SEPSIS

Definitia clasica
• Septicemia:-infectie sistemica severa, fara tendinta
de autolimitare
- etiolgie variata:coci/bacili Gram
neg/poz.aerobi,anaerobi
-in absenta unei terapii adecvate
-evolutie extrem de grava,risc letal
important
Clinic si anatomopatologic ,septicemia se
caracterizeaza prin:
1.Poarta de intrare a patogenilor
2.Focar septic primar
3.diseminare hematogena/prezenta bacteriilor in
sangeBacteriemia-dovedita prin
hemocultura,cu/fara expresie clinica
Bacteriemia rezolvatafagocitoza,activarea
sist.complement,splina-indepartarea bacteriilor
incapsulate

4.focare septice secundare-Metastaze septice

5.manifetari generale grave:sindr.inflamator
sistemic,afectare organica multipla,soc,CID,MSOF.
 Critica conceptului clasic de
septicemie
• Acorda atentie prea mare unor elemente
absente in tabloul clinic actual(poarta de
intrare,focar septic primar)
• Absolutizeaza importanta prezentei in
circulatie a germenilor(>30% din septicemii-
hemoculturi →sterile)
• Nu cuprinde in definitia bolii riscul evolutieei
spre agravare,cu declansarea :socului
infectios,CID,MSOF
 Sindrom de răspuns inflamator sistemic(SIRS)

• Răspunsul inflamator al organismului la o agresiune de

etiologie infecțioasă /neinfecțioasă
• Este definit de urmatoarele criterii clinice:
- Febra >38ºC sau <36ºC
- Frecvența cardiacă > 90 bătăi /min.
- Tahipnee - Frecventa respiratorie > 20resp./min
(p CO2 <32 mmHg)
- Numar de leucocite > 12.000/mm³ sau < 4000/mm³
sau mai mult de 10% celule imature
• BACTERIEMIA-Prezența de bacterii în sânge –
evidențiate prin una sau mai multe hemoculturi
pozitive
 Sepsis
• Răspunsul organismului la o mare varietate de
agresiuni infectioase!
• SEPSIS=infectie evidenta clinic +răspuns inflamator
sistemic (SIRS), exprimat prin cel putin 2 din
urmatoarele:
-febra>38ºC/<36ºC
-frecvenţa cardiacă>90bătai/min.
-frecvenţa respiratorie>20resp./min.sau
PaCO<32mmHg
-leucocite>12000/mm3/<4000mm3
 Sindrom septic

• Sepsis asociat cu semne de alterare a perfuziei

a cel puţin unui organ:
-hipoxemie
-acidoza lactica
-oligurie
-encefalopatie ac.
• Şoc septic
Sepsis +hipotnsiune persistentă în pofida unui aport corect
de lichide(cel puțin 500ml și /necesitatea de a recurge la
amine vasoactive)
+semne de hipoperfuzie tisulară
(TAS+2TAD/3<70mmHG)

• Sindrom de insuficienţă multiorganică

Disfuncția mai multor organe,necesitănd intervenția pentru
menținerea homeostaziei
Sepsis +1 sau mai multe semne de disfuncție de organ→Sepsis
sever(sindr.septic) cu următoarele consecințe:
• Cardiovascular :T.A. sistolică- ≤ 90mmHg sau
T.A.medie≤70mmHg-răspuns
la admin. de fluide iv.
Hipoperfuzie periferică :cianoză,tegumente marmorate
• Renal:oligurie-0,5ml/kg/>2h- cu toate fluidele adecvate
administrate, creatininemie↑
• Insuficiență respiratorie:hipoxemie inexplicabilă ( paO2/FiO2<300)

• Tulburări neurologice:confuzie,agitație,dezorientare, torpoare

• Hematologic-trombocitopenie<80.000/mm
-reducerea cu 50% a nr. de trombocite
-INR>1,5
-tulburări de coagulare
• Acidoza metabolică-ph<7,30;deficit base:≥5mEq/L,
-lactat plasmatic>1,5 x limita val normale
• Marcheri ai inflamatiei

