LOGICA LABORATORULUI

DE
MICROBIOLOGIE CLINIC
Microbiologia clinic: disciplin a medicinei de laborator,
care trebuie s ofere ct mai rapid i precis informaiile necesare
pentru decizia clinic la un pacient cu boal infecioas.
 MICROBIOLOGIA CLINIC

Disciplin a microbiologiei aplicate

Ofer semne paraclinice importante pentru diagnosticul

etiologic al bolilor infecioase

intete terapia antimicrobian cnd este posibil i

necesar

Monitorizeaz eficient terapia antimicrobian

INSTRUMENT DE LUCRU AL CLINICIANULUI

Pacientul ntreab:

M vindec? Nu mor? Nu rmn nenorocit?

Membrii familiei sunt la adpost de aceast

boal?

Ct m cost?
Organele decizionale ntreab: ct ne cost?

Direct: diagnostic, terapie, spitalizare,

combatere, profilaxie

Indirect : zilele de munc pierdute

Microbiologul face observaii i
msurtori expuse variaiilor i erorilor:

- Biologice
- Analitice
- Pre-analitice
- Post-analitice
 Variaii, erori n microbiologia clinic

Variaii biologice
Variaii interindividuale - legate de vrst
variaia titrului semnificativ al ASLO de la copilul mic la adolescent i adult;
variaii ale microbiotei vaginale la diferite vrste;
colonizarea cu bacili gram-negativi a oro-faringelui la vrstnici .a.
Variaii intraindividuale legate de alterarea temporar sau definitiv a
mecanismelor de eliminare microbian
colonizri microbiene ale traheei la pacieni cu disfuncii ale filtrului
aerodinamic sau/i ale transportului muco-ciliar etc.
Variaii preanalitice
fiziologice
diureza
terapia antimicrobian
prelevarea probelor (alegerea produsului, momentul recoltei, modul
de recoltare), etichetarea, conservarea i transportul lor la laborator,
ntocmirea cererii de analiz.
Variaii analitice
materialul utilizat (medii de cultur, reactivi, instrumente, aparate)
tehnica de lucru
performanele individuale ale personalului implicat
Variaii post-analitice
ntre momentul obinerii rezultatului de laborator i nsuirea acestuia
de ctre medic
erori de transcriere a datelor.
 Standardizarea i controlul de calitate n
microbiologia clinic

Controlul variaiilor preanalitice

norme pentru alegerea, recoltarea i transportul
probelor
standarde de calitate a probelor acceptate pentru
examinare
atitudinea fa de probele neadecvate

Controlul variaiilor analitice

controlul de calitate al reactivilor
controlul performanelor aparaturii de laborator

Controlul variaiilor post-analitice

sistem de nregistrare i comunicare a rezultatelor care
reduce la minimum numrul transcrierilor i permite
controlul lor n orice moment
Exist diferene ntre metodele de diagnostic al
bolilor infecioase determinate de:

Microorganisme patogene (clasice sau emergente)

Microorganisme condiionat patogene/oportuniste

Sindroame polietiologice

Emergena i amplificarea rezistenei la antibiotice

Exigenele microbiologiei clinice
(actuale/clasice)

Metode performante: eficacitate vs. eficien,

precizie

Flux informaional controlat ntre clinic i

laborator

Norme i standarde
 Performanele testelor de laborator

Rezultatele Prezena bolii Totaluri

testului
Prezent Absent

Pozitiv (anormal) Real pozitiv (RP) Fals pozitiv (FP) RP + FP

Negativ (normal) Fals negativ (FN) Real negativ (RN) FN + RN
Totaluri RP + FN FP + RN RP + FP + RN + RN
(total cu boal) (total fr boal) =N
(total observaii)

Sn = RP/ RP + FN PP = RP/ RP + FP
Sp = RN/ FP + RN PN = RN/ FN + RN

Ef = RP + RN/ N
Pr = RP + FN/ N
 Examinri repetate i asocieri de teste

Regula crede pozitivul

suficient un singur rezultat pozitiv din serie ori
din asociere
crete sensibilitatea investigaiei
scade specificitatea

Regula crede negativul

necesar pozitivitatea tuturor testelor din serie
sau din asociere
scade sensibilitatea
crete specificitatea
 Controlul erorilor n microbiologia
clinic
controlm fluxul informaional clinic-laborator;
alegem teste performante;
standardizm i controlm calitatea activitii;
utilizm criterii obiective pentru interpretarea
rezultatelor;
supervizm activitatea i pregtirea continu a
personalului;
asigurm comunicarea clar a rezultatelor;
atragem clinicianul n programul controlului de
calitate al investigaiei microbiologice.
 Circuitul informaional ntre medic i laborator.
Subcircuite feed-back asigur o operaie corect.
Hemocultura
 Definiii

