUMONIA CU PSEUDOMONAS AERUGINOSA

• rara, sub 10% din pneumoniile cu Gram negativi;

• afecteaza predominant pacienti varstnici, cu boli debilitante.

CLINIC
• stare toxica, confuzie, febra, sputa purulenta;
• bradicardie si modificare a curbei febrile.

RADIOLOGIE
• infiltrate pulmonare focale sau difuze (mimeaza EP cardiogen);
• forma difuza: pneumonie necrotizanta, vasculita.

PARACLINIC
• bacteriemie si neutropenie.

EVOLUTIE
• forma bacteriemica - mortalitate > 80% vs. forma non-bacteriemica -
mortalitate = 30-60%.

TRATAMENT
• Piperacilina, Mezlocilina, Ceftazidim, Aztreonam sau Imipenem +
aminiglicozide.

PNEUMONIA CU MYCOPLASMA PNEUMONIAE

• 1944 - Eaton - pneumonie atipica;

• Mycoplasma (1961):
– > 150 specii;
– 200 nm;
– contine ARN si ADN;
– nu are perete celular;
– facultativ anaerobe;
– identificat pe mediu artificial imbogatit - mediu agar: centru intunecos
cu periferie luminoasa;
– patogeni: M. pneumoniae, M. hominis, M. fermentaris, M. urealyticum.
• M. pneumoniae:

– reprezinta 2-15% din pneumoniile comunitare si 30% din pneumoniile la

tineri < 30 ani;
– apar in orice sezon;
– incubatia: 2 saptamani (4 zile - 3 saptamani);
– forme severe: Hb SS sau SC, sdr. Down, hipogamaglobulinemie.

CLINIC

• 75% traheobronsita, 5% pneumonie atipica, 20% asimptomatici;

• astmatici: bronhospasm;
• 80% cazuri: tuse si temperatura > 37,8 oC;
• debut: cefalee, mialgii, astenie dureri faringiene, adenopatii cervicale,
coriza, tuse seaca; rar: bronhiolita;
• durere pleuritica (5%);
• cianoza - la cei cu afectare pulmonara extensiva;
• otita, meningita buloasa (5%);
• submatitate, raluri la baze.

• Afectare pulmonara:
– infiltrat mononuclear peribronhic si peribronhiolar cu PMN
intraluminale;
– rareori: formare de membrane hialine si pneumonie organizata cu
hemoragie alveolara sau material proteinaceu.

• Complicatii extrapulmonare:
– neurologice: encefalita, meningita, mielita transversa, sdr. polio-like,
sdr. Guillain - Barré;
– cutanate: rash maculo-papular, pitiriazis rosea, eritem nodos, eritem
multiform;
– hematologice: anemie hemolitica, trombocitopenie, CID, PTT, anomalie
Pelger- Huët, sdr. histiocitic hemofagocitic. Aglutininele la rece + IgM
antiM. apar in a 2-a saptamana de boala (70% cazuri);
– cardiace: pericardita, miocardita;
– osteo-articulare: artrita migratorie;
– oftalmologice: irita, conjunctivita, nevrita optica.

DIAGNOSTIC
• Biologic:
– leucocitoza usoara (< 15.000/mm3);
– examen sputa - coloratie Gram: celule inflamatorii;
– serologie:
• CF test (4xN) sau titru > 1:32;
• ELISA (IgM sau IgG);
• PCR;
• aglutinine la rece > 1:64.
• Radiologic:
– accentuarea interstitiului;
– atelectazii lineare;
– linii Kerley B;
– infiltrate nodulare;
– adenopatii hilare (30% cazuri);
– efuziune pleurala (25% cazuri).

TRATAMENT
• Eritromicina sau Tetraciclina;
• Azitromicina;
• Claritromicina 10-14 zile  2-3 saptamani.
PNEUMONIA CU CHLAMYDIA PNEUMONIAE

• agent TWAR (Taiwan acute respiratory agent);

• 10% din infectii evolueaza spre pneumonie;
• bacterie intracelulara;
• se multiplica in macrofagele alveolare, celulele endoteliale si induce
ciliostaza;
• determina imunitate partiala;
• IgM - infectie primara; IgA - reinfectie.

CLINIC
• evolutie blanda, dar prelungita (3-6 saptamani);
• faringita severa, febra, tuse;
• evolutie bifazica: faringita - remisiune - pneumonie dupa 1-3 saptamani;
• raluri la auscultatie;
• 20% cazuri: coinfectie cu alti patogeni;
• VSH crescut, leucocite normale.

RADIOLOGIC
• opacitati alveolare subsegmentare;
• infiltrate interstitiale.

DIAGNOSTIC
• cultivarea este dificila;
• teste serologice: fixarea complementului si microimunofluorescenta (IgM >
1:16 sau IgG > 1:512).

COMPLICATII
• majoritatea cazurilor nu necesita spitalizare;
• infectia cronica cu C. pneumoniae: bronsita cronica, astm, sarcoidoza;
• artrita, eritem nodos;
• BCI, leziuni aterosclerotice.

TRATAMENT
• Tetraciclina, Eritromicina, fluorochinolone.
ORNITOZA (PSITACOZA)

• infectie pulmonara acuta cauzata de C. psittaci;

• contine AND si ARN, are perete similar cu germenii Gram negativi;
• se transmite prin contact cu pasari sau interuman (25%).

CLINIC
• incubatie: 7-15 zile;
• tuse productiva, uneori hemoptoica;
• febra, frisoane, mialgii;
• in cazuri severe - condensare lobara;
• rar - efuziuni pleurale;
• splenomegalie (10-30% cazuri);
• ocazional: limfadenopatie, pericardita, meningo-encefalita.
RADIOLOGIC
• condensare focala (10-20% cazuri);
• infiltrate peribronsice;
• pneumonie confluenta;
• rar - cavitati.

