ION CIJEVSCHI DANUT COSTIN

'
SEVER POPA

ELEAIENTE PRACTICE
DE EXAMINARE v

CLINICO-PARACLINICA
iN OFTALMOLOGIE

IA~I-2001
© $ef lucriiri Dr. Jon Cijevschi Conj: Dr. Diinuf Costin
Prep. Dr. Sever Popa
Serviciul Clinic de Qftalmologie Clinica a II-a Ojta!mologie
Spitalul Universitar CF fa$i Spitalul Clinic "Sf Treime" la~'i
Str. Garabet lbraileanu Nr. I Str. Ateneului Nr. 2
fa$i- 6600 la$i 6600

© Toate drepturile rezervate

This work is subject to copyright. All rights reserved. Printed in Romania. No

part of this publication may be reproduced or distributed in any form or by
any means, nor may it be included in any computer retrieval system, without
prior written permission from the author.

ISBN 973-9333-68-0

EDITURA APOLLONIA

IA~I - ROMANIA.

Tipar executat la S.C. ALPHA CENTAUR S.R.L.

Str. Uzinei, nr. 59, Tel. 032-21.83.80
 Cuprins

I. No ti uni generale (anatomie, fiziologie ~i patologie):

• Anexele oculare, 2
• Globul ocular, 9
• Caile optice, 21

II. Strategie de examinare a bo1navului oftalmologic, 25

Ill. Examinari oftalmologice obligatorii:

• Examenul la lumina difuza a ochiului ~i anexelor, 30
• Examenul biomicroscopic al segmentului anterior
ocular, 35
• Determinarea acuitatii vizuale, 43
• Determinarea refractiei oculare, 50
• Examenul vitrosului ~i al fundului de ochi, 52
• Masurarea presiunii intraoculare, 56

IV. Examinari oftalmologice complementare:

• Determinarea campului vizual, 58
• Gonioscopia, 63
• Explorarea simtului cromatic, 67
• Ecografia orbito-oculara, 68
• Explorari strabologice, 70
• Alte examinari complementare (anexe oculare, segment
anterior ocular, segment posterior ocular, cai optice ), 73

V. Elemente de terapeutica oftalmologica:

• Terapia locala oculara, 81
• Conduita 1n traumatismele ochiului ~i anexelor, 83

VI. Prezentarea de caz clinic oftalmologic, 88

'v
 I. NOTIUNl GENERALE
Analizatorul vizlial receptioneaza ~i prelucreaza informatiile vizuale
prin segmentul extern, iar prin segmentul de conducere transmite semnalele
rezultate spn. . zonele de proiectie corticala, unde se face analiza $i sinteza lor.
Structurile nervoase implicate in receptionarea §i prelucrarea
stimulilor lumino$i se aflil la nivelul g/obilor oculari, organe pereche situate
1n cavitatile orbitare. Anexele oculare realizeai~ suportul ~i motilitatea
globilor oculari l:n orbitll.

Fig.1 Orbita ~i globul ocular - secfiune sagitali

l =--= pleoapele, 2. = septul orbitar, 3 = aponevroza, rldicitoru1ui pleoapei superioare,
4 == tarsul, 5 = conjunctiva, 6 == grAsimea orbitara,. 7 = nervul optic, 8 "'" comeea,
9 = sclera, t 0 = irisul, 11 == coroida, 12 =retina, 13 =cristalinul, 14 = zonuJa lui Zinn,
15 =vitrosul.
 2

ANEXELE OCULARE

Orbitele sunt doua cavitati osoase piramidale, orientate cu baza

anterior, de o parte ~i de alta a radacinii nasului (Fig. 2).
Peretele superior al unei orbite este format anterior de osul frontal iar
posterior de mica aripa a sfenoidului. Peretele lateral orbitar este format din
osul zigomatic - anterior $i din marea aripa a sfenoidului - posterior.
Dinainte inapoi, peretele medial al orbitei este format din procesul frontal al
osului maxilar, oasele lacrimal, etmoid ~i corpu1 sfenoidului. Oaseie
zigomatic - lateral, maxilar - medial ~i palatin - posterior alcatuiesc p<:Jretele
inferior al orbitei.
La nivelul varfului orbitei jonctiunile osoase delimiteaza ni$te orificii
prin care ies ~i intra in orbita structuri vasculare ~i nervoase importante:
_toramen optic (gaura optica) prin care tree nervul optic, artera oftalmica
$i un plex nervos .simpatic
fisura orbitarii superioarii impartita de originea mu~chiului drept extern
in doua poqiuni: superioara ~i inferioara. Prin partea superioarii
(extraconala) tree vena oftalmica superioara, nervii lacrimal, frontal ~i
trohlear, iar prin portiunea inferioara (intraconala) intra in orbita nervii
nazociliar, oculomotor comun, abducens ~i un plex nervos simpatic.
Intre peretele inferior ~i eel lateral se afla .fisura orbitarii inferioarii
prin care tree vena oftalmica inferioarii, nervii maxilar, pterigoid ~i
pterigopalatin.

Fig. l Sinusurile fetei

F = frontal, E == etmoidal, S = sfenoidal, M = maxilar
 3
Cavitatile orbitare sunt invecinate cu sinusurile fetei (Fig. 2):
pe sectiune frontala: orbita vine In raport cu sinusul frontal prin plafonul
sau, cu sinusul maxilar prin plan~eu ~i cu sinusurile etmoidal ~i sfenoidal
prin peretele medial
pe sectiune sagitala: orbita se invecineaza prin peretele medial cu
sinusurile etmoidal - anterior ~i sfenoidal - posterior
Oasele orbitei sunt acoperite de periost care anterior se continua cu
septul orbitar (Fig. 2) iar posterior cu duramater.

Pleoapele (Fig. 1) sunt doua formatiuni cutaneo-musculo-mucoase

mobile ce acopera g1obii oculari ~i delimiteaza anterior cavitatea orbitara.
Pe sectiune antero-posterioara pleoapele sunt formate din:
• piele ~i {esvt celular subcutanat continand glande sebacee, sudoripare ~i
fire de par; in grosimea pielii marginilor palpehrale libere se afla glandele
sebacee Zeis ~i sudoripare Moll considerate glande lacrimale accesorii
deoarece secretia lor intra in compozitia lacrimilor.
• mu§chiul orbicular este un mu~chi lat circular, inervat de nervul facial,
avand rol in inchiderea fantei palpebrale; originea sa este la nivelul nor
proeminente osoase de pe peretele orbitar intern.
• aponevroza ridiciitorului pleoapei superioare (numai la pleoapa
superioara); ridicatorul pleoapei superioare este eel de-al doilea mu~chi
implicat in motilitatea palpebrala, fiind inervat de un ram din
oculomotorul comun; originea sa este la nivelul varfului orbitei, mu~chiul
se insera pe marginea superioara a tarsului ~i prin contractia sa ridica
p1eoapa superioara deschizand fanta palpebrala.
• bandelete tarse sunt structuri cu rol de schelet pentru pleoape; In
grosimea lor se afla glandele Meibomius, a caror secretie lipidica intra in
compozitia lacrimilor
• conjunctiva ~i septul orbitar
Prin mi~carea lor pleoapele uniforrnizeaza filmul lacrimal pe
suprafata oculara ~i dozeaza cantitatea de lumina ce patrunde la retina.

Globul ocular ocupa 115 din volumul orbitei, restul de 4/5 fiind
reprezentate de glanda lacrimala, mu~chii extraoculari, vase sangvine,
limfatice ~i forrnatiuni nervoase incluse in grasimea orbitara (Fig. I),
compartimentata de ligamente, teci ~i aponevroze.

Globul ocular este acoperit In porj:iunea posterioara de la limb pana la

ie~irea nervului optic de capsula Tenon, o membrana fibroasa cu rol
protector ~i de suport. Spafiul dintre glob ~i capsula Tenon confine tesut
:)onjunctiv lax ~i se nume~te spafiul subtenonian.
 4
Conjunctiva (Fig. 1) este o membrana transparentli $i vascularizata ce
formeaza un sac, situat intre pleoape ~i globul ocular:
conjunctiva tarsala tapeteaza portiunile libere ale pleoapelor
conjunctiva bulbara acopera partea anterioara a sclerei
conjunctiva fundurilor de sac reprezinta portiunea reflectata, in
cc.ntinuarea celorlalte doua
Mucoasa conjunctivalli prezinta un epiteliu ~i o strnma in care, alaturi
de tesut limfoid ~i structuri foliculare se afla glandele lacrimale accesorii:
glandele Krause, Wolfring, Manz, Henle ~i celulele goblet.
Rolul conjunctivei este de protecfie mecanica, antibacteriana, precum
~i de contributie la secretia lacrimala prin glandele lacrimale accesorii.

In unghiul intern al fantei palpebrale se afla un repliu triunghiular al

conjunctivei numit plica semilunard, iar in pofliunea interna a acesteia o
structura epidermoida - caruncula.

Mu§chii oculomotorl sunt in numar de 6, dintre care 2 oblici (marele

~i mi cul oblie) ~i 4 drepti (dreptu1 intern) extern, superior ~i inferior) (Fig. 1).
Mu~·chii drep/i au originea pe oasele de la varful orbitei, formeaza un
con muscular ~i se insera pe sclera dinapoia limbului sclero-comean, la
diferite distante de acesta: intern- 5 mm, inferior-- 6 mm, extern - 7 mm ~i
superior - 8 mm (Fig. 3.a).
DS
1111

OS
~:r:;:;ID,:::::::3J)M ITS ,,,:;;..-..~ 0 I
.....____,,___- VTI

9.8

DI
Fig. 3. a. lnserfiile mu~chilor drepti - spirala lui Tillaux
DM = m. drept medial, DI = m. drept inferior, DE = m. drept lateral,
DS = m. drept superior
Fag. 4. b. Inserpile mu~chilor oblici
OS = m. oblic superior, 01 -= m. oblic inferior, DE = m. drept extern,
\'TS= v. vorticoasa temporala superioara, VTI = v. vorticoasa temporala inferioarii
 5
Mu§chiul mare oblic (oblicul superior) are originea de asemenea la
varful orbitei, se reflecta la nivelul trohJeii, situata pe peretele orbitar medial
§i se insera pe sclera din cadranul supero-extern posterior al globului ocular
(Fig. 3. b).
Mu§chiul mic oblic (oblicul inferior) pome~te de pe partea mediala a
marginii orbitare inferioare ~i se insera pe sclera din cadranul infero-extern
posterior al globului ocular (Fig. 3. b).

Mu§chii oculomotori sunt acoperiti de aponevroze ~i ancorati la

pere\ii orbitei prin numeroase ligamente. Aceste formatiuni musculo-fibroase
realizeaza moti1itatea globilor oculari §i mentinerea lor in anumite pozitii.

Se descriu mai multe pozifii ale globilor oculari, importante in

strabologie (acea ramura a oftalmologiei care se ocupa cu studiul patologiei
aparatului oculomotor ocular):
pozifia primara: ochii privesc drept inainte spre un obiect situat la infinit;
in aceasta pozitie axele vizua]e ale celor doi ochi sunt paralele intre ele,
dar fac, fiecare dintre ele, cate un unghi de 23° cu axul antero-posterior
orbitar
.12ozitia de fixatie: ochii fixeaza un anumit obiect, pe care converg axele
lor vizuale
pozitia ariatomica: globii oculari sunt in ~oara divergenta de 15°; aceasta
pozitie este intalnita pe ochii tam vedere, in timpul anesteziei generale
profunde sau dupa moarte

Misciirile monoculare in plan orizontal sau sagital se numesc ductii.

Mi~dirile din plan orizontal sunt abducfia (deplasarea inafara a centrului
comcei) ~i adduc/ia (deplasarea centrului corneei spre partea nazala), iar cele
din plan sagital sunt supraducfia (ridicarea globului ocular) ~i infraduc/ia
(coborarea globului). Exista ~i ductii oblice, dupa. cum globul ocular adopta
diverse pozitii secundare. Mi~carile monoculare in plan frontal se numesc
torsiuni ~i prin ele globul ocular este rotit cu meridianul orei 12 spre inauntru
- intorsiunea sau spre inafara-extorsiunea.
Mi§ct'irile binoculare conjugate se numesc versii, ochii deplasandu-se
concomitent in aceea~i directie din spapu astfel ca a:xele lor vizuale raman
parale intre ele: levoversie - m.i~carea globilor la stanga, dextroversie -
mi~carea globilor la dreapta, sursumversie - mi~carea globilor in sus,
deorsumversie - mi~carea globilor in jos.
Misciirile binocu/are disjuncte se numesc vergente. ochii deplasandu-
s1.; ..::uncomitent dar in directii opuse: convergen/a - axele vizuale devin
chw'ere,cnte, globii oculari rotindu-se spre partea nazala, divergenfa - rotirea
con:.om,tenta a ochilor inafara.
 6
Mu§chii oculomotori au atat actiuni primare, al caror efect este
predominant, cat §i actiuni secundare. Actiunile primare ale mu§chilor
oculomotori sunt:
dreptul superior - supraductie
dreptul inferior ·- infraductie
dreptul extern - abductie
dreptul intern- adductie
marele oblic - intorsiune
micul oblic --,. extorsiune

Aparatul lacrimal secreta lacrimile prin componenta secretorie §i le

elimina prin componenta excretorie, dupa ce acestea au fost unifonnizate la
nivelul suprafetei oculare sub formafilmului lacrimal.
Componenta secretorie a aparatului lacrimal cuprinde glandele al
caror produs secretor intra in compozitia lacrimilor:
• glanda lacrimala principalii este situata pe peretele orbitar superior,
intr-o depresiune numita fosa lacrimala. Glanda are doua portiuni:
orbitara (mai voluminoasa) §i palpebrala (vizibila la nivelul fundului de
sac conjunctiva! superior, in partea extema). Secretia seroasa produsa de
celulele mioepiteliale ale acinilor glandei lacrimale este deversata prin
canale excretorii in fundul de sac conjunctiva} superior §i reprezinta 90%
din compozitia lacrimilor.
• glandele lacrimale accesorii sunt structuri a caror secrefie este lipidica
(glandele Meibomius din grosimea tarsului, glandele lui Zeis din
marginea libera a pleoapelor), seroasa (glandele Krause §i Wolfring aflate
in stroma conjunctivala) §i mucoasa (glandele lui Moll din pielea marginii
libere a pleoapelor, glandele Manz, Henle ~i ce/ulele goblet din stroma
conjunctivala). .
Secretia tuturor g1andelor lacrimale este uniformizata prin mi~carea
pleoapelor la nivelul suprafetei oculare sub forma filmului lacrimal care are
3 straturi suprapuse: superficial-lipidic, mijlociu - apos §i profund- mucos.
Filmul lacrimal are rol ·cicatrizant pentru suprafata oculara, de
protectie antiinfectioasa, de nutritie §i oxigenare a comeei, de protectie
mecanica prin indepartarea corpilor straini sau a detritusurilor celulare,
precum §i rol in refracfia oculara prin regularizarea suprafetei comeene.
Secretia lacrimala are doua componente: retlexa (predominanta,
realizata de glanda lacrimala pfincipala, controlata de inervatie) ~i bazala
(realizata de glandele lacrimale accesorii, se pare independenta de controlul
nervos).
Reflexul · de lacrimare este declan§at de stimuli fizici, chimici sau
durero~i de la nivelul corneei, conjunctivei, mucoasei .nazale, etc, care ajupg
pe calea nervului oftalmic la nucleii senzitivi ai trigemenului V. Dupa
 7
conexiuni nervoase superioarc complexe se controleaza secreiia glandei
lacrimale principale pe cai predominant parasimpatlce.
Dupa ce au fost unifromizate sub forma unui film pe suprafaf,a oculara
lacrimile se acumuleaza In unghiu1 1ntern al fantei palpebrale, in lacul
lacrimal, din care urmeaza caiea arborelui cxcretor lacrimal.
Componenta excretorie a aparatului lacrima! incepe la nivelul a l/8
inteme a marginii libere palpebrale prin punctele lacrimale superior ~i
it?ferior, 'in care se deschid ccmaliculii lacrimali superior ~i inferior.
Canaliculii lacrimali se unesc intr-un canalicul comun sau se varsa direct In
sacul /acrimal situat pe peretele orbitar intern intr-o depresiune nuinita foseta
sacul ui lacrimal, de1imitata 1ntre cre.asta Jacriinala anterioara ~i cea
posterioara. Sacul 1acrimal se continua cu ductul /acrimo-nazal care se
deschide printr-un ostium la nivelul meatului nazal inforior.
Arborele lacrimal este captu~it de o mucoasa care al nivelul diverselor
jonctiuni formeazA repliuri sub forma de valve. Motilitatea palpebrala ~i
valvele conduc la realizarea unui flux unidirectional al lacrimilor, spre
cavitatea nazall1.

Fig. 4 Aparatul lacrimal .

l = g1anda lacrimala principals, 2 = glaadele Meibomius, 3 = canaliculii lacrimali,
4 ,,,,; canaliculul comun, 5 = sacul lacrimal; 6 = ductul lacrimo-nazal, 7 = meatul
nazal inferior
'\
 8
Circulafia arteriala a orbitei are originea in artera oftalmicii, ram din
carotida intema. Dupa ce intra 1n orbita prin gaura optica artera oftalmica se
ramifica asigurand irigatia globului ocular ~i a celorlalte structuri orbitare ~i
periorbitare:
• artera lacrimalii (glanda lacrimala ~i mu~chiul drept extern)
• artera centrala a retinei (retina ~i capul nervului optic)
• arterele ciliare posterioare se impart 1n arterele ciliare scurte (capul
nervului optic ~i coroida) ~i arterele ciliare fungi (segmentul anterior
ocular)
• arterele musculare (mu~chii extraoculari) se continua anterior cu arterele
ciliare anterioare (segmentul anterior ocular)
• alte ramuri: arterele supraorbitarii, etmoidale anteriocirii §i posterioara,
palpebrale superioara §i inferioara, frontala, nazata

Slingele venos al orbitei este drenat prin vene avalvulate, care permit
circulatia atat in refeaua venoasa facialii, in sinusul cavernos cat ~i in sinusul
pterigoid
Principalele vene din orbita sunt:
• vena oftalmidi superioarii prime~te sange de la structurile globului ocular
prin vena centralii a retinei # venele vorticoase superioare
• vena oftalmicii inferioarii dreneaza sangele de la globul ocular adus de
venele vorticoase inferioare
• vena nazofrontalii prime~te sangele venos de la anexele oculare ~i
structurile periorbitare

Inervatia globului ocular ~i a anexelor sale se realizeaza prm

numeroase structuri nervoase prezente in fiecare orbita.

Nervul optic I este un nerv senzorial format din axonii celulelor

ganglionare retiniene ~i conduc impulsurile nervoase declan~ate de stimulii
lumino~i de la nivelul retinei spre structurile nervoase superioare. Nervul
optic parase~te globul ocular printr-un orificiu circular posterior al sclerei ~i
apoi iese din orbita la nivelul vfufului acesteia, prin foramen optic. Fiecare
nerv optic are 4 porfiuni: intraocularii (capul nervului optic, vizibil la nivelul
fundului de ochi), intraorbitarii, intracanaliculafa ~i intracranianii.
Meningele cu cele 3 foite ale sale, piamater, arahnoida ~i duramater, trimite o
expansiune intraorbitara, intecuind nervul optic de la globul ocular pana la
ie~irea sa djn orbita.

Nervul O(:ulomotor comun Ill are originea in coliculii cvadrigemeni

superiori din mezencefal, intra in orbita prin fisura orbitara superioara prin
cele doua diviziuni ale sale, inervand: m~chii drept superior ~i ridicatorul
 9
pleoapei superioare (ramul superior) respectiv mu~chii drept intern, inferior
~i tnicul oblic
(ramul inferior). Fibre vegetative desprinse din ramul inferior
al oculomotorului strab{tganglionul ciliar, inervand irisul ~i corpul ciliar.

Nervul trohlear IV este un nerv motor cu originea in coliculii

cvadrigemeni inferiori mezencefalici, intra in orbita prin fisura orbitara
superioara 9i inerveaza mu~chiul oblic superior.·

Nervul trigemen V este mixt, senzitivo-motor ~i are originea intr-un

complex nuclear pontin. Dupa ce parase~te ganglionul Gasser, aflat pe
traiectul sau, nervul trigemen se imparte in cele 3 ramuri ale sale:
I. nervul oftalmic care prin nervii frontal, lacrimal ~i nazociliar inerveaza
pielea pleoapei superioare, conjunctiva, sistemul excretor lacrimal,
comeea, irisul ~i corpul ciliar
2. nervul maxilar inerveaza senzitiv pleoapa inferioara, buza superioara,
sinusul maxilar, palatul moale, etc
3. nervul mandibular inerveaza mu~chii masticatori, buza inferioara, etc

Nervul abducens VI este un nerv motor, are originea in punte, intra in

orbita prin fisura orbitara superioara ~i inerveaza mu~chiul drept extern.

Nervul facial Vil este mixt, senzitivo-motor, are originea intr-un

complex nuclear bulbo-pontin, asigurand inervatia m~chilor orbiculari a1
pleoapelor, glandei lacrimale, precum ~i a altor structuri.

Ganglionul ciliar este localizat pe partea laterala a nervului optic, are

3 riidacini ~i se continua cu 6 - 10 nervi ciliari scurfi. Ganglionul ciliar este
strabatut de numeroase fibre vegetative aferente ~i eferente, care fac sinapsa
la acest nivel sau numai 11 traverseaza, ele realizand inervatia corneei,
irisului, corpului ciliar ~i vaselor sangvine oculare.

GLOBUL OCULAR

Globul ocular este o structura complexa de forma sferoidala, cu un

relief anterior - comeea. Diametrul antero-posterior ocular la adult este
21 ~ 26 mm, eel transversal de aproximativ 23 mm, in timp ce diametrul
corneei este de 11 - 12 mm.

Peretele globului ocular prezinta 3 tunici suprapuse:

_ tunica externa, de rezistenta, este formata in 116 anterioara dintr-o poqiune
transparenta, corneea, iar in 5/6 posterioare de sclera alba, opaca.
 10
_ tunica rnedie este uveea, formata din 'iri~i, corp ciliar ~i coroida. Cristalinul
irnpreuna cu zonula ~i corpul ciliar impart giobul ocular intr-o cavitate
anterioara ~i una posterioara. Cavitatea anterioara este irnpaqita la randul ei
de catre iris in camera anterioara ~i camera posterioara, comunicarea intre
cele doua realizandu-se prin pupila.
_ tunica intema este retina, ce reprezinta structura receptoare a analizatorului
vizual.

Continutul globului ocular este reprezentat de:

_ umoarea apoasa este un lichid transparent secretat de corpul ciliar, umple
camerele anterioara ~i posterioara ale ochiului, fiind eliminata din globul
ocular prin cai aflate la nivelul unghiului camerular, adiacent limbului
sclero-comean.
_ diafragmul irian are un orificiu central, pupila ~i reprezinta expansiunea
intraoculara a tunicii mijlocii a peretelui globului ocular.
_ cristalinul este o lentila transparenta dispusa in plan frontal in spatele
irisu1ui, fiind ancorata prin zonula lui Zinn la corpu1 ciliar
_ corpul vitros este un gel transparent situat in spatele cristalinului, in partea
posterioara a compartimentului posterior al globului ocular.

Corneea (Fig. 1) functioneaza ca o lentila subtire in centru (0,5 mm)

~i mai groasa in periferie (1 mm), avand o convergenta de aproximativ
+ 45 D. Este transparenta, avasculara (nutritia ~i oxigenarea ei se realizeaza
din filmul lac1imal, umoarea apoasa ~i reteaua vasculara conjunctivala
perilimbica) ~i bogat inervata (prin filete nervoase nemielinizate provenind
din nervii ciliari).
Histologic corneei i se descriu 5 straturi, care dinainte inapoi sunt:
epiteliu pavimentos pluristratificat acoperit de filmul lacrimal ~i avand un
1na1t potential mitotic; este a~ezat pe o membranii bazala
membrana Bowmann
stroma ce reprezinta 90% din grosimea comeei ~i este formata din
substanta fundamentala, fibre de colagen ~i celule numite keratocite
membrana Descemet
endoteliu unistratificat ~i amitotic, cu functii secretorii, de transport ~i de
sinteza; numarul celulelor endoteliale scade odata cu varsta, dar
competentele acestui strat in ansamblu sunt mentinute datorita capacitatii
celulelor ramase de a se redistribui, acoperind suprafata posterioara a
comee1

Sciera (Fig. 1) este o structura inextensibila, de rezistenta, fiind alba,

opaca. Are un orificiu anterior la nivelul caruia se continua cu comeea,
jonctiunea numindu-se limbul sclero-cornean ~i un orificiu posterior, canalul
 11

scleral, prin care nervul optic parase~te globu1 ocular. La nivelul orificiului
sau posterior sclera trimit~ In grosimea nervului o retea de fibre care
constituie lamina cribrosa. ln fiecare din cele 4 cadrane posterioare ale sale
sclera este strabatutii de venele vorticoase care dreneaza sangele de la
structurile glohului ocular in exteriorul acestuia. De asemenea peretele sclerai
este strabatut de numeroase vase mai mici care intra sau ies din globul ocular,
orificiile numindu-se emisarii sclerale.

Sclera este acoperita de o lama fina de iesut conjunctiv numit

episclera.

Limbul sclero-cornean (Fig. 5) reprezinta jonctiunea dintre cornee ~i

sclcra, regiunea fiind importanta atat pentru clinicieni (include unghiul
camerei anterioare prin care se elimina umoarea apoasa) cat ~i pentru chirurgi
(este frecvent 0 zona de abord chirurgical in operatiile pe glob deschis).

Fig. 5 Unghiul camerei anterioare ~i detalii gonioscopice

= trabeculul uveal, 2 = trabeculul corneo-scleral, 3 = trabeculul cribrifonn,
4 = canalul lui Schlemm, 5 = vene apoase, 6 = vene episclerale,LS = linia Schwalbe,
PS = pintenele scleral, RI ;,,,; rM.acina irisului, B = banda ciliara
 12

Unghiul camerei anterioare (Fig. 5) prezinta pe sectiune transversala

urmatoarele structuri dinspre interiorul spre exteriorul ochiului, acestea fiind
strabatute de umoarea apoasa in traseul sau spre exteriorul globului ocular:
refeaua trabecularii este o structura formata din lamele subtiri ~i
perforate care delimiteaza un sistem de canale al caror lumen se
ingusteaza treptat pe masura ce se intra din camera anterioara spre
profunzimea unghiului. Se descriu 3 zone ale acestei retele: trabeculul
uveal, trabeculul corneo-scleral ~i trabeculul cribriform sau
juxtacana/icular. Reteaua canaliculara este acoperita de un strat de celule
endotelia1e cu functti multiple: fagocitara, de sinteza ~i reparatie tisulara,
contractila. Celulele trabeculului cribriform au se pare ~i rol in transportul
umorii apoase.
canalul Jui Schlemm este un vas circular situat imediat extern de
trabeculul cribriform. Din peretele extern al acestui canal se desprind
25 - 35 canale colectoare prin care umoarea apoasa este condusa in
refeaua capilarii intrascleralii ~i de aici in plexul venos episcleral. Venele
apoase realizeaza legatura directa dintre canalul lui Schlemm ~i reteaua
episclerala.