Hemocultura
punerea n condiii de cultivare a unei probe de snge
urmrete izolarea i identificarea rapid a bacteriilor
sau fungilor antrenai de curentul circulator n anumite
condiii patologice
Bacteriemie pasaj tranzitoriu prin snge al
bacteriilor, benign, fr expresie clinic sau doar
cu o scurt ascensiune termic
Septicemie ptrundere repetat sau continu
cu multiplicarea bacteriilor n snge, acompaniat
de sindrom infecios grav
 Consideraii fiziopatologice
Curentul circulator se debaraseaz rapid de
microorganismele ptrunse ocazional n snge.
n hemocultur pot crete:
Bacteriile de contaminare prin defect de prelevare
Microorganisme surprinse ocazional n circulaie n
condiii diverse:
efracii cutaneo-mucoase (cateterizri, drenaje, extracii
dentare, detartraj, chiuretajul pungilor parodontale),
obstruciile cilor biliare sau urinare,
supuraii profunde etc.
n majoritatea cazurilor episoadele sunt trectoare, fr
urmri. Dar la pacienii cu leziuni endocardice (valvulopatii,
ancorarea electrozilor stimulatorului cardiac etc.) sunt
condiii de risc pentru endocardite infecioase.
Bacterii antrenate constant n snge n
endocarditele infecioase,
febrele enterice,
infecii cu serotipul b (invaziv) de Haemophilus influenzae,
bruceloz,
frecvent n pneumoniile lobare acute, meningite.
Pot evolua cu localizri metastatice septice
Microorganisme izolate de la pacieni cu bacteriemie
(Diekema et al, 1999)
Enterobacteriaceae
Escherichia coli..............................1751 cazuri
Klebsiella spp..................765
Enterobacter spp.............................399
Serratia spp..136
Proteus mirabilis122
Salmonella, toate serotipurile..93
Citrobacter spp.76
complex Enterobacter agglomerans..44
Morganella morganii..................26
Alte microorganisme
Staphylococcus aureus.2151
Stafilococi coagulazo-negativi1256
Enterococcus spp.794
Streptococcus pneumoniae...475
Pseudomonas aeruginosa451
Streptococi beta-hemolitici307
Acinetobacter spp.206
Streptococi viridans154
Stenotrophomonas maltophilia69
Haemophilus spp.27
Corynebacterium spp..20
 Necesar
Set de transfer steril
Medii de cultur condiionate n flacoane cu
presiune negativ
Sisteme de prelucrare manual i citire vizual
Sisteme automatizate
Sisteme de centrifugare liz pentru detectarea
micobacteriilor i altor bacterii intracelulare
Bucat de muama 40/40 cm
Soluii decontaminante:
spun lichid,
un antiseptic din seria etanol sau propanol de 70,
iodofori sau clorhexidin. ! ALCOOL IODAT 2% !
ETER (precauii)
ndeprteaz iodul
las epiderma uscat
Tampoane sterile din tifon
Garou
 Procedura
Momentul prelevrii
Neselectiv, cnd bacteriemia este continu
n faza de frison sau ascensiune termic - descrcri bacteriene discontinui
naintea terapiei antimicrobiene
Schimbul de informaii ntre clinician i microbiolog
Numrul probelor
obligatoriu 2 hemoculturi, din vene periferice diferite
mai mult de 3 probe sunt cheltuial inutil
Cantitatea
La adult - cca 10 ml snge
La copilul mic - 1-2 ml snge
Prelevarea
Utilizeaz medii de hemocultur prenclzite la 37C.
Lucreaz la adpost de cureni de aer.
Plaseaz pacientul n decubitus dorsal cu bucata de muama sub cot, n zona de puncie
Decontamineaz-i minile prin splare de tip medical i usuc-le cu hrtie de unic
folosin
Aplic garoul pentru a repera vizual i prin palpare vena pentru puncie
D drumul la garou
Antiseptizeaz-i degetele cu alcool iodat 2% sau alt antiseptic din gama betadin ori
clorhexidin
Decontamineaz larg, concentric zona de puncie, nti prin splare cu ap i spun lichid,
apoi prin badijonare cu unul din antisepticele precizate mai sus. Dup cca 1 minut,
badijoneaz zona, tot concentric, cu tampon nmuiat n eter (precauii), pentru a lsa
tegumentul uscat. O antiseptizare a tegumentului realizat superficial sau puncia prin
tegument umed cresc riscul contaminrii hemoculturilor.
Dezinfecteaz cu grij dopul de cauciuc al flacoanelor cu medii de cultur ce urmeaz a fi
nsmnate.
Puncioneaz vena
Agit blnd flaconul pentru omogenizarea sngelui n masa mediului de cultur.
Asigur, n cel mai scurt timp, transportul flacoanelor fiecrei hemoculturi la laborator, fr
refrigerare.
Criterii de calitate a hemoculturilor

1. Prelevarea naintea terapiei antimicrobiene sau,

dac nu este posibil, naintea dozei subsecvente
de antibiotic. Precizarea antibioticului utilizat.
2. Puncionarea altei vene la fiecare hemocultur.
3. Evitarea prelevrilor prin cateter intravascular.
4. Expedierea imediat la laborator sau, dac nu
este posibil, incubarea flacoanelor la 37C pn
n momentul expedierii.
5. Izolarea aceleiai bacterii n mai multe flacoane.
 Specificaii fcute n cererea de
analiz
diagnosticul clinic
ora recoltrii
n caz de tratament antimicrobian,
antibioticul i ora ultimei administrri
nainte de prelevare
dac prelevarea a fost fcut n cursul
frisonului sau puseului febril
 Interpretarea rezultatelor

Argumente de competena microbiologului:

Izolarea aceleiai bacterii (specie, antibiovar etc.) n mai multe
hemoculturi din vene diferite, are semnificaie clinic.
Izolarea de bacterii diferite din flacoanele hemoculturilor de la acelai
pacient indic o contaminare.
Hemocultura cantitativ argumenteaz mai convingtor semnificaia
clinic a izolatelor condiionat sau accidental patogene i este indicat
cnd decontaminarea tegumentului pentru puncie este dificil.
Prezena unor structuri bacteriene implicate n patogenia bacteriemiilor
de cateter: e.g., producerea de glicocalix (biofilm).
Argumentarea bacteriemiei polimicrobiene se bazeaz pe izolarea a cel
puin dou microorganisme din aceeai hemocultur, de cel puin dou
ori n 24 ore.

