Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T Popa”, Iași

Facultatea de Bioinginerie Medicală

FACOEMULSIFICAREA
(TEHNICĂ ȘI DISPOZITIVE)

1
 Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T Popa”, Iași
Facultatea de Bioinginerie Medicală

INTRODUCERE

Cataracta este o boală care atacă ochiul și se manifestă prin

opacifierea cristalinului sau a capsulei lui ceea ce duce la scăderea lent progresivă a vederii
pacientului. Această opacifiere este responsabilă de o scădere progresivă a vederii, la început
însoțită de o jenă la lumină (fotofobie). Scăderea vederii poate fi rapidă (câteva săptămâni)
dacă e din cauza unui traumatism. Cataracta este una dintre cele mai frecvente afecţiuni oculare
chirurgicale. Cataracta poate fi congenitală sau dobândită. Studiile arată ca aproximativ 70%
dintre persoanele de peste 65 de ani suferă de această afecțiune, existând însă cazuri în care
aceasta afecțiune poate fi întâlnită și la persoane mai tinere.Se poate forma pe oricare dintre
cele trei straturi ale lentilei: capsulă, cortexul sau nucleul. Pe de alta parte, cataractele
descoperite în zonele corticale sau nucleare sunt asociate vârstelor înaintate. Riscul de a
dezvolta cataracte corticale creste, odata cu expunerea excesiva la razele UV.

Simpromele cataractei:
 vedere încețoșată, neclară
 fotofobie
 discomfort visual
 vedere dublă
 tulburări de percepție a culorilor

Pentru recuperarea vederii, cristalinul opacifiat trebuie îndepărtat chirurgical, deoarece nu

s-a găsit până în prezent nici o metodă de recuperare a transparenţei lui. Îndepărtarea
cristalinului cataractat, opacifiat se face modern în chirurgia oftalmologică prin technica de
facoemusificare.

DEFINIȚIE
Operația chirurgicala de eliminare a cristalinului afectat de cataractă este o procedură
în care un dispozitiv cu ultrasunete este folosit pentru a descompune și apoi a elimina o lentilă
tulbure sau cataractă din ochi pentru a îmbunătăți vederea. Inserția unei lentile intraoculare
(IOL) este următorul pas în ceea ce privește această procedură.

2
 Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T Popa”, Iași
Facultatea de Bioinginerie Medicală

Fig.1 Prezentarea Cataractei

Extracția cristalinului prin facoemulsificare constă în îndepărtarea materialului cristalin

prin irigație-aspirație, după fragmentarea sa cu ajutorul ultrasunetelor. Pentru această metodă
este necesar un aparat care funcționeaza într-un sistem ce necesită lichid de irigație. Principiul
merodei se bazează pe emulsificarea, respectiv distrugere a cristalinului, irigație-aspirație, toate
aceste procedee fiind efectuate cu ajutorul unor sonde introduse în ochi.
Metoda facoemulsificării are ca avantaj o incizie mică (aproximativ 3 mm) și necesită
un timp scurt de intervenție (circa 15 minute).

Fig.2 Facoemulsificarea

3
 Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T Popa”, Iași
Facultatea de Bioinginerie Medicală

Echipament:
 cârlig pentru iris
 suport pentru pupilă
 inel de tensiune capsular
Chirurgia extracapsulară extractivă modernă implică îndepărtarea fibrelor lentilelor, care
formează nucleul și cortexul cataractei, lăsând capsula epitelioasă posterioară să țină noua
lentilă intraoculară artificială (IOL) și să țină umorul vitros departe de camera anterioară.
Lentilele intraoculare ( IOL ) sunt lentile de plastic sau de sticlă care sunt implantate permanent
în ochi, de obicei în momentul operației de cataractă. IOL-urile pot fi, de asemenea, implantate
la pacienții care își păstrează în continuare propriul cristalin natural pentru a corecta eroarea de
refracție.
Operația de cataractă este efectuată într-un mediu închis cu lichid și este dependent de
curgerea fluidului. Dispozitivele visco-chirurgicale oftalmologice (OVD) sunt utilizate pentru
menținerea unui mediu sigur pentru a efectua facoemulsificarea cu succes.
OVD-urile pot fi clasificate cel mai bine într-un sistem bazat pe vâscozitatea zero la
forfecare și pe gradul relativ de coeziune sau dispersie, deoarece acești doi factori joacă un
rol important în utilizarea chirurgicală a OVD-urilor.

PREGĂTIREA PACIENTULUI

Anestezia locală și intracamerală sunt căile preferate de livrare în chirurgia

cataractei. Alte căi de livrare pot fi folosite în cazuri specifice.