-Leucocite>12000/mm3;<4000/mm3
sau >10%cel imature

-Proteina C reactiva >2x val.normala

-Procalcitonina >2x val. normala

 Etiologia sepsisului
Bacterii:
Aerobe :
• Bacili Gram-negativi:
E coli,Klebsiella,Proteus,Pseudomonas,
Serratia,Acinetobacter
• Coci Gram-pozitivi: MRSA,Staf.coagulazo-
negativi,Enterococcus ssp., Streptococcus
• Coci Gram -negativi : Neisseria Meningitidis
Anaerobe
• Fungi-specii de Candida, Histoplasma,
Aspergillus
• Virusuri
Flavivirus
Coronaviridae
• Rickettsia
Poarta de intrare Germenii Factori favorizanți
Tegumente Stafilococi,Streptococi Plăgi, arsuri,catetere,toxicomania
ischemia

Tub digestiv Enterobacterii, Tumori,colita,

Streptococi D, Anaerobi diverticuloza,hipertensiune
portală,toxiinfecție
alimentară,chirurgia digestivă

Căi biliare Enterobacterii,Enterococi, Litiază,cateterism

Anaerobi retrograd,intervențiile chirurgicale

Endocard Streptococi,Enterococi,Staf Valvulopatii,focare dentare,cateter

ilococi venos, toxicomanie
Aparat urinar Enterobacterii Obstacole pe căile urinare,sonda
Pseudomonas sp vezicală permanentă,manipulare
Enterococi instrumentală,sarcina,chirurgia
Plămîn Pneumococi,Klebsiella Alcoolism,vârsta înaintată,Infecția
pneumoniae HIV
Focar vascular Stafilococi,BGN,Streptococ Alimentație parenterală,catetere
i vasculare,infecția la
distanță,toxicomania
 Determinanți ai sindromului septic

• Virulenta microorganismelor
Componentele microbiene
• Situsul infecției
• Răspunsul gazdei
- Răspunsul →Inflamator
→ Antiinflamator
- Menținerea homeostaziei
• Factori genetici
 Elemente de fiziopatologie
• Agentul patogen pătrunde în organism prin variate
porţi de intrare:
tegument,digestiv,urinar,genital,pulmonar
intravenos
• BGN-endotoxina,component lipopolizaharidic
intră în sist.circulator sub 2 forme:
-liber
-legat de peretele celular bacterian
Compus din polizaharid legat covalent de lipidul A
• Molecula de alarmă care sesizeaza organismul de
prezenta unei BGN invadante
• Lipopolizaharid( LPS) – componenta
endotoxinelor Bacililor Gram -negativ  iniţiază
răspunsul inflamator
• Initial LPS se ataşează de macrofage si celulele
endoteliale vasculare
- LPS- receptor →CD14
- Semnal trasnmembranar al inflamatiei TLR ( Toll-
like Receptors)
- TLR 4 pentru bacterii Gram-negative
- TLR 2 pentru bacterii Gram-pozitive
• Exotoxine-eliberate de bacterii Gram-pozitive
→pot provoca direct, efect toxic sau un răspuns
inflamator
• Toxina tip 1-superantigen-se atașează direct de
receptorii celulari,declanșănd un răspuns
specific
• Toxina tip 2-provoacă ,direct,leziuni celulare
(Leucocidina Panton- Valentine a C-MRSA-efect
direct toxic asupra neutrofilelor→necroza
tisulară,pneumonie necrotica)
• Toxina tip 3-formata din subunitatea A si B
subunitatea A-facilitează intrarea in celulă
subunitatea B-component citotoxic

Ex./Clostridium difficile-NAP1/027-mutatie a unei

gene care stimuleaza toxinemia→ sepsis
sever,megacolon toxic.
• Toxinele superantigen→provoacă
- hipotensiune
- inflamatie
- disfunctie de organ

Str.pyogenes,Staph.aureus-exprimă toxine –
superantigen, implicate in geneza socului toxic!
• Factori de activare ai raspunsului inflamator
• Activarea in cascada a sistemelor:
-complementului
-coagularii
-fibrinolizei
-aderenta leucocitelor la endoteliu
-activarea polimorfonuclearelor
-kinin-kalikreina
-eliberarea de citokine proinflamatorii:TNF,IL-1,
IL-6,IL-8
-eliberarea de enzime proteolitice si radical liberi de O2
Pricipalele citokine implicate în patolgia sepsisului