Argumente de competena clinicianului:

Vrsta i statusul imuno-reactiv ale pacientului.
Particularitile focarului septic primar.
Sindrom inflamator: leucocitoz, formul leucocitar, VSH, reactivi de
faz acut.
 Absena creterii

absena bacteriilor n proba examinat

sensibilitate insuficient a metodei
probe prelevate sub antibioticoterapie
 Eficiena terapiei antimicrobiene

Antibioticoterapie eficient
Scderea concentraiei CRP cu o perioad de njumtire de 24 ore
Normalizarea concentraiei serice a CRP semnific vindecarea clinic

Antibioticoterapie ineficient
Creterea persistent a CRP la sfritul curei de antibiotice prevestete
recderea sau recurena infeciei
Evoluia linear (mai rar exponenial) a CRP ridic problema:
- dozrii medicamentului
- rezistenei microbului infectant
- constituirii unui proces supurativ localizat
- unei boli de fond neinfecioase, sau n absena acesteia,
- semn de prognostic grav
 Practici greite

la bolnavii cateterizai prelevarea hemoculturii

exclusiv prin cateter
efectuarea unei hemoculturi unice ntr-un singur
flacon
nsmnarea unei cantiti de snge din
prelevarea pentru hemocultur mai nti n
flacoane pentru alte testri (e.g., flacoane pentru
VSH, aparate pentru analiza gazelor sanguine)
 Examenul LCR n
diagnosticul infeciilor
SNC
 Infeciile SNC
URGENE

Meningite purulente cauzate cel mai frecvent de bacterii,

ocazional de protozoare.
Meningite cu lichid clar i evoluie acut sunt determinate
mai frecvent de virusuri (meningite aseptice), uneori de
leptospire. Cnd evolueaz cronic, este posibil etiologia
tuberculoas, sifilitic sau fungic. Probleme de diagnostic
dificile pun meningitele bacteriene decapitate prin tratament
antimicrobian incomplet, care pot evolua cu lichid clar.
Encefalitele, inflamaii ale creierului, sunt mai frecvent virale,
dar pot s apar i prin mecanism infecto-alergic. Uzual li se
asociaz meningita.
Poliomielitele sunt inflamaii ale esutului nervos, care
evolueaz cu distrugerea selectiv a neuronilor motori. Cel mai
frecvent sunt virale.
Supuraiile (abcese cerebrale, subdurale sau epidurale)
contraindic prelevarea LCR din cauza hipertensiunii
intracraniene. Profilul modificrilor citologice i biochimice din
LCR este nespecific.
 Infectarea SNC se poate produce:

Hematogen, n cursul unor bacteriemii (mai ales cnd se

depesc 104UFC/ml snge) sau viremii cu variate pori
de intrare. La rndul su, meningele infectat devine focar
bacteriemic.
Din nazofaringe, prin tecile limfatice olfactive
(meningococ, pneumococ, Haemophilus influenzae).
Prin contiguitate, din focare infecioase
juxtameningiene (e.g., otomastoidit, sinuzit).
Din exterior (conduct auditiv extern, tegumente,
nazofaringe) dup fracturi craniene (meningite
traumatice, cu cel mai variat spectru etiologic), puncii
rahidiene sau intervenii chirurgicale pe nevrax
(meningite iatrogene, eventual cu tulpini bacteriene de
spital) i la pacieni cu anomalii congenitale (meningocel
.a.).
 Prelevate patologice
LCR
snge
prelevate de la poarta de intrare a
infeciei
 n LCR urmrim:

Microbul infectant (dup caz, bacterie, fung, protozoar,

virus).
Antigene ale microbului infectant.
Consecine ale metabolismului microbian i metabolii
microbieni: hipoglicorahie, hiperlactacidorahie, apariia
alcoolului etilic, a acizilor grai volatili etc.
Modificri care reflect inflamaia: pleiocitoz cu o anume
formul leucocitar, hiperproteinorahie.
Apariia unor anticorpi.
Modificri care reflect perturbri hidroelectrolitice n
circulaia sistemic pe fondul hiperproteinorahiei:
hipoclorurorahia.
 Meningite bacteriene i fungice
Nou-nscut i sugarul pn la Enterobacteriaceae Pneumococi
2 luni (E. coli K1 .a.) Haemophilus influenzae tip b
Streptococcus agalactiae Bacilul piocianic
Staphylococcus aureus Listeria monocytogenes

Copil Neisseria meningitidis Mycobacterium tuberculosis2)

Pneumococi Leptospira
H. influenzae tip b1)

Adult Pneumococi L. monocytogenes4)

N. meningitidis Leptospira
S. aureus Cryptococcus neoformans4)
Bacili gram-negativi Candida albicans4)
Anaerobi nesporulai3) Stafilococi coagulazo-negativi5)
M. tuberculosis2) Streptococi viridans

1. Rar dup vrsta de 5 ani.

2. Frecven n cretere.
3. La pacieni cu focare otice sau sinusale.
4. La pacieni imunodeprimai.
5. Meningite iatrogene.
 Meningite virale
enterovirusuri (Coxsackie A7, A9, B2-5, ECHO, rar
poliovirus sau enterovirus 71)
virusul urlian
virusul rujeolic
virusul varicela-zoster
virusul gripal
paramixovirusuri
adenovirusuri
citomegalovirus
virus herpes-simplex
virusul coriomeningitei limfocitare
arbovirusuri

Meningite amibiene
Naegleria fowleri
Acantamoeba-Hartmanella
 Etiologia meningitelor bacteriene
Meningit acut Streptococcus pneumoniae
(pleiocitoz cu PN) Neisseria meningitidis
Listeria monocytogenes
Streptococcus agalactiae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Bacili gram-negativi (Enterobacteriaceae,
P. aeruginosa i ali BGN nonfermentativi)
Bacterii anaerobe
Bacillus anthracis

Meningit acut Stafilococi coagulazo-negativi

(corelat cu unt LCR) Staphylococcus aureus
Propionibacterium spp.
BGN enterici (e.g., E.coli, Klebsiella spp.)
BGN non-fermentativi (e.g., P. aeruginosa,
Acinetobacter spp.)

