Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
EPIDEMIOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE
MECANISME DE APARARE PULMONARA
• Mecanice: pasajul nazal tortuos, perii nazali, stranutul, tusea, activitatea muco-ciliara,
bariera epiteliala;
• Secretorii: mucus (cai respiratorii), fluid epitelial alveolar (surfactant, fibronectin,
imunoglobuline), complement, lizozim;
• Celulare: macrofage alveolare, neutrofile, monocite; raspuns mediat celular (limfocite T) si
umoral (limfocite B); citokine (TNF, IL1).
FACTORI FAVORIZANTI AI INFECTIILOR RESPIRATORII
• Fumatul, poluarea atmosferica;
• Consumul de alcool;
• Frigul (vasoconstrictia mucoasei arborelui traheo-bronsic);
• Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizati dupa tratamente antibiotice
repetate, in serviciile ATI;
1
• Staza pulmonara, hipoxia alveolara;
• Obstructia bronsica;
• Boli debilitante (ciroza hepatica, DZ, neoplazii, insuficienta renala);
• Stari de imuno-depresie (limfoame maligne, splenectomie, sindrom nefrotic);
• Medicatie cortizonica sau citostatica.
TRANSMISIA
Aspiratia organismelor care colonizeaza orofaringele
• Patogeni pulmonari comuni: S. pneumoniae, S. pyogenes, M. pneumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis;
• Patogeni anaerobi:Fusobacterium nucleatum, Actinomices, Porphyromonas
gingivalis, streptococi anaerobi - provin din creasta gingivala si placile
dentare (>10 unitati formatoare de colonii/gram);
• Bacili Gram negativi aerobi in orofaringe (<2% din pacientii normali) - sunt
consecinta distrugerii fibronectinei prin cresterea activitatii proteolitice
salivare; sursa: stomac, echipament
2
ALGORITM
SISTEMUL DE SCORIFICARE
Caracteristicile pacientului Puncte acordate
Factori demografici
varsta: sex masculin varsta (in ani)
sex feminin varsta (in ani)-10
pacient institutionalizat + 10
Co-morbiditati
neoplasm + 30
afectiune hepatica + 20
insuficienta cardiaca congestiva + 10
afectiune cerebro-vasculara + 10
afectiune renala + 10
Date la examenul fizic
status mental alterat + 20
frecventa respiratorie > 30/min. + 20
TAs < 90 mm Hg + 20
temperatura < 35oC sau > 40oC + 15
AV > 125/min. + 10
Date de laborator
pH < 7,35 + 30
BUN > 10,7 mmol/l + 20
Na < 130 mEq/l + 20
glicemie > 13,9 mmol/l + 10
hematocrit < 30% + 10
PO2 < 60 mm Hg + 10
revarsat pleural + 10
3
MORTALITATEA PE CLASE DE RISC LA PACIENTII CU PNEUMONIE
4
RECOMANDARI PRIVIND RECOLTAREA, TRANSPORTUL SI PRELUCRAREA SPUTEI EXPECTORATE
1. Proba trebuie obtinuta prin tuse profunda si ar trebui sa aiba aspect purulent
(macroscopic); trebuie obtinuta anterior initierii tratamentului antimicrobian, in
prezenta unui medic sau a unei asistente.
2. Proba trebuie transportata imediat la laborator pentru a fi prelucrata prompt.
Intarzieri de 2-5 ore la temperatura camerei determina scaderea frecventei
izolarii Streptococului pneumoniae, Stafilococului aureus si a bacililor Gram-
negativi, cu cresterea procentului de flora indigena.
3. Fragmentul purulent este selectionat pentru coloratie Gram si culturi. Cand este
disponibil, ar trebui efectuat testul Quellung.
4. Screening-ul citologic trebuie realizat la magnificatii joase (x 100), pentru
determinarea compozitiei celulare. Criteriile pentru culturi sunt variabile:
“clasic”, erau necesare < 10 celule epiteliale scuamoase si > 25 PMN/camp. Unii
investigatori au demonstrat ca < 10 celule epiteliale scuamoase/camp ar fi un
criteriu adecvat; altii au ajuns la concluzia ca < 25 celule epiteliale
5
scuamoase/camp ar trebui sa reprezinte un criteriu minim, bazandu-se pe
corelatia cu rezultatele aspiratului transtraheal. Evaluarea citologica nu este utila
pentru screening-ul probelor, in vederea detectiei Legionella sau a
Mycobacteriilor.
