Sunteți pe pagina 1din 36

Sepsis

Definiţia clasică
•infecţie fără tendinţă la autolimitare, cu evoluţie letală în absenţa
terapiei
•descrie traseul urmat de germeni în organism

Agresiune microbiană

Poartă de intrare Focar septic primar

Bacteriemie

Metastaze septice ...dar :


1. Afectări organe fără focare septice
2. Existenţa RIS ca o consecinţă a agresiunii
microbiene
Definiţia 2:
realizează o stadializare în funcţie de gravitatea afectării
descrie mecanismele patogenice care determină agravarea evoluţiei

SIRS

SEPSIS

SEPSIS SEVER

SOC SEPTIC

MODS
Epidemiologie
-20-40% din SS vs 40-70% din șocul septic au hemoculturi pozitive
->100.000 decese anual in SUA
-Incidență in SUA – 300.000 – 500.000 cazuri/an
-2/3 din SS sunt internate inițial pt alte afecțiuni

Factori predispozanți pt bacteriemia cu

BGN CGP fungi

-Diabet zaharat -Cateterisme vasculare -ID


-Boli limfoproliferative -Dispozitive mecanice -Neutropenie
-Ciroza -Arsuri -Tratam prelungite
-Arsuri -Injectare iv de cu AB
-Proceduri invazive medicamente
-Medicamente ce dau
neutropenie
ETIOLOGIE (BGN+CGP 75-85%)
1. BGN:
enterobacterii, piocianic, anaerobi (B. fragilis)
instrumentări urinare/digestive

2. Stafilococ auriu
alb protezări/cateter venos central

3. Streptococi – viridans – frecvenţă în scădere


enterococi – frecvenţă în creştere

4. Fungi – m.a. la ID – Candida spp, Cryptococcus

5. Virusuri – herpesvirusuri, virusuri responsabile de febre


hemoragice
ORIENTARE ETIOLOGICĂ (exemple)

Tip infecţie Focar septic Germeni


NOSOCOMIALĂ urinar Enterobacterii
Pseudomonas
respirator Pseudomonas
Acinetobacter
cateter central stafilococi
fungi
COMUNITARĂ cutanat CGP
digestiv Enterobacterii
Bacteroides
Enterococi
pulmonar S. Pneumoniae
Myc, Chlamydia
virusuri
Patogenie
I. Agresiunea microbiană

Poarta de Focar septic “Bacteriemie” Metastaze


intrare primar septice

cutanat – staf de obicei hematogen


strepto lângă P.I.
limfatic
urinar – BGN
(excepţie –
enterococ
endocardita)
digestiv – BGN
anaerobi
cateter venos – staf alb
fungi
“Infecție
pulmonar – pneumococ localizată
genital – anaerobi în țesuturi”
streptococ B
BGN
stafilococ
II. RIS + evidenţa + afectare
clinică a inf. organ vital
SIRS SEPSIS SEPSIS SEVER

MODS
SIRS = 2 (mai bine 3) dintre:
-febră > 380C sau hipotermie <35,50C
-tahicardie – peste 90/min
-tahipnee peste 20 resp/min sau PaCO2< 32 mm Hg “răspuns
-leucocitoză > 12.000/mmc sau septic”
leucopenie < 4000/mmc sau
neutrofile nesegmentate > 10%

CAUZE SIRS NONINFECŢIOS


-efort fizic exagerat
- traumatisme, arsuri, insolaţie
-Pancreatite, vasculite
-Hipertermie malignă, AVC hemoragic
- Overdose.....................
II. RIS + evidenţa + afectare
clinică a inf. organ vital
SIRS SEPSIS SEPSIS SEVER
MODS
cu afectare

renală SNC metabolică respiratorie a coagulării circulatorie


(şoc septic)

oligurie< 480ml/zi pH <7,3 sau CP <30% sau


< 20 ml/h acid lactic >1,5mmol/l NT <100.000 sau
>40% a NT

deteriorare recentă a paO2/FiO2 <280 sau hTA >1h (TAs <90)