Meningit cronic Nocardia asteroides

(pleiocitoz cu Lf) Brucella spp.
Leptospira interrogans
Mycobacterium tuberculosis
Treponema pallidum
Borrelia burgdoferi
Prelevarea i transportul probelor

specialiti infecioniti, neurologi sau

neurochirurgi
rahicentez (lombar) sau puncie ventricular
condiii strict aseptice
5-10 ml
minim 1 mL pentru bacterii piogene
minim 5 mL pentru M. tuberculosis (centrifugare)
2 tuburi de centrifug cu capac nurubat
transport imediat (< 15 min) i fr refrigerare,
la laborator
 Criterii de calitate

Prelevarea naintea terapiei antimicrobiene sau,

dac nu este posibil, naintea dozei subsecvente
de antibiotic. Precizarea antibioticului utilizat.
Evitarea prelevrilor prin cateter n meningita
corelat cu unt LCR.
Niciodat tampon imersat n lichidul de puncie.
Volum suficient.
Tuburi fr fisuri, cu dop nurubat.
Decontaminarea tegumentului cu alcool iodat.
Expedierea imediat la laborator.
Transport n condiii izoterme, la 37C.
 Examene rapide
Bacterioscopia
Depistarea antigenic
 Tipul de meningit
Testul
Bacterian Tuberculoas Viral Fungic
Leucocite/mm3 sute-mii1) 25-100 50-1000 100-500
Tipul predominant PMN segmentate Mononucleare Mononucleare Mononucleare
de leucocite PMN tinere

Glucoza2) Foarte sczut: Sczut: Normal: Sczut:

5-20 mg/dl 20-40 mg/dl 65-70 mg/dl3) 20-40 mg/dl

Acid lactic Crescut: > 35 mg/dl Crescut: > 35 mg/dl Normal: 35 mg/dl
Alcool etilic - - - Prezent
Proteine Mult crescute: Crescute: Uor crescute: Crescute:
100-500 mg/dl 100-200 mg/dl 15-100 mg/dl ~ 100 mg/dl

1)Uneori < 100, alterori > 60000; la nou-nscut i sugar poate fi diagnosticat meningit bacterian acut
(chiar i cu cultur steril) dac sunt prezente peste 8 leucocite sau peste 1PMN/mm 3 LCR.
2)Raportul glicorahie/glicemie < 0,31 are sensibilitate mai bun n meningitele bacteriene acute i evit
rezultatele fals negative la pacieni cu diabet zaharat.
3)Poate fi redus la cca din pacienii infectai cu virus herpes simplex sau urlian.
 Infecii ale
tractusului respirator
superior
Sindroame clinice
 Barierele antimicrobiene ale tractusului respirator
 Consideraii etiopatogenetice

Microbiota indigen a tractusului respirator supraglotic:

flor microbian abundent dominat de bacterii anaerobe
bacterii aerobe sau facultative (streptococi viridans, neisserii
nepretenioase, stafilococi coagulazo-negativi, ocazional S.
aureus, bacili difterimorfi, streptococi -hemolitici,
pneumococi, Haemophilus spp., Actinomyces spp.) i levuri
din genul Candida
Bacili gram-negativi - vrstnici i pacienii spitalizai pentru
boli grave
Terapia antibacterian - disbioze orofaringiene -
Staphylococcus aureus, bacili gram-negativi i levuri
Predicia semnelor clinice pentru etiologia bacterian a
faringitelor este mediocr
 Etiologia faringitelor

virusuri (70% din cazuri): rhinovirusuri, adenovirusuri, virusul Herpes

simplex1, virusurile Coxsackie A, virusurile gripale, paragripale;
bacterii: Streptococcus pyogenes (grup A) - determin majoritatea faringitelor
bacteriene
ali streptococi - hemolitici (grup B, C sau G)
Chlamydophila pneumoniae
Corynebacterium diphtheriae
Mycoplasma pneumoniae
Arcanobacterium haemolyticum
gonococii
asociaii fusospirochetozice (la pacieni cu igien bucal
deficitar i deficite locale sau sistemice ale aprrii antiinfecioase)
levuri: Candida albicans (n condiii de disbioz la prematuri, nou-
nscui, pacieni debilitai).
 Prelevarea exsudatului faringian

Necesar: tampoane sterile de uz general,

apstor de limb, surs de lumin, masc.
Procedura:
nainte sau dup 3-4 ore de la toaleta gurii sau ingestia
de alimente
iluminare adecvat
terge cu tamponul ferm amigdalele i peretele posterior
al faringelui,
evit atingerea cu baza limbii sau cu palatul moale
Transport i conservare: maximum 3 ore dup
prelevare
 Criterii de calitate

Prelevare nainte de tratamentul cu antibiotice.

Prelevare sub controlul vizual al faringelui
asigurat prin bun iluminare.
Absena creterii n aria nsmnat cu
tamponul indic, cel mai frecvent, o grav
eroare de prelevare/conservare. La orice
persoan, pe tamponul prelevat din faringe
trebuie s creasc i bacterii din microbiota
indigen oral.
Simptomatologia faringitelor streptococice
persist sub penicilinoterapie
suprainfecia streptococic a faringitelor
virale (continu simptomatologia bolii
virale neinfluenate de antibiotic);
infecie la pacient purttor faringian de
bacterii productoare de -lactamaze;
reinfecie cu S. pyogenes n mediul familial
sau n colectiviti nchise cu condiii de
promiscuitate;
tratament exclusiv cu penicilin V la copii.
 Antibiograma

streptococii -hemolitici (grup A, C sau G) i-au

pstrat marea sensibilitate la penicilin, iar
antibiograma nu este necesar

poate fi fcut la cerere expres pentru pacienii

sensibilizai la peniciline
 Infeciile
bronho-pulmonare
 Consideraii etiopatogenetice