• Factorul de necroză tumorală (TNF- α)

-efecte pirogene
-actiuni asupra metabolismului tisular,tonus
vascular(creterea permeabilitatii
vasculare,hipotensiune,tahicardie)
-creste aderenta granulocitelor la endoteliu-
fenomenul de marginatie
-efecte proinflamatorii,este inductor de IL-1,IL-
6,radicali liberi ,oxid de azot
-TNF-α-rolul cheie în geneza SIRS
• IL-1-efect pirogen
-activare neurohormonala
-creste catabolismul proteic
-acidoza lactica
-induce producţia de metaboliţi ai
ac.arahidonic,PAF

• IL-6,initiaza eliberarea de TNF-α,IL-1,mediator

al sintezei accelerate de proteine de faza
ac.,împreună cu alti mediatori det CID
• Ly TCD4:activate-TH0 →IL-12(IL-2)
• TH1-produc cantitati mari de IF-γ,TNF-α,IL-
2,promovează un răspuns inflamator,răspuns
imun celular
• LyTCD4-expuse la IL-4,
• TH2-IL-10,IL-13,promoveaza rasp.imun
umoral,atenueaza activitatea
macrofagelor,neutrofilelor
 Activarea cascadei coagularii
• Mecanismul predominant,în sepsis,activarea
extrinsecă: leziune endoteliala, activarea
factorului tisular
• Rezulta microtrombi,contribuie la declansarea
MSOF
• Depleţia factorilor de coagulare,activarea
plasminei, antitrombina III si proteina C-
diateza hemoragica
• Rolul oxidului nitric difuzeaza rapid,nu are
nevoie de receptori specifici
-initiaza vasodilatatie,hipotensiune sistemica,şoc
septic

• Distruge intracelular agentul patogen,reglează

aderenţa neutrofilelor,trombocitelor

• Timp de injumătăţire scurt-1-3sec.,limitează

activ.locală, tisulară
 Infection

Inflammatory Endothelial
Vasodilation
Mediators Dysfunction

Hypotension Microvascular Plugging Vasoconstriction Edema

Maldistribution of Microvascular Blood Flow

Ischemia

Cell Death

Organ Dysfunction
 Manifestari clinice

• Hipertermie
• Frisoane,transpiratii,dispnee
• Normo/hipotermie-absenta febrei posibila la
nou-nascut,uremici,alcoolici,varstnici
• Hiperventilatia-semn precoce al unui sepsis
• Dezorientare,confuzie,alte semne
neurologice preexistente mai exprimate
• Hipotensiune arteriala-acrocianoza
• CID
• Leziuni cutanate-celulite,pustule,bule

• Leziuni hemoragice-petesii→bacteriile invadeaza

tegumentele ,tesutul subcutanat
N.meningitidis,H.influenzae

• Pacientii neutropenici-ectyma gangrenosum –

Pseudomonas aeruginosa

• Eritem generalizat-
eritrodermia→str.pyogenes,staph aureus
Purpura fulminans
Ectyma gangrenosum
Soc toxic -rahs
Soc toxic -descuamare
• Acuze gastro-intestinale
- greţuri,vărsaăuri,diaree

• Ulcer de stress-hemoragie digestivă superioară

• Icter colestatic –Bi.conjugata>4mg%

Fosfataza alcalina ↑

• Hipotensiune arteriala prelungita

• Oligurie
• Examen obiectiv
Sepsisul este un proces dinamic,progresiv!

