PRACTICA MEDICAL

REFERATE GENERALE

Chirurgia glaucomului sisteme articiale de drenaj

The glaucoma surgery articial drainage systems
Asit. Univ. Dr. ILEANA RAMONA BARAC Spitalul Clinic de Urgene Oftalmologice, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
Glaucomul este o neuropatie optic progresiv multifactorial care, netratat, duce la orbire. Cnd operaiile clasice eueaz sau nu au anse teoretice de reuit, se recurge la implantul unui dispozitiv articial de drenaj. n ciuda complicaiilor care pot s apar, sistemele articiale de drenaj rmn o soluie de luat n seam n strategia de tratament a pacienilor cu glaucom refractar. Cuvinte cheie: glaucom, sisteme de drenaj

ABSTRACT
Glaucoma is a progressive multifactorial optic neuropathy untreated, leads to blindness. When conventional surgery fails or no theres theoretical chances of success it recourse to articial drainage implant device. Despite the complications that may occur, articial drainage systems remain a solution to take into account the strategy of patients with glaucoma refractory treatment. Key words: glauc oma, glaucoma rainage devices

GENERALITI
Vederea este simul nostru cel mai important, ind esenial meninerea acesteia pn la vrste naintate. Capacitatea de a explora lumea nconjurtoare, de a te orienta, de a practica orice meserie, calitatea vieii n general, sunt strns dependente de pstrarea ct mai bun a vederii. Globul ocular, ca receptor al analizatorului vizual, trebuie s aib o anumit geometrie, o anumit aliniere a dioptrului ocular, posibil datorit unei presiuni interne, numit presiune
Adres de coresponden:

intraocular. Sunt considerate ca normale valori ale presiunii intraoculare cuprise ntre 9-21 mmHg. Valorile crescute ale presiunii intraoculare determin leziuni ireversibile la nivelul celulelor ce alctuiesc nervul optic. Glaucomul este o noiune generic (include mai multe afeciuni), o neuropatie optic progresiv, avnd ca evoluie moartea celulelor ganglionare retiniene i, implicit, pierderea vederii. Organizaia Mondial a Sntii raporta aproximativ 70 de milioane de nevztori la nivel mondial, iar la 7 milioane dintre acetia

Asit Univ. Dr. Ileana Ramona Barac, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Str. Dionisie Lupu Nr. 37, Bucureti

PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 1(25), AN 2012

39

PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 1(25), AN 2012

cauza orbirii este glaucomul. n ara noastr nu exist o eviden i nu se poate stabili incidena i prevalena glaucomului. n cazul pacientului cu glaucom, se poate realiza o centralizare a datelor, deoarece acesta este monitorizat i dispensarizat toat viaa, tratamentul ind gratuit.

TRATAMENT
Obiectivul major al strategiei de tratament n boala glaucomatoas const n scderea presiunii intraoculare, cu meninerea vederii pacientului i a calitii vieii, cu preul unor costuri ct mai mici. Strategia de tratament este inuenat de sperana de via a pacientului, de stadiul bolii, momentul diagnosticrii sale, de rata de progresie i scderea funciei vizuale. Modaliti de tratament: tratament medicamentos; tratament laser; tratament chirurgical. n ciuda multiplelor posibiliti terapeutice, unele glaucoame rmn refractare, presiunea intraocular ind n continuare crescut sau se constat o progresie a evoluiei bolii prin pierderea cmpului vizual i a vederii. Atunci cnd terapiile i operaiile convenionale au euat sau se preconizeaz c nu sunt anse teoretice de reuit (de exemplu, glaucomul neovascular), se recurge ca ultim soluie la implantarea unor dispozitive articiale de drenaj.