Cu ajutoml unor lentile speciale plasate pe cornee unghiul camerei

anterioare poate fi vizualizat, examinarea numindu-se gonioscopie. Astfel se
<listing urmatoarele detalii din partea anterioara (de la comee) spre cea
posterioara (iris) (Fig. 5):
• linia Schwalbe reprezinta periferia membranei Descemet ~i marginea
retelei trabeculare
• refeaua trabecularii corneo-scleralii care se 1ntinde de la periferia
membranei Descemet pana la pintenele scleral ~i este acoperita de
trabeculul uveal
• pintenele scleral ce reprezinta o proeminenta sclerala pe care se insera
mu~chiul ciliar ~i la care se termina trabecuiul comeo-scleral
• portiunea anterioara a m1J$chiului ciliar (banda ciliara) acoperit de
trabeculul uveal
• riidacina irisului

Irisul (Fig. 1) reprezinta portiunea cea mai anterioara a uveei, avand

aspectul unui diafragm, cu un orificiu central - pupila. A~ezat in plan frontal,
irisul separa camera anterioara de cea posterioara. La l.inirea a 1/3 mediale cu
2/3 laterale irisu] prezintii 0 zona proeminenta, coleretul, in grosimea caruia
se afla micul cerc arterial. Fata anterioara a irisului "da culoarea ochilor".
Din punct de vedere histologic, dinainte inapoi, irisul prezinta
urmatoarele straturi: .
 l3
stratul celular anterior ce prezinta discontinuitati numite cripte
stroma, continand numeroase melanocite, spatii limfatice ~i vase sangvine
cu dispozitie radiara, ce fac legatura intre marele cerc arterial al irisului
dispus in grosimea radacinii acestuia ~i micul cerc arterial de la nivelul
coleretului. Intrastromal in jurul pupilei se afla fibre musculare netede ce
formeaza mu§chiul sfincter irian, inervat de parasimpatic
epiteliul anterior format din celule mioepiteliale constituind mu§chiul
dilatator irian, inervat de simpatic ·
epiteliul posterior este pigmentat ~i se rasfrange la nivelul pupilei
formand tivul pigmentar

Pupila are diametru variabil datorita actiunii celor doi mu~chi

antagoni~ti,acest diametru modificandu-se in functie de diver~i factori:
gradul de iluminare a mediului inconjurator, wirsta, sex, distan/a fa/a de
obiectul fixat, refracfia oculara. De asemenea diferite medicamente pot dilata
- midriaza sau contracta pupila - mioza.
Datorita dispozitiei anatomice exista un contact fiziologic intre
portiunea pupilara a irisului ~i fata anterioarii a cristalinului numit blocaj
pupilar relativ, aceasta zona reprezentand prima rezistenta intalnita de fluxul
de umoare apoasa in circuitul sau intraocular, din camera posterioara spre cea
anterioara.

Corpul ciliar (Fig. 5) este segmentul intermediar uvea1, de 6 - 7 mm

latime, format ]a randul sau dintr-o parte anterioar~ - pars plicata ~i una
posterioara - pars plana.
Rolurile principale ale corpului ciliar sunt secretia de umoare apoasa
(la nivelul proceselor ciliare din pars plicata) ~i acomodatia (prin actiunea
mu~chi1or ciliari).
Histologic, pe sectiune transversala in pars plicata se <listing
urmatoarele straturi dinauntru inafara:
epiteliul ciliar bistratificat format dintr-un strat intern nepigmentar (la
nivelul caruia se secreta umoarea apoasa, acest start continuand anterior
retina senzoriala) ~i un strat extern pigmentar (ce continua anterior
epiteliul pigmentar retinian). Cele doua straturi epiteliale sunt dispuse pe
membrana bazala interna - epiteliul nepigmentar (spre interiorul
ochiului) ~i membrana baza/a externii - epiteliul pigmentar (la exterior)
stroma ce contine numeroase melanocite, filete nervoase, fibre musculare
~i vase sangvine
lamina fas ca ce separa corpul ciliar de sclera
Vasele sangvine se desprind din marele cerc arterial al irisului ~i
fonneaza ghemuri capilare la nivelul fiecmui proces ciliar. Peretele acestor
 14
capilare, stroma pericapilara ~i epiteliul ciliar bistratificat formeaza bariera
hemato-apoasa, o structura anatomo-functionala complexa.
Fibrele musculare ciliare sunt dispuse in 3 fascicule: circular, eel mai
intern - mu~chiul Rouget Muller, radiar, mijlociu ~i longitudinai, extern,
u1timele doua formand mu§chiul Brucke Wallace care se insera pe pintenele
scleral. Spatiul intermuscular ciliar, lamina fusca ~i spatiul supraciliar fac
parte din calea accesorie de drenaj a umorii apoase, cafea uveo-sclerala.
· Mu~chiul ciliar reprezinta componenta efectorie a reflexului de
acomodatie, proces complex prin care este modificata puterea refractiva a
sistemului optic ocular astfel !neat obiectele apropiate sa fie vazute clar. Cand
ochiul fixeaza un obiect apropiat se declan~eaza acomodafia pozitivii: prin cai
eferente parasimpatice este comandata contractia mu~chiului circular ciliar
care va determina relaxarea zonulei ~i consecutiv relaxarea capsulei
cristaliniene, cu cre~terea curburii dioptrilor cristalinieni ~i implicit cre~terea
convergentei totale a cristalinului. Concomitent cu cre~terea puterii de
refractie a cristalinului se produc ~i alte efecte secundare in cadrul
acomodatiei: cre§terea curburilor dioptrilor corneei ~i modificarea distantei
retina - cristalin - cornee cu deplasarea inainte a diafragmului irido-
cristalinian.

Pars plana (Fig. 5) .are o structura histologica mai simpla, de la

exterior spre interior fiind reprezentata de: lamina fasca, mu~chiul
longitudinal ciliar (denumit ~i mu~chiul tensor al coroidei), stroma (foarte
' '

slab reprezentata) ~i epiteliul ciliat bistratificat (neimplicat in secretia umorii

apoase).
Pars. plana este situata topografic la 3 - 4 mm inapoia limbului sclero-
oornean §i reprezinta o importanta zona de abord chirurgical in special pentru
segmentul posterior ocular.

Coroida (Fig. 1) este partea cea mai intinsa ~i mai posterioara a uveei,
intinzandu-se de la _ora serrata (nivel la care se continua cu pars plana a
corpului ciliar) pana pe marginea canalului scleral prin care iese din glob
nervul optic. Este o structura intens vasc'ularizata (formand o "camera calda"
pentru ochi) ~i pigmentata pe fata sa interna (constituind o "camera obscura"
a globului ocular).
Pe sectiune transversala, dinafara inauntru, coroida prezinta
urmatoare]e straturi:
lamina fasca ce o separa de sclera
stroma ce contine melanocite, fibre· nervoase vegetative ~i numeroase
"vase sangvine al caror caJibru scade de la exterior spreinteriorul globului
ocular, astfel incat se descriu, in aceasta ordine, 3 straturi suprapuse:
lamina vasculosa a vaselor coroidiene mari, stratul vaselor miilocii ~i
 15
coriocapilara - startul vaselor mici. Venele sunt situate lntr-un plan mai
superficial decat arterele §i dreneaza, pentru fiecare cadran posterior al
globului ocular in cate o venii vorticoasii ce va perfora sclera, ie§ind
inafara ochiului
membrana Bruch prin care coroida vine 7n contact intim cu retina
Prin traiectul lor penetrant 1n sclera cele 4 vene vorticoase creeaza
adcrente ferme intre coroida §i sclera, astfel ca in decolarea de coroida
lichidul nu difuzeaza spre posterior dincolo de ecuator (origin ea
vorticoaselor). Astfel proeminentele evidente ]a nivelul FO sunt intotdeauna
periferice.

Retina (Fig. 1) reprezinta tunica intemii a globului ocular ~i totodata

structura receptoare a analizatorului vizual, intinzandu-se de ]a ora serrata
pana la nivelul papilei nervului optic.
Cu ajutorul unor metode instrumentale speciale retina poate fi
vizualizata prin pupila - ~a numitul examen al fundului de ochi (FO). La
nivelul FO se <listing urmiitoarele zone (Fig. 6. a):
• papila reprezintii originea nervului optic, format prin reunirea axonilor
celulelor ganglionare din ultimul strat al retinei. Papila are formii ovalara
in ax vertical, cu un diametru (DP) de aproximativ 1,5 mm, un contur net
~i culoare giilbuie deschisa. In centrul sau papila prezinta o zona mica
excavata, al carei diametru nu depa~e§te 112 DP, zona prin care vasele
centrale ale retinei ies din grosimea nervului optic. Imediat dupii
emergenta lor vasele se <livid intr-un ram superior §i unul inferior, acestea
la randul lor lntr-un ram temporal ~i unul nazal, diviziunea dihotomica
fiind mentinuta in continuare panii In periferia retinei, unde venulele
retiniene se continua prin intermediul capilarelor cu arteriolele retiniene
(astfel circulatia retiniana nu este conectata cu alte retele vasculare).
Uneori in centru papilei poate fi vizibila lamina cribrosa.
• macula este situata central, 1n axul vizual a] globului ocular. Are fonna
ovalara in ax orizontal, are un diametru de aproximativ 1 DP ~i culoare
ro9iatica mai 1nchisa, retina fiind la acest nivel mai sub\ire, permitand
vizibilitatea coroidei subjacente. Zona centralii a maculei este u~or mai
excavatii - foveea ~i are cea mai mare sensibilitate la stimulii lumino§i.
Lumina reflectata in centrul foveei formeazii un reflex luminos numit
reflex foveolar
• retina din restul FO poate fi impiiftitii de o linie verticala $i una orizontala
ce tree prin centrul foveei in 4 cadrane: temporal superior ~i inferior,
nazal superior 9i inferior. Spatiul retinian dintre macula 9i papila se
nume~te intermaculo-papilar. Zona centrala a retinei este delimitatii de
arcadele vasculare temporale, are in centrul siiu macula iar In partea
nazala papila
 16
s

I
Fig. 6. a. Aspectul fundnlui de ochi (FO)
M = macula, P = papila, N = nazal, T =temporal, S = superior, I = inferior
Fig. 6. b. Topografia fibrelor nervoase retiniene
PM = fasciculul papilo-macular, AS = fasciculul arcuat superior,
AI = fasciculul arcuat inferior

Retina prezinta o stratificare complexa, in care principalele elemente

senzoriale sunt: celulele cu conuri §i bastona~ (fotoreceptorii analiz.atorului
vizual), celulele bipolare (primul neuron al caii optice) ~i celulele
multipolare sau ganglionare (al doilea neuron al caii optice). De asemenea ·
retina contine celule de sustinere - celulele Muller ~i neuroni de asociape -
Gelule orizontale §i amacrine.
Histologic retina extramaculam vizuaUi prezinta 10 straturi, care
dinspre sclert'l spre interiorul ochiului sunt:
1. epiteliul pigmentar retinian
2. stratul prelungirilor externe ale .fotoreceptorilor cuprinde segmente]e
exteme, receptoare ale celulelor retiniene cu con §i bastona~
3. membrana limitantii externa
4. stratul granular extern este format din corpii celulari ai fotoreceptorilor
5. stratul p/exiform extern include in principal din axonii fotoreceptorilor
care fac sinapse cu dendritele celulelor bipolare
6. stratul granular intern cuprinde corpii celulelor bipolare
7. stratul plexiform intern confine axonii celulelor bipolare care fac sinapsa
cu dendritele celulelor ganglionare
8. stratul celulelor ganglionare este format din corpii celulelor ganghonare 7
Pana la acest nivel dispozipa elementelor celulare retiniene este
pe "Y"micala", intr-un plan _p~ryen~~!!.ar pe suprafata retinei
9. stratul fibre/or nervului optic contine axonii celule1or ganglionare
multipolare
 17
9. stratul fibre/or nervului optic contine axonii celulelor ganglionare
multipolare
Aceste fibre sunt dispuse pe "orizontala", in plan paralel cu
suprafata·retinei
l 0. membrana limitanta interna

Retina maculara este mai subtire ~i are o structura particulara, cu un

numar mai redus de straturi:
1. epiteliul pigmentar retinian
2. stratul prelungirilor externe ale fotoreceptorilor, care in macula sunt
.
numai conun
.
3. stratul granular extern
4. stratul plexiform extern
5. membrana bazala interni'i
Din ultimul strat retinian macular fibrele se indreapta radiar spre
periferia maculei, intr-un plan "orizontal"

Epiteliul pigmentar retinian este ferm aderent de membrana Bruch a

coroidei subjacente, insa conexiunile sale cu retina senzoriala (formata din
restul straturilor) sunt foarte slabe, reprezentate numai de prelungirile
celulelor pigmentare in jurul fotoreceptorilor. Din acest motiv in decolarea de
retina se creeaza un spatiu plin cu· lichid intre epiteliul pigmentar ~i retina
senzoriala care este transparenta.

Dispozitia in cele doua planuri vertical ~i respectiv orizontal a

elementelor celulare retiniene conduce la aspecte caracteristice ale
depozitelor intraretiniene (sfulge, exudate): pete rotunde in retina extema,
aspect liniar sau "in flacara" in stratul fibrelor nervului optic, radiar sau stelat
in macula.

Axonii celulelor ganglionare au o anumita repartitie topografica pe

retina, sub forma anumitor fascicule care se reunesc in nervul optic
(Fig. 6. b).
Fibrele maculare au un traiect direct spre partea temporala a papilei -
fasciculul papilo-macular, cele de pe retina periferica temporala au un traseu
arcuat, inconjurand fasciculul papilo-macular ~i abordand papila prin partea
superioara respectiv inferioara - fasciculele arcuate superior §i inferior, iar
fibrele de pe retina nazala se indreapta direct spre partea nazala a papilei.
Lezarea fibrelor nervului optic va conduce astfel la defecte
perimetrice avand forme caracteristice.
 18
Celulele fotoreceptoare retiniene suht etemente neurosenzoria1e i:nalt
specializate, care receptioneaza razele luminoase ale spectrului vizibil, le
transforma in semnale specifice ~i le transmit primului neuron al caii optice -
ce1ulele bipolare. Fotoreceptorii sunt de doua tipuri:
• celule cu con - 5 - 6,5 milionare pentru fiecare retina, localizate
predominant In macula, specializate pentru vederea diurna (fotopica) ~i
pentru perceptia culorilor ~i a detaliilor
• celulele cu bastona$ - 100 - 125 milioane pentru fiecare retina, dispuse
pe retina periferica ~i absente i:n macula, specializate pentru vederea
nocturna (scotopica) ~i pentru orientarea vizuala
Fiecare fotoreceptor este constituit din:
segmentul extern inconjurat de prelungirile celulelor pigmentare
retiniene, este format dintr-o succesiune de discuri suprapuse ce contin
pigmentii vizuali, rodopsina _: pentru bastona~e, eritrolabul (ro~u),
cianolabul (albastru) ~i clorolabul (verde) - pentru conuri. Rolul
segmentului extern este de a converti energia luminoasa in energie
neuroelectrica, aceasta porfiune a fotoreceptorilor prezentand un proces
pern1anent fiziologic de reinnoire
segmentul intern este conectat de segmentul extern printr-un cil de
conexiune ~i are probabil rol mai mult metabolic decat in transmisia
semnalului electric
corpul celular
axonul este conectat prin sinapsa cu celulele bipolare ~i are deci rol in
transmiterea semnalelor neuroelectrice

Vascularizatia retinei are surse diferite:

retina externa, pana la stratul granular intern este deservita de
coriocapilara, ansamblul dintre membrana Bruch ~i epiteliul pigmentar
retinian constituind bariera hemato-retiniana extema. Astfel, cand decolarea
de retina implica macula (irigata numai de coriocapilara) leziunile
ireversibile se instaleaza intr-un timp foarte scurt. Pe de alta parte, la
examenul FO macula apare ca o zona avasculara, de fapt lipsita de capilare
retiniene
_ retina interna, de la stratul granular intern pana la stratul fibrelor nervului
optic este irigata de vasele centrale ale retinei cu ramificatiile lor, bariera
hemato-retiniana interna fiind formata din endoteliul capilarelor retiniene,
pericitele ~i celulele gliale inconjuratoare. in obstructiile arterei centrale a
retinei se evidentiaza contrastul net dintre · zona maculara irigata de
coriocapilara ~i restul retinei, aspectul fiind caracteristic, de "cirea~~
maculara"
 19
Cristalinul (Fig. 1) este o lentila transparenta biconvexa situata in
plan frontal, in spatele irisului §i in fata vitrosului, fiind ancorat de corpul
ciliar prin zonula Jui Zinn.
Din punct de vedere histologic, pe sectiune transversala in sens
antero-posterior, cristalinul prezinta urmato~rele straturi:
capsula anterioara este captu§ita spre interior de epiteliul cristalinian,
ansamblul ce]or doua numindu-se cristaloidii. Epiteliul cristalinian
periferic, din zona ecuatoriala a lentilei formeazii dupa diviziunea celulara
fibre cristaliniene care se dispun mereu la suprafata, peste cele existente
deja. Cristaloida este semipermeabila pentru apa §i diver§i electroliti, la
nivelul sau avand loc procese de transport activ, mediate de anumite
enzime (In special Na+/K+ ATP-aza), aceste ptocese avand rol esential in
mentinerea trartsparentei cristalinului
cortexul anterior este format din fibre ( celule) cristaliniene tinere, dispuse
lamelar unele peste altele
nucleul confine fibre cristaliniene imbatranite §i este mai dens decat
cortexul
cortexul posterior contine fibre cristaliniene la fel ca §i cortexul anterior
capsula posterioara nu are epiteliu, pasaju1 diferitilor compu§i intre
interiorul §i exteriorul cristalinului desta§urandu-se pasiv, pe baza
gradientelor de concentratie §i electrolitice
Convergenta cristalinului este variabila prin procesul de acomodafie,
fiind cuprinsa intre +20 §i +30 D.
Formarea imaginii clare a unui obiect apropiat de ochi necesita un
proces de acomodatie pozitivli, comandat prin inervatie parasimpatica a
mu§chiului circular ciliar: coniractia acestui mU§chi determinli relaxarea
zonulei, detensionarea capstilei cristaliniene §i cre~terea curburilor acestuia,
cu cre§terea implicitii a convergentei sale. ·
Cand obiectul se indeparteaza de ochi se declan§eaza acomodatia
negativli realizatli prin i.nervatia simpatica: se contractii mu~chiul longi~dinal
ciliar in timp ce mU§chiul circular se relaxeaza, zonula se detensioneaza, cu
tractiunea capsulei cristaliniene care va determina scaderea curburilor lentilei
~i scaderea convergentei acesteia.

Umo'!rea apoasa (Fig. 1) umple camerele anterioara ~i posterioarli ale

globului ocular, mentinand impreuna cu vitrosul forma sferoidala a ochiului.
Compozitia umorii apoase este asemanatoare cu cea a plasmei pentiu
o
qnii compu§i: Na, K, Fe, Cu ~i Zn. Alte substante au insa concentratie mai
m'lca (proteine, glucoza, Ca, bicarbonat, fosfat) sau mai mare (Cl, glutation,
acid ascorbic, lactat, enzime antioxidante). Compozitia umorii apoase este
rezultatul unui echilibru intre rata formarii, schimburile cu tesuturile pe care
le scalda ~i eliminarea umorii apoase.
 20
Umoarea apoasa este formata la nivelul epiteliului nepigmentar al
proceselor ciliare ~i deversata in camera posterioara a ochiului.
Se descriu 3 mecanisme implicate in sinteza umorii apoase, unul fiind
majoritar - transportul activ (secrefia) ~i celelalte doua secundare -
difuziunea simpla ~i ultrafiltrarea.
Transportul activ se face cu consum energetic ~i este guvernat de
complexe enzimatice ale membranei epiteliului ciliar, Na+/K+ A TP-aza
avand un rol preponderent. Anhidraza carbonica ~i stimularea ~2 adrenergica
intervin indirect in reglarea secretiei de umoare apoasa, modificand eficienta
pompei membranare de Na+/K+.
Rata formarii de umoare apoasa este in medie 2 - 3 µL/min, fiind
influentata de numero~i factori nervo~i, umorali, vasculari, psihici,
hormonali, etc.

Circuitul intraocular al umorii apoase din camera posterioara, prin

pupila in camera anterioara, de aici in unghiul camerular se face pe baza
gradientelor de presiune hidrostatica ~i conform ecuafiei Goldmann:
F = AP x C sau F = A P I R, unde
F = fluxul de umoare apoasa
A P = gradientul presional intre doua compartimente consecutive
C = facilitatea la scurgere
R = rezistenta la scurgere

80% din fluxul de umoare apoasa este eliminat pe ca/ea principata de

drenaj - trabeculo-schlemmiana, in care scurgerea este lenta ~i continua, pe
baza gradientului presional conform ecuatiei Goldmann, rezistenta la
scurgere fiind insa din ce in ce mai mare pe masura ce sunt strabatute
structurile unghiului camerei anterioare: trabeculul uveal (zona cu rezistenta
nula la scurgere), trabeculul corneo-scleral, trabeculul cribriform (zona cu
rezistenta maxima la curgere). Din trabeculul juxtacanalicular,. probabil prin
pinocitoza la nivelul celulelor endoteiiale, umoarea apoasa ajunge in canalul
lui Schlemm ~i de aici este dirijata in refeaua venoasa episcleralii fie direct
prin venele apoase fie indirect, prin intermediul plexurilor venoase
intrasclerale.
5 - 20% din eliminarea umorii apoase este asigurata pe ca/ea
accesorie de drenaj - uveo-scleralii, scurgerea fiind independenta de
presiune. Umoarea apoasa ajunsa in unghiul camerei anterioare strabate
partea posterioara a trabeculului uveal, intra in mU§chiul ciliar, apoi in
spa/iul supracoroidian ~i de-a lungul emisariilor sclerale in venele
episcletale. ·
 21
Vitrosul (Fig. 1) este un gel transparent ce ocupa 4/5 din volumul
globului ocular, fiind invelit intr-o membrana numita hialoidii. Vitrosul
confine 99% apa ~i impreuna cu umoarea apoasa contribuie la mentinerea
tonusului ocular.

Presiunea intraoculara este presiunea exercitata asupra peretilor

globu1ui ocular de catre fluidele intraoculare - in principal umoarea apoasii
~i vitrosul.
Fenomenele care influenteaza major presiunea intraoculara sunt
reologia umorii apoase (formare - circuit intraocular - eliminare) ~i volumul
vitrosulur Secundar ~i in masura mai mica exista ~i alti factori care pot
influenta presiunea intraocu1ara: nictemerul, factori genetic1: varsta, postura
corpului, tensiunea arteriala sistemica, sezonul calendaristic, etc.

Presiunea intraoculara nonnala din punct de vedere statistic, masurata

pe populatia generala neglaucomatoasa este cuprinsa intre 10 - 21 mmHg.

Variatiile nictemerale nonnale ale presiunii intraoculare nu depa~esc

pe un ochi 6 - 8 mm Hg, valorile curbei fiind in general mai mari dimineata ~i
mai scazute seara.

CAILE OPTICE

Axonii celulelor ganglionare, in numar de l, l - 1,5 milioane pentru

fiecare retina, grupate in fascicule de catre celule gliale, se reunesc 1a nivelul
papilei formand nervul optic (Fig. 7). .
Incepand de la nivelul laminei cribrosa nervul se acopera cu mielina ~i
iese din globul ocular prin canalul sc/eral. Apoi nervul capll.ta un traiect sub
forma de S italic indreptandu-se spre varful orbitei pe care o parase~te
trecand prin gaura optica. Ajungand In craniu cei doi nervi optici se
indreapta spre chiasma optica la nivelul careia se unesc.

Chiasma optica (Fig. 7) este situata intracranian deasupra §eii turce§ti

ce contine hipofiza. in chiasma opti ca fibrele din jumatatea nazala a fiecarei
retine se incruci~eaza intre ele astfel ca tractusurile optice care parasesc
chiasma vor contine fiecare, fibre optice din jumatatea temporala a retinei de
aceea~i parte ~i fibre din jumatatea nazala a retinei de partea opusa.

Tractusurile optice (Fig. 7) se proiecteaza In principal in corpii

geniculafi laterali din hipotalamus pentru c'alea vizualii principalii retino-
geniculo-corticalii ce transmite infonnatiile vizuale legate de luminozitate,
fonna, culoare.
 22
Secundar fibre ale tractusurilor optice sc proiecteaza ~i in alli centri
nervo~i superiori: coliculii cvadrigemeni superiori me::encefalici (pentru
reflexul de acomodatie ), nuc/eii pretectali (pentru reflexele pupilare ), etc.

Calea vizuala pnncipala se continua din corpii geniculali laterali cu

radiatiile optice ale lui Gratiolet ce merg pana 1n lobul occipital ipsilateral -
cortexul vizual primar (cortexul striat), iocalizat pe marginile scizurii
ca]carine, aria 17 Brodmann.

Din cortexul vizual primar pornesc proiectii sprc; arii corticale

peristriate, dimpurile 18 # 19 Brodmann, unde se face integrarea complexa a
functiei vizuale.