ANESTEZIA LOCALĂ

Anestezia locală constă în analgezie. Blochează producția și transmiterea senzației de

durere. Motoarele termice și cele tactile nu sunt suprimate. Este potrivit pentru chirurgia
cataractei, deoarece akinezia nu este necesară pentru facoemulsificare. Tratamentele dovedite
a fi sigure și eficiente includ aplicarea repetată a picăturilor de ochi, aplicarea gelului și
utilizarea bureților impregnați cu medicamente analgezice.

Compușii legați de ester (tetracaina, proparacaina, benoxinatul) au o acțiune mai

rapidă și mai scurtă decât compușii legați la amid (lidocaină, bupivacaină, ropivacaină,

4
 Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T Popa”, Iași
Facultatea de Bioinginerie Medicală

mepivacaină). Diferite medicamente anestezice dau rezultate similare. Se preferă să se

utilizeze picături de ochi cu proparacaină topică suplimentată cu o livrare intracamerală de
lidocaină. Efectele secundare ale anesteziei topice constau în uscăciunea oculară imediată și
postoperatorie, care poate dura până la câteva săptămâni.

ANESTEZIA INTERCAMERALĂ

Injecțiile intercamerale care s-au dovedit a fi sigure și eficiente includ injecția

intracamerală a diluțiilor medicamentoase sau a substanței viscoelastice anestezice. Se preferă
să se suplimenteze proparacaina topică cu injectare intracamerală 1% de lidocaină fără
conservanți. Anestezia intracamerală a fost dovedită a fi sigură pentru structurile intraoculare,
deși necesitatea acesteia rămâne controversată

ANESTEZIA RETROBULBARĂ

Anestezia retrobulbară oferă o excelentă akinezie oculară și anestezie. Aceasta poate fi

utilizată cu sau fără anestezie regională a nervului cranian VII.

ANXIOLIZA

Se introduce o linie intravenoasă periferică și se dau sedative foarte ușoare pentru a

scădea anxietatea. Acesta este cel mai ușor nivel de anestezie generală intravenoasă.

POZIȚIONAREA PACIENTULUI

TEMPORAL

Aceasta este poziția cea mai comună a majorității chirurgilor care efectuează
facoemulsificare. Pacientul se află în sus pe o masă chirurgicală. Chirurgul este așezat în fața
corneei temporale. Acest lucru prezintă avantajul de a avea o expunere chirurgicală mai bună
datorită evitării suprafeței orbitale superioare. Pentru un chirurg cu mână dreapta-dominantă,

5
 Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T Popa”, Iași
Facultatea de Bioinginerie Medicală

aceasta ar fi abordarea standard pentru ochiul stâng. Pentru un chirurg cu mână stânga-
dominantă, aceasta ar fi abordarea standard pentru ochiul drept.

SUPEROTEMPORAL

Aceasta este o altă poziție comună a chirurgilor care efectuează

facoemulsificare. Pacientul se află în sus pe o masă chirurgicală. Chirurgul este așezat în fața
corneei supertemporale. Acest lucru prezintă avantajul de a avea o expunere chirurgicală mai
bună datorită evitării nasului. Pentru un chirurg cu mână dreapta-dominantă, aceasta ar fi
abordarea standard pentru ochiul drept. Pentru un chirurg cu mână stânga-dominantă, aceasta
ar fi abordarea standard pentru ochiul stâng.

SUPERIOR

Mai mulți chirurgi în vârstă și chirurgii segmentului posterior pot fi văzuți efectuând
facoemulsificare utilizând abordarea superioară. Aceasta este probabil folosită din obișnuință
de la trecerea de la o abordare superioară în timp ce se efectuează o incizie manual mare
extracția extracapsulară catarctată(ECCE) sau intervenția chirurgicală a retinei. Piesa de mana
de facoemulsificare intră, de obicei, în ochi prin cornea temporală sau supertemporală, în timp
ce cel de-al doilea instrument intră, de obicei, în ochi prin cornea nazală sau supraonasală.

MONITORIZARE ȘI URMĂRIRE

PREGĂTIREA CHIRUGICALĂ

După aplicarea anestezicului topic, genele de ochi sunt curățate cu o soluție

antiseptică. A urmat o dezinfectare facială cu Betadină. Protecțiile sterile de unică folosință
sunt aplicate cu meticulozitate, iar o protecție transparentă sterilă este plasată pe ochi,
asigurându-se că genele oculare sunt îndepărtate din câmpul chirurgical.

