ABORDAREA INTERVENTIONALA

PERCUTANA A MALFORMATIILOR
CARDIACE

DR IGOR NEDELCIUC,
IBCV “PROF DR. GEORGE I.M.GEORGESCU”, IASI
 ABORDAREA INTERVENTIONALA
Project analysis slide
A MCC3SIMPLE

DSV MUSCULARE/
DSA OSTIUM SECUNDUM
PERIMEMBRANOASE

PERSISTENTA DE CANAL VALVULOPLASTIE

ARTERIAL PULMONARA CU BALON
 Importanta problemei
Project analysis slide 8
• Incidenta MCC: 9:1000 nasteri
• Principala cauza de mortalitate infantila
• Mortalitatea MCC ↓30% in ultimii 30 ani
• Mortalitatea MCC x4 in tarile
Tratabile interventional curativ:
subdezvoltate
• DSA ostium secundum
• DSV musculare si perimembranoase
• PCA
• Prevalenta in scadere in tarile • Stenoze valvulare pulmonare si aortice
dezvoltate (screening fetal) • Coarctatie de aorta
• Prevalenta globala in crestere • Fistule arterio-venoase

• 90% MCC usoare si 40% MCC complexe

ajung la 60 ani
 ABORDAREA INTERVENTIONALA
Project analysis slide
A MCC3SIMPLE

DSV MUSCULARE/
DSA OSTIUM SECUNDUM
PERIMEMBRANOASE

PERSISTENTA DE CANAL VALVULOPLASTIE

ARTERIAL PULMONARA CU BALON
 DSA - NOTIUNI GENERALE
Project analysis slide 3
● 7-10% din totalul MCC - 1.6:1000 nou nascuti

● 80% de tip ostium secundum – majoritatea curabile

interventional
● 15% tip ostium primum, sinus venosum, sinus coronar – curabile
chirurgical
● 5% tip defect de sinus venos superior

● 30% din cazuri asociate cu alte malformatii congenitale sau

sindroame sistemice

● Inchiderea percutana ghidata ecografic si flouroscopic este o

procedura de electie
 INDICATII INCHIDERE DSA
Project analysis slide 8
• Suprasolicitare VD, indiferent de
simptome (fara semne indirecte de HTP
sau PVR < 3 WU)
• Defect mic, fara suprasolicitare VD cu
sunt dr-stg (hipoxemie sau embolie
paradoxala)
• Rezistenta vasculara pulmonara 3-5 WU
+ Qp:Qs>1.5
 CONTRAINDICATII INCHIDERII DSA
Project analysis slide 8
RELATIVE ABSOLUTE

• Rezistenta vasculara pulmonara > 5WU

si Qp:Qs > 1.5
• Unele defecte multiple
• Defecte > 38 mm
• Alte tipuri de DSA (cu exceptia ostium
• Unele defecte multiple secundum)
• < 15 kg cu deficit de crestere in • Margine postero-inferoara deficitara
greutate (spre VCI)
• Contraindicaii ale terapiei antiagregante
• Alergie la nichel
 Amplatzer Septal Occluder

● Cel mai frecvent utilizat in Romania si Europa de Vest

● Device bidisc (disc de atriu stang si disc de atriu drept)
● Structura metalica din nitinol, autoexpandabil cu
memorie si interior format din patchuri de poliester
● Dimensiuni 4-38 mm
● Abord venos 6-12 Fr
● Dispozitive modificate pentru foramen ovalae
simptomatic sau DSA multifenestrat
 Gore Septal Occluder

● Structura metalica din nitinol, autoexpandabil cu

memorie si mesaj format din patchuri de PTTE
● Avantaje: sistem de backup dupa delivrare
● Dezavantaje: disponibil doar de 15, 20, 25, 30 si 35
mm si necesita 12 Fr
● Poate fi folosit si pentru foramen ovale simptomatic
sau DSA multifenestrat
 Ceraflex Septal Occluder

● Device bidisc (disc de atriu stang si disc de atriu drept)

● Structura metalica din nitinol, autoexpandabil cu
memorie si mesaj format din patchuri de polyester
● Disponibile 6-42 mm
● Necesita 8-14 Fr
● Avantaje: structura de nitinol este acoperita cu un strat
de nitrat de titaniu conferind un risc trombogenic mai
scazut; sistem de backup dupa delivrare
Foramen ovale patent – notiuni generale
• Incidenta PFO – 25% din populatia sanatoasa, pana la 35% in
studiile necroptice
• 30% din AVC-uri sunt criptogene (USA)
• 40% dintre acestia au PFO
• Ghidurile actuale nu recomanda inchiderea de rutina a PFO in cazul
pacientilor cu AVC-uri recurente
• Inchiderea PFO superioara tratamentului medicamentos pentru
preventia secundara a AVC-ului (0.6%/an vs 1.2%/an)
• Inchidere PFO – risc FIA (1.2%/an vs 0.2%/an)
Identificarea pacientilor cu risc crescut
• deschiderea PFO in timpul
manevrei Valsalva ≥2.8 mm
• anevrism de SIA concomitent
• sunt dreapta-stanga semnificativ
prin PFO (>20 microbubbles)

