TULBURĂRI DE FORMARE ȘI

CONDUCERE A IMPULSULUI ELECTRIC

Conf. Dr. Cristian STĂTESCU

Institutul de Boli Cardiovasculare ”Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași
 BRADIARITMII

S CU Anatomia arterelor
TE
ST
Ă coronare și relația lor
an
i st
i cu teritoriul ischemic
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

DI (lateral) aVR V1 (septal) V4 (anterior)

DII (inferior) aVL (lateral) V2 (septal) V5 (lateral)

DIII (inferior) aVF (inferior) V3 (anterior) V6 (lateral)

 BRADIARITMII
Anatomia sistemului de conducere

HFAS
U
J C
NS
T ES
Ă
ST
RS an
B
AD i
i st
Cr VS
RDr .
W VD D AS
.
iv
un
n f.
Co
T ©

HFPI

NAV FP
FH FP

Nodul sinusal și regiunea sino-atrială sunt în 55% din cazuri irigate de RCA și în 45% de CX.
Nodul AV este irigat de RCA, RD și HFAS irigate de LAD.
 BOALA NODULUI SINUSAL

➺Boala nodului sinusal (BNS) – sindromul de sinus bolnav –

sick sinus syndrome – cuprinde un spectru larg al disfuncției
sinoatriale:
S CU
• bradicardie sinusală TE Ă
ST
• pauze sinusale sau opriri sinusale i a n
t
• bloc sinoatrial r is
C
.
• tahicardie atrială .
D r
i v
• fibrilație atrială (paroxistică)
un
f.
• incompetență cronotropăCo
n a nodului sinusal
• sindromul tahicardie-bradicardie
©

• rareori în contextul ischemiei acute, mai frecvent în IM posterior (RCA);

activare reflex Bezold-Jarisch
 BOALA NODULUI SINUSAL

• boala degenerativă • droguri cu efect deprimant:

• boala cardiacă ischemică • beta-blocante
• cardiomiopatia HTA • calcium blocante
• boli infiltrative:
• amiloidoza,
CAUZE • digoxin
• alfa-simpatolitice
U • antiaritmice (IA, IC, III)
• sarcoidoza
E SC
• boli de colagen
T ĂT
• posttransplant cardiac S • influențe autonome:
a n
• hipervagotonia
• boli musculoscheletice:
s ti
i • manevra Valsalva
• ataxia Friederich Cr
. • intubația orotraheală
• distrofia miotonică Dr
. • efortul de vomă
• boli cardiace congenitale:
• DSA sinus venosus
INTRINSECI u n iv EXTRINSECI • suptul
n f.
• corecția chirurgicală a
Co • hiperkalemia
transpoziției de vase mari ©
• defecte genetice ale canalelor • hipotermia
ionice și ale proteinelor • presiune intracraniană
structurale: SCN5a, HCN4, KCNQ1, • sleep apnea
GJA5, ANK2, EMD • hipoxia
• hipotiroidia
• sepsis

Dobrzynski H, Circulation 115:1921-1932, 2007

 BOALA NODULUI SINUSAL
• Mai mult de 50% dintre pacienții cu BNS au vârsta > 50 ani.
• Simptomatologia este deseori nespecifică și se manifestă cu intermitență – documentarea dificilă a
aritmiilor asociate.
MAJORE Sincopa
Presincopa
S CU
NESPECIFICE
TE
Oboseală
S TĂ Scăderea toleranței la efort
ia
n Palpitații
i st Confuzie, iritabilitate, amețeli
Cr Pierderi de memorie
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Pauză sinusală după terminarea unui episod de

FiA, reluarea activității prin evadare joncțională
 BOALA NODULUI SINUSAL

1
1 Click to add Title
Electrocardiograma

S CU
Ă TE
ST
an
22 Click to addautonomă
Modularea Title
Cr
i st
i
13 Testul
Clickdetoefort
ad
r .
➺masajul de sinus carotidian (pauze peste 3 secunde) . D
iv
➺scăderea FC la manevra Valsalva un
n f.
➺blocada farmacologică – determinarea FC intrinseci:
Co
FCi = 118.1 – (0,57 x vârsta) ©
• atropină 0,04 mg/Kg și propranolol 0,2 mg/Kg

24 Studiul electrofiziologic
Click to add itle
• important în evaluarea funcției nodului sinusal la pacienții simptomatici la care
nu s-au putut obiectiva aritmiile în ciuda unei monitorizări ECG de lungă durată.