Infecii primare
Infecii secundare deficienelor locale i generale
ale aprrii antiinfecioase
depresia eliminrii microbiene din tractusul respirator
infeciile primare
alergii
bronit cronic
broniectazii
corpi strini
tumori
traheostomie
intubaie traheal
colonizri abortive sau de durat
bacteriile mai virulente rup echilibrul instabil cu gazda i
determin suprainfecii
 Consideraii clinice
Bronitele acute
virusuri, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae
suprainfecii bacteriene: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Klebsiella penumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis.
Bronitele cronice (induse de tabagism, poluare atmosferic)
distrugerea celulelor ciliate, metaplazia scuamoas a epiteliului respirator i
hipertrofia glandelor productoare de mucus
acutizri periodice ale bronitelor cronice
Pneumoniile acute
la gazde normoreactive: virusuri, M. pneumoniae, chlamidii, Coxiella burnetii
(organisme greu cultivabile) - pneumonii primare zise atipice
suprainfecia bacterian cu S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
pneumonii lobare sau bronhopneumonii.
expunere la aerosoli (mai ales la vrstnici) - Legionella pneumophila
n condiii de spitalizare sau imundepresie
bacili gram-negativi (peste 50% din cazuri): Escherichia coli, K. pneumoniae,
Enterobacter spp., Serratia spp., Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa
Pneumoniile de aspiratie sunt infecii mixte cu bacterii aerobe i facultativ
anaerobe din microbiota orofaringian abcedare.
Pneumoniile cronice - bacterii cu cretere lent
bacilii tuberculozei
micobacterii atipice (Mycobacterium avium-intracellulare, M kansasii .a.)
Actinomyces spp.
Nocardia spp.
fungi (fungi dimorfi .a.)
 Prelevri
Expectoraii: Sputa
matinal, sub supravegherea asistentei medicale
toaleta oral
tuete profund; expectoraia poate fi stimulat prin inhalare de
aerosoli calzi cu soluie salin 10% glicerinat 15%.
recipient steril, cu gura larg i capac
saliv repet prelevarea
prob expediat imediat, fr refrigerare, pentru examinarea
citobacteriologic. Probele pentru depistarea micobacteriilor pot
fi refrigerate.
Aspiratul traheal.
Intubarea traheal, ca i traheostomia i canularea
colonizarea precoce traheobronic cu microorganisme aspirate
din mediul extern
interpretarea examenului microbiologic dificil i expune la erori
mari
Tamponul sau aspiratul nasofaringian
numai pentru diagnosticul infeciilor tractusului respirator
inferior cu patogeni primari (virusuri, Mycoplasma pneumoniae,
Coxiella burneti, Chlamydophila pneumoniae etc.) care nu
aparin microbiotei orofaringiene.
 Practici greite

A lsa pacientului, de cu sear, colectorul cu

indicaia superficial tuete i scuip fr a
verifica dac tie ce nseamn a expectora i fr
a-i preciza ora cnd trebuie s tenteze
expectorarea.

A solicita examinarea sputei n pneumoniile de

aspiraie care sunt infecii mixte cu bacterii
anaerobe i facultativ anaerobe ale cavitii orale.
Criterii de calitate i interpretarea rezultatelor
sputoculturii
Calitatea sputei este apreciat etapizat
Controlul macroscopic imediat dup prelevare
Controlul citologic - microscopie cu mrire de 100 x n patru
categorii:
Leucocite < 25/ cmp microscopic i celule epiteliale scuamoase > 25/ cmp
- prob improprie
Leucocite > 25/ cmp i celule epiteliale scuamoase > 25/ cmp
proba este improprie sputoculturii pentru bacterii condiionat patogene; poate fi
examinat doar dac sunt cutai patogeni pentru care nu exist portaj orofaringian
(e.g., bacilii tuberculozei, fungi dimorfi), dar cu risc de rezultat fals negativ
poate fi tentat sputograma - insule de celule inflamatorii
solicitat prelevarea corect a unei noi probe
probe de la pacieni cu bronit cronic la care este frecvent metaplazia scuamoas
a epiteliului respirator
suspectat un carcinom scuamo-celular - citolog
Leucocite > 25/ cmp, fibrin i eventual celule bronice, dar cu celule
epiteliale scuamoase ntre 10-25/ cmp
asocierea cu celulele inflamatorii sau/ i bronice a > 10 bacterii din aceeai categorie
microscopic / cmp examinat cu mrire de 1000 x este prezumtiv semnificativ clinic
Leucocite > 25/ cmp, fibrin i celule bronice, cu celule epiteliale
scuamoase < 10/ cmp
proba adecvat i pentru sputocultur
asocierea cu celulele inflamatorii sau/i broice i cu fibrina a >10 bacterii/cmp
examinat cu mrire de 1000x este semnificativ clinic
Izolarea din asemenea probe a cel mult dou bacterii predominante i
n cantitate mare le indic semnificaia clinic, dac sunt patogeni uzuali
ai tractusului respirator (e.g., pneumococi, Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis).
 Diagnosticul de
laborator al infeciilor
tractusului urinar
 Pot fi afectate
individual sau asociat
diferitele segmente ale
tractusului urinar:
uretra,
prostata,
vezica urinar,
bazinetul i calicele,
medulara renal
Predicia pozitiv
pentru ITU a
simptomatologiei
clinice este n jur de
50%.
Uneori evoluie
asimptomatic.
La copii sub vrsta de
2 ani simptomatologia
este nespecific.
Examenul citobacteriologic al
urinei este cea mai frecvent
solicitare adresat
laboratorului clinic.
Infeciile urinare ale adultului
 Consideraii etiopatogenice
Majoritatea ITU - pe cale ascendent - bacterii condiionat patogene din
microbiota fecal ori perineal (Escherichia coli - 50%)
Factori predispozani:
uretra scurt (femei)
corpi strini (catetere)
obstacole n calea fluxului urinar (litiaz, adenom de prostat)
reflux vezico-ureteral etc.
Ageni etiologici
E. coli
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
enterococi
Enterobacter aerogenes
Staphylococcus saprophyticus
S. aureus
Candida albicans
Corynebacterium urealyticum
Oligella uretralis, O. ureolytica
ITU nosocomiale
Pseudomonas aeruginosa
Stenotrophomonas maltophilia
Acinetobacter spp.
Disurie cauzat de uretrite
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Herpes simplex
 Prelevarea urinei

