CURS 3 Definiţie A.

coronara stanga incepe cu un “trunchi

comun” (“left main”)  se divide in a.
BOALA CORONARIANA - INTRODUCERE
Boala coronariana este o patologie ce are ca descendenta anterioara (ADA=LAD) si a.
ATEROSCLEROZA
circumflexa (Cx)
SINDROAME CORONARIENE CRONICE mecanism fundamental irigarea nesatisfăcătoare •ADA = santul interventricular anterior
a miocardului, consecinţă în majoritatea cazurilor (IVA)  varful VS (iriga: SIV anterior +

obstrucţiei arterelor coronare (99%) prin n s-a, per ant VS, varful VS)
•Cx = per lat VS
ateroscleroza coronariana.
Prof. Dr. Lucian Petrescu
Șef Lucrări dr. Simina Crișan
A. coronara dreapta merge pe santul atrioventricular
pe partea dreapta a inimii (iriga: nodul sinusal-55% din
pop-, VD, nodul AV, peretele inferior / posterior VS
•DOMINANTA DREAPTA (85-90% din populatie)
•DOMINANTA STANGA (10-15% din populatie
a Cx larga, mergand prin santul atrioventricular
posterior, irigand peretele posterior si nodul a-v)

Sa nu uitam de microcirculatie
Doar artere coronare epicardice? Macro si microcirculatie
coronariana

Artere epicardice:
- Ateromatoza
- Vasoconstrictie
Microcirculatie:
- Ingrosare intimala
- Proliferarea celulelor musculare netede
- Fibroza perivasculara
- Alterarea vasodilatatiei

Ateroscleroza
Boala coronariana Definiție Perete vascular normal
= o afecțiune a vaselor musculare (artere) de calibru
mare și mediu, caracterizată prin:

– Disfuncție endotelială
– Inflamație vasculară
– depunere de lipide, colesterol, calciu și resturi celulare la 3 straturi concentrice bine definite
nivelul intimei peretelui vascular
a) tunica intimă
(1) endoteliu
→ îngustarea arterelor / ocluzie completă (2) strat subendotelial
→ remodelaj al peretelui arterial
b) tunica medie
(1) celule musculare netede
(2) elastină

c) tunica externă (adventicia)

(1) țesut conjunctiv care înconjoară tunica medie
(2) arteriole în vasele mari – “vasa vasorum”

Perete vascular normal Disfunctia endoteliala

• Lumenul peretelui arterial sănătos e delimitat de un strat compact
de celule endoteliale.

Endoteliul arterial are un rol bine definit în reparația celulară

și în inhibiția coagulării sanguine!

• Endoteliul joacă roluri extrem de importante:

1. în dilatarea vaselor de singe (vasodilatație)
2. în constricția vasculară (vasoconstricție)
• Endoteliul reglează fluxul sanguin tisular, prin eliberarea unei
varietăți de substanțe care controlează tonusul vasomotor:
– VD:
• prostacicline
• NO

– VC:
• Endotelină
• Radicali liberi
• Tromboxan A2
• Leucotriene
• ECA

Perete vascular normal

Rolul stress-ului oxidativ
în ateroscleroză
Elementul cheie:
- speciile reactive de oxigen (ROS: O2.-, OH-, ONOO-), a caror productie
creste în hipercolesterolemie, DZ, HTA, fumat, la vârstnici;

Stress oxidativ - efecte:

• oxidarea LDL de către speciile reactive de oxigen (ROS)
• În caz de disfuncție endotelială:
• Reținerea particulelor de LDL la nivel intimal (prin legarea, în
– Acțiunea vasoconstrictorie directă a stimulilor VC asupra
parte, de proteoglican)
celulelor musculare netede devine dominantă, depășind capacitatea
vasodilatatorie dependentă de endoteliu • inactivează rapida a NO [NO + superoxid (O2.-)  peroxinitrit
(ONOO-)] →NO își pierde funcția vasoprotectivă
(hipercolesterolemia, hipertensiunea arterială și alți FR CV se
asociază cu disfuncție endotelială!)
 Ateroscleroza – un capriciu al inflamației ? Lipoproteinele
Evoluția procesului aterosclerotic DEFINIŢIE: forma de transport plasmatic a lipidelor: colesterol şi trigliceride(TG)
STRUCTURĂ:
• LP prezintă 2 componente:
Evenimentul cheie = lezarea endoteliului, determinata de – Învelisul extern hidrofil ce conţine:
disfunctia endoteliala, cauzată de - apoproteine
prezența unui exces de lipoproteine, a HTA, DZ, a unor - fosfolipide
componente din fumul de țigară. - colesterol neesterificat
→ endoteliul devine mai permeabil la lipoproteine – Nucleu central hidrofob ce conţine:
→ lipoproteinele se infiltrează la nivel intimal, sub stratul - colesterol esterificat
- trigliceride
endotelial