ESC Pacing Guidelines, Eur Heart J 2013

 BOALA NODULUI SINUSAL

S CU
Ă TE
ST
i an
st
C ri
.
Bradicardie sinusală și asistole la un pacient cu infarct miocardic postero-inferior, la 12 ore de la debut
Dr
.
n iv
u
f .
n
Co
©

Ritm de bază sinusal cu extrasistole ventriculare bigeminate; X – o ESV interpolată urmată de o

conducere intraventriculară aberantă de origine sinusală,
pauze cu durata de 2,57 s. – 3,37 s. în activitatea sinusală.
 BOALA NODULUI SINUSAL

Pauză sinusală

S CU
Ă TE
ST
Durata pauzei sinusale nu este un multiplu al intervalului P-P. i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
Bloc sinoatrial

Durata pauzei în activitatea sinusală este aproximativ egală cu dublul intervalului P-P
 BOALA NODULUI SINUSAL

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
D r normal.
BSA gradul II tip Mobitz 2; pauze cu durata dublă faţă de aceea a ciclului sinusal
i v.
un
f .
C on
©
5,4 secunde

Începulul traseului este cu fibrilaţie atrială.

Terminarea acesteia este urmată de o pauză de recuperare sinusală cu durata de 5,4 s.
 S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

sindrom bradi –
tahiaritmic
 BOALA NODULUI SINUSAL

• Identificarea și corecția unor cauze reversibile pentru BNS:

• ischemia miocardică, droguri, anomalii electrolitice
• factori extrinseci: sleep apnea, hipotiroidie,C Uhipoxemie
ES
• elemente de hipervagotonie TĂ
T
S
• Terapia farmacologică: ia
t
n

r is
• atropină, isoproterenol (termenr . scurt)
C
D
.
• Pacingul transvenos temporaru n (bradicardie semnificativă hemodinamic)
iv
f.
• Cardiostimularea electricăC o permanentă
n
©
• (BNS reprezintă 40 – 60% indicații)
• Sindromul bradi-tahi
• ablația cu RF a FiA versus implant de pacemaker și antiaritmice
 TULBURĂRI DE CONDUCERE AV

1. intervalul PR alungit (200 ms) sau BAV I

2. BAV II tip Mobitz 1 (Luciani Wenckebach) sau Mobitz 2 2:1
3. BAV III sau complet

BAV indus vagal dispare, cel indus de ischemie nu, poate necesita pacing.U
SC E
T
S TĂ
n
ia
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Fibrilație atrială cu bloc atrioventricular total la

un pacient cu infarct miocardic anterior acut.
 TULBURĂRI DE CONDUCERE sub NAV

BRD sau BRS nou apărute – prognostic rezervat.

uneori asociat cu HBSA/HBSP – BAV complet
- reperfuzia zonei la risc, pacing temporar/permanent

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Bloc de ramură dreaptă nou apărut la un

pacient cu infarct miocardic anterior acut
(aspect de tip QR în V1)
 TULBURĂRI DE CONDUCERE AV

INDICAȚII DE CEP ÎN TULBURĂRILE DE CONDUCERE AV POSTINFARCT

1. Bloc atrioventricular de gradul 3 situat în sistemul His-Purkinje sau mai jos.

S CU
2. Bloc atrioventricular gradul 2 persistent în sistemul TE Ă His-Purkinje, mai ales dacă
S T
se asociază și cu bloc major de ramură dreaptă i a n și hemibloc stâng anterior, sau
st
bloc de ramură dreaptă și hemibloc stângC rposterior sau alternanță între bloc de
i
r.
ramură dreaptă și bloc de ramură stângă.
iv
.
D

un
n f.
o
3. Bloc atrioventricular subnodal ©
Cavansat la care se asociază bloc de ramură
considerat a fi datorat infarctului de miocard.

4. Bloc atrioventricular gradul 2 sau 3 simptomatic, persistent.

ESC Pacing Guidelines, Eur Heart J 2013

TULBURĂRI DE CONDUCERE AV

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
TULBURĂRI DE CONDUCERE AV

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
TULBURĂRI DE CONDUCERE AV

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
TULBURĂRI DE CONDUCERE AV

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
CARDIOSTIMULAREA ELECTRICĂ
PERMANENTĂ
CARDIOSTIMULAREA ELECTRICĂ PERMANENTĂ

• A fost imaginată şi ulterior dezvoltată ca o metodă terapeutică realizând

suplinirea artificială a funcţiei de automatism a inimii sau controlul unor aritmii
cardiace complexe.

S CU
TE
• Electrostimularea cardiacă a devenit, în ultimele decenii,
Ă terapia de elecţie a
ST
bradiaritmiilor simptomatice, prevenind accidentele
ia
n neurologice, agravarea
s t
sau instalarea fenomenelor de insuficiențăr icardiacă şi moartea subită.
C
.
Dr
.
n iv
• Cardiostimularea electrică permanentă
.
u a fost utilizată în tratamentul
f
bradiaritmiilor de peste 50 ani,
n timp în care atât practica clinică cât și
Co
numeroase studii au dovedit
© eficiența sa atât în ceea ce privește morbi-
mortalitatea cât și calitatea vieții pacientului.

• Un pacemaker fiziologic adevărat menține secvența normală de activare și

timing-ul atrial și ventricular la frecvențe variabile, modifică frecvența ca
răspuns la necesitățile metabolice ale organismului și permite secvența
normală, sincronă de activare ventriculară atunci când este nevoie.
 DISPOZITIVELE CARDIACE IMPLANTABILE

• Mențin un ritm cardiac și o frecvență adecvate necesităților metabolice.