PLANIFICARE PREALABILĂ

Următoarele medicamente ar trebui oprite cu o săptămână înainte de operația planificată

de cataractă:

6
 Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T Popa”, Iași
Facultatea de Bioinginerie Medicală

 Toți diluanții de sânge (aspirină, aspilet, clopidogrel, heparină, enoxaparină,

ardeparină, danaparoid, warfarină, vitamina E, gingko biloba)
 Toate medicamentele pentru prostată (tamsulosin [Harnal], clorhidrat de tamsulosin
[Flomax], clorhidrat de terazosin [Hytrin], dutasteridă [Avodart], dutasteridă /
tamsulosin [Duodart], finasteridă [Proscar]
Analiza preoperatorie este utilizată pentru a determina dacă există o nevoie de cârlige
pentru iris, inele Malyugin, acetonid de triamcinolon, implant Ozurdex dexametazonă și / sau
alte dispozitive.
Evaluarea sistemică cu sau fără diagnostic de laborator și clearance-ul cardiopulmonar
poate fi necesară individual.
Cele mai multe pachete biometrice ar include următoarele:
 Biometrie optică
 Microscopie speculară
 Topografia corneană
 Tomografia coerenței optice maculare (OCT)
 Optic nervos OCT
 Imagini fundal colorate dilatate

TEHNICĂ

EXPUNERE ȘI IRIGARE

Un clește este utilizat pentru a ține pleoapele în afară. Chirurgii pot alege din sârmă sau
șurub, nazal sau temporal, auto-reținând speculum pleoapelor.
Antibioticele topice sau un amestec diluat de antiseptic se utilizează pentru a spăla
resturile și particulele din formele conjunctive. Expunerea variază de la 30-60 de secunde și
este urmată de o spălare generoasă cu soluție salină echilibrată pentru a elimina toate urmele
de soluție antiseptică din câmpul chirurgical.

PARACENTEZĂ

Un cuțit de înțepare de 1,2 mm sau 15 ° este folosit pentru a modela o paracenteză mică
la corneea periferică, de obicei la ora 3-4 fata de incizia chirurgicală principală. Aceasta se face
de-a lungul planului irisului și este, de obicei, un singur plan înjunghiat în corneea
periferică. Alti chirurgi care efectueaza facoemulsifierea sustin o abordare multipla pentru a

7
 Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T Popa”, Iași
Facultatea de Bioinginerie Medicală

imbunatati auto-sigilarea. Cu ajutorul unui cuțit de înțepare de 1,2 mm, cele mai multe
instrumente secundare, inclusiv piesele de mână cu aspirație bimanuală, se potrivesc în mod
confortabil și nu fac gura, prevenind astfel scurgerea rănilor. Injecțiile intracamerale cu
anestezic, vopsele vitale și viscoelastice se efectuează după realizarea porturilor laterale.

INCIZII

Inciziile tunelului scleral sunt cel mai probabil realizate de către chirurgii începând cu
facoemulsifierea datorită ușurinței cu care poate fi executată ECCE-ul. Avantajul inițial
prezentat de o incizie a tunelului scleral este evitarea astigmatismului indus chirurgical. Natura
greoaie de a modela o incizie a tunelului scleral a facut ca aceasta metodă să nu mai fie folosită
de majoritatea chirurgilor de facoemulsificare.
O reducere progresivă a mărimii inciziei și a morbidității asociate a marcat istoria
recentă a chirurgiei cataractei prin facoemulsificare. Creșterea eficienței de operare, controlul
îmbunătățit al astigmatismului și tehnologia folliculară a lentilelor intraoculare au condus la o
utilizare tot mai mare a inciziilor corneene cu auto-etanșare și in mod clar pentru operația de
cataractă. Astigmatismul cornean preexistent poate fi tratat eficient în momentul intervenției
chirurgicale a cataractei prin tehnici keratorefractive incizionale, Etapele suplimentare cum ar
fi crearea unei incizii corneale care nu penetrează supraincisionare (incizia Wong) au diminuat
posibilitatea scurgerilor de rană. Lamele femtosecunde care creează incizii precise ale corneei
sunt acum disponibile pentru toți chirurgii de facoemulsificare.

Fig 3. Incizie chirurgicală pentru cataractă

Incizii corneale asistate de laser inainte de operatia de cataracta sunt folosite pentru a
imbunatati locatia inciziei, lungimea, crearea si inchiderea. Pot fi făcute unul sau două porturi
laterale. O incizie corneană principală cu o singură, dublă sau trei planuri poate fi modelată. Pot
fi create incizii de relaxare limbice simple sau pereche.