1. Prelevri uzuale
1. probe curate prinse n zbor din jet
mijlociu
2. TI, bolnavi imobilizai - mcar un
minimum de precauii necesar
prevenirii contaminrii
2. Prelevri speciale
1. Prelevrile prin cateter vezical - numai
la pacienii deja cateterizai din
serviciile de terapie intensiv
 Momentul prelevrii
de preferat, prima urin matinal
dup cca 3 ore de la miciunea
anterioar
Volumul necesar
cca 20 ml pentru depistarea cantitativ
a microorganismelor condiionat
patogene
cca 50 ml pentru depistarea unor
patogeni specifici
 Pe cererea de analiz trebuie
precizat

tipul probei: prob prins n zbor din jet mijlociu

(curat sau fr decontaminare special a
organelor genitale); prob prelevat prin cateter

tratamentul antimicrobian, eventual

 Transportul i conservarea urinei

Probele trebuie examinate n interval de

maximum o or de la prelevare.

Dac acest interval nu poate fi respectat, proba

trebuie imediat refrigerat la 4C i meninut ca
atare pn la examinare.
 Practici greite

prelevarea urinei n tub

transvazarea probei din oal de noapte n tub
prelevarea de probe de la paciente cu scurgeri
vaginale altfel dect pe masa ginecologic i cu
tampon introdus n orificiul vaginal dup toaleta
vulvei
prelevarea probelor sub terapie antibacterian
fr semnalarea acesteia
prelevarea de probe din punga de drenaj
trimiterea pentru cultivare a vrfului cateterului
urinar
colonizat cu bacterii din uretr, care nu sunt neaprat
implicate n infecie
contaminat la retragerea cateterului
Fig. 1. The early stages in the formation
of a Proteus mirabilis biofilm on a
catheter.
Catheters were removed for examination
after incubation for various times in an
infected laboratory model of the
catheterized bladder. The rough irregular
surface
of the eye-hole is shown in (a) and (b).
After 2 h in the model, cells can be seen
adhering to crevices in the surface (c). At
4 h, microcolonies have developed in
depressions in the surface (d). After 6 h
incubation, amorphous crystalline
material
(e) can be seen associated with the cells.
At 20 h, extensive crystalline biofilm has
formed around the eye-hole (f).

Fig. 2. Cross-sections of an all-silicone

catheter that had been removed from
a patient after 6 weeks. The biofilm was
composed of Pseudomonas aeruginosa
cells at a density of 5109 viable cells
(cm catheter surface)2. (a) A freeze-
dried
preparation of a freeze-fractured catheter
section. (b) The biofilm on the catheter
surface in more detail revealing the
sponge-like structure.
Criterii de calitate a probelor de urin

Intervalul de timp i temperatura la care

au fost meninute probele pn la
examinare.
Absena substanelor antibacteriene.
Absena celulelor epiteliale scuamoase.
Prezena unui singur morfotip microbian
la microscopia direct a frotiului colorat
Gram.
Bacteriurie semnificativ cu o singur
specie bacterian.
 Interpretarea rezultatelor
Citobacterioscopie

Piuria este semn definitoriu al ITU, dar poate avea i

alte cauze:
Piuria prezent = >10 leucocite/ml urin
Piuria absent = < 3 leucocite/ml urin
Piuria posibil: 3-10 leucocite/ ml urin determinarea
ratei orare a leucocituriei

Cilindrurie cu precizarea tipului (leucocitari, epiteliali,

granuloi) semn de pielonefrit.

Celule epiteliale
Scuamoase: Semn de contaminare vaginal a probei;
Vezicale, renale: Semn de inflamaie evolutiv la nivelele
respective.
 Interpretarea rezultatelor
Urocultura cantitativ
O singur specie de bacili gram-negativi este izolat n
concentraie de 104-5 UFC/ml, de stafilococi 5x104 UFC/ml sau
levuri 104 UFC/ml:
n prezena piuriei = ITU
n absena piuriei = colonizare abortiv a urinei ori prob examinat
tardiv fr refrigerare imediat.
Mai mult de dou specii bacteriene, eventual i levuri, sunt izolate
n concentraii de 104-5 UFC/ml prob contaminat iniial sau
examinat tardiv.
O singur specie de bacil coliform este izolat n concentraie de
104 UFC/ml:
La brbat n prezena piuriei este semnificativ clinic;
La femei n prezena piuriei i a sindromului uretral acut poate fi
semnificativ. Izolarea repetat a E. coli confirm suspiciunea chiar
cnd concentraia este de 103-4 UFC/ml.
Prezena < 103 UFC/ml:
n absena piuriei = ITU exclus;
n prezena piuriei i simptomatologiei clinice:
eliminarea renal de substane antimicrobiene
tratament cu o -lactamin care a indus cronicizarea infeciei cu forme
bacteriene L (bacterii cu perete defectiv)
infecie cu Ureaplasma urealyticum
tuberculoz renal
Diagnosticul de laborator al infeciilor

tractusului genital
Tractusul genital:microbiota indigen(MI), ageni etiologici
Entiti clinice