• Oferă numeroase informații diagnostice despre modul de funcționare a
aparatului, dar și despre pacient

STIMULATOARELE CARDIACE (IPG): U

• mono/bicamerale E SC
• longevitate de 8 – 10 ani T ĂT
S
• unele modele mai noi oferă și terapii de reducere
a n a tahiaritmiilor
t i
atriale (pacing antitahicardic) is
Cr
D r.
DEFIBRILATOARELE CARDIACE (ICD): .
n iv
• restaurează RS (defibrilare, u cardioversie, pacing antitahicardic)
f .
n necesităților metabolice
• pacing pentru acoperirea
Co
• funcții numeroase©de diagnostic
• longevitate de 6 – 9 ani

DISPOZITIVELE DE RESINCRONIZARE (CRT):

• IPG cu CRT, sau un IPG + ICD cu CRT
• restaurează sincronia ventriculară
• poate restabili ritmul in prezența unei aritmii ventriculare maligne
(CRT + ICD)
INDICAȚIILE STIMULĂRII
CARDIACE PERMANENTE
STIMULATOARE / MILIONUL DE LOCUITORI

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Eucomed, 2014
INDICAȚIILE ȘI MODUL DE PACING CARDIAC
ÎN EUROPA (registre naționale)

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

SIMPTOME TIPICE DE BRADICARDIE

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

 Clasificarea
Bradiaritmiilor pe baza
Modului de Prezentare
Clinică
S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

DIAGNOSTICUL SINCOPEI BRADIARITMICE
- Cele mai utile Explorări -

S CU
Ă TE
ST
MONITORIZAREA ELECTROCARDIOGRAFICĂ
s t ia
n
i
Cr
- În funcție de frecvența
Dr
. simptomelor -
i v.
un
f .
C on
©

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

BRADICARDIA PERSISTENTĂ
INDICAȚIA DE PACING LA PACIENȚII CU
BRADICARDIE PERSISTENTĂ

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

 PERSPECTIVE CLINICE

ØPacienții cu BNS sunt în general în vârstă și au frecvent boală cardiacă

concomitentă. În aceste situații, demonstrarea unei relații clare cauză-
efect între simptome și BNS este dificil de obținut.
S CU
Ă TE
ØDistincția dintre bradicardia fiziologică și ST
bradicardia inadecvată care
i an
t
necesită pacing cardiac permanent. C r is
.
Dr
i v.
un
ØCând bradicardia este indusă oden f terapia farmacologică ce afectează funcția
.
C
nodului sinusal, oprirea acesteia
© ar trebui luată în calcul ca o alternativă la
pacingul cardiac; (reducerea dozei este posibil să nu soluționeze
bradicardia).

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

ALEGEREA MODULUI DE PACING LA PACIENȚII CU
BRADICARDIE PERSISTENTĂ

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

 PERSPECTIVE CLINICE

ØLa pacienții cu BNS, pacingul bicameral oferă o scădere modestă a ratei de

apariție a FiA și AVC, dar nu reduce numărul spitalizărilor pentru
insuficiență cardiacă sau mortalitatea comparativ cu pacingul ventricular
izolat.
S CU
ØPacingul bicameral reduce riscul de sindrom deĂ PM care apare la peste 25%
TE
din pacienții cu BNS sau bloc AV. Sindromul ade S T PM este asociat cu reducerea
n
i
calității vieții. ri
s t
C
.
ØPe termen lung se recomandă activarea Dr algoritmilor de schimbare a
i v.
modalității de pacing. Apariția FiA .
u n ar trebui evaluată în timpul controalelor
nf
periodice și introducerea terapiei
C o anticoagulante acolo unde este necesar.
©
ØProcentul de pacing ventricular ar trebui evaluat la fiecare control în
vederea minimalizării sale pe cât posibil.

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

ALEGEREA MODULUI OPTIM DE PACING
ÎN BoalaNoduluiSinusal ȘI Blocul AV

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

BRADICARDIA INTERMITENTĂ
(documentată)
 INDICAȚIA DE PACING LA PACIENȚII CU
BRADICARDIE INTERMITENTĂ DOCUMENTATĂ

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
ALEGEREA MODULUI DE PACING LA PACIENȚII CU
BRADICARDIE INTERMITENTĂ DOCUMENTATĂ

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

 PERSPECTIVE CLINICE

ØLa pacienții cu sincopă reflexă pacingul cardiac ar trebui să fie ultima

alegere. Se recomandă pentru cei relativ în vârstă, afectați de forme severe
de sincopă reflexă, cu istoric de sincope recurente și traumatisme frecvente
probabil datorită lipsei de prodrom. SC
U
T E
S TĂ
n
ia
st
ØStabilirea unei relații între simptome șiC r ibradicardie ar trebui să fie scopul
.
evaluării clinice a pacienților cu sincope
.
D r inexplicate și ECG bazal normal.
iv
un
f .
C on
ØO pauză asimptomatică de > 6 sec este probabil asociată cu un beneficiu al
©

pacingului cardiac. Pacingul cardiac ar trebui amânat la pacienții cu pauze

asimptomatice < 6 sec și monitorizarea ar trebui continuată.