8
 Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T Popa”, Iași
Facultatea de Bioinginerie Medicală

O forceps specială este utilizată pentru a crea o capsulorexie curvilinară continuă

(CCC). CCC a îmbunătățit stabilitatea și centrifugarea lentilelor intraoculare, ceea ce a
contribuit la reducerea opacifecării capsulare posterioare și a stimulat dezvoltarea tehnicilor
nucleofractice endolenticulare. Elementele critice ale tehnicii pentru construirea
capsulorhexului curbilinar continuu includ funcționarea într-o cameră profundă și stabilă,
inițierea ruperii în centrul capsulei și regrasparea clapei pentru a menține permanent controlul
vectorului lacrimogen. Utilizarea coloranților vitali a extins aplicarea capsulorhexisului
curbilinar continuu la cazurile cu reflex redus sau absent.

Fig. 4. Capsulotomie chirurgicală

FACOEMULSIFICAREA

Majoritatea mașinilor de facoemulsificare au parametri pentru nivelele de putere, vid,

puls, spargere și oscilație, precum și înălțimea flaconului. Acestea pot fi stabilite pentru a
permite anumite proceduri phaco să se desfășoare în timpul diferitelor etape ale operației de
facoemulsificare.
Facoemulsificarea poate fi efectuată în diferite locații din ochi.
Camera de fasciculări în camera anterioară asigură protecția sacului capsular, a zonelor
și a irisului. Deoarece este mai aproape de endoteliul cornean, riscul de pierdere a endoteliului
cornean este mai mare, în ciuda utilizării viscoelasticelor pentru protecție. În cazurile în care
este prezentă o pauză capsulară posterioară, poate fi necesară prolapsarea nucleului rămas în
camera anterioară.
Facoemulsificarea pe planul irisului asigură protecția sacului capsular și a endoteliului
cornean; cu toate acestea, pot apărea leziuni potențiale ale irisului dacă acesta este tras în mod
accidental în piesa de mana facoemulsificantă.

9
 Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T Popa”, Iași
Facultatea de Bioinginerie Medicală

În prezent, facoemulsificarea camerei posterioare este cea mai obișnuită locație în care
facoemulsificarea este efectuată de chirurgi. O mai bună înțelegere a rotației corecte a nucleului
și a dezasamblării nucleare ulterioare și a parametrilor eficienți ai mașinii de facoemulsificare
au sporit siguranța operației de facoemulsificare și a morbidității scăzute, cum ar fi ruptura
capsulară posterioară (prezentată mai jos) și pierderea celulelor endoteliale.

Fig 5. Facoemulsificarea Fig.6 Operația de

facoemulsificare secțiune
transversală

Fig. 7. Operația de facoemulsificare cu ruptura Fig.8 Vitrectomua capsulei

posterioare anterioară pentru capsula
posterioară ruptă în timpul
facoemulsificarii

DEZASMABLAREA NUCLEULUI

Tehnica cu o singură mână: Această tehnică permite crearea unei singure incizii
corneene și utilizarea unei singure piese de mana facoemulsificatoare în desfacerea fiecărui

10
 Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T Popa”, Iași
Facultatea de Bioinginerie Medicală

strat al nucleului și al plicului epinuclear. Aceasta se efectuează cu capsulorexie și rotație

nucleară adecvată.

Tehnicile cu două mâini: Tehnicile de tăiere înlocuiesc forțele mecanice pentru energia
cu ultrasunete pentru a dezasambla nucleul, pentru a folosi vidul înalt ca tehnică extractivă
pentru a elimina materialul nuclear și pentru a facilita realizarea intervențiilor chirurgicale
minim invazive și reabilitarea vizuală rapidă. Bimanual, chirurgie cu incizii mici si insotită de
tehnologia IOL sunt acum o realitate, atat prin laser si noi modulatii de putere ultrasunete.
Tehnica de divizare și cucerire utilizează sculptarea ultrasonică a unui crater central profund și
fracturarea segmentelor unei jante periferice. Fractura Phaco implică sculptarea cu ultrasunete
a canelurilor și crăparea bimanuală a nucleului în patru cadrane separate. Chip și flip înseamnă
sculptarea unui castron central până când un cip subțire de endonucleă rămâne, în timp ce crack
și flip este o modificare a fracturii phaco, inclusiv hidrodelinație. Phaco chop necesită o fixare
fermă cu vid înalt și un al doilea instrument ascuțit pentru a împărți nucleul fie pe orizontală,
fie pe verticală. Facoemulsificarea cu sisteme laser permite reducerea mărimii inciziei la 1,5
mm. Chirurgii care utilizează facoemulsifierea binară cu microincizie au descris o stabilitate
îmbunătățită a camerei, o mai bună capacitate de urmărire și o mai mare ușurință în irigare și
aspirație.