5. Culturile ar trebui efectuate utilizand tehnicile standard si ar trebui raportate ca
evaluari semicantitative. Majoritatea patogenilor sunt raportati ca 3-4 +
(crestere), indicand mai mult de 5 colonii.
6
• pneumonie multilobara sau bilaterala sau extinderea taliei opacitatii
radiologice cu >50% in 48 ore
• soc (TAs < 90 mm Hg sau TAd < 60 mm Hg)
• pacienti care necesita tratament vasopresor pt. mai mult de 4 ore
• diureza < 20 ml/h sau diureza in 4 ore < 80 ml/h, in absenta unei alte cauze
de IRA.
7
• gatifloxacin;
• moxifloxacin.
1. PC tratate ambulator: macrolid sau FQAP; alternative: coamoxiclav sau cefuroxim sau
cefpodoxim;
2. PC spitalizate: cefalosporine generatia a III-a + macrolid sau coamoxiclav ± macrolid
sau FQAP in monoterapie; alternative: cefuroxim ± macrolid sau azitromicina;
3. PC spitalizate in servicii ATI: cefalosporine generatia a III-a + macrolid (sau
fluorochinolone); betalactamine ± inhibitori de betalactamaza.
• Macrolide: eritromicina, azitromicina, claritromicina.
• FQAP: levofloxacina, grapafloxacina, trovafloxacina, sparfloxacina.
• Cefalosporine generatia a III-a: cefotaxim, ceftriaxon.
• Betalactamine + inhibitori de betalactamaza: amoxicilina + acid clavulanic
(coamoxiclav), ampicilina + sulbactam, ticarcilina + acid clavulanic,
piperacilina + tazobactam.
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
• S. pneumoniae - coc incapsulat Gram pozitiv;
• polizaharid al capsulei - 80 tipuri (1, 2, 3, 6, 7, 14, 19, 23).
PATOGENIE
• infectia se realizeaza pe cale aeriana;
• pneumococii aspirati in alveole exsudat bogat in proteine porii Cohn alte
teritorii;
• apar anticorpi anticapsulari specifici - ziua 5-10;
• drenajul limfatic al germenilor (precoce) bacteriemie.
FACTORI FAVORIZANTI AI PNEUMONIEI PNEUMOCOCICE
• deficite ale imunitatii umorale (mielom multiplu, LLC, limfoame, infectie HIV) si productiei de
complement;
8
•leucopenie;
•asplenie: congenitala, splenectomie, anemie falciforma;
•multifactoriala: varste extreme, tratament corticoid, malnutritie, ciroza, DZ, IR, alcoolism,
expunere la frig;
• viata in comunitati inchise;
• infectii respiratorii precedente: gripa;
• factori debilitanti locali: tabagism, astm bronsic, BPCO.
MORFOPATOLOGIE
1. Stadiu de congestie;
2. Stadiu de hepatizatie rosie - dupa 24-48 ore ± pleurita fibrinoasa;
3. Stadiu de hepatizatie cenusie;
4. Stadiu de rezolutie.
Complicatii:
• Faza de hepatizatie galbena (serotip 3) supuratie;
• Pneumonie cronica;
• Diseminare bacteriana;
FIZIOPATOLOGIE
• ventilatie suprimata/perfuzie pastrata =>efect de sunt si hipoxemie.
CLINIC
• debut: frison solemn, febra, junghi toracic, tuse initial uscata, apoi productiva/ruginie,
aderenta la vas;
• stare generala alterata;
• examen obiectiv: sindrom de condensare.
sugestiv pt. pn. pneumococica < 10 celule scuamoase per 100 x camp
PARACLINIC
• leucocitoza (2-3 x N) - deviere la stanga;
• CICD in cazurile severe;
• gazometrie:
– hipoxemie;
– hipocarbie;
– pH > 7,4.
• hemoculturi - pozitive in 20-30% din cazuri;
• examen sputa (NaCl):
– cultura (agar + sange + 10% CO2);
– coloratie Gram:
diplococi Gram pozitivi (> 50 bacterii per 100 x camp)
PMN (sputa purulenta) < 10 celule scuamoase
sugestiv pt. pn. pneumococica per 100 x camp
• LBA (CFU > 103 - 105/ml lichid);
• DNA hibridizare;
• PCR.
DIAGNOSTIC RADIOLOGIC
• opacitate ocupand un lob, mai multe segmente sau un segment (aspect triunghiular cu varful
in hil);
• fisura interlobara bombeaza;
• in cazurile severe - pneumonie multilobara;
• efuziune pleurala (30%).