Fig. 7 Ciile optice

l = nervul optic, 2 = chiasma opticli, 3 = tractusurile optice, 4 = corpii
genkulati iaterah, 5 = radiatiile optice, 6 = cortexul vizual primar.
 23
Acuitatea vizualii (AV) reprezinta capacitatca de discriminare a
detaliilor de forma ~i este maxima 1a nivelul foveei. Prezenta la na~tere la o
valoare s1tuatA sub limita utilitatii practice (0,025) AV cre~te treptat, In jurul
varstei de 4 ani atingand in general limita inferioara a normalului (1).
Cre~terea AV poate continua pana la pubertate, atingand uneori valori
maxime ( l ,3 2). Dezvoltarea vederii binoculare depinde de dezvoltarea
normata a AV pe fiecare dintre cei doi ochi.
~'ederea binocu/ara este un proces complex prin care imaginiie
bidimensionale percepute de fiecare dintre cei doi ochi sunt integrate la nivel
cortical lntr-o imagine unica ~i tridimensionala, stereoscopica.
Vederea binoculara este absentA la na~tere dar ea se dezvolta treptat,
pe baza unui substrat morfofunctiona1 !nnascut, evolutia normala implicand
anumite conditii morfo-fonctionale la nivelul aparaiului optic ocular, a1
aparatului ocuiomotor ~i cailor vizuale.
Pentru a se atinge nivelul final al vederii stereoscopice vederea
binoculara parcurge 3 %tadii de dezvoltare (Fig. 8):
1. Gradul 1 - percepf ia simultanti presupune capacitatea de a pem:pe
concomitent dar separat de catre fiecare dintre ochi a doua imagini
complet diferite ca structura ~i semnificatie (ex. OD - soldat,
OS - ghereta)
2. Gradul Ii · · ji1ziunea rezulta prin integrare corticata complexa ~i constii in
capacitatea de a suprapune !ntr-o imagine unicli douii 1magini aproapc
i\{~ntice diferite doar prin cateva mici detalii (ex. OD - iepure cu codita,
OS - acela~i iepure dar fara codita)
3. Ora.du! ill stereopsisul este capacitatea de a percepe ce-a de-a treia
dimensiune a spatiului, profunzimea ~i presupune perceptia stereoscopica
a imaginii unui obiect viizut de catre cei doi ochi din unghiuri u~or
diferite (imaginile sunt u~or disparate)

a b

c
Fig. 8 Testarea vederii binoculare la sinoptofor
a = percep~a simultanii, b = :fuziunea, c = stereopsisul
 24

Cllmpul vizual (CV) monocular reprezinta totalilatea punctelor din

spatiul inconjurator care i~i proiecteaza imaginea simultan pe retina unui ochi
atunci cand acesta prive~te drept inainte (pozitie primarii).
Datoritif pozitiei globului ocular in orbira ~i a reliefuri1or masivului
osos facial CV monocular normal este mai larg in cadranul infero-temporal:
superior 45-55~ nazal 50-60~ inferior 60-70°, temporal 80-90°.

Cll.mpul vizual binocular rezulta prin suprapunerea celor doua CV

monoculare ~i cuprinde o zona centrata de vedere binoculara lncadrata lntre
doua semilune temporale de vedere monoculara (Fig. 11. a).
 25

II. STRATEGIE DE EXAMINARE A BOLNAVULUI

OFTALMOLOGIC

Diagnosticarea corecta a afectiunilor oculare §i stabilirea schemei

terapeutice necesita o examinare comp]eta a bolnavului atat din punct de
vedere general cat §i local, ocular.

Pentru a putea servi scopului propus toate investigatii]e trebuie

realizate mtr-o ordine Jogica, fara manevre §i examinari inutile, dupa
aprecierea, in cazul unor teste de specialitate invazive, a unui anumit raport
rise - beneficiu.

Investigarea bolnavului oftalmologic, la fel ca §1 m celelalte

specialitati , urmare§te sa confirme ui:i anumit diagnostic pozitiv complet §i sa
elimine alte entitati patologice care ar putea fi luate in discutie la cazul
respectiv.

Informafii/e rezultate in urma examiniirii bolnavului oftalmologic vor

fi stocate in cadrul documentarului de observatie clinica (foaia de observatie)
dupa datele generale despre bolnav (nume, varsta, sex, domiciliu, profesie,
grup sangvin §i Rh), dar maintea descrierii deciziei terapeutice §i a evolufiei
sub tratamentul urmat.
Pe langa aceste date prezentate §i pastrate in ordine foaia de
observatie include la inceput §i diagnosticul de trimitere, diagnosticul la
internare #data interniirii, diagnosticul la externare §i data externiirii, iar in
final epicriza, acea sinteza a foii de observatie cu indicatiile la externare pe
care le va pastralbolnavul. ·

Daca exarninarea pacientului se realizeaza intr-un cabinet

oftalmologic fara stationar cu paturi, explorarea cazului se rezuma ]a
anamneza §i la acele investigatii posibile in circumstantele date, iar daca
aceste investigatii nu reu§esc sa stabileasca cert un anumit diagnostic,
bolnavul trebuie· trimis intr-un s~rviciu spit~licesc specializat.

Vom incerca in lucrarea de fata sa conturam o strategie generala de

investigare a unui caz oftalmologic, in conditiile in care ar ti accesibile toate .
metodele clinice §i paraclinice de investigatie necesare. ·
 26
Consemnarea datelor din anmnne:r,ii cuprinde etapele obligatorii
cunoscute de la toate celelalte examene de specialitate:
• date biografice:
varsta - unele afectiuni oftalmologice au o patogenie legata de
varsta (ex. cataracta senila ~i presenila, degenerescenta maculara
legata de varsta, glaucomul primitiv cu unghi deschis); de
asemenea varsta poate influenta evolufia bolii sau sa sugereze un
anumit prognostic
ocupa{ia ~i mediul de viata - releva in anumite cazuri posibile
etiologii pentru afecriunile oculare (ex. cataracta la muncitorii din
topitorii sau din industria sticlei, nevritele optice toxice la
muncitorii din industria chimica in care mediul con\ine vapori de
mercur)
• motivele internlirii: reprezinta semnele ~i simptomele care au detenninat
bolnavul sa se adreseze consultului de specialitate. Un bolnav poate solicita
un consult oftalmologic datorita unor variate acuze subiective sau obiective:
tulburari de vedere: scaderea AV (este eel mai frecvent simptom
ocular, uni- sau bilateral, instalat brusc - acut, sau insidios -
cronic, la aproape sau/~i la distanta; este intalnit In extrem de
numeroase afectiuni oftalmologice), defecte de CV (ex. in
dezlipirea de retina, in glaucom, etc), diplopie (vedere dubla; ex.
in strabismele paralitice instalate dupa consolidarea vederii
binoculare - 6 ani), perceperea de halouri colorate 1n jurul
surselor luminoase (ex. atacul acut de glaucom), discromatopsii
(tulburari ale vederii culorilor; ex. discromatopsii in ax ro§u-verde
in nevritele optice)
congestia oculara - "ochiul ro~u": este o acuza foarte frecvent
intalnita, In general in afectiunile segmentului anterior ocular (ex.
conjunctivite, sclerite, episclerite, uveite anterioare, keratite,
atacul acut de glaucom); datorita particularitafilor de
vascularizatie ~i inervafie bolile segmentului posterior ocular (ex.
coroida, retina) nu sunt asociate cu ochi ro~u ~i nici nu dor
durerile oculare se pot manifesta sub diverse forme: durere
mriu-zisa, oculara si/sau perioculara (ex. in atacul acut de
glaucom), jena oculara, senzatie de disconfort ocular, senzatie de
corp strain ocular (ex. in conjunctivite), senzatie de uscaciune
oculara (ex. sindromul de ochi uscat sau keratoconjunctivita sicca)
alte acuze invocate de bolnav: secrefie conjunctiva/a
(ex. conjunctivite), liicrimare (ex. keratite),fotofobie (senzatie de
disconfort ocular la lum1na; ex. keratite),fotofobie (ex. senzatie de
disconfort ocular), blefarospasm (lnchiderea involuntara a
 27
pleoapelor; blefarospasmul reflex din keratite), limitarea sau
abolirea mi~·carilor oculare (ex. strabisme paralitice), exojtalmie
(impingerea .anterioara a globului ocular in orbita; ex. exoftalmie
bilaterala frecvent in boala Basedow, exoftalmie unilaterala
frecvent in tumori orbitare), formafiuni anormale la nivelul
globului ocular sau anexelor sale (ex. val conjunctivo-vascular ce
inainteaza pe cornee, de obicei din partea nazala - pterigionul),etc
in unele situatii bolnavul se prezinta la consult oftalmologic la
indicatia medicului de familie (care dupa un consult general a suspectat o
anumita afectiune ocularii pe care uneori bolnavul nu o remarca ~i deci nu o
reclama) sau la solicitarea unor medici din alte specialitati (carora anumite
investigatii oftalmologice le sunt necesare pentru diagnostic; ex. examenul
FO este necesar in urmarirea hipertensiunii arteriale sistemice sau a
diabetului zaharat, etc).
Alteori bolnavul se prezinta la oftalmolog pentru un motiv aparent
banal (ex. dore~te o pereche de ochelari pentru aproape) ~i astfel, intamplator,
specialistul constata sau suspecteaza anumite afectiuni oculare pentru care
sunt necesare investigatii suplimentare.
• istoricul bolii actuale se obtine prin interogarea bolnavului cu privire la
anumite momente ~i circumstante bine determinate:
data debutarii suferin/ei oculare - poate fi precizata exact in
general in traumatisme ~i in afectiunile acute, fiind dificil de
stabilit in bolile cronice sau cu debut insidios
modalitatea de instalare a simptomelor - brusc 1n afectiunile
acute sau insidios in ce1e cronice
- semnele ~i simptomele bolii - unele sunt principale, dominand
tabloul clinic, altele sunt secundare ~i uneori pot trece neobservate
de bolnav, de aceea interogatoriul trebuie astfel condus incat sa se
obtina cat mai multe inforrnatii
• antecedentele heredo-colaterale pot fi importante pentru afectiunea
oftalmologica (ex. antecedentele familiale de glaucom primitiv cu unghi
deschis reprezinta un factor de rise pentru aparitia bolii), alteori pentru
patologia genera1a in contextul careia poate debuta suferinta oculara (ex.
retinopatia diabetica in cadrul diabetului zaharat)
• antecedentele personale (AP) trebuie cunoscute pentru numeroase
afectiuni oculare:
AP jiziologice pot orienta, eel mai frecvent la copii spre o anumita
patologie (ex. retinopatia prematurului la cop iii nascuti prematur
~i expu~i la oxigenoterapie)
 28
AP patologice oculare sunt uneori importante pentru anumite
afectiuni recidivante (ex. uveite) sau pentru complicatiile pe care
le pot determina (ex. glaucomul secundar indus prin intumescenta
cristalinului cataractat)
AP patologice generate trebuie cunoscute cu exactitate deoarece
anumite boli oculare sunt determinate sau apar in contextul unor
afectiuni generale (ex. retinopatia diabetica ~i cataracta diabetica
in diabetul zaharat; uveitele ~i alte afectiuni oculare inflamatorii 1n
infectiile din sfera ORL - stomatologie), iar pe de alta parte
patologia generala va influenta intr-o anumita ml.isura deciziile
terapeutice pentru boala oculara (ex. un bolnav cu boala Parkinson
nu-~i va putea administra singur picaturile pentru glaucomul
cronic ~i atunci se va ape1a ]a tratamentul chirurgical
antiglaucomatos; bolnavii cu multiple afectiuni generale cu rise
vital cum sunt bolile cardiovasculare pot pune probleme in timpul
interventiilor chirurgicale ocuJare, necesitand asistenta din partea
medicului anestezist)

Examinarea obiectiva incepe, dupa finalizarea anamnezei, cu

examenul general pe aparate ~i sisteme. Aceasta investigatie trebuie sa fie
sistematica ~i minutioasa, de preferinta realizata cu concursul unor medici din
alte specialitati (in functie de fiecare caz) ~i urmare~te investigarea starii
generate de sanatate din mai multe motive:
• stabilirea unor eventuate corelatii intre afectiunea oculara ~i cea generala
• decelarea unor afectiuni generale al caror tratament ar putea influenta
decizia terapeutica pentru boala oculara
• aprecierea starii de echilibru morfo-functional general in vederea unei
eventuale interventii chirurgicale oftalmologice

Examenul oftalmologic are doua etape distincte:

I. Explorarea gentralii oftalmologicii include investigatiile
obligatorii care trebuie efectuate de rutina, ordonat, la toti bolnavii care sunt
consultati de un specialist oftalmolog. Aceste investigatii urmaresc orientarea
spre o anumita structura ocuJara implicata in procesul patologic ~i conturarea
unui diagnostic prezumtiv. Examinarile obligatorii includ:
·• examenul general al ochiu/ui ~i anexelor sale la lumina difuza
• examenul biomicroscopic al segmentului anterior ocular
• determfnarea AVfora corecfie ~i cu corecfie
• investigarea refracfiei oculare
• examenul vitrosului ~i al FO
• mas urarea presiunii intraoculare
 29
II. Explorarea complementara oftalmologica se realizeaza dupa ce
investigatiile de mai sus au orientat spre un anumit diagnostic prezumtiv ~i va
include teste speciale, invazive sau neinvazive, care trebuie realizate tintit, in
scopul stabilirii unui diagno~tic pozitiv complet ~i a unui diagnostic
diferen}ial.
Nu este necesar sa fie realizate pentru un caz toate investigatiile
posibile in serviciul oftalmologic respectiv, dar aproape intotdeauna, dupa ce
explorarea oftalmologica generala a permis suspectarea unui proces patologic
localizat la o anume componenta oculara, se cunoa~te in linii mari care este
schema diagnostica ce trebuie urmata.
De exemplu in cazurile cu glaucom, pe langa toate celelalte examinari
oftalmologice generale descrise mai sus sunt obligatorii determinarea CV ~i
gonioscopia.
La bolnavii cu cataracta la care examinarea FO nu este posibila este
necesara ecografia oculara in modul B pentru decelarea unei eventuale
dezlipiri de retina care scade dramatic prognosticul vizual postoperator, ~i
biometria - ecografia oculara in modul A ce va urmari calculul puterii
cristalinului artificial daca postoperator se urmare~te corectia afakiei in acest
mod.
in numeroase boli retiniene este absolut necesara angiografia
jluoresceinica, dupa cum in tumorile oculare este obligatorie ecografia.
 30

III. EXAMINARI OFTALMOLOGICE OBLIGATORII

EXAMENUL LA LUMINA DIFUZA A OCHIULUI SI ANEXELOR

Examenul la lumina difuza se realizeaza prin inspec/ie ~i pa/pare, mai

rar prin percutie ~i asculta{ie, urmarind aspecte1e generate ale· globului ocular
~i anexelor acestuia.

1. Anexele globului ocular

Pleoapele se examineaza unnarind:

- aspectul: normal exista doua perechi de pleoape simetrice, care acopera
complet fantele palpebrale, sunt marginite pe marginile lor libere de cate un
rand de ci1i (gene) orientati inafara fantei palpebrale,. iar superior sunt
marginite de sprancene; fanta palpebrala este ovalara cu axul mare orizontal,
u~or mai mare la femei (8 - 12 mm) decat la barbati (7 - 10 mm)

• Pleoape/e pot prezenta tumefiere (ex. edemul palpebral din alergii sau
din injlamafiile orbitei anterioare), modificari de culoare (congestie.
. echimoze, depigmentari, hiperpigmentare, etc), implantare vicioasa a
cililor (ex. trichiazis -cilii sunt orientafi spre suprafa/a ocularii pe care o
grateaza) sau diferite leziuni patologice: coloboame (lipsa de substan/a
congenitalii ce implicii toatii grosimea pleoapelor), plagi, ulceratii,
eruptii,formatiuni intlamatorii, tumori, etc.

- pozitia: difera ln ftinctie de varsta (fanta palpebrala fiind mai tngustll la

batrani, deci pleoapele aparent mai "cazute") dar este simetrica la cei doi ochi

• Caderea pleoapei superioare se nume~te [!.lozii palpebralii, duce la

fngustarea fantei palpebrale # este consecin/a unor cau:ie neurogenice
(ex. in paralizia de nerv oculomotor comun Ill), miogenice (ex. in
distrofia miotonica Steinert), mecanice (ex. fn tumori orbitare anterioare)
sau aponevrotice (ex. ptoza palpebrala de involu/ie). In func/ie de
distan/a dintre marginea libero a pleoapei superioare §i centrul pupilei
ptozele palpebrale se clasificii in u~oarii, medie ~i severii.
Ptoza palpebra/a. trebuie diferenfiata de a/te situafii patologice fn
care este mif('latii anomalia de pozi/ie palpebrala - pseudoptozii {!.alpebrala
(ex. microftalmie sau glob atrofic, enoftalmie, retrac/ia pleoapei superioare,
etc)
 31

I• Exista ,~i alte anomalii de pozifie a pleoapelor: ectronion (eversarea I

L Ina.fare! a marginii libere a pleoapelor), entropion (rasucirea inauntru a I

_}_1_!_9rginii libere a pleoapelor) I
- motilitatea: se cere bolnavului sa inchida $i sa deschisa ochii, observand
rni~carile pleoapelor ~i simetria lor pe cei doi ochi

d{ferite tulburari de motilitate palpebrala: ptoza paloebrc;lti_

incompleta a J.ggo[talmie
a fantei palpebrale :p· imposibilitatea ocluzionarii ei,
de ble[arospasm (imposihilitatea deschiderii

Aspectele principale ale µparatului lacrimal studiate la examinarea

oftalmologica generala sunt:
- glanda lacrimala: normal portiunea palpebrala a glandei se observa in partea
extema a fundului de sac· conjunctiva} superior dupa eversarea pleoapei
superioare iar glanda se poate palpa prin grosimea pleoapei superioare in
partea supero-extema a orbitei.
.---------------------------------,
• Glanda lacrimala poate fl marita ca dimensiune In procese inflamatorii !
(ex. dacrioadenita) sau in tumori.
• Epifora este deflnita ca scurgerea lacrimilor pe obraz fiirii ca subiectu!
sa plangii §i poate fl fntdlnita atat in hipersecrefia glandei lacrimale cat
§i fn tulburarile eliminarii lacrimilor prin arborele lacrimal

- punctele lacrimale: se observa pe marginile libere ale pleoapelor, la unirea a

118 intema cu 7/8 exteme, normal aceste orificii fiind in contact cu suprafata
oculara

• Punctele lacrimale pot prezenta anomalii de pozitie (conducdnd la

epifora) sau diferite leziuni (tumefactie - ex. in canaliculite, obstructie, I
secretie purulenta exprimata la compresiunea in cantusul intern - ex. fn
L __:d~a~c~r~io~c~i~st~it~a~·~f'o=r=m=a~t=iu='=u=·t=u=m=o=r=a=le~,~e~tc~)__:_____.. __~~~---l

- sacul lacrimal: este situat la nivelul cantusului intern ~i in absenta unor

procese patologice nu este evident la examinarea la lwnina difuza

I• Procese inflamatori la nivelul sacului facrimal produc tumefierea

regiunii cantale interne, congestia tegumentelor §i cre~terea temperaturii I
locale (ex. in dacriocistitii) _J
 32
• in diferite afecfiuni ale sacului lacrimal compresiunea exercitata la
nivelul cantusului intern poate exprima la nivelul punctelor lacrimale
produse patologice: secrefii mucopurulente (ex. fn dacriocistitii), lichid
serosangvinolent (ex. fn tumori de sac lacrimal), microliti (ex. fn
microlitiazii).

2. Globul ocular

Prin inspectia globului ocular se studiaza:

- dimensiunile globului in ansamblu .fil dimensiunile corneei; se utilizeaza

pentru masuratoare rigla gradata iar rezultatele se compara pe un ochi cu
celalalt;

• Dimensiunile globului ocular potft crescute (ex. butialmia sau "ochiul de

bou" din glaucomul congenital precoce), sau redusefafa de normal (ex.
nanoftalmie - malformafie congenitali'i fn care globul ocular este
hipodimensionat dar normal conformat; microftalmie - malforma/ie
congenitala in care globul ocular este hipodimensionat §i prezinta :ji alte
anomalii morfologice; glob atrofic - stadiu final al ~nor boli oculare fn
care modiflcqri atrqfice degenerative conduc la miqorarea
dimensiu'nilor ochiului)
• Cre~terea diametrului comean peste 13 mm este patologica (ex.
megalocornee anomalie congenitala fn care corneea este
hiperdimensionatii dar cu o structura normalii; in buftalmie pe ldnga
cre§terea diametrului cornean apar :ji modiflcari structurale: rupturi ale
membranei Descemet - striurile Haab, fnce/o§area corneei iar presiunea
oculara este crescutii) ·

- pozitia globilor 1n orbita: se examineaza prin inspectie iar prin palpare se

apreciaza rebordurile orbitare

• Exoftalmia reprezinta deplasarea anterioara anormala a globului ocular

in orbita :ji poate ft uni- sau bilaterala, simetricii sau asimetrica, axialii
sau neaxiala, reductibila sau nereductibila, permanentii sau intermitenta,
acuta sau cronica, de cauze diferite: boli generale ex. boa/a Basedow
(cea mai frecventa cauza de exoftalmie bilateralii, cronica, asimetrica,
axiala, nedureroasa, permanenta ~i nereductibila), anotnalii congenitale
- ex. disostoze cranio-faciale (exoftalniia congenitala este asociata cu
alte anomalii oculo-orbitare),
 33
hemoragii orbitare - ex. in anomalii vasculare sau discrazii sangvine
(exoftalmie acuta), fistula carotido-cavernoasa (exoftalmia pulsatilii este
asociatii cu dilatarea caracteristica "in cap de meduza" a vaselor
conjunctivale §i cu perceperea la ascultafia orbitei a unui tril caracteristic),
varice orbitare (exoftalmie intermitenta). Pentru aprecierea gradelor
exofialmiei (mica, medie, mare !ji severii) este necesara exoftalmometria, o
investigafie speciala care apreciaza distanfa dintre varful corneei .Ji
marginea rebordului orbitar extern (normal 14 -20 mm).
Falsa exofialmie sau pseudoexoftalmia fnt<ilnita fn glaucomul
congenital cu buftalmie, miopia forte fn care globul ocular este
hiperdimensionat, sindromul de retracfie palpebralti, etc.

• Enoftalmia reprezinta deplasarea posterioara anormala a globului

ocular fn orbita avand numeroase cauze: fracturi ale peretilor orbitari (in
special intern !ji inferior, care sunt cei mai subfiri), atrofia continutului
orbitar periocular (ex. enoftalmia de involufie), etc.
Enoftalmia trebuie diferen/iata de pseudoenofiamia din:
microfialmie, glob atrofic,exofialmie sau pseudoexofialmie contralaterala,etc

• Palparea rebordurilor orbitare poate releva diverse leziuni:

discontinuitati (ex. fn fracturi ale oaselor orbitei), ingro~ari anormale,
neofonnafii, etc.

- motilitatea oculara voluntara se investigheaza ducfiile ~i versiile solicitand

bolnavul sa urmareasca un indicator deplasat in principalele directii ale
privirii;
- motilitatea oculara reflexa testata la examinarea generala include: reflexul
de fzxa/ie maculara (este prezent dupa varsta de 4 Iuni §i consta in fixarea
reflexa a unui obiect care apare brusc in campul vizual), rejlexul de urmarire
(este stabilizat dupa varsta de 6 luni ~i consta in urmarirea reflex a a
obiectului fixat aflat in mi§care), reflexul de convergen/a acomodativii
(reflexele sincinetice de acomodatie §i convergenta axelor oculare sunt
stabilizate la varsta .de 1 an §i consta in convergenta axelor oculare atunci
cand ochii urmaresc un obiect aflat in mi§care ce se apropie de ochi).