TEHNICI DE FRAGMENTARE A LENTILELOR ASISTATE DE LASER

Femtoosecundarea fragmentării lentilelor asistate de laser înainte de operația de cataractă are

scopul de a reduce sau elimina nevoia de energie cu ultrasunete în timpul dezasamblării
nucleare. Pentru nucleele mai moi, tehnicile de aspirație pot fi suficiente. La nuclee mai grele,
emulsificarea cu ultrasunete este încă necesară. Numeroase modele de tăiere și algoritmi
influențează eficiența fragmentării nucleului.

IRIGARE ȘI ASPIRAȚIE

Materialul cortical rămâne atașat la sacul capsular după dezasamblarea nucleară și

facoemulsifierea. Pentru a îndepărta cortexul rezidual poate fi utilizată o piesă manuală de
irigare / aspirare sau un set de irigare / aspirație bimanuală. Cortexul sub-incizional este, de
obicei, îndepărtat mai întâi, urmat de resturile corticale superioare. Restul sunt îndepărtate într-
un mod ceas de ceas. Capsula este lustruită cu cele mai scăzute setări posibile. Îndepărtarea
adecvată a celulelor epiteliale ale lentilelor împiedică opacificarea capsulară posterioară și
fimoza capsulară.

11
 Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T Popa”, Iași
Facultatea de Bioinginerie Medicală

Fig.9 Curatarea capsulelor Fig. 10 Îndepărtarea cortexului

INTRODUCEREA IOL

Sacul capsular și camera anterioară sunt reformate cu vâscoelastic. Cele mai multe IOL-uri
pliabile sunt încărcate pe un cartuș înainte de injectarea în sacul capsular. Acestea trec de obicei
printr-un slot de cornee de sub 2,75 mm. IOL-urile preîncărcate diminuează timpul chirurgical
și reduc manevrarea lentilei, reducând astfel teoretic riscul introducerii contaminanților în ochi.

Fig.11 Inserție lentilă Fig.12 Implant realizat

POSIBILE COMPLICAȚII

Potențiale complicații postoperatorii includ următoarele condiții:

 Edemul corneei

12
 Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T Popa”, Iași
Facultatea de Bioinginerie Medicală

 Demontarea membranei Descemet

 Astigmatism indus
 Topirea corneei
 Conjunctival balonare
 Creșterea epitelială
 Sindromul segmentului anterioară toxic (TASS)
 Cameră plată
 Presiunea intraoculară crescută
 Sindromul de iris floppy intraoperator (IFIS)
 Iridodialysis
 Cyclodialysis
 Glaucomul blocului ciliar
 Uveita cronică postoperatorie
 Material pentru lentilele retinute
 Ruptura capsulară
 Prolapsul vitros
 Nucleul aruncat
 Complicații IOL (descentralizare și dislocare, captura pupilară, sindromul blocului
capsular, sindromul uveită-glaucom-hyphema, keratopatia pseudofakică buloasă,
puterea incorectă a IOL, luminozitatea IOL, opacificarea IOL)
 Fibroza capsulară anterioară și fimoza
 Poziționarea opaciflării capsulare
 Hemoragie (hemoragie retrobulbară, efuziune suprachoroidală, hemoragie
supracorporală expulsivă, hipemă)
 endoftalmită
 Edem macular cistoid
 Uretts Zavala
 Toxicitatea la lumina retinei
 Infarctul macular
 Dezlipire de retina

13
 Universitatea de Medicină și Farmacie “Grigore T Popa”, Iași
Facultatea de Bioinginerie Medicală

BIBLIOGRAFIE

1. https://www.aao.org/focalpointssnippetdetail.aspx?id=f987a0df-5a28-4521-adbe-
172d8fb99e3b
2. https://emedicine.medscape.com/article/1844198-technique?src=refgatesrc1#c10
3. https://www.surgeryencyclopedia.com/Pa-St/Phacoemulsification-for-Cataracts.html
4. https://meetings.ami.org/2018/project/phacoemulsification-with-intraocular-lens-
implantation/
5. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cataracts/symptoms-causes/syc-
20353790
6. http://libdoopetc.com/cataract-surgery-and-its-complications-norman-s-jaffe-books-
in-pdf-format-free.pdf
7.

14