Evoluția procesului aterosclerotic Evoluția procesului aterosclerotic

LDL- transporta lipoproteinele de densitate joasa spre tesuturi periferice si in
I. Formarea striurilor lipidice
particular spre peretele arterial; • Formarea striurilor lipidice
HDL- transporta excesul de colesterol de la țesuturile periferice spre ficat; 1. Atragerea LDL
- atragerea moleculelor bogate in apolipoptoteina B, in special LDL, VLDL, chilomicroni; in mod 3. Activarea leucocitara
normal, exista un echlibru intre concentratia plasmatica de LDL si concentratia intracelulalara de la nivelul peretelui - Citokine inflamatorii si LDL oxidat determina cresterea expresiei moleculelor de adeziune
arterial (celule endoteliale); pentru:
- Celule dendritice
- cresterea concentratiei de LDL plasmatic- creste concentratia de LDL „captiv” in celulele endoteliale, - Mastocite
plus timpul de expunere → este favorizat procesul de oxidare a LDL - Linfocite T
- Neutrofile;
2. Activarea celulelor endoteliale
- Creste expresia unor molecule de adeziune de tipul VCAM -1 (vascular cell addhesion
4. Formarea celulelor spumoase;
molecule-1 ), ICAM-1 (Intercellular Adhesion Molecule 1), P selectina si molecule chemoatractante ( MCP- - Diferentierea monocitelor in macrofage
1= monocyte chemoattractant protein-1 ) - Fagocitarea LDL de catre macrofage
→ atragerea monocitelor la nivel endotelial;

Evoluția procesului aterosclerotic Evoluția procesului aterosclerotic

Evoluția procesului aterosclerotic

II. Progresiunea placii ATS • IV. Placa instabila

- Proliferarea celulelor netede musculare si a unei matrici bogate in: - Capişon fibros subţire;
colagen, proteoglicani, elastina; - Miez lipidic bogat;
III. Placa stabila
- Formarea capsulei fibroase ce acopera miezul format din celule spumoase - Neovascularizatie;
• Capsula fibroasa bine
reprezentata, formata din - Inflamatie perivasculara;
straturi de celule musculare - Calcificari.
netede;
• matrice extracelulara formata
din colagen, proteoglicani si
elastina;
• Mic miez necrotic, rezultat al
unui proces de apoptoza

Cât durează fiecare din etape ? De la zile la ani, zeci de ani ! De la endoteliu normal la “Sindrom coronarian acut”...

BOALA ISCHEMICĂ MIOCARDICĂ

STABILĂ

Știm, așadar, cum începe și cum se desfășoară procesul

aterosclerotic. Îl vom putea opri din curs ?

Boala coronariana - Forme clinice

ESC: 2013 vs. 2019 Consecinţele ischemiei miocardice
Sindroame coronariene cronice (în ordinea apariţiei):

• 1. Consecinţe metabolice: producerea de metaboliţi acizi, mai ales lactat;

• 2. Consecinţe hemodinamice: alterarea relaxării fibrelor miocardice, scăderea

complianţei ventriculare cu creşterea presiunilor de umplere a ventriculului
stâng, şi în cele din urmă alterarea contractilităţii;

• 3. Consecinţe electrofiziologice: tulburări de repolarizare (segment ST– T);

• 4. Cosecinţe clinice: durerea anginoasă ce apare doar când ischemia atinge o Sindroamele coronariene cronice:
anumită intensitate, întindere şi durată.
• AP stabilă de efort
Sindroamele coronariene acute:
• AP instabilă
• Infarctul miocardic acut (cu supra/subdenivelare de segment ST)
 Angina pectorala stabila de efort
Diagnostic: A. Anamneza
relevă principalul element subiectiv: durerea anginoasă tipică:
1. Sediu: median, retrosternal sau precordial; 8. Semne și simptome asociate:
Forme clinice și fiziopatologice de sindroame 2. Iradiere în membrele superioare (umeri, braţe, antebraţe), gât, epigastru, 1. dispneea, asociată durerii anginoase, este expresia unei disfuncții ventriculare
coronariene cronice: interscapulovertebral. tranzitorii, sistolice sau diastolice, de cauză ischemică acută
3. Caracter: – de la simpla strângere la durere puternică “ca o gheară” (de la simplă 2. transpirații trecătoare sau/și paloare
jenă, la durere vie). 3. senzație de oboseală
4. Fenomene însoţitoare – transpiratii reci, eructaţii.
- AP stabilă de efort 5. Circumstanţe de apariţie – efort fizic, frig, vânt, emoţii violente.
4. sincopa

- AP vasospastică (Prinzmetal) 6. Durata – scurtă de 1– 2 minute maxim 5 minute.