J;tarea de ortoforie este caracterizata de "alinierea oculara": axele

vizuale sunt paralele in pozitie primara \ .
§i · ele cad pe obiectul fixat in orice
directie a privirii, la orice distantfi este aflat acesta.
 34
eviafiile latente se numesc he(e.,cgJQzii $i sunt abateri de la starea de !
toforie contra/ate de mecanismele fitzionale ale vederii binoculare
tjel di deviafia oculara este latenta, manffestdndu-se numai atunci
I cdnd vederea binoculara este fntrerupta. Cele mai frecvente heteroforii
I szmt esofOria (deviaffa convergentc'l) ,yi {!XofOril{ (deviafia divergentii).
I Tropiile sunt deviafii oculare permanente, necontrolate de mecanismele
/ .fitzionale ale vederii binoculare. Cele mai.fi·ecvente tropii sunt esotropia
:; i exotropia.
unghiul de deviafie se mentine fn toate pozifiile
oculara sau strabismul se nume!jte concomitent (sunt cele mai "''"'""""''-'
fnt/ilnite se presupune ca sum
determinate de factori nedece!abili din punct de vedere
Strabisnrnl incomitent este caracterizat prin varia/ia unghiului de fixa{ie
in d{feritele pozifii ale privirii (ex. strabismele paralitice, considerate
cele mai frecvente forme de strabism care debuteaza la adult).
in fimc/ie de intervenfia procesului de acomodafie in patogenia for
strabismele se clas[fica in acomodative §i neacomodative. Strabismele
acomodative pot avea sau nu o componenta refractiva (vici~ de refracfie)

- examenul reflexelor pupilare realizat in cadrul investigatiei oculare generale

consta in urmarirea reactiei pupilei la lumina - reflexul fotomotor direct
(contractia pupilei la proiectarea unui fascicul luminos pe pupila examinata)
~i rejlexul Joto motor consensual (contractia unei pupile atunci cand pe pupila
contralaterala se proiecteaza un fascicul luminos); de asemenea se
investigheaza reaqia pupilei la vederea de aproape - r~flexul pupilar
acomodativ (contractia pupilei atunci cand ochiul fixeaza un obiect apropiat,
sub 6 m, mioza fiind cu atat mai pronuntata cu cat obiectul este mai apropiat)

• Deficitul pupilar aferent relativ sau (pupila Marcus-Gunn) consta in

dilatarea anormalii a pupilei la iluminarea directii realizatii imediat dupa
iluminarea pupilei contralaterale §i evidenfiaza pe ochiul respectiv un
reflex fotomotor direct mai slab decaf eel consensual; prezenta acestei
anomalii de reactivitate pupilara se testeaza prin iluminarea alternata:
2 - 3 sec se ilumineaza pupila normalii $i apoi imediat pupila patologica
- fn prezenta deficitului pupilar aferent relativ la aplicarea fasciculului
luminos direct, pupila patologica, in foe sa se contracte, se va dilata;
prezenfa acestui deficit pupilar fotomotor indica o tulburare a caii
aferente a reflexelor fotomotorii reprezentate fn principal de nervul optic,,·
(ex. nevrite optice, etc
 35
I• Deficitul pupilar aferent absolut (pupila amaurotica) este caracteristic
I och;for fora vedere ~i consta in absenta pe ochiul respectiv a rejlexului 1

i_fotomotor direct, in condifiile prezenfei rejlexului fotomotor consensual. 1

EXAMENUL BIOMICROSCOPIC AL SEGMENTULUI

ANTERIOR OCULAR

Examenul biomicroscopic al segmentului anterior ocular reprezinta o

fonna de examinare prin Uuminarea laterala focalizata ~i se realizeaza la
biomicroscop (lampa cu fanta). Aparatul prezinta diferite facilitafi:
• examenul biomicroscopic al segmentului anterior - la lumina difuza sau
cu fanta, fiind variabile: latimea ~i lungimea fasciculului in fanta, unghiul
sub care acesta cade pe suprafata oculara (0 - 90°), marirea imaginii
(10 - 24x), culoarea fasciculului luminos (lumina alba pentrn examinarea
obi~nuita, lumina violet pentru examenul cu fluoresceina)
• . aplanotonometrie Goldmann - masurarea presiunii intraoculare prin
tonometrie cu aplanatie (vezi cap. Masurarea presiunii intraoculare)
• examenul biomicroscopic al vitrosului ~i FO - cu diferite lentile de
contact ~i non-contact (vezi cap. Examenul vitrosului ~i al FO); acest tip
de vizualizare a FO este utilizat ~i in anumite tratamente laser aplicate la
nivelul FO (ex. fotocoagularea laser in retinopatia diabetica, etc)
• gonioscopia - reprezinta o metoda de examinare a unghiului camerei
anterioare a ochiului (vezi cap. Gonioscopia); totodata cu ajutorul
lentilelor de gonioscopie la lampa cu fanta se realizeaza tratamente laser
la nivelul structurilor segmentului anterior ocular (ex. iridotomia laser in
glaucomul primitiv cu unghi inchis, etc)

Utilizarea colorantilor vitali (fluoresceina 2%, roz Bengal, albastru de

metilen, etc) completeaza examinarea biomicroscopica a segmentului anterior
ocular pennitand:
• identificarea zone/or cu pierderi de substan/a ale suprafefei oculare -
comee ~i conjunctiva: I - 2 picaturi de fluoresceina 2% se instileaza 'in
sacul conjunctiva} ~i apoi se spala abundent cu ser fiziologic; fluoresceina
se va fixa pe zonele cu pierderi de substanta epiteliala iar la examinarea
cu lumina violet (filtru albastru - cobalt) aceste zone vor apare colorate in
verde pe restul fondului violet
• eviden/ierea unei solu/ii de continuitate comeene ~i/sau limbice prin
identificarea fenomenului Seidel: se instileaza in sacul conjunctiva!
1 picatura de fluoresceina 2%; ciind exista o 11solufie de continuitate la
nivelul comeei ~i/sau limbului sclero-comean (ex. plaga penetranta
accidentala sau chirurgicala) la nivelul acestei zone de discontinuitate
 36
umoarea apoasa care se scurge din camera anterioara alunga colorantul
(fenomenul Seidel)

Studiul biomicroscopic al segmentului anterior ocular incepe cu

examinarea la luminii difuzii la care se utilizeaza un fascicul larg de lumina
alba, proiectat sub un unghi de 45° pe suprafata oculara.
Cand examenul la lumina zilei a relevat leziuni la nivelul anexelor
oculare (pleoape, puncte lacrimale, etc) acestea pot fi studiate marit, prin
biomicroscopia la lumina difuza.
Structurile segmentului anterior ocular se examineaza pe rand, in
ordine:

- conjunctiva bulbara, tarsala §i a fundurilor de sac - normal este rozie,

vascuJarizata ~i transparenta, permiµind vizualizarea episclerei ~i sclerei
subjacente

• Unul dintre cele mai frecvente semne constatate la examinarea

biomicroscopica a conjunctivei este congestia, <;:are poate fl superficiala
(dispare dupii instilarea unei piciituri de adrenalinii 1%o; ex. fn
conjunctivite) sau profunda (nu dispare dupa instilarea de adrenalinii, ex.
in sclerite), localizata (ex. sectorialii fn sclerite) sau difuza (ex. in
conjunctivite), accentuata perilimbic -cerc perikeratic (releva implicarea
corneei sau a structurilor profunde; ex. keratite sau uveite)
• Fenomenele injlamatorii conjunctivale sunt foarte frecvente §i, aliituri de
simptomatologia caracteristicii de ochi iritat (senzafie de fnfepiituri, de
arsuri oculare, de corp strain, de uscaciune oculara, etc), pot fl fnsofite
de: secrefie conjunctiva/a mucoasa, seroasa, mucopurulenta; organizata
sub forma de filamente, membrane sau pseudomembrane (ex.
conjunctivite de diferite etiologii), chemozis (reprezinta edemul
conjunctivei; ex. in conjunctivite alergice), papile (sunt arii hiperemiate,
elevate, cu contur poligonal, separate fntre ele prin zone palide; ex. in
conjunctivite papilare: keratoconjunctivita primavaratica, conjunctivita
purtiitorilor de /entile de contact, etc), {Oliculi (forma/iuni rotunde,
elevate, inconjurate de o refea vasculara §i avand centrul pa/id; ex. in
conjunctivitefoliculare: conjunctivite virale, trahom, etc)
• La nivelul conjunctivei pot fl decelate §i alte leziuni: ulceratii sau plagi
(se evidenfiaza la colorafia cu jluoresceina), cicatrici (dupii traumatisme
accidentale sau chirurgica/e), hemoragii subconjunctivale (ex.
conjunctivite streptococice), anomalii vasculare - microanevrisme si
telangiectazii (ex. in diabet zaharat, anemii, etc)
 37
- sclera: este alba, alb-galbuie sau u~or albastruie ~i opaca; este acoperita de
episclera, sub forma unui tesut transparent ~i vascularizat

• in sclerite apare congestia oculara profunda, ce nu dispare la instilarea

de adrenalina 1%o, iar secrefia conjunctivala nu este fn cantitate
abundenta ca fn conjunctivite; congestia poate fl difi1za sau localizata, de
obicei la un anumit sector
• Caracteristic pentru inflamafiile sectoriale ale sclerei §i episclerei este
nodulul inflamator, episcleral sau scleral: elevat, congestionat, cu vase
dilatate .Ji tortuoase (modificarile fiind mult mai accentuate fn sclerite)

- corneea: este transparenta, neteda ~i lµcioasa, iar din profil are forma de
calota sferica

• Colorarea cufluoresceina este obligatorie pentru evidenfierea zone/or cu

lipsa de substanfa: eroziuni (sunt pierderi de substanfa superficiale; ex.
dupa traumatisme oculare minore, carpi straini, etc), ulceratii de diferite
forme §i profunzimi: dendritice (ex. ulcent! dendritic din keratita cu
herpes simplex), in harta geografica (ex. keratita cu herpes simplex),
centrale ~i profunde (ex. ulcere corneene bacteriene), etc
• Examinarea corneei la lumina difi1za poate evidenfia §i alte leziuni: edem
cornean (incefo.Jarea corneana este difuza §i pentru mai multe detalii
examinarea se continua. la iluminarea. cu fantii), opacitati (ex. opacitate
periferica inelarii ce apare la vdrstnici - gerontoxon), (Ormatiuni
anormale (ex. val conjunctivo-vascular ce fnainteaza de pe conjunctiva
pe cornee, eel mai frecvent din partea nazala-pterigionul), neovase, etc

- camera anterioara contine umoarea apoasa care este nom1al transparenta ~i

permite vizibilitatea detaliilor iriene

• Prezenfa unui exudat albicios fn camera anterioara cu nivel lichidian se

nume§te hipopion iji poate fl steril (ex. uveite cu hipopion) sau septic (ex.
ulcerul cornean central cu hipopion, frecvent determinat de stafilococul
auriu)
• Hiphema defineijte prezen/a sdngelui fn camera anterioara, de obicei ca
urmare a rupturii vaselor iriene (ex. dupa traumatisme oculare sau pe
ochi cu neovascularizafie irian{j)
• Tulburarea de transparenfa a umorii apoase se nume§te Tyndall-ul
umorii apoase, este consecinfa r:re.Jlerii concentrafiei de proteine sau de
celule sangvine §i are mai multe grade notate cu + in func/ie de
intensitatea sa (ex. Tyndall de++);
 38
dind este de originea infiamatorie are tentii a/bicioasii (ex. in uveite), iar
cand este produs prin prezenfa hematiilor in umoarea apoasa este denumit
Tyndall hematic (ex. dupa resorbfia unei hipheme)

- irisul: are culoare variabila de la un individ la altul, suprafata cu numeroase

cripte, poqiunea ciliara periferica fiind separata de cea pupilara - centrala
prin coleretul reliefat; tivul pigmentar uveal este prezent ~i egal pe toata
circumferinta pupilei; vasele irisului au dispozitie radiara ~i sunt invizibile la
examenul biomicroscopic deoarece sunt ingropate in stroma

• Neovasele iriene sunt anormale, au o dispozifie anarhica $i pot porni din I

unghiul camerular sau de la marginea pupilara (ex. in boli asociate cu
ischemie retiniana - obstrucfia de vena centrala a retinei, obstrucfia
arterei centrale a retinei, retinopatia diabetica, etc); in prezenfa
neovascularizafiei irisului §i unghiului camerular apare frecvent
glaucomul neovascular (fiind obligatorie masurarea presiunii
intraoculare); neovasele se rup U$Or producand hiphema
• Daca mobilitatea irisului in plan frontal este fJZiologica (prin
reactivitatea mu$chilor circular ~i radiar care acfioneazii pupila)
mobilitatea in plan sagital, antero-posterior este anormala - iridodonezis
~i indicii fie o subluxa/ie de cristalin (iridodonezis partiaD, fie absenfa
cristalinului sau luxa/ia acestuia (iridodonezis totaD
• Studiul irisului · la luminii difuza poate evidenfia zone cu lipsii de
substanta iriana (atrofie iriana - ex. in sindroame endoteliale irido-
corneene; iridectomie periferica - dupa indepartarea chirurgicala a unui
fragment din iris in scopul creiirii unei comunicari intre camera
anterioara §i cea posterioara ex. pentru tratamentul glaucomului primitiv
cu unghi inchis)
•. Prin a§a numita transilumina/ie (examinarea biomicroscopica ce
utilizeaza un fascicul aproape coaxial cu axul aparatului) se pot
evidenfia alterari ale epite/iului posterior irian (ex. fn sindroinul de
dispersie pigmentara defectele apar ro~ii pe campul irian negru §i sunt
localizate in periferia iriana medie, in dreptul zonulei cristalirziene care
se presupune ca ar leza epiteliul irian)

. - pupila: normal a este rotunda, centrala ~i · mobila atunci cand se variaza

intensitatea fasciculului luminos proiectat (mioza la lumina putemica,
midriaza la scaderea intensitatii luminii); cand la biomicroscopie fasciculul
luminos este proiectat sub un anumit unghi pe suprafata sa pupila normala
este colorata in negru, iar daca fasciculul este coaxial cu axul aparatului
atunci carnpul pupilar apare ro~u uniform - ro§u pupilar; exarninarea pupilei
 39
continua ~i dupa dilatarea ei cu midriatice (ex. Atropina 1%, Mydrum 1%.
Neosynephrine 2,5%, etc)
• in prezenfa unor aderen/e anormale intre pupila §i cristaloida - sinechii
122sterioare pupila nu mai este rotunda ci deformata, iar mobilitatea ei
este impiedicata in zonele respective (ex. in uveite); cdnd pupila este
prinsa in intregime in sinechii posterioare exista secluzie pupilarii. de
obicei asociata cu impiedicarea drenajului umorii apoase din camera
posterioarii in cea anterioarii determinand un aspect caracteristic - "iris
in tomata'' (conduce la glaucom secundar §i apare in general in uveite);
dind concomitent cu secluzia in campul pupilar existii §i o membrana
exudativa, de obicei de origine b!fiamatorie, aspectul este denumit
secluzie-ocluzie pupilara;
• Pupila poate Ji hipomobila sau fixata la un anumit diametru: ex. mioza in
uveite, semimidriaza fixa in atacul acut de glaucom, midriaza areflexa pe
ochiul orb, cu deficit pupilar aferent absolut; aceste aspecte ale pupilei
sunt frecvent esenfiale pentru diagnosticul pozitiv §i diferenfial .(ex.
diagnosticul diferenJial al ochiului ro§u)
• in prezenfa tulburiirilor de transparenta a cristalinului (ex. cataracta)
examenul biomicroscopic la lumina difuza deceleaza modificari ale
colorafiei cdmpului pupilar; opacitafile cristaliniene apar albe pe fond
negru atunci cand spotul luminos este proiectat din lateral §i sunt negre
pe fond ro§u pupilar la examinarea prin trans ilumina/ie;
• Pupila alba se nume§te leucocorie §i este un semn ce apare fie in
tulburari de transparenfii majore· ale mediilor oculare situate posterior
de iris: cristalin (ex. cataracta totala), vitros (ex. endoftalmita), fie fn
prezen/a unor formatiuni situate fn vitros (dezlipire totala de retin
tumori retiniene - ex. retinoblastom, tumori uveale - ex. melm
uveal)

Examinarea cu fascicul liniar (In fanta) utilizeaza lumina alba,

Jatimea, lungimea ~i unghiul sub care este proiectat fasciculul putand fi
variate. Acest tip de biomicroscopie permite un studiu detaliat al
componentelor transparente ale segmentului anterior ocular, formafiuni a
caror structura va fi "etalata pe fanta luminoasa". Examinarea cu fanta
urmeaza dupa cea la lumina difuza ~i se realizeaza de asemenea in ordine, de
la suprafata ochiului spre structurile profunde:
- corneea: transparenta poate fi studiata in cele 5 straturi ale sale - epiteliu,
membrana l3owmann, stroma, membrana Descemet §i endoteliu; pentru
observarea detaliilor din structura corneei precum ~i a modificarilor de forma
ale acesteia se utilizeaza in general un fascicul !ngust proiectat sub un unghi
de aproximativ 45°; imprimand mi~cari u~oare in plan orizontal fasciculului
 40
luminos ingust ~i proiectat sub un unghi de 60 - 80° se realizeaza examinarea
prin reflexie speculara ce evidentiaza aspecte ale endoteliului cornean;

• Una dintre cele "[11ai frecvente aspecte patologice depistute la nivelul

corneei in numeroase afecfiuni este edemul cornean; daca la examinarea
in luminii difuzii edemul cornean se evidenf iaza prin fnce{o$area de I
diferite grade a corneei, la biomicroscopia cu fantii aspectul este mai
detaliat; edemul cornean poate fl limitat la un anumit strat - edem
epitelial (apare sub formii de vezicule sau bule subepiteliale, eel mai des
in condifiile cre$lerii presiunii intraoculare), edem stromal (se
evidenfiaza prin fngro§area corneei, stroma formand 90% din grosimea
corneei; ex. keratite), edem endotelial (apare sub forma de cute
descemetice; ex. in hipotensiune ocularii importantii sau dupa intervenfii
chirurgicale pe glo~ deschis); prin decompensarea corneei edemul se
extinde la toate straturile corneei (ex. keratopatie buloasa, eel mai
frecvent exemplu de decompensare corneanii dupii intervenf iile
chirtJrgicale cu deschiderea globului ocular)
• Plasarea unei /ante subfiri pe suprafata corneei sub un unghi de 45°
poate releva: modificari de (orma ale corneei (ex. keratoconus - ectazie
corneanii congenita/a in care corneea deformata este conicii), alterliri
ale reliefului cornean (ex. ulcerafie corneana - se pqate aprecia
profunzimea acesteia), opacitiiti (ex. leucom cornean - este o opacitate
ce cuprinde toate straturile corneei, pe toata suprafafa acesteia sau
numai parfial §i apare in general dupa traumatisme chimice, fizice sau
termice; leucomul cornean nu permite examinarea structurilor
subjacente)
• Prin rejlexie specularii se pot dep!sta la nivelul endoteliului cornean
diferite aspecte patologice:· precipitate endoteliale (sunt depozite
exudative formate prin aglutinarea proteinelor prezente in concentrafie
crescuta in umoarea apoasa - ex. in uveite), cute descemetice (ex. in
edemul endotelial)

- camera anterioarii: este studiata la examinarea cu fanta in special din

pUI).ctul de vedere al profunzimii sale, aspectul fiind deosebit de important in
numeroase afectiuni ale segmentului anterior ocular

• Pro(unzimea redusa a camerei anterioare se apreciaza atat in centru cat

# in periferie, urmarind pozi/ia irisului fafii de supra/a/a posterioara a
corneei (cand aceste doua suprafefe vin in contact camera anterioara
este absenta in periferie iar unghiuf. camerular este inchis - ex. in atacul
acut de glaucom );
 41
• Camera anterioara poate fi absenta - atalamie. fn acest caz platoul irian
fiind mulat pe endote!iul cornean (ex. complica/ie dupa interven/ii
chirurgicale pe glob deschis, frecvent pentru glaucom)
• in condi(iile unei luxa{ii posterioare de cristalin sau fn afakie (absen/a
cristalinului, congen_italii sau postchirurgicala) camera anterioara este
pro{unda iar la nivelul irisului se constata iridodonezis

- cristalinul: trebuie studiat intotdeauna atat la lumina difuza cat ~i cu fanta,

pe pupila nedifatata dar mai ales dupa dilatarea pupilei; plasarea unei fante
i:nguste sub un unghi de 45° permite evaluarea straturilor cristaliniene:
capsula anterioara, cortexul anterior, nucleul, cortexul posterfor, capsula
posterioara

• Examinarea cu fanta la biomicroscop a cristalinului eviden{iaza

opacitafile prezente atunci cand acestea nu cuprind in totalitatea lentila;
fn condifiile unei cataracte totale pupila apare alba iar examinarea cu
fanta nu-§i are rostul
• lmprimand u~oare mi~cari de lateralitate fasciculului luminos fngust -
iluminare oscilatorie, se pot examina opacitafile situate profund fn
structura _cristalinului sub capsula posterioara (ex. cataracta
subcapsulara posterioarii)

- vitrosul anterior: se poate studia la biomicroscopia cu fanta, pe pupila

dilatata, eel mai u~or prin iluminare oscilatorie

• Biomicroscopia poate eviden{ia anumite aspecte patologice la nivelul

vitrosului anterior: tulburari de transparenta (ex. organizare fibroasa
dupa injlama/ii sau hemoragii), decolare totala de retina (cand
cristalinul este transparent §i retina este decolata in totalitate aceasta
apare ca o .membrana albicioasa fn cfimpul pupilar, determinand
leucocorie), formatiuni tumorale (ex. retinoblastom - cea mai frecventa
tumorii intraoculara la copil, melanom malign uveal - cea mai frecventa
tumora intraocularii la adult)
• Uneori in vitrosul anterior pot fi decelate opacitati stralucitoare, alb
ga!bui, de dimensiunifoarte mici . sinchizis scanteietor)
 42
In urma examenului la lumina difuza ~i al biomicroscopiei
segmentului anterior ocular se obtin semnele esentiale pentru realizarea
diagnosticului diferenfial al ochiului ro~u:

>>I· Conjunctivite acute: congestie oculara superfkiala dijz1za, secrefie

conjunctiva/a in cantitate crescuta, frotiu $i culturi din secretie conjunctivala
pozitive, senzafie de disconfort ocular pona la dureri oculare de intensitate
redusa.
Nemodificate: AV, pio, corneea, pupila, profunzimea ~i continutul camerei
anterioare.

»I Sclerite I Episclerite: congestie oculara profunda (sclerite) sau

superficiala (episclerite), difuza sau in sector, eventual nodul inflamator
scleral /episcleral, senzafie de disconfort ocular pana la dureri de intensitate
medie.
Nemodificate: AV, pio, secretie conjunctivala, corneea, pupila, profunzimea
~i continutul camerei anterioare.

»I Keratite acute: congestie oculara predominant perikeratic, secrefie

conjunctivala seroasii sau mucopurulenta, leziuni corneene (! Coloratie cu
fluoresceina), fotofobie, dureri ocu!are de intensitate variabila, scadere
variabilii a AV,frotiu §i culturi pozitive din materialul recoltat de ]a baza unei
ulceratii.
Nemodificate: pio, profunzimea ~i continutul camerei anterioare (rar poate
exista hipopion).

>>I Uveite anterioare acute: congestie oculara mai accentuata perikeratic,

precipitate endoteliale corneene, pio sdizuta (uneori crescuta - uveite
hipertensive), umoare apoasa cu diverse grade de Tyndall sau hipopion,
dureri oculare de intensitate redusa sau medie, mioza, scaderea u~oara a AV.
Nemodificate: secretie conjunctivala, profunzimea camerei anterioare.

~>I Atacul acut de glaucom (glaucomul primitiv cu unghi fnchis): dureri

oculare intense, uneori cu hemicranie ~i alterarea starii generale - greturi
varsaturi ( ce pot duce la confuzia cu abdomenul acut chirurgical), congestie
oculara intensa, cu cerc perikeratic, edem cornean accentuat (initia1
epitelial, apoi generalizat la toate straturile corneei), pio marcat crescuta,
pupila fn semimidriaza fixa, camera anterioara de profunzime redusa,
scaderea marcata a AV (! care devine ireversibila daca atacul acut nu este
jugulat la timp!).
Nemodificate: secretia conjunctivala, continutul camerei anterioare.
 43
DETERMINAREA ACUITATI VIZUALE

Acuitatea vizuala (AV) retlecta functia retinei centrale ~i este definita

drept capacitatea de discriminare a configuratiei, contururilor ~i detaliilor
spatiale ale obiectelor, In relatie directa cu gradul de iluminare ~i cu
contrastul dintre obiect ~i fondul pe care acesta este prezentat.
Determinarea acuitatii vizuale se bazeaza pe notiunea de min;m
separabil ce reprezinta capacitatea de a percepe separat doua puncte foarte
apropiate care sunt vazute de ochi sub un anumit unghi vizual.
Pentru exprimarea sa numerica, AV se define~te matematic ca
inversul unghiului vizual exprimat in minute (ex. daca doua puncte care se
inscriu pe retina sub un unghi de 1,5' sunt vazute separat atunci AV
corespunzatoare este de 1 I 1,5 = 0,6).
Se considera drept limita ieferioara a normalului o AV de 1 ceea ce
corespunde capacitatii de a percepe separat doua puncte care se inscriu pe
retina sub un unghi de l '. Aceasta limita inferioara a normalului nu este
prezenta de la na~tere ci este atinsa in jurul varstei de 4 - 6 ani in conditiile
integritafii anatomice ~i functionale atat a analizatorului vizual cat ~i a
aparatului locomotor ocular. Cre~terea treptata a AV continua pana in jurul
uberta ii ~i ot fi atinse limitele maxime de 1,2 - 2.
• Sciiderea AV monoculare poate fl determinata de 3 mari categorii de
cauze:
l. viciu de refractie (ex. miopie, hipermetropie, astigmatism)
2. tulburare de transparentii a mediilor oculare (ex.cataractii, leucom
cornean, etc)
3. leziuni nervoase neuro-retiniene (ex boli retiniene, neuropatii
optice)
• Scaderea AV monoculare masuratii cu cea mai buna corecfie opticii §i in
absenfa unor cauze organice evidente clinic la nivelul ochiului sau a
ciiilor vizuale se nume~te ambliopie. ·
Cea mai frecventa formii de ambliopie este ambliopia strabicii ce
apare pe ochiul deviat, eel mai frecvent in strabismele monolaterale. Este
principala cauzi'i de scadere a AV vizuale la cop ii# poate fl ireversibila dacii
nu este tratata la timp, inainte de wirsta de 4 - 6 ani (cand se presupune ca
se incheie dezvoltareafiziologica a AV). Ambliopia strabica este cu atat mai
frecventi'i cu cat strabismul apare mai precoce §i este determinatii de
inhibiJia corticalii a impulsurilor de la ochiul strabic.
Ambliopia anizometropica este a doua ambliopie ca frecven/a dupii
cea strabicii §i apare in prezen/a unor diferen/e de refracfie oculari'i a celor
doi ochi (peste 3D in cazul miopiei §i peste 2 D in hipermetropia sau
astigmatism). Cauza acestei ambliopii este lipsa de focalizare a imaginii
retiniene pe ochiul cu viciul de refrac/ie mai mare.
 44
in fimcfie de gradul alteriirii funcfiei vizuale ambliopiq poate fl I
relativa (0,8 - 1), U$Oara (0,5 - 0,8), medie (0,3 - 0,5), severa (0,1 -- 0,3) §i I
profimda (sub 0,1) (Vancea 1987).

AV la distanfa reflecta functia vizuala a ochiului atunci cand sistemul

sau optic este a:flat in repaus acomodativ, adica pentru explorarea obiectului
nu este implicata acomodatia. in general aceasta distanta minima, numita ~i
inflnit oftalmologic, este de 5 m.

• Emetropia este o stare flziologica de organizare ~i structurare a

sistemului optic ocular in care, in condifii de repaus acomodativ, un
fascicul de raze luminoaseparalele cu axul vizual vafifocalizat pe retina
§i intr-un singur punct.

• Abaterile de la starea de emetropie se numesc vicii de retractie statice

sau ametropii.
Dupa cauza ametropiile pot fl de corelatie (puterea de refrqc/ie a
ochiului nu este corelatii cu lungimea axului antero-posterior) sau de
componenta (tulburarea de refracfie face parte dintr-un context
plurimalformativ ocular mai larg, de obicei congenital).
Dupii caracteristicile sistemului optic ocular se disting ametropii
axiale (determinate de anomalii ale axului antero-posterior ocular; ex. prea
scurf in hipermetropie, prea lung in miopie), ametropii de curbura (datorate
anomaliilor de curbura ale corneei sau cristalinului; ex. miopia din
keratoconus) .Ji ametropii de indice (sunt determinate de modificarea
indicelui de refrac/ie a mediilor transparente oculare; ex. miopia din
intumescenfa cristalinului).
in fimc{ie de tipul imaginii formate pe retina ametropiile pot fl
stigmice (imaginea focalizata este un punct; ex. miopia §i hipermetropia;
corecfia /or se va realiza cu lentile sferice) sau astigmice (imaginea
obiectului focalizata prin sistemul optic ocular este o elipsa; ex.
astigmatismele; corecfia !or se realizeaza cu lentile sferocilindrice).

• Miopia este un viciu de refracfie stigmic in care imaginea obiectului se

formeazii inaintea retinei; pentru corecfia ei sunt necesare deci lentile
divergente, cu (-), care vor deplasa imaginea inapoi, focalizdnd-o pe
retina; lentilele divergente au centrul subfire §i marginea mai groasa,
mic§oreaza imaginea obiectelor· §i o deplaseaza in acela§i sens cu
deplasarea lentilei;
 45
• Hipermetropia este o ametropie stigmicii in care imaginea obiectului se
formeaza in spatele retinei, pentru corecfia ei fiind astfel necesare lentile
convergente, cu(+), care vor deplasa imaginea anterior, aduciind-o pe
retina; lentilele convergente au centrul gros §i periferia mai subfire,
maresc imaginea obiectului §i o deplaseaza in sens invers mi§ciirii
lentilei;
• Astigmatismul este un viciu de refrac(ie astigmic in care imaginea
obiectului se formeazii inaintea retinei (ex. astigmatismele miopice) sau
fn spatele acesteia (ex. astigmatismele hipermetropice); corecfia
astigmatismelor se realizeaza cu lentile sferocilindrice;
• Diagnosticarea §i corec/ia opticii a viciilor de refractie statice - miopia.
I p rmetropio § i astigmotismu/, se rea/izeozli prin testarea AV /a distanflJ
rece aceste ametropii nu implicii acomodafia.