9
EVOLUTIE
• sub tratament: febra scade in 24-36 ore, condensarea pulmonara regreseaza in 3-5 zile, iar
infiltratul radiologic in 10-14 zile.
COMPLICATII
• pleurezie sero-fibrinoasa (aseptica) - se resoarbe in 1-2 saptamani;
• empiem (1%);
• abces pulmonar (serotip 3);
• atelectazii;
• pericardita;
• infectii metastatice;
• glomerulonefrita acuta;
• meningita;
• artrita septica;
• endocardita.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• pneumonia cu H. influenzae (cocobacili Gram negativi):
– non-capsulat - BPOC;
– capsulat - serotip B - tineri;
• pneumonia cu S. auriu;
• pneumonia cu S. grup A (S. pyogenes):
– stare toxica fata de examenul clinic pulmonar;
– infiltrat mic, situat periferic + efuziune pleurala sero-sanguinolenta in cantitate mica
+ nas eritematos (toxina eritrogenica) ± tonsilita sau faringita exsudativa;
– coloratia Gram nu este de ajutor (coci Gram pozitivi);
• pneumonia cu M. catarrhalis:
– pneumonie acuta la batrani cu bronsita cronica sau BPOC;
– coloratie Gram : diplococi Gram negativi;
• pneumonia cu M. pneumoniae, Chlamydia, Legionella.
TRATAMENT
• Penicilina G:
– MIC < 0,1 µg/ml: 1,2 -2,4 MU/zi;
– MIC = 0,1-2 µg/ml: 6 MU/zi;
– MIC > 2 µg/ml: Vancomicina, Teicoplanina, Clindamicina, Fluorochinolone,
Rifampicina;
• masuri suportive:
– hidratare;
– corectare hidro-electrolitica;
– oxigen;
– analgezice;
– expectorante.
10
*PBP= penicillin-binding protein
SEROTIPURILE PNEUMOCOCICE SI REZISTENTA LA PENICILINA
• 84 serotipuri;
• serotipurile 6, 14, 19 si 23:
– sunt cele mai rezistente la penicilina si antibiotice;
– corespund serotipurilor de portaj intalnite la copii;
– au imunogenitate redusa si adezivitate crescuta la mucoasa respiratorie;
– au persistenta indelungata in nazofaringele copiilor.
• serotipurile 1, 3, 4, 7, 11, 15, 18:
– au capacitate de portaj redusa si rezistenta crescuta la fagocitoza sistemica;
– sunt frecvent implicate in patologia invaziva (bacteriemie);
– aparitia de serotipuri noi prin includerea de gene de rezistenta (9V↔ 23F).
GENETICA PRP
• modificare a 3 din cele 5 PBP din structura pneumococului: PBP 1A, 2B, 2X;
• PBP cu afinitate redusa la peniciline sunt codate de gene mozaicate (accepta secvente straine
de la alte specii streptococice);
• exista “focare” de mutatii: Spania - 23F - multirezistenta (tetraciclina, cloramfenicol,
peniciline) - depistata in intreaga lume; 6B - importata si predominand in UK si Islanda;
• la nivel molecular, cefalosporinele de generatia a III-a se leaga doar de PBP 1A si 2X,
modificarea acestora conducand la aparitia rezistentei, dar pot ramane sensibili la penicilina -
PBP 2B nefiind modificat;
• multirezistenta = rezistenta concomitenta la 3 antibiotice;
• in Franta si Ungaria 70% din tulpini sunt multirezistente;
• rezistenta la Rifampicina este in crestere;
• cand exista rezistenta la peniciline, exista si la cefalosporine, macrolide, Doxiciclin, Biseptol.
BETA-LACTAMINE
• Imipenem, Cefotaxim, Ceftriaxon - au activitate mai mare decat Penicilina; sunt eficiente in
infectiile cu pneumococ cu sensibilitate scazuta la peniciline;
• inhibitorii de beta-lactamaza nu influenteaza activitatea anti-pneumococica;
• carbapenemii - eficienta buna in infectii severe - sepsis.
MACROLIDE
• rezistenta este in continua crestere - in SUA 19% din totalul pneumococilor sunt rezistenti la
macrolide, iar PRP 68%;
• sensibilitatea pneumococilor: Claritromicina > Eritromicina > Azitromicina;
• in Franta domina rezistenta prin modificarea enzimatica a ribozomului bacterian - rezistenta
incrucisata la macrolide si lincosamide;
• in SUA domina rezistenta prin eflux, care lasa intacta sensibilitatea la lincosamide si la
macrolide C16 (Josamicina si Spiramicina).