Pacientul - febril/hipoterm
-tahipneic,tahicardic
-extremitaţi calde/reci
-dezorientat
-oliguric
• Antecedente personale-
- interventii chirurgicale recente
- proteze
-dispozitive
intravasculare,cardiace,articulare,etc.
-boli preexistente
-imunosupresive
- tratamente recente cu antibiotice
- călătorii recente
-contact cu animale
-epidemii
 Diagnostic pozitiv

• Manifestările clinice
-Semne de gravitate imediată:
 Hipotensiune, tulburări de perfuzie tisulară
 Cianoză
 Tegumente marmorate,creșterea timpului de
recolorare cutanată,scăderea locală a
temperaturii cutanate(genunchi)
 Oligurie-diureza<0,5ml/kg/oră
 Manifestări ale funcțiilor superioare
• Bacteriemiile:incidența ≈10%(în secțiile de
reanimare)

• Mo.este crescută la pacienții cu teren fragil-

 Imunosupresie congenitală/dobîndită,celulară
sau umorală
 Spitalizare sau perioadă postoperatorie recentă
 Prezența de material străin
 Toxicomanie
Șocul septic-Mo= 50%
 Examinări laborator

• Hemoleucograma-frotiu periferic
- leucocitoza,neutrofilie/neutropenie
- leucopenia-prognostic rezervat
- trombocitopenie-CID
- picatura groasa-dg.malaria

• Teste de coagulare-
- timp de protrombina prelungit,fibrinogenemie↓,
-nivele D-dimeri
• Ionograma-hiperpotasemia-rabdomioliza
• Urea,creatininemia
• Bilirubinemia
• Transaminze
• Fosfataza alcalina
• Albuminemia-scaderea cu 1,5-2 g/dl >24 ore
semnifica extinderea leziunilor endoteliale
• Hiperglicemia/hipoglicemia
• Lactatemia-(1-2,5mmol/l=val.normale)
• Astrup
• Proteina C reactiva-reactant de faza
acuta,val.cresc in cateva ore de infectie
bacteriana

• Procalcitonina crescută
• VSH ↑
• Nivele endotoxina,citokine-TNF,IL-6
 Investigatii microbiologice
Dg.microbiologic-esential pentru stabilirea
etiologiei sepsisului si managementul
pacientului!
-60% din cazuri-au confirmare microbiologica
Hemoculturile –se recolteaza inainte de instituirea
trat.antibiotic
Recoltarea se efectuează în frison/perioadele de
vârfuri febrile,pe medii aerobe+anaerobe→3 serii
de hemoculturi/24 ore
Endocardite-hemoculturile se recoltează în orice
moment(bacteriemia –prezentă la fiecare sistolă)
 Interpretarea hemoculturilor
• Hemoculturile pozitive-confirmă bacteriemia!
• Izolarea aceluiași germen din mai multe
hemoculturi(în context clinic) → Dg.pozitiv!
• Izolarea de germeni diferiți→teren imunodeprimat
sau poarta de intrare particulară-cutanată,digestivă!
• O singură hemocultură pozitivă
- germen patogen→dg.bacteriemie
-comensal al pielii→germen
contaminant
↓Atenție-teren imunodeprimant
- material străin
-toxicomani!
• Hemoculturile negative nu infirmă
dg.de bacteriemie!
Cauze
→tratament antibiotic recent
→fungi
→germeni cu creștere lentă
Ex. Bacteriologic
-sputa,urina,LCR,secretii purulente din plăgi,lichid
pleural,articular

-Exudat nazal,faringian,vaginal-în şocul toxico-

septic
 Diagnostic diferențial

• Șoc cardiogen

• Embolie pulmonară

• Șoc hipovolemic
- deshidratare severă
- hemoragie acută
 Atitudine în faţa unei stări septicemice
• Suspiciune de stare septica-febra,frisoane,alterare
starii generale,hiperventilatie,alterarea starii de
constienta
• hipotermie,insuf.circulatorie acuta
• sindr.hemoragipar
• icter inexplicabil
• modificari cutanate particulare
• encefalopatie ac.
• hiperleucocitoza
• Ex.clinic-decelarea portii de intrare,metastaze
septice
• Prelevarea de hemoculturi(2-3)la interval de 15-20
min.
• Recoltarea si prelucrarea tuturor produselor
patologice
• Evaluarea gravităţii: - teren
- natura portii de intrare
- starea hemodinamica
- starea de conştienţă

• Principii de tratament
Internarea bolnavului in sectie de Terapie intensiva
Montarea unui cateter venos
• Initierea tratamentului
–tratamentul promt al infectiei cu antibiotice eficiente
-prevenirea/corectarea hipovolemiei(oxigenare,mentinera functiei
organelor)
-corectarea dezechilibrelor metabolice,functionale
-prevenirea complicatiilor
 Terapia antibacteriană
Principii
• Administrare antibiotice,doze adecvate, iv,in
prima ora de la dg.unui sepsis!