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

BRADICARDIA SUSPECTATĂ
(nedocumentată)
INDICAȚIA DE PACING LA PACIENȚII CU
BLOC DE RAMURĂ

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

 PERSPECTIVE CLINICE

ØMai puțin de jumătate din pacienții cu BR și sincopă primesc un diagnostic

final de sincopă de cauză cardiacă, cu toate că probabilitatea diferă între
diferite tipuri de BR. CU S
Ø Se recomandã provocarea/documentarea mecanismului
Ă TE sincopei înainte de a decide
T
implantarea unui PM: n
S
i a
Ø masaj de sinus carotidian, SEF, loop recorder implantabil
st i
Cr
.
Dr
i v.
ØLa pacienții cu BR și disfuncție f . sistolică severă de VS ar trebui luat în
un
calcul implantul unui dispozitiv
Co
n
de tip ICD/CRT-D.
©

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

 PERSPECTIVE CLINICE

ØLa pacienții cu infarct miocardic în antecedente și BR, SEF cu stimulare

ventriculară programată este în mod particular recomandat. Dacă se induce o
tahicardie ventriculară, un dispozitiv de tip ICD trebuie implantat în locul
S CU
unui PM. ĂT
E
ST
i an
i st
Cr
ØPacienții în vârstă cu BR și sincopă Dr
. inexplicată, după investigarea
.
corespunzătoare a posibilelor etiologii, iv ar putea beneficia din implantarea
un
.
empirică a unui PM, mai ales Cdacă
on
f
sincopa este impredictibilă (fără prodrom
sau cu prodrom scurt) sau ©dacă s-a produs în poziția culcat sau în timpul
efortului.

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

ALGORITMUL TERAPEUTIC PENTRU PACIENȚII CU
SINCOPĂ INEXPLICATĂ ȘI BLOC DE RAMURĂ

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

 INDICAȚIILE DE PACING CARDIAC
ÎN SINCOPA REFLEXĂ NEDOCUMENTATĂ

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
ALEGEREA MODULUIn i v .DE PACING CARDIAC
u
.
ÎN SINCOPA REFLEXĂ
Co
nfNEDOCUMENTATĂ
©

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

 PERSPECTIVE CLINICE
- sincopa sino-carotidiană -

ØDecizia de a implanta un pacemaker în contextul unei situații relativ

benigne ar trebui luată cu scopul de a preveni C recurențele
U traumatice
S
care sunt frecvente în cazul pacienților vârstniciĂ TE cu sincope sino-
S T
carotidiene recurente. i a n
i st
Cr
.
Dr
. v
ØComparativ cu istoria naturală a usindromului
ni de sinus carotidian, ne putem
.
aștepta ca pacienții care primesc
o nf un pacemaker să aibă o reducere cu
C
aproximativ 75% a recurențelor.
©
Totuși, recurențele sincopale sunt
probabile la un procent de până la 20% din pacienți în următorii 5 ani.

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

 INDICAȚIILE DE PACING CARDIAC
LA PACIENȚII CU SINCOPĂ INEXPLICATĂ

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
ØLa pacienții cu sincope inexplicateun sau căderi recurente, aflați la sfârșitul
n f.
investigațiilor convenționale,C o monitorizarea prin loop recorder implantabil
©
ar trebui să fie luată în calcul în încercarea de a documenta o recădere
spontană, în schimbul deciziei de pacing cardiac empiric.

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

INDICAȚII DE PACING ST
Ă TE
S CU

an

ÎN CONDIȚII SPECIFICE
i
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
PACINGUL DUPĂ CHIRURGIA CARDIACĂ, TAVI ȘI
TRANSPLANTUL CARDIAC

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

PACINGUL CARDIAC LA PACIENȚII PEDIATRICI ȘI
BOALĂ CARDIACĂ CONGENITALĂ

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

MODUL OPTIM DE PACING LA COPII

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ø Pacingul de VS izolat… pare a nu fi inferior pacingului biventricular

pentru îmbunătățirea calității vieții, ameliorarea capacității de efort și a
reverse remodeling VS

Ø Pacingul de VS izolat se adresează în particular copiilor și adulților tineri.