SINERGISTINE
• activitate anti-pneumococica foarte buna;
• Pristinamicina 50 mg/Kgc/zi;
• Dalfopristina/Quinipristina (Synercia).
FLUOROCHINOLONE
• Ofloxacina, Pefloxacina, Ciprofloxacina - au activitate redusa pe pneumococ;
• fluorochinolone anti-pneumococice: Trovafloxacina, Moxifloxacina, Clinafloxacina,
Levofloxacina, Grepafloxacina, Sparfloxacina;
• actioneaza ca antibiotice timp-dependente;
• CMI=0,25 mg/L, T1/2 lung.
11
GLICOPEPTIDE
• Vancomicina, Teicoplanina;
• inhiba cresterea peretelui bacterian prin blocarea formarii peptidoglicanului.
KETOLIDE
• Telitromicina (Ketek) tb 400 mg - 2 tb/zi doza unica.
OXAZOLIDINONE
• inhiba sinteza proteica in stadiu precoce;
• Linezolid i.v. si p.o. - rezistenta nula.
LIPOPEPTIDE
• Daptomicina.
PROGNOSTIC
• mortalitate:
< 5% - cazuri tratate;
25% - cazuri netratate.
• factori de prognostic:
– bacteriemie;
– afectare multilobara;
– neutropenie;
– aspergilom, CH;
– comorbiditati (afectiuni cardiace, pulmonare);
– varsta;
– serotip 3;
– complicatii extrapulmonare.
PNEUMONIA STAFILOCOCICA
• coc Gram pozitiv, aerobic si facultativ anaerobic, catalazo-pozitiv;
• stafilococii patogeni fermenteaza glucoza anaerobic;
• tulpinile producatoare de coagulaza: S. aureus – hemolitic pe mediu de agar-sange;
• este prezent in regiunea nazala la 20-30% din persoane.
PATOGENEZA
• capsula polizaharidica serotipul 5 si 8 predomina;
• peretele contine:
– acid teichoic – peptidoglican activeaza complementul soc + CID;
– proteina A Fc IgG;
• are receptori pt. laminina si fibronectina;
• catalaza degradeaza peroxidul de hidrogen;
• coagulaza coagulare intravasculara necroza ischemica;
• 90% din tulpini produc ß lactamaza;
• tulpini MRSA producerea de PBP2 alterata, cu afinitate scazuta pt. ß lactami;
• plasmide R-dobandite;
• infectia se produce pe cale bronhogena si hematogena.
FACTORI FAVORIZANTI AI INFECTIEI STAFILOCOCICE
1. Disfunctie neutrofilica innascuta:
• afectarea chemotaxisului:
– sdr. Chédiak-Hiyashi;
– sdr. de hiper IgE;
• anomalii de adeziune - absenta CD11/CD18 (ß2 integrine);
• defecte ale activitatii microbicidale:
12
– boala granulomatoasa cronica (defecte ale NADPH oxidata);
– deficienta G6PD.
2. Disfunctie neutrofilica dobandita:
• droguri: etanol, glucocorticoizi;
• traume, arsuri;
• pancreatita (sdr. de detresa respiratorie);
• boli imune prin complexe imune.
3. Neutropenii (< 500 PMN/µL);
4. Anomalii ale imunitatii umorale:
• anomalii ale imunoglobulinelor:
– hipogamaglobulinemia:
• legata de cromozomul X;
• variabila comuna;
• asociatie cu IgM;
– deficienta selectiva de IgM;
– deficienta selectiva de IgA;
– malignitati hematopoietice (mielom multiplu, B-cell CLL);
– boli non-maligne: sdr. nefrotic, enteropatia cu pierdere de proteine;
• defecte primare ale componentelor complementului: deficienta de C3 si C5.
MORFOPATOLOGIE
• bronhopneumonie cu focare multiple si centru necrotic;
• rar: pneumonie masiva necrotizanta.
CLINIC
• debut: febra, tuse, dispnee progresiva, expectoratie muco-purulenta cu striuri hemoptoice;
• evolutiv: stare generala grava, zone de submatitate in ambele campuri pulmonare.
DIAGNOSTIC
• examen sputa;
• hemoculturi pozitive in 20% din cazuri;
• RX: opacitati infiltrative in pneumatocele (mozaic radiologic).