FIGURA 3. Sisteme Molteno A monoplac; B dublu plac ochiul drept; C dublu plac ochiul stng; D varianta pediatric

Sistemele articiale de drenaj care exist n prezent pe pia sunt mprite n dou grupuri: 1. tuburi shunt: fr valv (fr rezisten la ux): sistem Molteno; sistem Baerveldt cu valv (circuit cu rezisten; se nchide cnd TO este prea sczut) valva Ahmed 2. non-tuburi: Ex-press minishunt

Caracteriscile diferitelor sisteme: Sistem Nr. modele Suprafa mm2 Material corp Model pediatric Valv Ahmed Baerveldt Molteno 12 3 6 96-364 250; 350 133-265 Polipropilen silicon propilen silicon Da Da Da -

TEHNICA DE IMPLANTARE
Se decoleaz conjunctiva la limb i se creeaz un buzunar subconjunctival ct mai posterior, n care se introduce corpul valvei (Fig. 4). Se sutureaz la scler corpul valvei. Se secioneaz tubul as el nct acesta s ptrund n camera anterioar cca 2-3 mm (Fig. 5).

FIGURA 1. Valva Ahmed

FIGURA 2. Sistem Baelverdt

FIGURA 4. Valva Ahmed

40

PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 1(25), AN 2012

Alegerea tipului de drenaj ine de experiena chirurgului, de mrimea ochiului i a orbitei.

INDICAII N CAZ DE IMPLANTURI

Majoritatea oftalomogilor recomand utilizarea sistemelor articiale de drenaj n cazul glaucoamelor refractare. glaucoame cu unghi deschis sau nchis, la care toate celelalte mijloace terapeutice (medicaie, laser, chirurgie neperformant, chirurgie ltrant clasic) nu compenseaz valorile presiunii intraoculare mari; ochi cu una sau mai multe proceduri de ltrare care au euat, trabeculectomii repetate, cicatrice conjunctivale sau broze conjunctivale sau postinamatorii aprute dup trabeculectomii care fac imposi bil repetarea trabeculectomiei; glaucoame neovasculare; glaucoame inamatorii, uveitice; glaucoame congenitale la care celelalte metode (goniotomie, tarbeculotomie trabeculectomie) au euat; glaucoame congenitale n stadiul de buftalmie, cu alterarea reperelor anatomice; cicatrice conjunctivale limbice, altele dect cele de la interveniile chirurgicale de ltrare, exemplu, arsuri ntinse, traumatisme; cicatrice la nivelul unghiului, sindroame disgenetice iridocorneene, uveite; glaucomul afakic sau pseudofakic necontrolat clasic; glaucoame postchirurgie vitreoretinian; glaucom postkeratoplastie; glaucom absolut dureros. Contraindicaii absolute nu exist. Contraindicaii relative: ochi cu perete scleral subire; cicatrice conjunctivale pe suprafee ntinse.

FIGURA 5. Valva Ahmed

La sunturile fr valv se ligatureaz tubul nainte de implantare, pentru 2-3 sptmni, postoperator, pentru a preveni hipotonia i complicaiile ei (leziuni corneene, efuziune coroidian, hemoragie supracoroidian) (Fig. 6).

FIGURA 6. Implant Baelverdt cu tubul ligaturat

Se introduce tubul n camera anterioar i se veric s nu e n contact cu corneea sau cristalinul (dac este prea mare, se reajusteaz mrimea lui), se acoper cu volet scleral, cu fascia lat sau scler conservat. Se repoziioneaz conjunctiva i se sutureaz. Dispozitivul realizeaz un unt ntre camera anterioar i un spaiu articial subconjunctival, episcleral, situat n apropierea ecuatorului ocular. Toate implanturile utilizate n prezent constau dintr-un tub lung, subire, din silicon, prin care umorul apos este drenat din camera anterioar ctre un platou plasat posterior subconjunctival, care acioneaz ca un dispozitiv de difuzie a bulei de ltrare. Rspunsul bros la umorul apos determin ca platoul episcleral s e ncapsulat de ctre un strat subire de esut conjunctiv care, odat cu acumularea de umor, se destinde i formeaz o bul de ltrare care comunic cu camera anterioar. Efectul de scdere a presiunii intraoculare depinde de permeabilitatea acestui esut bros. Pe termen lung, peretele bulei poate s devin din ce n ce mai subire, ceea ce poate duce la perforaie cu expunerea implanturilor, motiv pentru care implanturile folosite n prezent sunt montate ct mai mult posterior, adic la 8 mm de limb.