7. Circumstanţe de dispariţie – încetarea efortului şi/sau administrarea de
- AP microvasculară Nitroglicerină. Încetarea accesului anginos poate surveni spontan, după oprirea
efortului sau după administrarea de NTG s.l. (test diagnostic!)
Durerea anginoasă atipică:
– sediu – mamar stâng, epigastric, posterior.
– durata – prelungită.
– nitrosensibilitatea poate lipsi la coronarienii vechi.

Foarte rar, Durerea poate lipsi!

Ex. clinic
Obiectiv: poate să fie strict normal sau poate furniza elemente
legate de patologia asociată/FR
• prezența arcului cornean, a xantelasmelor.
• claudicație intermitentă, sufluri pe arterele femurale, iliace,
absența pulsurilor arteriale periferice, etc.
Ex. cardiac
• poate fi normal sau modificat, mai ales în criza: tahicardie,
tahiaritmii, aritmii V (ESV, TV nesusținute/susținute), mai rar
bradiaritmii); TA ↑; sufluri (valvulopatii asociate);
Grade de severitate
(după Societatea Canadiană de Cardiologie- CCS): Investigații paraclinice neinvazive
– Clasa funcţională I: activitatea fizică obişnuită nu produce 1. ECG:
angină. Apare la efort susţinut, prelungit. 1/3 din bolnavi au un traseu normal între crize
– Clasa funcţională II: uşoară limitare a activităţii obişnuite. Modificări sugestive pentru diagnostic:
Ea apare la mers rapid în pantă, urcatul la mai mult de 2 - subdenivelare de segment ST, unde T negative
etaje de bloc, sau e declanşată de frig, vânt, stress ECG anormală:
emoţional. – modificări ale undei T: – ischemie
– Clasa funcţională III: marcată limitare a activităţii fizice –modificări ale segmentului ST:- leziune
– tulburări de conducere: – BRS (bloc de ramură stângă)
obişnuite. Urcatul a 1 sau 2 etaje cauzează durere. – HAS (hemibloc anterior stâng)
– Clasa funcţională IV: imposibil de a presta o activitate Modificarile ECG inregistate în timpul crizei dureroase au o mare valoare diagnostica!!!.
fizică fără durere, care poate surveni chiar în repaus.

Investigații paraclinice neinvazive Investigații paraclinice neinvazive

2. ECG de efort: pentru obiectivarea ischemiei miocardice 3. Ecocardiografie transtoracică (ETT): modificări de
cinetică parietală regională, eventuale valvulopatii,
Se foloseste cicloergometrul, covorul rulant, pentru realizarea unui efort disfuncție diastolică/sistolică de VS, HVS, etc.
gradat
Testul se efectuează cu pacientul în condiții bazale (sa nu fie sub influența 4. Explorari izotopice: - scintigrafia de perfuzie
unor medicamente sau a alcoolului) miocardică cu Thalium-201 efectuată la efort dă o
bună identificare a ishemiei miocardice (defectul de
Testul se termină dacă: captare miocardică reprezintă zona neperfuzată,
- apare o subdenivelare de ST ≥ 2mm, chiar la frecvențe cardiace mici necroză sau cicatrice, sau slab perfuzată, ischemie
- apare angina miocardică acută)
- scade TAS - scintigrafia de perfuzie miocardică cu Tc-99-
- apar aritmii SestaMIBI
- apare dispnee sau epuizare fizică 5. Examene biochimice: enzimele miocardice normale,
- se realizează obiectivul maximal sau submaximal (FC maximală pentru anomalii ale metabolismului lipidic, glucidic, ale acidului
persoane neantrenate: 205 – (0,41 x vârsta în ani), FC submaximală: 85-90% uric, hormonilor tiroidieni, anemiei etc.
din FC maximală
- la cererea expresă a pacientului 6. Rx torace standard: date privind dimensiunile și silueta
cardiacă, indirect funcția VS (staza pulmonară)

Angiografia coronariană:
presupune injectarea unei substanțe de contrast (3 -10ml) în fiecare din cele 2
coronare principale și înregistrarea imaginilor în mai multe proiecții. Se poate
evidenția prezența stenozelor coronariene, localizarea, numărul, severitatea,
tipul, lungimea stenozelor, eventualele calcificări, circulația
colaterală, eventuale anevrisme, etc.
Datele coronarografiei sunt de regulă completate cu cele obținute prin caterism
cardiac stâng și ventriculografie stângă