COMPLICATII
• mortalitate: 15%;
• empiem (15-40%), abcese pulmonare, piopneumotorax, meningita, endocardita acuta.
TRATAMENT
• i.v. timp de 2-3 saptamani;
• Nafcilina (1,5 g la 4 ore) sau Oxacilina (2 g la 4 ore) + Gentamicina (1 mg/Kgc la 8 ore);
• infectii cu MRSA – Vancomicina 30 mg/Kgc/zi in 2-3 doze;
• Claritromicina 1-2 g/24 ore i.v.;
• Cefepim (Maxipim) 2-4 g/24 ore;
13
• Meropenem (Meronem) 1 g la 8 ore;
• Piperacilina/Tazobactam 4 g la 8 ore;
• Ampicilina/Sulbactam (Unasyn) 9-12 g/24 ore.
STAFILOCOCUL AURIU METICILINO-REZISTENT
• frecventa variaza de la o tara la alta, in functie de spital, de sectie;
• riscul de infectie cu SAMR creste cu portajul nazal;
• 73% din infectiile cu SAMR provin de la pacienti purtatori, in timp ce pt. SAMS nu exista o
relatie intre infectie si portaj;
• SAMR nu prezinta factori de virulenta particulari, comparativ cu SAMS;
• rezervorul de SAMR este in special uman.
BAZA GENETICA A REZISTENTEI LA METICILINA
1. PBP cu afinitate redusa pt. peniciline;
• PBP 2 este principalul mecanism de rezistenta la meticilina;
• gena care codifica aceasta proteina - mec1;
2. hidroliza oxacilinei de catre o beta-lactamaza produsa in cantitate foarte mare;
• daca se adauga inhibitor de beta-lactamaza, CMI revine la valori scazute (suse
BORSA);
3. modificarea afinitatii PBP 1 si PBP 2, cu cresterea nivelului CMI;
4. producerea de meticilinaze.
TESTE BACTERIOLOGICE PT. IDENTIFICAREA SAMR
• determinarea coagulazei;
• determinarea factorului de afinitate pt. fibrinogen;
• determinarea proteinei A;
• determinarea DNA-azei;
• testul Pastorex Staph-plus (Sanofi): determinarea FAF, proteinei A si a polizaharidelor
capsulare.
ANTIBIOTICE UTILIZATE IN INFECTIILE CU SAMR GLICOPEPTIDE
• Vancomicina:
– 2 g/24 ore (30 mg/Kgc/zi) - 1 g la 12 ore;
– efecte secundare: tromboflebita, reactii alergice, sdr. “om rosu”, leucopenie,
ototoxicitate, nefrotoxicitate;
• Teicoplanina:
– administrata i.m. (biodisponibilitate 90%) si i.v.;
– legare de proteine plasmatice 97%;
– eliminare prin filtrare glomerulara;
– T1/2 = 47 ore;
– efect postantibiotic 4,5 ore;
– i.v. 6 mg/Kgc/zi, la 12 ore primele 3 doze, apoi 6 mg/Kgc/zi.
OXAZOLIDINONE
• Linesolid.
ACID FUSIDIC, FOSFOMICINA SI RIFAMPICINA
• utilizabile in asociere;
• active in 50% din cazuri;
• Acid fusidic:
– 500 mg x 3/zi, p.o;
– i.v. 500 mg diluat in 250 ml;
– se evita la cei cu afectiuni hepatice.
PRISTINAMICINA
14
PNEUMONIA CU GERMENI GRAM NEGATIVI
• Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Proteus,
Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, etc.;
• reprezinta 12-20% din pneumoniile comunitare;
• infectia se produce, de regula, pe cale bronhogena (aspirare din nasofaringe);
• eliberare de endotoxine soc toxic, activarea coagularii si fibrinolizei, leziuni endoteliale
vasculare, detresa respiratorie acuta.
PNEUMONIA CU H. INFLUENZAE
• germeni Gram negativi, care determina frecvent suprainfectii bronsice la bolnavi cu BPCO,
alcoolici, imunodeprimati;
• cresterea pe mediu necesita hemin (factor X) si/sau factor V;
• sunt 6 serotipuri capsulare (serotipul b este cel mai frecvent);
• polizaharidul capsular (polinibosil-ribitol) - factor de virulenta si antifagocitar;
• incidenta = 5,6 cazuri/100.000 locuitori, 75% sunt femei cu pneumonie bacteriemica;
• mortalitate = 28%.
CLINIC
• pneumonie si traheobronsita.