REZULTATE
n literatura de specialitate, rata de succes global este comparabil ntre cele 3 sisteme articiale de drenaj. Majoritatea rapoartelor denesc succesul ca ind: scderea presiunii intraoculare sub 22 mmHg i mai mult de 4 mmH acuitatea vizual s nu scad cu mai mult de 2 rnduri la optotip; s nu e nevoie de alte intervenii chirurgicale pentru scderea presiunii intraoculare.
41

PRACTICA MEDICAL VOL. VII, NR. 1(25), AN 2012

Rata de succes raportat n diferite studii este: studiul AYYALA (valva Ahmed): 97% la 3 luni i 77% la 12 luni; studiul COLEMAN (valva Ahmed): 91% la 3 luni i 87% la 12 luni; studiul SIEGHER (valva Baerveldt): 90,3% la 3 luni i 60,3% la 12 luni; studiul HEUER (valva Molteno mono placa): 55% la 12 luni; studiul HEUER (valva Molteno dublu plac) 86% la 12 luni. Studiile efectuate pentru o urmrire pe termen mai lung sunt puine. Anne Coleman realizeaz un studiu pe termen lung la un lot de pacieni cu implant de valv Ahmed, la care a raportat rata de succes la 12 luni de 78%: rezultatele raportate au fost la 2 ani 82%, la 3 ani 76%, la 4 ani 76% (complicaiile corneei nu au fost incluse ca eec).

CONCLUZII
Sistemele articiale de drenaj reprezint o alternativ n cazurile extreme, cnd presiunea intraocular nu poate controlat prin mijloacele clasice chirurgicale sau nechirurgicale. Cu o atent selectare a pacientului i a implantului, ochii care erau considerai pierdui vor putea salvai. Calitatea vieii pacienilor este direct inuenat de pstrarea bun a acuitii vizuale.

BIBLIOGRAFIE
1. Marieta Dumitrache Tratat de oalmologie, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti 2005, vol. 2, pag. 401-457 2. Marek M. Shaarawy, Mark B. Sherwood, Roger A. Hitchings, Jonathan G. Crowston Glaucoma surgical management, vol. Two Saudrers 2009, pag. 3-31, pag. 391-483 3. Myron Yanoff, Jag S. Duker, Ophthalmology, second edition, Morby 2004, pag. 1413-1584 4. Ramesh S. Ayyala, David Zumkowski, Jill A. Smith, R. Monshizadeh, Peter A. Netland, MD, David W. Richards, William E. Layden A clinical study of the Ahmed glaucoma valve implant in advansed glaucoma, Ophthalmology, vol. 105, no. 10, October 1998, pag. 196811976 5. Foti Topouzis, Anne L. Coleman, Neil Choplin, Michael M. Bethlem, Richard Hill, Fei Yu, William C. Panek, M. Roy Wilson Follow-up of the Original Cohort With the Ahmed Glaucoma Valve Implant American Journal of Ophthalmology vol. 128, no. 2, aug. 1999, pag. 198-204 6. Hasan M. Syed, Simon K. Law Sok H. Nam, Gang Li, Joseph Caprioli, Anne, Coleman Baerveldt 350 implant versus Ahmed valve for refractory glaucoma a case controlled comparison, Glaucoma, Vol. 13, no. 1, February, 2004

Vizitai site-ul

SCIETII ACADEMICE DE MEDICIN A FAMILIEI www.samf.ro

42