A V la aproape implica interventia procesului de acomodatie pentru

clarificarea pe retina a imaginii unui obiect situat mai aproape de 5 m. Cel
mai apropiat punct a carui imagine este vazuta clar de ochi prin antrenarea
acomodatiei pozitive maxime este denumit punctum proximum. Pentru ochiul
emetrop accst punct se indeparteaza de ochi.odata cu varsta: 7 cm la 10 ani,
10 cm la 20 ani, 14 cm ]a 30 ani, 30 cm la 40 ani.

•
Cea mai frecventii tulburare a AV la aproape este presbiopia. este un
viciu de refractie dinamic, se instaleazii de obicei dupii viirsta de
40 ani, se accentueaza odata cu inaintarea in viirsta §i este datorat
scaderii capacitafii de acomodafie.
Vederea de aproape reflectli atiit starea sistemului optic ocular (cu
eventuate vicii de refracf ie statica) cat §i procesul de acomodafie. De aceea,
pentru diagnosticarea §i corecfia optica a presbiopiei se .utilizeazii testarea
AV la aproape (30 cm), realizata insa dupa determinarea AV la distan(a:
astfel, peste corecfia la distan(a se va aduna algebric suplimentul de lentile
cu+ necesar pentru suplinirea deficitului de acomoda(ie.

• Af(Jkia reprezinti'i absen(a cristalinului fie congenitala fie in urma

extracfiei cristalinului (ex. dupa operafia de cataracta). Afakia este un
viciu de refrac(ie combinat in care este afectatii atat AV la distanfa
(afakia este o "hipermetropie mare") cat §i cea la aproape (absen(a
cristalinului implica absenfa acornodafiei).
Corecfia afakiei este o urgenfii la copil datorita riscului instalarii
ambliopiei §'i este o necesitate la adult deoarece ochiul afak are o AV sub
limita utilitatii practice. ·
 46
Afakia poate fl corectata pri~-;~;i-multe ·variante: l~~tiI~ aeriene (In l
general, pentru un ochi care anterior extrac(iei cristalinului a Jost emetrop
sunt necesare lentile convergente de aproximativ + 1OD.~f), lentile de contact,
lentile intraoculare -- cristaline artificiale (de camera anterioarii - cu o putere
de aproximativ 17 Dsf, de camera posterioara - putere de aproximativ
21 Dsfp~!!_tru ochiul Jost emetrop, etc). ___________

Determinarea AV la distaltfii se realizeaza in mod curent 1a pacientii

cooperanti prin metode subiective (pe baza raspunsurilor pacientului),
utilizand optotipii de distanfii - teste speciale standardizate ce contin litere,
numere, semne sau desene prezentate de la o anumita distanta, caracteristica
testului respectiv (in general aceasta distanta este de 5 m).
Caracterele unui optotip sunt a~ezate pe randuri in functie de marimea
lor, aceasta mmme variind gradat (Fig. 9):
• o
de la dimensiune maxima ce corespunde unei AV minime (in general
este aleasa valoarea AV aflata la limita utilitapi practice - 0,1=1110),
n-u+ pana la o dimensiune minim~ corespunzatoare unei AV maxime (este eel
pupn limita inferioara a nonnalului -1). ·
Fiecarui rand de semne ii corespunde o anumita ·AV pentru distanta
de la care se cite~te optotipul.

fas~1
•2 9 3 s2

•B 7 5 4 fl>3
I a· 3 9 5 2 11114
•429356 fli5
I 3746&86 S6 b

7884798 •7
••7•••·4 •B
I • • • 7 • • '•

a Fig. 9. a. Optotip pentru distanta

b. Cartoanele Teller i
I
 47
I. Determinarea AV @ra corectie (tc). Pentru masurarea AV pe un
ochi, se cite~te optotipul de la distanta sa standardizata, in ordine, 1ncepand
de la caracterele mari spre cele mici, ultimul rand considerat citit fiind acela
pentru care au fost recunoscute 1/2 +1 din totalul caracterelor. Ultimul rand
citit indica AV pe ochiul examinat. Pentru majoritatea optotipilor de
distanfa, un pacient care cite~te macar o parte din caractere are o AV de peste
1110.

• Eremplu: Bolnavul a citit numai pr.imul rand al optotipului. Exprimarea

este AV= 1 I JOfc
·~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~----'

Daca _pacientul nu reu~e~te sa citeasca primul rand al optotipului

atunci el este rugat sa se apropie de optotip pana la distanta maxima de la
care poate citi acest rand. AV pe ochiul respectiv se va calcula dupa raportul:
AV = d I D, unde
d = distanta de la care pacientul respectiv cite~te cele mai mari caractere ale
optotipului
D = distanta de la care aceste caractere ar fi citite de ochiul emetrop; in
general pentru optotipii care se citesc de la 5 rn caracterele cele mai mari sunt
recunoscute de ochiul emetrop de la 50 m (D = 50 m)

• Exemplu: Pentru un optotip care se cife$fe.de la 5 m (D = 50 m) subiectul

vede primul rlind dela 3 m (d)
AV a ochiului testat este d ID = 3150 = 0, 06

0 alta cuantificare a AV pentru valori sub 1/10 (deci pentru bolnavi

care nu pot citi nici primul rand al optotipului) este exprimarea in "metri
numiira degetele ".
Ochiul emetrop, cu AV de 1, vede sa numere degetele de la 50 m (D ),
iar grosimea degetelor este aproximativ egala cu grosimea celor mai mari
caractere ale unui optotip obi~nuit. AV se calculeaza dupa acela~i raport
descris mai sus d ID. ·
A~adar AV de 1110 este echivalenta cu 5 mnd.
• Exemplu: Bolnavul poate numara cu un ochi degetele de la o distanfa
maxima de 3m. Atunci AVpe ochiul respectiv vafi:
d ID= 3m I 50m = 0,06

Daca pacientul nu vede sa numere degetele nici de la JO cm (distanta

pentrn care AV = 0, 1 I 50 = 1 I 500) atunci i se cere sa precizeze daca de la
i aceasta distanta percepe mi~carile mainii:
I
AV= pmm (percepe mi~carile mainii) =·sub 1I500
 48

Daca mi~carile mainii nu sunt percepute de la I 0 cm se proiecteaza pe

ochiul examinat un fascicul luminos ~i bolnavul este intrebat daca vede
Jumina.
In cazul raspunsului afirmativ AV= pl (percepe lumina)
Daca bolnavul nu vede lumina AV =fpl (fora percepfie luminoasa) = 0

AVpe ochiul examinat este sub limita inferioara a normalului.

Pentru a aprecia in care dintre cele 3 mari categorii de cauze (viciu de
refractie, tulburare de transparenta a mediilor oculare, afectiune neuro-
retiniana) se incadreaza etiologia scaderii de vedere pe ochiul respectiv, se
face un rationament cu ajutorul a 2 teste:
• proba cu punctul stenopeic - un orificiu de $ = 1mm situat in centrul unui
cadran opac ce poate fi adaptat la rama de proba; prin plasarea in fata
ochiului examinat a punctului ·stenopeic se amelioreaza vederea in
prezenta unor vicii de refractie
• examenul luminii pupilare - cu ajutorul oftalmoscopului cu lentila de +4
de la o distanta d~ 20 cm fata de ochiul investigat se apreciaza coloratia
campului pupilar; cand mediile oculare sunt transparente campul pupilar
se coloreaza uniform in ro~u (ro~u pupilar); in prezenta unor tulburari de
transparenta a mediilor oculare opacitatile vor apare negre pe fond ro~u

• Exemp/u: Bolnavul citefte numai primele 3 randuri ale optotipului ~i are

AV = 1 I 6 fe. Se plaseaza pe rama de proba punctul stenopeic ~i se
solicita bolnavului sa citeasca fn ~ontinuare, privind prin orificiu.
_ AV se amelioreaza ~i bolnavul citqte fn continuare mai multe
rdnduri ~ scaderea de vedere este determinata de un viciu de refractie
_AV nu se amelioreaza atunci fie existii o tulburare de transparenfii a
mediilor oculare fie o cauzii neuro-retinianii

Se continua investigafia cu examenul luminii pupilare:

_ ciimpul pupilar este colorat fn rosu omogen ~ nu exista tulburiiri de
transparenfa a mediilor ocular ~
scaderea de vedere este determinata de o cauzii neuro-retinianii
pe fondul pupi/ar rosu apar opacitati negre (FO se lumineazii)
~ sciiderea de vedere este determinatii de tulburiiri de transparentii
a mediilor oculare
pupila se coloreaza fn intregime fn cenusiu (FO nu se lumineazii)
~ exista o tulburare de transparen/a majorii a mediilor oculare
(ex. cataracta totata) care a determinat sciiderea marcatii a AV
 49
in urma testelor cu punctul stenopeic ~i a examinarii luminii pupilare
se precizeaza cauza scaderii AV ~i investigatiile continua in directii diferite,
specifice fiecarei categorii de afectiuni oculare.

fl Determinarea AV cu corectie (cc). in prezenfa unui viciu de

refract ie investigafia se continua cu determinarea refractiei oculare prin
metode subiective sau, mai corect, obiective (vezi cap. Determinarea
refractiei oculare) ~i a oi se robeaza corectia o ti ca entru distanta.
• Pentru corectia miopiei se alege cea mai mica lentila divergenta (-) cu
care AV este maxima; de asemenea pentru astigmatismele miopice se
alege lentila cu valoarea dioptrica cea mai mica (fn valoare absoluta)
• Pentru corectia hipermetropiei se alege cea mai mare lentila convergenta
(+) cu care se obfine cea mai buna AV,· pentru corecfia astigmatismelor
hipermetropice lentila aleasii este cu cea mai mare putere dioptricii
•
• Potrivit unei convenfii internafionale, pentru stabilirea corec/iei
astigmatismului mixt se alege o lentila sferocilindrica fn care sfericul este
cu(+) iar cilindrul este cu(-)

! Corec{ia pentru distan/ii se adreseazii unui viciu de refrac/ie static

§i fn consecinfa ace§ti ochelari trebuie purta/i:
- inainte de varsta de 40 ani- permanent (§i la aproape §i la distanfii)
_ dupa varsta de 40 ani. dupa ce s-a instalat presbiopia - tot timpul cu
excepfia lucrului de aproape unde vor.fi utilizafi ochelarii pentru aproape

Situatii Speciale in cazul determiniirii AV la distantii. Daca la

pacientii cooperanti ~i alfabetizati determinarea AV fc ~i cc se realizeaza
utilizand optotipii cu litere sau numere prin metodele descrise mai sus, in
unele situafii aceste investigatii intampina anumite dificultati, necesitand
teste speciale:
• subiecti cooperanti nealfabetizati - se utilizeaza optotipi cu semne,
ex: E-urile lui Snellen, inelele lui Landott, tabele cu desene, etc.
• subiecfi necooperanti - pot fi utilizate metode obiective de masurare a
AV: testul nistagmusului optokinetic (daca se prezinta subiectului, de la o
distanta data, o banda cu imagini de o anumita marime ~i care se deplaseaza
cu o viteza constanta, atunci cand ochiul examinat vede imaginile, se
declanseaza nistagmusul optokinetic, o forma fiziologica de nistagmus cu
resort), inregistrarea potenfialelor evocate vizuale PEV (se bazeaza pe
principiul aparifiei PEV inregistrate de cortexul vizual occipital atunci cand
subiectul vede testul prezentat avand o anumita marime ce corespunde unei
anumite AV).
 50
• copii neverbali - exista cateva teste speciale de apreciere a AV: testul
privirii preferenfiale, ex. cartoanele lui Teller (Fig. 9. b.)(daca se prezinta
copilului con0omitent un carton cu o plaja colorata omogen ~i cartoane cu
striuri de grosimi corespunzatoare unor anumite AV, copilul va fixa
preferential cartoanele striate In momentul In care va vedea acele striuri),
testul nistagmusului optokinetic, etc.

Determinarea AV la aproape se realizeaza cu ajutorul optotipilor

pentru aproape care se citesc de la 30 - 33 cm (ex. optotipul Parinaud). AV
pentru aproape nu este importanta practic din punctul de vedere al valorii
sale, ci numai ca sistem de evaluare a corectiei optice pentru aproape in cazul
presbiopiei (vezi mai sus).

DETERMINAREt\ REFRACTIEI OCULARE

Determinarea refractiei oculare poate fi realizata prin metode

subiective (metoda Danders) sau prin metode obiective (refractometrie,
keratometrie, schiasco ie, etc).
• in cazul ochiului hipermetrop procesul de acomodafie poate compensa o
parte din gradul viciului de refractie. Astfel se descriu:
- hipermetropia latenta - reprezinta hipermetropia care este comp/et
corectatii prin acomodajie;
- hipermetropia totala - eroarea de refrac/ie prezenta fn condifii de
repaus acomodativ sau dupa paralizia acomodafiei cu cicloplegice
- hipermetropia manifesto - este hipermetropia restanta dupa
compensarea parfiala a viciului de refrac/ie prin acomodafie
• Spre deosebire de hipermetrop ochiul miop nu acomodeaza §i astfel nu
exista viciu de refracfie latent §i manifest

Pentru depistarea viciului de refractie static ~i corectia opticii a

acestuia In absenta unei deviatii oculare determinarea refracfiei oculare se
realizeaza fora paralizia acomodafiei (cicloplegie), eel mai modern prin
refractometrie automata.

In prezenta unui strabism acomodativ care de cele mai multe ori este
un strabism convergent pe un ochi hipermetrop sau cu astigmatism
hipermetropic, In care procesul de acomodatie joaca un rol patogenic in
aparitia deviatiei oculare, refracfia oculara se determina dupa administrare
de instilafii care saAparalizeze acomodafia ~i astfel sa poata fi masurat viciul
de refractie total. In aceste cazuri intalnite la copil, dupa cicloplegie (cu
Atropin~ Mydrum, Cyclogil, etc) se deterrninii obiectiv refractia oculara, se
 51
a~teapta un timp pana se reia procesul de acomodatie ~i apoi se testeaza
corectia optica, urmarind sa fie prescrisa corectia maxima suportata de copil.

Metoda Donders este o varianta subiectiva de testare a refractiei

oculare ~i consta in corectarea viciului de refractie prin plasarea unor lentile
in fata ochiului ametrop, pe baza raspunsurilor date de pacientul examinat.
Se determina AV !ara corectie la un optotip pentru distanta. Daca
ochiul examinat vede sa citeasca eel putin pana la randul corespunzator AV
de 1 atunci acest ochi este fie emetrop fie un hipermetrop mic (viciul de
refractie latent fiind compensat prin acomodatie). Daca du pa plasarea 1n fata
acestui ochi a unor lentile de +0,5 D, sau +0,75 D sau + 1 D AV se
imbunatate~te sau nu se modifica atunci ochiul este hipermetrop mic. Daca
dupa plasarea acestor lentile convergente mici AV scade atunci acest ochi
este emetr9p.
Daca ochiul examinat are AV fc sub 1 §i se amelioreaza cu punctul
stenopeic atunci scaderea de vedere este datorata unui viciu de refractie. Se
plaseaza succesiv in fata ochiului ametrop o lentila cu + 0,5 D apoi o lentila
cu - 0,5 D ~i se chestioneaza pacientul cu care dintre cele doua lentile vede
mai bine.

Daca vederea se amelioreaza cu lentila divergenta (-) atunci este

vorba despre miopie. Se cre~te treptat puterea lentilei pana cand se obtine
corectia optica adecvata - cea mai mica valoare a lentilei divergente pentru
care se obtine cea mai buna AV.

in cazul 'in care AV se ame1ioreaza cu o lentila convergenta (+) viciul

de refractie este hipermetropia. Se cre~te treptat puterea lentilei pana se
obfine cea mai mare valoare cu care AV este cea mai buna.
I

Pentru corectia astigmatismelor prin metoda Danders se utilizeaza un

cadran orar, pacientul vazand neclar meridianul eel mai astigmat. Metoda
este in prezent depa~ita in conditiile in care exista refractometrele care
furnizeaza valorile refractiei oculare determinate obiectiv.•

Refractometria este o metoda obiectiva de rnasurare a refracfiei

oculare totale utilizand aparate numite refractometre, manuale sau automate.
Unu1 dintre cele mai cunosc.ute refractometre rnanuale este
refractometrul Hartinger cu care tipul ~i gradul ametropiei se determina in
functie de deviatia razelor luminoase ale unui test proiectat pe retina.
Aparatul dispune de doua scale gradate pe care se cite&c gradu] meridianului
examinat ~i respectiv valoarea refractiei pe acest meridian, dupa ce au fost
aliniate ni~te mire verticale ~i orizontale.
 52
Cele mai utilizate instrumente pentru detenninarea obiectiva a
refracfiei oculare cu sau fara cicloplegie sunt refractometrele automate
(ex. dioptronul), in care subiectul fixeaza o tinta (prezentata ca ~i cum ar fi la
distanta) iar aparatul fumizeaza automat masuratorile.

Schiascopia reprezinta de asemenea o metoda obiectiva de

detenninare a refractie oculare, rezervata in prezent cazurilor de pacienti
necooperanti sau copiilor, la care refractometria nu poate fi realizata.
Principiul metodei este emetropizarea ochiului examinat prin plasarea
in fafa acestuia a unor lentile corectoare de o valoare determinata.
Schiascopia se realizeaza intotdeauna dupa cicloplegie completa ~i utilizeaza
pentru masuratoare oglinda schiascopica ~i un set de lentile corectoare sau
instrumente numite schiascoape.

Keratometria este o metoda obiectiva de detenninare a puterii

dioptrice a corneei, a razei de curbura a acesteia precum ~i a meridianelor
astigmate.
Masuratoarea se bazeaza pe relatia D = (n - 1) Ir, unde
D = convergenta totala a corneei in dioptrii
n = indicele de refractie al comeei (considerat de obicei 1,337)
r = raza de curbura a corneei in metri
Principiul metodei consta in masurarea marimii imaginii comeene a
unui obiect de o marime cunoscuta, aflat la o anumita distanta de comee.
Alaturi de biometria oculara (pentru masurarea lungimii axului
antero-posterior ocular), keratometria i~i gase~te in prezent o utilitate practica
deosebita in calcularea puterii cristalinului artificial in cadrul corectiei
afakiei dupa extractia cristalinului cataractat.

EXAMENUL VITROSULUI SI AL FUNDULUI DE OCHI CFO)

Examenul segmentului posterior ocular (vitros ~i FO) se poate realiza

prin doua categorii de metode:

• Oftalmoscopia - utilizeaza aparate numite oftalmoscoape, care in functie

de principiul fonnarii imaginii sunt de doua tipuri, directe §i indirecte.
• Oftalmoscopia directa are la baza principiul optic al focarelor
conjugate: razele reflectate de pe retina unui ochi emetrop
examinat focalizeaza pe retina ochiului examinator emetrop.
Examinarea se realizeaza monocular (examinatorul tine aparatul
cu mana dreapta cand prive~te cu ochiul drept, investigand ochiul
drept al pacientului) iar imaginea FO este plana, dreapta ~i
 53
marita de J5X. Examinarea se realizeaza intr-o camera obscura
(midriaza fiziologica a pupilei permitand examinarea FO) sau
dupa dilatarea farmacologica a pupilei cu midriatice. Vizualizarea
se realizeaza dupa reglarea oftalmoscopului la o Ientila ce
reprezinta suma algebrica a viciilor de refractie a examinatorului
~i ochiului examinat. Pentru ambii ochi examinator ~i examinat
emetropi, cu 0 D se examineaza FO, iar cu lentile cu + din ce in
ce mai mari vitrosu] dinspre posterior spre anterior astfel meat
cristalinul se observa cu + 10 D. Formatiunile proeminente pe
retina (ex. dezlipirea de retina) se analizeaza de asemenea cu
lentile cu+. In mod curent oftalmoscopi~ directa se realizeaza cu
lumina alba, utilizarea filtrelor pem'litand investigafii speciale:
filtru1 verde permite obser-Yarea vaselor sangvine ~i a hemoragiilor
retiniene, cu filtrul ro~u se analizeaza degenerescente retiniene,
etc.
• Oftalmoscopia indirecta are ca principiu formarea unei imagini
aeriene a FO examinat prin intermediul unei lentile condensoare
convergente care se plaseaza intre ochiul examinat ~i
oftalmoscopul indirect. Examinarea se realizeaza binocular
(instrumentul fiind fixat pe fruntea examinatorului) iar imaginea
FO este rastumata de sus in jos §i inversata lateral, este
stereoscopicli ~i miiritli (In functie de convergenta lentilei
condensoare - ex. o lentila de + 20D mare~te de 3X imaginea
FO). Oftalmoscopia indirecta are 3 mari avantaie fata de metoda
directa: iluminarea fiind mai putemica permite examinarea FO ~i
in conditiile unei tulburari relative a mediilor oculare, imaginea
este stereoscopica ~i astfel pot fi studiate mai bine leziunile care
modifica relieful retinian (ex. dezlipire de retina, tumori, etc) iar
campul de examinare este mai larg, fiind accesibila investigatiei ~i
periferia retiniana extrema.

• Biomicroscopia segmentului posterior ocular se realizeaza la

biomicroscop, cu ajutorul unor lentile de contact (lentila Goldmann, etc) sau
non-contact (lentila Hruby, lentila Volk, etc). Lumina folosita pentru
examinarea curenta a segmentului posterior ocular la biomicroscop este
lumina alba, fasciculul trebuie sa fie in general ingust ~i proiectat aproape
coaxial fata de axul biomicroscopului. Examinarea este binoculara ~i astfe1
imaginea FO V8: fi stereoscopica.
• Lentila Goldmann cu 3 oglinzi este o lentila de contact ce se
aplica pe suprafata oculara prin intermediul unui agent de cuplare
vascos. Este formata din sticla refractiva in ai carei pereti sunt
incluse 3 oglinzi orientate sub un anumit unghi fata de axul
 54
lentilei, astfel incat: por{iunea centralii este o lentilli de - 64 D cu
care se examineaza zona centralli a FO ~i vitrosul axial, oglinda
patrulaterii de 73 ° · examineaza retina din periferia medie,
oglinda piitrata de 67 ° permite observarea periferiei retiniene
extreme, In timp ce cu oglinda in forma de dom de .59° se
examineaza unghiul camerei anterioare (vezi cap. Gonioscopia).
Imaginea FO oferita de lentila Goldmann este rasturnata ("in
oglinda").
• Lentila non-contact Hruby este ata~ata biomicroscopului ~i are o
convergentli de- 55 D, imaginea FO fiind dreapta.
• Lentila Volk este non-contact ~i mobila, are o putere de
convergenta mare (+ 60 D, + 80 D, etc) iar imaginea FO este
inversata ~i rlisturnata.

lndiferent d.e metoda de examinare folosita analiza detaliilor FO se

realizeaza intotdeauna in ordine pentru a se putea contabi1iza toate aspectele
normale ~i patologice prezente: papila nervului optic, emergenta vase/or
retiniene ~i aspectul acestora, zona maculara, spa/iul intermaculo-papi/ar,
apoi cele 4 cadrane ale retinei periferice - supero-temporal, infero-temporal,
infero-nazal, supero-nazal (vezi cap. Notiuni generale - anatomia retinei)
(Fig. 6). Pentru ca examinarea sa poata merge pana in periferia retiniana se
solicita pacientului sa priveasca in diferite directii din spafiu.

• Unul dintre cele mai des fntiilnite aspecte patologice care potft observate
la nivelul papilei nervului optic este excavafia glaucomatoasa: fn
general, excava/ia fiziologica a papilei nervului optic este rotunda,
centrala §i nu depli§e§te 112 din diametrul papilei, astfel incat raportul
excavafie - disc CID este de m~im 0,5; in cazul glaucoamelor aspectul
patologic al papilei nervului optic trebuie core/at cu modificiirile de
comp vizual, uneori presiunea intraocularajiind crescuta;
Printre aspectele papilare ce ar putea ridica o suspiciune de glaucom
se pot enumera: excavafie largita sau deformatii, hemoragii papilare "fn
aschie" §i atrofie peripapilara;

! Constatarea unor astfel de modificiiri la nivelul papilei nervului

·optic trebuie sa conducii la investiga/ii suplimentare pentru excluderea sau
confirmarea diagnosticului de glaucom, o boa/a care netratata duce la
pierderea ireversibilii a vederii !
 55
• Un alt aspect frecvent fntlilnit la nivelul papilei nervului optic este
edemul papilar; aceasta modificare patologicii poate apare in mai multe
circumstan/e patologice a diror conduita terapeuticii este diferita
fundamental de la un caz la a/tu!, de aceea se impune stabilirea cu o cat
mai mare acuratefe a cauzei edemului papilar in cadrul unui diagnostic
di{erential:
- edemul papilar de stazii este consecinfa hipertensiunii intracraniene
de diverse etiologii (tumori cerebrate, malforma{ii vasculare cerebrale. HTA
maligna, etc); este caracteristic bilateral ~'i nu se asociazii cu sciiderea AV;
- edemul papilar injlamator apare in injlamafiile nervului optic -
nevritele opticejuxtabulbare; este in general unilateral, asocial cu scaderea
AV, cu modificari de CV §i cu discromatopsii in ax: ro.yu-verde;

• Modificiirile vasculare ce pot apare la nivelul circulafiei retiniene sunt

diverse: dilatatii si tortuozitati venoase (ex. in obstrucfia venei centrale a
retinei), accentuarea re!lexului median al arterelor retiniene (ex. fn
hipertensiunea arteria/a sistemidi), semnul incruci~iirii arterio-venoase
(datorita unei teci adventiciale comune situata la incruci.yarea arteriolei
cu venula omonima, in condi/iile angiosclerozei retiniene din cadrul HTA
pot apare modificari la acest nivel: comprimarea venulei de ciitre
arteriola sau devierea traiectului venos), microanevrisme (ex.
retinopatia diabetica), etc.
• Hemoragiile retiniene au aspect caracteristic fn func{ie de localizarea lor
fn structura retinei: hemoragiile superficiale - " in flacara" (ex.
obstruc/ia de venii centralii a retinei, angiopatia retinianii hipertensiva
stadiul Ill, retinopatia diabetica, etc), hemoragiile profunde -
puncti!Orme sau rotunde (ex. retinopatia diabetica), hemoragiile
preretiniene - (recvent au nivel lichidian (ex. complica(ie in cadrul
retinopatiei diabetice).
• La nivelul retinei sunt prezente un.eori depozite exudative: exudate dure
(sunt alb giilbui, cu contur net; ex. retinopatia diabetica; la nivelul
maculei au aspect de stea maculara), exudate moi (sunt albicioase, cu
contur estompat; ex. angiopatia retiniana hipertensiva).