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013
 PACINGUL CARDIAC
ÎN CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

 PACINGUL CARDIAC ÎN SARCINĂ

U
PACINGUL CARDIAC ÎN BAV Gradul
ES
C I
Ă T
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
PACINGUL CARDIAC
© PENTRU PREVENȚIA ȘI
TERMINAREA TAHIARITMIILOR ATRIALE

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

 DISPOZITIVELE CARDIACE IMPLANTABILE

Implantable Loop Recorders (ILR):

• înregistrări de tip Holter ECG, la pacienți cu sincope recurente
• longevitate de 14 luni
• unele modele mai noi oferă și terapii de reducere a tahiaritmiilor atriale
(pacing antitahicardic) CU S
E
ĂT
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
 DISPOZITIVELE CARDIACE IMPLANTABILE

ISTORIC: CU
S
TE
1899 – J.A. McWilliam în BMJ - experimental efectul stimulăriiĂ cordului uman
ST
1926 – Dr. Mark Lidwell – Royal Prince Alfred Hospital Sidney
an
– disp. portabil
i
1950 – ing. John Hopps – disp. pacing transcutan r i s t
C
. a pacing-ului cardiac
1956 – apariția tranzistorului - dezvoltarea rapidă
r
D
.
1958 – ing. Elmkvist (Karolinska) – primuli vpacemaker complet implantabil (3 ore), Arne
un
.
Larsson (1915-2001) – 26 dispozitive
onf
C
1962 – Parsonnet, SUA; Lagergren,
© Suedia – pacing-ul transvenos
1969 – Telectronics (Australia) – încapsularea ermetică (titan)
1971 – apariția bateriei litiu-iod
DISPOZITIVELE CARDIACE IMPLANTABILE

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
DISPOZITIVELE CARDIACE IMPLANTABILE – ICD

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
 ALȚI TERMENI

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
Anod on
C
(+) ©

Catod – electrodul negativ (vârful sondei

Catod de stimulare)
(-)
Anod – electrodul pozitiv (inelul unei
sonde bipolare sau cutia stimulatorului
într-un sistem unipolar)
CODIFICAREA NASPE/BPEG A PACEMAKERELOR

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
 VÂRSTA PACIENȚILOR CU INDICAȚIE DE CEP

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

n = 618 pacienți CEP în I.B.C.V. Iași

CARDIOSTIMULARE VVI

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
CARDIOSTIMULARE VVI

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
 VOO

Evenimentul ventricular intrinsec nu

poate fi detectat, și ca atare nu se
întrerupe intervalul de pacing.

S CU
Ă TE
1000 ms 1000 ms ST 1000 ms
n
ia
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f.
V V on V V
P P© C P P

pacing: Ventricul sensing: fără (O) VOO generează un pacing cu rată

răspuns la sensing: fără (O)
fixă în ventricul. Plasând un
magnet deasupra unui stimulator
obținem un astfel de comportament
la frecvențe cunoscute, 85/90 bpm,
funcție de producător.
CARDIOSTIMULAREA AAI

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
CARDIOSTIMULARE AAI

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
CARDIOSTIMULAREA VDD

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
CARDIOSTIMULARE VDD

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
CARDIOSTIMULAREA DDD

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
CARDIOSTIMULAREA DDD

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
 DDD timing

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Cele 4 fețe ale unui stimulator DDD

S. Barold, A.F. Sinnaeve, R.X. Stroobandt, Cardiac Pacemakers Step by Step: an illustrated guide, Wiley 2009
CARDIOSTIMULARE DDD

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
 EFECTELE NEFAVORABILE ALE STIMULĂRII VD

Ü Afectarea activării electrice și mecanice a ventriculului stâng.

Ü Deteriorarea funcției de pompă a VS
Ü reducerea forței de contracţie odată cu creșterea VTDVS
Ü activare întârziată a mușchilor papilari – regurgitare SC
U mitrală
E
Ü Remodelare T ĂT
S
n
Ü modificări ale paternului fluxului i sanguin
st
i a regional
C r
Ü creșterea consumului de oxigen D r .
v .
Ü îngroșarea peretelui VSu n i
f.
Ü Afectare celulară Co
n
©
Ü fibroză (la distanţă de vârful electrodului)
Ü depuneri de colesterol
Ü calcificări
Ü anomalii mitocondriale
 SINCRONIA ATRIO-VENTRICULARĂ

Reduce presiunea Acţionează ca Asigură închiderea corectă

atrială medie pompă auxiliară a valvei mitrale
S CU
Ă TE
Previne Creşte ST
Măreşte umplerea Minimizează
reflexele întoarcerea an
diastolică
t i ventriculară regurgitarea
circulatorii venoasă is
mitrală
Cr
.
Dr
i v.
á presarcina un
f .
C on
©
á contractilitatea via
á umplerea VS mecanismul Starling

Maximalizează debitul cardiac

 SINDROMUL DE PACEMAKER

Pierderea sincroniei AV S CU
Ă TE
Dispnee Amețeli ST
i an
Fatigabilitate Palpitații st
ri C
.
Sincopă Dr
v . Pulsații la nivelul gâtului
u ni
Vertij . Constricție toracică
nf
Co
Edem pulmonar acut
© Lipotimii
Unde A de tun Stare confuzională
SINDROMUL DE PACEMAKER

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
 SINDROMUL DE PACEMAKER

Consecințele hemodinamice ale pierderii sincroniei AV

Pierderea sistolei atriale

Reducerea debitului bătaie CU
S
Ă TE
Scăderea debitului cardiac ST
i an
Reducerea perfuziei cerebrale st
i
Cr
Scăderea perfuziei coronariene .
Dr
i v.
un
Tratamentul Sindromului
nf
. de Pacemaker
Co
©
Pacing bicameral
Sensing și captură atriale normale
Interval AV adecvat
INDICAȚIA DE PACING – SUMAR

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

ESC Guidelines, 2013

CARDIOSTIMULAREA ELECTRICĂ PERMANENTĂ

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
 Tipuri de electrozi

Unipolar
S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr Fixare pasivă
.
Bipolar Dr
i v .Fixare activă
un
Epicardici f .
C on
©
 Tipuri de electrozi

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
 CAPTURA

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

CAPTURA – reprezintă depolarizarea și contracția atriului sau a ventriculului ca

răspuns la un stimul electric generat de pacemaker.