LABORATOR
• sputa: PMN -;
• leucograma: normala sau crescuta;
• Ac fixatori de complement - in saptamana 2-4.

COMPLICATII
• pericardita, miocardita;
• afectare hepatica: hepatita;
• meningita;
• tromboflebita periferica;
• mortalitate = 2-40% (SARD).

TRATAMENT
• tetracicline 2 g/24 ore, 10-14 zile;
• Cloramfenicol;
• Eritromicina.

FEBRA Q

• Coxiella burnetti (oaie, capra, vite, capusa);

• se transmite prin lapte nefiert, praf contaminat, muscaturi de capuse.

CLINIC
• incubatie: 2-4 saptamani;
• debut brutal: febra (10 zile  3 saptamani), cefalee, frisoane, transpiratii,
mialgii difuze, tuse de mica intensitate, neproductiva;
• dureri toracice, de obicei pleuritice (10-40%);
• obiectiv: febra, bradicardie, raluri fine in lobii inferiori;
• ocazional: condensare si efuziune pleurala;
• splenomegalie (5-10%), rash maculo-papular.

RADIOLOGIC
• opacitati segmentare si subsegmentare;
• opacitati rotunde multiple, dupa o expunere inhalatorie;
• adenopatie hilara.

LABORATOR
• Ac aglutinanti si reactie de fixare a complementului (in saptamana 2-3);
• reactia Weil-Felix este negativa.

COMPLICATII
• insuficienta hepatica;
• artrita;
• irita;
• radiculita;
• pericardita, endocardita (valva aortica);
• tromboflebita.

TRATAMENT
• Tetraciclina;
• Cloramfenicol.

INFLUENZA
SINDROAME PULMONARE

1.Afectarea TRI fara evidenta radiologica

• debut: febra, tuse uscata, cefalee, mialgii, prostatie;

• dupa 48 ore: intensificarea tusei, care devine productiva, dispnee, dureri
pleuritice;
• raluri inspiratorii + diminuarea zgomotelor respiratorii;
• ocazional wheezing (bronhiolita);
• RX: normal sau accentuarea desenului bronsic.

2. Pneumonia bacteriana secundara

• afecteaza cilii respiratori, inhiba mobilizarea leucocitelor si favorizeaza

aderenta bacteriilor;
• dupa 3-14 zile de la debutul simptomelor gripale - inrautatirea starii generale:
recurenta febrei, tuse cu expectoratie purulenta sau hemoptoica;
• culturile din sputa: pneumococ, stafilococ (15-30%), H. influenzae, S.
pyogenes.

3. Pneumonia virala primara

• apare mai ales la cei cu boli cardio-pulmonare sau sarcina;

• simptome gripale la debut;
• dupa 12-36 ore: dispnee, tuse productiva cu sange detresa
respiratorie;
• raluri inspiratorii, wheezing, cianoza;
• leucocitoza cu predominenta PMN;
• sputa: mononucleare;
• RX: infiltrate bilaterale care iradiaza din hil (similar EP
cardiogen);
• mortalitate = 80%;
• histopatologie: traheita, bronsita si bronsiolita, alveole
pulmonare cu fluid edematos, mononucleare si PMN.

4. Pneumonia virala si bacteriana concomitenta

• simptome gripale, sputa hemoptoica sau purulenta,

frisoane, dureri pleuritice;
• detresa respiratorie;
• condensare uni sau multilobara;
• RX: infiltrate difuze ± condensari focale;
• leucocitoza = 1.000 - 30.000/mm3;
• sputa: PMN, bacterii;
• S. aureus in majoritatea cazurilor;
• mortalitate = 50% (leucopenia - factor prognostic nefavorabil);
• Amantadina previne intrarea virusului gripal A in celule (administrat in
maxim 48 ore de la debut).

PNEUMONIA CU MORAXELLA CATARRHALIS

• cocobacil Gram negativ;
• colonizeaza nazofaringele in 7,4% adulti si 30% copii;
• reprezinta 1-3% din pneumoniile comunitare;
• 80-90% produc ß-lactamaza.

CLINIC
• varsta medie: 60 ani;
• acutizarea bronsitei cronice (octombrie-mai);
• imunodeprimati: DZ, corticoterapie, malignitati.

RADIOLOGIE
• bronhopneumonie focala, infiltrate interstitiale sau interstitial-alveolare; 1/3
cazuri: condensare lobara.

DIAGNOSTIC
• izolarea germenului din sange sau fluid pleural (rar); sputa - diplococ Gram
negativ.

TRATAMENT
• Ampicilina + acid clavulanic sau sulbactam;
• cefalosporine generatia a III-a.
 CAUZE DE PNEUMONIE RECURENTA ATIPICA
• Infectii
Bronsiectazii
Organisme atipice: Mycobacterium, Legionella, Pneumocystis

• Edem pulmonar cardiogen

• Expunere la factori de mediu sau toxici

Pneumonita de hipersensibilitate
Droguri
Pneumonie eozinofilica acuta
• Boli reumatologice si autoimune
Pneumonita lupica acuta
Hemoragie alveolara difuza
Vasculita asociata cu anticorpi antineutrofil citoplasmatic, sdr.
Goodpasture
Hemosideroza pulmonara idiopatica

• Boli idiopatice
Pneumonita interstitiala acuta (sdr. Hamman-Rich)
Fibroza pulmonara interstitiala cu accelerare
Bronsiolita obliteranta cu pneumonie in organizare
Bronsiolita respiratorie cu boala pulmonara interstitiala - pneumonita
interstitiala descuamativa
Proteinoza alveolara pulmonara