• in condifiile in care transparen/a mediilor oculare permite, examinarea

FO poate releva prezenfa unei dezlipiri de retina par{iala sau totala:
retina dezlipitii se examineazii in oftalmoscopia directii cu lentile cu +
(pentru ca proemina), este albicioasa, mobila sau imobilli fn prezen{a
unor bride fibrovasculare; vaselele au calibru fngustat ~i nu se pot
dtferenfia arterele de vene;
 56
- - - - - - - - · - - -......................-- ..........------------------.
• Colora/ia retinei poate imbrlica diferile aspecle in jimcfie de patologia
prezenta: plate alb giilbui (de obicei reprezinta focare de atrofie
corioretinianii ; ex. modificlirile din miopia forte - coroidoza miopidi),
aspect de "cireasii maculara" (retina este alba §i pe jondul ei
contrasteaza macula rm;ie - ex. obstrucfia arterei centrale a retinei),
depozite pigmentare stelate (fn retinopatia pigmentara - localizate fn I
periferia retinianii.), etc. ______ _

MASURAREA PRESilJNII INTRAOCULARE

Aprecierea orientativa a tonusului ocular se poate realiz.a prin metoda

digitald: transpalpebral, cu ajutorul indexurilor sale, examinatorul comprima
~i decomprima alternativ globul ocular examinat apreciindu-i elasticitatea ~i
comparand-o cu cea a ochiului contralateral.
Masurarea obiectiva a presiunii intraoculare se poate realiz.a prin doua
categorii de metode ce difera intre ele dupa principiul utiliz.at:
• Tonometria prin aplanafie - masoara presiunea intraoculara prin
cuantificarea unei fortei exteme necesara pentru a aplatiza o suprafata
comeana de o dimensiune data.
Cea mai utiliiata m~oda este aplanotonometria Goldmann realizata
cu ajutorul unui dispozitiv montat la biomicroscop (Fig. 10).
Aplanotonometrul Goldmann are un eon de aplana/ie format din doua
prisme unite prin baz.a lor §i un tambur gradat pe care se cite~te presiunea
masurata in [mmHg]. Determinarea presiunii intraoculare se realizeai:A dupa
anestezie locala topicli ~i instilarea de fluoresceina, conul de aplanatie fiind
iluminat cu lumina violet. Meniscul fonnat la baz.a conului prin aplanatia lui
pe comee va fi transformat de cele doua prisme in doul mire semicirculare,
iar citirea presiunii intraoculare se face de pe tamburul gradat in momentul in
care mirele semicirculare sunt in oontinuitate prin conturul lor interior.
Alte metode de tonometrie prin aplanatie sunt reallzate cu: tonometre
portabile (ttX. 1onopen, Perkins, etc), tonometrele non-contact, to.nometrul
pneumatic. etc.

.
~~:=:-~~~D~~~ -CI:J=~~~ Fig.10 Tonometria Goldmann
 57
• Tonometria prin indentafie - masoara presiunea intraoculara prin
determinarea indentafiei corneene produsa de o anumita forta de greutate.
Cea mai cunoscuta metoda de tonometrie prin indentatie este
tonometria Schiotz. Profunzirnea indentatiei comeene este citita pe scala
gradata a instrumentului, iar prin consultarea unor tabele aceasta valoare
indica presiunea intraoculara in [mrnHg]. Instrumentul este mult rnai ieftin ~i
rnai u~or de rnanevrat decat aplanotonornetrul Goldmann dar se decalibreaza
u~or fumizand masuratori eronate.
Exista ~i tonometre cu indentatie realizata electronic a cafor
determinari sunt mai precise decat Schiotz-ul.

• Glaucoamele sunt neuropatii optice fn care exista alteriiri caracteristice

de camp vizual, cre§ferea presiunii intraoculare fiind principalul factor
de rise pentru aparifia acestor boli oculare. in consecinfa masurarea
presiunii intraoculare este esen/iala pentru diagnosticul §i tratamentul
bolnavilor cu glaucom.

in funcfie de nivelul presiunii intraoculare raportat la valorile

normale din punct de vedere statistic (10 - 21 mmHg) glaucoamele pot ft:
- normotensive (pio este mai mica deceit 21 mmHg)
- hipertensive (pio depa§e§te 21 mmHg)
....
fn raport cu identificarea clinica a unei anumite cauze fn aparifia
neuropatiei optice glaucomatoase glaucoamele se clasifica in:
- primitive - care pot ft norrnotensive sau hipertensive, §i in care nu se
poate gasi 0 cauza inc;iminata fn producerea bolii (ex. glaucomul
primitiv cu unghi deschis)
- secundare - fntotdeauna hipertensive, fn care cre§terea presiunii
intraoculare este produsa de anumite cauze decelabile clinic
(ex. glaucomul inflamator, glaucomul pigmentar, glaucoamele
cristalin induse, etc)

Pentru diagnosticul de glaucom nu este suficienta o singura

determinare a presiunii intraoculare deoarece acest parametru poate inregistra
variatii in timpul unei zile. Astfel, cand rnasurarea presiunii intraoculare a
relevat valori sub 21 mmHg dar exista alte semne care ar sugera posibilitatea
diagnosticului de glaucom (ex. modificari ale papilei nervului optic, alterari
caracteristice ale CV) trebuie realizata curba nictemeralii a pio constand in
rnasurarea pio la 3 ore pe parcursul a 24 ore.
 58

IV.EXAMINARI OFTALMOLOGICE COMPLEMENTARE

DETERMINAREA CAMPULUI VIZUAL (CV)

Ciimpul vizual monocular reprezinta totalitatea punctelor din spatiu

care i~i proiecteaza irnaginea simultan pe retina unui ochi atunci cand acesta
este in pozitie primara - prive~te drept lnainte.
Ciimpul vizual binocular cuprinde totalitatea punctelor din spa}iu
care i§i forrneaza concomitent imaginea pe retina celor doi ochi aflati in
pozitie prirnara.
CV binocular reprezinta suprapunerea celor doua campuri vizuale
monoculare ~i astfel este format dintr-o zona centrala de yedere binoculara ~i
stereoscopica (punctele vazute sirnu]tan de ambii ochi) incadrate de doua
zone periferice semilunare de vedere rnonoculara (fiecare include punctele
din spafiu explorate de retina nazala a ochiului de aceea~i paiie).

Daca masurarea AV reflecta functia retinei centrale rnaculare,

determinarea CV perrnite explorarea functiei pe toata retina, atat centralii cat
~i periferica.
Numeroase afectiuni care interfera cu receptionarea ~i transmiterea
infom1atiilor analizatorului vizual pot deterrnina modificari ale CV: tulburari
de transparenta ale mediilor oculare (ex. cataracta), boli retiniene (ex.
dezlipirea de retina), neuropatii optice (ex. neuropatii optice ischemice),
leziuni la nivelul chiasmei (ex. adenom hipofizar), etc. Dintre toate lnsa,
numai in unele situatii inregistrarea alterarilor CV are valoare practica, in
general pentru aceste boli investigatia CV monocular fiind ~i un criteriu
obligatoriu de diagnostic (ex. neuropatia optica glaucomatoasa).

A vand in vedere repartitia retiniana ~i sensibilitatea luminoasa diferita

a fotoreceptorilor, precum ~i topografia fibrelor nervoase retiniene in traiectul
lor spre papila pentru formarea nervului optic, CV monocular are anumite
caracteristici:
• limitele CV monocular sunt determinate de pozitia globului ocular in
orbita ~i de raporturile sale cu reliefurile oaselor fetei, iar in reprezentare
bidimensionalli, .planli, sunt: superior 45 - 50°, nazal 50 - 60°, inferior 60 -
80° ~i temporal 80 - 90°, raportarea fiind racuta fata de centrul CV -
punctul de fixatie (excentricitate 0°) (Fig. 11. a);
• diferitele direcfii din spatiu care se intalnesc in punctul de fixatie se
numesc meridiane; un izopter este o linie ale carei puncte sunt
caracterizate de aceea~i sensibilitate retinianli la luminli; pentru un stimul
 59
cu anumite caractensbct (luminozitate, manme, culoare) izopterul
marcheaza pe CV Jimita dintre nevazut ~i vazut (Fig. 11. a);
• raportat la sensibilitatea diferita la lumina a zonelor retiniene (este
maxima In fovee) CV monocular este o structura tridimensionala ce a fost
comparatii cu "o insula -· deal de vedere intr-o mare de fntunerjc "
(Traquair). Astfel "muntele fixa/iei" are vfuful ce corespunde zonei
foveolare cu sensibilitate luminoasa maxima (Fig. 11. b);
• pata oarba corespunde papilei - emergentei nervului optic, deci unei
zone retiniene tarn vedere (sensibilitate luminoasa 0). Pata oarba este
situata la 15° temporal de fixape, ~r inferior fatA de meridianul
orizontal 'in reprezentarea bidimensionala; in reprezentarea
tridimensionala pata oarba este o adevarata "gaura de intuneric in dealul
vederii";
• CV monocular prezinta mai multe zone raportat Iafl.Xafie (zona centralii):
zona ceca/ii - pata oarba (situata intre 15 - 20° temporal de fixatie ),
aria Bjerrum (zona cuprinsa intre lO - 30° de fixatie), zona pericentralii
(inconjura pana la 10° fixatia dar nu o implica), zone paracentrale
(diverse zone situate langa fixatie tad\ a o atinge);

a b

Fig. 11. a. CV - reprezentare plani; b. CV - reprezentare tridimensionala

 60

CV monocular poate prezenta diferite deficite sistematizate, a caror I

inregistrare ajutii frecvent la diagnosticul bolii:
• Scotoamele sunt arii cu funcfie vizualii alterata situate in interiorul unei
zone normale a CV; scotoamele pot fl relative (dadi sensibilitatea vizuali'i
este scazuta, in aceste zone fiind percepu/i in general numai stimulii
lumino§i, de dimensiuni mari) sau· absolute (ciind funcfia vizuala este
pierduta comp/et, astfel 'incat in zona respectiva nu este perceput nici un
stimul luminos, indiferent de marimea sau de intensitatea sa). Forma
scotoamelor corespunde formei fasciculului de fibre implicat (vezi cap.
Anatomia retinei). Pata oarba este singurul scotom absolut jiziologic al
CV monocular normal.
• Deficitele periferice localizate ale CV pot fl: relative - amputiiri (zone
periferice ale CV in care funcfia vizualii este scazuta fa/ii de normal) sau
absolute - fngustari (zone periferice ale CV in care sensibilitatea la
lumina este pierduta). Contractiile sunt deficite generalizate ce afecteaza
toata periferia CV, in mod egal sau inegal fa/a de fixa/ie, pe diferite
meridiane.
• Deficitele altitudinale implica jumatatea superioarii sau inferioara a CV
(limitp este meridianul orizontal), in timp ce hemianopsiile afecteaza
jumatatea nazalii sau temporala a CV (sunt !imitate de meridianul
verticel). ·
• Cuadranopsiile reprezinta alterari ale CV ce cuprind un cadran al
acestuia.

Aprecierea orientativli a CV se poate realiza utilizand metoda prin

comparafie (intre ochiul examinat al pacientului ~i ochiul contralateral al
examinatorului, ochi care se priv~sc fata in fata, de la 60 - l 00 cm,. la aceea~i
inaltime): examinatorul mi~ca indexul de la nevazut la vazut in 4 sau 8
directii din spatiu ~i va aprecia comparativ limitele CV al ochiului examinat
in raport cu limitele CV pe ochiul sau.
. Investigarea CV a fost perfecfionata in decursul timpului, in prezent
existand tehnici sofisticate.ce ofera informatii de finete.

inregi~area CV se nume~te perimetrie §i reprezinta o metoda de

investigatie subiectiva, imposibil de rea1izat in lipsa unei colaborari foarte
bune cu subiectul examinat. Principiul metodei este acel~i indiferent de tipul
de perimetrie: se prezinta ochiului investigat stimuli lumino~i standardizati ca
marime, luminozitate §i culoare in timp ce acest ochi fixeaza o tillta centrala
neluminata (pentrti a fi menpnut in pozipe primara). Pacientul trebuie sa
semna1izeze verbal sau actionand un dispozitiv manual cand vede. stimulii
 61
prezentati. Variind parametrii stimulilor lumino~i prezentati se investigheaza
functia vizuala a diferitelor zone retiniene.

Dupa modul de prezentare a testelor se <listing doua tipuri de

perimetrie utilizate fn prezent: . .__

• Perimetria kineticii se rea1izeaza pe perimetrul cu cupola Goldmann ~i

consta 1n mi~carea unui test de o marime ~i luminozitate fixe, de la nevazut
spre vazut, pe diferite meridiane. Atunci cand subiectul afirma ca vede testul
se traseaza puncte care vor constitui izopterul caracteristic stimulului fixat. in
general se construiesc 3 - 4 izoptere utilizand parametri diferiti pentru
stimulii lumino~i, astfel incat investigatia sa fie orientata in raport cu
afectiunea suspectata. Dupa stabilirea periferiei CV se exploreaza interiorul
acestuia, initial precizand pata oarba ~i ulterior cautand eventuate scotoame.

• Perimetria statica utilizeaza perimetre automate, computerizate. Diferenta

fata de metoda kinetica este ea stimulul se prezinta static, intr-un punct al CV
in timp ce lurninozitatea lui este variabila, astfel ca pentru punctul retinian
respectiv se 1nregistreaza sensibilitatea luminoasa (limita pe verticala a CV).
in general se testeaza zona centrala de 30°, utilizand programe specifice
pentru diferitele patologii oculare suspectate.
Modu1 de prezentare a rezultatelor este diferit: sea/a cu tonuri de gri
(nuantele mai inchis indica zonele retiniene cu sensibilitate mai redusa),
scala cu afi!jaj numeric (numerele indica sensibilitatea retiniana in decibeli,
masurata in punctul respectiv), sea/a cu devia/ia totala (valorile indicate
reprezinta diferenta dintre sensibilitatea retiniana normala ~i cea a pacientului
examinat), precum ~i prin indici statistici.
Cele mai utilizate programe de perimetrie computerizata sunt
Humphrey 24-2 sau 30-2 ~i Octopus 32 sau G1.

inregistrarea CV poate fi influentata de numero~i factori dintre care

cei mai importanti sunt:
I. Factori legati de subiectul examinat:
a). obiectivi:
• refrac/ia oculara (lnregistrarea CV se face cu corectia adecvata pentru
viciile de refractie medii ~i mari, dar ochelarii ingusteaza CV)
• patologia oculara (ex. alterarile perimetrice caracteristice in glaucom vor
fi interpretate eronat daca exista opacitati cristaliniene dense, care la
randul lor produc tulburari nespecifice de CV)
• vdrsta (periferia CV se contracta treptat odata cu inaintarea in varsta
• diametrul pupilei, adaptarea retinianii, etc
 62
b). subiectivi:
• numiirul de examinari perimetrice realizate- anterior (prin invatare
subiectu~ colaboreaza mai bine)
• durata testului (instalarea oboselii scade capacitatea de concentrare a
subiectului §i fiabilitatea testului), etc
JI. Factori legati de stimulul test utilizat:
• miirimea $i luminanfa stimulului (stimulii mai mari §i mai lumino§i sunt
perceputi mai U§or)
• contrastu/ stimul - fond (cu cat contrastul este mai mare cu atat stimulul
va fi perceput mai U§or)
• timpul # viteza de prezentare a stimulului (acela§i stimul prezentat un
timp mai scurt este perceput mai greu), etc.

in numeroase afecfiuni perimetria este o investigafie esenfialii atat

pentru diagnostic cat §i pentru urmiirirea ulterioarii a evolufiei bolii.
• Aliituri de tonometria ocularii, ofialmoscopie. biomicroscopia segmentului
anterior ocular §i gonioscopie, in orice forma de glaucom perimetria este
obligatorie pentru stabilirea diagnosticului pozitiv.
Al(erarile perimetrice sunt caracteristice neuropatiei optice
glaucomatoase ~i ele trebuie core/ate fntotdeauna cu leziunile existente la
nivelul FO (fn special cele papilare). De asemenea alterarile perimetrice
sunt core/ate cu stadiul evolutiv al glaucomului. ·
Cele mai frecvent intalnite modifidiri ale CV, caracteristice pentru
neuropatia optica g/aucomatoasii sunt: scotomul arcuat Bjerrum (este un
scotom arciform situat fn aria Bjerrum; porne§te mai ascufit de la pata
oarbii, fnconjurii fixaf ia §i se fndreaptii, largindu-se, spre partea nazala a CV
pentru a se termina la nivelul rafeului orizontal; este determinat de lezarea
unui fascicul arcuat de fibre nervoase retiniene - vezi cap. Anatomia retinei);
scotomul Seidel (este un scotom pericentral, ovalar sau "in jlacarii de
lumlinare'), ·
treapta nazala Roenne (este un deficit periferic abso/ut sau re/ativ, localizat
pe meridianul orizontal ~i avandforma unei discontinuitafi fntre hemicampul
inferior §i eel superior). .
Jn glaucomul avansat roman o insula de vedere centra/a §i o insulii
temporalii, aceasta din urma fiind ultima care dispare. Persistenfa vederii
cenirale pona in stadiile avansate ale bolii explica posibilitatea unei AV
foarte buna (uneori chiar 1) in anumite cazuri.
in glaucomul absolut AV este 0, CV absent §i papila nervului optic
prezinta atrofie optica, de'o4icei ·cu excavafie totald (CID= 0,9 --1).
 63
+ Alterari perimetrice caracteristice pot fl intalnite §i fn alte afec/iuni ale
cailor optice: de(ecte altitudinale, mai ales inferioare (ex. in neuropatia
opticii ischemicii anterioara), hemianopsii bitemporale (ex. fn leziunile
cltiasmei optice), cuadranopsii.de aceeasi parte - omonime (ex. in leziunile
radiafiilor optice), etc.

GONIOSCOPIA

Gonioscopia este o metoda de vizualizare a unghiului camerei

anterioare, utilizata atat 1n scop diagnostic (fiind obligatorie pentru toate
glaucoameie) cat ~i terapeutic (pentru realizarea unor procedee chirurgicale
antiglaucomatoase - ex. trabeculoplastia laser sau goniotomia).

Pe ochiul normal conformat anatomic unghiul camerei anterioare nu

este accesibil examinarii directe datorita reflexiei tota1e la interfata aer -
cornee a razelor luminoase. Astfol, pentru ca unghiul camerular sa poata fi
vizualizat, se modifica unghiul sub care cad aceste raze luminoase prin
plasarea pe cornee a unor lentile speciale de contact, de obicei prin
intermediul unor agenti de cuplare (ex. metilceluloza).

In functie de principiul formarii imaginii prin lentila utilizata exista

doua tipuri de gonioscopie:

• Gonioscopia directd - se realizeaza cu ajutorul unor lentile convexe

(ex. lentila Koeppe de + 50 D) care plasate pe comee formeaza o imagine
directa a unghiului camerular (neinversata ~i nerastumata). Pentru marirea
imaginii se pot utiliza sisteme binoculare (ex. biomicroscop portabil). Prin
aceste lentile se obtine o vedere panoramica a unghiului camerular pe 360°.
De obicei metoda este utilizata pentru situatiile in care gonioscopia
trebuie realizata cu pacientul in clinostatism (ex. gonioscopia la copii,
interventii chirurgicale antiglaucornatoase in care este abordat unghiul
camerular).

• Gonioscopia indirecta - utilizeaza lentile speciale care au incorporate in

interiorul lor oglinzi pe care va fi reflectata imaginea unghiului camerular
inainte sa fie preluata de ochiul examinator (ex.lentila Goldmann cu 3 oglinzi
- vezi cap. Examenul FO). Imaginea fiind "in oglinda" este inversata de sus
la
in jos. Examinarea se realizeaza biomicroscop ceea ce aduce avantajul unei
iluminari corespunzatoare ~i a tnaririi imaginii. Dezavantajul este ca Ientila
trebuie rotita pe 360° pentru ca intr-o anumita pozipe este accesibil
vizualizarii numai o anUm.ita portiune din ~ghi.
.

l
 64
Prin metoda indirecta se realizeaza o varianta speciala de examinare -
gonioscopia prin indentafie, in care cu ajutorul lentilei se exercita o presiune
la nivelul limbului sclero-cornean, etalandu-se astfel detaliile unghiului
camerei anterioare.

In conditii normale, pe un ochi cu unghi deschis, gonioscopia

evidentiaza urmatoarele elemente dinspre cornee spre iris (vezi cap.
AnatomiaJin:ibului sclero-cornean) (Fig. 5):
• linia Schw !be - reprezinta marginea membranei Descemet, este situata
la jonctiun a a 2 fante luminoase corespunzatoare celor 2 fete ale corneei
(aceasta jo ctiune fiind reperul de la care se lncepe vizualizarea) §i apare
alb sidefie
• trabeculul corneo-scleral - apare ca o banda alb cenu§ie, fin granulata;
uneori, cand este plin cu sange, la acest nivel poate fi evidentiat canalul
Iui Schlemm ca o dunga ro~u bnm
• pintenele scleral - este evident ca o dunga alb sidefie
• banda ciliarii - apare ca o banda maronie §i reprezinta mu~chiul ciliar
acoperit de trabeculul uveal
• radiicina irisului - se evidentiaza prin 2 - 3 falduri iriene periferice

• Unghiul camerei anterioare este delimitat de un plan tangent la suprafafa

anterioarii a irisului ~i de un plan tangent la supra/a/a posterioara a
corneei. Cdnd aces! unghi are valoarea 0 se spune despre el ca este
inchis, cand are o valoare de pdna la 20 ° este des chis si ingust, iar cand
este intre 20 - 45 °este larg deschis.
Gradul de deschidere a unghiului camerular este un aspect esen/ial
pentru impar(irea glaucoamelor in glaucoame cu unghi deschis §i glaucoame
cu unghi fnchis.
Toate aceste glaucoame pot.fl la rdndul !or primitive (daca nu Ii se
poate determina clinic o cauzii) sau secundare (dacii in urma investiga/iilor
clinice se poate identifica o cauzii incriminata in cre§terea presiunii
intraoculare.

• Glaucoamele primitive cu unghi de;chis sunt singurele forme clinice de

glaucom fn care uneori presiunea intraoculara poate fl in limitele
normalului statistic, deci sub 21 mmHg (glaucomul normotensiv).
fntotdeauna fn aceste glaucoame unghiul camerei anterioare este
deschis, iar mecanismul aparifiei neuropatiei optice glaucomatoase este
presupus a fl declan§at de o cre§tere a presiunii intraoculare peste valoarea
tolerata de ochiul respectiv precum §i de alte mecanisme inca obscure.
 65
• Glaucoamele secundare cu unghi deschis se c~~act-;~·izeaza 1;ri111~~~0-1
cre~tere a presiunii intraoculare determinata de o anumitii ca11zri ce
altereaza circuitul intraocular al umorii apoase sau eliminarea acesteia I
fnofara globului ocular. ·
Pentru toate aceste forme de glaucom unghiul este deschis. iar
mecanismuf prin care este tulburatii reologia umorii apoase este w1 blocaj
pretrabecular (ex. membrana il?flamatorie in uveita heterocromica Fuchs),
un blocaj trabecular (ex. obstruarea refelei trabeculare cu particule de
pigment in glaucomul pigmentar, cu material cristalinian in glaucoamelc i
prin particule cristaliniene, cu sdnge in glaucomul hemoragic, etc) sau un ·
blocaj posttrabecular (ex. crqterea presiunii in venele episclerale - fistula !

carotido-cavernoasa, sindromul Sturge-Weber, etc).

• Glaucoamele primitive cu unghi inchis sunt caracterizate din punct de i

vedere gonioscopic printr-un Imghi fngust (datoritii anatomiei :

particulare ochiului respectiv) care in anumite circumstanfe se inchide j
producand atacul de glaucom (moment in care unghiul este inchis). :
Pentru formele cu blocaj pupilar, condifiile in care unghiu/ .\t' I
inchide sun! ace/ea in care pupila este in semimidriaza medie (ex. i
semiobscuritate, stress, etc), blocajul pupilar relativ se transforma in blou~j I
pupilar absolut, presiunea din camera posterioara o depii~e~te pe cea din
camera anterioarii, riidclcina irisului este imph1sa anterior inchizdnd unghiul !
Jn glaucomul primitiv cu unghi inchis fiirii hlocaj pupilar -
sindromul irisului in platou inchiderea unghiului este determinatii de
prezenfa unui fidd al riidacinii irisului care vine in contact cu faf a
posterioarii a corneei (frecvent cand pupila este in midriaza), fora a exista I
insa o tulburare de drenaj a umorii apoase la nivelul pup;fei.
• Glaucoamele secundare cu unghi inchis sunt intotdeauna hipertensivc
iar la gonioscopie unghiul este fnchis, partial sau total.
Aceste forme clinice de glaucom pot fi produse fie prin tractiunea /
anterioara a radacinii irisului (prin contractura unei membrane --
neovasculare in glaucomul neovascular, endoteliale in sindroamele
endoteliale irido-corneene, sau prin contractura sinechiilor periferice
anterioare - glaucoamele inflamatorii) fie prin impingerea radiicinii irisului
dinspre posterior spre anterior (de un cristalin intumescent - glaucomul
facomorfic, de o tumorii intraoculara, etc).

Aprecierea deschiderii unghiului camerular este a§adar foarte

importanta pentru analiza tipului de glaucom (cu unghi deschis sau lnchis)
precum §i a posibilitafii de fnchidere spontana a unghiului in cadrului unui
lant patogenic descris In glaucomul primitiv cu unghi inchis.
 66
Exista mai multe sisteme de gradare a deschiderii unghiului camerei
anterioare, eel mai utilizat practic fiind sistemul Shaffer - prin care
deschiderea unghiului camerular exprimata 'in grade este corelata cu aspectul
ilustrat de gonioscopie:
• Gradul IV - unghi larg deschis (35 - 45°), fara posibilitate de inchidere
spontana; toate aspectele descrise mai sus sunt evidente la gonioscopie,
de la linia Schwalbe la radacina irisului;
• Gradul Ill - unghi deschis (20 - 35°), fara posibilitate de inchidere; la
gonioscopie sunt vizibile detaliile de la linia Schwalbe pana la pintenele
scleral inclusiv;
• Gradul II - unghi ingust de 20°, cu posibilitate de inchidere spontana; se
evidentiaza elementele gonioscopice de la linia Schwalbe pana al
trabeculul corneo-scleral;
• Gradul I - unghi foarte lngust de 10°, cu probabilitate foarte mare de
inchidere·; la gonioscopie se evidentiaza numai linia Schwalbe;
• Gradul 0 - unghi inchis, nu se evidentiaza nici un element la gonioscopie,
radacina irisului fiind mulata pe endoteliul cornean.