S. Barold, A.F. Sinnaeve, R.X. Stroobandt, Cardiac Pacemakers Step by Step: an illustrated guide, Wiley 2009
 FUZIUNEA

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
FUZIUNEA – apare atunci când o depolarizare atrială sau
ventriculară intrinsecă se contopește cu depolarizarea dată
de impulsul stimulatorului.

S. Barold, A.F. Sinnaeve, R.X. Stroobandt, Cardiac Pacemakers Step by Step: an illustrated guide, Wiley 2009
 PSEUDOFUZIUNEA

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

PSEUDOFUZIUNEA – are loc atunci când un stimul atrial sau ventricular se

superimpune pe o undă P sau R intrinseci.

S. Barold, A.F. Sinnaeve, R.X. Stroobandt, Cardiac Pacemakers Step by Step: an illustrated guide, Wiley 2009
 DEFINIȚII

• Pragul de stimulare:

• cantitatea minimă de energie (amplitudine și durată)

SC
U care produce
E
depolarizare miocardică eficientă S T ĂT

i an
i st
Cr
• Sensing-ul: Dr
.
.
n iv
• se referă la capacitatea pacemaker-ului de a “vedea” semnalele
u
.
o nf
electrice produse de activitatea cardiacă intrinsecă
C
• se exprimă în milivolți©
(mV)
• milivolții se referă la mărimea semnalului pe care stimulatorul este
capabil să o “vadă”
 FACTORI CE INFLUENȚEAZĂ PRAGUL DE STIMULARE

• SCAD: • NU MODIFICĂ: • CRESC:

• efedrină • atropină • mineralocorticoizi
• epinefrină • calciu • chinidină
• glucocorticoizi • digoxin • lidocaină
• isoproterenol • morfină U
• mexiletin
• sotalol C • flecainidă
T ES
• hiperoxie • anestezice volatile Ă • beta-blocante
ST
• hipocapnie • blocante de calciu
i an
• hipoglicemie is
t
• KCl în dextroză C r • acidoză
• efort fizic .
• NaCl 0,9% D r • alcaloză
v .
i de sodiu
• bicarbonat • hipercapnie
un
f. • hiperglicemie
n
Co • hiperkalemie
© • hipocalcemie
• hipoxie
• NaCl 3%

• hipotiroidia
• IMA

• somnul
• postprandial
Sensingul – filtrarea semnalelor

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

S. Barold, A.F. Sinnaeve, R.X. Stroobandt, Cardiac Pacemakers Step by Step: an illustrated guide, Wiley 2009
Reducerea SENSING-ului = mai mulți mV

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

S. Barold, A.F. Sinnaeve, R.X. Stroobandt, Cardiac Pacemakers Step by Step: an illustrated guide, Wiley 2009
 HYSTEREZIS

S CU
Ă TE
ST
i an
i st Fără Hysterezis
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Cu Hysterezis

S. Barold, A.F. Sinnaeve, R.X. Stroobandt, Cardiac Pacemakers Step by Step: an illustrated guide, Wiley 2009
 HYSTEREZIS

AVANTAJE:

• menține sincronia AV spontană

• previne conducerea VA retrogradă S CU
TE
• crește durata de viață a bateriei ST
Ă

i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

S. Barold, A.F. Sinnaeve, R.X. Stroobandt, Cardiac Pacemakers Step by Step: an illustrated guide, Wiley 2009
URMĂRIREA PACIENTULUI CU ST
Ă TE
S CU

an

STIMULATOR CARDIAC
i
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
COMPLICAȚIILE PACINGULUI CARDIAC

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

TRATAMENTUL ANTIPLACHETAR ȘI ANTICOAGULANT

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ghidul ESC pentru Cardiostimulare și Terapie de Resincronizare Cardiacă, 2013

COMPLICAȚIILE PACINGULUI CARDIAC

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Necroză de buzunar cu
expunerea stimulatorului,
respectiv a electrozilor.
COMPLICAȚIILE PACINGULUI CARDIAC

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
COMPLICAȚIILE PACINGULUI CARDIAC

Exit bloc intermitent, prin electrod ventricular “scurt şi întins”

F F

inspiraţie profundă S CU
Ă TE
ST
an
t i prin electrod cu vârf instabil
Exit bloc intermitent şi undersensing (US)
is
Cr
D r.
.
iv US + exit bloc
un
n f.
US US
Co
©