statusului mental paO2 <70mm Hg >40 mmHg
RVS < 800 d.s.cm-5
INFLAMAŢIA
LPS = endotoxină/ BGN
Produşi de degradare PG/acid teichoic - CGP
microbiană

complement LPB CD14

Monocit/macrofag CD14
C5a solubili

TNF IL6 IL1


Transfer
LPS

Fosfolipaza A2
PAF E-selectină PMN limfocite
metabolism acid
arahidonic
IFN 
IL2
PGI2, LT, TxA2 trombocite proteaze
radicali liberi de O
aderare endoteliu capilar
LEZARE ENDOTELIU CAPILAR
TNF alfa

Activeaza IX, X  inhibit 1 al activatorului Afectarea căii inhibitorii


plasminogenului proteina C/proteina S

Activează cale Alterare fibrinoliză


intrinsecă și
extrinsecă

CID
Agregare plachetară

TxA2
PAF

Acid
arahidonic Fosfolipide membranare
microtromboze Alterare endotelială Elastază/radicali O

PMN
Extravazare Scade aport Eliberare citokine
de lichide oxigen la țesuturi procoagulante
-PAF

-NO (factor de relaxare


derivat din endoteliu)

hTA NO sintetaza
inductibilă

ȘOCUL SEPTIC
Semne clinice

In funcție de organul afectat

Focar septic primar Metastaze septice

Insuficiență de organ
• Sepsis este cauza principală de deces prin infecție, în special
dacă nu este recunoscut și nu este tratat prompt.
Recunoașterea necesită atenție; urgență !

• Sepsisul este un sindrom determinat de factori care țin de


agentul patogen și factori care țin de gazdă, cu caracteristici
care evoluează în timp.

• Ceea ce diferențiază sepsisul de o simplă infecție este


un răspuns aberant/necontrolat al gazdei și prezența
disfuncției de organ.

• Disfuncția de organ indusă de sepsis poate fi ”ocultă”; ea


trebuie cercetată la orice pacient cu infecție.

• Invers, orice infecție nerecunoscută poate să fie cauza unei


disfuncții de organ nou apărute.
III. Termeni și definiții noi
• Sepsis= disfuncție de organ amenințătoare de viață
determinată de un răspuns aberant/necontrolat al gazdei față de
o infecție.

• Disfuncția de organ poate fi identificată ca o modificare acută a


scorului SOFA ≥2 puncte, consecutiv unei infecții.

• SOFA= Sequential Organ Failure Assessment (vezi tabelul


următor)

• Un scor SOFA≥2 reflectă un risc de mortalitate de 10% într-o


populație spitalizată cu o infecție suspectată.

• Pacienții cu o infecție suspectată care au risc de internare


prelungită în ATI sau de deces în spital pot fi prompt identificați
cu scorul qSOFA (quick SOFA):
- Rată respiratorie≥ 22/min
- Alterarea stării de conștiență
- TA sistolică ≤100 mm Hg
SCOR SOFA
0 1 2 3 4
Respirație ≥400 <400 <300 <200, cu <200, cu
PaO2/FiO2, suport suport
mm Hg respirat. respirat.
Trombocite ≥150 <150 <100 <50 <20
x 103/mmc
Bilirubină <1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 >12
mg/dl
1 2 3
Cardiovascular: MAP≥ 70 MAP<70
MAP mmHg mmHg
SNC: 15 13-14 10-12 6-9 <6
scor Glasgow
Renal: <1,2 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 >5
creatinină
Flux urinar <500 <200
ml/zi
1: Dopamină<5 sau dobutamină (orice doză)
2: Dopamină 5,1-15 sau epinephrină≤0,1 sau norepinephrină≤0,1
3: Dopamină >15 sau epinephrină>0,1 sau norepinephrină>0,1. Doza se adm ca µg/kg/min timp
de cel puțin 1 oră.
III. Termeni și definiții noi

•Șocul septic este un subset de sepsis la care


anomaliile circulatorii și celular/metabolice sunt
suficient de profunde pentru a crește substanțial
mortalitatea.