Algoritm – sindrom coronarian cronic Probabilitatea pre-test (PPT) 2019 - PPT:

• la pacienți cu PPT<15% , prevalenta bolii coronariene semnificative
• Probabilitatea de avea boala coronariana este de <5%;
semnificativa este influențată de prevalenta • PPT 5-15% - de luat in considerare efectuarea testelor de detectare a
ischemiei miocardice;
bolii coronariene in populația studiata, • PPT<5% - doar in situații excepționale

precum si de caracteristicile clinice si

paraclinice ale pacientului analizat;
• PPT- model predictiv de apreciere a riscului de
boala coronariana, bazat pe variabile precum:
vârsta, sex, simptomatologie anginoasa
(inclusiv dispnee);
 Angina pectorala stabila
OBIECTIVELE TERAPEUTICE PENTRU PACIENȚII CU Tratament
BOALĂ MIOCARDICĂ ISCHEMICĂ STABILĂ
Tratament medicamentos de fond:
Obiectivele tratamentului antianginos:

1. Tratament igieno-dietetic:
A. Scăderea consumului de oxigen a miocardului prin scăderea:
- informarea pacientului
a. tensiunii parietale condiţionate de postsarcină
Obiectivele tratamentului
Reducerea factorilor de risc cardiovascular: b. frecvenţei cardiace dependente de tonusul simpatic
- Fumatul – INTERZIS! c. contractilităţii miocardului – condiţionată de:
Reducerea ischemiei și - HTA - tratată corespunzător
ameliorarea simptomelor – stimularea beta– receptorilor
Prevenția IM și a - regim hipolipidic
anginoase
decesului - scădere în greutate – penetrarea calciului în celule.
- corectarea valorilor glicemiei (în caz de DZ sau STG) B. Creşterea aportului de oxigen prin:
- modificarea stilului de viață – înlăturarea spasmului
- exerciții fizice regulate
Îmbunătățirea calității – dilatarea arterelor coronare
vieții Creșterea supraviețuirii
– creşterea aportului sângelui oxigenat de la endocard prin
vasodilatarea arterelor transmurale şi scăderea rezistenţei
coronare.
Fox K et al., Eur Heart J 2006; doi: 10.1093/eurheartj/ehl002

1) Agenţi anti-ischemici Nitratii

• Reduc consumul de O2 la nivelul miocardului VD- furnizeaza o sursa exogena de NO Beta– blocantele:
(prin reducerea AV, a TA, respectiv prin reducerea contractilităţii Efect = vasodilatatie arteriolara si venoasa, efect vasodilatator prin
eliberarea de oxid nitric (NO) si scaderea presarcinii;
efectele mediate de receptorii β
miocardice a VS)
 Nitroglicerina (trinitrat de gliceril)–cp. 0,5 mg, sublingual
Clase terapeutice recomandate:  Nitromint spray (trinitrat de gliceril) -sublingual
a. β-blocante – în absenţa eventualelor contraindicaţii, în  Isosorbid 5 mononitrat – metabolitul activ
special la pacienţi cu HTA şi tahicardie (I-B);  Isosorbid dinitrat
• Efectele adverse : – vasodilataţie cutanată
b. Nitraţi i.v. sau oral – pentru ameliorarea simptomelor (I-C);
– căldură
c. Blocanţi ai canalelor de calciu – pentru ameliorarea
– roşeaţă
simptomelor la pacienţi care primesc deja nitraţi şi β-blocante, sau – cefalee(datorită vasodilataţei arteriolare)
la pacienţi cu contraindicaţii la β-blocante, respectiv la pacienţii • Administrarea îndelungată duce la instalarea toleranţei, adică la
cu angină vasospastică (I-B). scăderea eficacităţii terapeutice prin epuizarea compuşilor tiolici din fibra
musculară netedă, necesari pentru eliberarea NO din preparatele de
nitraţi. După o pauză de 8-10 ore toleranţa dispare.