• lnafarii de gradul de deschidere a unghiului camerular gonioscopia

poate eviden/ia anumite elemente patologice care stabilesc etiologia
glaucomului:
_ materiale striiine: granule de pigment (ex. glaucomul pigmentar)
material pseudoexfoliativ (glaucomul pseudoexfoliativ)
continut cristalinian (ex. glaucomul din cataracta
traumatica cu capsula ruptii)
corpi straini, etc.
_ exudat inflamator (ex. glaucomul inflamator, cu unghi deschis sau inchis)
- sange (ex.• glaucomul hemoragic)
_ membranii pretrabecularii neovasculara (ex. glaucomul neovascular cu
unghi deschis sau inch iv)
endoteliaJa (ex. glaucomul din sindroamele
endote/iale iridocorneene)
Barkan (ex. glaucomul congenital precoce)
_ modificarea raporturilor anatomice normale (ex. posttraumatic)
iridodializa (ruptura radiicinii irisului, uneori cu vizibilitatea corpului ciliar
ciclodializa (dezinserfia mu-$chiului ciliar de pe pintene/e scleral)
recessus angular (ruptura corpu/ui ciliar cu clivarea miqchiu/ui ciliar)
 67

EXPLORAREA SIMTULUI CROMATIC

Perceperea culorilor (simtul cromatic) implica mecanisme complexe

insuficient cunoscute ~i o functie nonnaTa a analizatorului vizual, de la
segmentul sau extern pana la scoarta cerebrala.
Teoria tricromatica Young-Helmholtz este in prezent cea mai
acceptata dintre teoriile care incearca sa explice mecanismele vederii
cromatice. Aceasta teorie se bazeaza pe faptnl ca un stimul luminos colorat
este rezultat prin amestecul 1n propoqii di.forite al celor 3 culori
complementare, precum ~i pe existenta a 3 tipuri de pigmenfi fotosensibili
prezenti la nivelul conurilor (ro~u - eritrolabe, verde - cloro/abe ~i albastru -
cianolabe), pigmenti a caror stimulare conduce la codificarea informatiei
colorate.

Tulburari/e vederii cromatice se numesc discromatopsii §i pot fl

congenitale sau dobtindite.

• Discromatopsiile congenitale sunt transmise ereditar, stafionare ~i nu

beneficiaza de tratament:
_ tricromazii/e - toate cele 3 tipuri de conuri sunt prezente dar unul
este U§Or alterat (ex. protanomalie - altera.t receptorul pentru ro~u,
deuteranomalie - verde, tritanomalie - albastru)
- dicromaziile - 2 tipuri de conuri normale # unul comp/et
nefuncfional (ex. protanopie - anomalia Dalton, deuteranopie-
anomalia Nagel, tritanopie) ,
_ monocromaziile - acromatopsiile cu AV normala - absenfa
perceperii culorilor prin existen/a unui singur tip de conuri
_ acromatopsiile - absenfa vederii cr,omatice lnsofita de ambliopie
I
I.
• Discromatopsiile dobfindite sunt netransmisibile ereditar, de obicei
evolutive §i tratabile daca afecfiunea determinanta beneficiaza de
I tratament (ex. discromatopsii fn ax rosu-verde in neuropatii/e optice;
l eritropsia-vederea co/orata in ro~u fn hemoragiile vitreene; cianopsia -
vederea cu o tenta albastruie din afakie; xantopsia-vederea colorata in
galben din intoxicafia cu santonina; iantinopsia - vederea colorata in
violet din intoxicafiile cu ciuperci, etc)

Exista mai mu1te categorii de metode clinice de testare a vederii

cromatice pentru identificarea discromatopsiilor: metode de denumire, probe
de asortare # clasificare, metode de egalizare §i probe de confuzie sau
discriminare.
 68
Cele mai utilizate in practica sunt testele de confuzie care uti1izeaza
tabelele pseudoizocromatice (ex. Ishihara, Rabkin, Polack, Velhagen, etc).
Aceste teste cuprind plan~e pe care sunt reprezentate simbo/uri (litere, cifre,
figuri geometrice) formate din plaje co/orate de aceea~i tonalitate dar de
.,aturaJie §i /uminozitate diferi:e, simbolurile fiind prezentate pe un fond ce
cuprinde p1aje cu alta. tonalitate dar cu aceea~i saturatie ~i lurnin(j)zitate cu
simbolurile (Fig. 12). Testele sunt cu atat mai sensibile cu cat diferenta dintre
tonuri este mai mica.
Testarea vederii cromatice se realizeazA monocular solicitand
pacientului sa recunoasca simbo1uri1e in timp de 15 secunde pentru fiecare
plan$a. Se noteaza raspunsurile bunc $i cele gre~ite, prin consultarea unor
chei asociate tabelelor pseudo1zocromaticc indetificandu-se discromatopsia.

-~-Discro~/ii au t~~;dinfa de. a identifica tonuri/e dupii saturafie

lumino=itale ~·i as(fel vor co;?funda simbolurile cufondul.
.yi I
Tahelele pseudoizocromatice includ planse de demonstratie, de
di{eren{iere, de contruprobii ~i de con(uzie, astfel fiind posibila diferenf ierea
normalilor de discromafi, precum §i a discro_'!.!'1~ilo~!!e sirnulanf.i. _ _ _ ___,

Fig. 12 Teste din tabelele

pseudoizocromatice

ECOGRAFIA OCULO-ORBITARA

Ecografia sau ultrasonografia este o metoda de investigatie

noninvd7.ivii ce u!ili7ea7! uitrasunetele produse prin oscilatia unui cristal
piezoelectric· ~i transmisc tesuturilor examinate prin intermediul unui
transductor.
Pentru examinarea tesuturilor oculo-orbitare sunt necesare ultrasunete
de frecventa joasa (5 - 15 MHz). Transductorul este dispozitivul care emite
ultrasunetele ~i dupa transrniterea lor fe-;utu1ui examinat le capteaza sub
forma de semnale ecografice care vm putea fi vizuahzate pe ecranul unui
osciloscop.
 69
Ecografia oculara poate fi realizata prin aplicarea transductorului
transpalpebral sau direct pe suprafata oculara, 1n functie de gradul de
focalizare a fasciculului de ultrasunete descriindu-se doua metode:

+Ecografia in modul A (biometria) - ecourile emise sunt inregistrate pe o

singura directie; investigatia este calitativa §i permite masurarea grosimii
I diverselor structuri oculare (comee, cristalin, profunzimea camerei
anterioare, etc), a lungimi{axlj/ui antero-posterior ocular, etc.
I +Ecografia in modul B - inregistreaza bidimensional ecourile ultrasonice,
! realizfuld o adevarata "sectiune acustica" a tesuturilor investigate; informatia
este cantitativa, · fiind posibila /ocalizarea §i definirea structurilor oculare
precum (ii a./eziunilor prezente la nivelul acestora.
I Ecografia Doppler este o varianta de ultrasonografie prin care se
obtin informatii despre velocitatea §i direcfia fiuxului sangvin in diferite
vase, aceasta metoda de examinare fiind · de o importanta deosebita pentru
diagnosticul unor afectiuni vasculare ale ochiului §i orbitei.

Exista ciiteva situafii in care ecografia oculo-orbitara este esenfiala

pentru diagnostic §i tratament:

• in cazul unor tulburari majore de transparenfa a mediilor oculare ce nu

permit examinarea FO (ex. cataractii totala, vitros organizat, opacitafi
corneene, etc) prin ecografie se pot diagnostica anumite leziuni ale
segmentului posterior ocular: dezlipire de retina, tumori intraoculare,
corpi striiini intraoculari, etc.

• Alaturi de keratometrie, biometria oculara este necesara pentru calculul

puterii cristalinului artificial atunci cand se urmiire§te corec/ia afakiei
cu lentile intraoculare.

Cea mai utilizata formula de calcul pentru puterea cristalinului

artificial este formula SRK II:
P =A - 2,5L - 0,9K, unde
P =-= puterea cristalinului artificial necesar pentru emetropizarea ochiului
A = o constanta caracteristica implantului ar:fificial
L = lungimea axului antero-posterior ocular (masurata prin biometrie)
K = puterea de refracfie a corneei (masurata prin keratometrie)
 70
• Masurarea axului antero-posterior ocular prin ecograjie ocularii in I
modul A este necesara atat pentru diagnosticul glaucomului congenital
precoce (urmiirindu-se cre§terea diametrului antero-posterior in cadrul
bu.ftalmiei) cat §i l!entru urmarirea eficacitd/ii tratamentului chirurgical
ontiglaucomatos (cre§terea patologica a diametrului ·antero-posterior
ocular jiind opritii dacii presiunea intraocularii este sciizutii eficient).

EXPLORARI STRABOLOGICE

Strabologia se ocupa cu studiul strabismelor, afectiuni oftalmologice

in care abaterea de la starea de ortoforie este asociata cu tulburari ale vederii
.'

binoculare normale. Investigatiile strabologice sunt deosebit de complexe

atunci cand sunt realizate de un specialist avizat ~i includ:
+ examinari ale motilitatii oculare
+ examinari ale vederii binoculare

Dupii criteriul patogenic strabismele se Impart m:

strahisme funcfionale- in care mi§carile globilor ocular{sunt posibile §i

nelimitate in toate direcfiile ·din spafiu, unghiul de deviafie este constant in
toate direc/iile privirii, fn etiopatogenia bolii nefiind implica/i factori
inervafionali saufenomene restrictive neevidente ~linic.

_ strabisme paralitice - tulburarea motilita/ii oculare este datorata unei

leziuni musculare sau nervoase, astfel ca devia/ia globului ocular este
variabila In diversele pozifii ale privirii fl ind maxima In direc/ia de ac/iune a
mu§chiului paralizat, existii o limitare a mi§carilor globilor oculari in
· direc/ia de acfiune a mu§chiului paralizat, de obicei fiind asociate atitudini
vicioase compensatorii (ex. torticolis ).

• Strabismele funcfionale sunt cele mai (recvente forme de strabism la · j

cop~ I
·in funcfie de intervenfia procesului de acomoda/ie In patogenia
strabismuluifuncfional se descriu:
_ strabisme acomodative - in care procesul de acomodafie determina
devia/ia ocularii; pot fl refractive - existii un viciu de refrac/ie implicat ln
deviafia oculara prin intermediul acomodafiei (ex. strabismul convergent din
hipermetropil), non-refractive - alterarea acomoda/iei nu este legato de
existenfa unui viciu de refrac/ie
_ strabisme non-acomodative - aparifia deviafiei oculare este independentii
de acomoda/ie §i nu este injluenfatii de un viciu de refracfie

I
 71
Deviafia oculara fn strabismele funcfionale atrage dupa sine
instalarea unor fenomene senzoriale de tulburare a vederii binocu/are:
ambliopia, stereoambliopia, corespondenta retiniana anormala §i
neutralizarea ochiului deviat.

• Strabismele paralitice sunt cele mai fi·ecvente {Orme de strabism cu debut

la adult, dar efe pot Ji fntalnite la orice vdrstii.
Alaturi de deviafia ocularii sunt asociate tu!burari senzoriale diferite
fn.fi.aicfie de vars ta la care se instaleaza strabismul:
_ instalare precoce, fnainte de dezvoltarea vederii binoculare (sub 6 ani) -
apar ace!ea§i tulburiiri ca fn strabismele fimcfionale: ambliopia,
corespondef](a retinianii anormala, neutralizarea.
_ instalare dupa consolidarea vederii binoculare(dupa vdrsta de 6 ani) -
apar: diplopia, falsa proiecfie, fenomene reflexe (ame(eli, mers nesigur,
grefuri)

lnvestigarea unui bolnav cu strabism 1ncepe prin parcurgerea tuturor

etapelor examinarii oftalmologice generale, de ansamblu, fiind refinute in
mod special: AV flira §i cu corecfie, refracfia oculara, biomicroscopia
segmentului anterior ocular, oftalmoscopia.

Examenele strabologice speciale sunt orientate, in funcfie de forma

clinica de strabism, pe mai multe directii:

• Examenul ambliopiei # fixafiei . Diagnosticul de ambliopie este stabilit

dupa masurarea AV corectate ~i dupa ce examinarea segmentului anterior ~i
posterior ocular au exclus o alta posibila cauza a scaderii AV.
Daca pe ochiul normal pozitionat fixafia obiectului se realizeaza cu
foveea centralis (reflexul foveolar este In centrul triaculei), pe ochhd deviat
fixatia este excentrica, cade inafara foveei (iar Ia examinarea FO reflexul
.I foveolar va fi descentrat). Studiul fixatiei se realizeaza cu diferite
instrumente: eutiscop, vizuscop, sinoptofor (cu ajutorul fasciculului
I Haidinger).

• Examenul vetierii binoculare. in practica, determinarea gradului la care a

ajuns dezvoltarea vederii binoculare la un pa".ient se realizeaza eel mai
frecvent la un aparat special numit sinoptofor (Fig. 8). Pentru studiul fiecarei
etape a vederii binoculare se utilizeaza teste diferite:
l. percep/ia simultanii.: teste cu imagini complet diferite, prezentate simultan
<l°ar separat fiecaruia dintre cei doi ochi (ex. soldat ~i ghereta). Cand. gradul I
I al vederii binoculare a fost parcurs, subiectul examinat va vedea imaginile
suprapuse (ex. soldat in ghereta).
 72
_fitziunea: teste cu imagini aproape identice exceptand cateva mici deta1ii,
prezentate simultan §i separat celor doi ochi (ex. iepura§ cu codifa §i f'ara
flori, iepura§ tara codita §i cu flori). Daca subiectul are ce] pufin gradul II al
vederii binoculare va vedea un singur iepura§ cu coditii §i cu flori.
_ stereopsisul: teste ce cuprind imaginea aceluia§i obiect vazut din doua
unghiuri U§Or diferite. Daca subiectuJ are vederea binocu]ara dezvoltata pana
]a stadiul III atunci va vedea obiectul ca pe o singura imagine
tridimensionala.
• Examenul deviafiei strabice . Studiul deviatiei strabice urmare§te mai
multe aspecte: · .
• demonstrarea existentei devia/iei oculare prin excluderea falselor
strabisme (ex. epicantusul este un repliu cutanat situat Ia nivelul
cantusului intern care poate mima un strabism convergent).
Ca metode de studiu a] deviatiei oculare pot fi utilizate:
inspecfia
masurarea unghiului kappa la sinoptofor (acest unghi indica o
anumita conformatie anatomica a globului ocular astfel incat
imaginea obiectelor formata prin sistemul optic ocular focalizeaza
U§Of inafara foveei, f'ara Ca ochiu] sa fie deviat).
• analiza tipului de deviatie oculara: permanenta (tropie) sau intermitenta
(forie), concomitenta (unghiul de deviafie este acela§i in toate direcfiile
privirii- ex. strabismele funcfionale) sau incomitenta (unghiuJ de deviatie
este variabil 1n functie de directia privirii - ex. strabismele paralitice).
Cele mai utilizate metode de investigatie sunt:
studiu/ reflexe/or luminoase corneene (pe ochiul aflat i'n
ortopozitie reflexul luminos comean trebuie sa cada in centrul
pupilei; in strabismele convergente reflexul luminos comean este
deviat spre partea temporala, in strabismele divergente este deviat
naza], etc)
testele cover (se realizeaza cu .ajutorul unor oc1uzoare speciale
acoperind succesiv cate un ochi §i urmarind mi§carea celuilalt;
aceste teste permit· identificarea foriilor, a fixatiei §i uneori pot
demasca o ambliopie)
• miisur.area unghiului de deviatie se poate realiza prin:
testu/ Hirshberg - testarea reflexe/or /uminoase comeene (pe
ochiul aflat in ortopozitie reflexul luminos comean, obtinut prin
proiectarea unui fascicul luminos pe comee, cade in centrul
p~pilei; in prezenta unei deviatii de 15° reflexul cade la marginea
pupilei, pentru o deviatie de 30° cade la mijlocul irisului iar pentru
o deviatie de 45° cade la limb) I
masurarea la sinoptofor (utilizand testele pentru perceptia
simultana), etc.
I
I
J
 73
• Examenul diplopiei. Diplopia - vederea dubla, este o tulburare a vederii
binoculare ce apare in general in strabismele paralitice cu debut dupa varsta
de 6 ani, adica dupa consolidarea vederii stereoscopice.
Studiul diplopiei este important pentru ca permite identificarea
mu~chiului paralizat precum ~i eventuale modificari compensatorii pe
mu~chii antagoni~ti cu acesta (ex. contractura antagonistului mu~chiului
paralizat).
Cele mai utilizate teste pentru studiul diplopiei sunt:
testul cu sticla ro#e
testul Hess-Lancaster.

ALTE EXAMINARI COMPLEMENTARE

Anexe oculare

• Explorarea permeabilitafii sistemului de drenaj lacrimal

Aprecierea orientativa a permeabilitatii globale a arborelui lacrimal se

realizeaza prin instilarea unei picaturi de.glucoza (sau de ser fiziologic) fn
sacul conjunctiva/: daca subiectul simte gustul duke (sarat) In gura atunci
caile lacrimale sunt permeabile.

Testele Jones sunt investigafii instrumentale care permit un studiu

clinic mai fidel al permeabilitatii sistemului de drenaj Iacrimal, indicand ~i
nivelul unei eventuale obstructii.
Testul Jones 1: dupa anestezie topica a mucoasei nazale cu
cocaina 4%, in conditiile unor cai lacrimale permeabile, dacli se instileaza in
fundul de sac conjunctiva! inferior I picatura de fluoresceina 2% aceasta va
putea fi culeasa pe un aplicator cu vata plasat in meatul nazal inferior. in caz
contrar exista o obstructie totala sau partiala a sistemului de drenaj lacrimal ~i
se continua cu testul Jones II.
Testul Jones· 11: dupa anestezie topica a suprafetei oculare cu
xilina 2% se cateterizeazii canaliculii lacrimali pe la nivelul unuia dintte
punctele lacrimale (pentru a urma traiectul canaliculilor lacrimali flira a crea
cai false, seringa pentru cateterizare se introduce initial 1 mm\ vertical dupa
care se indreapta pe orizontala spre cantusul intern). Se iriga apoi caile
lacrimale cu ser fiziologic. Daca fluoresceina poate fi culeasa pe aplicatorul
din meatul nazal inferior atunci exista. o obstructie partiala a cailor lacrimale.
in caz contrar obstructia este totala ~i se continua · investigatia cu
dacriocistografie cu substanta de contrast.
 74
Dacriocistografia cu substanfii de contrast utilizeaza Lipiodol Ultra
Fluid care se injecteaza concomitent prin ambii canaliculi lacrimali superiori.
Pe radiografie de fata in incidenta sagitala sistemul de drenaj lacrimal va
apare contrastat, cu exceptia unor eventuale obstructii al caror nivel poate fi
localizat cu precizie.

Cateterismul cailor lacrimale prin irigafie simpla cu ser fiziologic este o

manopera clinica realizata fn mod curent fn practica oftalmologica, atat
fn scop diagnostic (atunci ciind simptomatologia indica o posibila
obstrucfie a drenajuhd lacrimal - ex. epifora) ciit :ji in scop profilactic
(preoperator, inainte de intervenfiile chirurgicale pe glob deschis, pentru
excluderea unor posibile afecfiuni inflamatorii lacrimale care ar cre:jte
riscul aparifiei endoftalmitei acute postoperatorii).

• Explorarea secrefiei lacrimale

Una dintre cele mai utilizate metode clinice de investigare cantitativa

a secretiei lacrimale este realizarea testelor Schirmer cu ajutorul unor benzi
speciale din hartie de filtru dreptunghiulare, de 3515 mm. Benzile test se
plaseaza cu un capat in fundul de sac conjunctiva] inferior, in 1/3 externa
(pentru a nu leza comeea) ~i se masoara lungimea benzii infiltrate cu Iacrimi
dupa 2 - 5 minute.
Testul Schirmer I: apreciaza secrefia lacrima/a totala, rejlexii - a
glandei Iacrimale principale ~i bazalii - a glandelor lacrimale accesorii. In
conditiile unei secretii lacrimale normale dupa 5 minute banda test se
impregneaza pe o lungime de 10 - 20 mm. Impregnarea pe mai putin de
10 mm indica hiposecretie in timp ce o valoare peste 20 mm orienteaza spre
hipersecretie lacrimala. Daca masuratoarea se realizeaza dupa instilarea
unui anestezic ocular topic (ce inhiba secretie Jacrimalii reflexa) atunci se
investigheaza secrefia lacrimala bazala. Valorile normale dupa 5 minute sunt
5 - 15 mm, sub 5 mm indicand hiposecretie.
Testul Schirmer II: urmare$te studiul secrefiei lacrimale rejlexe,
declari~tii dupa aplicarea unui stimul iritativ pe suprafata oculara (ex.
excitarea mucoasei conjunctivale cu un fir de vata).Valorile normale la
2 minute sunt 15 mm, sub 15 mm Ia 5 minute sugerand hiposecretie.

Exista 9i alte metode de investigare a secretiei lacrimale:

• metode cantitative - examenul "rdurilor lacrimale" (se observa la
biomicroscop meniscurile formate de Iacrimi la marginile pleoapelor
dnpa colorarea filmullli lacrimal cu fluoresceina), etc
 75
• metode calitative: timpul de "rupere" al filmului lacrimal (in prezenta
unui deficit de mucina evaporarea filmului lacrimal de la suprafata
oculara este mai rapida, conducand la aparitia a~a numitelor "pete uscate"
- semn care se cauta la biomicroscop dupa ce pacientul nu a clipit I 0
secunde), etc

• Sindromul de ochi uscat (keratoconjunctivita sicca) este una dintre cele

mai frecvente afecfiuni ale aparatului lacrimal, in numeroase cazuri
riimanand nediagnosticat. Tabloul clinic prezintii din punct de vedere
subiectiv senzafie de usciiciune oculara, senzafie de corp strain, uneori
fotofobie $i senzafie de oboseala ocularii, iar obiectiv include anomalii
determinate de scaderea secre{iei lacrimale: leziuni corneo-
conjunctivale. Sindromul de ochi uscat este consecinfa unor variate
procese patologice de la nivelul glandei lacrimale (ex. dacrioadenite -
injlama/ii ale glandei lacrimale) sau glandelor lacrimale accesorii (ex.
conjunctivite cronice). Pentru diagnosticul pozitiv al sindromului de ochi
uscat sunt deseori sujiciente testele Schirmer, un diagnostic etiologic
necesitand fnsa investigafii suplimentare.

Segment anterior ocular

• Biomicroscopia ultrasonicd

Biomicroscopia ultrasonica este o metoda de investigatie moderna,

neinvaziva, prin care este combinata ecografia in modul cu examinarea
biomicroscopica a segmentului anterior ocular.
Ecobiomicroscopia ofera informatii de o rezolutie foarte inalta a
structurilor ce constituie segmentul anterior al globului ocular insa aparatura
nu este in prezent disponibila decat in clinicile foarte modem utilate, in
special cu profil de cercetare.

• Examindri speciale ale corneei

-·
Exista numeroase situatii in care este necesara o examinare speciala a
come4:i (ex. inainte de interventiile chirurgicale LASER realizate pentru
corectarea unor vicii de refractie; inainte de interven~ile chirurgicale pentru
cataracta fn scopul evaluarii calitatii endoteliului comean pentru a aprecia
riscul decompensarii postoperatorii a comeei):
 76
• Pachimetria - masoara grosimea comeei (in mod nonnal, de la 0,5 mm
in centru ·grosimea comeei cre~te spre periferie, la limb atingand 0, 7 -
0,9 mm); este o investigatie obligatorie fnainte de interven/iile
fotorefractive LASER
• Microscopia specularii - ofera o fotografie a endoteliului cornean
permitand aprecierea formei, marimii ~i densitatii celulelor acestuia;
realizata inainte de operafiile de cat(!racta orienteaza tehnica chirurgicala
spre o varianta cat mai putin agresiva pentru endoteliul comean,
prevenind astfel aparitia ke!atopatiei buloase
• Keratoscopia - investigheaza forma ~i suprafata comeei; informatiile sunt
prezentate sub forma unei hfu1i colorate in culori spectrale care codifica
valoarea dioptrica a comeei in zona respectiva, spre violet fiind valorile
mici iar spre ro~u valorile dioptrice mari; este o investigatie prin care se
diagnosticheaza numeroase anomalii congenitale ale . corneei (ex.
keratoconus, keratoglobus, etc)
• Keratometria - masoara curbura -corneei pe diferitele meridiane ale
acesteia; keratometria este utilizata in practica pentru calculul. corectiei
optice pril) lentile de contact precum ~i pentru predicfia puterii
cristalinului artificial necesar corectiei afakiei dupa operatia de cataracta.