• Pacienții cu șoc septic pot fi identificați cu


hipotensiune persistentă care necesită terapie
vasopresoare pentru a menține MAP ≥65 mm Hg
și cu nivel al lactatului seric > 2 mmol/l (18
mg/dl) în ciuda resuscitări adecvate cu soluții
cristaloide/albumină. La acești pacienți
mortalitatea depășește 40%.
METODE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
HEMOCULTURI
• de regulă 3 hemoculturi
• este recomandată recoltarea simultană a 2
• ameliorarea ratei diagnostice este nulă peste 5 hemoculturi
• recoltare înainte de iniţierea terapiei antibiotice

CULTURI DIN FOCARE SEPTICE

•Culturi din orice focar abordabil, embolii septice, valve excizate...


•culturile din valva excizată sunt criteriu major diagnostic, dar
examenul direct pozitiv – nu
METODE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

1. Serologii
- Coxiella burnetii, Bartonella spp.
- Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp, Legionella
pneumophila
- Brucella melitensis

2. Detectare de antigene fungice (în ser): ß-glucan


3. Amplificare genică
- PCR nespecific bacterian
- PCR specific: Coxiella, Bartonella
Markeri biologici

PROCALCITONINA

 criteriu pt sepsisul bacterian la >2ng/ml


 Test foarte specific însă nu foarte sensibil
 Un foarte bun marker al evoluției
sepsisului
Ce argumente avem sa afirmăm infecţia ?

PREZENŢA DE PUROI ÎN SITUSURI STERILE


PREZENŢA DE GERMENI/AG/ACIZI NUCLEICI IN
SITUSURI STERILE
CONCENTRAŢII MARI DE GERMENI ÎN ALTE SITUSURI
sau
VALORI ↑TESTE DE INFLAMAŢIE “STRICT SPECIFICE” -
PROCALCITONINA
ATITUDINEA INIŢIALĂ ÎN SEPSIS

Resuscitarea cardiorespiratorie (ABC)


-libertatea căilor aeriene
-Ventilaţie a.î. SaO2>90%
-Restabilirea volemiei

Bilanţ iniţial
-date clinice, laborator, imagistică
-Prelevări microbiologice

Control proces infecţios


- terapia antiinfecţioasă (în prima oră de la internare !)
- drenaj focare septice/îndepărtare corpi străini infectaţi
ATITUDINEA ÎN SEPSIS (2)

Terapia sepsis sever


-corectarea acidozei dacă pH < 7,2 (?)
- corecţia insuficienţe de organ

Terapie patogenică
(pentru grupuri populaţionale selectate)

Terapie suportivă
-profilaxia ulcer de stress
-Nutriţie enterală precoce
-Profilaxie tromboze venoase profunde
AB-TERAPIE “DE PRIMĂ INTENŢIE”

PRINCIPIUL DEZESCALADĂRII

AB-TERAPIE INIŢIALĂ “ACOPERITOARE”

Reducerea schemei de antibiotice, după


48-72h în funcţie de germenele implicat

Ex: Sepsis sever cu punct de plecare biliar:


- de “acoperit”: BGN, enterococ, anaerobi
INIŢIAL : Imipenem + Teicoplanină
- se izolează E coli sensibil la peniciline+IBL
- se reduce schema de antibiotic la ampicilină-sulbactam
TERAPIA DE PRIMĂ INTENŢIE – IMPORTANŢA

Riscul terapiei inadecvate

N = 2000 – pacienţi internaţi în ATI

17,7
letalitate adecvat
42
inadecvat

0 10 20 30 40 50

RR = 2,37; 95% CI (1,83;3,08)

Kollef M – Chest, 1999, 462-475


TERAPIA DE PRIMĂ INTENŢIE – IMPORTANŢA

Importanţa adecvării terapiei demonstrată pentru diverse etiologii


(metaanaliza Bochud P, Glauser M – Intensive Care Med, 2001, S33-48)