RADIOLOGIC
• condensare lobara sau infiltrate alveolare multiple.
TRATAMENT
• Ampicilina 2-4 g/24 ore, 7 zile;
• rezistenta in 20% cazuri prin ß-lactamine si in 3% cazuri rezistenta non-enzimatica (PBP
modificat) - Augmentin sau cefalosporine generatia a III-a.
PNEUMONIA CU K. PNEUMONIAE
• bacil Gram negativ, incapsulat si aerob, saprofit al cailor respiratorii superioare;
• serotipurile 1-6 (B.F.) determina pneumonie severa; serotipurile 7-80 determina pneumonii
asemanatoare cu E.coli.
MORFOPATOLOGIE
• alveolita cu distributie lobara multilobara abcedare.
CLINIC
• stare generala alterata soc toxic;
• examen fizic: sdr. de condensare (sputa gelatinoasa).
RADIOLOGIC
15
• opacitate masiva lobara, predominant in lobii superiori sau segmentele posterioare
abcedare;
• macroopacitati diseminate.
COMPLICATII
• empiem;
• piopneumotorax;
• abcese cronice multiple;
• pericardita;
• meningita;
• artrita.
TRATAMENT
• aminoglicozid + cefalosporina generatia a III-a;
• fluorochinolone.
PNEUMONIA CU L. PNEUMOPHILA
• familia Legionellaceae cuprinde peste 30 specii de bacili non-capsulati Gram negativi, aerobi,
cu crestere lenta; peste 60 serogrupuri;
• reprezinta 7% din pneumoniile comunitare si 10% din pneumoniile nosocomiale;
• factori de risc: fumat, alcoolism, varsta inaintata, boli cronice.
PATOGENEZA
• facultativ intracelular pt. macrofage - monocite (mip +);
• activeaza complementul;
• macrofage: “coiling phagocitosis” (CR1, CR3);
• rezistent la liza complementului mediata de anticorpi;
• rol important al imunitatii celulare: limfocitele T MAF, IFNγ, IL2.
CLINIC
• pneumonie:
– prodrom dupa 24 ore: febra, tuse seaca;
– manifestari gastro-intestinale, encefalopatie toxica;
– examen fizic: sdr. de condensare + raluri;
– complicatii: abces pulmonar, empiem, insuficienta respiratorie, soc, CID, TTP,
insuficienta renala.
• febra Pontiac: boala auto-limitata 2-5 zile.
LABORATOR
• leucocitoza > 20.000/µL (20% cazuri);
• hiponatremie, azotemie, teste hepatice alterate;
• microhematurie, proteinurie.
RADIOLOGIE
16
• infiltrate nodulare multiple;
• pleurezie (20-50% cazuri).
DIAGNOSTIC
• culturi (mediu: agar cu αketoglutarat);
• testul direct al anticorpilor fluorescenti (2-4 ore) in sputa;
• ELISA pt. antigen urinar;
• testul indirect al anticorpilor fluorescenti in sange (titru > 1:128).
TRATAMENT
• Eritromicina 4 g/24 ore i.v. sau Claritromicina 1-2 g/24 ore;
• Rifampicina 600 mg/24 ore;
• durata tratamentului: 3 saptamani.
MORTALITATE
• 15%.
PNEUMONIA CU E. COLI
• bacil Gram negativ, non-capsulat;
• mecanism: se dezvolta dupa bacteriemie cu punct de plecare genito-urinar sau
gastrointestinal, sau aspiratie endogena a organismului din orofarinxul colonizat;
• afecteaza pacientii cu varsta medie - avansata, cu boli cronice (DZ, CICD, BPCO, CH).
CLINIC
• febra, frisoane, tuse productiva purulenta, pleurezie;
• la alcoolici: pneumonie + meningita;
• tahicardie disproportionata fata de febra;
• bronhopneumonie sau pneumonie lobara cu abcedare;
• pleurezie parapneumonica.
DIAGNOSTIC
• E.coli in sange, sputa, urina, fluid pleural.
MORTALITATE
• 29-60%.
17
PNEUMONIA CU PROTEUS
• bacil Gram negativ, mobil;
• mecanism: aspiratie de secretii faringiene;
• barbat alcoolic, in varsta, cu BPCO.
CLINIC
• accentuarea simptomelor bronsitice episod acut de febra, frisoane, tuse productiva,
dispnee;
• condensare la nivelul lobului superior.