Beta– blocantele:
– mecanism de acţiune – prin blocajul adrenergic determină scăderea frecvenţei cardiace, Beta– blocantele: Antagoniştii canalelor de calciu:
scăderea contractilităţii miocardice,scăderea debitului cardiac  scade nevoia de oxigen
a miocardului. – acţiune – se opun trecerii Ca în celula miocardică
– proprietăţi: – Efecte:
a. ) Cardioselectivitatea este acţiunea cvasiselectivă pe receptorii cardiaci şi nu pe cei
bronşici: Metoprololul, Bisoprolol, Nebivolol
– efecte secundare: – coronarodilatator – antispastic
– inotrop negativ
b. ) Conservarea unei activităţi simpatice intriseci ASI: Pindolol, Acebutolol, Oxprenolol 1. Bradicardie sau bloc atrio– ventricular.
c. ) efect stabilizator de membrană – scăderea conducerii AV
2. Insuficienţă cardiacă – scăderea tensiunii arteriale

3. Bronhoconstrictie. Blocanti calcici dihidropiridinici- selectivitate vasculara

– Nifedipina – rar folosită azi datorită efectelor sale secundare
4. Sindrom Raynaud. – Administrare: – oral, 20– 40 mg/zi, sublingual
5. Insomnie, cosmar, depresie, astenie, – Efecte secundare: – tahicardie reflexa, edeme gambiere, cefalee, rash
cutanat
6. Hipoglicemie Blocanti calcici dihidropiridinici de generatia II:
7. Efect de rebound la întreruperea brutală. • amlodipina, felodipina, lercanidipina.
• Sunt tot mai folositi în prezent, datorita tolerantei foarte bune asociata cu o
eficacacitate superioara.
• Amlodipina 5-10mg/zi

Antagonişti canalelor de calciu Alti agenti anti-ischemici

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
SIMPTOMATIC/ANTIISCHEMIC CONFORM GHIDULUI
non-dihidropiridinici • Ivabradina - agent bradicardizant care actioneaza prin blocarea canalelor EUROPEAN (2019)
If de la nivelul nodului sinusal
Benzotiazepine - Diltiazemul – 120– 240 mg/zi. • Nicorandil - agent vasodilatator al coronarelor epicardice care stimuleaza
– efect cronotrop negativ pe nodul sinusal şi atrioventricular canalele de K ATP-senzitive
– inotrop negativ (scade puţin contractilitatea) • Ranolazina - inhibitor selectiv al canalelor de Na
• Trimetazidina - agent antiischemic metabolic

Fenilalchilamine - Verapamil – 120mg/zi –

240mg/zi.
– antianginos major – scade contractilitatea – scade consumul de
O2 Tratamente noi, în parte
energetice, în parte
– vasodilatator – arterial coronarian. antispastice
– efect depresiv pe nodul AV şi sinusal.
Este folosit în tratarea tahicardiilor supraventriculare

Tratament în SCC Antiagregare plachetară

Și numai atât ?

Cu sau fără reperfuzie, trebuie să prevenim

tromboza nativă sau iatrogenă – trat. antitrombotic
Cu sau fără reperfuzie trebuie să tratăm factorii de
risc – hipolipemiante cu dovezi pleiotrope –
statine, de preferință în doze mari
Cu sau fără reperfuzie trebuie să controlăm
endoteliul și metabolismul prin corecția DZ, a HTA,
IECA/ARA, a acidului uric, a anemiei, a inflamației
locale și sistemice !
 Dar despre mijloacele mecanice de
Agenţi antiplachetari restaurare a fluxului coronarian ?
Control
• – Aspirina inhibitor ireversibil al ciclooxigenazei la lipidic
nivelul trombocitelor, fiind în consecinţă un excelent și nu
inhibitor al agregării plachetare. numai “Puțini sunt cei care știu cât de mult
ar trebui să știe, ca să știe
cât de puțin știu”.
• Se utilizează în doze de 100 mg/zi pe durată
nedeterminată. William Shakespeare

• Tienopiridinele (Clopidogrel) inhibă adenozin

difosfatul care induce agregarea plachetară

• Ticagrelor

REVASCULARIZAREA CORONARIANĂ ÎN BOALA STUDIUL COURAGE : REZULTAT PRINCIPAL Terapia bolii miocardice ischemice stabile,
un automatism terapeutic actual
ISCHEMICĂ STABILĂ - LIMITE (DAR NEINTERPRETAT) – un gest de tandrețe adresat Pământului...

1.0
Terapie medicala optimă (TMO)
• Nu este completă (nu restaurează fluxul coronarian
Mortalitate generala sau IM

0.9

fiziologic) 0.8

• Nu se adresează vaselor mici 0.7 PCI + TMO

Hazard ratio: 1.05
0.6 95% CI (0.87-1.27)
• Nu ameliorează componenta vasospastică P = 0.62
0.5
• Nu amelioreaza funcția endotelială – din contră, prin 0.0

exces de acoperire cu stent distruge reologia vasculară 0 1 2 3

ani
4 5 6 7

și scade rezerva coronariană de flux !

În angina stabilă (CCS ≤ 3), PCI este echivalentă
cu tratamentul medicamentos

Boden WE et al. NEJM 2007;356:1503-16.