Uretrita gonococic
- nongonococic C. trachomatis
- Ureaplasma urealyticum
- Mycoplasma genitalium
- Trichomonas vaginalis
- Herpes simplex tip2
- postgonococice reinfecie
- eec terapeutic
- dubl infecie ( C. trachomatis,
U.urealyticum incubaie mai lung dect gonoreea)
A! Cryptococcus neoformans
Vulvita T. pallidum
- Herpes simplex tip2
- Papillomavirus (6,11)
- Sarcoptes scabiei
Vaginita leucoree/pseudoleucoree
- specifice Candida albicans
- T.vaginalis
Vaginoze - Gardnerella vaginalis, Bacteroides,Peptococcus,

Mobiluncus, Mycoplasma hominis

- la fetie vulvovaginite N. gonorrhoeae
- C. trachomatis
- S. pyogenes

Cervicite T.vaginalis
- Candida albicans
- Treponema pallidum
- Papillomavirus
- N. gonorrhoeae
- Herpes simplex virus tip2
Diagnosticul de laborator
Prelevarea i transportul probelor

- Secreia uretral cel puin 2 ore dup miciune

- spontan sau provocat prinmulgerea blnda uretrei
- frotiu (3) i cultivare extemporanee de preferat
- dac nu este posibil prelevarea pe tampon (2)
- secreia vaginal aspirat sau prelevat pe tampon ( 2)
- n caz de endocervicite exocolul ters cu 2-3 comprese sterile pentru a
ndeprta secreiile stagnante, apoi prelevate 3
tampoane frotiu Gram, cultivare, Giemsa
 - leziuni ulcerative, negi genitali
- tergem ulceraia cu o compres steril uscat pn la sngerarea leziunii
- Tamponm pentru oprirea sngerrii
- Presm marginile leziunii ntre degete pentru a obine serozitate aspirm
cu pipeta Pasteur preparat umed
Sifilis examen microscopic pe fond ntunecat
- imunofluorescen direct
Ulcer herpetic
- evidenierea celulelor gigante multinucleate coloraia
Giemsa,Papanicolau
- imunoflurescen evidenierea antigenelor virale n celulele
epiteliale
Examen serologic confirmarea sifilis, C. trachomatis

Negi genitali biopsie evidenierea ADN HPV

Supuraii
 Tipuri de prelevate
Aspirate din caviti normal sterile (ascit, exsudate
peritoneale, pleurale, pericardice, articulare);

Aspirate din colecii purulente aprute prin metastazare

septic sau care evolueaz n raport anatomic cu caviti
normal colonizate (stomatologice, digestive, ginecologice);

Puroiul din plgi (mucate, traumatice, chirurgicale .a.)

sau abcese fistulizate prin nveliuri cu microbiot
indigen. Aceste probe pot fi contaminate i colonizate cu
bacterii comensale sau saprofite ale ambientului;

Supuraii ale esuturilor denudate (arsuri, escare),

totdeauna contaminate.

FRECVENT PRELEVAREA PROBELOR DIN SUPURAII ESTE

IREPETABIL!
 Consideraii fiziopatologice
Supuraiile pot fi monobacteriene sau polimicrobiene, cu
implicarea celor mai variate microorganisme. Orice supuraie este
etap evolutiv a unui proces inflamator.
Inflamaia evolueaz numai ntr-un esut viu (viabil), niciodat n
esut necrotic.
Problema esenial la examinarea puroiului este diferenierea
dintre bacteria cu semnificaie clinic i cele de contaminare a
probelor.
Puncionarea i aspiraia puroiului din colecii nchise nu exclud
riscul contaminrii probelor cu microbiota nveliurilor, mai ales
dac antiseptizarea zonei de puncie este superficial i las
tegumentul umed. i mai mare este riscul contaminrii la
puncionarea membranelor mucoase. Oricare dintre contaminani
pot fi virtual cauz de supuraie rezultat fals pozitiv. De aceea
semnificaia clinic a izolatelor n aceste situaii trebuie bazat pe
contextul citobacterioscopic al probei.
Exsudatul stagnant i esutul necrotic din arsuri, escare, plgi este
constant contaminat i colonizat cu bacterii neimplicate n
etiologia inflamaiei. De aceea prelevarea trebuie fcut din
esutul inflamat dup ndeprtarea exsudatului stagnant. Dup
caz, putem prefera aspiraia exsudatului prin puncie direcionat
din tegument sntos spre focarul inflamator.
 Necesar

Faciliti pentru antiseptizarea suprafeei puncionate (

hemocultur);
Faciliti pentru ndeprtarea prin splare a exsudatului
stagnant de pe suprafeele denudate (soluie salin izoton,
tampoane de tifon, pens sterile);
Perforator dermic de 4 mm steril, dac urmrim prelevarea
unei probe biopsice;
Tampoane sterile;
Medii de transport speciale puse la dispoziie de ctre
laborator cu instruciunile pentru utilizare;
Lame de microscop pentru efectuare de frotiuri
extemporaneu.
 Puncia coleciilor purulente
nchise

Adapteaz la sering un ac suficient de gros

pentru a evita puncia oarb n cazul puroiului
vscos. Antiseptizeaz cu grij tegumentul n
zone de puncie nct s rmn uscat.
Puncioneaz i aspir. Transvazeaz imediat
puroiul n recipient special care asigur
supravieuirea bacteriilor anaerobe. n lipsa
acestor recipiente, ndeprteaz urmele de aer
din sering i nfige imediat acul ntr-un dop de
cauciuc steril pentru obturarea seringii. Proba
prelevat prin procedeul sering anaerob
trebuie examinat n interval de 30 minute dup
prelevare.
 Prelevri intraoperatorii