RADIOLOGIE
• infiltrat in segmentul posterior al lobului superior drept sau segmentul superior al lobului
inferior drept, cu formare de abcese;
• vindecare prin fibroza extensiva.
PNEUMONIA CU ACINETOBACTER
• cocobacil Gram negativ;
• afecteaza predominant pacientii varstnici, alcoolici, fumatori;
• expunere la siliciu.
CLINIC
• febra, tuse, pleurezie, sputa hemoragica detresa respiratorie soc.
PARACLINIC
• leucopenie cu granulocitopenie in majoritatea cazurilor;
• hipoxemie severa.
EVOLUTIE
• rapida spre deces < 72 ore, in pofida tratamentului antibiotic.
18
– facultativ anaerobe;
– identificat pe mediu artificial imbogatit - mediu agar: centru intunecos cu periferie
luminoasa;
– patogeni: M. pneumoniae, M. hominis, M. fermentaris, M. urealyticum.
• M. pneumoniae:
– reprezinta 2-15% din pneumoniile comunitare si 30% din pneumoniile la tineri < 30
ani;
– apar in orice sezon;
– incubatia: 2 saptamani (4 zile - 3 saptamani);
– forme severe: Hb SS sau SC, sdr. Down, hipogamaglobulinemie.
CLINIC
• 75% traheobronsita, 5% pneumonie atipica, 20% asimptomatici;
• astmatici: bronhospasm;
• 80% cazuri: tuse si temperatura > 37,8oC;
• debut: cefalee, mialgii, astenie dureri faringiene, adenopatii cervicale, coriza, tuse
seaca; rar: bronhiolita;
• durere pleuritica (5%);
• cianoza - la cei cu afectare pulmonara extensiva;
• otita, meningita buloasa (5%);
• submatitate, raluri la baze.
• Afectare pulmonara:
– infiltrat mononuclear peribronhic si peribronhiolar cu PMN intraluminale;
– rareori: formare de membrane hialine si pneumonie organizata cu hemoragie
alveolara sau material proteinaceu.
• Complicatii extrapulmonare:
– neurologice: encefalita, meningita, mielita transversa, sdr. polio-like, sdr. Guillain -
Barré;
– cutanate: rash maculo-papular, pitiriazis rosea, eritem nodos, eritem multiform;
– hematologice: anemie hemolitica, trombocitopenie, CID, PTT, anomalie Pelger- Huët,
sdr. histiocitic hemofagocitic. Aglutininele la rece + IgM antiM. apar in a 2-a
saptamana de boala (70% cazuri);
– cardiace: pericardita, miocardita;
– osteo-articulare: artrita migratorie;
– oftalmologice: irita, conjunctivita, nevrita optica.
DIAGNOSTIC
• Biologic:
– leucocitoza usoara (< 15.000/mm3);
– examen sputa - coloratie Gram: celule inflamatorii;
– serologie:
• CF test (4xN) sau titru > 1:32;
• ELISA (IgM sau IgG);
• PCR;
• aglutinine la rece > 1:64.
• Radiologic:
– accentuarea interstitiului;
– atelectazii lineare;
– linii Kerley B;
– infiltrate nodulare;
19
– adenopatii hilare (30% cazuri);
– efuziune pleurala (25% cazuri).
TRATAMENT
• Eritromicina sau Tetraciclina;
• Azitromicina;
• Claritromicina 10-14 zile 2-3 saptamani.
DIAGNOSTIC
• cultivarea este dificila;
• teste serologice: fixarea complementului si microimunofluorescenta (IgM > 1:16 sau IgG >
1:512).
COMPLICATII
• majoritatea cazurilor nu necesita spitalizare;
• infectia cronica cu C. pneumoniae: bronsita cronica, astm, sarcoidoza;
• artrita, eritem nodos;
• BCI, leziuni aterosclerotice.
TRATAMENT
• Tetraciclina, Eritromicina, fluorochinolone.
ORNITOZA (PSITACOZA)
20
• infectie pulmonara acuta cauzata de C. psittaci;
• contine AND si ARN, are perete similar cu germenii Gram negativi;
• se transmite prin contact cu pasari sau interuman (25%).
CLINIC
• incubatie: 7-15 zile;
• tuse productiva, uneori hemoptoica;
• febra, frisoane, mialgii;
• in cazuri severe - condensare lobara;
• rar - efuziuni pleurale;
• splenomegalie (10-30% cazuri);
• ocazional: limfadenopatie, pericardita, meningo-encefalita.