• Scor RoPE (risk of Paradoxical

Embolism) – probabilitatea ca FOP sa
fie responsabil de AVC
 ABORDAREA INTERVENTIONALA
Project analysis slide
A MCC3SIMPLE

DSV MUSCULARE/
DSA OSTIUM SECUNDUM
PERIMEMBRANOASE

PERSISTENTA DE CANAL VALVULOPLASTIE

ARTERIAL PULMONARA CU BALON
 DSV - NOTIUNI GENERALE
Project analysis slide 3
• 37% din MCC la copii
• Incidenta reala de 3-3.5: 1000 locuitori a VSD izolat
• Pretabile inchiderii percutane sunt:
- DSV musculare ~ 20% in totalul DSV;
- Unele DSV perimembranoase: daca extinderea spre inelul
aortic permite spatiu liber suficient pentru implantarea
device-ului
- Anevrisme de DSV fenestrate
- DSV apicale: prin punctie epicardica in cadrul procedurilor
hibrid
• Cel mai frecvent intalnite izolat, dar si in cadrul unor
MCC complexe (T.Fallot, trunchi arterial,TGA, stenoza
aortica congenitala etc)
Notiuni generale
• Tratament chirurgical are o mortalitate relativ mica 1-2% si rezultate
bune la distanta
• Inchidere percutana este o alternativa in special in DSV rezidual
postoperator sau defecte musculare
• DSV cu indicatie de inchidere la adulti sunt mai rare.
majoritatea adultilor prezinta defecte mici cu sunt nesemnificativ sau au dezvoltat deja
HTP
 DETALII TEHNICE
Project analysis slide 3
• Mai dificila tehnic intrucat presupune formarea unui
circuit arterio-venos cu un ghid 0.035”
• Sub ghidaj ecografic si fluoroscopic
• Necesita acces vascular atat arterial cat si venos
• Cel mai frecvent utilizate device-uri sunt Amplatzer
Muscular VSD Occluder si Nit-Occlud Le VSD, insa in
functie de caracteristicile anatomice pot fi folosite si
alte tipuri destinate altor locatii: de ex ADO I, II, II AS,
VP IV etc
 Amplatzer Muscular VSD Occluder

● Autoexpandabil, device bidisc, conectate printr-un segment cilindric format dintr-o

structura de nitinol cu interior din poliester
● Dimensiuni disponibile: discuri 9-26 mm, cilindru 4-18mm/7 mm
● Expandarea discului de VS direct in VS

Levi DS. Congenital Heart Disease Intervention, An Issue of Interventional Cardiology Clinics, Ebook. Elsevier Health Sciences; 2018 Nov 21.
 Nit-Occlud VSD
● Structura sub forma de coil de poliester
● Nu au fost raportate in literatura BAV legate de folosirea acestui device
● Disponibile dimensiuni de 8-16 mm
● Necesita deschiderea coilurilor de VS in aorta ascendenta si pozitionare ulterioara a
deviceului prin retractie

Levi DS. Congenital Heart Disease Intervention, An Issue of Interventional Cardiology Clinics, Ebook. Elsevier Health Sciences; 2018 Nov 21.
Multi-Snare®- VSD Loop-Set
 ABORDAREA INTERVENTIONALA
Project analysis slide
A MCC3SIMPLE

DSV MUSCULARE/
DSA OSTIUM SECUNDUM
PERIMEMBRANOASE

PERSISTENTA DE CANAL VALVULOPLASTIE

ARTERIAL PULMONARA CU BALON
 NOTIUNI GENERALE
Project analysis slide 3
• Incidenta de 3-8:10000 NN (USA)
• 2% din totalul MCC depistat la adulti
• Frecvent MCC izolata dar si in asociere cu
DSA/DSV/MCC complexe
• Cand sunt semnificative hemodinamic necesita
inchidere, in majoritatea cazurilor abordabila
percutan
• In MCC cu risc vital (AP cu sept intact, coarctatiile
aortice severe, sindromul de hipoplazie de cord Variations in PDA configuration illustrated with the
classification of Krichenko et al. Type A (“conical”) ductus,
stang, D-TVM) patenta CA trebuie mentinuta prin with well-defined aortic ampulla and constriction near
administrare de Pge + implantare de stent ca the pulmonary artery end. Very large type B (“window”)
terapie bridge ductus, with very short length. Type C (“tubular”) ductus,
which is without constrictions. Type D (“complex”)
ductus, which has multiple constrictions. Type E
(“elongated”) ductus, with the constriction remote from
the anterior edge of the trachea.
 AMPLATZER DUCT OCCLUDER