Exit bloc complet şi absenţa totală a sensingului; electrod migrat

în vena cavă inferioară
 URMĂRIREA PACIENTULUI
CU STIMULATOR CARDIAC

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
URMĂRIREA PACIENTULUI CU STIMULATOR CARDIAC

CUNOAȘTEREA PACIENTULUI:
• patologia cardiacă și noncardiacă;
• expunerea la extreme ale mediului înconjurător;
• expunerea la surse de interferențe electromagnetice;
• modificări în programarea dispozitivului, efectuate
CU
de alții
E S
ĂT
ST
CUNOAȘTEREA DISPOZITIVULUI: ia
n
s t
• producătorul, modelul, numărul der iserie, alerte;
C
• setările programului curent; D r .
• părțile slabe ale dispozitivului,. modului de programare precum și
n iv
u
ale algoritmilor de lucru.
f. n
Co
©
CUNOAȘTEREA ELECTROZILOR:
• producătorul, modelul, numărul de serie, alerte;
• tipul conectorilor, polaritatea, materialul izolator;
• mecanismul de fixare (pasivă/activă);
• aspectul radiologic.
URMĂRIREA PACIENTULUI CU STIMULATOR CARDIAC

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
URMĂRIREA PACIENTULUI CU STIMULATOR CARDIAC

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
URMĂRIREA PACIENTULUI CU STIMULATOR CARDIAC

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
URMĂRIREA PACIENTULUI CU STIMULATOR CARDIAC

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
URMĂRIREA PACIENTULUI CU STIMULATOR CARDIAC
Identificarea MALFUNCȚIILOR

CU
PMK ST
Ă TE
S

i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f.
1. absența stimulului
n
Co
2. lipsa capturii
©
3. supra și subdetecția
4. inhibiția crosstalk
5. tahicardia mediată de pacemaker
6. stimularea încrucișată
7. aritmia de desincronizare AV
ABSENȚA ARTEFACTULUI DE STIMULARE

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
ECG suprafață: DDD 60/min (1000 ms), comportament normal

FUNCȚIONAREA NORMALĂ A SISTEMULUI:

• hysteresis;
• sleep mode;
• extensia PVARP după o ESV
 ABSENȚA ARTEFACTULUI DE STIMULARE

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

FUNCȚIONAREA NORMALĂ A SISTEMULUI:

• hysteresis;
• sleep mode;
• extensia PVARP după o ESV
 ABSENȚA ARTEFACTULUI DE STIMULARE
Oversensing: miopotențiale, unde T, postpotențiale, far-field

5000 ms

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

• VDD 55/45, H -10, electrod unic (bicameral) - UNIPOLAR

• Inhibiție prin miopotențiale cu sincopă (pauză de 5000 ms)

• reprogramare în BIPOLAR
• înlocuirea electrodului
 ABSENȚA ARTEFACTULUI DE STIMULARE

Oversensing: miopotențiale, unde T, postpotențiale, far-field

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
Electrod vechi .
Dr
v.
Electrod nou
i
un
f.
Atingere intermitentă (zgomot)
n
Co
©

S. Barold, A.F. Sinnaeve, R.X. Stroobandt, Cardiac Pacemakers Step by Step: an illustrated guide, Wiley 2009
 ABSENȚA ARTEFACTULUI DE STIMULARE

Oversensing: miopotențiale, unde T, postpotențiale, far-field

S CU
Ă TE
ST
i an
ECG suprafață: i st
v VVI programat 60/min Cr
.
v oversensing al undei T – VVI 50/min
Dr
i v.
un
f .
C on
©

VVI / 60
ABSENȚA ARTEFACTULUI DE STIMULARE

Surse de Interferențe electromagnetice (EMI)

Ablația RF
Dispozitivele antifurt
U
Arcul electric
E SC
Cardioversia electrică T ĂT
S
Defibrilarea a n
i
Detartrajul ultrasonic i st
Diatermia Cr
.
Dr
Electrocauterul v .
ni
Aparatul de ras electric u
f.
Litotripsia n
Co
RMN ©
Unele Sisteme Radar
Unele telefoane celulare
Stimularea transcutanată
Ultrasunetele terapeutice
Detectoarele de arme

Telectronics (Pacesetter), St Jude Medical, Sylmar, Calif, - notă tehnică

ABSENȚA ARTEFACTULUI DE STIMULARE

Stimulare nervoasă transcutană Stimulare nervoasă transcutană

S CU
Ă TE
ST
i an
Stimulare nervoasă transcutană i st Aparat de ras electric
Cr
.
Dr
i v.
un
.
nf
Automatic VOO oswitch
C
©

197 imp/min

Automatic VOO switch

 ABSENȚA ARTEFACTULUI DE STIMULARE
Circuit deschis:
• fractura electrodului (conductorului);
• absența strângerii șurubului de contact;
• inserția incompletă a electrodului în blocul de conectare;
• malfuncția unei componente;
• incompatibilitatea dintre electrod și dispozitiv; U
E SC
• aer în cavitatea buzunarului de pacemaker; ĂT
T
• pacemaker unipolar aflat în afara buzunarului. n S
t ia
is
Cr
D r.
.
iv
un
n f.
Co
©
ABSENȚA ARTEFACTULUI DE STIMULARE
Fractura electrodului