74 P< 0.001
N=427 Candida 27

40 P=0.027
N=62 VRE 25 inadecvat
adecvat

49
N=1190 BGN 28 P<0.001

0 20 40 60 80 %
CONSIDERAŢII FARMACOLOGICE

Eliberare de produşi de degradare microbiană

Ucigaşii de microbi: “profesionişti” vs “terorişti”

Carbapeneme
FQ (F-chinolone)
Cefalosporine
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE – SITUAŢII CLINICE

Sepsis sever fără evidenţă de focar

BL-AP + amikacină/tobramicină

+/-

Suspiciune VRE: linezolid


Suspiciune MRSA: vancomicină

BL-AP: betalactamine anti-piocianic


SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Focar respirator - infecţie nosocomială

Precoce (<5 zile) Tardiv (>5 zile)

Infecţie comunitară + Ps. aeruginosa, alţi BGN,


Enterobacterii/Anaerobi floră orală SAMS +/- SAMR

C3G, AP-IBL, Ertapenem Carbapenem (BLAP) +


AG (FQ “clasică”)
sau
Indicaţii selective
FQ respirator iv
linezolid/vanco
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Focar intraabdominal

comunitar nosocomial
Enterobacterii, Bacteroides spp + Ps aeruginosa,
enterococ, SAMR
Severitate Severitate +
medie mare linezolid/vanco

Ampi/Tic-IBL, ertapenem Imipenem, meropenem


Piperacilină+tazobactam
C2G + metronidazol
C4G/cipro + metronidazol
FQ + metronidazol Aztreonam + metronidazol
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Urosepsis

comunitar nosocomial

BGN AP-R de regulă BGN (inclusiv piocianic),


enterococ

Carbapenem, tazocilin,
C3G ciprofloxacină
FQ (levofloxacină) +
AG
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE
Părţi moi

comunitar nosocomial

CGP aerobi/anaerobi + SAMR, piocianic


Muşcături – Pasteurella (frecvent la arsuri întinse)
Sever - Clostridii, BGN

Severitate Severitate
medie înaltă
BL-AP + rifampicină
C1G (oxacilin) + metronidazol (teicoplanină)
(clindamicină + FQ)
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Cateter venos central

IC ID, arsuri, nutriţie


parenterală

SAMR, SCgNMR + BGN, candida

Vanco/linezolid +
Vancomicină/linezolid
BL-AP +/-
amfotericin B / fluconazol
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

SNC

comunitar nosocomial

Meningococ, pneumococ
Stafilococi, piocianic
Situaţii: herpesvirus, anaerobi

Severitate Severitate
medie ridicată
Meropenem +
Ceftriaxonă +/- vanco/rifa+/- ampi vanco/linezolid/rifampicină

Abcese cerebrale: + metronidazol


Encefalită: + acyclovir iv
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Neutropenic

Sepsis sever Alte situaţii

BGN aerobi, streptococ viridans (MDR)


Stafilococ, candida

BLAP +/- AG (obligatoriu


pentru asocierea cu P-IBL)
Amoxiclav + ciprofloxacin
Risc SAMR: glicopeptid

+ Amfotericin B dacă persistă febra > 3-5 zile


Germene Primă intenţie Alternativă
1. Stafilococ
-comunitar Oxacilină + AG Glicopeptid
-nosocomial Glicopeptid+ RIF Linezolid
2. Pneumococ/ Aminopenicilină iv Ceftriaxonă/
meningococ cefotaximă
3. Enterococ Aminopenicilină + AG Glicopeptid + Rif
Linezolid
4. BGN
-comunitar PI urinară Asociere de 2 AB dintre FQ/C3g/AG
comunitar PI digestiv Piperacilină+tazobactam + Amika
-nosocomial BL antipioc + AG
5. Piocianic
-comunitar Piperacilină+tazobactam + Amikacină
-nosocomial Fortum/Cefepimă/ Piperacilină+tazobactam/
Carbapenemă + Amika +/- Ciprofloxacină