Cnd intervenia chirurgical este

determinat de suspiciunea unui abces
(pelvin, abdominal, toracic .a.) trebuie
pregtite n prealabil recipiente sterile
pentru colectarea i expedierea puroiului.
Dac este excizat membrana piogen,
cteva fragmente trebuie expediate pentru
examinare bacteriologic n interval de 30
minute.
 Prelevri din fistule

Rar tamponul prelevat de la orificiul

fistulizat depisteaz corect
microorganismul cu semnificaie clinic.
Sunt indicate splarea i antiseptizarea
ngrijit a tegumentului urmat de
chiuretarea ct mai profund a traiectului
fistulos cu expedierea imediat a probei
spre examinare.
Prelevri din arsuri, plgi i ulcere
cutanate cronice

Denudrile mari impun prelevri din mai multe puncte ale leziunii.
Abordarea focarului inflamator direct prin suprafaa denudat
ndeprteaz exsudatul stagnant sau eventualii ageni topici
antimicrobieni prin splare cu soluie salin izoton i tampoane din
tifon manipulate aseptic cu pens hemostatic.
Umecteaz un tampon din dacron, poliester, vat sau alginat. nvrte
tamponul pe patul lezional suficient de ferm pentru a determina o
minim sngerare din esutul subiacent.
Expediaz imediat tamponul spre examinare.
Intraoperator. Debrideaz, excizeaz plaga i prelev o prob
bioptic din esutul viabil de la baza plgii.
Puncia oblic i aspiraie prin tegument normal pentru abordarea
focarului inflamator este o alternativ cu bune rezultate n ulcerele
cutanate cronice. Antiseptizeaz tegumentul sntos de la
periferia leziunii. Puncioneaz oblic pentru a conduce acul sub
suprafaa denudat. Aspir. Expediaz seringa imediat la
laboratorul deja prevenit.
 Practici greite, care afecteaz
calitatea probelor:

Prelevarea pe tampon pentru izolarea

bacteriilor anaerobe.
Prelevarea pe tampon a unei probe care
poate fi recoltat cu seringa, prin biopsie
sau chiuretaj.
Prelevarea de esut necrotic din leziuni
expuse contaminrii/colonizrii cu
microbiota indigen ori corpi strini.
 Interpretarea rezultatelor
Probele prelevate prin puncie i aspiraie: au semnificaie clinic
izolatele care au aceleai caractere microscopice cu bacteriile observate pe
frotiul direct. Cnd pacientul are semne de infecie sistemic, izolarea
aceleiai bacterii n hemocultur este alt criteriu major de semnificaie clinic
a izolatelor din puroi.

Probele prelevate cu seringa intraoperator sau biopsice: bacteriile

observate la examenul direct i/sau izolate au semnificaie clinic.

Probele prelevate prin chiuretarea leziunii (traiect fistulos): au

semnificaie clinic izolatele pe care le regsim asociate polimorfonuclearelor
n microscopia direct.

Probele prelevate biopsic din plgi i arsuri: sunt semnificative clinic

izolatele condiionat patogene n cantiti de 10 5 UFC/g de esut. Indiferent
de cantitate, izolarea streptococilor -hemolitici au semnificaie clinic.

Probele prelevate pe tampon de pe suprafaa arsurilor, plgilor,

ulcerelor cutanate. Prezena celulelor epiteliale scuamoase la microscopia
direct semnific ndeprtarea ineficient a exsudatului stagnant contaminat
i colonizat de microbiota tegumentului ori saprofii ai mediului extern.
Semnificaia clinic a izolatelor condiionat patogene nu poate fi stabilit. n
aceste condiii semnificativ este numai izolarea de streptococi -hemolitici.
n cazul probelor corect prelevate izolarea a 10 6 UFC per tampon este
semnificativ.
Fecale
 Infeciile gastrointestinale au etiologie variat
(parazitar, bacterian, viral), mecanisme
patogenetice multiple (invaziv, toxigen) i diareea
ca semn comun.

Uzual, n sindromul diareic, coprocultura vizeaz

enterobacteriile patogene: Shigella,
Salmonella, Yersinia.

Boal diareic acut pot determina i bacterii

condiionat patogene cu capaciti toxigene i/sau
invazive (E coli, Klebsiella pneumoniae, vibrioni
NAG), dar depistarea lor depete posibilitile
laboratorului clinic.
 Prelevarea din scaunul emis
spontan

Necesar:
container de carton cerat cu utilizare unic
recipient recuperabil dezinfectat dup utilizare prin tratare cu soluie
de cloramin B 4% timp de 6 ore, splat apoi cu ap i spun i cltit
abundent cu ap; nainte de utilizare va fi cltit cu ap clocotit;
coprorecoltor cu mediu de transport pentru probele destinate
coproculturii;
coprorecoltor fr mediu de transport pentru probele destinate
examenului coproparazitologic.

Procedura: pacientul instruit s nu contamineze scaunul cu urin,

defec n container de carton cerat sau recipient recuperabil. Cu
linguria coprorecoltorului prelev fragmentele
mucosanguinolente, poriunile lichide, mucoase cnd acestea
exist, sau poriuni din diferite puncte ale unui scaun omogen.
Proba n cantitate de circa 1 g se suspensioneaz n mediul de
transport.
 Prelevarea pe tampon rectal

Este util la pacienii cu sindrom dizenteriform.

Trece tamponul de vat steril prin orificiul anal,
terge cu grij mucoasa rectal i retrage.
Imediat dup prelevare imerseaz tamponul n
mediul de transport, reteaz tija cu foarfecele i
adapteaz capacul recoltorului.
 Transport

Probele trebuie s ajung n laborator n

maxim 1 or, dac nu este posibil
respectarea acestui interval, probele pot fi
conservate prin refrigerare la 4C maxim
24 de ore.

Cererea de analiz, care nsoete proba,

trebuie s specifice circumstanele clinico-
epidemiologice (sindrom holeriform,
cltorie n strintate i unde anume).