• Antibiotice cu spectru larg asociate

sinergic,care sa includă în spectrul de activitate
patogenul incriminat!

• Antibioticele să realizeze conc.eficiente în

situsul infecţios.
• Evaluarea zilnica a tratamentului antibacterian !
• Pacientul neutropenic-antibiotic anti-
Pseudomonas!
• Antibioticele se aleg –in functie de situsul
infectiei,sindromul clinic,statusul imun al
gazdei,co-morbiditati!

• Risc de achizitie de Cl difficile,alti germeni

nozocomiali!
• In tratamentul empiric se tine cont de
urmatoarele principii:-asocieri antibiotice
bactericide si sinergice
• Admin.pe cale intravenoasa
• In insuf.renala initial se admin.doza
standard,urmatoarele doze se modifica in
functie de Cl.creatinina.
Sepsis -sursa necunoscută

• - etiologie posibila – enterobacteriaceae

- Bacteroides fragilis
- Enterococ

• Tratament antibiotic : - Meropenem 3x 1 gr/24h

- Ertapenem 1gr/24h
- Piperacilin +tazobactam
3,375mg x 4/24h
- Linezolid 2x600mg/24h
- Vancomicina 2x 1gr/24h
• Antifungice
- Fluconazol 800gr initial, 400mg/24h
- Anidulafungin 200mg x 1 doza ; 100mg/24h
- Caspofungin 70mg x 1 doza; 50mg/24h
- Voriconazol 2 x 6mg/kg/24h x 1 zi ;
2x4mg/24h
Atitudine practica dupa primirea rezultatelor
microbiologice
• Tratamentul se re-evaluaeză în funcţie de rezistenţa
agentului etiologic izolat
• Antibioticoterapia se conduce stiintific cu ajutorul:det
CMI,NEB
• Evaluarea eficientei antibioticoterapiei:
-evolutia febrei
-starea generala
-nr.leucocite
-evoluţia fenomenelor la poarta de intrare
-evoluţia meta.septice
trat. Chirurgical
îndepartarea cateterelor infectate
 Suportul cardio-vascular

• Hipotensiunea se combate,într-o prima etapa prin

admin. de lichide,sol cristaloide,coloidale
1000ml sol cristaloide/30min sau 300-500ml sol
coloidale
• In caz de esec se admin medicatie vasopresoare
-norepinefrina,dopamina
-vasopresina se ia în discutie la pacienti cu soc
refractar
• Insulina-Controlul glicemiei:mentinerea glicemiei
<150mg/dl.
 Terapia imunomodulatoare

• Corticosteroizii:se admin la bolnavii cu şoc

septic,admin. nu trebuie amînată ,nu
înrăutăţeşte evoluţia infecţiei
• HHS-200-300mg/zi-7zile
• Dexametazona-4mgx3ori/zi
• Metilprednisolon:3x15mg/zi
• Imunoglobuline iv.(IVIG)
• Asigurarea unei hemostaze adecvate
• Masa trombocitara,plasma,masa eritrocitara
• Intubatia endotraheala-ARDS
• Drodrecogin Alfa-proteina C
activata,recombinata-se rec in situatii grave,care
depasesc riscurile posibile-sangerari secundare.
 Alte măsuri suportive

• Sedare
• Analgesie
• Profilaxia trobozelor venoase profunde
• Profilaxia ulcerului de stress
• Suport nutriţional parenteral,enteral
 Complicaţii
• Complicaţii legate de intubaţie si ventilaţia
mecanică-pneumonie,pneumotorax,lez.ale
corzilor vocale
• Infecţii nosocomiale-celulite
• Complicaţii sec.imobilizarii:ulcere de
presiune,tromboze prof./embolii,malnutritie
• Complicaţii asociate medicaţiei-afectare
renala,hepatica