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
ABSENȚA ARTEFACTULUI DE STIMULARE
Sindromul Twiddler

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
 ABSENȚA ARTEFACTULUI DE STIMULARE

• depleția bateriei
• ESV isoelectrice, detectate corect
• capturi ventriculare isoelectrice
• viteză mare la înregistrarea ECG
S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr CAUZE de
.
iv Malfuncție a GENERATORULUI
un
n f.
Co depleția bateriei
© malfuncția unei componente
Pace ESV Pace ESV
traumatism direct
pierderea ermeticității capsulei
iradierea terapeutică
electrocauterul
defibrilarea și cardioversia
litotripsia
 ABSENȚA CAPTURII VENTRICULARE

Exit bloc: incapacitatea artefactului de stimulare (spike), aflat în afara perioadei

refractare a miocardului, de a genera potențial evocat, în condițiile unei poziții corecte a
electrodului și a unei programări adecvate a dispozitivului.

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

S. Barold, A.F. Sinnaeve, R.X. Stroobandt, Cardiac Pacemakers Step by Step: an illustrated guide, Wiley 2009
 ABSENȚA CAPTURII VENTRICULARE
Cauze de pierdere a capturii:
• dislocarea electrodului;
• praguri de stimulare crescute; maturarea electrodului;
• cronic:
• boală cardiacă progresivă;
• infarct miocardic;
• cardiomiopatie; U
E SC
• tulburări electrolitice și metabolice; ĂT
• droguri; S T
• deteriorarea interfeței electrod/miocard; a n
i
• depleția bateriei; i st
• programare inadecvată; Cr
.
• pseudomalfuncție Dr
.
iv
un
f .
C on
Factori metabolici care
© cresc pragul de
stimulare:
• acidoza;
• alcaloza;
• hipercarbia;
ECG suprafață: latența (pacient cu K+ seric 7,9 mEq/L)
• hiperkaliemia;
• hiperglicemia severă;
• hipoxemia;
• mixedemul.
 ABSENȚA CAPTURII VENTRICULARE

CRESC PRAGUL DE STIMULARE:

• Propafenona;
• Amiodarona;
• Sotalolul;
• Mineralocorticoizii; CU
S
• Beta-blocantele; TE
Ă
• Lidocaina; ST
• Chinidina. i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on REDUC PRAGUL DE STIMULARE:
© • Atropina;
• Epinefrina;
• Glucocorticoizii;
• Isoproterenolul.
 UNDERSENSING (Subdetecția)

Cauze de UNDERSENSING:
• amplitudinea semnalului detectat
• postcardioversie/defibrilare
• hiperkalemie; U
• deteriorarea semnalului (maturarea electrodului, cardiomiopatii, E SC
ĂT
infarct de miocard, bloc de ramură nou apărut);S T
n
• malfuncția dispozitivului; t ia
• depleția bateriei; is
Cr
.
• legate de electrod: Dr
.
• defect de izolare; n iv
u
• circuit deschis parțial;
n f .
• pseudomalfuncție; C o
©
• fuziuni și pseudofuziuni
• undersensing funcțional
• perioade refractare lungi
• safety pacing
• oversensing ECG suprafață: pseudofuziuni

• modul DVI
 UNDERSENSING (Subdetecția)

S CU
Ă TE
ST
i an VVI / 60
st
1200 ms
C ri
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

ECG suprafață: AAI 50/min (1200 ms), undersensing al undei P (captură atrială normală)
 INHIBIȚIA CROSSTALK

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
Factori ce contribuie la apariția CROSSTALK: is
Cr
• output atrial mare (amplitudine, . durată);
Dr
• sensibilitate ventriculară
iv
. crescută (programată);
n
• blanking ventricular
.
u redusă
n f
Co
©
 TAHICARDIA MEDIATĂ DE PACEMAKER

Runaway pacemaker;
Tahicardia generată de senzor;
Rezonanța Magnetică Nucleară;
Tracking-ul miopotențialelor;
Aritmiile supraventriculare; S CU
Ă TE
ST
n
Endless Loop Tachycardia (ELT): t ia
s
• pacemaker bicameral (DDD/VDD);C r i
.
Dr
• pacienți cu conducere VA retrogradă (50% pacemakere)
i v.
• 80% BNS un
.
• 35% Bloc AV; o n f
C
• inițiată: ©
• de obicei de o ESV;
• oversensing-ul undei P;
• undersensing-ul undei P – absența capturii atriale
TAHICARDIA MEDIATĂ DE PACEMAKER

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
 STIMULAREA ÎNCRUCIȘATĂ
Stimularea altei camere decât cea așteptată.

S CU
Ă TE
ST
i an
i st
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

ECG suprafață: ”lead switch”

– inversarea conectării electrozilor