ADO I

● Structura metalica din nitinol, autoexpandabil cu memorie si

interior format din patchuri de poliester
● Device-uri monodisc (ADO I) sau bidisc (ADO II, ADO II AS),
alese in functie de anatomia CA ADO II

● dimensiuni disponibile:
- ADO I : disc aortic 5-16 mm, cilindru 4-14 mm (5-7 Fr)
- ADO II: discuri 3-6 mm, cilindru 4 sau 6 mm (4-5 Fr)
- ADO II Aditional sizes: discuri 2-6 mm cilindru 2/4/6 mm
(4 Fr)

ADO II AS
 PDA COIL OCCLUDER

• Pentru PCA de dimensiuni reduse

• Necesita doar abord arterial
• Deschiderea coil-urilor in artera
pulmonara si retractia apoi a device-
ului pana la obtinerea pozitiei corecte
• Alegerea device-ului in functie de
ampula pulmonara a CA si un numar
de spire corelat cu lungimea CA
AMPLATZER DUCT OCCLUDER

Pozitionare device sub control

aortografic
 ABORDAREA INTERVENTIONALA
Project analysis slide
A MCC3SIMPLE

DSV MUSCULARE/
DSA OSTIUM SECUNDUM
PERIMEMBRANOASE

PERSISTENTA DE CANAL VALVULOPLASTIE

ARTERIAL PULMONARA CU BALON
 NOTIUNI GENERALE
Project analysis slide 3
• Incidenta 7-10:1000 NN
• Ca leziune izolata este diagnosticat de obicei la varsta
adulta
• Poate insoti MCC complexe (T.Fallot, CAV complet,
ventricul drept cu dubla cale de iesire, etc) sau
sindroame genetice: sdr Williams (dismorfism facial
caracteristic, retard psihic) si sdr Noonan (dismorfism
facial, deficit statural, modificari de cutie toracica)
• Pot fi valvulare/infundibulare/supravalvulare sau
combinatii ale acestora
• Pretabila tratamentului interventional doar SP pur
valvulara
 VALVULOPLASTIA PULMONARA
CU BALON

• Abord vascular venos

• Se traverseaza VP cu un ghid 0.014”-0.035”
• Alegerea balonului se realizeaza in functie
de dimensiunea inelului pulmonar
• Pot fi necesare inflatii repetate sau inflatii
ulterioare cu baloane mai mari, in functie
de gradientul rezidual
 COMPLICATII
Project analysis slide 3

• Foarte rare, specifice procedurii < 1%

• Legate de procedura percutana: hematoame, fistule arteriovenoase la
locurie de punctie, reactii alergice
• Aritmii supraventriculare si ventriculare
• Insuficienta pulmonara, care nu necesita tratament decat daca devine
simptomatica
• Tamponada cardiaca, migrarea dispozitivului
• Eroziuni ale peretelui liber atrial si ale aortei
 FOLLOW UP
Project analysis slide 3
• Acid acetilsalicilic 75 mg/zi timp de minim 6 luni
• Profilaxia endocarditei infectioase timp de 6 luni a
cazurilor cu risc crescut
• Evaluare ecografica (DSA/DSV) a doua zi postprocedural,
la 1, 6 si 12 luni, ulterior anual
• In cazul PCA, la pacientii fara sunt rezidual, VS normal,
PAP normala, nu mai necesita monitorizare dupa 6 luni (in
cazul disfunctiei VS sau HTP reziduala, este necesara
monitorizare anuala)
 CONCLUZIE
Project analysis slide 3
• Decizia de tratament invaziv sa bazeaza pe evaluarea imagistica
de anatomie, suprasolicitare si incarcare de volum a cavitatilor
inimii si evaluarea circulatiei pulmonare
• Criteriile ecocardiografice sunt absolut cruciale
• In cazul semnelor de HTP severa se impune evaluarea invaziva
• Indicatie de inchiderea DSA, DSV sau a PCA in prezenta HTP este
limitata
• Tratamentul percutan este metoda de electie in cazuri tehnic
fezabile
VA MULTUMESC