Segment posterior ocular

• Angiografia jluoresceinicd

Angiografia fluoresceinica este o investigatie complementara

esentiala in numeroase afectiuni ale retinei ~i coroidei. Metoda se bazeaza pe
cateva principii generale:
_ fluoresceina patrunsa in circulafia retiniana nu poate parasi arborele
vascular in conditiile normale in care bariera hemato-retiniana interna este
integra (endoteliu vascular+ pericite + celule gliale); scurgerea colorantului
inafara vaselor retiniene este anormala; '
_ nici bariera hemato-retiniana extema nu permite pasajul colorantului din
circulafia coroidiana in structura ·retinei (membrana Bruch + epiteliul
pigmentar retinian), leakage-ul (scurgerea) colorantului prin epiteliul
pigmentar retinian indicand deci alterarea acestei bariere;
_ datorita dispC>zitiei caracteristice a vascularizatiei globului ocular,
fluoresceina din in artera oftalmica ajunge initial in circulatia coroidiana ~i
dupa I secunda in circulatia retiniana; la nivelul acesteia din urma, intai se
umplu arterele, apoi capilarele ~i in final venulele;
_.fluoresceina absoarbe o parte din energia razelor luminoase cu care ·este
iradiata ~i emite raze cu energie mai scazuta ~i lungime de unda mai mare;
 77
astfel, iradiata cu raze incidente albastre (490 nm) fluoresceina va emite in
domeniul verde (530 nm); prin absorbtia unei anumite cantitati de energie
luminoasa moleculele de fluoresceina sunt excitate ~i devin fluorescente;
Angiografia fluoresceina incepe cu o fotografie a FO cu lumina
aneritrii (albastra). Ulterior se injecteaza rapid 5 ml fluoresceina 10% In vena
antecubitala ~i apoi se fotografiaza In secvente succesive FO, initial la fiecare
4 secunde 1n interva.lul de pana la 25 secunde, apoi la I 0 minute ~i la 20
minute. Astfel se obtin timpii angiogramei:
1. Faza arter.iala - umplerea arterelor retiniene
2. Faza arterio-venoasa - arterele ~i capilarele sunt umplute complet, iar in
vene se distinge un flux lamelar la nivelul peretilor vasculari
3. Faza venoasa - precoce, medie ~i tardiva-venele retiniene sunt umplute
gradat, in final pe fondul inchis al FO contrastand intregul arbore vascular
retinian umplut cu colorant
4. Faz.a tar[iiva - colorantul din vasele retiniene i~i pier 'i~ens~!ai-fe12
intensifica fluorescenta discului optic • .GJ{;J~r/'t2--­
l'.Btr0;Hi( ·'· U.M.F. J ;.~
- rt
Angiogra.fia fluoresceinica permite identificalW,.....,,,.~-tt~fflH--t---­
retiniene sau coroidiene ~i localizarea /or topografica prin relevarea
anomaliilor angiogramei, a}utand astfel la realizarea diagnosticului pozitiv
§i diferen/ial. De asemenea angiogra.fia fiuoresceinica poate fl utila §i fn
scop terapeutic deoarece uneori ghideaza fotocoagularea retinianii LASER.
• Zonele cu hiperfluorescenfii indicii mai multe posibile leziuni: atrofia
epiteliului p1gmentar retinian - "efectul de fereastra" ce consta fn
vizibilitatea re/elei vasculare coroidiene (ex. fn coroidoza miopicii),
acumularea anormala de lichid in spatiul subretinian - "efectul de
pooling" (ex. deco/area epiteliului pigmentar retinian), prezenta unor
anomalii ale peretilor vaselor normale - cu "leakage-ul" colorantului
fnafara spafiului vascular, eventual cu "efect de staining" - colorarea
prelungita a fesutului retinian prin impregnarea sa cu fiuoresceina (ex.
retinopatia diabetica), vascularizatie retiniana sau coroidiana anormala -
cu leakage datorat pere/ilor vasculari fragili §i permeabili (ex.
retinopatia diabeticii proliferativii).
• Hipofluorescenfa apare sub forma unor zone fntunecate §i aparent
nevascularizate, .fiind determinata de mai multe cauze posibile: depozite
de materiale ~normale in structura retinei - blocarea fluorescenfei
normale (ex. exudate intraretiniene fn degenerescenfa maculara legata
de varsta, depozite de pigment. melanic fn corioretinite cicatriciale),
obstructii vasculare - blocarea accesului colorantului fn vasele obstruate
. (ex. obstruc{ia arterei centrcle a retinei sau ramurilor sale), pierderea
L__J:_sutului vascular normal (ex. coroidozii miopicii severa).
 78

Pentru studiul leziunilor coroidiene poate fi utilizata angiografia cu

verde de indocianin, o metoda de investigatie asemanatoare ca principiu ~i
interpretare cu angiografia fluoresceinica.'

Cai optice

• Poten(ialele evocate vizuale

inregistrarea potentialelor ~vocate vizuale (PEV) este o metoda de

invcstigatie electrofiziologica prin care se analizeaza riispunsul cortexului
vizual la stimularea retinianii cu diferifi stimuli lumino§i sub fonna de
"flash" sau "pattern".
·~ ·Traseul "PEV cuprinde o serie de unde pozitive ~i negative a caror
succesiune _g~wde de stimulul luminos excitant. in interpretarea acestui
-._., _traseu se ~~~e in principal amplitudinea undelor ~i latenta lor.

• in V:JJQ,.Q. Qga afectiunilor nervului optic amplitudinea undelor de pe

traseul PEV este scazutli in timp ce latenfa lor este crescutli.
• Printre metodele moderne de investigafie iii glaucom se numiira §i
fnregistrarea PEV, atat scaderea amplitudinii undelor cat §i crqterea
latenfei !or fiind corelatii cu gradul evolutiv al leziunilor capului nervului
optic.

• Electroretinograma

Electroretinograma (ERG) este de asemenea o explorare

electrofiziologica ~i investigheaza activitatea diferitelor celule nervoase
retiniene in functie de tipul stimulului luminos prezentat:
_ "flash" electroretinograma - reflecta activitatea fotoreceptorilor §i a
celulelor bipo/are
_ ''pattern" electroretinogr(lma- indica riispunsul celulelor gang/ionare
Traseul ERG cuprinde o succesiune de unde pozitive ~i negative,
urmarindu-se amplitudinea ~i latenta ]or.
ERG multifocala este o metoda noua de ERG ce permite izolarea, in
cadrul unei ERG, a reactivitatii diferitelor fractiuni ale celulelor ganglionare.
Exp1orarea mai este denumita perimetrie obiectiva ~i izoleaza componenta
retiniana de componenta capului nervului optic.
 79
• Electroretinograma este o metodii utila in special pentru studiul June{ iei
celulelor retiniene ce pot Ji alterate in cadrul distrofiilor sau
degenerescentelor retinei.
• Electroretinograma multifocalii pare sii devinii o investigafie de
perspectiva pentru detectarea precoce a leziunilor glaucomatoase.
precum $l pentru urmarirea evo/ufiei !or.

• Electrooculograma

Electrooculograma (EOG) permite investigarea activitiifii

fotoreceptorilor retinieni ~i a integritafii epiteliului pigmentar retinian prin
inregistrarea diferentei de potential intre polul anterior ocular - negativ
(centrul comeei) ~i polul posterior ocular - pozitiv. Testarea se realizeaza
succesiv dupa adaptarea la lumina puternica (fotopic) ~i la intuneric
(scotopic ), calculand un raport specific.

• Realizarea ERG $i a EOG urmatii de compararea rezultatelor permite

studiul leziunilor fn afectiunile retiniene distrofice si degenerative.

lnvestigatii radiologice de ansamblu

• Radiografiile oaselor fe(ei

Datorita dispozitiei sinusurilor in vecinatatea orbitei pentru anumite

afectiuni orbito-oculare este utila radiografia sinusurilor fefei in incidenta
sagitala - antero-posteriora (profil) ~i in incidenta frontala (fata). Voalarea
unora dintre sinusurile fetei poate indica uneori etiologia afectiunii oculare
inflamatorii (ex. uveite determinate de sinuzite).
De asemenea, radiografia fefei - incidenta sagitala, este utila pentru
investigarea profilului oaselor orbitei, investigatia fiind ohligatorie dupa
traumatismele orbito-oculare in care se presupune existenta unor fracturi
orbitare.

• Alte radiografii simple

Pentru diforitc afectiuni ale cailor optice radiografia simpla rca1izata

1n anumite incidente specifice poate juca un rol important in obtinerea unui
diagnostic pozitiv: radiografia de $ea turceascii (ex. tumori hipofizare cu
lezarea chiasmei optice), radiografia giiurilor optice (ex. tumori ale nervului
optic ce erodeaza oasele orbitare adiacente), etc.
 80
• Tomografia computerizata

Tomografia computerizata (CT) este o metoda de investigatie mult

utilizata in oftalmologie la fel ca ~i in celelalte specialitati. Realizata cu sau
fara substanfa de contrast, in diferite planuri de secfiune, computer
tomografia ofera informatii despre oasele orbitei, eventuale formafiuni
intraorbitare patologice (ex. tumori orbitare), corpi striiini intraorbitari, etc.
Dezavantajele principale ale acestei investigatii sunt expunerea
pacientului la radiatii ionizante X ~i imposibilitatea investigarii diferitelor
structuri moi, nonnale sau patologice.

• Rezonanfa magneticii nucleara

Spre deosebire de CT rezonanta magnetica nucleara (RMN) nu

expune la radiatii ionizante ~i permite analizarea tesuturilor moi, fiind o
metoda deosebit de utila in diagnosticul unor leziuni orbito-oculare. .
Dezavantajele majore sunt ca nu evidentiaza cu fidelitate tesuturile
<lure -'- ex. oasele orbitare sau tumorile solide, ~i de aceea uneori RMN trebuie
asociata cu alte tehnici radiologice.
 81
V. ELEMENTE DE TERAPEUTICA OFTALMOLOGICA
TERAPIA LOCAL{ OCULARA

In marea majoritate a afectiuniJor oculare terapia Jocala sub fonna de

instilafii, aplicarea de unguente sau injecfii reprezinta cheia tratamentului
medicamentos.

Administrarea topicii sub forma de coliruri sau unguente oculare

asigura concentratii medicamentoase adecvate la nivelul segmentului anterior
al ochiului ~i anexelor sale dar trebuie subliniat ca efectul sistemic al
acestora, de~i, minim, nu lipse~te cu desavar~ire.

Absorbtia medicamentelor administrate local depinde de:

1. concentra/ia drogului sub forma de colir sau unguent
2. presiunea osmotica de la nivelul filmului lacrimal - medicament topic
3. timpul de contact dintre medicament §i suprafata anterioara a globului
ocular
4. caracteristicile histologice ale suprafetei corneo-conjunctivale (in sensul
cre~terii penetrabilitatii acestora prin tesuturi inflamate)

Tehnica:

Pentru o cat mai buna colaborare cu pacientul este necesar sa-1

infonnam ca administrarea topica a medica~entului, in functie de natura
acestuia, ii poate crea o senzafie u~oara de disconfort, usturime, arsurii, etc
dar care este tranzitorie.
Pacientul este pozitionat pe scaun sau culcat, cu capul in extensie ~i
privirea in sus. Se tractioneaza pleoapa inferioara In jos indepartand-o de
globul ocular, expunandu-:se astfel fundul de sac conjunctiva! inferior. Se
instileaza maximum 1 - 2 piclituri in fundul de sac conjunctiva! inferior ~i
apoi pacientul este rugat sa inchida u~or pleoapele. Timp de 3 - 5 minute se
face compresiunea cu indexul Ia nivelul cantusului intern, pe sacul lacrimal.
Aceasta compresiune prelung~te timpul de contact dintre medicament ~i
suprafata oculara, obstruandu-se caile lacrimale excretorii ~i limitand
absorbtia sistemica a medicamentului la nivelul mucoasei foselor nazale.

Pentru a se obtine o cat mai buna absorbtie a medicamentului

administrat topic trebuie sa respectam urmatoarele reguli de baza:
• nu se vor atinge genele sau corneea cu varful picuratorului deoarece
apare reflexul de clipit ~i lacrimare reflexa, ceea ce va conduce la diluarea
medicamentului administrat
 84

Fractura plan$eului orbitei apare de regula ca urmare a cre§terii

presiunii intraorbitare dupa traumatismul cu un obiect cu diametru mai mare
de 5 cm (ex. o minge de tenis).
Pacientul prezinta echimoze §i edem palpebral de intensitate variabila,
anestezia teritoriului nervului infraorbitar, diplopie binoculara, enoftalmie
(daca fractura este severa, asociata cu hemierea continutului orbitar in sinusul
maxilar). La nivelul g1obului ocular se pot observa: hiphema (prezenta
sangelui in camera anterioara), subluxafia cristalinului, recessus angular,
hemoragie vitreana, rupturi retiniene, etc.
Tratamentul initial este conservator, constand in administrarea
genera/a de antibiotice daca traiectul de fractura deschide §i sinusul maxilar.
Tratamentul tardiv este chirurgical, adresandu-se corecfiei diplopiei §i
eventual a enoftalmiei; In principiu consta in. dezincarcerarea rnu§chiului
oblic inferior din traiectul de fractura §i refacerea plan§eului orbitei cu
material sintetic (Dacron, Teflon, etc).

Fractura peretelui medial al orbitei este asociata de cele mai multe

ori cu fractura de plan§eu orbitar.
Pacientul prezinta emji.zem subcutanat periorbitar §i limitarea
mi~carilor de abducfie a globului ocular daca mu§chiul drept intern este
incarcerat in traiectul de fractura.
Tratamentul consta initial in administrarea de antibiotice pe ca]e
generala, iar ulterior este chirurgical, urmarindu-se eliberarea mu§chiului din
traiectul fracturii §i refacerea defectului osos.

Fractura plafonului orbitar se intalne§te mai ales in traumatismele

majore, fiind asociata cu fractura rebordului orbitar §i a altor oase cranio-
faciale.
Pacientul prezinta echimoze perioculare §i un hematom al pleoapei
superioare (1eziuni care se pot extinde §i la ochiu1 contralateral), uneori
exoftalmie (care poate fi pulsatila).
in fracturile mari cu deplasare tratamentul consta in chirurgie
reconstructiva efectuata de o echipa mixta, formata din neurochirurg §i
oftalmolog.

Fractura peretelui lateral al orbitei este rara pentru ca peretele extern

este foarte solid. Acest tip de fractura apare in traumatismele facia1e grave.
 85
Traumatismele globului ocular
Traumatismele globului ocular se impart in 3 mari categorii:
~ contuzii - traumatismele inchise ale ochiului
~ pliigi - traumatisme oculare deschise
~ arsuri - termice, chimice, prin iradiere, etc

Contuziile globului ocular sunt traumatisme relativ frecvente, ce pot

fi determinate de o mare varietate de~: loviturii de pumn, minge sau dop
de ~ampanie, etc.
Importanta complicatiilor ce pot apare dupa o contuzie oculara este
direct proportionata cu severitatea traumatismului (marimea fortei contuzive).
Complicatiile postcontuzive la niveluJ segmentului anterior ocular pot
fi reprezentate de:
• hiphema - prezenta sangelui In camera anterioara este o complicatie
frecventa a contuziilor oculare. Sangerarea i~i are originea In vasele iriene
sau ale corpului ciliar. Din punct de vedere terapeutic se poate tenta
accelerarea spalarii sangelui din camera anterioara prin cura Poufique
(pacientul va ingera 1 litru de apa in 5 minute ~i apoi, dupa
20 - 30 minute, va ingera o poqie de glicerol - 1,5 mg/kgc ). Evacuarea
chirurgicalii a hiphemei se va face atund cand presiunea intraoculara este
crescuta mai mult de 2 zile, sau cand persista hiphema totala peste 5 zile.
• glaucomul secundar posttraumatic - apare fie prin blocarea trabeculului
cu hematii, fie prin recessus angular. Conduita terapeutica va urmari
scaderea presiunii intraoculare la valori statistic normale, deoarece
netratata, cre~terea presiunii intraoculare va produce alterari definitive ale
capului nervului optic (leziuni atrofice glaucomatoase).
• rupturi ale sfincterului pupilar
• iridodializii (dezinseqia radacinii irisului, pe unuJ sau mai multe cadrane)
• subluxatia sau luxatia cristalinului
• cataractii traumaticii
.• ruptura de glob ocular este o complicatie posibila grava, ce apare dupa
contuzii oculare foarte severe. De obicei ruptura este localizata anterior,
langa limbul sclero-cornean, ~i ·se insote~te de hernierea tesutului uveal
prin solutia de continuitate. Presiunea intraoculara este foarte scazuta, in
general neinregistrabila prin metode instrumentale. Ruptura de glob este o
urgenta majora ! ! Examinarea pacientului trebuie efectuata intr-un
serviciu de specialitate si sub anestezie generala pentru a evita
oompresiunea pe glob (obi~nuita in anestezia loca1a perioculara),
compresiune care v~ accentua hemierea continutului ocular. Tratamentul
este chirurgical, urmarind refacerea anatomo-functionala a ochiului.
 86
Complicatiile postcontuzive ale segmentului posterior ocular sunt
reprezentate de:
• commotio retinae - apare dupa traumatisme severe ale globului ocular.
Leziunea retiniana este Jocalizata de obicei temporal, dar poate implica ~i
macula, caz ih care AV este mult scazuta. Aceasta afectare a neuroretinci
caracterizata prin edem poate fi asociata cu hemoragii intraretiniene ~i
uneori conduce la modijicari atrofice ireversibile.
• ruptura de coroida - poate fi insotita de hemoragii subretiniene care, in
mod caracteristic, sunt concentrice cu papila nervului optic ~i se pot
complica in timp cu neovascularizafie coroidiana.
• rupturile retiniene - conduc la decolare de retina, afectiune a carei
rezolvare este prin chirurgie vitreo-retiniana.
• contuzia nervului optic sau, mai rar, avulsia (smulgerarea) nervului optic
- apar dupa traumatisrne oculare foarte grave §i au un prognostic vizual
rezervat.

Plagile globului ocular sunt mai putin frecvente decat traurnatismele

oculare inchise. In general sunt afectati adultii tineri de sex mascu1in.
De obicei prognosticul traurnatismelor perforante ale globului ocular
este rezervat deoarece ele se insotesc de o rata crescuta a deco]arii de retina ~i
a hernierii continutului ocular prin plaga.
Pacientul poate prezenta, la examinarea segmentului anterior ocular, o
plagii corneana ~i/sau conJunctivala, chemozis (edem conjunctiva]) frecvent
hemoragic, scaderea profunzimii camerei anterioare, pupila excentricii,
hiphema ~i/sau hemoragie vitreana, presiune intraoculara sciizuti'i, cristalin
cataractat, iuxat sau subluxat.
De asemenea, plagile accidentale ale globului ocular pot afecta ~i
structurile segmentului posterior ocular, Ja acest nivel fiind posibile:
hemoragii retiniene, edem retinian, rupturi retiniene ~i coroidiene, dezlipire
de retina, etc.
Tratamentul in plagile oculare accidentale depinde de severitatea
traumatismului ~i de prezenta complicatiilor.
Pliigile corneene vor fi suturate la microscop, cu fire separate de
nylon 10.0.
Daca prin plaga comeana herniaza irisul, acesta va putea fi
repozitionat numai in primele 24 ore de la accident; in rest, cand timpul scurs
este mai lung, este necesara rezecarea fragmentului irian ischerniat ~i
necrozat.
in situatia in care exista masute cristaliniene (material cristalinian) in
camera anterioara acestea vor fi spalate, iar apoi, in functie de experienta
chirurgului ~i de dotarea de care dispune se va realiza corecpa afakiei per
 87
primam (In aceea~i ~edinta chirurgicala) sau per secundam (intr-o interventie
chirurgicala ulterioara). '
Pfagile sclerale se asociaza frecvent cu rupturi retiniene ~i este foarte
important ca In timpul actului chirurgical reparator sa nu se exercite presiune
la nivelul globului ocular pentru a nu se exterioriza con}inutul acestuia.
Plagile sclerale se vor sutura cu fire separate, neresorbabile, de 8.0 sau 9.0.
Mu~chiul drept din vecinatatea plagii sclerale poate fi dezinserat temporar
pentru 0 mai buna expunere a campului operator.
Dupa 10 - 14 zile de la tratamentul primar se poate reinterveni
chirurgical urmarindu--se clarificarea mediilor transparente (cristalin
cataractat, vitros hemoragic) ~i rezolvarea eventualelor tractiuni vifreo-
retiniene care altfcl vor conduce la decolare de retina.

Arsurile chimice sunt cele mai frecvente dintre arsurile globului

ocular. Arsurile cu baze sunt de 2 ori mai frecvente decat cele cu acizi.
Gravitatea unei arsuri depinde de: proprietaf ile chimice ale agentului
incriminat, de :mprafata oculara afectata precum ~i de retenfia particulelor
chimice pe suprafata globului ocular.
Arsurile cu baze sunt mai grave decat cele cu acizi in care se
formeaza o bariera de tesut necrotic ce Jimiteaza penetrarea ulterioara a
agentului chimic in profunzimea tesutului afectat.
Tratarnentul este o urgenta ~i consta in irigarea abundenta a
suprafefei globului ocular cu ser fiziologic sau chiar cu apa, pentru a mic~ora
durata de contact dintre agentul chimic ~i suprafata oculara, de asemenea
pentru norrnalizarea pH-ului.
Tratamentul medical local consta in primele 7 zile in instilarea de
antiinjlamatoare steroidiene (daca nu exista leziuni ale epiteliului cornean
pozitive la coloratia cu fluoresceina) sau nesteroidiene (in prezenta
eroziunilor corneene care coloreaza cu fluoresceina), cicloplegice §i
antibiotice cu spectru larg.
De asernenea se va administra atat sistemic cat ~i topic acid ascorbic,
esential in productia de colagen ~i astfel stimulator al proceselor de reparatie
tisulara.
Acidul citric are actiune de inhibare a activitatii neutrofilelor (care
intretin fenomenele inflarnatorii ~i intarzie cicatrizarea) ~i poate fi administrat
topic 1n concentratie de 10 %, tjmp de lO zile.
Pe langa instilarea lor topica, antibioticele pot fi administrate ~i pe
cale sistemica, urmarindu-se protectia ochiului de suprainfectii.
Tratarnentul chirurgical se va adresa complicatiilor tardive postarsura:
~mblefaron, retractii palpebrale. opacitati corneene, etc.
 88

VI. PREZENTAREA DE CAZ CLINIC OFTALMOLOGIC

Schema de prezentare a unui caz clinic de oftalmologie are cateva
particularitati pe care vom incerca sa le sub1iniem in continuare, precizand ca·
durata expunerii in conditii de examen este de 20 minute.

A. Datele generale cuprind:

• numele ~i prenumele bolnavului

• varsta
• profesia
• domiciliul

B. Motivele interniirii sistematizeaza:

• simptomatologia subiectiva ~i obiectiva ce a determinat pacientul

sa se prezinte la oftalmolog ·

C Istoricul bolii trebuie sa precizeze:

• cand a debutat boala

• cum a debutat (brose sau insidios)
• evolutia simptomatologiei pana in momentul examinarii
• daca bolnavul a urmat vreun tratament (daca da, Ince a constat ~i
ce efecte a avut asupra simptomatologiei)

D. Antecedente

• heredo-colaterale - generale ~i oculare

• personale: _ fiziologice
_ patologice:
• generate, insistand asupra unor afectiuni cu
incidenta crescuta in populafia genera1a,
care implica ~i analizatorul vizual
(ex. diabetul zaharat, hipertensiunea
arteriala, colagenoze, etc)
• oculare (ex. gJaucom, uveite, nevrite, etc)
 89
E. Examenul clinic general pe aparate # sisteme:
• se vor consemna acele modificari patologice care ar putea avea
relevanta etiopatogenica pentru afectiunea oculara sau pentru
conduiQi terapeutica ulterioara

F. Examenul clinic local al globului ocular# anexelor sale

1. Examenul clinic la lumina difuza §i focalizata a anexelor
globului ocular:

• sprdncene, pleoape, orbita, aparat lacrimal

• conjunctive - culoare, modificari de secretie, modificari de
relief

2. Examenul clinic la lumina difuza §i focalizatii a globului ocular:

• cornee - forma, dimensiuni, grosime, luciu, transparenta,

sensibilitate
• camera ante~ioarii -- profunzime, continut
• iris - culoare, luciu, modiflcari de relief
• pupila - forma, dimensiune, culoare
• cristalin - pozitie, transparenta

3. Examenul func(ional al globului ocular:

• determinarea AV: OD - fc I cc
OS-fc I cc
• miisurarea presiunii intraoculare
• determinarea CV: OD ~i OS
• examinarea rejlexelor pupilare: direct consensual

4. Examenul vitrosului §i al FO:

• papila nervului optic: contur, coloratie, excavape,

dimensiuni, etc
• vasele retiniene: emergenta, traiect, calibru
• macula: culoare, reflexe
• retina periferica
• vitrosul: transparenta
 90
G. Diagnosticul prezumtiv:

• coreland datele din anamneza cu examenul clinic obiectiv general

~i local oftalmologic se va enunta un diagnostic de probabilitate

H. Explorarile complementare:

• examinarile speciale sunt solicitate de la comisia de examinare ~i

trebuie sa aiba o indicatie precisa, sugerata de cazul respectiv,
subliniindu-se rezultatele pozitive in ordinea importanfei lor
pentru diagnostic:

_ investigatii paraclinice generale: radiografii, ecografie, CT,

RMN, etc

_ investigafii de Iaborator: acelea care pot conflrma

diagnosticul prezumtiv, la care se adauga o serie de teste
obligatorii in eventualitatea unei intervenfii chirurgicale (ex.
hernoleucograma, VSH, glicemie, creatinina, tes·e hepatice,
frotiu ~i culturi din secretia conjunctivala, etc)

_ rezultatele examenelor de specialitate

I. Diagnosticul pozitiv:

• se va enunta pe baza datelor anamnestice, a examenului obiectiv

general ~i local, a explorarilor complementare

J. Diagnosticul diferenfial:

• trebuie sa fie strict legat de caz ~i sa precizeze elementele care

exclud fiecare entitate luata in discutie

K. Evolufia, complica(iile $i prognosticul bolii fara tratament

• se va preciza daca afeqiunea este autolimitanta, iar daca nu, se

vor sublinia complicatiile ~i riscurile la care se expune pacientul
rara tratament adecvat; in final se face o apreciere asupra
prognosticului afecfiunii
 91
L. Tratament

I. Tratamentul medical - se va preciza:

• scopul acestuia
• posibilitatile existente
• durata
• efectele secundare

2. Tratamentul chirurgical - se va preciza:

• scopul interventiei chirurgicale

• daca indicatia este absoluta sau relativa
• descrierea interventiei chirurgicale, precizandu-se tipul de
anestezie, principalii timpi operatori, complicatiile intra- ~i
postoperatorii posibile

M. Indicatiile la externare:
'
• tratamente ~i ingrijiri speciale
• regimul igieno-dietetic
• controale necesare
• indicatii de dispensarizare
• plan de integrare socio-profesionala

N. Particularitiitile
, cazu/ui

/
 Bibliografie selectivii

1. American Academy of Ophthalmology, Basic and Clinical

Science Course, San Francisco, 1999- 2000.

2. Buiuc S., Jolobceastai L., Oftalmologie practica, Ed. Junimea,

Ia§i, 1981.

3. Cemea P., Tratat de oftalmologie, Ed. Medicala Bucure§ti,

1997.

4. Cemea P., Fiziologie oculara, Ed. Medicala, Bucure§ti, 1986.

5. Chiselita D., Oftalmologie generala, Ed. Dosoftei, la§i, 1997.

6. Duane T.D., Jaeger E.A., Biomedical Foundations of

Ophthalmology, Harper & Row Publishers, Philadelphia,
1983.

7. Hart W.M., Adler's Physiology of the Eye, 9-th edition,

Mosby Year Book Inc., St. Louis, 1992.

8. Kanski J. J., Clinical Ophthalmology, 4-th edition,

Butterworth:..Heinemann, Oxford, 1999.

9. Olteanu M., Tratat de Oftalmologie, Ed. Medicala, Bucure§ti,

1989.

I 0. Vaughan D. G., Asburz T., Paul-Riordan E., General

Ophthalmology, l 4~th edition, Appleton & Lange, Stamford,
1995.

11. Newell F.W., Ophthalmology, Principles and Concepts, 6-th

edition, Mosby Com., St. Louis, 1986 ..