RADIOLOGIC
• condensare focala (10-20% cazuri);
• infiltrate peribronsice;
• pneumonie confluenta;
• rar - cavitati.
LABORATOR
• sputa: PMN -;
• leucograma: normala sau crescuta;
• Ac fixatori de complement - in saptamana 2-4.
COMPLICATII
• pericardita, miocardita;
• afectare hepatica: hepatita;
• meningita;
• tromboflebita periferica;
• mortalitate = 2-40% (SARD).
TRATAMENT
• tetracicline 2 g/24 ore, 10-14 zile;
• Cloramfenicol;
• Eritromicina.
FEBRA Q
• Coxiella burnetti (oaie, capra, vite, capusa);
• se transmite prin lapte nefiert, praf contaminat, muscaturi de capuse.
CLINIC
• incubatie: 2-4 saptamani;
• debut brutal: febra (10 zile 3 saptamani), cefalee, frisoane, transpiratii, mialgii difuze,
tuse de mica intensitate, neproductiva;
• dureri toracice, de obicei pleuritice (10-40%);
• obiectiv: febra, bradicardie, raluri fine in lobii inferiori;
• ocazional: condensare si efuziune pleurala;
• splenomegalie (5-10%), rash maculo-papular.
RADIOLOGIC
• opacitati segmentare si subsegmentare;
• opacitati rotunde multiple, dupa o expunere inhalatorie;
• adenopatie hilara.
LABORATOR
21
• Ac aglutinanti si reactie de fixare a complementului (in saptamana 2-3);
• reactia Weil-Felix este negativa.
COMPLICATII
• insuficienta hepatica;
• artrita;
• irita;
• radiculita;
• pericardita, endocardita (valva aortica);
• tromboflebita.
TRATAMENT
• Tetraciclina;
• Cloramfenicol.
INFLUENZA
SINDROAME PULMONARE
1. Afectarea TRI fara evidenta radiologica
debut: febra, tuse uscata, cefalee, mialgii, prostatie;
dupa 48 ore: intensificarea tusei, care devine productiva, dispnee, dureri
pleuritice;
raluri inspiratorii + diminuarea zgomotelor respiratorii;
ocazional wheezing (bronhiolita);
RX: normal sau accentuarea desenului bronsic.
2. Pneumonia bacteriana secundara
afecteaza cilii respiratori, inhiba mobilizarea leucocitelor si favorizeaza aderenta
bacteriilor;
dupa 3-14 zile de la debutul simptomelor gripale - inrautatirea starii generale:
recurenta febrei, tuse cu expectoratie purulenta sau hemoptoica;
culturile din sputa: pneumococ, stafilococ (15-30%), H. influenzae, S. pyogenes.
3. Pneumonia virala primara
apare mai ales la cei cu boli cardio-pulmonare sau sarcina;
simptome gripale la debut;
dupa 12-36 ore: dispnee, tuse productiva cu sange detresa respiratorie;
raluri inspiratorii, wheezing, cianoza;
leucocitoza cu predominenta PMN;
sputa: mononucleare;
RX: infiltrate bilaterale care iradiaza din hil (similar EP cardiogen);
mortalitate = 80%;
histopatologie: traheita, bronsita si bronsiolita, alveole pulmonare cu fluid
edematos, mononucleare si PMN.
4. Pneumonia virala si bacteriana concomitenta
simptome gripale, sputa hemoptoica sau purulenta, frisoane, dureri pleuritice;
detresa respiratorie;
condensare uni sau multilobara;
RX: infiltrate difuze ± condensari focale;
leucocitoza = 1.000 - 30.000/mm3;
sputa: PMN, bacterii;
S. aureus in majoritatea cazurilor;
mortalitate = 50% (leucopenia - factor prognostic nefavorabil);
22
Amantadina previne intrarea virusului gripal A in celule (administrat in maxim 48
ore de la debut).
DIAGNOSTIC
• izolarea germenului din sange sau fluid pleural (rar); sputa -
diplococ Gram negativ.
TRATAMENT
• Ampicilina + acid clavulanic sau sulbactam;
• cefalosporine generatia a III-a.
23
o Hemosideroza pulmonara idiopatica
Boli idiopatice
o Pneumonita interstitiala acuta (sdr. Hamman-Rich)
o Fibroza pulmonara interstitiala cu accelerare
o Bronsiolita obliteranta cu pneumonie in organizare
o Bronsiolita respiratorie cu boala pulmonara interstitiala - pneumonita
interstitiala descuamativa
o Proteinoza alveolara pulmonara
24